COMPLICATIONS VEINEUSES DES OTO-

MASTOIDITES

PLAN• I.INTRODUCTION:• II.RAPPEL ANATOMIQUE:• III.ETIOPATHOGENIE :• IV.CLINIQUE:• V.FORMES CLINIQUES :• VI.DIAGNOSTIC:• VII. EVOLUTION• VIII .TRAITEMENT: • IX.CONCLUSION:

I.INTRODUCTION:

• Les otites moyennes aiguës et chroniques, en particulier cholestéatomateuses, peuvent donner des complications extracrâniennes comme les mastoïdites aiguës, les paralysies faciales, les pétrosites et les labyrinthites.

• endocrâniennes (méningites, abcès sous-duraux ou intracérébraux, thrombophlébites otogènes)

• Les thrombophlébites otogenes en particulier celles du sinus latéral sont asymptomatiques de diagnostique en général peropératoire

• Rarement plus graves, pouvant mettre en jeu le pronostic vital ou laisser des séquelles graves.

• La prise en charge de ces complications fait largement appel aux examens bactériologiques et aux données d’imagerie.

• Le traitement repose sur l’antibiothérapie parfois recours a la chirurgie.

II.RAPPEL ANATOMIQUE:Le drainage de la région oto-mastoïdienne est assuré par :--segment sigmoïde du sinus latéral par l’intermédiaire : *des veinules mastoïdiennes, *la veine sigmoido-antrale * la veine émissaire mastoïdienne --golfe de la jugulaire par l’intermédiaire: * veines labyrinthiques * les veines de l’aqueduc du limaçonSur le plan pathologique les rapports intime du sinus latéral

avec les cavités pneumatique mastoïdienne , les relations veineuses sigmoido-antrales,les rapports du golfe de la jugulaire avec la caisse du tympan et le labyrinthe explique la possibilité des thromboses otogénes par contiguïté, la richesse des anastomoses veineuses favorise leur tendance extensive

II.RAPPEL ANATOMIQUE:

III.ETIOPATHOGENIE :• Epidemiologie: frequence: rare l’age : a tout age surtout l ’adulte jeune

immunocompétent sexe : sexe ratio = 1 gérmes : sont varriés le plus souvent il s’agit

d’anaérobies: ..fusobacterium necrophoroum .. Streptocoques anaérobies ..bacteroides

• l’ inflammation et l’infection peuvent diffuser de l’oreille moyenne vers le sinus latéral soit directement du fait d’une ostéite soit par des veinules et provoquer une thrombophlébite localisée .

• le caillot endoluminal peut ensuite s’étendre de proche en proche au système veineux de voisinage extracranienne (JI) et intracrânienne (pouvant remonter jusqu’au sinus caverneux)

Pathogénie:

• Des germes pathogènes provoquent une irritation adventitielle

• Cette irritation provoque un afflux cellulaire de la lignée blanche Qui aura pour conséquence l’agglutination des germes avec formation d’un thrombus septique

• Le flux sanguin en amont est donc stoppé (stase veineuse)

IV.CLINIQUE: TDD: La thrombophlébite du sinus latéral

• La thrombophlébite du sinus latéral d’origine otogene est souvent asymptomatique ou se manifeste par des signes tellement peu spécifiques que le diagnostic n’est fait

qu’ en peroperatoire a l’occasion d’une mastoidectomie• Signes fonctionnels : * Céphalées persistantes et rebelles * Douleur cervicales au bord antérieur du SCM en absence

d’adénopathies

*Ultérieurement une hydrocéphalie avec au fond d’œil un œdème papillaire

• Signes physique :

• Examen minutieux de la région mastoïdienne

• Otoscopie a la recherche d’une OMA .OMC.OMCC

• Examens complémentaire :

• Les paramètres biologiques (numération formule sanguine,protéine C réactive) sont diversement modifiés.hemoculutures et antibiogramme

• La TDM montre une image en delta :une opacité du sinus veineux latéral sur les clichés sans injection et une absence d’opacification veineuse accompagnée d’un rehaussement de la dure mère adjacente sur les clichés après injection

• Des signes indirecte peuvent se manifester comme une augmentation du calibre des vaisseaux collatéraux et controlatéraux par modification du flux sanguin mais il faut se méfier de l’examen TDM qui peut donner un faux positif

• Angiographie au temps veineux : ---montre image de soustraction endoluminale (thrombus) avec

absence de flux. ---Permet de préciser l’extension du thrombus --- vérifier l’intégrité du sinus controlatéral Angio IRM: ---montre un hypersignial en T1,T2 dans le SL thrombosé --- diminution ou absence de flux

--- elle a l’avantage de pouvoir dater le thrombus

Thrombose du sinus latéral gauche reperméabilisation progressive

V.FORMES CLINIQUES : 1) THROMBOPHLEBITE DE LA VEINE

JUGULAIRE INTERNE•    Le syndrome de Lemierre est une complication sévère

des infections oto-mastoïdiennes non ou mal traitées • Il associe une thrombose jugulaire et des manifestations

systémiques d’origine septique .• Le diagnostic est souvent tardif. • Un traitement précoce et une surveillance adaptée sont la

garantie d’une évolution sans séquelles . • Il survient dans la majorité des cas chez le sujet jeune

immunocompétent avec un pic entre 16 et 23 ans .

• Le tableau clinique est fait de fièvre, de cervicalgies, de signes respiratoires : toux, dyspnée…

• L’interrogatoire retrouve parfois la notion d’infection oto-mastoïdienne les jours précédants la symptomatologie

• Le diagnostic de la thrombose jugulaire est aisée par le Doppler qui montre une veine distendue, non compressible,

à contenu échogène, sans flux à l’intérieur et ne se modifiant avec les mouvements cardiorespiratoires

• La TDM avec injection de produit de contraste montre une veine jugulaire augmentée de calibre, à contenu hypodense, à paroi épaissie rehaussée après injection, et sans opacification de sa lumière. Elle permet d’étudier l’étendue de la thrombose, la possibilité de son extension vers ses collatérales : veine faciale et jugulaire antérieure. L’extension peut se faire vers les sinus de la base du crâne, d’où la nécessité de réaliser un bilan radiologique cérébral (TDM, IRM) quand des signes d’appel sont présents

• L’IRM est une bonne alternative pour l’étude de la thrombose veineuse. Elle est réalisée avec injection de produit de contraste, permet d’étudier son étendue, et de préciser l’âge du caillot, son caractère récent ou ancien

• Signes fonctionnels

* douleur intenses et paroxystiques rétro-orbitaires

2) THROMBOPHLEBITE DU SINUS CAVERNEUX:

  Signes généraux

     signes d’irritation méningée:

       * nausées

       *vomissements

     * céphalées

  *raideur de la nuque

Le diagnostic est confirmé par l’Angio IRM:

---montre un hyper signal dans le sinus caverneux thrombosé

--- diminution ou absence de flux

--- elle a l’avantage de pouvoir dater le thrombus

VI.DIAGNOSTIC:A) DIAGNOSTIC POSITIF:Repose sur * l’anamnèse *Les données de l’examen clinique . *biologique , *et surtout radioloqique dont l’angio IRM reste l’examen clé

B) DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL:• Les thrombophlébites non otogénes,• les septicémies d’autres causes, • les méningite surtout en cas de thrombophlébite du sinus

caverneux

VII. EVOLUTION• L’évolution est favorable si le diagnostic est précoce et si

l’antibiothérapie est adéquate. • En absence du traitement l’évolution peut être fatale dans

un tableau de choc septique ou guérison au dépens des séquelles graves

• Si la mortalité des thrombophlébites du sinus latéral est quasiment nulle en France, elle est encore de 10 % en Afrique.

• La mortalité du syndrome de Lemierre qui était de plus de 90 % avant l’ère des antibiotiques a été abaissée

à 4-12 %.

VIII .TRAITEMENT:

But: lutter contre l’infection prévenir les complications et les séquelles Moyens:Medicaux: antibiothérapies corticothérapie traitement antic-oagulantsChirurgicaux: mastoidéctomie.chirurgie du choléstéatomeChirurgie du sinus latéral

Indications:le traitement des thrombophlébites otogenes est medico-

chirurgical    le traitement antibiotique parentéral doit être actif sur les staphylocoques ; proteus ; les anaérobies‘

*l’antibiothérapie initiale peut comporter par exemple : cefotaxime, fosfomycine,et metronidazole adaptée aux résultats de l’antibiogramme

* ce traitement doit être maintenu par voie intra veineuse suffisamment longtemps( en général 4 semaines )

  -- a la différence des thrombophlébites aseptiques , il semble que le seul traitement antibiotique puisse dans certains cas suffire à faire fondre le thrombus et les anticoagulants sont de ce fait de plus en plus controversés .

-- d’autant que le traitement anticoagulant fait courir le risque d’embolie septique, d’hémorragie , voire de coagulation intra-vasculaire disséminée il semble que la prudence soit la règle, en particulier chez l enfant ; la décision de mettre ou non le patient sous anticoagulants est à prendre au cas par cas

-- de meme que la corticothérapie ne fait pas l unanimité tout au moins tant qu il n y a pas de signes

d’hypertension intra crânienne -- la mastoidectomie est systématique en cas de

mastoïdite ou de cholesteatome ; -- que la thrombophlébite soit symptomatique ou de

découverte opératoire si la ponction du sinus à l’aiguille ramène du sang aucun geste complémentaire n’est entrepris ;     

   -- en cas de thrombose confirmée , l’ouverture du sinus latéral et éventuellement de la jugulaire interne pour évacuer le pus et caillots est controversée  si on décide de la faire le sinus latéral doit être largement dénudé puis tamponné(ligature) à ses deux extrémités avant de l’inciser .

--une plaie hémorragique du sinus latéral peut être aveuglée par du surgicel.

-- La ligature de la jugulaire interne n’est généralement plus proposée .

--en cas d’HIC associée , le geste chirurgical est précédé de ponction lombaire itérative et d’un traitement

anti–œdémateux par Acetazolamide (DIAMOX)

IX.CONCLUSION:• Les thrombophlébite otogenes peuvent être grave et

engage le pronostic vital ou laisser de lourdes séquelles,

• l’imagerie et plus particulièrement l’angio IRM est d’une grande aide au Dg d’autant que les signes d’appels sont peu spécifiques voire absents

• Le traitement est médicochirurgical comportant dans tous les cas une antibiothérapie parentérale adaptée