CARDIOMYOPATHIE DILATÉE Stéphanie Demers

Éric Peters Anthony Sultan

PLAN DE PRÉSENTATION

➤ Definition

➤ Pathophysiologie

➤ Presentation clinique

➤ Traitement

➤ Considérations anesthésiques

➤ Pronostic

➤ Bibliographie

OBJECTIFS DU COLLÈGE ROYAL

4.3 Démontrer ses connaissances sur le sujet suivant:

4.3.3 Pathophysiologie

4.3.3.1 Démontrer une compréhension d’une maladie cardique pré-existante dans la prise en charge d’une chirurgie non-cardiaque et d’une chirurgie cardiaque. L’anesthésiologiste doit démontrer son habileté à prendre en charge:

4.3.3.1.7 Cardiomyopathies

4.3.3.1.7.1 Cardiomyopathie dilatée

DÉFINITION

Maladie progressive du muscle cardiaque définie par:

1. Dilatation ventriculaire

2. Anomalie de contractilité

3. Épaisseur du VG préservée (ou diminuée)

* VD peut aussi être atteint

CARACTÉRISTIQUES

DÉFINITION

➤ 1ère cause pour transplantation cardiaque

➤ 3ème cause d'insuffisance cardiaque

➤ Incidence 400.00-500.000 nouveaux cas par année aux USA

➤ Débuts des manifestations clinique ~30 à 50 ans

➤ Incidence plus élevée chez les patients noirs

ÉTIOLOGIES

➤ Idiopathique ++

➤ Génétique

➤ Maladie cardiovasculaire

➤ Infectieux (dont myocardites virales)

➤ Toxines (ROH, agents chimiques ...)

➤ Peripartum

➤ Sarcoïdose

➤ Vasculites

➤ Maladies neuro-musculaires

ÉTIOLOGIES

PATHOPHYSIOLOGIE

➤ Dilatation du VG avec peu ou pas d'hypertrophie

➤ Hypertrophie --> masse du VG / taille de la cavité

➤ ⬇ fonction systolique >> diastolique

➤ ⬇ Output cardiaque

➤ ⬆ volumes telediastoliques et télésystoliques

➤ Dilatation progressive --> RM + IT

➤ ⬇⬇ Output cardiaque

PATHOPHYSIOLOGIE

Initialement:

- ⬇CO compensée par ⬆Stroke Volume, ⬆FC

- compensation neuro-hormonale

- Accompagné d'une ⬆ résistance vasculaire périphérique

--> TA préservée

--> shift à droite de la courbe de dissociation Hb/O2

* mécanismes de compensations rapidement épuisés

* ⬇ contractilité, ⬆ dilatation = ⬇⬇ fonction systolique

PATHOPHYSIOLOGIE

PATHOPHYSIOLOGIE

PRÉSENTATION CLINIQUE Présentation entre 30-50 ans

Fatigue

Faiblesse

Diminution de la tolérance à l’exercice

Symptômes insuffisance cardiaque gauche

Symptômes d’insuffisance cardiaque droite: ascite, OMI

Examen physique

B3

Jugulaires distendues

Souffle cardiaque (régurgitation mitrale)

Investigation

ECG: Normal, bas voltage, anomalies non-spécifique ST, hypertrophie VG, Défauts de conductions, augmentation du volume des oreillettes

FA ou tachycardie sinusale

PRÉSENTATION CLINIQUE

Rayon-X pulmonaire: cardiomégalie, épanchement pleural, surcharge pulmonaire

Écho cardiaque: mesure des ventricules, valves, DDx

TRAITEMENT MÉDICAL

CMP dilatée: traiter comme une insuffisance cardiaque chronique

- IECA/ARA

- Bêta-bloqueurs

- Spironalactone

- Digoxin

- Pacing bi-ventriculaire

TRAITEMENT MÉDICAL

Anticoagulation

* patients à risque d'embolisation pulmonaire et systémique (stade sanguine dans le ventricule dilaté et hypo-contractile, menant à l'activation de la cascade de coagulation *

- Risque élevé d'embolisation cardiaque chez les patients avec:

-- dysfonction systolique élevée

-- FA

-- atcd thrombo-embolique

-- thrombus cardiaque visualisé à l'écho

➤ Warfarin, Dabigatran

MANAGEMENT PRÉ-OPÉRATOIRE

➤ Traitement médical optimisé > 1 semaine

➤ Traitement des arythmies (FA ++)

➤ Écho cardiaque (dysfonction VG/VD, valvulopathies)

➤ Corriger désordres électrolytiques (K+, Mg2+...)

➤ Considérer anesthésie régionale si non contrindiquée

CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES

Monitoring per-opératoire

- canule artérielle

- ETO/Doppler œsophagien

- +/- Swan

- +/- TVC

CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES

Visées anesthésiques

1. Éviter la tachycardie

2. Minimiser les effets des agents anesthésiques et des agents inotropes négatifs

3. Prévenir l'⬆ de la post-charge

4. Maintenir une précharge adéquate en présence d'une ⬆ pression télédiastolique du VG

** envisager anesthésie régionale si possible (patients ss ACO)

** taux de mortalité péri-opératoire élevé

CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES

1. Maintenir un rythme sinusal / éviter la tachycardie

- si FA rate +/- rythm control adéquat

- Sick Sinus Syndrome, TSVP, TV

- normaliser électrolytes au préalable

CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES

2. Éviter ou minimiser les effets des agents inotropes négatifs

Induction

Tous les médicaments d’induction peuvent être utilisés

Ajustement des doses selon l'état hémodynamique

Attention: temps de circulation lent !!

CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES

Traitement

Dobutamine

Dopamine

Inhibiteur de la phosphodiesterase

Levosimendin

CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES

3. Prévenir l’augmentation de la post-charge

Mais le traitement de la pression artériel devrait être considéré si un changement de 10% survient

CONSIDÉRATIONS ANESTHÉSIQUES

Maintenir une précharge adéquate en présence d'une ⬆ pression télédiastolique du VG

- suivi serré de la volémie (euvolémie visée)

PRONOSTIC

➤ Sombre ...

➤ Majorité des patients deviennent insuffisants cardiaques

➤ Traitement vise surtout à atténuée l'IC plutôt que de la guérir

➤ Possibilité de transplantation cardiaque mais attente très longue

➤ ⬆ taux de mortalité chez les hommes, ⬆âge, IC sévère

BIBLIOGRAPHIE

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3708228/pdf/jcdr-7-1174.pdf

http://ceaccp.oxfordjournals.org/content/9/6/189.full.pdf+html

http://emedicine.medscape.com/article/152696-overview#a1

http://medcraveonline.com/JACCOA/JACCOA-02-00041.pdf

Kaplan

Stoeltings

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