Conférencier : Roberto Tosti, psychiatre...Conférencier : Roberto Tosti, psychiatre Médecin...

6e conférence : Prise en charge de l’insomnie :

Approches comportementale et médicamenteuse

Conférencier : Roberto Tosti, psychiatre

Médecin expert pendant plus de 15 ans auprès de différents

demandeurs comme la CNESST, l’indemnisation des victimes d’actes

criminels (IVAC), la régie des rentes et plusieurs autres, Dr Roberto

Tosti est psychiatre au service adulte de l’Hôtel-Dieu de Lévis.

Impliqué dans l’enseignement et responsable des cours aux résidents

du programme de psychiatrie sur les troubles affectifs, les

antipsychotiques et les antidépresseurs, Monsieur Tosti est

également responsable du cours aux étudiants du programme de

médecine de l’Université Laval sur l’évaluation du risque suicidaire. Il

participe également au comité de pharmacologie du programme de

résidence de psychiatrie de l’Université Laval.

Bref, nous sommes convaincus que Docteur Tosti saura partager avec

vous sa grande source de connaissances et faire la lumière de façon

plus approfondie au sujet de la prise en charge de l’insomnie et de

toutes les facettes qui l’entourent.

Objectifs : ◆ Expliquer la physiopathologie des troubles du sommeil en abordant la structure du

sommeil et les processus qui la régularisent

◆ Définir ce qu’est l’insomnie, ses répercussions et la place du pharmacien

communautaire dans la prise en charge des troubles du sommeil

◆ Discuter des traitements non pharmacologiques pouvant être utilisés dans les troubles

du sommeil

◆ Discuter des traitements pharmacologiques d’usage courant, leurs avantages et

inconvénients

1

Roberto Tosti

Psychiatre CISSS CA Hôtel-Dieu de Lévis

Professeur de clinique Université Laval

INSOMNIE

Divulgation des conflits d’intérêts

Service de conférenciers / Honoraires :

• Otsuka, Pfizer, Sunovion, Allergan, Lundbeck

1

2

2

INSOMNIE

Objectifs d’apprentissage

Expliquer la physiopathologie des troubles du sommeil

en abordant la structure du sommeil et les processus qui

la régularisent;

Définir ce qu’est l’insomnie, ses répercussions et la

place du pharmacien communautaire dans la prise en

charge des troubles du sommeil;

Discuter des traitements non-pharmacologiques pouvant

être utilisés dans les troubles du sommeil;

Discuter des traitements pharmacologiques d’usage

courant, leurs avantages et inconvénients (médicaments

de vente libre, produits de santé naturels, médicaments

sous ordonnance).

INSOMNIE

Le sommeil

3

4

3

INSOMNIE

Sommeil

INSOMNIE

Sommeil

5

6

4

INSOMNIE

Sommeil

INSOMNIE

Sommeil

7

8

5

INSOMNIE

Modèle de régulation du sommeil

Processus homéostatique

Le besoin de dormir augmente en

fonction de la durée de la période

d’éveil.

Processus circadien

Horloge biologique qui contrôle le

sommeil et l’éveil.

INSOMNIE

Processus homéostatique

Adénosine

9

10

6

INSOMNIE

Noyau Suprachiasmatique

INSOMNIE

Cycle éveil/sommeil

homeostatic

(sleep drive)

circadian

(wake drive)

Stahl's Essential Psychopharmacology. 4th ed. 2013

11

12

7

INSOMNIE

Facteurs extérieurs (Zeitgeber)

INSOMNIE

Mélatonine

13

14

8

INSOMNIE

Mélatonine

INSOMNIE

Sommeil

15

16

9

INSOMNIE

Sommeil

INSOMNIE

Sommeil

17

18

10

INSOMNIE

Insomnie

Prévalence et définition

19

INSOMNIE

Symptômes d’insomnie Syndrome de l’insomnie

Insomnie initialeo Difficulté à s’endormir

Insomnie de maintieno Difficulté à rester endormi

Insomnie terminaleo Réveil précoce

Toutes ces réponses

Insomnie initialeo Difficulté à s’endormir

Insomnie de maintieno Difficulté à rester endormi

Insomnie terminaleo Réveil précoce

Toutes ces réponses

+ répercussions diurnes

20

Insomnie : définition

19

20

11

INSOMNIE

Ce n’est pas un manque de sommeil

Attention

INSOMNIE

Déficience de la capacité fonctionnelle le jour

Fatigue ou malaise

Faible capacité d’attention ou de concentration

Dysfonctionnement social ou professionnel

Troubles de l’humeur

Somnolence diurne

Manque de motivation ou d’énergie

Erreurs ou accidents plus fréquents

Tension, maux de tête ou symptômes

gastro-intestinaux

Inquiétude constante au sujet du sommeil

Les plaintes les plus courantes

21

22

12

INSOMNIE

Critères diagnostiques (DSM-5)

Insatisfaction concernant la qualité ou la durée

du sommeil;

Difficultés à s’endormir/à rester endormi ou un

réveil précoce;

Perturbation significative des capacités

fonctionnelles sociales ou professionnelles;

Une fréquence d’au moins trois fois semaine;

Une durée d’au moins de trois mois.

INSOMNIE

Quelques statistiques canadiennes

1. Morin CM et al. Can J Psych 2011;56(9). Sous presse.2. Tjepkema M. Health Reports 2005;17(1):8-25.3. Hurst M. Tendances sociales canadiennes. Statistique Canada, bulletin no 11-008.

◆ Augmentation de l’incidence de

l’insomnie avec l’âge1,2

◆ Plus fréquente chez les femmes

que chez les hommes1,2

◆ Les femmes sont plus

nombreuses à se plaindre

d’insomnie, mais, en

moyenne, elles dorment plus

que les hommes3 98

1213

1413

18

1211

13

19

1718

22

15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Groupe d’âge

Pourcentage de personnes déclarant être insomniaques, selon le sexe et le groupe d’âge,

population à domicile de 15 ans ou plus, Canada, territoires non compris, 20023

Hommes

Femmes

23

24

13

INSOMNIE L’insomnie se manifeste souvent avec unautre trouble médical ou psychiatrique

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Hypertension CHF Diabetes Obesity Anxiety or

Depression

Co

mo

rbid

ity

Fre

qu

en

cy

, %

No Insomnia

Insomnia

Pearson NJ, Johnson LL Nahin RL.. Arch Intern Med 2006 166: 1775-1782

16

30.3

30.7

5.6

10.8 9.3

45.9

29.4

20.9

INSOMNIE

Insomnie et maladie psychiatrique

25

26

14

INSOMNIE

Impact de l’insomnie

INSOMNIE

Insomnie

Évaluation clinique

28

27

28

15

INSOMNIE

Le délai d’endormissement (>30 min)

Le nombre et la durée des éveils

nocturnes (> 30 min)

L’efficacité du sommeil (<80%)

La durée totale de sommeil (<6.5 h/j)

La fréquence des problèmes de sommeil

(>3 nuits/semaine)

Évaluation

INSOMNIE

30

Insomnie(difficulté à s’endormir et/ou à rester endormi avec répercussions diurnes)

1

Insomnie aiguë

(≤ 4 semaines)

Facteur déclenchant?

• Deuil récent

• Perte d’emploi

• Rupture

Agir sur facteur déclenchant

et envisager sédatif à court

terme

2

Insomnie chronique

( > 4 semaines)

Répercussions diurnes Surveiller / Rassurer

TROUBLES PRIMITIFS DU SOMMEILC : Rythme Circadien : couche-tard, travail par quarts

A : Apnées du sommeil : ronflement, « gasp »

L : Les jambes sans repos, mouvement ou

comportement anormal pendant le sommeil

CAUSES SECONDAIRES D’INSOMNIE

M : Modification de l’humeur (TDM, AG)

M : Maladie

M : Médicaments (moment de la prise et dose)

S : Abus de Substances psychoactives

3

Trouble primitif du sommeil

Traiter le patient ou l’envoyer

chez un spécialiste

4

Insomnie secondaire

• Optimiser le traitement de la maladie primitive

• Informer le patient sur l’hygiène du sommeil

• Prévenir l’insomnie primitive concomitante

5

Insomnie primitive

Se reporter à : Primary Insomnia

Evaluation (page 5) et Clinical Practice

Guideline Adult Primary Insomnia:

Diagnosis to Management

Questionnaire de dépistage

de l’insomnie

Adult Insomnia: Assessment to Diagnosis. http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=18&cpg_cats=79.

Insomnie : algorithme diagnostique

29

30

16

INSOMNIE

31

C : Rythme Circadien : couche-tard, travaille de nuit

A : Apnées du sommeil

L : Les jambes sans repos

M : Maladie

M : Médicaments

S : Abus de Substances psychoactives

Insomnie : algorithme diagnostique

INSOMNIE

Insomnie

Prise en chargeThérapie cognitivo-comportementale

32

31

32

17

INSOMNIE

Thérapie cognitive

Combattre les mauvaisespensées

INSOMNIE

34

Prise en charge : thérapies comportementales

Première intention

o Les thérapies comportementales constituent le

fondement de la prise en charge de l’insomnie

Efficacité solidement prouvée (niveau 1)

Quelles sont ces thérapies?

oHygiène du sommeil

oContrôle du stimulus

oRestriction de sommeil

o Thérapie de relaxation

33

34

18

INSOMNIE

Renseigner les patients sur les sujets suivants:

o Caféine, Alcool, Nicotine

o Activités physiques intenses dans les 3 heures précédant le coucher

o Ingestion de grandes quantités de nourriture, de liquide et d’alcool près

de l’heure du coucher

o Cadre de sommeil inconfortable (bruit, lumière, température)

o Vérification constante de l’heure

o Caractéristiques souhaitables du cadre de sommeil :

obscurité, calme, sécurité, confort

o Détente pendant environ 2 heures avant le coucher

o Rituel de coucher à établir et à observer

32

Hygiène du sommeil

INSOMNIE

But : atténuer l’éveil en soirée et créer des conditions

propices au sommeil.

34

1 Aller se coucher uniquement lorsqu’on s’endort

2N’aller au lit que pour dormir, avoir des relations sexuelles ou se

reposer lorsqu’on est malade

3

Si le sommeil ne vient pas au bout de 20 minutes, se lever, changer

de pièce et retourner se coucher lorsque le besoin de sommeil se fait

de nouveau sentir

NE PAS vérifier l’heure constamment

4 Répéter l’étape 3 autant de fois qu’il le faut pendant la nuit

5Régler l’alarme et se lever à la même heure tous les matins, peu

importe combien de temps on a dormi

6 Ne pas faire de sieste pendant la journée

Contrôle du stimulus

35

36

19

INSOMNIE

But : favoriser la détente et l’initiation au sommeil via

le contrôle de la respiration.

34

1 S’étendre sur le dos

2Fermer les yeux

3Inspirer normalement et expirer entièrement. Répéter l’exercice 3 fois

4À la troisième répétition, pousser son souffle le plus longtemps

possible

5Répéter tout le processus 5 à 8 fois, la détente viendra et le sommeil

suivra

Thérapie de relaxation

INSOMNIE

But : accroître l’efficacité du sommeil en réduisant le

temps d’endormissement et le temps d’éveil pendant

la nuit.

Règle générale : efficience > 85-90% pendant 2 semaines consécutives = augmenter le tempspassé au lit à raison de 15-30 minutes/semaine

« Ordonnance-sommeil »o Fixer l’heure du coucher

o Fixer l’heure du lever (à respecter 7 jours sur 7)

o Demander au patient de tenir un journal du sommeil

Éviter les siestes dans la mesure du possible

36

Privation de sommeil modifiée

37

38

20

INSOMNIE

Insomnie

Traitement médicamenteux

41

Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

PPT

LDT

VLPOLH

TMN

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus

LH: lateral hypothalamus

PPT/LDT: pedunculopontine and

laterodorsal tegmental nuclei

RN: raphe nuclei

TMN: tuberomammillary nucleus

VLPO: ventrolateral preoptic area

VTA: ventral tegmental area

Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58.

39

40

21

Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

PPT

LDT

VLPOLH

TMN

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus




RN: raphe nuclei





Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

PPT

LDT

VLPOLH

TMN

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus




RN: raphe nuclei





41

42

22

Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

PPT

LDT

VLPOLH

TMN

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus




RN: raphe nuclei





Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

PPT

LDT

VLPOLH

TMN

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus




RN: raphe nuclei





43

44

23

Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

PPT

LDT

VLPOLH

TMN

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus




RN: raphe nuclei





Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

PPT

LDT

VLPOLH

TMN

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus




RN: raphe nuclei





45

46

24

Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

PPT

LDT

VLPOLH

TMN

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus




RN: raphe nuclei





Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

PPT

LDT

HVL O

LTMN

P

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus




RN: raphe nuclei





47

48

25

Basal

ForebrainThalamus

LCRN

VTA

TMNPPT

LDT

HVL O

LP

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

LC: locus coeruleus




RN: raphe nuclei





Neurotransmitter Levels Throughoutthe Sleep/Wake Cycle

GABA/Galanin

Hypocretin

Acetylcholine

Dopamine

Norepinephrine

Serotonin

Histamine

Stage1

Awake

Stage2

Stage3

Stage4

Time of Sleep (hours)

Espana, Scammell. Sleep 2011;34(7):845-58;

Stahl SM, Morrissette DA. Stahl's Illustrated Sleep and Wake Disorders. 2016

49

50

26

INSOMNIE

Traitement pharmacologique

GABAHistamine

INSOMNIE

Traitement pharmacologique actuel de l’insomnie :

Utilisation approuvée

Agents Zo Zolpidem (SublinoxMC)

o Zopiclone (Imovane®)

Benzodiazépines (BZD)o Flurazépam (Dalmane®)

o Nitrazépam (Mogadon®)

o Temazépam (RestorilMD)

o Triazolam (Halcion®)

Antidépresseur ayant des effets hypnotiqueso Doxépine (SilenorMD)

GABA

Histamine

51

52

27

INSOMNIE

Récepteur GABA

INSOMNIE

Bienfaits des non-benzodiazépines

Cible l’alpha-1 sur le récepteur GABA avec moins d’effets cognitifs et de dépendance

oZolpidem (Sublinox) possède un profil plus spécifique pour alpha-1 que Zolpiclone(Imovane)

53

54

28

INSOMNIE

Classe

médicamenteuseAgent

Délai

d’action

t1/2

(h)

Éventail

posologique

(mg)#

Non benzos

Zolpidem

(Sublinox)

~ 20

min2,6 5-10

Zopiclone

(Imovane)< 1 h 5 3,75-7,5

Agonistes des récepteurs des benzodiazépines

INSOMNIE

Effets des somnifères sur la conduite

1. Verster JC, Volkerts ER, Schreuder AH et al. J Clin Psychopharmacol 2002; 22(6):576-83; 2. Verster JC et al. Sleep Med Rev 2004;

8(4):309-25; 3. Pandi-Perumal SR et al. Braz J Med Biol Res 2006; 39(7):863-71

Alcoolémie Médicament et dose Demi-vie (t½) (h)

> 0,10 Flurazépam à 30 mg 40 - 250

> 0,08 Flurazépam à 15 mg 40 - 250

> 0,05 Nitrazépam à 10 mg

Zopiclone à 7,5 mg

16 - 38

3,8 - 6,5

< 0,05Temazépam à 20 mg

Nitrazépam à 5 mg

4 - 18

16 – 38

0 Zolpidem à 10 mg 2,65 - 2,85

55

56

29

INSOMNIE

Doxepine (Silenor)

75-150 mgSinequan

3-6 mgSilenor

Indiqué pour le traitement et le soulagement des symptômes de l’insomnie se caractérisant par des réveils nocturnes

fréquents et/ou des réveils précoces le matin

INSOMNIE

Traitement pharmacologique actuel de l'insomnie :

UTILISATION NON APPROUVÉE (courante)

Benzodiazépines

o Clonazépam (Rivotril®)

o Lorazépam (AtivanMD)

Antidépresseurs

o Trazodone (DesyrelMC)

o Amitriptyline (Elavil®)

o Mirtazapine (Remeron®)

Antipsychotiques

atypiques

(petites doses)

o Quétiapine (Seroquel®

[libération immédiate])

o Olanzapine (Zyprexa®)

Anticonvulsivants

o Gabapentine (Neurotin)

o Prégabaline (Lyrica)

57

58

30

INSOMNIE

Trazodone (Desyrel)

Antidépresseur 150-600 mg Hypnotique 25-150 mg

INSOMNIE

Valeurs de l'occupation simulée des récepteurspour quétiapine XR Dose : 50 mg/jour

Références: Nyberg S et al. Affiche présentée à la réunion annuelle de l'Association américaine de psychiatrie, mai 2008; Washington DC, É.-U./S. Kapur and G. Remington, Biol Psychiatry, 2001,50: 873–883

Récepteurs

Occ

up

atio

n e

stim

ée (

%)

mg/jour Temps (h)

59

60

31

INSOMNIE

Valeurs de l'occupation simulée des récepteurspour Quétiapine XR Dose : 150 mg/jour

Références: Nyberg S et al. Affiche présentée à la réunion annuelle de l'Association américaine de psychiatrie, mai 2008; Washington DC, É.-U./S. Kapur and G. Remington, Biol Psychiatry, 2001,50: 873–883

Occ

up

atio

n e

stim

ée (

%)

mg/jour Temps (h)

Récepteurs

INSOMNIE

Généralement, l’utilisation de produits en vente libre dans l’insomnie

n’est pas recommandée, car les données sur l’efficacité et l’innocuité

recueillies de manière systématique proviennent d’études de petite

taille et de courte durée

Antihistaminiques sédatifso Diphenhydramine (Benadryl)

o Dimenhydrinate (Gravol)

o Doxylamine

Somnifères « naturels »o L-tryptophane 500mg-2gr

o Valériane 400-900 mg

Produits en vente libre

61

62

32

INSOMNIE

Évaluez soigneusement le mode de vie du

patient, le milieu dans lequel il dort et ses

comportements en matière de sommeil;

Les thérapies comportementales constituent le

traitement de première intention de l’insomnie

primaire;

Le traitement médicamenteux est prescrit en

appoint à la thérapie comportementale et ne doit

être utilisé idéalement que pendant une brève

période (7-10 jours), puis en cas de besoin

(2-3 nuits par semaine).

Conclusion

INSOMNIE

Références

Stahl's Essential Psychopharmacology. 4th ed. 2013

Morin CM et al. Can J Psych 2011;56(9). Sous presse.

Tjepkema M. Health Reports 2005;17(1):8-25.

Hurst M. Tendances sociales canadiennes. Statistique Canada, bulletin no 11-008.

Pearson NJ, Johnson LL Nahin RL.. Arch Intern Med 2006 166: 1775-1782

Adult Insomnia: Assessment to Diagnosis. http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=18&cpg_cats=79.


BIOL PSYCHIATRY; S. Kapur and G. Remington, 2001;50: 873–883 (see pages 4& 6)

Verster JC, Volkerts ER, Schreuder AH et al. J Clin Psychopharmacol 2002; 22(6):576-83;

Verster JC et al. Sleep Med Rev 2004; 8(4):309-25;

Pandi-Perumal SR et al. Braz J Med Biol Res 2006; 39(7):863-71

63

64

http://www.topalbertadoctors.org/cpgs.php?sid=18&cpg_cats=79

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