PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · et e-réputation Dr Valérie Ameline DPC Développement Professionnel...

échos des congrès

En direct du congrès de la Macula Society

Dr Catherine Favard

PRATIQUES ENOPHTALMOLOGIER E V U E D I D A C T I Q U E M É D I C O - C H I R U R G I C A L E

Avril-Mai 2015 • Volume 9 • n° 81• 12 e

cas clinique

Syndrome d’Irvine Gass :un œdème peut en cacher

un autre…Dr Vincent Parier

La greffe dans Le kératocôneKératoplastie lamellaire antérieure profonde

ou kératoplastie transfixiante ? Dr Thomas Gaujoux

coup d’œil médico-légal

E-médecine et e-réputation

Dr Valérie Ameline

www.ophtalmologies.org

DPCDéveloppementProfessionnel

Continu

thérapeutique

Implant de dexaméthasone et occlusions veineuses rétiniennes

Dr Sylvia Nghiêm-Buffet

Kératocône stade 4 avec déformation cornéenne majeure et opacité cornéenne centrale

Greffon cornéen 2 jours après une kératoplastie lamellaire antérieure profonde

86,4 % des ophtalmologues

lisent Pratiques en Ophtalmologie.

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octobre 2014.

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pratiques en ophtalmologie

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sommaireAvril-Mai 2015 • Vol. 9 • N° 81

Assemblés à cette publication : 2 bulletins d’abonnement (2 pages chacun).Photo de couverture : © DR




n Lecture critique Dépistage de la rétinopathie diabétique : comparaison de l’examen du FO à la lampe à fente ou à l’aide d’un smartphone .......................................... p. 58 Dr Guillaume Leroux Les Jardins (Paris)

n mise au pOint La greffe dans le kératocône Kératoplastie lamellaire antérieure profonde ou kératoplastie transfixiante ? ................................................................... p. 60 Dr Thomas Gaujoux (Nîmes)

n thérapeutique implant de dexaméthasone et occlusions veineuses rétiniennes L’intérêt du traitement précoce .................................................................. p. 64 Dr Sylvia Nghiêm-Buffet (Paris, Bobigny)

n cas cLinique syndrome d’irvine Gass un œdème peut en cacher un autre… ...................................................... p. 70 Dr Vincent Parier (Saint-Maur-des-Fossés)

n échOs Des cOnGrès en direct du congrès de la Macula Society Des traitements toujours plus efficaces maintenant et demain ......... p. 74 Dr Catherine Favard (Paris)

n cOup D’œiL méDicO-LéGaL e-médecine et e-réputation peut-on se prémunir contre des propos diffamants publiés sur le web ? ........................................................................................ p. 80 Dr Valérie Ameline (Cosne-Cours-sur-Loire)

n renDez-vOus De L’inDustrie ........................................................ p. 59n BuLLetin D’aBOnnement.................................................................. p. 63n petites annOnces ................................................................................. p. 73n aGenDa .......................................................................................................... p. 79

Lecture critique

58 Pratiques en Ophtalmologie • Avril-Mai 2015 • vol. 9 • numéro 81

Nous avons lu pour vousPublications récentes

Dr Guillaume Leroux Les Jardins*

*Cabinet d’ophtalmologie, Paris ; Hôpital Hôtel-Dieu, groupe hospitalier Cochin-Hôtel-Dieu, Paris

Rétinopathie diabétique

Dépistage de la rétinopathie diabétique : comparaison de l’examen

du FO à la lampe à fente ou à l’aide d’un smartphone

4 Comparison of smartphone ophthalmoscopy with slit-

lamp biomicroscopy for grading diabetic retinopathy.

Russo A, Morescalchi F, Costagliola C et al. Am J Ophthal-

mol 2015 ; 159 : 360-4.e1.

Alors que le développement des smartphones auprès du

grand public et des professionnels de santé (applications

dédiées de suivi, de dépistage) est très rapide (1, 2), cette

étude évalue la validité d’un dépistage de la rétinopathie

diabétique en utilisant un smartphone avec un système op-

tique simple (Fig. 1) en comparaison avec les dépistages clas-

siques du fond d’œil à la lampe à fente.

SMARtphOne + lentille ClASSique (20 Ou 30 D) Ou lentille DéDiée ASSOCiée à une COqueL’avantage de ces dispositifs est un coût très faible, la pos-

sibilité d’être utilisés en milieux précaires et la capacité

d’acquérir des images de qualité, qui peuvent ensuite être

transmises facilement. En 2014, une étude a même présen-

té le dépistage de la rétinopathie du prématuré avec exa-

men du fond d’œil par un smartphone associé à une lentille

30 dioptries (3).

Ce travail d’une équipe italienne a été publié dans le presti-

gieux American Journal Of Ophthalmology.

Il s’agit d’une étude monocentrique, prospective, qui com-

pare chez des patients diabétiques (type 1 et type 2) la ca-

pacité à détecter et grader la présence d’une rétinopathie

et/ou d’une maculopathie diabétique après dilatation pu-

pillaire en comparaison avec la méthode de référence (FO

à la lampe à fente).

Il s’agissait du premier examen du FO pour ces patients

dans ce service. Chaque méthode d’examen était réalisée

par un rétinologue de manière indépendante.

tRèS gRAnDe COnCORDAnCe pAR RAppORt à l’exAMen à lA lAMpe à FenteCent-vingt patients et 240 yeux ont été évalués par les

deux méthodes. La cotation était ensuite comparée entre

les deux méthodes. La classification en 5 étapes utili-

sée était : absence de rétinopathie diabétique, rétinopa-

thie diabétique mimine, modérée, sévère ou proliférante.

L’œdème maculaire devait être décrit comme significatif

ou non.

Une concordance exacte de jugement par les deux mé-

thodes était retrouvée dans 204 sur 240 yeux (85 %). Avec

une différence d’une étape de classification, il existait une

concordance de 96,7 %.

La sensibilité et la spécificité du FO au smartphone pour

détecter un œdème maculaire sévère étaient respective-

ment de 81 % et 98 %.

Il n’a pas été possible d’examiner le FO pour 9 patients

avec le smartphone et pour 4 patients avec la méthode

Figure 1 - D-EYE® Device (prototype), dispositif mis au point par

les auteurs pour une simplicité d’utilisation optimale.

Lecture critique

classique en raison d’un trouble des milieux (cataracte)

ou d’une dilatation pupillaire insuffisante.

Les auteurs concluent que l’examen du FO avec un

smartphone chez des patients dilatés permet une dé-

tection et une gradation fiable des anomalies réti-

niennes liées au diabète, avec une disponibilité et un

coût remarquables. n

1. Leroux Les Jardins G. Lecture critique. Ophtalmoscopie avec un smart-phone. Pratiques en Ophtalmologie 2012 ; 6 : 126.2. Haddock LJ, Kim DY, Mukai S. Simple, inexpensive technique for high-quality smartphone fundus photography in human and animal eyes. J Ophthalmol 2013 ; 2013 : 518479. 3. Shan-Jiun Lin, Chung-May Yang, Po-Ting Yeh, Tzyy-Chang Ho. Original article: Smartphone fundoscopy for retinopathy of prematurity. Taiwan Journal of Ophthalmology 2014 ; 4 : 82-5.4. Bastawrous A. Smartphone fundoscopy. Ophthalmology 2012 ; 119 : 432-3.e2.

BiBliographie

rENDEz-vOus DE l’iNDustriE

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nir toutes les données scientifiques relatives à l’utili-

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son intérêt dans le traitement de la DMLA. Selon l’Agence,

« ces essais ont montré l’efficacité d’Avastin® et une non-

infériorité par rapport à Lucentis®. Concernant la sécurité

d’emploi d’Avastin®, aucune différence n’a été observée. »

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amm européenne pour ikervis®

Santen a annoncé avoir obtenu, auprès de la Commission

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pour Ikervis®. Ikervis® est approuvé pour le “traitement de la

kératite sévère chez les adultes présentant une sécheresse

oculaire qui ne s’améliore pas malgré l’instillation de substi-

tuts lacrymaux”.

Ikervis® a reçu un avis favorable du Comité européen des mé-

dicaments à usage humain (CHMP) de l’Agence européenne

des médicaments en janvier 2015. Le CHMP a considéré que

le rapport bénéfice-risque était favorable à Ikervis® et a donc

recommandé l’octroi de l’autorisation de mise sur le marché.

Ikervis® est le premier médicament en Europe pour le traite-

ment de la kératite sévère chez les patients adultes atteints

de sécheresse oculaire. n

Pratiques en Ophtalmologie • Avril-Mai 2015 • vol. 9 • numéro 81 59

mise au point


La kératopLastie transfixiante est-eLLe Le gold standard ? Le kératocône est une ectasie dé-générative progressive de la cor-

née associée à un amincissement cornéen central ou paracentral induisant une baisse progressive de la meilleure acuité visuelle corrigée (Fig. 1). L’étiologie et la pathogenèse de cette pathologie, dont l’incidence varie ente 1,3 et 25 pour 100 000, ne sont pas tota-lement connues.

La kératoplastie transfixiante (KT) est considérée depuis des décennies comme le gold standard pour le traitement des kérato-cônes avancés. Cependant, le rem-placement de la totalité de l’épais-seur cornéenne est associé à un

risque majoré de rejet endothélial, de perte cellulaire endothéliale et de complications telles que les hy-pertonies et les cataractes.

Depuis une quinzaine d’années, la kératoplastie lamellaire anté-rieure profonde (KLP) est deve-nue l’alternative chirurgicale à la KT en remplaçant la partie anté-rieure de la cornée sans enlever la membrane de Descemet et l’endo-thélium. Cette technique réduit ainsi les risques de rejet et peut donc prolonger la durée de vie des greffons chez des patients très souvent jeunes.

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Lors des deux dernières décennies, les traitements du kératocône ont évolué et se sont améliorés avec de nouveaux designs de lentilles de contact, le cross-linking du col-lagène, les anneaux intra-cornéens, la photokératectomie réfractive et les implants phaques. Cependant, dans 15 à 20 % des cas, lorsque la cornée présente une perte de sa transparence ou une déforma-tion trop importante, la kératoplas-tie reste le seul traitement envi-sageable. Deux procédures sont actuellement réalisées : la kérato-plastie transfixiante et la kératoplas-tie lamellaire antérieure profonde. Chaque technique présente des avantages et des inconvénients. Nous analyserons les résultats ré-fractifs et visuels ainsi que les com-plications et les durées moyennes de survie des greffons dans cha-cune des techniques afin de déter-miner la procédure de choix.

Introduction

La greffe dans le kératocôneKératoplastie lamellaire antérieure profondeou kératoplastie transfixiante ?Dr Thomas Gaujoux*

*Ophtalmologue, Nîmes

figure 1 – kératocône stade 4 avec déformation cornéenne majeure et opacité cor-

néenne centrale.

La greffe dans Le kératocône


L’acuité visueLLe sembLe être meiLLeure après kératopLastie transfixiante mais…Dans une méta-analyse, Liu com-pare ces deux techniques dans le cadre du traitement du kératocône. Il retrouve un taux plus important de patients ayant récupéré une AV finale entre 5/10 et 10/10 dans le groupe KT. Cependant, l’analyse statistique ne retrouve pas de diffé-rence significative à 6 mois, 12 mois et 2 ans après la greffe. De même, plusieurs études retrouvent des résultats similaires en termes d’AV entre ces deux techniques (2, 3).

La KT semble obtenir de meilleurs résultats visuels dans d’autres études (4). Ces différences semblent être liées à la technique chirurgicale réalisée lors de la KLP. En effet, différentes techniques de KLP, telles que l’hydrodissection ou la big bubble sont réalisées afin de séparer plus facilement le stroma postérieur de la Desce-met (5). Il est important, lorsque cela est possible, d’enlever la tota-lité du stroma postérieur afin de diminuer les opacités et les irré-gularités de l’interface stromale

qui pourraient diminuer l’acuité visuelle (Fig. 2). Ces différences de résultats visuels sont donc sou-vent liées à des kératoplasties lamellaires “incomplètes” lais-sant un mur stromal postérieur résiduel responsable parfois d’une interface optiquement imparfaite.

L’équivaLent sphérique et L’astigmatisme sont peu différents entre Les deux techniquesConcernant l’équivalent sphé-rique, les études ne retrouvent pas ou peu de différence entre les deux techniques (1).

Trois facteurs interviennent dans ces résultats : l’épaisseur du stroma résiduel, la courbure cornéenne et la longueur axiale. Des études antérieures avaient retrouvé une myopie supérieure dans le groupe des KLP (6). Ces différences sont également liées à la technique chirurgicale. En effet, un surdi-mensionnement trop important du greffon par rapport à la trépa-nation de la cornée receveuse se traduit par une augmentation de

la courbure cornéenne induisant une myopie. Ainsi, par rapport à une KT, le surdimensionnement du greffon doit être moindre lors d’une KLP.

Après KT, l’astigmatisme aurait tendance à être supérieur par rap-port aux KLP mais cette différence n’est pas souvent significative dans les études et elle n’est pas retrou-vée dans d’autres études (1, 2).

Les rejets et échecs de greffe sont pLus fréquents après ktLes principaux rejets après KT sont des rejets endothéliaux. Cependant, les autres couches cornéennes peuvent être respon-sables de rejet. Ainsi, les rejets stromaux et épithéliaux peuvent induire des opacifications du gref-fon et des défects épithéliaux chro-niques. Ces deux derniers types de rejets sont cependant plus rares et souvent moins délétères que les re-jets endothéliaux car ils sont sou-vent facilement contrôlés par des corticoïdes locaux. En raison de la conservation de la Descemet, il n’y a pas de risque de rejet endothélial après KLP. C’est pourquoi la plu-part des méta-analyses retrouve un risque supérieur de rejet et d’échec de greffe après KT (1, 2). Ce risque est 3,56 fois plus important après KT par rapport à une KLP (7). Dans la même étude, le risque d’échec de greffe est 2,85 fois plus important après KT (7).

Les greffons présentent une densité ceLLuLaire endothéLiaLe et une survie pLus importante après kLpLa densité cellulaire endothéliale analysée dans les études dont le

figure 2 – greffon cornéen 2 jours après une kLp. L’épaisseur du greffon est déjà nor-

malisée (absence d’œdème). La membrane de descemet a pu être séparée du stroma

postérieur pendant l’intervention, ce qui réduit le risque d’opacité de l’interface.


mise au point

suivi est supérieur à 6 mois est plus importante après KLP. Le Pr Borderie a analysé la décrois-sance endothéliale et a distingué deux phases : une phase postopé-ratoire précoce dans laquelle la perte cellulaire endothéliale était importante et une phase tardive où la perte cellulaire était plus faible (8). La perte endothéliale, respec-tivement pendant la phase précoce et la phase tardive, était de 8,3 % et 3,9 % par an après KLP et de 15,2 % et 7,8 % par an après KT. L’intégrité de l’endothélium du receveur reste un avantage certain en faveur de la KLP. En effet, dans la même étude, le Pr Borderie a pu déterminer la durée de survie moyenne des gref-fons grâce à un modèle de régres-sion. Elle était de 49 ans après KLP et de 17,3 ans après KT (8). La durée de vie du greffon est un facteur important à prendre en compte car les kératocônes évolutifs et avan-cés surviennent souvent chez des patients jeunes dont l’espérance de vie est importante.

compLicationsL’incidence des complications postopératoires semble plus im-portante après KT, notamment les hypertonies postopératoires et les cataractes (1). La littérature ne retrouve pas de différence concer-nant les infections (Fig. 3). Cepen-dant, certaines complications sont spécifiques des KLP comme la

pseudo-chambre antérieure ou les atteintes de l’interface cornéenne (opacité, néovascularisation, in-fections).

queLLe technique choisir ?Les deux principales méta-ana-lyses ne rapportent pas de diffé-rences majeures entre les deux techniques.

La KLP nécessite une courbe d’apprentissage plus longue que la KT en raison de la dissection du stroma postérieur qui n’est pas toujours aisée. La technique de la big bubble, consistant à injecter

une bulle d’air dans le stroma pos-térieur afin de le séparer de la Des-cemet, semble être une des meil-leures techniques de dissection permettant d’obtenir des résultats reproductibles (5).

Cependant, en raison de la préser-vation cellulaire endothéliale, d’un moindre risque de rejet et d’une réduction des complications pos-topératoires, la KLP est une excel-lente alternative à la KT et doit être privilégiée en l’absence de rupture descémétique préopératoire. n

Mots-clés : greffe, kératocône, kératoplastie

1. Liu H, Chen Y, Wang P et al. Efficacy and safety of deep anterior lamellar keratoplasty vs. penetrating keratoplasty for keratoconus: a meta-analysis. PLoS One 2015 ; 10 : e0113332.2. Keane M, Coster D, Ziaei M et al. Deep anterior lamellar keratoplasty ver-sus penetrating keratoplasty for treating keratoconus. Cochrane Database Syst Rev 2014 ; 7 : CD009700.3. Sugita J, Kondo J. Deep lamellar keratoplasty with complete removal of pathological stroma for vision improvement. Br J Ophthalmol 1997 ; 81 : 184-8.4. Fogla R, Padmanabhan P. Results of deep lamellar keratoplasty using the big-bubble technique in patients with keratoconus. Am J Ophthalmol 2006 ; 141 : 254-9.

5. Anwar M, Teichmann KD. Big-bubble technique to bare Descemet’s membrane in anterior lamellar keratoplasty. J Cataract Refract Surg 2002 ; 28 : 398-403.6. Jones MN, Armitage WJ, Afliffe W et al. Penetrating and Deep Anterior Lamellar Keratoplasty for Keratoconus: A Comparison of Graft Outcomes in the United Kingdom. Invest Ophthalmol Vis Sci 2009 ; 50 : 5625-9.7. Akanda ZZ, Naeem A, Russell E et al. Graft Rejection Rate and Graft Fai-lure Rate of Penetrating Keratoplasty (PKP) vs Lamellar Procedures: A Sys-tematic Review. PLoS One 2015 ; 10 : e0119934.8. Borderie VM, Sandali O, Bullet J et al. Long-term results of deep ante-rior lamellar versus penetrating keratoplasty. Ophthalmology 2012 ; 119 : 249-55.

BiBliographie

figure 3 – récidive de kératite fongique à fusarium sur un greffon cornéen.

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PO 8

1

ThérapeuTique


IntroductIon Les occlusions veineuses réti-niennes (OVR) représentent la pathologie vasculaire rétinienne la plus fréquente après la rétino-pathie diabétique. Les occlusions de branche veineuse rétinienne (OBVR) sont plus fréquentes que les occlusions de la veine centrale de la rétine (OVCR) avec une pré-valence comprise entre 0,6 et 1,1 % versus 0,1 et 0,4 % dans la popula-tion générale.

L’œdème maculaire (OM) est la principale cause de baisse d’acuité visuelle significative des OVR. La physiopathologie de cet OM est complexe et multifactorielle, mais plusieurs facteurs ont été étu-diés et sont incriminés dans cette maladie, tels que les effets hydro- statiques liés à l’élévation de la tension artérielle, l’inflammation avec la libération de cytokines, la dysrégulation des protéines des tight junctions des cellules endo-théliales et l’augmentation de la production du VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).

Plusieurs thérapeutiques ont été proposées pour traiter l’OM des OVR. Le laser a longtemps été le traitement de référence de l’OM compliquant les OBVR et reste utile dans la prévention des com-plications néovasculaires et dans le traitement des micro-ané-vrismes. En revanche, le laser n’a pas été recommandé dans les OM des OVCR car il n’a pas démon-tré de bénéfice visuel pour ces patients.

Plus récemment, les injections intravitréennes ont été proposées pour traiter l’OM des OVR. Les corticostéroïdes peuvent réduire l’œdème en intervenant sur dif-férents mécanismes. Ils ont un effet anti-inflammatoire puissant et permettent de réduire la per-méabilité vasculaire aboutissant à une stabilisation de la barrière

hémato-rétinienne. Ils diminuent la synthèse du VEGF et des cyto-kines et inhibent la migration des cellules inflammatoires et des leu-cocytes, permettant de stabiliser les tight junctions des cellules en-dothéliales. Les injections doivent souvent être répétées pour main-tenir l’acuité visuelle et néces-sitent une surveillance régulière.

Les injections intravitréennes de triamcinolone ont montré une amélioration de l’acuité visuelle des patients présentant un OM dans les OVR, avec une réduc-tion de l’épaisseur maculaire mais s’accompagnant de la survenue d’événements indésirables avec un risque élevé de développer une cataracte et un glaucome cortico-induit. Plus récemment, l’implant de dexaméthasone (Ozurdex®, Al-lergan, Inc, Irvine, Calif, U.S.A.) a été proposé dans le traitement de l’OM des OVR. Il permet de déli-vrer de la dexaméthasone dans la cavité vitréenne pendant plusieurs semaines, en utilisant un copoly-mère biodégradable qui va libérer progressivement le médicament. La tolérance de la dexaméthasone est meilleure que celle de la triam-cinolone avec un risque moindre de survenue d’hypertonie et de cataracte. L’implant est injecté à la pars plana grâce à un dispositif utilisant une aiguille de 22 Gauges. L’implant de dexaméthasone a été approuvé pour le traitement de


L’œdème maculaire est la principale cause de baisse d’acuité visuelle des occlusions veineuses rétiniennes et les traitements par injections intra-vitréennes ont considérablement modifié la prise en charge de ces patients. L’efficacité et la tolérance de l’implant de dexaméthasone ont été démontrées par l’étude GENEVA lui permettant d’obtenir la première indication remboursée dans le trai-tement de l’œdème maculaire des occlusions veineuses rétiniennes. Le traitement précoce semble béné-fique à la restauration visuelle afin de limiter la durée du dommage réti-nien créé par l’œdème maculaire.

Introduction

Implant de dexaméthasone et occlusions veineuses rétiniennesL’intérêt du traitement précoceDr Sylvia Nghiêm-Buffet*

*Centre d’Imagerie et de Laser, Paris ; Hôpital Avicenne, Bobigny

Implant de dexaméthasone et occlusIons veIneuses rétInIennes


l’œdème des OVR par les agences réglementaires des États-Unis et en Europe.

L’étude de phase III, GENEVA (Global Evaluation of implaNtable dExamethasone in retinal Vein occlusion with macular edemA), a permis de démontrer l’efficacité de l’implant de dexaméthasone dans le traitement de l’OM secondaire à une OVR et d’en étudier la tolé-rance. De nombreuses études ob-servationnelles ont été publiées par la suite, permettant de confirmer l’efficacité et la tolérance du traite-ment par dexaméthasone de l’OM des OVR dans la “vraie vie” avec des résultats pouvant être supérieurs à ceux de l’étude GENEVA.

Les anti-VEGF ranibizumab (Lucentis®, Genetech, Inc. U.S.A. and Novartis, Inc., Eur.) et afli-bercept (Eylea®, Regeneron, Pharaceuticals, Inc. U.S.A. and Bayer, Inc., Eur.) ont également démontré leur efficacité dans le traitement de l’OM des OVR, per-mettant d’élargir l’arsenal théra-peutique pour la prise en charge de cette maladie. Les injections doivent souvent être effectuées de

façon rapprochée pour maintenir les gains d’acuité visuelle.

Quel que soit le traitement utilisé, il semble que le traitement pré-coce de l’OM permette d’amélio-rer les résultats d’acuité visuelle. Le but de cet article est d’analyser l’intérêt d’un traitement précoce par implant intravitréen de dexa-méthasone dans l’OM des OVR.

Étude GeneVACette étude multicentrique inter-nationale a étudié l’efficacité et la tolérance de l’implant de dexamé-thasone chez les patients atteints d’OBVR ou d’OVCR, comparati-vement à des injections simulées. 1 267 patients ont été randomisés pour recevoir soit un implant de dexaméthasone dosé à 0,7 mg (n = 427) soit un implant dosé à 0,35 mg (n = 414) versus groupe injection simulée (n = 426) cor-respondant à l’application d’un injecteur sans injection. La durée de l’étude a été de 6 mois avec une période d’extension en ouvert de 6 mois supplémentaires pour étudier la tolérance de l’implant dosé à 0,7 mg. La majorité des

œdèmes persistait depuis plus de 3 mois, avec une ancienneté moyenne de 5,2 mois. L’effica-cité de la dexaméthasone 0,7 mg a été montrée après la première injection avec 29,3 % des patients gagnant 15 lettres ou plus d’acuité visuelle à 3 mois et ce résultat res-tait de 21,5 % à 6 mois. Cette amé-lioration s’accompagnant d’une diminution importante de l’épais-seur rétinienne centrale dans le groupe traité. Après 6 mois de suivi, les patients étaient retraités par une 2e injection de 0,7 mg, y compris le groupe témoin, sauf si l’acuité visuelle était de 20/20 ou si l’épaisseur centrale rétinienne (ECR) en OCT était inférieure à 300 µm. Cette 2e injection a permis une amélioration signi-ficative de la vision avec un gain similaire à celui de la 1re injection (Fig. 1). L’efficacité de l’implant de dexaméthasone était maximale à 60 jours, maintenue à 90 jours mais diminuée ensuite. Le groupe contrôle ayant reçu une injec-tion de dexaméthasone à 0,7 mg à 6 mois de l’étude obtenait des résultats d’acuité visuelle moins bons que les bras traités d’emblée, supposant un effet délétère de

Jours après la première dose *p < 0,001 vs Sham †p < 0,005 vs Sham

Base

12

10

8

6

4

2

0jour 30 jour 60 jour 90 jour 120 jour 150 jour 180 jour 210 jour 240 jour 270 jour 300 jour 330

Sham/Ozurdex® 0,7 mg (n = 327)Ozurdex® 0,7 mg/0,7 mg (n = 341)

Ozurdex®/Ozurdex®

Sham/Ozurdex®

Ozurdex®

Ozurdex® 0,7 mg

RetraitementTraitement initial

Sham

jour 360

Am

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ratio

n m

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*

*

*

*

††

Figure 1 – Étude GeneVA : évolution de l’acuité visuelle sur 12 mois.

ThérapeuTique


l’attente à la mise en route du traitement sur la récupération fonctionnelle.

En ce qui concerne les effets in-désirables, une hypertonie ocu-laire supérieure à 25 mmHg a été observée chez 16 % des patients mais a pu être contrôlée par un traitement médical hypotonisant topique. Le pic d’élévation de la PIO est survenu au 2e mois, simul-tanément au pic d’efficacité du médicament à la 2e injection. Le profil de tolérance était en général similaire à la première.

En ce qui concerne l’opacification du cristallin, 26 % des patients ayant reçu 2 implants ont montré l’apparition ou la majoration des opacités.

Études obserVAtIonnelles de l’ImplAnt de dexAmÉthAsone dAns les oVrPlusieurs études observation-nelles ont été publiées sur l’im-plant de dexaméthasone dans les OVR (Tab. 1).

Dans l’étude rétrospective fran-çaise RE.MI.DO (1), 220 patients atteints d’OM secondaire à une OVR (40 % d’OVCR, 60 % d’OBV) ont été traités par injections intra-vitréennes de dexaméthasone avec un suivi de 12 mois. Soixante-deux pour cent des patients étaient naïfs de tout traitement et 52 % des patients avaient un OM de durée inférieure ou égale à 3 mois. 50,8 % des patients ont obtenu un

gain supérieur ou égal à 15 lettres à 3 mois et 33,9 % des patients avaient une persistance de cette efficacité à 12 mois. Un peu plus de la moitié des patients a eu besoin d’une 2e injection dans les 12 mois de l’étude, avec un intervalle de réinjection moyen de 5,3 mois.

Dans l’étude française CERK (2), étude rétrospective mono-centrique française, 64 patients atteints d’OM secondaire à une OVR (48 % OVCR, 52 % OBV) ont été traités par implant de dexamé-thasone et suivis pendant 12 mois. Quarante-cinq pour cent des pa-tients étaient naïfs et 59 % avaient un œdème de 3 mois ou moins. Cinquante pour cent des patients ont obtenu un gain d’acuité vi-suelle supérieur ou égal à 15 lettres

tableau 1 – résultats des études observationnelles sur l’implant de dexaméthasone.

Études Indications naïfs durée de l’om patients gain ≥ 15 lettres à 3 mois (%)

patients gain ≥ 15 lettres 12 mois (%)

Intervalle de réinjection

GenevaOphthalmology2010-2011

35 % OVCR65 % OBVR1 267 yeux

- 5,2 mois< 3 mois : 16,4 % 16,4 %

29 % 20 % 6 mois

CoscasEJO 2014

45 % OVCR55 % OBVR128 yeux

47 % < 6 mois : 48 % 49 % CRVO28 % OBVR

39 % 5,9 mois 1re injection8,9 mois 2e injection

MatontiActa OPhthalmol 2013


62 % < 3 mois : 52 %3 à 6 mois : 13 %> 6 mois : 34 %

50,8 % 33,9 % 5,3 mois

Cerk 48 % OVCR52 % OBVR55 yeux

45 % < 3 mois 59 % 32,3 % - 5,1 mois OVCR4,6 mois OBVR

CaponeRetina 2014


13,5 % 4,6 mois 48,1 % - 5,6 mois

JoshiBJO 2013


- 5,4 mois 38 % OVCR30 % OBVR

34 % 4,25 mois OVCR4,5 mois OBVR

KrivosicActa Ophthalmol 2014


47 % > 3 mois : 70 % 32,3 % 22,2 % 5,5 mois1re injection5,6 mois 2e injection

Nghiêm-BuffetOphthalmologica2014


100 % 5,7 mois6,9 mois OBVR3,2 mois OVCR

- 31,6 % 42,8 % OVCR25 % OBVR



à 3 mois, un peu plus de la moitié des patients ont eu besoin d’être retraités sur les 12 mois avec un intervalle de réinjection moyen de 5,1 mois pour les OVCR et de 4,6 mois pour les OBV.

Dans l’étude rétrospective de Lari-boisière (3), 55 patients atteints d’OM secondaire à une OVR ont été traités par implant de dexamé-thasone et suivis pendant 12 mois (54 % d’OVCR et 46 % d’OBV), 47 % de patients étaient naïfs et 30 % des patients avaient un œdème macu-laire de durée inférieure à 3 mois. 32,3 % des patients ont obtenu une amélioration de l’acuité visuelle de plus de 15 lettres à 3 mois, avec maintien d’une efficacité avec gain de plus de 15 lettres à 12 mois chez 22,2 % des patients. L’intervalle de réinjection moyen se situait à 5,5 mois environ.

Dans l’étude rétrospective mul-ticentrique internationale (5), 128 patients atteints d’OM secon-daire à une OVR ont été traités par implant de dexaméthasone et sui-vis pendant 12 mois (45 % d’OVCR et 54 % d’OBV). 47 % des patients étaient naïfs de tout traitement et 48 % avaient un OM de 6 mois ou moins. 48,8 % des patients at-teints d’OVCR et 28 % des patients atteints d’OBVR ont obtenu une amélioration de l’acuité visuelle de plus de 15 lettres à 3 mois et 39 % des patients ont maintenu cette efficacité à 12 mois. L’intervalle moyen de réinjection se situait à 5,9 mois pour la première réinjec-tion et 8,7 mois pour la deuxième.

Dans la SHASTA Study (4), étude rétrospective américaine, 289 pa-tients atteints d’OM secondaire à une OVR ont été traités par im-plant de dexaméthasone et suivis pendant 12 mois (54 % d’OVCR et 46 % d’OBV), seuls 13,5 % des

patients étaient naïfs. La durée moyenne de l’œdème était de 4,6 mois. 48,1 % des patients ont obtenu une amélioration de l’acui-té visuelle de plus de 15 lettres à 3 mois. En cas de réinjection, l’in-tervalle moyen se situait autour de 5 mois et demi.

Dans l’étude rétrospective an-glaise de Joshi (6), 51 patients avec OM secondaire à une OVR ont été traités par implant de dexamé-thasone et suivis pendant 12 mois (55 % d’OVCR et 46 % d’OBV). La durée moyenne de l’œdème était de 5,4 mois. 38 % des patients avec OVCR et 30 % des patients avec OBV ont obtenu un gain d’acuité visuelle de plus de 15 lettres à 3 mois avec une persistance de l’efficacité à 12 mois pour 34 % des patients. L’intervalle moyen de réinjection de situait entre 4 et 4 mois et demi.

Dans l’étude rétrospective du Centre d’Imagerie et de Laser de Paris (7), 19 des 65 patients avec un OM secondaire à une OVR ont été traités par implant de dexamé-thasone en monothérapie (63 % OBVR, 37 % OVCR) avec une durée moyenne de l’OM de 5,7 mois (les autres patients inclus ont reçu soit des anti-VEGF en monothérapie soit alternativement anti-VEGF et dexaméthasone). À 12,5 mois, le gain moyen d’acuité visuelle des patients traités par dexamétha-sone seule était de 9,9 lettres avec 31,6 % des patients ayant un gain de plus de 15 lettres et un nombre moyen d’injection de 1,8.

Dans toutes ces études rétrospec-tives observationnelles, il semble que plus la durée de l’œdème maculaire est courte, meilleur est le pourcentage de patients ayant gagné plus de 15 lettres à 3 mois et à 12 mois. Ces résultats

viennent conforter les résultats de l’étude GENEVA qui montraient que le groupe de patients traités avec retard n’obtenait pas des ré-sultats d’acuité visuelle aussi bons que les bras traités d’emblée. Les résultats de ces études rétrospec-tives observationnelles en termes de gain d’acuité visuelle sont même supérieurs à l’étude GENEVA. Ces bons résultats sont probablement liés au fait que les patients pou-vaient être réinjectés avant 6 mois et que la durée de l’OM était géné-ralement plus courte. De plus, dans toutes ces études, le taux de réponse à la dexaméthasone a été très important, situé entre 70 et 98 %, avec une importante réduc-tion de l’ECR et de meilleures ré-ponses chez les patients naïfs. La tolérance de l’implant a été satis-faisante dans ces études avec l’ap-parition d’une hypertonie oculaire transitoire maximale au 2e mois chez 8 à 27 % des patients, contrô-lée par traitement médical topique dans la plupart des cas. La majora-tion de la cataracte a été évaluée entre 2 et 36 % des cas selon les études mais le taux de chirurgie de la cataracte reste à évaluer sur des études à plus long terme.

eFFets de lA durÉe de l’om sur les rÉsultAts VIsuels des pAtIents trAItÉs pAr l’ImplAnt de dexAmÉthAsone dAns les oVr : AnAlyse post hoc de GeneVA (8) Cette sous-analyse de l’étude GE-NEVA a étudié l’effet de la durée de l’OM sur les résultats visuels des patients traités par implant de dexaméthasone présentant une OVR par méthode statistique de régressions logistiques. Six cent quatre vingt dix patients ont été inclus (394 patients traités à base-line et 296 du groupe sham traités

ThérapeuTique


à 6 mois). Dans les critères d’inclu-sion de l’étude GENEVA, la durée de l’OM devait être d’au moins 6 semaines.Cette analyse a montré que plus la durée de l’OM est longue au moment de la pre-mière injection de dexamé-thasone 0,7 mg, moindres sont les chances de récupé-ration visuelle à 6 et 12 mois. Ainsi, chaque mois d’attente correspond à une perte de chance de 10 % de gagner 15 lettres ou plus d’acuité vi-suelle à 12 mois (Fig. 2). La durée de l’OM est un facteur prédictif indépendant de la réponse au traitement par implant de dexa-méthasone chez les patients présentant une OVR depuis au moins 6 semaines.Ces résultats viennent confor-ter ceux d’autres sous-analyses d’études de la BVOS, de SCORE ou de BRAVO et CRUISE. Certes, toutes ces études n’ont pas été construites pour analyser l’im-pact de la durée de l’OM sur les résultats de gain visuel sous trai-tement. Cependant, ces sous-analyses post hoc montrent une association entre durée de l’OM et résultats visuels même si elles ne peuvent pas en affirmer la relation causale.

recommAndAtIons dAns le trAItement de l’om des oVrLa décision de traitement de l’OM des OVR doit être prise en fonction du type d’OVR, OBVR ou OVCR dont le pro-nostic est différent. Certaines OVR peuvent évoluer de façon spontanément favorable (37 % à 3 ans pour OBVR dans la BVOS et 16 % à 6 mois dans les OVCR). Il ne faut cependant pas trop tarder à instaurer un traitement

car le délai peut être défavo-rable à la récupération visuelle finale car l’OM induit des modi-fications de structure au niveau de la rétine.Une proposition de prise en charge de l’OM secondaire à une OVR a été publiée récemment dans le Journal français d’Oph-talmologie par un groupe de tra-vail constitué d’ophtalmologistes spécialistes de la rétine (9).Si le patient consulte immédia-tement après l’apparition des symptômes, il semble raison-nable d’attendre environ 1 mois pour avoir une idée de l’évolu-tion spontanée avant la mise en route d’un traitement actif. Cette attente permettra de ten-ter un traitement étiologique (indication d’une hémodilution selon le cas, équilibration des facteurs de risque vasculaire, traitement d’une apnée du som-meil, etc.).Après cette période d’observa-tion, dès que l’acuité visuelle initiale est inférieure à 6/10, un traitement sera généralement proposé dans les OVCR. Pour les OBVR au pronostic moins sombre, c’est l’importance de la baisse d’acuité visuelle qui va

déterminer la rapidité de mise en place du traitement, une fois écoulée la période d’obser-vation. Si l’acuité visuelle est inférieure à 3/10, ce traitement sera débuté rapidement. Entre 3 et 6/10, le traitement peut être également initié. Pour per-mettre une récupération rapide et maximale, il est recommandé de l’instaurer avant 3 mois.Ces recommandations de trai-tement précoce concernent toutes les molécules thérapeu-tiques dont nous disposons ac-tuellement.L’implant de dexaméthasone, comme nous l’avons décrit dans cet article, doit ainsi être proposé de façon pré-coce dès lors qu’il a été re-tenu pour traiter un patient donné. L’implant de dexaméthasone a une durée d’action théorique de 6 mois mais le délai de récidive est, en pratique, plus court. L’im-plant de dexaméthasone a une efficacité maximale au 2e mois qui va ensuite diminuer à partir du 3e mois. Une surveillance at-tentive doit être effectuée entre le 4e et le 6e mois suivant l’injec-tion pour détecter la récidive

Augmentation de la durée de l'œdème maculaire (mois)

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-40

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-90

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Figure 2 – Impact de la durée de l’om sur les chances de récupération visuelle.



de l’OM et le retraiter si besoin. Les réinjections sont effectuées en moyenne tous les 4 mois (3-5 mois) chez les patients né-cessitant plusieurs traitements. La surveillance de la pression intraoculaire (PIO) sera réalisée au moins au 1er et 2e mois après l’injection. Après la première in-jection, si la PIO est restée nor-male, le risque d’hypertonie est faible (10 % supplémentaire à la 2e injection).

Les corticostéroïdes permettent de retarder ou de prévenir l’apparition de complications de l’OM mais ne permettent pas de prévenir l’apparition ou l’extension de l’ischémie réti-nienne dans les OVCR. Il existe un risque de néovascularisation pendant et à l’arrêt du traite-ment. Il reste donc important

de surveiller ces patients sur l’acuité visuelle, l’examen de l’iris et la gonioscopie, voire sur l’angiographie, afin de déceler la progression des non-perfu-sions ou les conversions isché-miques. Le risque de glaucome néovasculaire reste l’élément essentiel de la surveillance des OVCR même sous traitement par injections intravitréennes.

conclusIonL’implant de dexaméthasone est un traitement efficace de l’OM des OVR. La décision de mise en route du traitement doit être précoce afin de réduire le risque de modification de structure au niveau de la rétine par l’OM. Les suppositions de l’étude GENEVA et des études obser-vationnelles ont été consolidées

par l’étude de Yeh qui a confirmé l’effet délétère de l’attente à la mise en route du traitement sur la récupération fonctionnelle. Chaque mois d’attente corres-pond à une perte de chance de 10 % sur la récupération fonc-tionnelle finale. Ainsi, après une courte période d’observation après le début des symptômes pour évaluer l’évo-lution spontanée de l’OVR, le traitement pourra être débuté sans tarder dès que la baisse d’acuité visuelle est atteinte de façon significative. n

Mots-clés : Œdème maculaire, occlusions

veineuses rétiniennes, Implant de

dexaméthasone, GeneVA

1. Matonti F, Meyer F, Guigou S et al. Ozurdex in the management of the macular edema following retinal vein occlusion in clinical practice. Acta Ophthalmol 2013 ; 91 : e584-6. 2. Berthon L. Utilisation de l’Ozurdex au long court dans l’œdème macu-laire des oblitérations veineuses rétiniennes : étude CERK/OVR. Les Cahiers d’Ophtalmologie 2013 ; 175. 3. Krivosic V, Bheekee A, Michée S et al. Dexamethasone intravitreal implants for retinal vein occlusion in a clinical setting. Acta Ophthalmol 2014 ; 92 : e584-5.4. Capone A Jr, Singer MA, Dodwell D et al. Efficacy and safety of two or more dexamethasone intravitreal implant injections for treatment of ma-cular edema related to retinal vein occlusion (Shasta study). Retina 2014 ; 34 : 342-51.5. Coscas G, Augustin A, Bandello F et al. Retreatment with Ozurdex for macular edema secondary to retinal vein occlusion. Eur J Ophthalmol 2014 ; 24 : 1-9.6. Joshi L, Yaganti S, Gemenetzi M et al. Dexamethasone implants in retinal vein occlusion: 12-month clinical effectiveness using repeat injections as-needed. Br J Ophthalmol 2013 ; 97 : 1040-4.7. Nghiem-Buffet S, Fajnkuchen F, Buffet M et al. Intravitreal ranibizumab and/or dexamethasone implant for macular edema secondary to retinal vein occlusion. Ophthalmologica 2014 ; 232 : 216-22.

8. Yeh WS, Haller JA, Lanzetta P et al. Effect of the duration of ma-cular edema on clinical outcomes in retinal vein occlusion treated with dexamethasone intravitreal implant. Ophthalmology 2012 ; 119 : 1190-8.9. Girmens JF, Glacet-Bernard A, Kodjikian L et al. Management of macu-lar edema secondary to retinal vein occlusion. J Fr Ophtalmol 2015 ; 38 : 253-63.10. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr et al.; Ozurdex GENEVA Study Group. Randomized, sham-controlled trial of dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema due to retinal vein occlusion. Ophthalmo-logy 2010 ; 117 : 1134-46.11. Haller JA, Bandello F, Belfort R Jr et al.; Ozurdex GENEVA Study Group. Dexamethasone intravitreal implant in patients with macular edema rela-ted to branch or central retinal vein occlusion twelve-month study results. Ophthalmology 2011 ; 118 : 2453-60.12. The Branch Vein Occlusion Study Group. Argon laser photocoagulation for macular edema in branch retinal occlusion. Am J Ophthalmol 1984 ; 98 : 271-82.13. The Central Vein Occlusion Study Group. Evaluation of grid pattern photocoagulation for macular edema in central retinal vein occlusion: the Central Vein Occlusion Study Group M Report. Ophthalmology 1995 ; 102 : 1425-33.

BiBliographie

Cas Clinique


ObservatiOn La baisse visuelle est survenue un mois après la chirurgie de cata-racte de l’œil droit et 3 semaines après une chirurgie de l’œil gauche avec une bonne récupération vi-suelle initiale. L’acuité visuelle est chiffrée le jour du bilan d’imagerie à 4/10e P6 des deux côtés. Un bilan


syndrome d’irvine GassUn œdème peut en cacher un autre…

n Un patient de 60 ans est adressé par son ophtalmologiste traitant pour syndrome d’Irvine

Gass rebelle après un mois de traitement par anti-inflammatoire non stéroïdien (AINS) local et

Diamox® per os.� Dr Vincent Parier*

*Clinique Gaston Metivet, Saint-Maur-des-Fossés

Figure 1 – tomographie en cohérence optique avant chirurgie de la cataracte.

préopératoire (Fig. 1) retrouvait un OCT maculaire normal à droite et une membrane épimaculaire (MER) à gauche responsable d’un épaississement rétinien. L’acuité visuelle était chiffrée à 5/10e P3 à droite et 7/10e P2 à gauche avec une cataracte plus dense à droite.

Le bilan d’imagerie deux mois après la chirurgie note sur l’OCT

(Fig. 2) un œdème maculaire cys-toïde (OMC) prédominant en in-féro-maculaire au niveau de l’œil droit. À gauche, il existe une mem-brane épimaculaire apparaissant comme une ligne hyperréflective au niveau de l’interface vitréoré-tinienne. La neurorétine appa-raît globalement épaissie avec l’apparition de quelques logettes cystoïdes par rapport au bilan pré-

Syndrome d’IrvIne GaSS


opératoire. Sur les clichés et la sé-quence d’angiographie à la fluores-céine (Fig. 3), on observe à droite un retard de remplissage d’une veine temporale inférieure avec discrète dilatation veineuse et des anoma-lies capillaires en inférieur du pôle postérieur. L’œdème apparaît sous forme de logettes et d’une diffu-sion de colorant et prédomine très nettement en inférieur. Il existe une hyperfluorescence papillaire. Au niveau de l’œil gauche, la MER est mise en évidence sur les clichés monochromatiques comme un fin plissement de la neurorétine res-ponsable d’une déformation des vaisseaux périfovéolaires. Sur la séquence d’angiographie, il existe

Figure 2 – tomographie en cohérence optique deux mois

après la chirurgie de cataracte.

une hyperfluorescence fovéolaire prédominant en nasal.

Ce que nOus enseiGne Ce Cas CliniqueL’intérêt de ce cas clinique montre la nécessité d’être rigoureux dans la démarche diagnostique d’un œdème maculaire cystoïde. En effet, la survenue d’une remontée visuelle initiale suivie quelques semaines plus tard d’une baisse visuelle après chirurgie de la cataracte évoque d’emblée un syndrome d’Irvine Gass. La réa-lisation d’une angiographie à la fluorescéine a cependant permis de mettre en évidence

une participation veineuse à l’œdème de l’œil droit avec un ralentissement circulatoire infé-rieur et des anomalies capillaires. Pour l’œil gauche, il existe vrai-semblablement une participation tractionnelle de la membrane épimaculaire dans l’apparition de quelques logettes cystoïdes. En l’absence d’efficacité du classique traitement AINS local-Diamox® per os, une injection d’Ozurdex® sera rapidement envisagée à droite, d’autant plus que ce trai-tement est efficace à la fois sur un œdème d’origine veineuse et dans le cadre d’un syndrome d’Irvine Gass (QS paragraphe suivant). À gauche, il faut sûrement attendre,


Cas Clinique

sans se précipiter vers une chirur-gie de membrane épirétinienne, et laisser un traitement local par AINS.

Prise en CharGe du syndrOme d’irvine GassL’œdème maculaire cystoïde sur-venant après chirurgie de la cata-racte ou syndrome d’Irvine Gass a été décrit il y a plus de 40 ans (1, 2) et concerne 0,5 à 2 % des patients opérés. De nombreux OMC pos-topératoires vont régresser spon-tanément avec seulement 1 à 3 % de persistance clinique à 6-8 mois (3). Le traitement habituel utilise un AINS topique associé sou-vent à un inhibiteur de l’anhy-drase carbonique per os (acé-tazolamide, Diamox®). En effet, plusieurs études (4, 5) ont montré l’efficacité d’un AINS en collyre pour diminuer l’OMC et améliorer l’acuité visuelle. L’acétazolamide a été utilisé dans quelques séries avec des résultats encourageants (6). Dans tous les cas, le traitement sera poursuivi pendant plusieurs mois et arrêté progressivement. Un arrêt trop précoce et brutal du

traitement conduit souvent à une récidive de l’OMC. Un stéroïde topique est parfois associé.

De nombreux autres traitements ont été essayés. Les anti-VEGF ne semblent pas efficaces (7). Les corticostéroïdes ont été utilisés par voie sous-ténonienne, péri-bulbaire et intravitréenne (IVT). Après l’utilisation de l’acétonide de triamcinolone en IVT, avec suc-cès, dans plusieurs séries (8, 9), c’est la dexaméthasone sous forme d’implant à libération prolongée en IVT (Ozurdex®) qui s’impose en seconde intention ou dans les cas les plus sévères. L’Ozur-dex® a montré son efficacité pour réduire l’œdème et améliorer l’acuité visuelle (10, 11). Son effet cataractogène n’est pas à craindre chez ces patients pseudophaques mais le tonus oculaire est à surveil-ler surtout le premier mois et demi pour dépister une hypertonie ocu-laire. Le traitement peut être rem-boursé car il rentre dans le cadre de l’AMM de l’Ozurdex® qui inclut le traitement d’une inflammation du segment postérieur de l’œil de type uvéite non infectieuse dont fait partie le syndrome d’Irvine Gass.

en breF• Devant des symptômes évoquant un syndrome d’Irvine Gass, une angiographie à la fluorescéine et une tomographie en cohé-rence optique sont indispen-sables pour éliminer les diagnos-tics différentiels (autre pathologie inflammatoire, membrane épiré-tinienne, occlusion veineuse…).• Le traitement de première intention d’un syndrome d’Ir-vine Gass associe habituelle-ment un traitement topique par AINS et un inhibiteur de l’anhydrase carbonique par voie générale (acétazolamide, Diamox®). Le traitement sera poursuivi pendant plusieurs mois et arrêté progressivement.• L’alternative thérapeutique est l’injection intravitréenne d’un implant à libération prolongée de dexaméthasone (Ozurdex®) qui a donné des résultats encourageants dans plusieurs études. Il trouve sa place en seconde intention ou dans les cas les plus sévères. n

Figure 3 – Clichés multicolores, infrarouges et séquence d’angiographie deux mois après chirurgie de la cataracte.

Mots-clés : syndrome d’irvine Gass,

Œdème maculaire cystoïde

Syndrome d’IrvIne GaSS

1. Gass JD, Norton EW. Fluorescein studies of patients with macular edema and papilledema following cataract extraction. Trans Am Ophthalmol Soc 1966 ; 64 : 232-49.2. Irvine AR. Cystoid maculopathy. Surv Ophthalmol 1976 ; 21 : 1-17.3. Solomon LD. Efficacy of topical flurbiprofen and indomethacin in pre-venting pseudophakic cystoid macular edema. Flurbiprofen-CME Study Group I. J Cataract Refract Surg 1995 ; 21 : 73-81.4. Peterson M, Yoshizumi MO, Hepler R et al. Topical indomethacin in the treatment of chronic cystoid macular edema. Graefes Arch Clin Exp Oph-thalmol 1992 ; 230 : 401-5.5. Hariprasad SM, Akduman L, Clever JA et al. Treatment of cystoid macular edema with the new-generation NSAID nepafenac 0.1%. Clin Ophthalmol 2009 ; 3 : 147-54. 6. Catier A, Tadayoni R, Massin P, Gaudric A. Advantages of acetazolamide associated with anti-inflammatory medications in postoperative treat-ment of macular edema. J Fr Ophtalmol 2005 ; 28 : 1027-31.7. Spitzer MS, Ziemssen F, Yoeruek E et al. Efficacy of intravitreal bevaci-

zumab in treating postoperative pseudophakic cystoid macular edema. J Cataract Refract Surg 2008 ; 34 : 70-5. 8. Boscia F, Furino C, Dammacco R et al. Intravitreal triamcinolone aceto-nide in refractory pseudophakic cystoid macular edema: functional and anatomic results. Eur J Ophthalmol 2005 ; 15 : 89-95.9. Koutsandrea C, Moschos MM, Brouzas D et al. Intraocular triamcinolone acetonide for pseudophakic cystoid macular edema: optical coherence tomography and multifocal electroretinography study. Retina 2007 ; 27 : 159-64.10. Dutra Medeiros M, Navarro R, Garcia-Arumí J et al. Dexamethasone intravitreal implant for treatment of patients with recalcitrant macular edema resulting from Irvine-Gass syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci 2013 ; 54 : 3320-4.11. Bellocq D, Korobelnik JF, Burillon C et al. Effectiveness and safety of dexamethasone implants for post-surgical macular oedema including Irvine-Gass syndrome: the EPISODIC study. Br J Ophthalmol 2015.

BiBliographie

Petites annOnCes

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Échos des congrès


Du 25 au 28 février 2015 a eu lieu à Phoenix le 38e congrès annuel de la

très sélective Macula Society (MS) fondée en 1977 pour « la présentation, la discussion et la publication des résultats les plus récents de la recherche clinique et fondamentale concernant les pa-thologies maculaires ». Comptant 423 membres internationaux pour les trois quarts américains, la MS comporte seulement 9 français, ne pouvant inviter chacun qu’une per-sonne pour participer au congrès…Cette année encore, des résultats attendus de différentes études ont été publiés en avant-première et sont apparus très prometteurs.

TraiTemenT des œdèmes maculaires diabéTiques

Efficacité comparéE à 1 an dEs 3 anti-VEGf : lE famEux protocolE t Résultats à 1 an du protocole T de l’étude du Diabetic Retinopa-thy Clinical Research Network (DRCR.net) comparant les 3 anti-VEGF dans le traitement des OMD.

❚ série analysée 660 yeux ont été randomisés en trois groupes traités par bévaci-zumab 1,25 mg ou ranibizumab 0,3 mg ou aflibercept 2 mg. Les caractéristiques initiales des 3 groupes étaient équivalentes (épaisseur maculaire, antécédent de laser maculaire (36-39 %) et de traitement par IVT anti-VEGF (11 %), aphakie (21-26 %).

❚ protocoleDurant les 6 premiers mois, les pa-tients étaient suivis mensuellement et reinjectés systématiquement par IVT anti-VEGF sauf si “par-

faits” (acuité 20/20 et pas d’OM en OCT). Après 6 mois, suivi mensuel de l’acuité et OCT et injection dif-férés seulement si “parfaits” ou au-cune amélioration ou dégradation visuelle ou anatomique après 2 IVT consécutives (à 3 visites).

❚ résultats Tolérance systémique et ocu-laire et taux d’événements adverses majeurs sans diffé-rence significative entre les 3 anti-VEGF. En moyenne, 9 à 10 injections ont été nécessaires à 1 an dans les 3 groupes mais les groupes bévacizumab (56 %) et


en direct du congrès de la macula society

Des traitements toujours plus efficaces maintenant et demain

n Les toutes dernières études portant sur les traitements des œdèmes maculaires diabétiques

(OMD) et de la DMLA néovasculaire ont été présentées au congrès de la Macula Society et

leurs résultats très encourageants sont ici rapportés. � Dr Catherine Favard*

*Centre Ophtalmologique de l’Odéon, Paris

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Aflibercept Bévacizumab Ranibizumab

Comparaison des groupes de traitement à : *seniames 25

• Aflibercept vs Bévacizumab P < 0,001 • Aflibercept vs Ranibizumab P = 0,03 • Ranibizumab vs Bévacizumab P = 0,12

*Valeurs de P ajustées selon l’acuité visuelle initiale et les comparaisons multiples

+13,3

+11,2

+9,7

Figure 1 – résultats à 1 an du protocole T du drcr.net : traitement des Omd par iVT anti-

VeGF : gain visuel plus important avec aflibercept qu’avec bévacizumab et ranibizumab.

En dirEct du congrès dE la Macula Society


ranibizumab (46 %) ont néces-sité plus de traitement laser à 6 mois que le groupe aflibercept (37 %). Comme le montre la figure 1, le gain visuel moyen à 1 an était de + 13 lettres pour l’aflibercept contre + 11 et + 10 lettres pour le ranibizumab et le bévacizumab. En fait, pour les yeux avec acui-tés visuelles élevées comprises entre 20/32 et 20/50 (50 % des yeux inclus), les 3 traitements anti-VEGF ont présenté une ef-ficacité identique (Fig. 2).

Mais, pour les acuités visuelles inférieures à 20/50, la supériorité de l’aflibercept a été démontrée avec un gain de + 19 lettres contre + 14 lettres pour ranibizumab et + 12 lettres pour bévacizumab (p < 0,001 et p < 0,003) (Fig. 3). Soit, pour ces yeux, un gain d’acuité ≥ 15 lettres pour l’aflibercept, supé-rieur de 63 % et 34 % par rapport au bévacizumab et au ranibizumab respectivement. Une supériorité de l’efficacité de l’aflibercept sur la diminution de l’épaisseur ma-culaire était aussi observée (Fig. 4) (Dr Wells). L’effet anti-placenta growth factor de l’aflibercept pou-vant potentiellement expliquer cette différence d’efficacité.

modalités dE traitEmEnt Et Efficacité dEs anti-VEGf

❚ Gain visuel meilleur si acuité initiale plus basse et effet plafondPar ailleurs, en reprenant les résul-tats des différentes études d’effi-cacité des anti-VEGF, il apparaît que plus l’acuité initiale est basse (AVI moyenne ≤ 20/63) pour VISTA, VIVID, RESOLVE, plus le gain de lettres d’acuité est important : + 10 à 12 lettres, alors que pour les études avec meil-leure acuité initiale (AVI moyenne ≥ 20/50) RESTORE et Proto-cole I et T, le gain moyen est de + 6 à 9 lettres avec un effet plafond du gain d’acuité (Dr Zarbin).

❚ le nombre d’iVt anti-VEGf diminue de moitié par an Le nombre d’IVT d’anti-VEGF diminue de moitié chaque année et passe en moyenne de 8 à 9 la première année à 2-3 la seconde et 1-2 la 3e, comme le montrent les résultats à 3 ans du DRCR.net avec IVT ranibizumab (Fig. 5). Le gain d’acuité se maintient ensuite à 5 ans avec un gain moyen de + 9,8 lettres et gain ≥ 15 lettres dans 38 % des cas et ≥ 10 lettres dans 58 % des cas pour les pa-tients avec OMD traités par ranibi-zumab. Le traitement laser retar-dé à 6 mois donne de meilleurs résultats que le traitement laser initial associé. Seulement 8 % des patients traités par ranibizumab

perdent ≥ 10 lettres et 5 % perdent ≥ 15 lettres ou plus. Après 36 mois, d’après l’étude OLE d’extension en traitement PRN de RISE et RIDE, 25 % des patients n’ont plus besoin d’IVT de ranibizumab et main-tiennent leur gain visuel (Dr Sun).

❚ absence de réponse initiale de l’om ne signifie pas inefficacité Par ailleurs, dans les études RISE et RIDE, les 3 à 10 % des yeux avec OMD sans réponse ini-tiale (diminution de l’OM < 10 %) après 3 à 6 IVT initiales de ranibizumab, ont un pronos-tic visuel identique d’un gain de + 10 lettres à 2 ans, ce qui doit in-citer à la poursuite du traitement (Dr Piermanici).

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Semaine de visite

Acuité visuelle 20/50 ou inférieure


Comparaison des groupes de traitement à 52

semaines* :

• Aflibercept vs Bévacizumab P < 0,001

• Aflibercept vs Ranibizumab P = 0,003

• Ranibizumab vs Bévacizumab P = 0,21

+18,9

+14,2

+11,8

*Valeurs de P ajustées selon l’acuité visuelle initiale et les comparaisons multiples

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0 8 16 24 32 40 48

Semaine de visite

Acuité visuelle 20/32-20/40


+8,3

+8,0

+7,5

Figure 2 – résultats à 1 an du protocole T du drcr.net : traitement des Omd avec

bonne acuité initiale de 20/50 à 20/32. Gain d’acuité avec iVT aflibercept, ranibizumab

et bévacizumab : pas de différence statistiquement significative.

Figure 3 – résultats à 1 an du protocole T du drcr.net : traitement des Omd avec

acuité initiale < 20/50. Gain d’acuité avec iVT aflibercept supérieur aux iVT ranibizu-

mab et bévacizumab avec différence statistiquement significative.


Échos des congrès

l’Efficacité dEs anti-VEGf Est indépEndantE dEs factEurs systémiquEsContrairement au traitement laser de l’OMD, l’efficacité des IVT de ranibizumab est indépendante des facteurs systémiques : âge, type de diabète et équilibration (glycémie, taux d’HbA1c), fonc-tion rénale, obésité, tension artérielle comme l’a montré le Dr Singh reprenant les résultats visuels à 2 ans des études RISE et RIDE. Cette absence de cor-rélation entre résultat visuel des IVT d’aflibercept et taux d’HbA1c a été aussi retrouvé dans les études VIVID et VISTA (Dr Nguyen). Par ailleurs, les pa-tients du DRCR.net suivis men-suellement en ophtalmologie et bénéficiant d’un suivi et d’une éducation diabétique accrue trimestrielle n’ont pas amé-lioré à 1 an leur taux d’HbA1c, leur index de masse corporelle et leur tension artérielle par rapport aux patients au suivi dia-bétique standard (Dr Aiello).

lEs iVt d’anti-VEGf diminuEnt lE stadE Et la proGrEssion dE la rdDe plus, les IVT d’aflibercept permettent de faire régres-ser le stade de la rétinopathie diabétique (RD) de ≥ 2 grades dans 30 à 40 % des cas, comme le montrent les études VIVID et VISTA à 2 ans comparant après 5 IVT mensuelles l’efficacité des IVT mensuelles (2q4) ou des IVT bimensuelles (2q8) par rapport au traitement par laser seul dans 17 % des cas. De même, le pourcentage des yeux dont la RD progresse de ≥ 2 grades est 3 fois moins important pour les yeux traités par IVT aflibercept par rapport aux yeux traités par laser (Fig. 6) (Dr Brown). D’après l’étude OLE d’extension en traitement PRN de RISE et RIDE, les IVT de ranibi-zumab pour OMD diminuent éga-

lement à 3 ans la sévérité de la RD (≥ 2 stades) dans plus de 50 % des cas et diminuent le risque de pas-sage au stade de RD proliférante par rapport aux patients contrôles traités par laser qui ont eux un bé-néfice moindre si traitement diffé-ré par IVT après 2 ans. Ce bénéfice sur la moindre progression de la RD se prolonge à 3 ans, bien que le nombre d’IVT diminue nettement à 2 et 3 ans (Dr Sun).

Efficacité Et tolérancE dEs implants dE dExaméthasonE Les résultats à 3 ans de l’étude MEAD ont été publiés, comparant sur 1 048 patients l’efficacité du traitement des OMD par implant de Dexaméthasone (DEX) 0,7 mg et 0,35 mg réinjectés après plus de

6 mois par rapport aux contrôles traités par laser. Un gain d’acuité > 3 lignes d’acuité a été observé dans 22 % des cas. La tension ocu-laire est apparue augmentée à 1,5 et 3 mois et nécessitait un traitement hypotonisant dans 35 à 40 % des cas implantés DEX contre 9 % pour les yeux traités par laser. La tension se normalisait à 6 mois et n’augmentait pas plus au cours des réinjections d’implant DEX (Dr Loewenstein). Les yeux précédemment traités par laser, IVT anti-VEGF ou triam-cinolone, avant la pose du premier implant DEX, présentaient un gain visuel de 24 % identique aux yeux non prétraités. Cependant, 70 % des patients phaques ont nécessité une opération de la cataracte (Dr Kup-permann).

-250

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0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52

Semaines


Comparaison des groupes de traitement à

: *seniames 25

• Aflibercept vs Bévacizumab P < 0,001

• Aflibercept vs Ranibizumab P = 0,036

• Ranibizumab vs Bévacizumab P < 0,001

169

147

101

*Valeurs de P ajustées selon la CST et les comparaisons multiples.

CST, central subfield thickness ; OCT, optical coherence tomography.

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01re année 2e année

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Nom

bre

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ns

Gai

n vi

suel

(let

tres

)

Ranibizumab + laser di�éréDRCR.net DRCR.netRanibizumab + laser rapide

Ranibizumab + laser di�éréRanibizumab + laser rapide

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8 52 68 84

Semaine

104

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6,8

120 136 156

6

4

2

01

3

3e année

Figure 4 – résultats à 1 an du protocole T du drcr.net : traitement des Omd. diminu-

tion de l’épaisseur maculaire après iVT d’aflibercept statistiquement plus importante

qu’après iVT de ranibizumab et bévacizumab.

Figure 5 – résultats à 3 ans du drcr.net : traitement des Omd par iVT ranibizumab.

diminution du nombre d’injections d’aflibercept à 2 et 3 ans avec gain visuel se main-

tenant à 3 ans.



analysE dE l’omd : intérêt dE l’anGio-oct L’angio-OCT permettant de visualiser sans injection de colorant séparément les deux couches internes et surtout externes des capillaires ma-culaires, avec une plus grande précision que l’angiographie fluorescéinique, semble très pro-metteuse pour analyser l’isché-mie et la reperfusion dans l’évolu-tion avec ou sans traitement des OMD (A. Lauer) (Fig. 7). Une seule machine est actuellement dispo-nible : l’Optovue. D’autres firmes développent rapidement des pro-totypes. Les appareils d’OCT-an-gio permettront sans doute dans un avenir proche d’évaluer les dé-bits sanguins maculaires.

TraiTemenT de la dmla

pErspEctiVEs thérapEutiquEs : cEllulEs souchEs, foVista®, squalaminE, rth 258

❚ Greffes de cellules de l’Ep autologues Les fibroblastes cutanés de patients atteints de DMLA

peuvent être reprogrammés par des virus en cellules plu-ripotentes dont il est ensuite possible d’induire en 30 jours la différenciation en cellules de l’épithélium pigmentaire (EP). Ces nouvelles cellules de l’EP sont capables de pousser en mono-couche et de sécréter des mar-queurs tels que la bestrophine, le RPE 65 et les protéines de jonction ainsi que le PEDF et le VEGF. Ces cellules de l’EP “jeunes” dérivées des cellules pluripotentes étant aussi capables de phagocytose des segments externes de photorécep-teurs des greffes de cellules de l’EP autologues, sont envisageables dans l’avenir (L. De Priore).

❚ iVt d’anti-pdGf : fovista®Pour le traitement de NVX de la DMLA, une étude de phase II montre à 6 mois que l’anti-PDGF (platelet derived growth fac-tor) Fovista® 1,5 mg (33 yeux) ou 0,3 mg (33 yeux) associé au Lucentis® 0,5 mg comparé au Lucentis® 0,5 mg seul (37 yeux) améliore de 62 % le pronos-tic visuel. En effet, l’anti-PDGF inhibant les péricytes empêche l’apparition d’une fibrose qui ne survient que dans 10 et 25 % des cas traités par Lucentis® asso-

cié à Fovista® contre 51 % des cas traités par Lucentis® seul (U. Chakravarthy). À 6 mois, la sévé-rité de la fibrose a augmenté par un facteur 2,5 et 3 pour les yeux traités par bithérapie contre un facteur 24 pour la monothérapie. Nous attendons avec impatience que les études multicentriques de phase III soient terminées pour prouver l’efficacité du Fovista® et qu’il obtienne une AMM pour pouvoir améliorer le pronostic de la DMLA néovasculaire.

❚ lactate de squalamine en collyreUne étude de phase II sur 142 yeux traités en PRN par IVT de rani-bizumab et randomisés, soit avec collyre placebo, soit combi-nés au lactate de squalamine (OHR-102) en collyre 2 fois par jour, montre la supériorité du traitement combiné. À 9 mois, le traitement avec collyre squala-mine associé aux IVT de ranibi-zumab permet un gain d’acuité de + 10 lettres et de 3 lignes ou plus dans 48 % des cas contre un gain de + 6 lettres et de plus de 3 lignes dans 21 % des cas en monothéra-pie IVT ranibizumab. Là encore, la bithérapie permet de diminuer la fibrose observée dans 75 % des

• Groupe IVT d’a�ibercept : plus grande proportion d'amélioration du stade de la RD et moindre risque de progression de la RD

• À 100 semaines : la majorité des patients traités par IVT d’a�ibercept a un stade de la RD stable ou amélioré

• Pas de di�érence signi cative entre les groupes traités par IVT et laser pour le taux d'e�ets secondaires indésirables (y compris pour les e�ets secondaires cardiovasculaires [APTC])

*DRSS : stade de la RD selon la Diabetic Retinopathy Study

Proportion de patients ayant progression � 2 stadesAmélioration du DRSS* à la semaine 100

Évolution du stade de la RD des OMD traités par IVT d’a�ibercept (études VIVID et VISTA)

Prop

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n de

pat

ient

s Proportion de patients ayant progression � 2 stadesAggravation du DRSS* à la semaine 100100 %

80 %

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40 %

20 %

65 82 86 141 144 141

17,0 %8,2 %

29,3 % 32,6 %39,6 % 39,7 %

■ Laser■ IAI 2q4■ IAI 2q8

■ Laser■ IAI 2q4■ IAI 2q8

VISTAVIVID

0 %

100 %

80 %

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40 %

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85 67 60 141 144 141

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5,9 % 1,2 % 1,2 %7,6 % 7,1 %

VISTAVIVID

0 %Prop

ortio

n de

pat

ient

s

Figure 6 – résultats à 100 semaines des iVT d’aflibercept pour traiter les Omd des études ViVid et VisTa. diminution de plus de 30 %

du nombre de patients ayant progression ≥ 2 stades de rd et moindre risque de progression de la rd si iVT aflibercept mensuelles

(jaune) ou bimensuelles (vert) par rapport aux contrôles traités par laser seul (blanc).


Échos des congrès

cas au lieu de 56 % des cas en mo-nothérapie (J. Slakter). La squa-lamine est un aminostérol (isolé initialement dans le foie et l’esto-mac d’un requin) ayant une acti-vité antimicrobienne, antivirale, antifongique et antiangiogénique car inhibant le VEGF, le bFGF et le PDGF et est déjà utilisé en cancé-rologie.

❚ iVt d’un nouvel anti-VEGf : le rth 258Le RTH 258, fragment d’anti-corps simple chaine (scFv) de faible poids moléculaire (26 kDa), est un puissant inhibiteur du VEGF pouvant être administré en intravitréen à forte dose et avec faible passage systémique. À 6 semaines, les NVX de la DMLA traités par IVT de 6 mg de RTH258 présentent un gain visuel de 10 lettres contre 6 lettres seu-lement pour les yeux traités avec IVT d’aflibercept avec espacement des IVT de 30 jours plus long avec RTH258/aflibercept (P. Dugel).

traitEmEnts par anti-VEGf : modalités thérapEutiquEs Et résultats

❚ protocole treat and extendDans la “vraie vie”, sur plus de 1 000 yeux de patients austra-liens traités suivant le proto-cole treat and extend, les IVT d’anti-VEGF permettent à 2 ans un gain moyen de + 9 lettres, d’évi-ter une baisse d’acuité de 3 lignes ou plus dans 90 % des cas avec une acuité de 20/40 ou plus dans 35 % des cas au prix de 13 injections (7,4 à 1 an et 5,4 la 2e année) et 14 vi-sites avec 60 % des néovaisseaux inactifs à 2 ans (J. Arnold).

❚ facteurs de pronostic visuelD’après l’étude HARBOR, les yeux traités par IVT ranibizumab ayant une acuité visuelle initiale net-tement plus abaissée en basse luminance qu’en luminance

Figure 7 – angio-OcT avec Hra Heidelberg : visualisation des capillaires maculaires

couches internes et externes d’un Omd avant (a) et après (b) traitement efficace par

une iVT d’aflibercept.

normale ont un pronostic visuel péjoratif à 2 ans (gain d’acuité moyen 2 lettres contre 13 lettres et gain de 3 lignes ou plus dans 26 % contre 49 % des cas). L’acuité en basse luminance qui est également corrélée à l’aspect OCT est donc un bon test prédictif de récupération visuelle (D. Do). La présence de matériel hyperréflectif sous-fovéolaire est aussi corrélée à un mauvais pronostic visuel. Pour ce type de néovaisseaux, les anti-PDGF permettront certai-nement un gain thérapeutique (G. Jaffe). La récupération de la couche ellipsoïde témoignant de la récupération des photorécep-teurs est également un facteur de

bon pronostic (G. Coscas). L’état de l’interface vitréomaculaire ne semble pas un facteur influen-çant le pronostic visuel pour le traitement des NVX de la DMLA dans l’étude CATT. Seulement 13 % des yeux présentaient une adhé-rence ou une traction vitréomacu-laire à l’OCT initial et ont nécessité en moyenne 2 injections de plus à 2 ans mais ont deux fois moins évo-lué vers l’atrophie par rapport aux autres yeux (T. Ciulla).

❚ décollements de l’épithélium pigmentaire (dEp) et vasculopathie polypoïdale (Vpc)L’étude HARBOR comparait les IVT de ranibizumab 0,5 mg aux IVT



de 2 mg soit mensuelles soit en PRN après les 3 IVT initiales mensuelles. Un groupe de 600 yeux comportait une DMLA avec DEP dont 150 yeux avec DEP de grande taille. Dans ce dernier groupe avec grand DEP, le traitement par 0,5 ou 2 mg de ranibizumab n’influençait pas le pronostic visuel à 6 mois (+ 6 ou + 5 lettres) le nombre d’IVT en PRN et le taux de réapplication du DEP (25 ou 29 %) (D. Sarraf ). L’étude EVEN multicentrique sur le traitement des DEP par aflibercept 2 mg avec 3 IVT men-suelles puis bimensuelles (40 yeux) montre à 6 mois également un gain de + 7 lettres et diminution du volume du DEP avec déchirure ob-servée dans 12 % des cas (C. Chan). Pour les vasculopathies polypoï-dales (19 yeux), le traitement par 3 IVT aflibercept 2 mg ini-tiales mensuelles puis bimensuelles permet à 6 mois une acuité stabili-sée ou améliorée de 3 lignes ou plus dans 89 % des cas, la résolution de l’exsudation sous-rétinienne dans 75 %, des DEP dans 87 % et celle des hémorragies dans 73 % des cas et une diminution ou une résolution de l’activité des polypes dans 63 % des cas (G.T. Kokame).

❚opérer de la cataracte les dmla néovasculairesLes patients des premières études ANCHOR et MARINA traités par IVT ranibizumab avant d’être opé-rés de cataracte ont amélioré leur vision en postopératoire comme ceux de l’étude de Pollack

sur 42 yeux avec DMLA néovascu-laire opérés de cataracte. Cepen-dant, il paraît souhaitable d’opé-rer quand les NVX sont secs car pour les ¾ des yeux avec NVX secs seulement 56 % ont nécessité un retraitement par IVT anti-VEGF et en moyenne à 7 mois contre 80 % de retraitements et à 3 mois en moyenne pour les ¼ des yeux avec NVX encore actifs.Opérer la cataracte n’entraîne pas de risque accru d’évolution vers la DMLA atrophique ou néovasculaire sur près de 1 000 yeux de patients de l’étude AREDS2 (E. Chew).

OcclusiOns Veineuses

aflibErcEpt EfficacE dans lEs occlusions dE branchE VEinEusEL’étude VIBRANT de phase III sur 183 yeux avec occlusion de branche veineuse (OBVR) ran-domisés traités, soit par IVT afli-bercept 2 mg mensuelle pendant 6 mois, puis IVT tous les 2 mois, soit par laser initial puis à 6 mois rescue par 3 IVT aflibercept 2 mg mensuelle puis bimensuelles. À 6 mois, 52 % et à 1 an 67 % des yeux traités par IVT aflibercept initial contre 26 % à 6 mois et 41 % à 1 an des yeux traités par laser initial présentent un gain d’acuité de plus de 3 lignes. À 1 an, le gain moyen d’acuité était de 17 lettres dans le groupe aflibercept initial contre 12 lettres dans le groupe laser initial (J. Lim).

cOnclusiOn En imagerie, la révolution de l’OCT-angio maculaire permettant d’ana-lyser sans injection les 2 couches de capillaires maculaires et les néo-vaisseaux choroïdiens de la DMLA passionne les rétinologues avec perspectives d’études de débit et visualisations 3D. De constants progrès sont mon-trés dans le traitement des OMD avec bientôt la possibilité de les traiter par IVT d’aflibercept avec une meilleure efficacité pour les acuités de moins de 20/50 avec nombre d’IVT anti-VEGF net-tement diminué à 2 et 3 ans et conservation du bénéfice visuel associé à une diminution stable du stade de la rétinopathie. Dans la DMLA néovasculaire, les traite-ments combinés anti-VEGF avec Fovista® en intravitréen et squa-lamine en collyre semblent très prometteurs pour faire régresser les NVX et éviter la fibrose, et per-mettront sans doute d’améliorer encore le pronostic visuel. n

mots-clés : macula society, œdèmes maculaires

diabétiques, dmla néovasculaire

1. Diabetic Retinopathy Clinical Research Network, Wells JA, Glassman AR et al. Afli-bercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 2015 ; 372 : 1193-203.2. Korobelnik JF, Do DV, Schmidt-Erfurth U et al. Intravitreal aflibercept for diabetic macular edema. Ophthalmology 2014 ; 121 : 2247-54.

BiBliographie

1er e-congrès d’ophtalmologie

Jeudi 25 juin 2015 à partir de 16 h

chirurgie en direct du bloc opératoire de la Fondation rothschild

• Renseignements et inscriptionsE-mail : www.e-congres.com/rothschild2015

aGenda

Coup d’œil médiCo-légal


IntroductIon Les commentaires qui fleurissent sont tantôt élogieux, souvent critiques, reflets d’expériences réelles et subjectives de patients, mais aussi de faux témoignages ou “règlements de compte”, notam-ment après honoraires jugés trop élevés par les patients. Les dépas-sements d’honoraires sont désor-mais un “gros mot”, voire assimi-lés à un “dessous de table” ou une pratique malhonnête aux yeux de certains patients.

Désormais, apparaissent ainsi des sites de notation de profession-nels de santé. Faut-il craindre ce bouche-à-oreille à grande échelle ? Peut-on se prémunir contre des propos diffamants publiés sur le web ou soigner sa e-réputation, préventivement ou “curative-ment” ?

De même, comment communi-quer sur Internet vers les patients en respectant le code de déontolo-gie ou les précautions d’usage ?

Un guide intitulé Les bonnes pra-tiques face à la rumeur/bad buzz, édité par la MACSF qui assure plus de 90 % des ophtalmologistes libé-raux français, destiné aux person-nels d’encadrement d’un établis-sement de santé, a pour objectif de proposer des solutions concrètes face à l’atteinte à la réputation d’un établissement ou d’un personnel de santé.

La réputatIon est devenue L’affaIre de tousInternet, les réseaux sociaux, les forums… Aujourd’hui, les nou-velles technologies sont indisso-ciables du quotidien de chacun et les professionnels de santé n’échappent pas à la règle.

S’il existe des réseaux sociaux

e-médecine et e-réputationPeut-on se prémunir contre des propos

diffamants publiés sur le web ?

n Désormais, de plus en plus de patients s’informent sur Internet avant de choisir un méde-

cin, que ce soit sur les tarifs de consultation ou d’actes ou sur les avis de patients ayant déjà

consulté. Les forums de discussions de sites spécialisés, les blogs, les sites communautaires

et réseaux sociaux débordent de questions sur la réputation et les mérites ou qualités de tel ou

tel professionnel ou établissement de santé.� Dr Valérie Ameline*

*Ophtalmologiste conseil, le Sou Médical-Groupe MACSF, Cosne-Cours-sur-Loire

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E-médEcinE Et E-réputation


professionnels à distinguer de ceux dédiés à des utilisations per-sonnelles, la séparation entre eux est bien difficile à maîtriser. En dépit de nos croyances ou de nos certitudes, une information mise sur la Toile est, de fait, publique puisque partagée.

Sensibiliser aux bénéfices et aux limites de ces nouveaux outils de communication sur les réseaux sociaux est donc nécessaire.

Que faire quand la rumeur se pro-page ? Quand la réputation d’un établissement, d’un service, d’un personnel ou d’un médecin est menacée ?

Ces réflexions s’imposent aux per-sonnes impliquées et engagées dans l’organisation et la commu-nication d’un établissement de santé : directeurs, responsables de la communication, cadres et chefs de service… Ainsi, il est nécessaire d’analyser les diverses situations et d’évoquer les bonnes réactions à avoir en cas d’incident : savoir qualifier le message incriminé, sa-voir le graduer de façon objective et, enfin, y apporter une réponse appropriée.

Un document, fruit d’un travail initié par la direction des commu-nications de la MACSF, réunis-sant des juristes MACSF ainsi que des directeurs et responsables de communication des hôpitaux de Marne-la-Vallée, Orléans, Poitiers, Robert-Debré de Paris, Rance Émeraude et Saint-Maurice est disponible gratuitement sur de-mande sur Internet (Fig. 1).

En effet, après avoir noté les restaurants, les hôtels, les pro-duits culturels, les vêtements, les professeurs, l’internaute s’attaque à l’évaluation du corps

médical. Les professionnels de la santé doivent désormais, eux aussi, compter avec leur e-ré-putation.

Juger son médecin, son chirurgien ou son hôpital n’est pas nouveau. Avant l’explosion du web 2.0, ce web participatif où tout un chacun peut facilement rendre public son avis, la réputation des profession-nels de la santé passait principa-lement par le bouche-à-oreille ou par des enquêtes “encadrées”, relayées par les médias et des orga-nismes.

Désormais, choisir un chirurgien passe souvent par un petit tour sur le web.

En effet, au-delà des nombreux forums consacrés à la santé, les sites spécialisés se sont multi-pliés ces derniers mois ou années. Même s’ils ne restent pas ouverts très longtemps en France, les sites de notation sont très à la mode, comme l’a montré la polémique autour de Notetobe.fr, un site qui permettait aux élèves de noter leurs professeurs en ligne. Son petit frère, Notetobib.com, créé

en 2008 pour noter les médecins, a fermé au bout d’un mois.

Au-delà des sites spécialisés, les avis s’échangent principalement sur des forums ou sur des sites d’avis plus “généralistes”, comme Test n trust, qui répertorie des avis assez hété-roclites sur les enseignes de mode, les produits high-tech, les instituts de formations en passant par les restaurants et… les médecins. On peut y lister les plus et les moins de chaque praticien (pharmacien, doc-teur, etc.) en ayant le champ libre dans les réponses. Autre exemple, Yelp, créé en 2010, « utilisé pour tout rechercher, du meilleur cordonnier de la ville au burger le plus réputé »… et même les médecins.

Aux États-Unis, le système de no-tation est beaucoup plus dévelop-pé, avec notamment le site www.ratemds.com, où l’on peut lire des avis très précis et nominatifs :• “We love Dr. Rothenberg! He knows what he is doing and very sweet with kids.”• “Terrible bedside manner. Wouldn’t look me in the eye and kept calling me “honey” would ne-ver go back in a hundred years.”

figure 1 – arbre décisionnel.



En France, les principaux forums consultés pour s’échanger des avis sur les professionnels de la santé sont hébergés par Doctissimo.

L’existence de sites de cette nature permet donc à chacun de partager largement son expérience, posi-tive ou négative, et d’en faire béné-ficier la communauté.

Bien entendu, le crédit à accor-der à ces différentes évaluations des professionnels de la santé sur le web reste limité. Tout d’abord parce que ce sont souvent les mé-contents qui se manifestent, les satisfaits cherchant plus rarement à le faire savoir. Ensuite, parce que l’internaute lambda n’a ni la légitimité ni les compétences pour évaluer correctement une presta-tion médicale. D’ailleurs, ils com-mentent plutôt le côté humain ou pratique du service rendu. Enfin, parce que les risques de dérives sont évidents : certains praticiens malhonnêtes pourraient égale-ment s’autopromouvoir, détour-nant alors la patientèle de leurs confrères. De même, certains avis de patients pourraient se baser sur une envie de vengeance suite à un refus d’arrêt maladie par exemple.

D’un autre côté, la multiplication de ces avis sur le web peut amener des effets positifs, et notamment le fait de mettre une certaine “pres-sion” sur les professionnels de la santé et donc les pousser à amélio-rer encore la qualité de leur service.

Les praticiens sont ainsi de plus en plus nombreux, notamment dans le domaine de la chirurgie esthé-tique, à faire appel à des sociétés privées comme Reputation Squad pour contrôler leur e-réputation.

Côté patients, certains outils ont été mis en place sur le web pour

offrir au grand public un système d’évaluation sérieux. La Haute Autorité de Santé publie régulière-ment sur son site des classements sur les établissements de santé, réalisés sur la base de mesures précises (http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5071/grand-public?cid=c_5071).

Autre élément permettant à l’in-ternaute de trier les informations concernant la santé sur le web, le HONcode (www.healthonnet.org). Il s’agit d’un système de cer-tification qui valide la volonté d’un site à publier de l’information de santé utile, objective et correcte.

de La réputatIon à La e-réputatIon du médecInLa réputation d’un médecin se faisait autrefois à l’échelle de la ville ou de l’hôpital où il exer-çait. Sa réputation était fondée sur l’avis que ses patients et son entourage avaient de lui. Une réputation mettait des années à se construire et ne pouvait que s’émousser avec les avis négatifs ou parfois s’effondrer à l’occasion d’une sale affaire.

La littérature de gare (Slaughter, Soubiran, etc.) est pleine de ces médecins détruits par un scandale alors que leur réputation était au plus haut. En France, le Code de déontologie a prévu plusieurs ar-ticles pour gérer la question de la confraternité.

Puis est venue la médiatisation à partir des années 1960. L’infor-mation a quitté le strict domaine familial ou relationnel immédiat pour se répandre sur la place pu-blique. Des médecins médiatiques ont envahi les ondes et la presse. Leur réputation s’est élargie, basée

non plus sur leurs seules qualités médicales, mais sur les règles du show-biz.

Depuis 2000, et surtout depuis la poussée des réseaux sociaux, on est passé de la réputation à la e-ré-putation. Elle ne répond presque plus à des qualités personnelles patiemment construites, mais à une composante supplémentaire qui est la pensée et les écrits de celui qui l’émet. Les aspects sont positifs, car on peut véhiculer des pensées novatrices, personnelles ou originales sans posséder la moindre relation publique, par un blog ou par des commentaires sur Internet. On peut accroître son influence par LinkedIn ou des réseaux de ce type. L’accélérateur de cela est Twitter qui peut “faire” une star en quelques tweets : il suffit de posséder une informa-tion que le réseau va transmettre plus rapidement qu’une traînée de poudre, selon les règles du marketing viral. Mais l’élément négatif est qu’il suffit d’un mot de trop, d’une opinion politiquement incorrecte aux yeux des blogueurs influents pour se faire assassi-ner virtuellement ou encenser pour ses propos, en occultant totalement le fait que la personne puisse être un médecin efficace et soucieux de ses patients. Et tout ce qui est dit par quelqu’un ou sur quelqu’un est amplifié comme par un monstrueux porte-voix et figé pour “l’éternité d’Internet” dans les ordinateurs.

On est bien loin de la relation médecin-patient, de la conscience professionnelle, de ce qui faisait la réputation du médecin. On est passé avec la e-réputation dans l’ère de la communication.

Aujourd’hui donc, la réputation d’un professionnel de santé se joue



aussi sur Internet : de plus en plus de patients enquêtent sur le web avant de consulter un médecin.

QueLQues conseILsLa MACSF livre des conseils à ses sociétaires pour se prémunir des propos diffamatoires et soigner sa e-réputation.

Internet démultiplie le pouvoir du bouche-à-oreille. Opinions, rumeurs, informations y circulent à grande vitesse et grande échelle. Cela inquiète les professionnels de santé, sensibles à leur réputa-tion. Trois experts ont livré leurs conseils.

Michael Gentet, juriste à la MACSF, constate : « On reçoit de plus en plus de demandes de socié-taires, le plus souvent des méde-cins ou des chirurgiens-dentistes, préoccupés par des commentaires négatifs à leur encontre publiés sur Internet. » Mais il rassure tout de suite : « On n’a encore jamais vu la patientèle d’un praticien fuir à cause d’une critique anonyme publiée sur un forum ou un réseau social ».

Marie-Thérèse Giorgio, médecin du travail, webmaster (atousante.com) et présidente de l’associa-tion des Médecins Maîtres-Toile, le confirme : « Les gens font plus confiance aux conseils de leurs proches qu’à ceux d’inconnus. Ils savent que les commentaires sur Internet peuvent être faux, surtout lorsqu’ils sont anonymes, provenir d’une personne malveillante… » Pour autant, « il faut que les méde-cins soient au courant de ce qui se dit sur eux, ajoute-t-elle. Je leur conseille avant tout d’être présents sur le web et d’exercer une veille en créant une alerte Google sur leur nom, avec leur ville et leur spé-

cialité pour affiner les résultats si leur patronyme est trop commun. » Car une fois des propos négatifs repérés, plusieurs recours sont possibles. La première démarche est de demander au site de retirer les éléments concernés. Tout site Internet doit avoir un directeur de la publication désigné, respon-sable juridiquement des contenus qu’il publie et à qui les internautes peuvent s’adresser. Mieux vaut ne pas compter sur Google qui refuse de supprimer tout contenu qui ne serait pas manifestement illicite.

Qu’est-ce Qui relève de l’infraction ? « La diffamation », répond Michael Gentet. « Mais la loi française pro-tège avant tout la liberté d’expres-sion. La notion de diffamation est donc restrictive : il faut que les propos concernent une personne nommée, qu’ils décrivent des faits déterminés ( jour, lieu, nature de l’acte comme le type d’intervention chirurgicale…) et qu’ils portent at-teinte à l’honneur de la personne. » Des propos tels que « Le Dr X est désagréable » ou « Le dentiste Y est un boucher » ne constituent pas une diffamation sur le plan juri-dique, mais une injure, qui peut toutefois également donner lieu à des poursuites. Et les démarches sont lourdes : il faut engager des frais d’avocat, consigner une somme de 1 500 à 2 000 euros dans le cas où le recours serait abusif. Il faut agir vite, car le délai de pres-cription est de trois mois et il n’est pas interrompu par le dépôt d’une plainte, mais seulement quand le procureur engage des poursuites ! Qui plus est, seule la diffamation publique est lourdement punie et donne lieu à une indemnisation du préjudice moral et/ou financier. Des propos tenus par mail, même envoyés à plusieurs dizaines de personnes, si elles ont un intérêt

commun (collègues, membres d’une association…) relèvent du privé et d’une simple amende de 38 euros.

Enfin, on peut faire une démarche “préventive” pour entretenir sa bonne réputation sur Internet. « Les études montrent que les patients sont intéressés par ce que pense leur médecin », souligne Denise Silber, spécialiste en communication digi-tale et organisatrice de l’événement annuel Doctors 2.0 & you. « On peut donc leur recommander de publier un site ou blog pour exprimer leurs principes médicaux, en prenant soin de respecter la déontologie, de ne pas faire de plaisanteries sur les patients, même sans révéler leur identité… »

Bien sûr, tous les médecins n’ont pas le temps ni l’envie de se consa-crer à un site, mais ils peuvent néanmoins compléter les sites de géolocalisation et d’annuaires, en précisant les horaires de leur cabi-net, leur spécialisation… et s’expri-mer sur d’autres sites ainsi que sur les réseaux sociaux, en réagissant à des articles et en faisant suivre des liens utiles. Cette présence, sous leur nom propre et non un pseudo, aura pour effet de montrer leur implication dans le monde de la santé et d’actualiser eux-mêmes leur e-réputation, diluant d’éven-tuels propos négatifs, s’il y en avait.

pratIcIens : QueLLe attItude sur Les réseaux socIaux ?Twitter, Facebook, LinkedIn et bien d’autres réseaux sociaux ont envahi le quotidien de 91 % des internautes français et le temps passé sur ces sites a plus que triplé ces dernières années pour en faire la catégorie de services sur la Toile la plus populaire dans le monde



entier. Les médecins surfant sur le Net ne font pas exception et nombre d’entre eux disposent d’un profil, d’une page ou d’un compte sur un réseau social, que ce soit à titre personnel ou profession-nel. Voilà qui peut expliquer que le Conseil national de l’Ordre des médecins (CNOM) se soit penché, dans son dernier livre blanc inti-tulé Déontologie médicale sur le Web, sur l’attitude qu’elle souhaite voir adopter par les praticiens sur ces réseaux sociaux.

S’ils continuent à fréquenter les forums de sites grand public ou professionnels ou à envoyer des messages à une communauté par le biais de listes de discussion plus ou moins ouvertes, les médecins n’hésitent plus à communiquer à l’aide d’un réseau d’informations comme Twitter ou à créer leur profil sur un réseau qui leur per-met de rester en contact avec les personnes qui comptent pour eux, sur le modèle que propose Face-book. Comme l’immense majorité des internautes, les praticiens ont vu dans ces nouveaux moyens de communication de formidables outils pour dialoguer, apprendre, écouter ou informer. Souvent habitués à ces réseaux au sein de leur sphère familiale, les médecins sont encore souvent réticents à franchir le pas sur un plan profes-sionnel. S’ils sont encore peu nom-breux à les utiliser pour demander un avis à des confrères face à un cas difficile, ils commencent néan-moins à s’y intéresser pour diffuser de l’information ou pour surveil-ler l’actualité sur un sujet donné. Pour le Conseil national de l’Ordre des médecins, Twitter peut, par exemple, « compléter les outils déjà existants de veille des sources d’informations, d’autant plus qu’il attire régulièrement de nouveaux acteurs, institutionnels ».

« Twitter n’a pas seulement aigui-sé la curiosité de professionnels de santé pionniers du web. Le réseau de communication instantanée est progressivement investi en France par les associations de patients, les institutions et quelques conseil-lers ordinaux, et, de façon remar-quable, par les établissements de soins. Cliniques et hôpitaux se mettent à tweeter aussi bien pour diffuser des offres d’emplois, que pour promouvoir des événements dans lesquels ils sont impliqués, mais aussi pour diffuser des infor-mations médicales spécialisées. Ils suivent en cela une tendance qui s’affirme en Amérique du Nord où le média électronique est active-ment mis à profit pour soutenir le traditionnel bouche-à-oreille qui guide le patient dans son choix d’établissement. Un hôpital de Détroit est même allé assez loin en tweetant en direct le retrait d’une tumeur du rein. Pour le chirurgien à l’origine de cette initiative, “cette pratique élimine les barrières de la communication. Elle aide à com-prendre quelque chose d’effrayant a priori”. »

Pour ce qui est de Facebook ou d’autres réseaux comme Google+, le Conseil national de l’Ordre des médecins constate que « les fron-tières sont de plus en plus poreuses à la fois entre vie professionnelle et vie sociale et entre les différents médias en ligne auxquels chacun confie une facette de sa personna-lité. » Pas question, dans ces condi-tions, de laisser les praticiens agir à leur guise dans ces espaces de communication. Pour l’Ordre, des règles de conduite s’imposent et la déontologie qui s’applique à la réalisation d’un site médical en ligne doit être respectée. À titre personnel, le médecin doit veiller à réserver l’accès à son profil et à paramétrer les filtres de confi-

dentialité disponibles permettant de contrôler la divulgation des informations personnelles qui le concernent. Il doit refuser toute sollicitation de patients désireux de faire partie de ses relations en ligne (c’est-à-dire être “ami” au sens de Facebook). Cette proximi-té “virtuelle” comporte en effet le risque de compromettre la qualité de la relation patients-médecins qui doit rester celle de l’empathie et de la neutralité des affects. Les médecins et étudiants en méde-cine doivent se montrer vigilants sur l’image qu’ils donnent d’eux-mêmes en ligne, leur e-réputation, et ne pas négliger l’influence que cette image peut avoir sur leur propre activité professionnelle comme sur la perception du corps médical dans son ensemble par les patients et sur la confiance que ces derniers lui témoignent.

Dès lors qu’un médecin poste un commentaire personnel, humeur ou récit, il doit veiller à ne pas manquer de respect tant à l’égard des patients que de ses confrères ou de tout public visé par sa publi-cation. Si l’humour et l’émotion sont caractéristiques de ces écrits, ils ne doivent pas déraper vers la moquerie, l’ironie blessante, la stigmatisation d’une catégorie sociale, l’injure publique voire la diffamation. Les risques de dérives sont bien réels comme on peut déjà s’en rendre compte dans les pays anglo-saxons. Un quotidien britannique a ainsi révélé que de nombreux établissements du NHS ont dû procéder à des avertisse-ments et des licenciements de per-sonnels, tant soignants qu’admi-nistratifs, suite à leur utilisation des médias sociaux (et en parti-culier de Facebook). Commen-taires inacceptables à propos des collègues ou des patients, conver-sations déplacées à propos des


soins prodigués, publication inad-missible de photos… : le quotidien note que ces incidents deviennent préoccupants.

On ne badine pas avec la déon-tologie sur les réseaux sociaux, à tel point que l’Ordre rappelle que « tout médecin qui agirait ainsi de manière à déconsidérer la pro-fession doit être averti qu’il pour-rait devoir en répondre devant les juridictions disciplinaires, même si l’acte a été commis en dehors de son exercice professionnel, mais en faisant usage de sa qualification ou de son titre. »

Mieux vaut ne pas accepter un conseiller ordinal dans ses “amis”, se diront certains. D’autres pense-ront être protégés par un nom de plume ou par l’usage d’un pseudo-nyme. Il n’en est rien. Le Conseil de l’Ordre des médecins « admet l’usage de pseudonymes, dans des contextes distincts du strict exer-cice professionnel et comme liberté d’expression de tout citoyen. Il demande toutefois à leurs utilisa-teurs de veiller à ne rien écrire qui puisse être lourd de conséquences ou reproché si l’identité venait à être révélée. Le pseudonyme d’un médecin doit impliquer les mêmes conditions éthiques et déontolo-giques que lorsque l’identité est connue. Conformément au code de déontologie médicale, le pseudo-nyme doit faire l’objet d’une décla-ration auprès de l’Ordre. Le CNOM a engagé des travaux en vue de

l’établissement d’un répertoire na-tional qui puisse lui permettre de publier la qualité de médecin sous l’usage d’un pseudonyme, sans lever aucunement cet anonymat, ce qu’il exprime sous le vocable de “pseudonymat enregistré”. »

Alors que pour l’article L 4163-5 du code de la santé publique (CSP) « l’exercice de la médecine, l’art dentaire ou la profession de sage-femme sous un pseudonyme est puni de 4 500 euros d’amende » et que « la récidive est punie de six mois d’emprisonnement et de 9 000 euros d’amende », le code de déontologie médicale (art. R 4127-75 du CSP) précise qu’« un médecin qui se sert d’un pseudonyme pour des activités se rattachant à sa pro-fession est tenu d’en faire la décla-ration au conseil départemental de l’ordre ». Faut-il s’attendre à d’autres me-sures visant à plus de “transpa-rence” ? Le CNOM « proposera aux médecins de référencer leur compte de microblogging sur le site web de l’Ordre national, agis-sant alors seulement en nom col-lectif, comme Twitter le propose actuellement aux sociétés. Ce réfé-rencement, qui ne vaut ni approba-tion ni improbation des contenus publiés sous la seule responsabi-lité légale de leur auteur, garanti-rait seulement contre l’usurpation d’identité numérique qu’elle soit en nom propre ou sous pseudonyme enregistré ».

concLusIonInternet et les réseaux sociaux sont devenus l’un des principaux vecteurs de l’information en ce début de XXIe siècle. On comprend que l’Ordre, garant du respect de la déontologie, s’y intéresse. À n’en pas douter, il va être amené à se servir de plus en plus de ces nou-veaux espaces de communication pour faire passer des consignes aux praticiens ou à les surveiller pour être à même de sévir quand il se doit.

Tout cela mérite réflexion, tant la déontologie médicale sur le web peut soulever de paradoxes. Un débat public autour du thème « Éthique et technologie de l’infor-mation et de la communication », organisé par le Conseil national de l’Ordre des médecins, avait d’ail-leurs eu lieu le 20 septembre 2012.

L’Ordre devra également jouer son rôle dans la défense de méde-cins qui pourraient être attaqués sur leur e-réputation.

Communication médicale sur le web, e-réputation en sont encore à leurs débuts. Aux médecins de res-ter vigilants… n

1. Charles Duchemin. Droit-medical.com : droit médical/droit de la santé.2. Conseil national de l’Ordre des médecins-Déontologie.3. MACSF info, mai 2014.4. MACSF. La e-reputation, ça se soigne. 5. Marie-Thérèse Giorgio, médecin du travail, webmaster (atousante.com) et présidente de l’association des Médecins Maîtres-Toile.6. Mathias Guet. E-réputation et santé : les médecins sur la sellette.

7. Michael Gentet, juriste à la MACSF.8. Newsletter MACSF du 27 mai 2014.9. http://droit-medical.com/actualites/humeur/21982-reseaux-sociaux-et-deontologie-medicale- 10. http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_5071/grand-public?cid=c_507111. www.medecins-maitres-toile.org/ntic/reputation-e-reputation-mede-cin.htm

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Mots-clés : e-médecine, e-réputation

PRATIQUES EN OPHTALMOLOGIE · et e-réputation Dr Valérie Ameline DPC Développement Professionnel...

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