PREPARE ET PRESENTE PAR:

Nathalie COLAS, MD, Interniste

SHELLA ROCK, RN

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Introduction*Objectifs*Presentations de * casDéfinitions*Les * différents types de chocs et leur priseen charge aux urgencesAttitude du personnel * infirmierDiscussion du * cas presenté au débutConclusion *

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Hypotension et choc*Des urgences courantes*Mettant la vie en danger *Pronostic vital sombre si retard du diagnostic et *de la prise en charge

La mortalite globale avoisinne * 50%

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Déterminer le degre de l* ’urgence face a une hypotensionIdentifier rapidement les signes de *choc Etre Capable d* ’identifier les differents types de chocAssurer la prise en charge aux *urgences dans les minutes qui suivent l’arrivée du patient.

Femme de * 43 ans, G4P3A1Ev3

Symptomes: saignement vaginal, *1 mois d’amenorrhee, forte douleur abdominale x 18hres

Aucun ATCD patho connue*Habitudes: RAS*RFA: anurie *

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Examen* physique: Consciente* , agitée, très dyspnéique, en sueursprofusesSignes* vitaux: TA:60/40 mmHg, FC: 110 bat/mn, FR: 32/mn, T: 34.8°C, SpO2: 88%Conj* très pâles, BDC réguliers très accélérés, abdomen souple, dépressible, très douloureux àla palpation. TV: passage de sang en petite quantite par le vagin, col long, fermé. Le restede l’examen était sans particularité.

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*Pression artérielle ou tension artérielle(TA): force exercée par le sang sur la paroi des artères.PA=DCxRVS*DC= VESxFC*Pression artérielle moyenne(PAM)* : PAS+2PAD/3

Hypotension * artérielle: pression du sang anormalement faible dans la circulation artérielle PAS * < 90 mmHg ou PAM <70 mmHg

*Diminution de plus de 40 mmHg par rapport aux chiffres habituels ou de 30% chez une personne hypertendue connue

*Causes:*Position(TA orthostatique)

Postprandiale*La prise de certains * médicaments, de drogues, d’alcool,

*Etats de choc

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*CHOC: e tat d’insuffisance circulatoire aigue ge ne ralise e* hypoperfusion tissulaire avec comme consequence une

dysfonction anoxique des differents organes vitaux.

soit par ↓ du transport d’O2soit par ↓ de l’extraction d’O2

Urgence* médicale qui peut conduire au décès si pas de prise en charge dans les secondes qui suivent l’admission

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C H O C *

*Cardiogenique

*Hypovolemique

*Obstructif

*Circulatoire peripherique (distributif): septic, anaphylactique, neurogenique…

CLINIQUESont en faveur d’une origine:*Septique : fie vre, frissons, hypothermie, signes infectieux focalise s,

*Hemorragique : paleur cutane o-muqueuse, he morragie exte riorise e ou occulte , traumatisme de l’hypochondre gauche (rupture de rate),

Cardiog* enique : signes d'insuffisance cardiaque gauche et/ou droite, anomalie auscultatoire (souffle, galop), phle bite, pouls paradoxal,

* Anaphylactique : rash cutane, (urticaire), oede me de Quincke, bronchospasme, dyspne e larynge e, douleurs abdominales, nause es, vomissements…

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Tachycardie* (FC > 100/min) * Hypotension artérielle (PAs < 90 mmHg, PAM < 65 mmHg) * Marbrures * Polypnée, bradypnée* Sueurs profuses* Cyanose* Oligurie, anurie

Anxieté*Troubles * de la conscienceTemps de * recoloration capillaire(plus de 3 secondes)Elevation passive des * membres inferieurs

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Les premières mesures prises par le personnel *infirmier (pression artérielle, fréquence cardiaque, saturation percutanée en oxygène [SpO2], fréquence respiratoire), associées à un examen clinique rapide du patient par le médecin, permettront de faire le diagnostic.

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Angoisse et agitationObnubilation et confusionTorpeur, somnolenceConvulsionsPerte de connaissanceComa

CEREBRAL

Altération des gaz du sang : acidose, hypoxémie, hypercapnie

Tachypnée ou bradypnéeCyanoseSueurs

PULMONAIRE

Chute de la pression veineuse centrale ou au contraire élévation

Pincement de la TA différentielleChute de la pression artériellePouls filantDisparition du pouls radial

VASCULAIRE

Troubles du rythmeSignes électriques d’ischémie

Tachycardie avec pouls mal frappéArythmie ou bradycardieTurgescence des veines jugulaires

CARDIAQUE

ParacliniqueSignes cliniquesSYSTEME

Pâleur, froideur, sueursMarbrures des extrémitésCyanose des extrémitésPâleur conjonctivale (si hémorragie)

TEGUMENTS

Mesure de la diurèse horaire

OligurieAnurie

RENAL

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Poumon: oedème lésionnel: SDRARein : Insuffisance rénale aigüe fonctionnelle puis organique.Foie : Diminution de synthèse et d'épuration. Chute des facteurs prothrombiniques. Tube digestif : Ulcérations « de stress » avec Hémorragie.

Nécroses digestives.Coeur : Défaillance cardiaqueCerveau : Hypoxie cérébrale avec troubles de l'état de

conscience.Sang: Leucopénie, Thrombopénie, Coagulation intravasculaire

disséminée (CIVD).Métabolisme: Diminution de l'utilisation des glucides et

lipides. Hypercatabolisme protidique.

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*V ventilation

*I infusion

*P pompe cardiaque

Et* …

P * pharmacologie*

S * spécifique( cause)

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Elle * est à adapter en fonction de l’étiologie présumée.

* Remplissage vasculaire: cristalloïde (N/S 0.9% ou R/L)-colloïdes( Pas souvent disponible en Haiti), prudence en cas de choc cardiogénique..

*Oxygénothérapie:Canule

Masque

Intubation oro-trachéale et ventilation mécanique

* Utilisation de vasopresseurs/antibiotiques….

Transfusion sanguine au * besoin

Surveillance des parametres vitaux et la glycemie

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Choc cardiogénique* : précharge élevée, Du à l'incapacité du coeur à maintenir un débit sanguin suffisant par:

Atteinte du myocarde lui• -même (Infarctus, ... )•Atteinte valvulaire, trouble du ryhthme

*Causes:*Infarctus du myocarde*Troubles de conduction( BAV,* Trouble du rythme ventriculaire des

tachycardies supra (fibrillation et flutter) avec réponse ventriculaire rapide

* Valvulopathie.Cardiopathie* décompensée avec fraction d’éjection très abaissée…

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•Hypotension• Tachycardie* Marbrures

Obnubilation•• Oligurie

Turgescence des jugulaires •acidose * me tabolique lactique

• Troubles du rythme

OAP *• Arre t cardiaque

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ECG*Dobutamine (generalement non disponible en Haiti)*

10 * μg/kg.min

250 * mg/50 cc

*Dopamine: 800 mg dilue dans 1000cc de G5 soit 5 mcg/kg/mn.

*Oxygénothérapie( canule, masque, ventilation assistée)

Le contrôle de la volémie doit être soigneusement dirigé par le *tableau clinique( diurétique si congestion)

PVC vs Bedside echo ( mesure VCI)*

Heparinotherapie *Xray du thorax en PA*Echocardiographie *

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Obstacle au * remplissage cardiaque(Tamponnade) ou à l'éjection ventriculaire(embolie pulmonaire massive,pneumothorax....)Dyspnee*Turgescence* des jugulaires

*Drain thoracique

*Drainage pericardique

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Précharge basse, PA basse et pincée, tachycardie.** diminution de l’irrigation des organes

* pre sence de troubles me taboliques cellulaires

* conse cutifs a une perte de sang, de plasma, d’eau et d’e lectrolytes

*Deshydratation sévère

*Hémorragie grave

perte volumique ** d’origine interne (ex. hemorragie interne)

* d’origine externe (ex. saignement,diarrhee grave,vomissements, brulures, etc.)

CLINIQUE *Tachypn* e e

Tachycardie *Pouls faible et filant *Hypotension *Peau * pale, froide et moite

Diminution du * de bit urinaire (oligo-anurie)

Anxi* e te, agitation, Soif

Diaphor* e se

* hémorragique : transfusion en extrême urgence de CG ou de Sg total isogroupe, isorhesus ou O- (objectif Hb 7g/dl)

* déshydratation : cristalloides * choc hypovolémque refractaire: adrénaline (à débuter à 1mg/h et à adapter par pallier de 0.5 mg/h en fonction de la réponse hémodynamique, objectif PAM > 65 mm Hg).

* Traitement de l’origine du saignement (chirurgie, embolisation).

*Surveillance stricte de la diurese (> 40cc/hres)

*En cas d’hemorragie:*Aux urgences: essayer d’arrêter l’hémorragie au moins de façon temporaire (ex : tamponnementdes lésions hémorragiques, garrot, compression utérine, tourniquet…).

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Choc septique* : Hypotension induite par un sepsis, persistante malgré un remplissage vasculaire adapté.

Fièvre ou hypothermie: T>38°C T<36°CFrissonsTachycardie, Tachypnée: FC> 90, FR>20

Signe de defaillance d’autres organes:Ictère, altération de l’état de conscience, oligoanurie*

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Rehydratation* : 30mg/kg de cristalloide sur 30 a 60 mninitialement(environ 2 litres) puis

Maintenir* une bonne oxygenation/ T/S si Hb<7g/dl

Antibiothérapie* à large spectre

Vasopresseurs* : noradrenaline de choix mais non disponibledopamine pour maintenir la PAM a 65 mmHg ou plus, 80-85 mmHg (chez hypertendu).

Paracliniques* :

NFS/Culture/* Glycemie/Urines/ Xray/ECG/CT scan/ Autres…

IPP * ou antiH2 en IV, anticoagulation prophylactique….

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Choc anaphylactique: * Par définition : réaction d’hypersensibilité de grade 3

• choc d'origine allergique. un • terrain d'atopie ou non.

•Substances allergisantes les plus frequentes:Protéines – Alimentaires (poissons, fruits de mer, fraises, fruits exotiques, œuf)Autres– protéines : Pollens, venins (hyménoptères), sérum de cheval ou de lapinMédicamenteuses– : antibiotiques (pénicilline, ... ), anesthésiques locaux, curares,...

*En plus des signes communs aux états de choc

Signes* cutanés : Erythème, prurit, oedème et bouffissuredu visage, sensation de chaleur, urticaire généralisé

Signes* respiratoires : Dyspnée expiratoire par oedèmebronchiolaire ou laryngée, inspiratoire par oedème laryngéet glottique. Ils peuvent entraîner le décès par asphyxie: Œdème de Quincke

Asphyxie, Arrêt respiratoire

Signes* neuropsychiques : delirium, convulsions

Signes * digestifs : nausée, spasmes intestinaux, vomissements, diarrhée

Vasoconstriction * artérielle pulmonaire ou coronaire

CLINIQUE

Urticaire Oedème

Oedème de la langue

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Stopper le contact avec l’allergène

Réanimation cardio-respiratoireRelever* les jambesLiberté* des voies aériennes, ventilation, O2MCE * si arrêt cardiaque

ADRENALINE (α+, β1+, β2+)1 * mg par voie sous-cutanée (10 gamma/kg pour enfants)

En IV, bolus de * 0.1 à 0.2 mg(1:10000 solution;0.1 mg/ml)sur5mn.

Voie* inhalée possible (non disponible ici)

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Un choc * neurogénique (CN) peut survenir chez des patients atteints de lésions médullaires aiguës.Une tétraplégie ou une * paraplégie >un déséquilibre entre les systèmes nerveux sympathique et parasympathique> dysfonction de la régulation cardiovasculaire. Hypotension/bradycardie relative*

*Prise en charge consiste en une evaluation rapide, stabilisation des fonctions vitales et immobilisation,

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Valider* en Amerique du Nord et en Europe

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Signes vitaux *Diagnostic infirmier*

Anamnèse*Clinique *

Positionnement du patient(Trendelenburg, semi* -assise…)

Pose de deux voies veineuses avec cath iv de grand calibre: * 16-18

Mise en place de l* ’O2, de la sonde urinaire

Prise de labo/ ECG*Réchauffer le patient si hypothermie *Monitoring continu des signes vitaux du *patient, évaluation de l’état neurologique, et général (auscultation du coeur et des poumons)Rassurer le patient et/ou ses proches *

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Bedside echo realise par le Md de garde: presence de liquide *au niveau du pelvis

IC: choc hypovolémique par rupture de grossesse extra utérine *VS kyste de l’ovaire rupturé

Test de grossese non realise: anurie totale *Prise en Charge:*

2 * voies: R/L à flot

T/S d* ’une unite de CG O- (heureusement trouvée au frigo)

Référence à St Damien en Obgyn *

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*L’état de choc est une urgence diagnostique et thérapeutique dont le taux de mortalité reste élevéDiagnostic : examen clinique ! * passe en premier lieu par l’examen clinique du patient (et pas par un chiffre isole de PA) + contexte Gravit* e : fonction du nombre de defaillance d’organes et intensité de la reponse inflammatoire Traitement * : retablir une bonne perfusion tissulairePronostic * : fonction de la precocité du traitement symptomatique et etiologique

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* Collège National des Enseignants de Réanimation Médicale. Etats de choc.

Réanimation et urgences, * 2e édition, Masson, Paris, 2005.

* SFAR. Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves. Conférence d’experts. Collection de la SFAR. Paris : Elsevier ; 2004.

* Prise en charge d’une réaction anaphylactique en extrahospitalier et aux urgences : revue de la littérature ; P. Dewachter et al. / Annales Françaises d’Anesthésie et de Réanimation 26 (2007) 218–228

* SFAR. Prise en charge d’un état de choc anaphylactique. 2010.

SM * * Hollenberg CJ Kavinsky JE. Parrillo Cardiogenic shock. Ann Intern Med 1999 (131) [Medline]

Choc Neurogénique * - Revue Médicale Suisse

www.revmed.ch/rms/* 2014/RMS-N-438/Choc-Neurogenique

www.chu* -brugmann.be

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QUESTION???*