Session mises au point

Points de vue chirurgicale sur 3 indications particulières :

Sténose de la crosse céphalique, Transposition basilique à l’avant-bras, stent à l’avant-bras

Albert MoutonOrléansBordeaux 07-09 Juin 2018

Sténose de la crosse céphalique

La crosse céphalique par sa disposition

anatomique enserrée dans le canal fibreux

deltoïdien est souvent le siège de sténose

récidivante souvent traitée par voie

endovasculaire +/- stenting puis resténose,

Resténose…..

La chirurgie doit être plus souvent proposée

avant d’implanter un stent chez le sujet en bon

état général quelque soit son âge

Anatomie de la crosse céphalique

Sténose de la crosse céphalique

Le détournement du flux sanguin par la

transposition de la veine céphalique sur la veine

basilique ou axillaire permet de traiter cette

sténose de façon plus définitive sans utilisation de

matériel synthétique.

Dilatation endovasculaire et stent

EDC FAV radio-céphalique

Veine céphalique « tendue » dilatée

Dissection de la veine jusqu’aux sites de ponctionet anastomose veine céph/ veine bas.axillaire

Sténose de la crosse céphalique

Incision sur le trajet de la veine du moignon de

l’épaule à la partie moyenne du bras pour

disposer de 100 à 150 mm de longueur selon

l’adiposité et la musculature pour atteindre sans

tension la veine basilique à la base de l’aisselle ou

la veine axillaire à son sommet.

La veine receveuse est exposée sans la mobiliser.

Tunnelisation sous-dermique de la veine

céphalique.

Anastomose termino-latérale.

Sites de ponctions préservés et réapparition d’un « thrill »

Transplantée depuis 7 ans avec évaluation de la FAV radio-céphalique proximale créée il y a 15 ans et sténose de la

crosse traitée par transposée il y a 10 ans

Sténose de la crosse céphalique

Points importants :

Disséquer la veine sur la meilleure longueur en

pratique jusqu’aux zones de ponctions qu’il faut

préserver pour les dialyses.

Faire l’anastomose veineuse sans tension +++ en

s’implantant sur la veine ou elle a le meilleur

calibre en pratique à la jonction avec la veine

axillaire avec un aspect morphologique définitif

de courbure harmonieuse.

Sténose de la crosse céphalique

2017 : 4 transpositions de veine céphalique dont

deux stentées associées pour deux d’entre elles au

traitement de dilatation importante sur sites de

ponction

Intervention sous ALR

Durée de 90’ à 120’

Pas de relai par KT

Transposition basilique à l’avant-bras

Cette intervention est proposée dans deux

circonstances :

1) Deuxième temps de FAV ulnaire inutilisable

« in situ » chez l’obèse, ou débit insuffisant du

premier temps.

2) Le pontage d’une occlusion du tronc veineux

principal sur une FAV radio-céphalique

SUPERFICIALISATION BASILIQUE

- TRANSPOSITION VEINEUSE AVEC REFECTION FAV SUR L’ARTERE RADIALE

Transposition basilique à l’avant-bras

La veine basilique est disséquée sur une longueur

suffisante pour traiter le problème.

L’originalité de la technique est de s’implanter

sur l’artère radiale souvent dominante qui va

permettre d’augmenter le débit de fistule.

Technique difficile : éviter toute torsion +++

Microscope opératoire++

FAV BASILIQUE superficialisée avec FAV radiale au poignet

Dilatation endovasculaire et stent

Depuis quelques années, on observe une

utilisation extensive des stents endo-veineux en

particulier à l’avant-bras pour « sécuriser » une

dilatation endovasculaire.

Les ruptures étaient habituellement traitées par

inflation prolongée.

Pourquoi cette évolution délétère puisqu’elle

transforme le montage en prothèse avec les

sténoses itératives et l’inconvénient de rendre les

ponctions difficiles, dangereuses pour la peau.

Dilatation endovasculaire et stent

Apprécier sur l’angiographie initiale le risque de

rupture et adapter la dilatation pour l’éviter.

En cas d’échec de l’angioplastie et surtout si l’on

prévoit l’implantation d’un stent faire une

sous-dilatation surtout à l’avant-bras et savoir

proposer la solution chirurgicale d’angioplastie

veineuse autologue ou de pontage veineux

autologue.

Dilatation endovasculaire et stent

Contre-indications : Préservation veineuse +++

Sujet en bon état général quelque soit l’âge.

Sténose de la perforante unique drainage au

coude à respecter.

Eviter les stents à l’avant-bras et dans les plis de

flexion

Le pontage prothétique est supérieur aux stents, il

peut être ponctionné sans risque.

Stent au coude

Stent au coude

Stent au poignet

Stents exposés sur transposition de la crosse céphalique

Dilatation endovasculaire et stent

Dilatation endovasculaire et stent

Indications :

Il faut réserver le stent aux patients inopérables

ou dont le pronostic est défavorable à court

terme par l’analyse soigneuse et complète du

dossier médical qui malheureusement fait souvent

défaut au moment de la décision d’implantation.

Avant d’implanter un stent : étudier les autres

possibilités en particulier chirurgicales