THROMBOSES VEINEUSES OVARIENNES DU POST-PARTUM : UNE URGENCE À NE PAS MÉCONNAITRE .
Prise en charge des occlusions veineuses rétiniennes ......Résultats dans la « vraie vie »...
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Prise en charge des occlusions veineuses rétiniennes
Résultats dans la « vraie vie »
Sylvia NGHIEM-BUFFET
Centre d’Imagerie et de Laser, Paris
Hôpital Avicenne, Bobigny
Sud Rétine, Monaco,14 juin 2013
INTRODUCTION
• L’arrivée récente des traitements anti-œdémateux dans les OVR modifie leur prise en charge au quotidien
• Résultats de l’analyse rétrospective de la prise en charge des OM des OVR par IVT de ranibizumab et/ou dexaméthasone dans la « vraie vie » au CIL à Paris.
MATERIELS ET METHODES
• Analyse monocentrique, rétrospective des patients traités par IVT de RNB et/ou de DXM pour un OM compliquant une OVCR ou une OBV.
• Traitement initial par 3 injections de RNB 0.5mg ou par 1 injection de DXM, puis en fonction des besoins
• Suivi minimum 6 mois après la première IVT
• AVi et AVF (dernière consultation)
MATERIELS ET METHODES
• Laser maculaire focal possible dans les OBV – Avant le début des IVTs
– En association aux IVTs en cas de récidive ou persistance de OM
• Evaluation au diagnostic et lors de contrôles réguliers: – Signes fonctionnels
– AV ETDRS
– OCT
– rétinographies +/- AF
– TO
RESULTATS
OVCR OBV
Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)
Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12
Sexe H% 61.5 49
Délai moyen avant
traitement (mois)
3 ± 2.5 6 ± 4.5
Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7
AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7
AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8
Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)
Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135
Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115
Diminution épaisseur
rétinienne (µm)
-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)
RESULTATS
OVCR OBV
Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)
Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12
Sexe H% 61.5 49
Délai moyen avant
traitement (mois)
3 ± 2.5 6 ± 4.5
Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7
AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7
AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8
Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)
Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135
Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115
Diminution épaisseur
rétinienne (µm)
-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)
RESULTATS
OVCR OBV
Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)
Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12
Sexe H% 61.5 49
Délai moyen avant
traitement (mois)
3 ± 2.5 6 ± 4.5
Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7
AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7
AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8
Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)
Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135
Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115
Diminution épaisseur
rétinienne (µm)
-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)
RESULTATS
OVCR OBV
Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)
Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12
Sexe H% 61.5 49
Délai moyen avant
traitement (mois)
3 ± 2.5 6 ± 4.5
Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7
AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7
AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8
Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)
Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135
Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115
Diminution épaisseur
rétinienne (µm)
-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)
RESULTATS
OVCR OBV
Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)
Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12
Sexe H% 61.5 49
Délai moyen avant
traitement (mois)
3 ± 2.5 6 ± 4.5
Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7
AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7
AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8
Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)
Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135
Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115
Diminution épaisseur
rétinienne (µm)
-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)
RESULTATS
OVCR OBV
Nombre yeux (65) 26 (40%) 39 (60%)
Age moyen (ans) 69 ± 12 73 ± 12
Sexe H% 61.5 49
Délai moyen avant
traitement (mois)
3 ± 2.5 6 ± 4.5
Suivi moyen (mois) 16 ± 7.6 15.6 ± 7.7
AVi 48.2 ± 17.7 54.8 ± 15.7
AVf 55.7 ± 25.4 62 ± 14.8
Gain moyen 7.5 (p=0.14) 7.2 (p=0.0003)
Oct initial (µm) 695 ± 235 489 ± 135
Oct final (µm) 308 ± 116 315 ± 115
Diminution épaisseur
rétinienne (µm)
-387 (p<0.0001) -174 (p<0.0001)
• OVCR : 100% patients naïfs
• OBV : 13 patients (33%) ATCD de laser grid maculaire
• OVCR : – 10 patients traités par PPR durant le suivi pour ischémie périphérique
étendue
– dont 4 patients avec conversion ischémique grave et début de rubéose pour 2 d’entre eux
• OBV : 12 patients (30%) traités par laser grid maculaire en complément des IVT
RESULTATS
RESULTATS
OVCR
n=26
(40%)
OBV
n=39
(60%)
OVCR+OBV
n=65
(100%)
Dexaméthasone
monothérapie
7 12 19 (29.3%)
Ranibizumab
monothérapie
7 17 24 (36.9%)
Dexaméthasone +
Ranibizumab
successivement
12 10 22 (33.8%)
RESULTATS
OVCR+OBV
DXM
monottt
n=19
GENEVA OBV
RNB
monottt
n=17
BRAVO OVCR
RNB
monottt
n=7
CRUISE
Ancienneté
moy (mois)
5.6 5 5.1 3.5 3.8 3.3
N IVT
moyen
1.8 2 5.8 8.4 7.7 8.9
Gain moyen +8.6 + 6 +10 +18.3 +18.2 +13.9
Suivi
moyen
(mois)
12.5 12 15.8 12 18 12
• Tolérance de dexaméthasone : – Sur les 41 patients traités par DXM (OBV+OVCR)
• HTO > 25 mmHg 7 patient (17%) dont 2 (4.8%) avec HTO>35 mmHg résolutive sous traitement
• 1 hémorragie intravitréenne résolutive
• 1 cas de cataracte significative avant 1 an
• Tolérance du ranibizumab : – Sur les 46 patients traités par ranibizumab (OBV+OVCR)
– Aucun effet secondaire significatif
RESULTATS
DISCUSSION
• OBV de notre série traitées par ranibizumab monothérapie – Gain d’AV de 10 lettres ETDRS sur 15.6 mois de suivi
– Gain inférieur à l’étude BRAVO
– Mais délai moyen avant traitement supérieur (6 vs 3.3 mois)
– Et nombre d’IVT moindre
• OVCR de notre série traitées par ranibizumab monothérapie – Gain d’AV de 18 lettres ETDRS sur 18 mois de suivi
– Gain proche de l’étude CRUISE
– Petite série de patients
– délai moyen avant traitement similaire de 3 mois
Confirme l’intérêt de la prise en charge rapide de l’OM des OVR
DISCUSSION
• OVR traités par dexaméthasone de notre série – Efficacité sur le gain d’AV assez similaire aux résultats de GENEVA
– Ancienneté de l’OM avant traitement identique (5 mois)
• Tolérance de la dexaméthasone bonne, proche de l’étude GENEVA avec HTO contrôlée par hypotonisants même dans les HTO>35mmHg
DISCUSSION
• 2 molécules efficaces à notre disposition avec leurs avantages et leurs inconvénients
• Dans notre série, toutes OVR confondues – environ 1/3 des patients traités par RNB
– 1/3 par DXM
– 1/3 traités successivement par l’un ou l’autre traitement
• Cette répartition traduit bien la place des 2 molécules dans cette pathologie et surtout l’alternance possible dans le temps
• Recours laser reste fréquent (30% OBV) pour essayer de limiter le nombre de réinjections
ANTI-VEGF De 1er intention
DEXAMETHASONE De 1ère intention
Sujet phake < 50 ans
ATCD Glaucome
HTO bithérapie
Formes ischémiques sévères
Sujet > 50 ans même phake
Pseudophake
Œil vitrectomisé
Antécédents cardiovasculaires récents
Traitement par IVT
Choix de l’IVT en fonction du terrain
CONCLUSION
• L’ utilisation des IVTs de ranibizumab et de dexaméthasone a modifié la prise en charge des OM des OVR
• L’amélioration visuelle est souvent rapide mais les récidives de l’œdème maculaire sont fréquentes nécessitant de nombreuses réinjections
• Intérêt d’un traitement précoce au mieux dans les 3 premiers mois afin d’améliorer le pronostic visuel des patients
• Le choix du traitement en fonction du terrain
CAS CLINIQUES Œdèmes maculaires des OVR
• Homme de 62 ans,
. HTA, DNID équilibré
• BAV OG depuis plusieurs mois (>6mois)
• AV OG 50 lettres ETDRS
Cas clinique OBV
Photocoagulation focale laser
3 IVT de lucentis
AV 52 lettres
Photocoagulation focale laser
AV 55 lettres
AV 56 lettres
• Homme de 60 ans,
. sportif, sans facteur de risque
• BAV OD brutale depuis 24 heures
• AV 8 lettres ETDRS
• TO A° 13/17
Cas clinique OVCR
Gabriel QUENTEL, Sylvia NGHIEM-BUFFET
CIL Paris
Décision thérapeutique:
IVT Ozurdex° OD ( jour même)
J7 post Ozurdex
AV 66 lettres
To 15
54 jours post Ozurdex°
AV 78 lettres ETDRS
To 17/19
JJ 54
100 Jours post Ozurdex°
AV 83 lettres ETDRS
TO 13/22
J100
J 134 (4 mois)
AV 76 lettres,taches noires
EPM 394µ
4 mois
IVT 2 Ozurdex et PPR
6mois
AV 61 lettres
TO 24/17
6 mois
1 IVT Lucentis et densifier la PPR
7,5 mois 1mois post Lucentis
AV 57 lettres
TO16
cataracte sous capsulaire
7.5 mois
9 mois . 2 Ozurdex, 1lucentis, PPR dense
47 lettres mais cataracte
TO: 14 Xalatan
perfusion maculaire altérée
pas d oedeme maculaire
9 mois
Retard circulatoire
9 mois
PPR densifiée
Ozurdex lucentis Epaisseur maculaire
Acuité ETDRS
Tonus
Conclusion
• Traitement immédiat
• OVCR avec BAV majeure
• Patient demandeur
• Résultat visuel excellent, rapide dés J7du
. traitement corticoïde
• Efficacité maximale à 2 mois
• Récidive de l’œdème à 4 mois
• Conversion ischémique après 6 mois
. nécessitant PPR et antiVegf
Synthèse
• Importance de surveiller les OVCR +++
• Conversion ischémique possible .
avec conservation de l’ AV
• Intérêt de l angio FLUO qui laisse présager le
risque d’élévation du tonus et la rubéose.
• PPR voire anti-VEGF parfois nécessaire
• A-t-on modifié l’évolution en injectant
rapidement?