Prescriptions des benzodiazépines et apparentés en EHPAD

Dr. Michel Le GalPsychiatre

22 et 29 mars 2011

Enjeu de santé publique

• Prévention de la iatrogénie médicamenteuse chez les plus de 65 ans

• Recommandations de la HAS spécifiques aux traitements des personnes âgées

• Arrêt des traitements tranquillisants injustifiés chez le patient âgé

• Proposition d’une stratégie d’arrêt

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1°) Constats

• 4 situations à l’origine de la majorité des prescriptions de psychotropes: plaintes relatives au sommeil, la dépression, les signes anxieux et les troubles psycho-comportementaux

• Sur-prescription avérée dans les troubles du sommeil et l’anxiété

• Difficultés pour diagnostiquer les dépressions• Trop de neuroleptiques pour les troubles du

comportement

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2°) Les troubles du comportement liés à l’utilisation des BZD et produits apparentés

• Altération de l’état de conscience, troubles de la mémoire et: désinhibition avec impulsivité, euphorie, irritabilité, suggestibilité, comportement agressif, conduites automatiques avec amnésie post-événementielle, conduite suicidaire

• A n’importe quel moment, indépendant de la posologie, de la durée

• Personnalité, alcool, autres toxiques, dépression ?

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3°) Rappel du bon usage des BZD

• Indications, validité• Contre-indications, absolues ou relatives• Rapport bénéfice-risque de toute prescription évalué

avant le début du traitement, réévalué pour tout renouvellement d’ordonnance

• Informations sur la durée du traitement, sa réduction progressive et son arrêt (durée < ou = 12 semaines pour l’anxiété, 2 jours à 3 semaines pour troubles du sommeil)

• Pas de traitement « à la demande », risque d’automédication non contrôlée

• Posologie minimale efficace recherchée

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Choix d’une BZD chez une PA

• Privilégier les BZD à demi-vie courte (<20h): oxazepam, alprazolam, clotiazepam ; zolpidem, zopiclone pour éviter les risques d’accumulation

• Éviter les BZD à demi-vie longue : bromazepam, diazepam, prazépam, clorazepate , nordazépam, clobazam ; flunitrazepam…

• Analyse de la situation, personnalité, addictions, coprescriptions…

• Repérages des effets secondaires

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4°) Stratégie d’arrêt de BZD

• Arrêt toujours progressif, de quelques semaines à quelques mois

• Diminution de la posologie est déjà un résultat favorable, même si l’objectif est l’arrêt

• Pas d’argument pour proposer un traitement médicamenteux substitutif lors de l’arrêt des BZD

• Des mesures d’accompagnement non médicamenteuse doivent être mises en place aussi longtemps que nécessaire

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Discussions

• Quelle proportion de résidents objet d’une prescription de BZD au sein de l’EHPAD ?

• Quelle durée moyenne de prescription de BZD au sein de l’EHPAD ?

• Réévaluations régulières des indications de prescriptions de BZD ? des autres psychotropes ?

• Liens entre le médecin traitant et l’ EHPAD concernant ces prescriptions ? les mesures non médicamenteuses ?

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Discussions: face à une plainte anxieuse

• Penser à rechercher une dépression• Penser à repérer des troubles cognitifs

associés• Pathologies somatiques ?• Facteur(s) déclenchant(s) ?• Iatrogénie ?• Anxiété réactionnelle ou anxiété chronique ?

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Discussions : plainte autour du sommeil

• Plainte récente ? ou plainte chronique ?• Eliminer une pathologie psychiatrique ou

organique• Chercher un évènement stressant• Fausse insomnie ? insomnie sévère ? Insomnie

sévère ?• Éviter la primo-prescription d’hypnotique

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