Pré-éclampsie• Triade : HTA Proteinurie Oedèmes, après 20

sa

• Organes cibles :

• cerveau ( éclampsie )

• foie ( HELLP syndrôme )

• rein ( endothéliose glomérulaire, proteinurie )

PE et PVP Dans certains pays 30% de mort maternelle

Lancet 2006 - OMS

Pré-éclampsie• Survient uniquement en présence du placenta,

même en l’absence de foetus

• Facteurs de risque :

• nulliparité

• HTA pré-éxistante

• Obésité

• Maladie thrombogène ( aPL , facteur V Leiden)

• atcd familiaux de PE

• Classiquement considérée comme étant la maladie des hypothèses, la PE apparait aujourd’hui comme la conséquence d’une maladie maternelle endothéliale liée à la présence d’un placenta.

Insuffisance placentaire• Pré-éclampsie

• après 20 sa chez une femme normotendue

• 1 à 3% des multipares - 5 à 7 % des primipares

• 10 à 15% des décés maternels

• Morbidité importante

• RCIU

• associé à PE dans + de 30% des cas

• Mortalité infantile 5 à 30 fois supérieure / non PE à terme

Physiopathologie

• Insuffisance de la perfusion utéro-placentairesecondaire à un défaut d’invasion trophoblastique

• Anomalie de l’accommodation des artères spiralées - augmentation des résistances du flux sanguin affluant vers l’utérus - ischémie placentaire ( RCIU PE )

3 à 6 fois plus de risques chez une primipare

• Lors d’une première grossesse, adaptation insuffisante des artères après l’invasion trophoblastique.

• Diminution du risque de récurrence lors d’une seconde grossesse.

• Réponse immunitaire maternelle semble inadaptée vis à vis des cellules trophoblastiques ( la mère tolère habituellement l’invasion trophoblastique, elle reconnait les mêmes antigènes que ceux exprimés à la surface des spermatozoïdes).

Physiopathologie• La réduction des échanges foeto-maternels

responsable de la libération dans le sang maternel de substances àl’origine de perturbations de la fonction endothéliale et du tableau clinique maternel de la PE

• Prostacycline ( vasodilatatrice et anti-agrégante plaquettaire )

• Thromboxane A2 ( vasoconstricteur et pro-agrégant plaquettaire )

• PlGF (Placental Growth Factor) et VEGF ( Vascular endothélial growth factor ) sont proangiogéniques

• s-FLT-1 ( récepteur soluble au VEGF ) est anti-angiogénique et séquestre le facteur de croissance du placenta ( PlGF )

Eric Jauniaux• Le développement normal du placenta est

essentiel au développement du foetus

• Le Stress oxydatif ou un déséquilibre dans l’activité oxydant/antioxydant jouent un rôle majeur dans l’apparition des troubles de la placentation de même que dans l’apoptose ou la nécrose de l’épithélum de l’arbre villositaire

• Une grossesse sur trois est affectée ( FCS et PE )

• Dans les grossesses normales les premières étapes du développement se font dans un environnement pauvre en oxygène.

• Une hypoxie physiologique précoce du sac gestationnel protège le foetus contre les effets délétères et tératogènes des radicaux libres de l’oxygène.

Janiaux - Human reproduction - 2006

• FCS : le développement de l’interface placento-décidual est gravement altéré quand l’irruption de la circulation maternelle est trop précoce et généralisée, avec comme conséquence une dégénérescence oxydative majeure ( mécanisme commun à toutes les FCS qqs l’étiologie)

• PE : l’invasion trophoblastique est suffisante pour permettre les phases précoces de la placentation, mais trop peu profonde pour la transformation complète des artères spiralées utéro-placentaires. Mécanisme prédisposant à des phénomènes d’ischémie / reperfusion chroniques.

• La réponse immunitaire maternelle semble excessive ou atypique qui compromet le processus de placentation dans un stress oxydatif chronique

FCS - PE un continuum?

Ischémie / Reperfusion

Le chantier :Dépistage de la PE précoce

Pré-éclampsie et pathologies vasculaires placentaires

• Pour une T21

• autant d’éclampsies

• 8 à 10 pré éclampsies

Prévoir la PE

• Facteurs prédisposants• anomalies génétiques

• anomalie de l’invasion trophoblastique

• anomalies endothéliales

• anomalies immunologiques

• stress oxydatif

• autres hypothèses en recherche constante

• La combinaison de plusieurs facteurs augmente le risque d’apparition de la pathologie

Les outilsFoetal Medecine Foundation

Les grands classiques

• La biométrie foetale

• Les dopplers

• ombilicaux

• cérébraux

• utérins

• veineux

Dépistage de la PE précoce• Femmes nullipares

• Mesure des dopplers

• artères utérines au 1°trimestre ( avant 15 SA )

• Notch bilatéral grade 2 et plus et/ou IP sup ou égale à 1,7

• Marqueurs biologiques

• Pression artérielle moyenne

Etude PERASTUN

Prévention de la PE et du RCIU par Aspirine à faible dose chez les primipares ayant des notchs utérins bilatéraux au 1°trimestre

PHRC 2008 - Pr F Perrotin CHRU de Tours

Le doppler du 1°trimestre dépiste 80 à 85% des PE sé vères et précoces.

Aspirine en prévention primaire

• PE : réduction de 17%

• MFIU et DC néonatal : réduction de 14%

• Hypotrophie : réduction de 10%• ( Cochrane review 2007 )

Doppler des artères utérines au 1°trimestre

• Critères du Foetal Medicine Foundation - FMF

• AG entre 11 et 13SA +6j

• Coupe sagittale de l’utérus ( canal cervical OI)

• Translation latérale. Repérage doppler couleur artère utérine

• Fenêtre doppler 2mm

• Angle d’insonation inférieur à 30°

• 3 complexes similaires

• Appréciation d’un ou des notchs

Plan de coupe et site de mesure

NOTCH POSITIF NOTCH NEGATIF

Notchs Flux

Placenta pathologique

P. Loget

Placenta pathologique

Pression artérielle moyenne• Nicolaïdes 2008-Hypertension

• Prédiction de la PE / mesure entre 11 et 14 sa

Les marqueurs sériques

• PAPP-A Proteine Plasmatique Placentaire de type A

• ßHCG fraction libre de la chaine bêta de l’Hormone Chorionique Gonadotrope

• Qu’est-ce qu’une valeur anormale ?• Une valeur inférieure à 0,3 ou 0,4 MoM

• Une valeur supérieure à 3 ou 4 MoM

PAPP-A et ßHCG• PAPP-A et ßHCG marqueurs précoces d’une

dysfonction placentaire

• PAPP-A est exprimée par le trophoblaste et joue un rôle de protéase pour Insuline-like Growth Factor Binding Protein ( IGF-BP, marqueur dans RPM )

• PAPP-A IGF libre croissance foetale

• ßHCG bas - faible masse placentaire ?

• ßHCG élevés - mauvaise oxygénation placentaire ?

Spencer UOG 2008

PAPP-A basse / Poids de naissance

Marqueurs sériquesPAAP-A faible / Issue défavorable

PAPP-A facteur prédictif de PESpencer 2006

PAPP-A basse / Pré-éclampsie

Risque de mort foetaleSpencer UOG 2006

Marqueurs sériques• PAPP-A diminuée

• risque d’anomalie chromosomique

• risque de MFIU,RCIU,PE

• risque d’issue défavorable

• ßHCG diminuée

• risque de MFIU, RCIU

• PAPP-A augmentée -

• ßHCG augmentée

• risque d’anomalie chromosomique

• risque de MFIU, RCIU

Conclusion

• Le but est d’identifier très tôt des populations à très haut risque

• Le but est aussi de rassurer : la VPN est bien meilleure que laVPP

• Les données ne doivent pas être interprétées isolément mais dans le cadre de protocoles biens définis.

Conclusion• L’hypothèse d’une maladie de l’endothélium induite par une

souffrance placentaire et favorisée par des troubles congénitaux ou acquis de l’hémostase, de la thrombophilie, des désordres cardio-vasculaires, un diabète ou une obésité représente une théorie uniciste séduisante.

• Il importe toutefois que la placentation soit défectueuse pour qu’une telle affection présente une manifestation clinique.

• Les causes d’un tel déficit d’invasion trophoblastique des artères spiralées pourraient être génétiques, immunologiques, liées à un défaut de masse placentaire ou chromosomiques comme observées dans les grossesses môlaires.

L’art de poser les bonnes questions est plus important que l’art de les résoudreGeorg Cantor ( 1845 - 1918 )

• Sources :

• A. Abbara - JP.Bernard - M. Gonzales - G. Haddad - E. Janiaux - P. Loget - K. Nicolaïdes F. Perrotin - K.Spencer - L. Salomon