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Les PSYCHOTROPES Les Anxiolytiques Les Hypnotiques Les Neuroleptiques Les Thymorégulateurs Les Antidépresseurs

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Les PSYCHOTROPES

Les AnxiolytiquesLes Hypnotiques

Les NeuroleptiquesLes Thymorégulateurs

Les Antidépresseurs

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INTRODUCTIONDEFINITION

- Le terme psychotrope signifie : . Trope = « qui agit, qui donne une direction ». Psycho = « à l'esprit ou au comportement ».

- Psychotrope = « une substance chimique d'origine naturelle ou artificielle, qui a un tropisme psychologique, c'est-à-dire qui est susceptible de modifier l'activité mentale, sans préjuger du type de cette modification. » (Jean Delay, 1957).

- Ils induisent un effet psychotrope = altération des fonctions du cerveau ⇒ modifications de la perception, des sensations, de l'humeur, de la conscience (états modifiés de conscience) ou d'autres fonctions psychologiques et comportementales

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CLASSIFICATION→ de Delay et Deniker : classification des substances psychotropes en

fonction de leur activité sur le système nerveux central (SNC).

PSYCHOTROPES

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INTRODUCTION

Psycholeptiques : sédatifs psychiques = ralentisseurs de l’activité du SNC : AnxiolytiquesHypnotiquesNeuroleptiquesThymorégulateurs

Psychoanaleptiques :Stimulants de la vigilance (amphétamines) ;Stimulants de l’humeur : antidépresseurs

Psychodysleptiques : perturbateurs psychiques : stupéfiants, hallucinogènes …

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PSYCHOLEPTIQUES

� Les anxiolytiques :� Benzodiazépines� Buspirone� Antihistaminiques

� Les hypnotiques :� Benzodiazépines� Apparentés aux benzodiazépines

� Les neuroleptiques :� 1ère génération� Atypiques 4

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PSYCHOTROPES

� Les Normothymiques:� Lithium� Divalproate de sodium� Carbamazépine

� Les antidépresseurs :� Tricycliques� ISRS� Divers� IMAO

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Les ANXIOLYTIQUES / Tranquillisants

= utilisés dans le traitement de l’anxiété pathologique / troubles anxieux.

L’anxiété = trouble émotionnel caractérisé par un sentiment d’insécurité intense, de danger imminent (permet de se préparer face à une menace identifiée). Elle devient pathologique lorsqu’elle n’est plus contrôlée par l’individu, qu’elle est disproportionnée par rapport à sa cause, ou même spontanée, inexpliquée.

Elle peut être :- permanente /chronique = trouble anxieux généralisé, TOC,- ou aiguë = trouble panique / crises d’angoisse aiguës.

Les molécules utilisées dans le traitement de l’anxiété :- Les molécules anxiolytiques à proprement parler,- Les Antidépresseurs (notamment dans l’anxiété chronique),- Les Neuroleptiques à faible dose.

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Les ANXIOLYTIQUES

- Les Benzodiazépines (BZD),

- Les Anxiolytiques divers (buspirone, anti-histaminiques …).

Les BZDClassification :

Selon leur ½ vie

Courte Intermédiaire Longue

1 à 5 heures

Effet rapide ; très peu de médicaments

20 à 24 heures

Ttt au long cours

10 – 20h

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Les ANXIOLYTIQUES Les BZD� Mécanisme d’action (MA) :

� Agonistes des récepteurs GABA (principal neuro-transmetteur inhibiteur du SNC) : facilitation de la transmission GABAergique = effets dépresseurs / inhibiteurs de l’activité du SNC.

� 4 propriétés fondamentales :

� ANXIOLYTIQUE,� SEDATIVE / HYPNOTIQUE,� MYORELAXANTE,� ANTICONVULSIVANTE .

� 2 inconvénients majeurs : � Dépendance,� Propriétés amnésiantes (pertes de m émoire).

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- Les molécules à ½ vies courtes et interm édiaires :Demi-vie courte : Clotiazépam : Vératran (5h)

Demi-vie intermédiaire : Oxazépam Séresta (8h), Alprazolam Xanax (12h), Lorazépam Témesta (15h), Bromazépam Lexomil (20h) …

- Les molécules à ½ vie longue :

Diazépam Valium (32h), Prazépam Lysanxia (40h), Chlorazépate dipotassique Tranxène (70h) …

Les ANXIOLYTIQUES Les BZD

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� Indications :� Anxiété aiguë� Insomnie d’endormissement� Désintoxication alcoolique,� Épilepsies (clobazam Urbanyl ; clonazépam Rivotril)

� Modes d’administration :� Per os : forme solide (cp, gél …), solution buvable.� Injectable : en cas de crise aiguë notamment si

accompagné d’agitation et d’agressivité

Les ANXIOLYTIQUES Les BZD

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� Efficacité du traitement :� ⇔ Diminution de l’anxiété.

� Effets Indésirables (EI) : Bonne tolérance générale,� Somnolence, asthénie, difficultés de concentration, sensations

ébrieuses, réactions paradoxales (irritabilité, agressivité, agitation…), amnésie antérograde (difficulté à mémoriser les évènements récents postérieure à la prise médicamenteuse)…

� Utilisation prolongée : Tolérance, Dépendance physique et psychique �risque de syndrome de sevrage à l’arrêt du traitement (Tt).

� En pratique :� Surveiller l’état de conscience du patient,� Ne pas arrêter le Tt brutalement : risque de syndrome de sevrage� Connaître les signes de sevrage : anxiété, insomnie, agitation,

tremblements, sueurs, convulsions, hyperthermie …� Surdosage (⇒ coma, dépression respiratoire) : Tt par ANEXATE® =

flumazénil en IV = antidote aux BZD / antagoniste R aux BZD.

Les ANXIOLYTIQUES Les BZD

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� Facteurs prédictifs de la dépendance aux BZD :

� Posologie moyenne élevée� Traitement poursuivi plus de 3 mois� Antécédents de dépendance (alcool, drogues)� Tolérance avec escalade des doses� Sexe féminin

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Les ANXIOLYTIQUES Les BZD

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� Contre-indications : Insuffisance respiratoire (Ir), myasthénie, Insuffisance hépatique (IH) sévère, allergie…

� Précautions d’emploi :� Prescription de la + faible posologie efficace et arrêt progressif sur 2

semaines.� Prudence chez les sujets âgés (réduction de 50 à 70% la dose), en

cas d’Insuffisance Rénale (IR) et Insuffisance Hépatique (IH), conducteurs de machines.

� Grossesse : éviter sauf si nécessité absolue au 1er trimestre et au 3ème (risque de détresse respiratoire du nouveau-né avec hypothermie et hypotonie). Passe dans le lait : somnolence du nourrisson.

� Éducation du patient :� Pharmacodépendance : Tt de courte durée (prescription légalement

limitée à 12 semaines).� Expliquer le risque de syndrome de sevrage = pas d’arrêt brutal du

Tt.� Alerter sur les Interactions médicamenteuses (IM) (autres

dépresseurs du SNC : alcool, autres anxiolytiques, neuroleptiques…)

Les ANXIOLYTIQUES Les BZD

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Les autres AnxiolytiquesBuspirone� Buspirone BUSPAR ®

� Efficacité comparable aux BDZ mais délai d’action de 1 à 3 semaines. (anxiété chronique)

� Uniquement Anxiolytique, pas d’effet sédatif, myorelaxant ou anticonvulsivant,

� Pas de dépendance ni syndrome de sevrage.

� Mécanisme d’action (MA) complexe, au niveau du système sérotoninergique.

� EI : gastralgies, sensation ébrieuse, vertiges …

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� Hydroxyzine ATARAX ® cp, sirop, injectable.� Effets anxiolytique et hypnotique.� MA = anti-histaminique (antagoniste R H1) + effet

anticholinergique non thérapeutique.� Indications :

� Manifestations mineures de l’anxiété, insomnie d’endormissement,

� Prémédication à l’anesthésie générale.� Réactions allergiques : prurit, urticaire …� Injectable : voie IM de préférence, voie IV possible après

dilution dans au moins 10 ml de sérum Phy ; recommandéd’injecter le produit très lentement, perf IV possible dans 100 ml ; voie SC déconseillée (risque de nécrose locale)

� EI : somnolence, effets atropiniques (sécheresse buccale, constipation, rétention urinaire, trouble de la vue…).

� Interactions Médicamenteuses : alcool, et autres dépresseurs du SNC (potentialisation des effets), autres anticholinergiques.

Les autres AnxiolytiquesLes Anti-histaminiques

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LES HYPNOTIQUES

� Les classes pharmacologiques :

� BDZ

� Non BDZ

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Les HYPNOTIQUESLes BZD

Les molécules d’action intermédiaire :Loprazolam Havlane , Lormétazépam Noctamide …

Les molécules d’action prolongée :Nitrazépam Mogadon , …

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� Indication :� Insomnie transitoire et occasionnelle : Traitement aussi bref

que possible (traitement symptomatique)

� A éviter chez le sujet âgé car risque d’effet sédatif et myorelaxant pouvant favoriser les chutes

� Prescription limitée à 4 semaines� Arrêt progressif si traitement prolongé

� Modes d’administration :� Per os.� À donner au moment du coucher.

Les HYPNOTIQUESLes BZD

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� Efficacité :� ⇔ Amélioration de la qualité du sommeil (durée, nombre

de réveils nocturnes)

� EI - tolérance : Cf. anxiolytiques

� En pratique :� N’utiliser les BDZ comme hypnotiques que pour les

troubles du sommeil occasionnels et transitoires� Connaître les signes de sevrage,� Conseils d’hygiène de vie facilitant l’endormissement

(rituels, proscrire café thé alcool le soir),

Les HYPNOTIQUESLes BZD

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Les HYPNOTIQUES Apparentés aux BZDZopiclone IMOVANE ® cp 3,75mg (personnes âgées, IH) ; cp 7,5mgZolpidem STILNOX ® cp 10 mg

� MA = facilitation de la transmission GABAergique par fixation sur des sites différents des BZD. Action hypnotique rapide

� Mêmes propriétés que les BZD.(anxiolytique, myorelaxante, anticonvu)� Indication : insomnie (prescription limitée à 4 semaines).� EI :

� somnolence diurne, hypotonie musculaire,� Amnésie antérograde, réaction paradoxale,� Sensation de goût amer dans la bouche (not. IMOVANE),� Possibilité de dépendance et syndrome de sevrage à l’arrêt brutal

du Tt.� Surdosage : idem BZD, Antidote = FLUMAZENIL = ANEXATE.Mêmes précautions d’emploi que les BZD.

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Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

= utilisés dans le traitement des troubles psychiatriques d’ordre psychotique.

Psychose = trouble mental grave et invalidant, caractérisépar une perte de contact avec la réalité; avec des symptômes « négatifs » déficitaires : déni, apathie, inhibition, isolement affectif,… et des symptômes « positifs », productifs : excitation, délires, hallucinations

aiguës : accès maniaques, bouffées délirantes aiguës

Chroniques : schizophrénie, psychose maniaco-dépressive….

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CLASSIFICATION

- En fonction de la structure chimique: Neuroleptiques Typiques (1ère génération) /

Neuroleptiques Atypiques (nouvelle génération)- En fonction de l’effet pharmacologique prédominant :

→ NL sédatifs : effet sédatif prédominant, agissent sur l’angoisse, l’agitation psychomotrice, les troubles du sommeil …

→ NL incisifs : effets antipsychotiques prédominants, une action sur les hallucinations, sur la production d’idées délirantes ...

→ NL antidéficitaires : désinhibiteur, actif sur perte de contact, passivité, ralentissement

NL polyvalents: effets « mixtes »

Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

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- Classification (structure chimique)� Neuroleptiques de 1ère génération / Typiques :

� Phénothiazines� Butyrophénones� Thioxanthènes� Benzamides

� Neuroleptiques de 2ème génération dits «atypiques »

Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

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Neuroleptiques de 1 ère génération Phénothiazines (voie orale)

Nom Présentations Posologies

Chlorpromazine LARGACTIL ®

Cp 25mg,100mgGouttes à 4% :1mg/gte

A:25-300mg/j (max 600mg/jE:1-5mg/kg/j en 2-3prises

Lévomépromazine

NOZINAN ®

Cp 25mg, 100mgGouttes à 4% :1mg/gte

A:25-250mg/j (max 600mg/jen 2-3prises

Cyamémazine

TERCIAN ®

Cp 25mg, 100mgGouttes à 4% :1mg/gte

A:25-300mg/j (max 600mg/jen 2-3prises

Propériciazine

NEULEPTIL ®

Cp 25mg, gél100mg

Gouttes à 4% :1mg/gteGouttes à 1% :0,25mg/gte

A:25-100mg/j

E>3 ans :0,1-0,5mg/kg/j en 2-3prises

Pipotiazine

PIPORTIL ®

Cp 10mgGouttes à 4% :1mg/gte

A: 10-20mg/j en 1-2 prises

SEDATION POLYVALENTS DESINHIBITION

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Neuroleptiques de 1 ère génération Phénothiazines (voie injectable)

Nom Présentations Posologies

Chlorpromazine LARGACTIL ®

Ampoule 1ml = 25mg IM : 25-50mg x 1-3/j

Lévomépromazine

NOZINAN ®

Ampoule 1ml = 25mg IM : 25-50mg x 2-4/j

CyamémazineTERCIAN ®

Ampoule 5ml = 50mg IM : 25-50mg x 1-4/j

PipotiazinePIPORTIL ®

Ampoule 4ml = 100mgAmpoule 1ml = 25mg

IM profonde :25-200mg toutes les 2-3 semaines

FluphénazineMODECATE®

Flacon 5ml = 125mgAmpoule 1ml = 25mg

IM profonde : 25-150mg toutes les 3-4 semaines

PipotiazinePIPORTIL® L4 Retard

Ampoule 1ml = 100mg IM profonde : 50-300mg toutes les 2-4 semaines

SEDATION POLYVALENTS DESINHIBITION

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Neuroleptiques de 1 ère générationThioxanth ènes

Nom Présentations Posologies

Flupentixol

FLUANXOL ®

Gouttes à4% : 1mg/goutte A: 20-80mg/j en 1-2prisesE>5ans :2-5mg/j

Flupentixol

FLUANXOL LP ®

Ampoule 4ml = 100mg Ampoule 1ml = 25mg

IM profonde :20-300mg toutes les 2-3 semaines

Zuclopenthixol

CLOPIXOL ®

Cp 25mg, 10mgGouttes 2% : 1mg/goutte

�Patient hospitalisé :20-100mg/j(max 200mg/j)�Ambulatoire : 5-50mg/j

Zuclopenthixol

CLOPIXOL injectable AP ®

(action prolongée)

Ampoule 1ml = 200mg IM profonde :200-400mg

Une inj toutes les 3-4 semaines

Zuclopenthixol

CLOPIXOL injectable ASP (action semi-prolongée)

Ampoule 2ml = 100mgAmpoule 1ml = 50mg

IM profonde :50-100mg Une inj toutes les 2-3 jours

SEDATION POLYVALENTS DESINHIBITION

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Neuroleptiques de 1 ère générationBenzamides (voie orale)

Nom Présentations Posologies

Sulpiride

DOGMATIL®

SYNEDIL®

Gél 50mg

Sol buvable :200ml (25mg/cac)

Médecine générale :

A :100-200mg/jE :5-10mg/j en 2-3prises

SulpirideDOGMATIL ®

SYNEDIL FORT®

Cp 200mg Etats psychotiques :A :200-600mg/j (déficitaire)

A: 800-1600mg/j (productif)

Amisulpride

SOLIAN ®

Cp 400mg, 200mg, 100mgSol buvable :100mg/ml

Etats psychotiques :A :50-300mg/j (déficitaire)A: 400-1200mg/j (productif)

Tiapride

TIAPRIDAL ®

Cp 100mgGouttes buvables :5mg/gtte

A :200-400mg/jE >7ans :150mg/j en 2-3prises

SEDATION POLYVALENTS DESINHIBITION

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Neuroleptiques de 1 ère générationButyroph énones

Nom Présentations Posologies

Halopéridol

HALDOL ®

Cp 1mg, 5mg, Gouttes 2°/°° : 2mg/ml

A: 1-20mg/j en 1-2prises (max 40mg/j)

Halopéridol

HALDOL injectable ®

Ampoule 5mg=1ml IM (IV) : 5mg x1-4/j

Halopéridol

HALDOL DECANOAS ®

Ampoule 50mg=1ml IM profonde :50-300mg toutes les 4 semaines

Pipampérone

DIPIPERON ®Cp 40mgGoutte 4%: 40mg/ml

A: 40-120mg/jE>5 ans: 5 gte/année/j

Penfluridol

SEMAP ®

Cp 20mg action prolongée A: 20-60mg/semaine

Pimozide

ORAP ®

Cp 4mg, 1mg A :2-4mg/j le soirE: 1-3mg/j le soir

SEDATION POLYVALENTS DESINHIBITION

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Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

Mécanisme d’action : de manière générale les neuroleptiques

sont des antagonistes dopaminergiques (RD2) :

=> effets anti-productifs + effets anti-émétiques,

+ effets indésirables : extrapyramidaux (syndrome parkinsonien), troubles hormonaux (hyperprolactinémie)… `

+/- antagonistes sérotoninergiques (R 5HT3) (neuroleptiques atypiques) => effets sur l’humeur + prise de poids …

+/- action anti-histaminique (R H1) => effets sédatifs, effets atropiniques (sécheresse buccale…)

+/- antagonistes α-adrénergiques => hypotension orthostatique.

Effets cliniques souhaités: - Création d’un état d’indifférence psychomotrice - motrice,

- Diminution de l’agressivité et de l’agitation,

- Réduction des hallucinations et du délire. 29

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Indications :

� Etats psychotiques productifs ou déficitaires,� Troubles du comportement avec agitation et d’agressivité

� Algies intenses, rebelles, névralgies faciales, algies du zona,

� États anxieux (à faible dose),� Tics incoercibles (ou Syndrome de Gilles de la Tourette).

Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

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Propriétés pharmacocinétiques :

� Absorption intestinale variable, � Métabolisme : 1er passage hépatique important avec nombreux

métabolites.� Passent la Barrière Hémato Encéphalique BHE� Demi-vie assez longue (12-30 heures).

Neuroleptiques retard (inj ; il existe SEMAP cp LP) :� Intérêt : maîtriser l'observance (une injection ou prise orale

toutes les semaines ou tous les 15 jours), garantir la continuitédu ttt

� Inconvénient : impossibilité de moduler la dose ou de contrôler l'absorption en cas d'effet indésirable grave.

� Passage à une forme retard après stabilisation par une forme per os : existence de tableau d’équivalence

Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

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Effets indésirables : � Psychiques :

� Sédation, indifférence affective, états dépressifs, syndrome confusionnel.

� Neurologiques :� Syndrome extrapyramidal / syndrome parkinsonien : tremblement de

repos, akinésie (raréfaction de l’activité motrice), hypertonie ou rigidité� Dyskinésies (mvt anormal affectant préférentiellement la face (langue,

lèvres, mâchoires) aiguës (réversibles) ou tardives (irréversibles),� Hyperkinésie (hyperactivité motrice)

� Endocriniens :� Prise de poids, aménorrhée, gynécomastie, hyperprolactinémie,

impuissance…

� Divers :� Photosensibilité, pigmentation cutanée, effets atropiniques,

hypotension orthostatique, troubles du rythme …

Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

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� Syndrome malin des neuroleptiques (SMN)� Augmentation de la température corporelle (elle monte de jour

en jour ; T > 39°C), � Syndrome extrapyramidal (= syndrome parkinsonien) avec

rigidité musculaire généralisée, � Signes de lyse musculaire (élévation des CPK, myoglobinurie

�insuffisance rénale) � Troubles neurovégétatifs, sueurs, dysrégulation de la pression

artérielle, tachycardie, tachypnée …� Altération de la conscience � ---- > évolution vers le décès.

� Traitement du SMN : arrêt du NL, hydratation IV, refroidir le corps, corriger les trbles électrolytiques, antidote: Dantrium®: Dantrolène (hors amm)

� Le SMN peut durer encore 5 à 10 jours après l’arrêt des NL car ½ vie longue.

Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

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Précautions d’emploi :

� Suspendre le traitement en cas de fièvre inexpliquée.� Éviter l’exposition au soleil.� Populations particulières :

� Sujets âgés (hypotension), IR, IH,� Conducteurs et utilisateurs de machines,� Parkinsoniens, épileptiques,� Affections cardio-vasculaires,

=> Adjonction d’antiparkinsoniens anticholinergiques :� Ttt des symptômes extrapyramidaux : Artane®, Parkinane®,

Lepticur® …� De substituts salivaires: sulfarlem®

Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

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Interactions Médicamenteuses et Contre-indications :� Associations déconseillées :

� Autres dépresseurs du SNC, antiémétiques apparentés aux neuroleptiques (métoclopramide), antiparkinsoniens …

� Précautions d’emploi : � Anticholinergiques, antidiabétiques, antihypertenseurs.

� CI :� Glaucome par fermeture de l’angle,� Rétention urinaire,� Grossesse (sauf chlorpromazine si nécessité).� Maladie de Parkinson

Les NEUROLEPTIQUES / Antipsychotiques

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Neuroleptiques de 2 è génération : atypiques

Nom Présentations PosologiesRispéridone

RISPERDAL ®

RISPERDALCONSTA ®

Cp 1mg, 2mg, 4mg

Sol buvable 1mg/ml

Fl.25mg/2ml ; 37.5mg/2ml;50mg/2ml

2mg (J1), 4mg(J2), 6mg(J3), 3-8mg/j (<10mg/j)

IM profonde :25-50mg toutes les 2 semaines

Aripiprazole

ABILIFY ®

Cp 10mg, 15mg A :10-15 mg/j en 1 prise(max :30mg/j)

Loxapine

LOXAPAC ®

LOXAPAC injectable ®

Cp 25, 50, 100mgGouttes 25mg/mlAmpoule 2ml = 50mg

A :50-200mg/j en 1-3 prises(max :300mg/j)IM :50mg x 2-3/j

Olanzapine

ZYPREXA ®

ZYPREXA injectable ®

Cp 10mg, 7.5mg, 5mgCp oroD 5, 10, 15, 20mgFlacon 10mg

A :10mg/j en 1 prise puis 5 -20 mg/j selon état clinique

IM : 2.5-10mg/injection (max 20mg/24h)

Clozapine

LEPONEX ®

Cp 100mg, 25mg A :100-450mg/j en 1-3 prises (max :600mg/j)

Quétiapine FumarateXEROQUEL ®

Cp LP 50mg, 300mg, 400mg 50 à 600mg/jour (dépression)300 à 800mg/jour (schizo)

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Neuroleptiques de 2 è génération : atypiques

= Antagonistes des récepteurs dopaminergiques et sérotoninergiques

� Propriétés :� Effet anti-productif recherché,� Moins effets extrapyramidaux,� Moins d’effets endocriniens,� Moins de symptômes négatifs.

=> Effet anti déficitaire, anti productif+++Avec peu d’effets extrapyramidaux

Très utilisés dans le traitement de la schizophréni e

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Les Normothymiques -Thymorégulateurs

= utilisés dans le traitement des Psychoses Maniaco-Dépressive (PMD) ou Trouble Bipolaire.

La PMD = trouble de l’Humeur, caractérisé par une fluctuation anormale de l’Humeur, qui peut osciller entre des périodes d’excitation marquée (Manie / épisodes maniaques) et des périodes de mélancolie (dépression / épisodes dépressifs), entrecoupées ou non de périodes de stabilité.

Les molécules utilisées :

� Lithium TERALITHE®

� Divalproate de sodium DEPAKOTE ®

� Carbamazépine TEGRETOL ®38

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� Propriétés :� Métal alcalin.

TERALITHE LPCarbonate de lithium

Cp 400 mg (10 mmol)

A avaler ss croquer ni sucer

10-20 mmolj, puis paliers de 5 mmolj

1 prise le soir

TERALITHECarbonate de lithium

Cp 250 mg (7mmol) 10-20 mmolj, puis palier 3.5 mmol/j

2-3 prises aux repas

NEUROLITHIUMGluconate de lithium

A.buv 5ml = 1g (5 mmol)A. buv 10ml=2g (10 mmol)

10-20 mmolj, puis paliers de 5 mmolj2-3 prises aux repas

La quantité de Li+ varie selon le sel utilisé.

Posologie progressive

Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Pharmacologie et m écanisme d ’action

� Le MA est mal connu…

� Action au niveau du SNC.

Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Pharmacocinétique : � Absorption : rapide et excellente.� Distribution : passage BHE, lait maternel, placenta…� Métabolisme et excrétion :

� Pas de métabolisme hépatique, élimination urinaire (95%) avec réabsorption tubulaire

� ½ vie 24heures� Équilibre atteint au 5°- 8°jour� Réabsorption tubulaire avec Na+ � intoxication au lithium

en cas d’hyponatrémie !! � ATTENTION médicament à marge thérapeutique étroite

nécessitant une surveillance étroite (dosage Lithiémie,fonction thyroïdienne, rénale …).

� Hémodialysable.

Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Indications

� Prévention des rechutes des PMD (efficace dans 70-80% des cas : efficacité appréciée après 1 à 2 ans de traitement régulier)

� Traitement curatif des accès maniaques et de certains accès dépressifs

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Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Effets indésirables: 70% des patients, effets mineurs, dose dépendants

� Troubles neuropsychiques� Tremblement digital (20%), troubles mnésiques (10%),

baisse libido…� Troubles endocriniens :

� Prise de poids (4kgs en moy, 70%), polyurie, polydypsie, troubles thyroïdiens : hyper ou hypothyroïdie

� Troubles cutanés :� chute de cheveux, acné, psoriasis…

� Troubles digestifs :� Goût métallique, nausées, diarrhées, gastralgies

� Troubles cardiaquesmodification du tracé de l’électrocardiogramme… 43

Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Surdosage :

� Signes cliniques :� Tremblements, asthénie, hypotonie musculaire (lithiémie >

1,2 mmol/l), soif, nausées, diarrhées, confusion mentale (lithiémie > 1,6 mmol/l), coma , oligo-anurie (lithiémie > 2 mmol/l)

� Lithiémie normale : 0,6 à 0,8 mmol/l

� Conduite à tenir :� Arrêt immédiat, lithiémie en urgence , diurèse osmotique

alcalinisante (voire épuration extra rénale si >2mmol/l).

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Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Contre-indications :

� Insuffisance rénale sévère:� Clairance créatinine < 30ml/min.

� Déplétion hydro-sodée, régime hyposodé ou désodé…

� Grossesse au 1ère trimestre, allaitement.

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Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Interactions m édicamenteuses :

� Associations contre-indiquées :� Alcool, régime hyposodé ou désodé.

� Associations déconseillées :� AINS, carbamazépine, diurétiques, IEC,

neuroleptiques

Augmentation toxicité du lithium.46

Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Précautions d’emploi : avant d’instaurer le ttt:

� Examen de la fonction rénale. � Test de grossesse :

� Si femme en âge de procréer, mise en place d’une contraception efficace.

� Ionogramme sanguin, NFS.� Examen cardiaque: ECG� Thyroïde :

� Hormones thyroïdiennes T3 et T4 ; TSH

� Vérification glycémie à jeun.� Pesée

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Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Mise en route du traitement et surveillance

� Commencer à 10-20 mmol/j� 1ère lithiémie le matin du 5° jour (0,2-0,4 mmol/l)

� Si < 0,4 mmol/l : augmentation par palier de 5 mmol/j avec nouveau dosage à J+5 ---> posologie efficace pendant 3 dosages successifs.

� Dosage à jeun, 12 heures après la dernière prise,

� Contrôle tous les mois les 3ers mois puis ts les 2 à6 mois,

� Dosage TSH ultrasensible : 1 fois par an.48

Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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Éducation du patient :

� But : assurer le maintien du taux sérique de lithium dans la zone thérapeutique

� Nécessite une bonne adhésion du patient à son traitement => l’équilibration du traitement dépend :� Régularité des prises� Rigueur des contrôles� Ne pas modifier les apports sodés.

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Les Thymorégulateurs – Le Lithium

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� Divalproate de sodium DEPAKOTE®:� Cp 250 mg, 500 mg� Adulte :750 mg/j puis 1-2 g/j en 2-3 prises (max 2500 mg/j)

Indications :� Tt des épisodes maniaques chez les patients souffrant de

troubles bipolaires en cas de CI ou intolérance au lithium

� Hors AMM (autorisé par la FDA aux EU) : Tt de fond des migraines rebelles (250 mg X 2/j).

Les Thymorégulateurs - DEPAKOTE

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Effets indésirables – Surdosage :

� Effets indésirables :� Hépatites, pancréatites : parfois fatales -> arrêt immédiat et

définitif du traitement,� Sédation, hypotonie, manifestations confusionnelles, prise

de poids, � Rares cas de thrombopénie, anémie, leucopénie.

� Surdosage:� Coma, myosis, dépression respiratoire, hypertension intra-

crânienne => évacuation digestive jusqu’à la 12°heure, surveillance cardio respiratoire, diurèse osmotique, et si besoin épuration extra rénale.

� CI :� Antécédent d’hépatite, association méfloquine.

� Surveillance : NFS, plaquettes, bilan hépatique 51

Les Thymorégulateurs - DEPAKOTE

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� Carbamazépine TEGRETOL ®

� Cp LP 200mg, 400 mg, cp 200 mgPropriétés :� Sédation� Anticonvulsivant.Pharmacocinétique :� Inducteur enzymatique => nombreuses interactions médic.� Grande variabilité individuelle.Indications :� Prévention de rechutes PMD : 400-800 mg/j� Certains états d’excitation maniaque : 600-1200 mg/j.� Epilepsie� Névralgie du trijumeau (douleurs vives d’un seul côté de la

face ; cf décharges électriques)� Douleurs neuropathiques 52

Les Thymorégulateurs - TEGRETOL

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Effets indésirables - Surdosage

� EI fréquents :� Notamment en début de traitement� Somnolence, vertiges, troubles digestifs=> Disparition spontanée, ou réduction dose.

� Surdosage :� Coma, convulsion, dépression respiratoire

� Traitement symptomatique, et lavage gastrique si patient conscient.

� CI :Associations IMAO non sélectifs, allaitement.

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Les Thymorégulateurs - TEGRETOL

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Précautions d’emploi :

� Suivi thérapeutique : dosage plasmatique� Adaptation posologie : Concentration minimale efficace

mesurée juste avant la prise (4 à 13 µg/l)� Prudence chez les populations à risque :

� IH, troubles cardiaques, Sujet âgé.� Inactivation des contraceptifs oraux / effet inducteur

� Contraception mécanique nécessaire.� Grossesse :

� Tératogène chez l’animal pas retrouvé chez la femme…� Peser le rapport Bénéfice/Risque.� Syndrome hémorragique : apport Vitamine K (mère et nné).

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Les Thymorégulateurs - TEGRETOL

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LES PSYCHOANALEPTIQUESthymoanaleptiques

� Les antidépresseurs� Tricycliques� ISRS� Divers� IMAO

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= utilisés dans le traitement de la Dépression.

La Dépression = état psychique pathologique associant une modification de l'humeur et un ralentissement de l'activité intellectuelle et motrice". C'est un état morbide, plus ou moins durable, caractérisé par la tristesse et une diminution du tonus de l'énergie.

Différents types de Dépression : - Dépression majeure = 1 ou plusieurs épisodes

dépressifs majeurs.- Dysthymie = état dépressif chronique,

symptômes moins sévères, mais persistant plusieurs mois / années.

Les ANTIDEPRESSEURS

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Les Causes : - Dépression réactionnelle (75%)= à un évènement, un traumatisme…- Dépression idiopathique / Mélancolie (25%)= sans cause identifiée…

Les symptômes de la Dépression : - trouble de l’humeur - diminution de l'intérêt ou du plaisir- troubles de l'alimentation - troubles du sommeil - agitation ou ralentissement psychomoteur- fatigue ou perte d'énergie- autodévalorisation - diminution de l'aptitude à penser ou à se concentrer - pensées suicidaires (dans 15 % des cas).

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Les ANTIDEPRESSEURS

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Les ANTIDEPRESSEURS

Les Traitements = � Médicamenteux : ANTIDEPRESSEURS (AD) +/- anxiolytiques …� Non médicamenteux : Psychothérapie. Très important, un

traitement médicamenteux ne suffit pas ...

� Bon usage :� Mieux identifier les patients qui requièrent un traitement.� Optimiser le traitement des troubles dépressifs.

� Classification en 4 groupes :� Antidépresseurs IMIPRAMINIQUES et apparentés (=

TRICYCLIQUES)� Antidépresseurs SEROTONINERGIQUES purs (Inhibiteurs

Sélectifs de la Recapture de la Sérotonine ISRS).� Antidépresseurs divers (ISRSNa + autres)� Antidépresseurs IMAO

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ÉÉvaluation clinique soigneuse : INTERROGATOIREvaluation clinique soigneuse : INTERROGATOIRE

Indication AD Non indication AD

Episode dépressif Non caractérisé

Caractérisé Intensité légèreIntensité

modérée à sévère

Symptômes d’intensitésévère mais transitoires

Les ANTIDEPRESSEURS

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Mécanisme d’action :

� Physiopathologie de la Dépression : déplétion cérébrale en monoamines (noradrénaline, sérotonine, dopamine).

� Mécanisme d’action des AD : augmentation de la concentration en neurotransmetteurs (NT) dans la fente synaptique :� Augmentation de la libération� Inhibition de la recapture présynaptique� Inhibition de la dégradation

� Grandes variabilités interindividuelles (efficacité, EI).

Les ANTIDEPRESSEURS

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� Délai d’action / temps de latence : de 10 jours à 4 voire 6 semaines.� Posologie d’installation progressive � Optimisation posologie.� Si au bout de 3 à 6 semaines (selon les molécules) à posologie

optimisée : efficacité insuffisante => changement de molécule.� Association aux BDZ possible, notamment en début de traitement

(temps de latence), mais pas systématique.

Choix de l’antidépresseur : � AD psychotoniques : Dépression avec inhibition psycho-motrice

et asthénie.� AD sédatifs : Dépression anxieuse, fort potentiel suicidaire,

Dépression réactionnelle.� AD intermédiaires : les deux types de Dépression.

Les ANTIDEPRESSEURS

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Les AD imipraminiques et apparentés (Tricycliques)

Plusieurs sites d’action :

Effets noradrénergiques Effets sérotoninergiques

Effets anticholinergiquesEffets alpha-adrénolytiques

- Les AD imipraminiques d’activité intermédiaire :

Clomipramine Anafranil®, Imipramine Tofranil® …

Les AD imipraminiques sédatifs – anxiolytiques :

Amitriptyline Laroxyl®, …

Les ANTIDEPRESSEURS

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Indications :

� États dépressifs de toute nature chez l’adulte� Prévention des rechutes des formes unipolaires des

Psychose Maniaco-Dépressive (PMD)� Troubles obsessionnels compulsifs « TOC »� Prévention des attaques de panique� Anxiété névrotique� Douleurs rebelles d’origine neuropathique� Énurésies et terreurs nocturnes de l’enfant.

Les ANTIDEPRESSEURS Les IMIPRAMINIQUES et apparentés

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Effets indésirables :

� Liés à la maladie :� Réactivations anxieuses, délirantes ou hallucinatoires,

inversion trop rapide de l’humeur, levée de l’inhibition avec risque suicidaire � association aux BZD.

� Effets atropiniques : accélération cardiaque, sécheresse buccale, rétention urinaire, dilatation pupille (mydriase), constipation …

� Effets centraux :� Insomnie et anxiété (AD stimulants)� Somnolence diurne , asthénie (AD sédatifs).

� Divers : hypotension orthostatique, troubles sexuels, prise de poids, sueurs, troubles du rythme.

Les ANTIDEPRESSEURS Les IMIPRAMINIQUES et apparentés

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Précautions d’emploi :

� Utiliser avec prudence : IH, IR, affection cardiovasculaire, risque suicidaire.

� Surveillance TA, rythme cardiaque, état de conscience, prévention du risque suicidaire (objets dangereux).

� Administration possible en 1 seule prise :� Avant 17 heures : AD psychotoniques, AD intermédiaires� Le soir : AD sédatifs� Dose progressive jusqu’à posologie efficace, période suffisante

(6 mois), arrêt progressif sur 1 mois.

� Grossesse et allaitement : déconseillé.

Les ANTIDEPRESSEURS Les IMIPRAMINIQUES et apparentés

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Précautions d’emploi :

� Associations justifiées :� Neuroleptique (mélancolie délirante)� Heptaminol® : hypotension orthostatique� Sulfarlem® : bouche sèche.

� Eduquer / informer le patient sur les EI :� Sécheresse buccale,

� Troubles urinaires, troubles de la vue, troubles du rythme,

� Prévenir le risque d’hypotension orthostatique� Surveiller le poids.

Les ANTIDEPRESSEURS Les IMIPRAMINIQUES et apparentés

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Les AD SEROTONINERGIQUES (ISRS)

Nom spécialité

Présentation Posologie

Fluoxétine

PROZAC®

Gél 20mg, cp 20mg dispersible, sol.buv 20mg/5ml

A. :20mg/j en 1 prise le matin au repas (max 60mg/j)

Fluvoxamine

FLOXYFRAL ®

Cp 50mg, cp 100mg A. : 100mg/j en 1 prise le soir au repas (max 300mg/j en +s prises)

Paroxétine

DEROXAT ®

Cp 30mg, Susp.buv 10mg/5ml A. : 20mg/j en 1 prise le matin au repas (max60mg/j)

Sertraline

ZOLOFT ®

Gél 25mg, gél 50mg A. : 50mg/j au repas (max 200mg/j)E(6-17ans) : 25mg/j (max 200mg/j)

Citalopram

SEROPRAM ®

Cp 20mg, sol.buv40mg/ml,amp20mg/0.5ml, amp40mg/1ml

A. :20-60mg/j en 1 prise

Escitalopram

SEROPLEX ®

Cp 5mg, 10mg, 20mg A :10mg/j en 1 prise (max 20mg/j)

IM+++

IM+

Les ANTIDEPRESSEURS

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� Propriétés :Efficacité comparable aux imipraminiques (sans les

effets anticholinergiques notamment dépourvus de toxicité cardiaque).

� Indications :� États dépressifs majeurs de toute nature� Prévention des attaques de panique.

� Utilisation en 1ère intention justifiée :� Sujets âgés� Sujets poly médicamentés� Pathologie cardiovasculaire associée.

Les ANTIDEPRESSEURSLes AD SEROTONINERGIQUES (ISRS)

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� Effets indésirables :

� Appareil digestif : nausées, vomissements, anorexie, constipation, …

� Insomnie, céphalées, nervosité …� Risque de Syndrome de sevrage : arrêt progressif.� Syndrome sérotoninergique : surtout en association avec

autres molécules agissant sur la sérotonine (Triptans dans la migraine ..) ; pouvant être grave : signes digestifs (diarrhée), végétatifs (sueurs, dysrégulation thermique, hypo ou hypertension), moteurs (tremblements), neuropsychiques (confusion, agitation voire coma).

Les ANTIDEPRESSEURSLes AD SEROTONINERGIQUES (ISRS)

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� Précautions d’emploi :� Possibilité de levée de l’inhibition (risque suicidaire / passage à l’acte!!),

réactions maniaques, syndrome de sevrage.� Sujet âgé, IH : réduction posologie de 50%.� Grossesse et allaitement : innocuité non établie

� Interactions M édicamenteuses (IM) :- Inhibition enzymatique hépatique : AD imipraminiques, anticonvulsivants , antipsychotiques, BZD. - Association à d’autres produits sérotoninergiques : risque de syndrome sérotoninergique ; attention à l’association avec les IMAO, la clomipramine et la buspirone. - Perturbations électrolytiques : Les ISRS sont susceptibles d’entraîner une hyponatrémie, l’administration concomitante de diurétique augmente ce risque. - Risque de torsades de pointes : en association avec les antiarythmiques, les neuroleptiques, les fluoroquinolones.

Les ANTIDEPRESSEURSLes AD SEROTONINERGIQUES

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� AD intermédiaires :� Tianeptine STABLON ® cp 12,5 mg (effet anxiolytique associé)� Milnacipram IXEL® cp 25 mg, 50 mg� Venlafaxine EFFEXOR ® cp LP 37,5 mg ; LP 75 mg (1 prise par

jour)� Duloxétine CYMBALTA ® gél 30mg et 60mg

� AD sédatifs :� Miansérine ATHYMIL ® cp 10, 30, 60 mg (30-90 mg le soir car

effet sédatif)� Mirtazapine NORSET ® cp 15 mg, 30 mg, 45 mg

Les ANTIDEPRESSEURS - Les AD divers

ISRSNa

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� Iproniazide MARSILID ®

• Mécanisme d’action : Inhibition des MonoAmine Oxydases A et B = enzymes de métabolisation de la sérotonine, noradrénaline, dopamine ; inhibition irréversible.

• Propriétés : AD psychotonique, non utilisé en 1ère intention car maniement difficile.

� EI : euphorie, hypotension orthostatique, accès hypertensifs, polynévrite (atteinte des nerfs périphériques), hépatites cytolytiques rares mais graves.

� PE: surveillance fonction hépatiques, rénales, TA.� IM +++:

� Médicamenteuses : autres AD, morphiniques, anesthésiques…

� Alimentaires : fromage. Effet fromage : passage de tyramine dans le sang => HTA, hémorragie cérébrale…

Les ANTIDEPRESSEURS - IMAO non sélectifs

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� Moclobémide MOCLAMINE ®

� MA : inhibition sélective et réversible de la MonoAmine Oxydase A.(métabolisant surtout la sérotonine et la norardré

� Effet psychotonique.� Bien tolérée, plus maniable que IMAO non sélectifs.

� EI : insomnie, nausées, céphalées, HTA pouvant être sévère.

� PE : IH, TA.

� IM CI: IMAO non sélectifs, certains analgésiques morphiniques, anti-migraineux type Triptans.

Les ANTIDEPRESSEURS – IMAO sélectifs type A

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