Place du bloc paravertébralen chirurgie thoracique en 2013

Clément BrunService anesthésie réanimation Hôpital Nord

• Place de l’ALR

• BPV:

●Technique

●Efficacité

●Mode administration

•Comparaison efficacité/complications avec autres techniques

–APD

– Kt cicatriciel

Plan

Douleur et chirurgie thoracique

• Douleur aiguë majeure (<48h pour vidéothoracoscopie; >48h thoracotomie)Hazelrigg et al Surg Clin North Am, 2002

Peeters-Asdourian et al Chest, 1999Solier et al Ann Fr Anesth Reanim, 2004

• Douleur chronique (mois, années): 20 à 70%Gottschalk et al Anesthesiology 2006

Kaiser et al anesthesiology 2002

Douleur pariétale

•incision (4-5ème espace intercostal)•délabrement muscle grand dorsal, trapèze, rhomboïde, grand dentelé, intercostaux, •écartement ligaments costotransverses, costo-vertébraux et des m. paravertébraux+/- fracture côte, •drain (8-11ème espace)•lésions nerfs intercostaux

Douleur viscérale

irritation pleurale (manipulations, drains, épanchement): rameaux pleuraux des nerfs intercostaux: mouvements respiratoires et la toux

Douleur projetée

•face antérieure du thorax : irritation de la muqueuse bronchique•épaule: irritation pleurale ou diaphragmatique

● Dysfonction pulmonaire

Douleur et chirurgie thoracique• -30% capacité résiduelle fonctionnelle• -50% capacité vitale• Diminution toux et mobilité

Smetana et alAnn Intern Med, 2006.

•Condensations•Micro-atelectasie•Pneumonie•Embolie pulmonaire

Davies et al bja 2006Pluijms et al acta anaesthesiol scan 2006

● Aggravation par la douleur

Intérêt analgésie loco-régionale:

• Confort post opératoire

• Douleur chronique

• Diminution CRPO, durée séjour

• Diminution toxicité morphine

• Récurrence tumorale

• Réduction des couts

Douleur et chirurgie thoracique

Indications/ Contre-indications●Thoracotomie

●Thoracoscopie / CTVA

●Traumatisme thoracique unilatéral

●Contre indication péridurale

• Absolues• Infection site ponction• Empyème• Tumeur espace paravertébral• Allergie• Refus

• Relatives• Coagulopathie• Cypho-scoliose• Antécédents thoracotomie• Pleurectomie pariétale postèrieure• Neuropathie

Contact : profondeur de 15 à 38 mm

Espace à 40 mm (de 24 à 56 mm)

Pusch et al Br J Anaesth 2000 ; 85 : 841-3.

●Luyet et al Anaesthesia 2012: 30 patients, VATS●Paravertebral (21); epidural (3); intramusculaire (5) intrapleural (1)●Echec « radiologique » 29% - Echec clinique 23%●Absence de correlation entre opacification et efficacité●Echec du au placement de l’aiguille et catheter

Technique classique (Eason et Wyatt)

●Luyet et al, BJA 2011: cadavre

•Ponction ds espace paravertébral OK

•Problème pour montée et placement du catheter

•80% mauvais placement chez cadavres malgré aiguille ok

●Lonnqvist et al 1995: centre expert

Echec 10.8%

Quelle technique ?

Plusieurs approches

•Longitudinale

•Transversale

•Oblique

•Latéral

•Médial

Echoguidage

Processus transverse

Lame ?

40% diffusion hors site...

-Prevertebral : 1-Posterior: 3-Controlateral :1-Epidural : 5

Echoguidage

position aiguille OK 94% vs 14% cathétersCathéters trop montés ?Cathéters non adaptés ?

+–Sécurité pour éviter ponctions pleurales si patients nondrainés(gynéco, lombotomie, traumatisme)–Pas de contrôle radio ?

-–Absence de corrélation entre pointe aiguille et position finale du cathéter: prévertébral, péridural…

•Pas de technique supérieure actuellement démontrée

•Courbe d'apprentissage?•Nouveaux catheters?

ChirurgicalBPV vs IV : idem

http://icvts.oxfordjournals.org/content/suppl/2012/02/16/ivr055.DC1

Aucune étude comparant repérage anatomique vs chirurgical vs écho pour réduire le taux d'échec...

Conclusion ??

Echec APD 32% (25000 patients)Ready et al reg anesth pain med 1999

Jusqu’à 50% d’insuffisance (déplacement, échec…)Low et al anaesthesia 2008

Modalités d’administration

Bupivacaïne ou naropéïne: idem

Molécules

•Bupi: 19 études (dose max théorique: 400mg/j)

–Bupi : 800 vs < 500mg/j: -50% EVA, pas d'ES

–Bupi : 800 vs < 500mg/j: meilleure fonction ventilatoire à 72h

•Ropi : 3 études (dose max théorique : 672mg/j)

– 450 vs 850mg/j: idem que pour bupivacaïne

Hautes doses !!

Bolus fractionné : Naropéïne 0,5% 0,2 à 0,3ml/kg

Continu : jusqu'à 12 à 14 ml/h pour naro 0,2%

Doses : hautes vs faibles

Distribution 4 métamèresPréférence caudale

Chirurgie mammaireRopivacaïne 1%, bolus 2mg/kg (12ml)Avec vs sans adrénaline (1:200000 ; 5µg/ml) (1mg dans 200ml)

Pic concentration retardé et diminué -25%

Ajout adrénaline dans Ropivacaïne !!!

Adjuvants

morphiniques ou clonidine: pas d’effet

Adjuvants

Continu !!!

Continu + bolus (PCRA) : ??

Bolus ou continu ?

Timing?

Nguyen Duong et al, in press

Pas d’effet du moment de la poseAnalgésie plus rapide au réveil ?Gain de temps si posé réveillé en SSPI ?

Comparaisons

• Efficacité

• Complications

BPV vs IV

Réduction complications respiratoires

Réduction EVA statique et dynamique

BPV ou Péridurale ?

•APD:

–la plus pratiquée 62% vs 30%

–95% préop, 30% PCEA, 94% opioides

–21% PCA morphine

–20% vasopresseurs per opératoire

•BPV:

–34% anesthésiste vs 66% chirurgien

–77% continu vs 14% PCRA

–100% PCA morphine

Pratiques actuelles

CTVA:50% ; Thoracotomie : 40%90% posé par chirurgien vision directe66% catheter en continu

BPV ou Péridurale ?

Métaanalyses:

Davies et al BJA 2006Joshi et al anesth analg 2008

Norum scan journal of pain 2009

Idéal:APD (AL + opioide +/- adre PCEA)

vsBPV (AL +/- adre PCRA)

Messina 2009 NS

Messina 2009 NS

BPV comparable à APD: bonne efficacitéMais très peu d’études comparant APD avec opioïdes

Metaanalyse récente 10 études (anciennes)BPV > TEA: 1/10 ; BPV = TEA 8/10 ; TEA> BPV 1/10Mais APD pas de PCEA, niveaux adaptés ds 6/10, opioïdes ds 3/10Moins d'hypotension ou RAU BPV : 5/10

Peu d'études avec AL + OpioïdesMajorités de BPV chirurgicaux

●Equivalence

●APD optimale ?

BPV ou Péridurale ?

Depuis ces métaanalyses…

32pat.Levo bupivacaineM = Morphine

EVA repos effort:

•PERI+M=BPV+M

75 pat.M= Hydromorphon

EVA et Spiro.

•PERI+M>BPV•PERI=BPV

24 patMise en route à la fermeture:

BPV continu 0.1ml/kg/h (6ml/h) levobupi 0.25 et fentanylAPD continu 0.08ml/kg/h (5ml/h) levobupi 0.125% et fenta

2µg/mlPas de bolus, dose BPV très faiblePas de bolus + continu pour APD

2009

- Conso morphine 36mg BPV vs 9mg PERI

- EVA : BPV = PERI

91 patientsBPV bupiPERI bupi plus opioïde

EVA et spiroBPV = PERI IDEM

Méta-analayses et RCTs: BPV = APDMais études non optimales (effectif; modes administration)

BPV : analgésie suffisante

BPV ou Péridurale ?

BPV vs Kt cicatriciel

EVA repos, toux, conso morphine:BPV < Kt = IV

•Echec: 10 à 25%

•Pneumothorax: 0,5% (pas de drainage) ; Ponction pleurale: 1.1%

•Ponction vasculaire: 3.8%

•Hypotension: 4.6%

•Traumatisme nerf spinal

Diffusion (péridural et controlatéral)

Ponction péridurale ou sous arachnoidienne

Hématome pulmonaire

Sd Claude Bernard Horner

Lonnqvist et al Anesthesia 1995

Norum et al Scan journal of pain 2010

Complications BPV

Complications BPV vs PERI

OR 0.36 (0,14 – 0.92)Complications pulmonaires

OR 0.23 (0.1-0.51)

OR 0.47 (0.24-0.93)

OR 0.12 (0.04-0.34)

Rétention urinaire

NVPO

Hypotension

187 APD vs 95 BPV patients80% BPV + PCA62% APD AL + opioïde18 vs 8% séjour en réa

Complications BPV vs PERI

Méta-analayses et RCTs:

BPV : moins de complications (majeures et mineures)

●Moins d'effets secondaires

●Durée de séjour plus brève

Fast track

• Développement +++

• Douleur aiguë, durée drainage, durée de séjour à l'hopital < thoracotomie.

Landreneau el al Ann Thorac Surg 1993

Suguira et al Surg laparosc endosc percutan tech 1999

• Mais douleur significative et douleur chronique

Nagahiro et al Ann Thor Surg 2001

Vogt et al BJA 2005

• BPV?

• Single, multiple, continu?

Chirurgie vidéo-assistée

Update on the rôle of paravertebral blocks for thoracic surgery : are they worth it ?Daly et al , Current opinion in anaesthesiology 2009

●CTVA courte durée : Single shot multiples niveaux?

●CTVA longue : cathéter

•Douleur= enjeu majeur

•Analgésie BPV efficace, +/-comparable à l'APD

•Moins de contre indications

•Moins de complications, mais attention !

•Plus facile, patient endormi

•Haute dose, continue, adrénaline

•Echoguidage : avenir ?

Conclusion