Réunion ThromboseRéunion ThromboseCas clinique : Cas clinique :

K. LassouedK. Lassoued Immunologie CliniqueImmunologie Clinique

Observation clinique :Observation clinique :- Femme de 44 ans- Principaux antécédents : 2 grossesses et une obésité morbide- Pas d’antécédents personnels ou familiaux de thrombose

Histoire de la maladie :- Intervention chirurgicale pour une dérivation gastrique en Y (Roux)- Administration d’une injection unique d’héparine non fractionnée (5000 U) en pré-opératoire- NFS normale en pré-opératoire- Les suites post-opératoires sont marquées par :

- une hématémèse dès J2- une thrombopénie à 53000/mm3

- aucun traitement particulier n'est proposé (pas de transfusion)- Pas de renouvellement de l’héparine.

J4 : la malade quitte l’hôpital.J7 : phosphènes dans le champ visuel inférieur gauche et céphalées.

- TDM : infarctus hémorragique. Suspicion d’une thrombophlébite cérébrale non confirmée par l’angiographie.

- Début de remontée des plaquettes (25000/mm3)

- clinique stable mais aggravation de la thrombopénie (nadir 7000/mm3 à J16)- TDM cérébral : ramollissement de la région pariétale

supérieure droite.

Hypothèses diagnostiques ?Hypothèses diagnostiques ?

- Hémiparésie gauche avec troubles de la sensibilité.- Reste de l’examen physique normal.- TDM normal.- Plaquettes : 23.000/mm3

J9

J22

J11-J22

- aggravation du déficit hémicorporel gauche.J11

DIAGNOSTICS DIFFERENTIELSDIAGNOSTICS DIFFERENTIELS

• Fausse thrombopénieFausse thrombopénie• Sepsis avec CIVDSepsis avec CIVD• Microangiopathie thrombotique (stigmates d'hémolyse Microangiopathie thrombotique (stigmates d'hémolyse

schizocytes) schizocytes)• PTIPTI• Syndrome d'EvansSyndrome d'Evans

• Thrombopénie immunoallergique (quel médicament ?)Thrombopénie immunoallergique (quel médicament ?)• Thrombopénie alloimmune (pas de transfusion)Thrombopénie alloimmune (pas de transfusion)• (SAM)(SAM)• Thrombopénie induite par l'héparine (TIH)Thrombopénie induite par l'héparine (TIH)

- AVC ischémique ??- AVC ischémique ??- Signes d'hémolyse- Signes d'hémolyse- Coombs +- Coombs +

Physiopathologie des Physiopathologie des Thrombopénies Induites par Thrombopénies Induites par

l’Héparine (TIH)l’Héparine (TIH)

Aspects ImmunologiquesAspects Immunologiques

TIHTIH

Thrombopénie médicamenteuseThrombopénie médicamenteuse : : non immuno-allergique non immuno-allergique et sans complication hémorragique et sans complication hémorragique

Mécanisme le plus fréquent :Mécanisme le plus fréquent :- - auto-immunauto-immun- Anticorps dirigés contre le complexe - Anticorps dirigés contre le complexe héparine-PF4 (H:PF4) héparine-PF4 (H:PF4)

TIH et AutoanticorpsTIH et Autoanticorps

Activité Autoanticorps : chemokines C-X-C Activité Autoanticorps : chemokines C-X-C

- PF4-H- PF4-H : 95%: 95%

- IL8- IL8

- NAP2- NAP2

: 5 %

Facteur 4 Facteur 4 PlaquettairePlaquettaire

(PF4) (PF4)

Famille chémokines C-X-CFamille chémokines C-X-C

Gène : chromosome 4q12-21Gène : chromosome 4q12-21

Homologies de séquence avec :Homologies de séquence avec :

Thromboglobuline (et son dérivé NAP2)Thromboglobuline (et son dérivé NAP2)

Connective Tissue Activating peptide (CTAP)Connective Tissue Activating peptide (CTAP)

Interleukine-8Interleukine-8

Protéine 7.8 kDa ( 70 aa)Protéine 7.8 kDa ( 70 aa)COOHCOOH

NH2NH2

+ Lys 61+ Lys 61 Cys 10Cys 10+ Lys 62+ Lys 62

+ Lys 65+ Lys 65+ Lys 66+ Lys 66

Cys 12Cys 12Cys 36Cys 36

Cys 52Cys 52

Arg 49Arg 49Lys 46Lys 46

Pro 37Pro 37

His 23His 23

Arg 20Arg 20

Arg 22Arg 22

PF4PF4

Moelle OsseuseGranules Mégacaryocytes

Plaquettes

Sang PériphériquePF4

(8µg/L)

Complexes350kDa

Protéoglycanes(56kDa)

Activation

PF4PF4Interactions MoléculairesInteractions Moléculaires

AFFINITÉ POUR GLYCOSAMINOGLYCANESAFFINITÉ POUR GLYCOSAMINOGLYCANES

HéparineHéparineSulfate

DermataneSulfate

Chondroitine

Sulfate

AcideHyaluronique

Fonction de leur charge négativeFonction de leur charge négative de leur degré de sulfatationde leur degré de sulfatation

Récepteurs de chimiokinesThrombomoduline (protéoglycane chondroïtine-6sulfate)

PF4PF4

Cellule endothéliale Prolifération AngiogénèseFacteur Tissulaire

Monocyte

Chimiotactisme

Facteur Tissulaire

PolynucléaireChimiotactisme?AdhésionDégranulationLibération de SDF1

Hépatocyte

Mégacaryocytes

Plaquettes

PF4

Complexes Héparine:PF4Complexes Héparine:PF4

Facteurs conditionnant la formation de ces complexes : - Héparine : longueur, composition en oligosaccharides (12-14unités saccharidiques /molécule),

degré de sulfatation, flexibilité Héparine non fractionnée +++Héparine non fractionnée +++

- Ratio héparine : PF4 (H:PF4) optimal : 1 UI / 40µg

PF4

Héparine

Apparition d’épitopes « cryptiques »

Anticorps Anti-H:PF4 : épitopes cryptiquesAnticorps Anti-H:PF4 : épitopes cryptiques

Mutations PF4 et affinité des AC :Mutations PF4 et affinité des AC :- Lys 62, 65 et 66 : peu de modifications- Lys 62, 65 et 66 : peu de modifications- Lys 61 : - Lys 61 : affinité des AC affinité des AC- Pro 37 : perte de réactivité des AC- Pro 37 : perte de réactivité des AC

NH2NH2

+ Lys 61+ Lys 61 Cys 10Cys 10+ Lys 62+ Lys 62

+ Lys 65+ Lys 65+ Lys 66+ Lys 66

Cys 12Cys 12Cys 36Cys 36

Cys 52Cys 52Arg 49Arg 49

Lys 46Lys 46

Pro 37Pro 37

COOHCOOH

Anticorps Anticorps Anti-H:PF4 : IsotypesAnti-H:PF4 : Isotypes

CD28

TTCDCD4+4+

BBCD80/CD86

TCR BV 5.1

Anti-PF4Anti-PF4

IgM+IgM+

Anti-PF4Anti-PF4

IgG (IgG1 + IgG3)IgG (IgG1 + IgG3)IgA ± IgA ±

Réponse polyclonale :

IgG : 80 %

IgA et IgM : 20 %

Cellule Présentatrice Cellule Présentatrice d’Antigèned’Antigène

TCR

CD3

CHMII

CD40

CD40LCD40LCD4

Cinétique de la réponse anticorps anti-H/PF4Cinétique de la réponse anticorps anti-H/PF4

H J5 Traitement 90 jours post traitement

Anticorps transitoires

TIH Physiopathologie : IcebergTIH Physiopathologie : Iceberg

Thrombose sans thrombopénie rare

Thrombose

Thrombopénie

Formation des AC des TIH

Thrombose avec

thrombopénie

Interactions anti-H:PF4/PlaquettesInteractions anti-H:PF4/PlaquettesActivation des plaquettesActivation des plaquettes

plaquettes

CD62

CD62

R à l’ADP

Microparticules procoagulantes

thromboglobuline

chémokines

protéoglycane

PF4

CD62

H:PF4

Héparine

+

FcRIIa

++

- CEC, chirurgie, traumatisme- Athérome- Diabète, inflammation- Cancer...

Interactions anti-H:PF4/polynucléairesInteractions anti-H:PF4/polynucléairesActivation des polynucléairesActivation des polynucléaires

plaquettes

PN

+

+FcRIIIb

Cathepsine G+Neutralisationde l ’héparine

Héparine

+PF4

thromboglobuline NAP2NAP2

chimiokines

+Microparticules

+

Interactions anti-H:PF4 Interactions anti-H:PF4 Plaquettes/Leucocytes/Cellules Plaquettes/Leucocytes/Cellules

endothélialesendothéliales

plaquettes

B?T? NK?

Cellules dendritiques

Cellules endothéliales

MonocyteMacrophage

FcRIIIb

PN

CD16(FcRIIIa)

Facteurtissulaire (TF)

chémokines

Élimination des plaquettes

TF

IL8

CD64(FcRI)

TIH PhysiopathologieTIH Physiopathologie

TIH tardiveTIH tardive

Anticorps anti-PF4:Anticorps anti-PF4:HéparaneHéparane sulfate sulfate

Cellule endothéliale cell coat

Tests DiagnostiquesTests Diagnostiques

Valeur que s'il existe un contexte évocateur :

- Thrombopénie absolue < 150 000/mm3

- Thrombopénie relative de + 50%

- Thrombose artérielle et/ou veineuse

- Thromboses multiples avec ou sans CIVD

et/ou

Tests DiagnostiquesTests DiagnostiquesCas particuliersCas particuliers

1 - Anticorps postitifs / Tests d'activation plaquettaire négatifs

IgM et/ou IgA (?)

2- Anticorps négatifs / Tests d'activation plaquettaire positifs

Anticorps Anti-IL8

Anticorps Anti-NAP2

TESTS Diagnostiques

Recherche d'anticorps Anti-PF4 par ELISA

- HPIA°, stayo

Complexes Héparine-PF4

- HAT°, Diogast

PF4 complexé polyviryl sulfonate

Test d'activation plaquettaire

- Agrégation plaquettaire ou libération de sérotonine radiomarquée (SFCA) en présence de sérum ou plasma du malade