PLAIDOYER POUR LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE · IV | Plaidoyer pour la couverture sanitaire...

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Ce document rassemble les principes sur lesquels repose le financement de la santé, des exemples de pays et des arguments basés sur des données factuelles qui permettront aux organisations de la société civile de défendre les politiques de financement de la santé qui font la promotion de l’équité, l’efficacité et propose une utilisation rationnelle des ressources, en veillant à ce que les droits des plus vulnérables ne soient pas oubliés.

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Bibliothèque de l’OMS – Catalogage à la source

Défendre la couverture sanitaire universelle

1-Couverture sanitaire universelle 2.Accès aux services de santé 3.Assurance, Santé 4. Economies Médicales I.Organisation Mondiale de la Santé

ISBN 978 92 4 250634 1

(NLM classification : W 74)

© Organisation mondiale de la Santé 2013

Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : + 41 22 791 3264 ; télécopie : + 41 22 791 4857 ; courriel : [email protected]).

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Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif.

La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé.

L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation.

Imprimé par le service de production de document de l’OMS, Genève, Suisse.

Remerciements

Le présent manuel a été élaboré sous la direction générale de David Evans, Directeur du Département Gouvernance et financement des systèmes de santé.

Les principaux auteurs du rapport sont Robert Yates et Gary Humphreys avec la contribution de Joseph Kutzin. Liliana Marcos et Annick Jeantet ont également participté à sa rédaction.

En outre, les graphiques, encadrés ou analyses sont le fruit de la collaboration de Joseph Kutzin et Nathalie van de Maele. Nous sommes profondément reconnaissants au Département du Développement international du Royaume-Uni (DFID) pour son soutien financier. Ph

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TABLE DES MATIERES INtROduCtION p. 7

Qu’ESt-CE QuE LA COuVERtuRE SANItAIRE uNIVERSELLE ? p. 11

POuRQuOI ESt-IL IMPORtANt dE PARVENIR À LA COuVERtuRE SANItAIRE uNIVERSELLE ? p. 12

= Effets positifs sur la santé p. 12

= Avantages économiques p. 14

= Avantages politiques p. 16

COMMENt ACCÉLÉRER LES PROGRÈS EN VuE dE LACOuVERtuRE SANItAIRE uNIVERSELLE dANS LES PAYS ? p. 18

= Remplir le cube CSu en respectant les droits de l’homme et l’équité p. 20

COMMENt ACCÉLÉRER LES PROGRÈS EN VuE dE LA COuVERtuRE SANItAIRE uNIVERSELLE GRÂCE AuX RÉFORMES du FINANCEMENt dE LA SANtÉ ? p. 23

= Obtenir des moyens suffisants pour les services de santé p. 23

= Mise en commun des fonds pour améliorer la protection contre le risque financier p. 26 Mécanismes de financement des services de santé sans mise en commun de fonds p. 28Mécanismes de financement de la santé fondés sur une mise en commun des fonds p. 29

= Le financement de l’aide p. 36

= des systèmes de santé payants – une meilleure utilisation des dépenses de santé p. 36

CONCLuSION p. 40

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Pour réaliser des progrès vers la couverture sanitaire universelle (CSu), il faut relever toute une série de défis techniques complexes ; par conséquent, il est aisé de perdre de vue le fait que parvenir à la CSu est un processus politique qui passe par des négociations entre différents groupes d’intérêts au sein de la société, la question étant de savoir comment attribuer les prestations dans le domaine de la santé et à qui demander de payer pour celles-ci.1 Au cours des dernières décennies, les organisations de la société civile ont fréquemment joué un rôle crucial en défendant les vues des populations pauvres et vulnérables dans ces négociations, en préconisant une distribution plus équitable à la fois du financement du système et des prestations reçues.2 Elles ont largement participé à la conception des systèmes de santé au niveau national, en améliorant la participation des communautés au

processus de prise de décisions, et en créant des mécanismes de responsabilisation.

C’est lorsqu’elles ont été en mesure d’adopter des positions fortes, reposant sur des arguments solides et des exemples convaincants que les organisations de la société civile ont eu le plus de succès. Le présent document a été rédigé afin de les soutenir dans leurs efforts visant à établir de telles positions. destiné aux organisations qui participent aux débats politiques sur le financement de la santé, il présente les arguments en faveur de la couverture sanitaire universelle, ainsi que les données factuelles et les exemples correspondants. Il est conçu pour soutenir les politiques qui prônent l’équité, l’utilisation rationnelle des ressources et l’efficacité et veillent à ce que les droits des plus vulnérables ne soient pas oubliés.

INTRODUCTION

1. Savedoff W et al. Transitions in Health Financing and Policies for Universal Health Coverage: Final Report of the Transitions in Health Financing Project. Washington: Results for Development Institute; 2012. http://r4d.org/sites/resultsfordevelopment.org/files/THF%20Summary%20-%20Transitions%20in%20Health%20Financing%20and%20Policies%20for%20Universal%20Health%20Coverage.pdf, consulté le 12 novembre 2013.

2. En Thaïlande, par exemple, les organisations de la société civile ont joué un rôle majeur dans la mise en place de réformes menant à la couverture sanitaire universelle qui ont été un succès. En particulier, 11 organisations non gouvernementales ont réussi à réunir 50 000 signatures pour soutenir un projet de loi sur la CSU qui a été présenté au parlement thaïlandais en 2000. Cela a incité le Gouvernement à agir et à élaborer sa propre loi en faisant appel à cinq membres du groupe des organisations de la société civile pour participer au processus de formulation de la politique sur la couverture universelle. Plus récemment en Inde, les organisations de la société civile, et en particulier Jan Swasthya Abhiyan (le cercle indien du mouvement populaire pour la santé), ont joué un rôle essentiel pour persuader le Gouvernement de l’État du Rajasthan d’introduire en 2011 un programme de médicaments génériques universel et gratuit.

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Le manuel propose aussi des domaines où les organisations de la société civile peuvent faire pression le plus efficacement possible pour faire avancer le projet de couverture sanitaire universelle ; elles peuvent notamment :

= Préconiser des niveaux plus élevés de dépenses pour la santé publique. L’un des moyens d’y parvenir consiste à participer aux débats sur la politique fiscale globale afin d’accroître la taille des budgets publics et / ou de défendre l’attribution d’une plus grande part des fonds publics au secteur de la santé.

= Encourager les gouvernements, les partenaires du développement et les autres prestataires des organisations de la société civile à remplacer les mécanismes de financement volontaires par des mécanismes plus efficaces et équitables reposant sur des contributions obligatoires qui sont ensuite mises en commun pour que les risques soient répartis sur l’ensemble de la population. Les organisations de la société civile devraient en particulier s’opposer aux organismes et aux individus qui continuent à préconiser un financement reposant sur les paiements directs.

= Participer aux débats concernant les stratégies de financement de

la CSu et recommander de réduire la fragmentation du regroupement des risques moyennant des contributions adaptées à la capacité de payer.

= S’opposer aux stratégies qui visent à créer des regroupements des risques distincts pour les groupes les plus privilégiés de la société (par exemple les fonctionnaires ou les personnes travaillant dans le secteur officiel), en particulier si ces groupes reçoivent des subventions à partir de fonds publics, et préconiser des stratégies qui incluent dès le départ les populations pauvres et vulnérables.

= Participer aux débats concernant l’achat de services en utilisant les fonds mis en commun pour la santé (y compris l’allocation du budget public pour la santé) et veiller à ce que les allocations soient efficaces et équitables. Les organisations de la société civile doivent en particulier se montrer vigilantes à l’égard des allocations de fonds qui bénéficient de manière disproportionnée aux soins hospitaliers tertiaires, aux dépens d’un investissement dans les services de soins de santé primaires locaux, ou qui bénéficient de manière disproportionnée aux traitements, aux dépens de la prévention et de la promotion.

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= Mener des vérifications portant sur l’équité des politiques de financement de la santé (à la fois dans la levée et l’allocation des fonds) pour veiller à ce que les groupes vulnérables qui ont le plus grand besoin de soins reçoivent une part équitable des prestations et ne contribuent pas à celles-ci de manière disproportionnée. Parmi ces groupes figurent les femmes, les enfants, les personnes âgées, les personnes handicapées, les membres de la société les plus défavorisés, les groupes ethniques marginalisés, les personnes atteintes de maladies chroniques et les communautés rurales.

= Rendre publics par l’intermédiaire d’articles universitaires et des médias (y compris les médias sociaux) les bons et les mauvais exemples de politiques de financement de la santé, en n’ayant pas peur de montrer du doigt ceux qui persistent à mettre en œuvre des politiques inappropriées. Obliger les parties prenantes puissantes à rendre compte de leurs actes est l’un des mécanismes les plus efficaces pour veiller à ce que les réformes proposées et / ou mises en œuvre au nom de la couverture sanitaire universelle soient véritablement universelles.

= Mobiliser le soutien en faveur de la CSu et de l’introduction de la protection contre le risque financier en tant qu’objectif sanitaire hautement prioritaire dans le cadre de développement pour l’après-2015 et dans tout nouvel ensemble d’objectifs pour le développement.

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QU’EST-CE QUE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE ?La couverture sanitaire universelle existe lorsque tout individu a accès aux services de santé de qualité dont il a besoin sans être exposé à des difficultés financières.3 La CSu combine deux éléments clés, le premier ayant trait à l’utilisation par la population des services de santé dont elle a besoin et le deuxième aux conséquences économiques de cette utilisation.

Le premier objectif est que chacun ait accès à un large éventail de services de santé parmi lesquels la promotion, la prévention, le traitement, la réadaptation et les soins palliatifs. Ces services doivent être de bonne qualité. Il n’y a aucun intérêt à avoir accès à un scanner qui serait mal calibré ou manipulé par un agent de santé non qualifié. L’accent étant mis sur le fait que chacun obtient le traitement dont il a besoin, une importante dimension de cet objectif est l’équité.

Le second objectif est de veiller à la protection contre le risque financier associé à l’obtention des soins. L’obligation de payer pour les soins au point d’utilisation (que ce soit du fait de politiques explicites de paiement par l’usager ou par le biais de paiements informels) dissuade les populations d’utiliser les services et peut entraîner des difficultés financières pour ceux qui obtiennent des soins. Le meilleur moyen de résoudre ce problème consiste à élargir la couverture moyennant diverses formes de paiements anticipés obligatoires – financés par exemple par la fiscalité, les autres taxes imposées par l’État ou les primes d’assurance-maladie – qui sont ensuite mis en commun pour répartir les risques.4 Les contributions doivent correspondre à la capacité de payer de chaque individu. En conséquence, des subventions seront toujours nécessaires pour les populations défavorisées et vulnérables.

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3. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Organisation mondiale de la Santé. Rapport sur la santé dans le monde, 2010 – Le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle. Genève, OMS, 2010. http://www.who.int/whr/2010/fr/, consulté le 12 novembre 2013.

4. Les principaux mécanismes de financement obligatoires auxquels il est généralement fait référence consistent en un financement à partir des recettes fiscales générales des gouvernements et de contributions spécifiques (également appelées charges sociales) réservées à l’“assurance-maladie”. De nombreux pays utilisent une combinaison de ces mécanismes, et la majeure partie des innovations constatées depuis 2000 consiste à briser le lien traditionnel entre ces sources de financement et le système de financement global de la santé auquel elles sont associées (c’est-à-dire le service national de santé et l’assurance-maladie). Il est essentiel, pour les efforts de communication et de sensibilisation en faveur de la CSU, de faire évoluer les mentalités et de s’affranchir de ces modèles traditionnels.

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POURQUOI EST-IL IMPORTANT DE PARVENIR À LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE ?Pour de nombreuses personnes, la couverture sanitaire universelle est littéralement une question de vie ou de mort, les individus dépourvus de couverture sanitaire se trouvant à la merci – eux-mêmes ou leurs enfants – d’une maladie non soignée et d’un décès prématuré. La CSu peut également faire la différence entre la survie sur le plan financier et le dénuement le plus total. Pour l’ensemble des pays, il a été constaté qu’une meilleure couverture par les services de santé permettait d’améliorer les indicateurs sanitaires et contribuait à un développement économique plus solide, notamment à la réduction des niveaux de pauvreté. Pour les responsables politiques, soutenir le projet d’une couverture sanitaire universelle peut avoir un intérêt politique considérable pour la simple et bonne raison que la majorité de la population (et de l’électorat) veut pouvoir bénéficier d’un accès à des services de santé abordables et de bonne qualité.

EFFETS POSITIFS SUR LA SANTÉde nombreux documents attestent de l’effet positif de l’amélioration de la

couverture par des services de santé de bonne qualité répondant aux besoins de la population. une étude récente sur les tendances statistiques, menée dans 153 pays, et publiée par The Lancet, a constaté qu’une couverture sanitaire plus large conduisait généralement à un meilleur accès aux soins nécessaires et à une amélioration de la santé de la population, les progrès les plus importants bénéficiant aux populations les plus défavorisées.5 Ces conclusions ont été corroborées par les expériences récentes d’expansion de la couverture des services conjointement à une protection contre le risque financier dans des pays aux différences très marquées dans les niveaux de revenu.6 Il existe aussi de nombreux exemples de pays où des initiatives visant à élargir ou à améliorer la couverture (Encadré 1) ont conduit à des améliorations notables de la santé de la population, bien qu’il soit important de noter que, dans chaque cas, les pays sont toujours aux prises avec des difficultés liées aux questions de couverture, quelle qu’elle soit.

5. Moreno-Serra R, Smith P. Does progress towards universal health coverage improve population health? The Lancet. 2012; 380:917-23. doi:10.1016/S0140-6736(12)61039-3.

6. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit., 9 p.

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Le Brésil a lancé un vaste programme de réforme de la santé dans l’intention d’accroître la couverture des populations défavorisées ou autrement vulnérables par des services de santé efficaces. Avant 1988, année de création du système unifié de santé (Sistema Único de Saúde – SUS), seuls 30 millions de Brésiliens avaient accès aux services de santé. Aujourd’hui, la couverture est plus proche de 140 millions, soit approximativement les trois quarts de la population.7 En favorisant l’accès aux soins primaires et aux soins d’urgence, le SUS a entraîné des améliorations considérables d’un grand nombre d’indicateurs de santé, ainsi la mortalité du nourrisson a chuté de 46 pour 1 000 naissances vivantes en 1990 à 17,3 pour 1 000 naissances vivantes en 2010. L’espérance de vie à la naissance a également progressé, atteignant 73 ans en 2010, par comparaison à 70 ans à peine une décennie plus tôt. Les réformes ont également permis de réduire les inégalités dans le domaine de la santé, tandis que l’écart dans l’espérance de vie entre le sud du pays plus riche et le nord plus pauvre était ramené de huit à cinq ans entre 1990 et 2007.

Des progrès dans le domaine de la santé ont également été constatés dans certains pays d’Afrique subsaharienne qui ont mis en œuvre des réformes favorables à la couverture sanitaire universelle. Bien que divers facteurs puissent expliquer ces progrès, la coïncidence

entre ces résultats et les réformes sanitaires offre des raisons d’être optimistes. Par exemple, au Niger, la mortalité du nourrisson a été réduite de 5,1 %, passant de 226 à 128 décès pour 1 000 naissances vivantes entre 2000 et 2009 8 – soit une réduction moyenne annuelle de 5,1 % pendant les années au cours desquelles le Gouvernement a introduit des politiques favorisant l’accès universel et la fourniture de soins de santé gratuits aux femmes enceintes et aux enfants ainsi que des programmes de nutrition décentralisés.

Au Burundi, une baisse spectaculaire de la mortalité du nourrisson et de l’enfant a été enregistrée, puisque celle-ci a chuté de 43 % entre 2006 et 2011. Cette réduction coïncide avec la décision prise par le Gouvernement en 2006 de supprimer la participation financière des usagers pour les services fournis aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq ans.9 Outre la suppression des obstacles financiers, le Gouvernement du Burundi a également augmenté de manière significative le financement public et introduit de nouveaux systèmes de financement basés sur les résultats. Cela a permis de canaliser les fonds publics, y compris l’aide, vers les services de première ligne de manière plus efficace et de donner au Gouvernement la capacité de faire face à l’augmentation drastique de la demande en services.

7. Jurberg C, Humphreys G. Brazil’s march towards universal coverage. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 2010 ; 88 : 646-647. doi : 10.2471/BLT.10.020910.

8. Amouzou A, Habi O, Bensaïd K. Reduction in child mortality in Niger: a Countdown to 2015 country case study. The Lancet. 2012; 380:1169-78. doi:10.1016/S0140-6736(12)61376-2.

9. Burundi: Standards DHS, 2010. In: Measure DHS, Demographic and Health Survey [site Web]. Calverton: Measure DHS, 2010. http://www.measuredhs.com/what-we-do/survey/survey-display-346.cfm, consulté le 19 novembre 2013. Zhang J. Results Count: How a Financing Scheme in Burundi Turned Nurses into Entrepreneurs. Result Based Financing for Health, mai 2013. http://www.rbfhealth.org/news/item/797/results-count-how-financing-scheme-burundi-turned-nurses-entrepreneurs, consulté le 19 novembre 2013.

ENCADRÉ 1 : LES EFFETS POSITIFS DE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE SUR LA SANTÉ

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AVANTAGES ÉCONOMIQUES Les modalités de paiement des services de santé constituent un aspect essentiel de l’efficacité des systèmes de santé10, mais elles ont également de profondes implications pour l’économie au sens large. L’une des formes de paiement les plus fréquentes en matière de santé est le paiement direct des médicaments et des services au moment où l’on en a besoin, et les pays les plus pauvres sont ceux qui ont le plus recours à ce type de financement. Selon les estimations, 150 millions de personnes, chaque année, sont dans une situation financière catastrophique du fait des dépenses médicales, tandis que 100 millions de personnes basculent sous le seuil de pauvreté simplement parce qu’elles doivent utiliser les services de santé et payer directement pour ceux-ci.11 une étude récente a montré que dans l’État indien du Gujurat, 88 % des foyers ayant basculé sous le seuil de pauvreté attribuaient cette situation catastrophique aux coûts des soins de santé.12 toutefois, le problème n’est aucunement limité aux pays en développement, comme l’atteste la situation aux États-unis d’Amérique où, selon les estimations, plus de la moitié des faillites personnelles sont dues aux

10. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit., 41 p.

11. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit., 5 p.

12. Krishna A. The Mixed News on Poverty. Current History. 2013; 112:20. http://www.currenthistory.com/pdf_user_files/112_750_020.pdf (mot de passe nécessaire), consulté le 19 novembre 2013.

13. Himmelstein D, Thorne D, Warren E, Woolhandler S. Medical Bankruptcy in the United States, 2007: Results of a National Study. The American Journal of Medicine. 2009 ; 122:741-6 doi : 10.1016/j.amjmed.2009.04.012.

14. Wheatley A, The Link Between Health Costs and National Savings Rates. New York Times. 3 août 2009. http://www.nytimes.com/2009/08/04/business/global/04inside.html, consulté le 19 novembre 2013.

15. Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges. An independent assessment of the first 10 years (2001-2010). Nonthaburi, Thaïlande: Health Insurance System. http://www.gurn.info/en/topics/health-politics-and-trade-unions/development-and-health-determinants/development-and-health-determi-nants/thailand2019s-universal-coverage-scheme-achievements-and-challenges, consulté le 19 novembre 2013.

16. Knaul F M et al. The quest for universal health coverage: acheving social protection for all in Mexico. The Lancet. 2012; 380: 1259-79. doi: 10.1016/S0140-6736(12)61068-X.

dépenses médicales, une situation qui devrait heureusement changer avec la mise en œuvre de la loi sur les soins accessibles à tous (Affordable Care Act).13

Au niveau individuel ou des ménages, les personnes peuvent être protégées des dépenses de santé directes trop élevées grâce à l’extension de la mise en commun de fonds prépayés (Encadrés 2 et 3), qui permettent de réduire ou d’éliminer le risque financier associé à des dépenses de santé soudaines et imprévues. Les familles qui bénéficient de ce type de protection sont non seulement en meilleure santé d’un point de vue financier, mais elles ont aussi moins besoin d’économiser en prévision d’éventuels problèmes de santé, ce qui leur permet généralement de consacrer plus d’argent à d’autres dépenses et a pour effet de dynamiser, moyennant l’apport de liquidités, l’économie au sens large. dans certains pays, les préoccupations liées aux factures médicales sont la principale cause du taux d’épargne excessif, notamment en Chine14 où elles ont eu un impact négatif sur la consommation intérieure, voire sur l’économie mondiale.

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Un rapport d’examen indépendant mené sur les 10 premières années d’existence du Régime de Couverture Universelle (RCU) de la Thaïlande montre que la proportion des dépenses de santé directes a considérablement diminué et, parallèlement, le nombre des foyers souffrant d’une situation financière catastrophique ou d’un appauvrissement du fait des dépenses de santé a chuté. Entre 1996 et 2008, l’incidence des dépenses de santé catastrophiques parmi le quintile des ménages les plus pauvres bénéficiant du RCU est passée de 6,8 % à 2,8 %. L’incidence des ménages non défavorisés basculant sous le seuil de pauvreté du fait des coûts médicaux est passé de 2,71 % en 2000 à 0,49 %. Selon les calculs effectués

lors de l’examen, l’ensemble des avantages fournis par le RCU et le niveau réduit des dépenses directes ont permis de protéger un total cumulé de 292 000 ménages d’un appauvrissement lié aux dépenses de santé entre 2004 et 2009.15

L’augmentation de la protection financière s’est accompagnée d’une hausse de l’utilisation des services de santé essentiels par les bénéficiaires du RCU en Thaïlande, avec une progression de 31 % des taux d’utilisation des services ambulatoires et une hausse de 23 % de l’utilisation des services hospitaliers entre 2003 et 2010. Auparavant, ces taux étaient trop faibles.

ENCADRÉ 2 : LA THAÏLANDE RÉDUIT LES DÉPENSES DIRECTES

Reconnaissant l’impact négatif des paiements directs élevés sur la santé et le bien-être économique des ménages, le Gouvernement du Mexique a introduit, en 2004, un régime de protection nationale appelé Seguro Popular (assurance populaire), qui a été essentiellement financé par les recettes fiscales générales et les contributions annuelles modestes des ménages les plus aisés. En l’espace d’une décennie, 53 millions de personnes ont adhéré au régime, la majorité venant des quatre déciles de la population aux revenus les plus faibles. Les réformes se sont traduites par une baisse de l’incidence des dépenses catastrophiques, qui sont passées de 3,1 % à 2 % de la population entre 2000 et 2010, et par un recul de l’appauvrissement dû aux dépenses de santé de 3,3 % à 0,8 %.16

Une augmentation de l’utilisation des services essentiels par les ménages a également

été constatée, ainsi qu’une amélioration des résultats sanitaires. Entre 2000 et 2006 par exemple, la couverture efficace d’un certain nombre d’interventions sanitaires essentielles destinées à la mère et à l’enfant, telles que les soins prénatals, les vaccinations et le traitement de la diarrhée, a augmenté de façon notable, les bénéficiaires de l’assurance populaire parvenant à des taux de couverture plus élevés que les personnes non assurées. Cette augmentation dans la couverture des services a contribué à une baisse durable des taux de mortalité de l’enfant et de la mère et à une réduction des inégalités sanitaires. Entre 2004 et 2010, les taux de mortalité de l’enfant ont diminué de 5 % chez les enfants dont les familles étaient couvertes par la sécurité sociale et de 11 % chez les familles qui ne bénéficiaient auparavant d’aucune assurance mais qui sont désormais couvertes par le Seguro Popular.

ENCADRÉ 2 : LE MEXIQUE FOURNIT UNE COUVERTURE FINANCIÈRE ET LES RÉSULTATS SANITAIRES S’AMÉLIORENT

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17. Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges. An independent assessment of the first 10 years (2001-2010). Op. Cit.

18. Au début de 2004, la chaîne de télévision canadienne CBC a lancé un appel à tous les Canadiens afin qu’ils désignent “le plus grand Canadien de tous les temps”. Il a été demandé aux Canadiens de l’ensemble du pays de voter pour désigner celui qu’ils considéraient comme le plus grand des Canadiens. Après des semaines de débat, ils ont choisi Tommy Douglas, connu comme le père de Medicare, l’assurance médicale canadienne. http://www.cbc.ca/archives/categories/arts-entertainment/media/media-general/and-the-greatest-canadian-of-all-time-is.html, consulté le 19 novembre 2013.

un certain nombre de pays ont constaté les avantages économiques tangibles résultant pour les ménages de l’introduction de systèmes de couverture sanitaire et de la réduction des dépenses directes qui leur incombaient. La thaïlande est un exemple de choix puisqu’elle a financé son système en combinant les ressources issues des recettes fiscales générales, des contributions à l’assurance-maladie et des primes d’assurance privée, et un niveau relativement faible de paiements directs, estimé à environ 18 % des dépenses totales de santé (Encadré 2).17 un autre pays qui a enregistré des niveaux plus élevés de protection contre le risque financier dû aux dépenses de santé suite aux réformes nationales orientées vers la couverture sanitaire universelle est le Mexique (Encadré 3).

AVANTAGES POLITIQUES Il est de plus en plus largement reconnu que les réformes visant à promouvoir les progrès vers la couverture sanitaire universelle peuvent aussi entraîner des bénéfices politiques. Si elles sont financées de manière durable et mises en œuvre correctement, de telles réformes peuvent devenir un argument électoral. En conséquence, il est sans doute peu surprenant que de nombreuses initiatives majeures en matière de couverture sanitaire universelle aient été lancées par des responsables politiques lors de campagnes électorales ou

immédiatement après une transition politique. Le tableau ci-après donne un certain nombre d’exemples de réformes en faveur de la couverture sanitaire qui ont été dans une large mesure motivées par le calendrier politique (tableau 1).

Il convient de noter que bon nombre des responsables politiques qui ont lancé ces initiatives en ont tiré des avantages politiques substantiels lors des élections qui ont suivi. de fait, certains pionniers politiques de la couverture sanitaire universelle sont devenus des héros au niveau national. Ainsi, en 2004, le public canadien a voté, lors d’un suffrage national, pour élire “le plus grand des Canadiens”.18 Il a choisi l’architecte des réformes de la couverture sanitaire universelle, tommy douglas, qui s’est battu pour la mise en place de la couverture sanitaire universelle dans la province du Saskatchewan où elle a été un réel succès, avant d’être adoptée en tant que politique nationale.

toutefois, il est aussi important de noter qu’engager des réformes pour parvenir à la couverture sanitaire universelle doit faire l’objet d’une planification préalable très approfondie, notamment au regard de la viabilité finale du processus compte tenu de l’augmentation inévitable de la demande de soins. Faire des promesses qui ne pourront être tenues est pire que de ne faire aucune promesse.

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Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle | 17

PAYS ANNÉE RÉFORME POUR LA CSU CALENDRIER / MOTIF POLITIQUE

Royaume-uni 1948 Service de santé national (National Health Service) financé par l’impôt, avec droit universel aux services

Réformes de l’État providence du nouveau Gouvernement après la Seconde Guerre mondiale

Japon 1961 Réformes pour la couverture universelle à l’échelle nationale

Fournir à la population des avantages sociaux appréciés

Corée du Sud 1977 Lancement de l’assurance maladie nationale

Politique sociale phare du Président Park Jung Hee

Brésil 1988 Services de santé universelle (financés par l’impôt)

Politique sociale du nouveau Gouvernement démocratique en vue d’avancées rapides

Afrique du Sud

1994 Lancement de la gratuité des services (financés par l’impôt) pour les femmes enceintes et les enfants de moins de six ans

Politique sociale majeure du Gouvernement du Congrès national africain (ANC) nouvellement élu

thaïlande 2001 Le régime de couverture universelle est étendu à l’ensemble du secteur informel

Principal élément du programme populaire du Gouvernement nouvellement élu

Zambie 2006 Gratuité des soins de santé pour les personnes vivant dans les zones rurales (élargie aux zones urbaines en 2009)

Initiative présidentielle lancée lors de la campagne électorale

Burundi 2006 Gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants

Initiative présidentielle en réponse à la pression de la société civile

Népal 2008 Gratuité universelle des soins jusqu’au niveau de l’hôpital de district

Politique sociale phare du Gouvernement entrant

Ghana 2008 Couverture de l’assurance maladie nationale étendue à toutes les femmes enceintes

Campagne précédant une élection présidentielle

Chine 2009 Forte augmentation des dépenses publiques pour améliorer la couverture des services et la protection financière

Réponse aux tensions politiques croissantes dues à l’insuffisance de la couverture

Sierra Leone 2010 Gratuité des soins pour les femmes enceintes et les enfants

Initiative présidentielle qui a été un facteur majeur des récentes élections

Géorgie 2012 Extension de la couverture santé à l’ensemble des citoyens

Composante essentielle du nouveau programme gouvernemental

États-unis d’Amérique

2012 Réformes du secteur national de la santé conçues pour réduire le nombre de personnes ne bénéficiant d’aucune assurance médicale

Élément majeur de la politique sociale interne du Président

TAbLEAU 1

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| Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle 18

VERS LA COUVERTURE UNIVERSELLE

Coûts directs : proportion des coûts couverts

Services : quels services sont couverts ?

Population :qui est couvert ?

Réduire la participation aux coûts et aux frais

Étendre aux personnes non couvertes

Inclure d’autres services

Mécanismes de couverture

Source : Rapport sur la santé dans le monde, 2010.19

COMMENT ACCÉLÉRER LES PROGRÈS EN VUE DE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE DANS LES PAYS ?Pour évaluer les niveaux actuels et mettre au point des stratégies visant à améliorer la couverture, les pays doivent répondre à trois questions := Qui bénéficie d’une couverture ?

= Quels sont les services offerts (et quelle est leur qualité) ?

= de quelle protection financière bénéficient les usagers qui font appel aux services ?

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Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle | 19

En fin de compte, la CSu a pour objet de combler la partie vide du grand cube décrit ci-dessus à partir de montants prépayés et mis en commun. En réalité, aucun pays ne parvient à remplir complètement le grand cube et à offrir à chacun, sans exception, tous les services de santé dont il a besoin avec une protection financière complète. La raison principale est que tous les pays doivent faire face à des contraintes pour le financement de leur système de santé et prendre par conséquent des décisions difficiles qui consistent à rationner la couverture sur les trois axes de la population, de la disponibilité et la qualité des services, et de la protection financière. Le mouvement vers la CSu est un processus de prise de conscience graduelle, la population comprenant que la couverture par les services de santé, la qualité des services et la protection contre le risque financier va progressivement s’améliorer à mesure que les ressources disponibles augmentent. En fait, à bien des égards, la quête de la CSu est un mouvement ininterrompu vers une destination située toujours un peu plus loin. Mais, comme on l’a vu, certains pays se trouvent bien plus près de la destination finale ou font des progrès plus rapides et de manière plus équitable que d’autres.

Les décideurs doivent reconnaître qu’il ne suffit pas de progresser sur un seul des

axes. Ainsi, par exemple, les politiques doivent réaliser qu’une garantie d’accès à des services de santé gratuits pour tous n’est pas un moyen efficace pour atteindre la CSu si les services promis ne sont pas disponibles ou se révèlent de piètre qualité. de même, le ministère des finances doit comprendre l’impact qu’aura l’ajustement de la charge relative du financement public et privé sur le système de santé aussi bien en termes de services que de couverture de la population. Enfin, les professionnels de la santé doivent eux aussi admettre qu’il faut mieux couvrir la population par des services alignés sur les besoins, ce qui signifie qu’il faudra parfois renoncer à des traitements de pointe plus coûteux, de façon à pouvoir augmenter le nombre de bénéficiaires de services.

Le meilleur moyen de progresser vers la couverture universelle consiste donc à associer toutes les parties prenantes (y compris le grand public) pour parvenir à la stratégie qui convient le mieux à un pays déterminé. Cette stratégie doit définir des mesures et des investissements prioritaires sur chacun des axes mais reconnaître aussi que des compromis s’imposent et que les impératifs vont changer à mesure que l’économie se développe, que la population vieillit ou que la charge de morbidité évolue.

19. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit.

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| Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle 20

REMPLIR LE CUbE CSU EN RESPECTANT LES DROITS DE L’HOMME ET L’ÉQUITÉ En formulant une stratégie pour remplir le cube de la couverture sanitaire universelle, les parties prenantes doivent aussi reconnaître qu’il ne s’agit pas d’une entreprise purement technique ; la couverture universelle doit se fonder sur le respect des droits de l’homme et de l’équité.

En particulier, les réformes des systèmes de santé doivent refléter le fait que tous les pays de la planète ont signé la déclaration universelle des droits de l’homme qui stipule que “toute personne a droit à un niveau de vie suffisant pour assurer sa santé, son bien-être et ceux de sa famille, notamment pour l’alimentation, l’habillement, le logement, les soins médicaux ainsi que pour les services sociaux nécessaires ; elle a droit à la sécurité en cas de chômage, de maladie, d’invalidité, de veuvage, de vieillesse ou dans les autres cas de perte de ses moyens de subsistance par suite de circonstances indépendantes de sa volonté.”.20

Ces droits fondamentaux ont récemment été réaffirmés par l’Assemblée générale des Nations unies dans une résolution sur la CSu adoptée à l’unanimité en décembre 2012. dans cette résolution, il est également reconnu explicitement que les niveaux de couverture actuels compromettent la réalisation de ces droits et il est rappelé que : “pour des millions de personnes, le droit qu’a toute personne de jouir du

20. Article 25 de la Déclaration universelle des droits de l’homme (1948).

meilleur état de santé physique et mental susceptible d’être atteint, y compris l’accès aux médicaments, reste un objectif lointain, que la probabilité d’atteindre cet objectif ne cesse de s’éloigner, surtout pour les enfants et les personnes qui vivent dans la pauvreté, que chaque année des millions de personnes passent sous le seuil de pauvreté du fait de frais médicaux exorbitants, et que le coût excessif des soins de santé peut amener les pauvres à renoncer à se faire soigner.”.

Pour remédier à cette situation, l’Assemblée générale des Nations unies souligne dans sa récente résolution qu’il est important d’atteindre la couverture universelle de la population et précise que : “la couverture sanitaire universelle consiste à veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès, sans discrimination, à des services de base, définis au niveau national, pour ce qui est de la promotion de la santé, de la prévention, du traitement et de la rééducation ou soins palliatifs, et à des médicaments de base sûrs, abordables, efficaces et de qualité, tout en faisant en sorte que leur coût n’entraîne pas de difficultés financières pour les usagers, en particulier les pauvres, les personnes vulnérables et les couches marginalisées de la population.”.

Compte tenu de ces déclarations, les pays doivent veiller à satisfaire les besoins de chacun en matière de couverture. Le mot “universelle” indique bien que toute stratégie qui laisserait explicitement de côté qui que ce soit (et plus

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Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle | 21

particulièrement ceux qui ont des besoins plus importants) serait inacceptable.

Cela ne veut pas dire que chacun doit recevoir des services de santé en utilisant les mêmes sources de financement et les mêmes prestataires de soins.

S’ils souhaitent obtenir des services de santé en les payant de leur propre poche ou par l’intermédiaire d’une assurance privée, les plus aisés doivent être libres

de le faire. Mais les stratégies établissant un ordre de priorité en assurant une couverture d’abord à des groupes privilégiés – par exemple les travailleurs du secteur formel ou les fonctionnaires – en leur offrant des services de meilleure qualité et qui laisseraient les plus démunis à leur propre sort sur le marché des soins de santé sont fondamentalement inéquitables et indéfendables du point de vue des droits de l’homme.

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COMMENT ACCÉLÉRER LES PROGRÈS EN VUE DE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE GRÂCE AUX RÉFORMES DU FINANCEMENT DE LA SANTÉ ?Comme déjà indiqué, le financement des soins de santé revêt une importance fondamentale pour l’instauration de la CSu. En envisageant les options financières, les pays doivent considérer trois fonctions principales du système de financement de la santé : = Obtenir des ressources financières

suffisantes pour couvrir les coûts du système de santé

= Mettre en commun des ressources financières pour protéger les usagers contre les conséquences financières des problèmes de santé, par exemple la perte du revenu et les paiements directs des usagers

= Apporter des services de santé en veillant à l’usage optimal des ressources disponibles.

Il convient de noter que tous les pays, riches ou pauvres, peuvent apporter des améliorations dans chacun de ces domaines

pour rendre leur système de santé globalement plus performant.

ObTENIR DES MOYENS SUFFISANTS POUR LES SERVICES DE SANTÉ Combien les pays devraient-ils dépenser pour la santé ? Il n’y a pas vraiment de réponse précise à cette question mais, si le but est la CSu, les pays doivent se diriger vers un financement du système de santé fondé avant tout sur le secteur public et organiser leur système de façon à desservir l’ensemble de la population et non des groupes privilégiés. Le mot “universelle” dit bien ce qu’il veut dire. Satisfaire des demandes toujours croissantes en matière de couverture par des services constitue un défi politique et technique majeur, car aussi bien la technologie médicale que la demande de services de santé progressent constamment en raison à la fois des aspirations croissantes à une vie

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| Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle24

plus longue et en meilleure santé et des percées technologiques qui débouchent sur davantage de services et d’interventions. Et le problème ne disparaît pas lorsque les pays s’enrichissent. En fait, il semblerait plutôt qu’avec le développement la demande de services de santé augmente proportionnellement plus vite que la demande d’autres biens et services, ce qui fait que la proportion du produit intérieur brut consacrée à la santé est en constante augmentation (diagramme 1).

Cet aspect de la demande de services de santé a d’importantes conséquences pour les particuliers et pour les organisations comme celles de la société civile qui préconisent des niveaux plus élevés de dépenses pour la santé. Les pays doivent généralement s’attendre à consacrer une part croissante de la richesse nationale à la santé pour donner suite à la demande de la population à mesure qu’ils se développent. Vu ce mandat populaire à investir davantage pour le système de santé, les organisations de la société civile doivent être prêtes à s’opposer aux acteurs qui préconisent une réduction des dépenses de santé tout en reconnaissant la légitimité des appels en faveur d’une utilisation rationnelle de l’argent public alloué à la santé.

d’une manière générale, le volume et la qualité des services dont la population

21. More money for health, and more health for the money. Londres: High-level TaskForce on Innovative International Financing for Health Systems ; 2009. http://www.internationalhealthpartnership.net/en/about-ihp/past-events/high-level-taskforce-for-innovative-international-financing-of-health-systems/, consulté le 19 novembre 2013.

22. Base de données sur les principaux agrégats des comptes nationaux (en ligne). New York, Division de statistique des Nations Unies, 2013.

23. Base de données sur les principaux agrégats des comptes nationaux (en ligne), Organisation mondiale de la Santé, Genève : OMS, 2013. http://apps.who.int/nha/database/DataExplorerRegime.aspx, consulté le 19 novembre 2013.

a besoin seront déterminés par des considérations démographiques, par la charge de morbidité à laquelle un pays se trouve confronté (par exemple, doit-on faire face à des maladies tropicales prévalentes ou à un taux élevé d’obésité ?), par les aspirations de la population concernant la qualité des services recherchés et la capacité des autorités, des entreprises et des particuliers à fournir des ressources au système.

En raison de cette variabilité, il n’est pas possible de chiffrer avec précision le coût d’une couverture “intégrale”. Certaines estimations internationales donnent toutefois une indication du genre de dépenses nécessaires pour assurer au moins un minimum de services à l’ensemble de la population. une des estimations les plus récentes de ces coûts a été fournie par le Groupe spécial de haut niveau sur le financement international innovant des systèmes de santé 21 qui estime qu’il faudrait compter environ uS $60 par personne en 2015 pour un ensemble de services nécessaires couvrant les maladies transmissibles et non transmissibles. Pour 38 pays, 22 un tel montant représente plus de 5 % et, pour 15 pays, plus de 10 % du PIB. Cela signifie que, dans le cas de nombreux pays à faible revenu, l’aide extérieure devra compléter le financement intérieur au moins à moyen terme.

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Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle | 25

DIAGRAMME 1 : DONNÉES MONDIALES SUR LES DÉPENSES DE SANTÉ ÉTATS MEMbRES (à l’exclusion de Monaco, du Luxembourg et du Qatar)

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20 000

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30 000 40 000 50 000 60 000 70 000

R2 = 0,7288

PIB par habitant (PPP)

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PP)

PAYS PIb NOMINAL par habitant

(en uS $, estimations

de l’ONu)

DÉPENSES DE SANTÉ TOTALES

en % du PIB

DÉPENSES DE SANTÉ

par habitant

DÉPENSES PUbLIQUES

POUR LA SANTÉ

en % du PIB

DÉPENSES PUbLIQUES

en % des dépenses de santé totales

Cuba 6 106 10,0 610 9,5 95

Costa Rica 8 676 10,9 945 7,6 70

Mexique 10 063 6,2 624 3,0 48

Brésil 12 594 8,9 1 121 4,1 46

Chine 5 439 5,2 283 2,9 56

Sri Lanka 2 812 3,4 96 1,5 44

Malaisie 9 977 3,6 359 1,6 44

Mongolie 3 060 5,3 162 3,0 92

thaïlande 5 318 4,1 218 3,1 57

Bhutan 2 336 4,1 96 3,4 83

Rwanda 583 10,8 63 6,1 56

TAbLEAU 2

Source : WHO National Health Account Database, 2013.23

Source : tiré de 22, 23.

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| Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle26

Il est difficile de parler d’une cible pour les dépenses totales consacrées à la santé en pourcentage du PIB, car la proportion a tendance à augmenter en moyenne à mesure que les pays s’enrichissent. Cette évolution reflète le fait que la population et les pays sont prêts à consacrer une part plus importante de leur revenu à l’amélioration ou au maintien de la santé à mesure qu’ils s’enrichissent. Les pays à revenu faible ou intermédiaire qui ont récemment bien progressé dans l’instauration de la CSu ont tous consacré au moins 3,5 % de leur PIB à la santé même à ce stade de leur développement économique (tableau 2). Cela se traduit par des dépenses dépassant uS $60 par habitant et par an dans tous ces pays, et souvent beaucoup plus.

Ce qui est toutefois plus important, c’est le rôle des dépenses publiques pour la santé dans le cadre du budget public, la cinquième colonne du tableau ci-dessus. Quelle que soit la proportion des différentes sources de financement d’un système de la santé, ce sont les dépenses publiques qui jouent un rôle clé. dans tous les pays, on observe un lien manifeste entre les dépenses publiques pour la santé exprimées en proportion du PIB et le degré de dépendance des paiements directs : d’une manière générale, plus l’État consacre un montant important à la santé, moins les gens doivent trouver des ressources pour obtenir les services dont ils ont besoin.

Bien entendu, ce n’est pas seulement le niveau du financement, mais la façon de l’organiser et de l’utiliser qui compte. Or,

indépendamment de la méthode suivie par les pays pour le financement de la santé, les plus défavorisés ne seront pas en mesure d’apporter une contribution financière personnelle. Les prestations dont ils bénéficient doivent être entièrement subventionnées / financées par l’État. de plus, dans tous les pays, une grande partie des biens publics pour la santé, comme la promotion auprès de la population, la réglementation et la législation, doit être financée par l’État.

Les pays qui ont réussi à offrir à la population l’accès à un ensemble complet d’interventions de bonne qualité, avec une bonne protection contre le risque financier, consacrent généralement plus de 5 % de leur PIb aux dépenses publiques pour la santé. Ils appartiennent toutefois pour la plupart à l’OCdE. Certains des pays figurant au tableau 1 consacrent des montants moins importants mais offrent généralement des services plus limités, pratiquent des délais d’attente plus longs pour les services et / ou offrent une moins bonne protection contre le risque financier. La thaïlande constitue peut être l’exception notable en raison de sa capacité à maîtriser les coûts en évitant les paiements directs des services aux agents de santé et / ou aux établissements fournissant des services au programme de couverture universelle.

MISE EN COMMUN DES FONDS POUR AMELIORER LA PROTECTION CONTRE LE RISQUE FINANCIEROn peut distinguer deux grandes catégories de mécanismes utilisés pour

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Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle | 27

MÉCANISMES VOLONTAIRES MÉCANISMES ObLIGATOIRES

Pas de mise en commun de fonds

Paiements directs

Comptes d’épargne-santé individuels (volontaires)

Comptes d’épargne-santé individuels (obligatoires)

Mise en commun de fonds

Assurance-maladie volontaire, gérée par des compagnies d’assurance du secteur privé, des organisations à but non lucratif, des groupes communautaires ou par l’État

Organismes de l’État, notamment ministère de la santé et autorités locales ; organismes publics plus ou moins autonomes comme assurance maladie obligatoire ou sécurité sociale, ou encore assurances privées (à but lucratif ou non) chargés de gérer l’assurance obligatoire

Aide philanthropique Aide publique au développement

le paiement des services de santé, les mécanismes volontaires et les mécanismes obligatoires. L’impôt, les prélèvements de différents types par l’État et l’assurance obligatoire sont des exemples de dispositifs obligatoires. L’assurance facultative et les paiements directs au moment de l’utilisation des services constituent des mécanismes volontaires dans la mesure où l’on choisit de payer ou d’utiliser ou non les services. On peut également distinguer des sous catégories selon que le mécanisme implique ou non la mise en commun de ressources financières.

Comme son nom l’indique, la mise en commun suppose l’accumulation de montants prépayés par les membres affiliés dans une caisse commune qui sert ensuite au paiement des services qu’ils utilisent en fonction des besoins. Il peut s’agir de fonds réservés à la santé – par exemple les caisses

d’assurance maladie – ou des recettes générales de l’État dont une partie sert au financement de la santé, comme c’est le cas au Royaume-uni. Ce type de mise en commun réduit ou élimine le risque financier associé aux problèmes de santé (tableau 3).

Les mécanismes de financement qui peuvent être utiles aux pays dans la planification des stratégies de financement de la CSu doivent être évalués compte tenu de trois critères visant à déterminer si le mécanisme de financement est := Efficace : en d’autres termes permet-il

d’obtenir les fonds nécessaires pour régler les services de santé dont la population a besoin ?

= Efficient : les fonds peuvent-ils être obtenus et utilisés pour couvrir des services de santé sans entraîner des frais administratifs trop importants ?

TAbLEAU 3

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| Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle 28

= Équitable : les fonds sont-ils obtenus en tenant compte de la capacité individuelle de payer et les avantages sont-ils répartis selon les besoins de santé individuels ?

MÉCANISMES DE FINANCEMENT DES SERVICES DE SANTÉ SANS MISE EN COMMUN DE FONDS Paiements directsLe moyen de financement le plus simple et le plus évident est le paiement direct, l’usager versant directement au prestataire d’un service le montant correspondant au service reçu. Si ce type de financement donne satisfaction dans le cas de certains services non liés à la santé(par exemple dans la restauration), il est désormais universellement admis que le paiement direct est le plus mauvais moyen de financer un système de santé, et ce avant tout en raison de son caractère inéquitable

et de son incapacité à protéger contre le risque financier – deux caractéristiques indispensables pour progresser en vue de la CSu.

Lorsque les frais sont directement à la charge de l’usager, les services de santé ne sont pas alloués en fonction de ses besoins mais en fonction de sa capacité de payer. Les plus défavorisés hésitent alors à solliciter des soins ou à poursuivre un traitement en cas d’affection chronique. Lorsqu’ils doivent absolument se faire soigner, c’est la paupérisation qui les guette. Même lorsque les prestataires de services pratiquent des tarifs qui ne couvrent qu’une faible partie du coût des services fournis, le risque d’exclure les plus pauvres existe. Par ailleurs, les solutions visant à exempter certains groupes de l’obligation de payer pour améliorer l’accès aux soins se révèlent

“Le paiement par l’usager a été proposé comme moyen de recouvrer les coûts et de décourager l’abus des services de santé et la surconsommation des soins. Mais le résultat a été tout autre et le paiement par l’usager punit en fait les plus pauvres.” Dr Margaret Chan, Directeur général de l’Organisation mondiale de la Santé allocution au Vingt troisième Forum sur les questions mondiales, 2009

“La facturation des services est une question cruciale. Tous ceux qui ont dispensé des soins de santé aux pauvres savent que les frais à leur charge, aussi modestes soient-ils, peuvent les décourager de faire appel aux services dont ils ont besoin. C’est à la fois injuste et inutile. Les pays peuvent remplacer les services payants par diverses formes de financement durable qui ne risquent pas de placer les pauvres dans un dilemme potentiellement mortel. L’élimination de la tarification des services, ou une forte réduction des tarifs, est un élément commun de tous les pays qui ont atteint la couverture sanitaire universelle.”Dr Jim Kim, Président de la banque mondiale allocution à la 66ème Assemblée mondiale de la Santé, 2013.

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Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle | 29

souvent illusoires et peu rentables en raison des frais d’administration liés au fonctionnement du système d’exemption.24

Face à ces différents problèmes, il est désormais admis que de nombreux pays devront abandonner le paiement direct par l’usager comme moyen de financer les services de santé, car il représente un obstacle majeur à l’instauration de la CSu.25 Il faut aussi se rappeler qu’une politique qui élimine simplement le paiement par l’usager n’atteindra pas le but souhaité d’un meilleur accès et d’une meilleure protection contre le risque financier s’il est remplacé par des paiements “au noir” ou si la qualité diminue. La solution consiste à adopter des politiques globales qui permettent réellement de réduire le paiement direct pour les soins reçus.

Comptes individuels d’épargne-santé Comme leur nom l’indique, les comptes d’épargne-santé sont des comptes d’épargne spéciaux que chacun peut utiliser pour constituer une réserve personnelle ou familiale destinée à couvrir les frais occasionnés par des soins de santé ultérieurs. Ce mécanisme, s’il peut avoir l’avantage de lisser les paiements sur une période relativement longue et de réduire l’impact des coûts ponctuels liés aux soins de santé, ne présente des avantages que pour le détenteur du compte qui constitue l’épargne et par conséquent exclut tous ceux

qui ne sont pas en mesure d’épargner. Ou alors les comptes-santé dont les titulaires sont plus pauvres ne permettent pas de financer autant de soins que ceux dont le titulaire est plus aisé et, par conséquent, le critère d’équité qui est fondamental pour la CSu fait défaut. Là où ils ont été introduits (par exemple à Singapour), les comptes d’épargne-santé ne couvrent qu’une faible partie du financement global de la santé.26

MÉCANISMES DE FINANCEMENT DE LA SANTÉ FONDÉS SUR UNE MISE EN COMMUN DES FONDSLes avantages de la répartition des risques pour le financement des services de santé ont déjà été évoqués et c’est pour cette raison que des systèmes de répartition des risques sont largement utilisés dans la plupart des pays. Si les systèmes varient beaucoup d’un pays à l’autre quant aux participants, aux cotisations, aux prestations offertes et aux systèmes de paiement, on peut distinguer en gros deux catégories : l’assurance volontaire, à laquelle chacun est libre d’adhérer ou non (ou à laquelle une entreprise peut choisir d’affilier ses employés), et l’assurance obligatoire, à laquelle chacun est tenu par la loi de s’affilier dans des conditions précises et se trouve dès lors automatiquement couvert du fait de sa nationalité, de la résidence dans le pays ou de l’appartenance à un groupe défini – par exemple les personnes

24. Gilson L, Russel S, Buse K. The political economy of user fees with targeting: developing equitable health financing policy. Journal of International Development. 1995; 7(3):369-401 (DOI:10.1002/jid.3380070305). Masiye F, Chitah BM, McIntyre D. From targeted exemptions to user fee abolition in health care: experience from rural Zambia. Social Science and Medicine. 2010; 71(4):743-750.

25. Yates R. Universal health care and the removal of user fees. The Lancet. 2009; 373:2078-81. doi:10.1016/S0140-6736(09)60258-0.

26. Asher M, Ramesh M, Maresso A. Medical savings accounts in Singapore. Euro Observer. 2010; 10(4):9-11.

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vivant en dessous du seuil de pauvreté. dans ce dernier cas, les primes prennent la forme de taxes et de droits qui sont également obligatoires.

Assurance-maladie volontaire dans un système d’assurance-maladie volontaire, on choisit de cotiser régulièrement en échange d’une protection financière contre les coûts occasionnés par l’utilisation de services déterminés. Certains paiements directs peuvent subsister (sous la forme d’une participation aux frais, de franchises ou de coassurance) lorsque les services sont fournis. Les systèmes d’assurance volontaires peuvent être organisés et gérés de différentes manières, notamment par l’État et par des organismes à but non lucratif. Mais, pour simplifier, on peut distinguer deux grandes catégories : l’assurance privée (à but lucratif) et l’assurance communautaire (à but non lucratif).

= L’assurance-maladie privée (à but lucratif) est gérée par des entreprises du secteur privé. Leur marge équivaut à la différence entre les recettes – cotisations reçues et recettes des placements – et les dépenses, à savoir les montants payés aux prestataires de soins. L’assurance-maladie privée est une solution courante dans les pays développés où les personnes qui en ont les moyens choisissent parfois des prestations complémentaires qui viennent s’ajouter aux prestations offertes par les programmes de financement public. Certains systèmes d’assurance privée peuvent être très

importants (notamment aux États-unis) et compter des millions de participants.

= L’assurance-maladie à base communautaire (et à but non lucratif), qui a tendance à fonctionner sur une échelle plus réduite, est souvent administrée par des organismes n’appartenant pas au secteur public dans les pays en développement. dans certains cas, on peut compter à peine 1 000 affiliés. S’il n’est pas nécessaire de réaliser des bénéfices, il faut que la différence entre recettes et dépenses laisse une marge suffisante pour rémunérer le personnel et couvrir d’autres charges administratives.

Malgré les différentes formes qu’ils peuvent prendre, les systèmes d’assurance-maladie volontaire présentent beaucoup de points communs. Ils permettent de répartir les risques et, par conséquent, offrent un mécanisme de financement préférable aux paiements directs. Cela dit, les marchés de l’assurance-maladie volontaire présentent de nombreuses carences inhérentes qui limitent la contribution qu’ils peuvent apporter à l’instauration de la couverture sanitaire universelle. Les caisses d’assurance-maladie volontaire sont attrayantes pour les plus âgés et les personnes en mauvaise santé, alors que les jeunes et les bien portants ont souvent tendance à ne pas y adhérer, estimant qu’ils paieraient plus qu’ils ne recevraient sous forme de prestations. Cette “sélection négative” a souvent pour résultat d’affecter la viabilité même des caisses en raison de la forte proportion des assurés recevant des prestations. Pour compenser cela, les systèmes d’assurance maladie volontaire

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Les systèmes d’assurance-maladie à base communautaire ont été considérés comme offrant un important moyen d’apporter une certaine protection contre le paiement par l’usager introduit dans les établissements du secteur public dans de nombreux pays africains dans les années 1980. Or la littérature fait ressortir que ces systèmes n’ont généralement assuré qu’une couverture très limitée de la population en cas de participation facultative, qu’ils ont tendance à couvrir un ensemble très limité de services et qu’une participation aux frais est parfois requise.27 Ces systèmes ne sont pas toujours durables en raison d’une répartition limitée des

risques. Leur capacité d’offrir une protection adéquate contre le risque financier dépend de leur intégration ou non à une stratégie financière nationale bénéficiant du soutien de l’État, de leur conception (et notamment des primes et du calendrier de versement des primes, de la couverture ou non de services ambulatoires et de l’hospitalisation, de l’éventail des établissements accrédités), de la répartition des coûts prévue par le système et des caractéristiques de leur mise en œuvre. Si les données restent fragmentaires, l’assurance maladie à base communautaire semble représenter une forme très régressive de financement des soins de santé.

ENCADRÉ 4 : CONCLUSION SUR L’ASSURANCE-MALADIE À bASE COMMUNAUTAIRE TIRÉE DE L’EXAMEN DE RESYST D’AVRIL 2013

ont tendance soit à augmenter les primes de ceux qui présentent davantage de risques soit à exclure de la couverture précisément les services dont ils ont besoin. de plus, les plus démunis ne sont tout simplement pas en mesure de payer des primes d’assurance volontaire comme on a pu le constater pour les assurances- maladie à base communautaire en l’absence de subventions de l’État. Les résultats sont incompatibles avec l’objectif de la CSU – les pauvres étant exclus et les bien portants ne subventionnant pas les malades.

En raison de la sélection négative et de l’exclusion des pauvres, aucun pays n’a réussi jusqu’ici à se rapprocher de la CSU

en utilisant l’assurance volontaire comme mécanisme de financement prioritaire. Bien qu’elle soit administrée sans but lucratif, l’assurance-maladie à base communautaire reste volontaire et exposée aux mêmes problèmes de sélection négative et d’exclusion des pauvres. dans l’ensemble des pays en développement, on constate une faible participation des familles qui estiment qu’elles paieront plus dans le système qu’elles ne recevront en prestations au cours d’une année, et de nombreux pays pauvres n’ont pas pu suivre cette voie. Malgré cela, ces 30 dernières années, plusieurs centaines de systèmes d’assurance-maladie à base communautaire ont été lancés avec beaucoup d’optimisme

27. Chuma J, Mulupi S, McIntyre D. Providing Financial Protection and Funding. Health Service Benefits for the Informal Sector: Evidence from sub-Saharan Africa. Londres: Resyst; 2013. http://resyst.lshtm.ac.uk/sites/resyst.lshtm.ac.uk/files/docs/reseources/WP2_financialprotection.pdf, consulté le 19 novembre 2013.

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dans les pays en développement. un récent examen de la situation en Afrique28 (Encadré 4) montre que, globalement, les résultats ont été décevants, avec de faibles taux de couverture, des taux d’abandon importants et des frais administratifs élevés. de surcroît, pour que les pauvres puissent y participer, il faut trouver d’importantes subventions provenant d’autres sources comme des fonds publics ou un soutien des donateurs. Il est clair par conséquent que l’assurance-maladie volontaire a peu de chances d’offrir une solution à long terme pour instaurer la CSu. dans certaines circonstances toutefois, le prépaiement volontaire peut être nécessaire simplement parce que les contraintes financières auxquelles certains pays sont confrontés ne permettent pas d’avancer les ressources nécessaires avec des systèmes obligatoires.29 Pour réaliser de véritables progrès en vue de la CSu, il faut une répartition bien plus large des risques permettant une redistribution des prestations aux malades et aux pauvres. Pour y parvenir, la participation doit être obligatoire.

Systèmes de financement public obligatoire pour la santéIl est maintenant notoire qu’il faut essentiellement recourir aux contributions obligatoires pour instaurer un système équitable de financement de la santé. traditionnellement, les pays l’ont mis en

place moyennant deux mécanismes principaux : = Un impôt général et des redevances

aux termes desquels le financement de la santé provient de tous les impôts et redevances collectés par les pouvoirs publics, y compris les impôts directs sur le revenu et sur les bénéfices, les impôts indirects sur la vente de biens et services et les droits à l’importation.

= Des cotisations obligatoires au titre de l’assurance-maladie (système de sécurité sociale). En règle générale, les cotisations provenaient des déductions obligatoires prélevées sur les salaires et / ou versées par l’employeur afin d’alimenter directement un fonds d’assurance-maladie. Les déductions représentent ordinairement un pourcentage du salaire, ce qui rend la contribution plus équitable que le paiement forfaitaire appliqué par les régimes volontaires.30

Ces différents modes de contributions obligatoires sont traditionnellement associés à différents “modèles” de financement de la santé, communément désignés sous le nom de modèle Beveridge (recettes fiscales générales) et modèle Bismarck (cotisations sociales prélevées sur le salaire). En fait, les deux modèles ont beaucoup en commun, car chacun suppose une forme de prépaiement obligatoire et,

28. Chuma J, Mulupi S, McIntyre D. Op. Cit.

29. Si les exemples probants sont limités, l’approche suivie par le Rwanda montre que, lorsque les contributions volontaires sont organisées de manière explicitement complémentaire au financement de l’État dans le cadre d’une politique nationale, il est possible de réaliser des progrès. Mais, laissés à eux-mêmes, les systèmes volontaires à échelle réduite ne permettront pas d’arriver à grand-chose – il faut un cadre complet de financement de la santé assurant que la répartition des risques au niveau local est coordonnée avec une politique de santé nationale.

30. Il convient de noter que les cotisations d’assurance-maladie ne doivent pas nécessairement être perçues moyennant un système de prélèvement sur salaire – en Suisse et aux Pays-Bas, par exemple, il est obligatoire de contracter une assurance-maladie, mais les ménages versent directement leur cotisation au fonds d’assurance.

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en pratique, les différences entre les deux se sont estompées si bien que la terminologie différenciée n’est plus très pertinente. Par exemple, aucun système de sécurité sociale ne s’appuie plus seulement sur les déductions salariales. Les recettes des administrations publiques sont désormais la principale source de financement. Le régime de couverture universelle de la Thaïlande, dénommé assurance, est intégralement financé par les recettes de l’État. Le régime d’assurance-maladie du Ghana associe les prélèvements sur les salaires et une taxe spéciale sur la valeur ajoutée en un seul système doté d’une enveloppe de prestations commune (diagramme 2).

Les mécanismes obligatoires offrent la possibilité d’être plus “progressifs” (ce qui veut dire que les riches paient davantage que les pauvres au prorata de leur solvabilité) que l’assurance-maladie volontaire ou les paiements directs, bien que la portée réelle de ces mécanismes dépende de la manière dont sont structurés les impôts et les primes d’assurance obligatoires et de qui paie véritablement.

L’expérience montre que les mécanismes de contribution obligatoire jouent un rôle important pour accélérer le progrès vers la couverture sanitaire universelle, constituant une base de financement lui

DIAGRAMME 2 : SYSTÈME NATIONAL D’ASSURANCE-MALADIE DU GHANA

Taxe sur la valeur ajoutée et prélèvements impôts spécialement affectés

Cotisations de sécurité sociale et contributions prélevées sur les cotisants et les retraités au bénéfice d’une caisse nationale d’assurance

Primes versées par les travailleurs du secteur formel

Intérêts acquis grâce au fonds de réserve des régimes nationaux d’assurance-maladie

Appui budgétaire au secteur

Autres sources de recettes

61%

15%

4%

17%

1%2%

31. Organisme national d’assurance-maladie, Accra, 2009. http://www.nhis.gov.gh/files/1(1).pdf, consulté le 31 décembre 2013.

Source : Organisme national d’assurance-maladie, 2009.31

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permettant d’être efficace, efficiente et équitable : = Efficace car – si le pays dispose d’un

système fiscal approprié et d’un mécanisme de collecte efficace – il peut alors recueillir des sommes d’argent substantielles en faveur du secteur de la santé, en particulier lorsque les ménages plus aisés sont tenus de contribuer davantage.

= Efficiente car les frais administratifs encourus par la gestion des systèmes de prélèvements obligatoires ou d’encaissement des primes sont faibles par rapport aux coûts inhérents à l’instauration d’un système de paiement anticipé volontaire, surtout quand il s’agit de prélever les cotisations salariales par virement informatisé ou de percevoir la taxe à la valeur ajoutée. Lorsque les systèmes se fondent sur le régime fiscal en vigueur, le coût supplémentaire lié à la collecte d’un nouvel impôt est inférieur à celui qui prévaut dans les contextes où le secteur de la santé essaie de mettre en place ses propres modalités de recouvrement. En outre, si la croissance économique favorise l’entrée d’un plus grand nombre de personnes sur le marché de l’emploi structuré, il devient beaucoup plus facile de collecter l’impôt sur le revenu et d’augmenter les impôts sur les biens et services non essentiels.

= Équitable car seul le recours accru aux mécanismes de contribution obligatoire permet à un pays d’élargir son dispositif de mise en commun des ressources de manière à élargir la masse des fonds qui serviront collectivement de base à la redistribution des ressources et des services sanitaires, en partant des groupes de population relativement sains et nantis pour aller vers les plus défavorisés et les plus malades.

Le paiement anticipé obligatoire au niveau national offre aussi la possibilité d’améliorer l’efficience et l’équité dans le système de financement de la santé si les pays décident de fusionner la mutualisation des risques de moindre importance. La diminution du nombre de groupes de risque minore les coûts administratifs et réduit les obstacles à la redistribution, ce qui facilite la subvention de la couverture pour les personnes démunies. Il convient aussi de noter que les pays ayant démarré avec des systèmes de mutualisation fragmentés ont souvent du mal à les fusionner ensuite car les bénéficiaires de systèmes plus avantageux (c’est-à-dire des prestations plus élevées et / ou des cotisations plus faibles proposées par les régimes de la fonction publique ou du secteur formel) sont réticents à abandonner leurs privilèges.

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32. Humphreys G, La couverture maladie universelle au Gabon. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé. 2013 ; 91 : 318-319. doi : http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.020513.

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Le Gabon, par exemple, a dû traiter la délicate question de la solidarité sociale et des subventions croisées en subdivisant sa Caisse nationale d’assurance-maladie et de garantie sociale en trois entités séparées et en veillant à ce que chacune dispose d’un financement pérenne : pour les économiquement faibles, les recettes sont tirées d’un prélèvement de 10 % sur

le chiffre d’affaires des opérateurs de téléphonie mobile et d’un prélèvement de 1,5 % sur les virements effectués en dehors du pays ; pour les travailleurs du secteur public, les crédits proviennent du budget de l’État ; et, pour les travailleurs du secteur privé, le financement est assuré par des cotisations salariales et patronales.32

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LE FINANCEMENT DE L’AIDE dans un certain nombre de pays à revenu faible, même en augmentant la part du financement national de la santé et en organisant plus efficacement la mise en commun des ressources, les sommes recueillies seront insuffisantes pour assurer à toute la population une prestation de services qui respecte la quantité et la qualité requises. Il faudra donc recourir à un financement extérieur de l’aide pour le proche avenir jusqu’à ce que les économies nationales de ces pays soient suffisamment solides pour fournir des ressources suffisantes. Si l’on veut que le financement de l’aide permette aux pays de progresser sur la voie de la couverture sanitaire universelle, il devrait, lui aussi, satisfaire aux critères d’efficacité, d’efficience et d’équité de la CSu. Il y a plus de chances d’y parvenir lorsque le financement de l’aide sert à augmenter les ressources nationales mutualisées (par exemple en fournissant un appui au budget) plutôt qu’à financer des projets verticaux fragmentés.

En plus de l’accroissement de la dotation globale des pays en faveur des soins de santé, l’aide extérieure peut aussi aider les pays à planifier et mettre en œuvre des stratégies de financement de la santé appropriées ou des stratégies de valorisation des ressources humaines pour la santé ou des systèmes d’information, par exemple. En l’espèce, il est impératif que les

initiatives et les projets des bailleurs de fonds soient compatibles avec les principes d’équité qui doivent être la pierre angulaire de toute stratégie en matière de couverture sanitaire universelle.

Les bailleurs de fonds qui s’engagent à financer la santé devraient, par conséquent, être conscients de l’incidence de leur action sur la population dans son ensemble, et en particulier sur les plus démunis et autres catégories vulnérables, au lieu d’être axés uniquement sur les bénéficiaires immédiats de leur projet. Par exemple, les régimes d’assurance-maladie dont bénéficient de manière sélective les personnes ayant un emploi 33 peuvent effectivement entraver le progrès sur la voie de la couverture sanitaire universelle si le ministre des finances est moins enclin à augmenter le budget ”santé”, car davantage de nantis, plus prompts à s’exprimer, disposent d’une couverture adéquate.

DES SYSTÈMES DE SANTÉ PAYANTS – UNE MEILLEURE UTILISATION DES DÉPENSES DE SANTÉ Comme la demande de soins de santé a tendance à croître et que les ressources sont limitées, tous les pays devraient s’efforcer de maximiser l’efficience de leurs dépenses de santé. Or encourager les pays et les organisations à optimiser l’utilisation des ressources ne revient pas à les inciter à réduire les dépenses

33. Programme de la Banque mondiale et du Partenariat mondial pour l’aide axée sur les résultats (GPOBA) destiné aux employés des technologies de l’information [site Web]. Fonds d’assurance-maladie ; 2013. http://hifund.org/index.php?page=world-bank-gbopa-program-for-it-employees, consulté le 19 novembre 2013.

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Plaidoyer pour la couverture sanitaire universelle | 37

34. Consulter, à titre d’exemple, l’Indicateur de prix internationaux des médicaments de MSH. http://erc.msh.org/mainpage.cfm?file=1.0.htm&module=DMP&language=English, consulté le 19 novembre 2013.

35. Voir, à titre d’exemple, la Campagne d’accès aux médicaments sans frontières. http://www.msfaccess.org/, consulté le 19 novembre 2013.

de santé. En revanche, les économies devraient être considérées comme l’occasion de dégager des ressources pour financer davantage de services, de meilleure qualité, pouvant atteindre davantage de bénéficiaires.

Il est parfaitement possible d’améliorer l’efficience dans les domaines de la prestation de services, des personnels de santé, de l’information, du financement et de la gouvernance (tableau 4). Les organisations de la société civile peuvent jouer un rôle actif pour épauler les pays à cet égard et peuvent aider les pouvoirs publics à s’orienter de manière plus stratégique et plus rationnelle lorsqu’ils fournissent ou achètent des services de santé. Pour rehausser, en particulier, l’efficience globale du secteur de la santé, les organisations de la société civile devraient inciter les pouvoirs publics à investir dans des services de soins de santé primaires performants (notamment dans le domaine de la prévention) et empêcher que les services dispendieux du niveau tertiaire n’absorbent une part disproportionnée des dépenses de santé publique. Par ailleurs, lorsqu’un ministère de la santé peut prouver qu’il utilise mieux les deniers publics – en offrant davantage de prestations pour les sommes investies – il est plus facile d’entrer en matière avec un ministère des finances sur la nécessité d’une rallonge budgétaire.

L’un des domaines où les organisations de la société civile ont fait brillamment leurs preuves en aidant les pays à être plus efficaces réside dans un meilleur accès aux médicaments. C’est dans ce secteur que les organisations de la société civile ont déployé leur savoir-faire pour permettre aux pays d’occulter les médicaments de marque onéreux pour se tourner vers les médicaments génériques meilleur marché, et d’acquérir des médicaments au juste prix. À cet égard, l’utilisation d’une information sur les prix de référence internationaux s’est avérée fort utile.34 Les organisations de la société civile ont aussi manifesté leur dynamisme lors des négociations et des différends relatifs aux droits de propriété intellectuelle pour les médicaments et ont su promouvoir une conception des médicaments essentiels basée sur les droits.35

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SOURCE D’INEFFICIENCE MOTIFS COURANTS MOYENS D’Y REMÉDIER

1. Médicaments : sous-utilisation des génériques et prix trop élevés des médicaments

Surveillance insuffisante des agents de la chaîne d’approvisionnement, des prescripteurs et desprestataires ; perception d’une efficacité/sécurité moindre des médicaments génériques ; modèles de prescription historiques et systèmes d’achat / de distribution inefficaces ; taxes et droits sur les médicaments ; augmentations excessives.

Améliorer les orientations, l’information, la formation et la pratique en matière de prescription. Exiger, autoriser ou proposer des incitations pour substituer des génériques. Promouvoir une politique dynamique d’achats fondée sur l’évaluation des coûts et des avantages des produits de remplacement. Veiller à la transparence des procédures d’achat et des appels d’offres. Supprimer les taxes et les droits. Lutter contre les augmentations excessives. Surveiller les prix des médicaments et les diffuser.

2. Médicaments : utilisation de médicaments de qualité inférieure aux normes ou de contrefaçon

Structures / mécanismes de réglementation pharmaceutique inadaptés ; systèmes d’achat médiocres.

Renforcer la mise en application des normes de qualité dans la fabrication des médicaments ; procéder à l’essai des produits ; conforter les systèmes d’achat en présélectionnant les fournisseurs.

3. Médicaments : utilisation abusive et inefficace

Incitations inappropriées à l’égard des prescripteurs et pratiques promotionnelles ne respectant pas la déontologie ; demandes / attentes du consommateur ; connaissance limitée des effets thérapeutiques ; cadres réglementaires insuffisants.

Séparer les fonctions prescription et délivrance ; réglementer les activités promotionnelles ; améliorer les conseils, l’information, la formation et la pratique en matière de prescription ; diffuser l’information auprès du public.

4. Produits et services médico- sanitaires : surutilisation ou excès de matériel, d’investigations et de procédures

demande induite par le fournisseur ; mécanismes de paiement à l’acte ; crainte des litiges (médecine défensive).

Réformer les structures d’incitation et de paiement (par exemple capitation ou groupe homogène de diagnostic) ; élaborer puis mettre en œuvre des lignes directrices cliniques.

5. Agents de santé : inadaptés ou coûteux, agents non motivés

Conformité avec des politiques et des procédures préétablies de recrutement des ressources humaines ; résistance de la part du corps médical ; contrats fixes / rigides ; salaires insuffisants ; recrutement fondé sur le favoritisme.

Conduire une évaluation et une formation reposant sur les besoins ; revoir les politiques de rémunération ; mettre en place des contrats souples et / ou un salaire lié au résultat ; mettre en œuvre la délégation des tâches et autres procédés pour faire coïncider compétences et besoins.

6. Services de soins de santé : admission et durée de séjour à l’hôpital inappropriées

Absence de cadre pour des soins de remplacement ; incitations insuffisantes pour autoriser la sortie des malades ; connaissance limitée des meilleures pratiques.

Proposer des soins de remplacement (soins de jour) ; modifier les incitations proposées aux prestataires hospitaliers ; mieux faire connaître les pratiques d’admission efficaces.

7. Services de soins de santé : taille de l’hôpital inadaptée (faible utilisation des infrastructures)

Niveau inadéquat des ressources de gestion destinées à la coordination et au contrôle ; trop d’hôpitaux et de lits dans certaines régions, pas assez dans d’autres. Cela reflète souvent un manque de planification du développement des infrastructures des services de santé.

Intégrer l’estimation des entrées et des sorties dans la planification hospitalière ; faire coïncider la capacité de gestion avec la taille de l’établissement ; réduire les capacités excessives afin de porter le taux d’occupation à 80-90 % (tout en surveillant la longueur du séjour).

TAbLEAU 4 : LES 10 PRINCIPALES SOURCES D’INEFFICIENCE

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8. Services de soins de santé : erreurs médicales et qualité sous-optimale des soins

Connaissance ou application insuffisante des normes et des protocoles de soins cliniques ; absence de principes directeurs ; supervision inadaptée.

Améliorer la réglementation / la gouvernance, y compris moyennant de solides mécanismes de sanction ; évaluer la transparence / l’exposition à la corruption ; conduire des enquêtes de suivi de l’utilisation des fonds publics ; promouvoir des codes de conduite.

9. Pertes nuisant au système de santé : gaspillage, corruption et fraude

Orientations imprécises concernant l’allocation des ressources ; manque de transparence ; médiocrité des mécanismes d’obligation redditionnelle et de gouvernance ; faiblesse des salaires.

Améliorer la réglementation / la gouvernance, y compris moyennant de solides mécanismes de sanction ; évaluer la transparence/l’exposition à la corruption ; conduire des enquêtes de suivi de l’utilisation des fonds publics ; promouvoir des codes de conduite.

10. Interventions sanitaires : panachage inefficace / niveau de stratégies inadéquat

Financement d’interventions onéreuses et peu efficaces alors que des options peu onéreuses ayant un fort impact ne sont pas financées. Mauvais équilibre entre les niveaux de soins et / ou entre la prévention, la promotion et le traitement.

Évaluation périodique et incorporation dans les politiques de données factuelles sur les coûts et l’impact des interventions, des technologies, des médicaments et des options stratégiques.

Source : World Health Report, 2010.36

36. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit., 63 p.

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CONCLUSION Comprendre les tenants et les aboutissants de la couverture sanitaire universelle – notamment les aspects cruciaux des droits de l’homme qui s’y rapportent et les impératifs de financement sanitaire qui sous-tendent des conceptions réalistes – est la pierre angulaire d’un plaidoyer efficace en faveur de la CSu. Ce guide s’est efforcé de la faire valoir avec concision, et les rédacteurs espèrent que les arguments et exemples fournis ici seront utiles aux organisations de la société civile qui s’efforcent de faire intervenir les pouvoirs publics, les partenaires du développement et le monde universitaire. Comme indiqué

dans l’introduction, les organisations de la société civile ont déjà joué un rôle important pour faire progresser la thématique de la couverture sanitaire universelle. Elles ont soit permis de dégager un consensus autour de la mise en œuvre de politiques et de stratégies efficaces, soit soutenu la mise en œuvre effective de politiques et de stratégies garantissant l’universalité véritable de la couverture sanitaire, soucieuses de ne pas oublier les besoins sanitaires des personnes démunies et vulnérables. Nous avons la conviction qu’elles continueront sur cette voie.

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RÉFÉRENCES

1. Savedoff W et al. Transitions in Health Financing and Policies for Universal Health Coverage: Final Report of the Transitions in Health Financing Project. Washington: Results for Development Institute; 2012. http://r4d.org/sites/resultsfordevelopment.org/files/THF%20Summary%20-%20Transitions%20in%20Health%20Finan-cing%20and%20Policies%20for%20Universal%20Health%20Coverage.pdf, consulté le 12 novembre 2013.

3. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Rapport sur la santé dans le monde, 2010 – Le financement des systèmes de santé : le chemin vers une couverture universelle. Genève, OMS, 2010. http://www.who.int/whr/2010/en/, consulté le 12 novembre 2013.

5. Moreno-Serra R, Smith P. Does progress towards universal health coverage improve population health? The Lancet. 2012; 380:917-23. doi:10.1016/S0140-6736(12)61039-3.

6. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit., 9 p.

7. Jurberg C, Humphreys G. Brazil’s march towards universal coverage. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé. 2010 ; 88 : 646-647 doi : 10.2471/BLT.10.020910.

8. Amouzou A, Habi O, Bensaid K. Reduction in child mortality in Niger: a Countdown to 2015 country case study. The Lancet. 2012; 380:1 169-78. doi:10.1016/S0140-6736(12)61376-2.

9. Burundi: Standard DHS, 2010, In: Measure DHS, Demographic and Health Survey [site Web]. Calverton: Measure DHS, 2010. http://www.measuredhs.com/what-we-do/survey/survey-display-346.cfm, consulté le 19 novembre 2013.

Zhang J. Results Count: How a Financing Scheme in Burundi Turned Nurses into Entrepreneurs. Result Based Financing for Health. mai 2013. http://www.rbfhealth.org/news/item/797/results-count-how-financing-scheme-burundi-turned-nurses-entrepreneurs, consulté le 19 novembre 2013.

10. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit., 41 p.

11. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit., 5 p.

12. Krishna A. The Mixed News on Poverty. Current History. 2013; 112:20. http://www.currenthistory.com/pdf_user_files/112_750_020.pdf (mot de passe nécessaire), consulté le 19 novembre 2013.

13. Himmelstein D, Thorne D, Warren E, Woolhandler S. Medical Bankruptcy in the United States, 2007: Results of a National Study. The American Journal of Medicine. 2009; 122:741-6 doi:10. 1016/j.amjmed.2009.04.012.

14. Wheatley A. The Link Between Health Costs and National Savings Rates. New York Times. 3 août 2009. http://www.nytimes.com/2009/08/04/business/global/04inside.html, consulté le 19 novembre 2013.

15. Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges. An independent assessment of the first 10 years (2001-2010). Nonthaburi, Thaïlande: Health Insurance System. http://www.gurn.info/en/topics/health-politics-and-trade-unions/development-and-health-determinants/development-and-health-determinants/thailand2019s-universal-coverage-scheme-achievements-and-challenges, consulté le 19 novembre 2013.

16. Knaul F M et al. The quest for universal health coverage: achieving social protection for all in Mexico. The Lancet. 2012; 380: 1259-79. doi:10.1016/S0140-6736(12)61068-X.

17. Thailand’s Universal Coverage Scheme: Achievements and Challenges. An independent assessment of the first 10 years (2001-2010). Op. Cit.

19. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit.

20. Article 25 de la Déclaration universelle des droits de l’homme (1948).

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21. More money for health, and more health for the money. Londres: High-level Taskforce on Innovative International Financing for Health Systems; 2009. http://www.internationalhealthpartnership.net/en/about-ihp/past-events/high-level-taskforce-for-innovative-international-fi-nancing-of-health-systems/, consulté le 19 novembre 2013.

22. Base de données sur les principaux agrégats des comptes nationaux (en ligne). New York, Division de statistique des Nations Unies, 2013.

23. Base de données sur les principaux agrégats des comptes nationaux (en ligne), Organisation mondiale de la Santé, Genève, OMS, 2013. http://apps.who.int/nha/database/DataExplorerRegime.aspx, consulté le 19 novembre 2013.

24. Gilson L, Russell S, Buse K. The political economy of user fees with targeting: developing equitable health financing policy. Journal of International Development. 1995; 7(3):369-401 [DOI:10.1002/jid. 3380070305].

Masiye F, Chitah BM, McIntyre D. From targeted exemptions to user fee abolition in health care: experience from rural Zambia. Social Science and Medicine. 2010; 71(4):743-750.

25. Yates R. Universal health care and the removal of user fees. The Lancet. 2009; 373:2078-81. doi:10.1016/S0140-6736(09)60258-0.

26. Asher M, Ramesh M, Maresso A. Medical savings accounts in Singapore. Euro Observer. 2010; 10(4):9 11.

27. Chuma J, Mulupi S, McIntyre D. Providing Financial Protection and Funding. Health Service Benefits for the Informal Sector: Evidence from sub-Saharan Africa. Londres: Resyst; 2013. http://resyst.lshtm.ac.uk/sites/resyst.lshtm.ac.uk/files/docs/reseources/WP2_financialprotection.pdf, consulté le 19 novembre 2013.

28. Chuma J, Mulupi S, McIntyre D. Op. Cit.

31. Organisme national d’assurance-maladie, Accra, 2009. http://www.nhis.gov.gh/files/1(1).pdf, consulté le 31 décembre 2013.

32. Humphreys G, La couverture maladie universelle au Gabon. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé. 2013 ; 91 : 318-319. doi : http://dx.doi.org/10.2471/BLT.13.020513.

33. Programme de la Banque mondiale et du Partenariat mondial pour l’aide axée sur les résultats (GPOBA) destinée aux employés des technologies de l’information [site Web]. Fonds d’assurance-maladie ; 2013. http://hifund.org/index.php?page=world-bank-gbopa-program-for-it-employees, consulté le 19 novembre 2013.

36. Evans D, Elovainio R, Humphreys G. Op. Cit., 63 p.

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PLAIDOYER POUR LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE | 2013

Ce document rassemble les principes de base sur lesquels repose le financement de la santé, des exemples spécifiques à certains pays et les arguments basés sur des données factuelles qui permettront aux organisations de la société civile de défendre les politiques de financement de la santé qui promeuvent l’équité, l’efficacité et une utilisation rationnelle des ressources, en veillant à ce que les droits des plus vulnérables ne soient pas oubliés.

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ISBN 978 92 4 250634 1