Drainage Thoracique Aux Urgences

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Drainage thoracique aux urgencesF. Moritz, S. Dominique, F. Lenoir, B. VeberLes modalits de lvacuation dun panchement pleural sont fonction de sa nature prsume, de son abondance et de sa tolrance. Le pneumothorax, lhmothorax et lpanchement pleural liquidien constituent, par ordre de frquence dcroissante, les principales indications lvacuation dun panchement pleural aux urgences. Dans ces indications, les intrts respectifs du drainage et de la ponction pleurale sont envisags. Les deux techniques sont ensuite dcrites. Pour lvacuation dun hmothorax, lutilisation du trocart de Monod est conseille. 2007 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Drainage thoracique ; Ponction pleurale ; Pneumothorax ; Hmothorax

Plan Introduction Principales indications lvacuation pleurale aux urgences Pneumothorax spontan Hmopneumothorax post-traumatique et iatrognique panchement pleural liquidien Techniques Drainage thoracique Ponction pleurale Systmes daspiration Incidents et complications du drainage thoracique et de la ponction pleurale Douleurs Saignement Malpositions du drain dme de rexpansion Infection du site dinsertion ou de lespace pleural Persistance du pneumothorax malgr le drainage Retrait du drain Conclusion 1 1 1 2 3 3 3 4 5 6 7 7 7 7 7 7 7 7

maladie sous-jacente). Ce choix est galement guid par la connaissance des stratgies thrapeutiques qui pourront tre adoptes ultrieurement. Cest pourquoi il parat utile dvoquer tout dabord les principales causes dpanchement pleural et leurs modalits de prise en charge thrapeutique avant de dcrire les diffrentes techniques dvacuation de la cavit pleurale.

Principales indications lvacuation pleurale aux urgencesPneumothorax spontanPar dfinition il sagit dun panchement gazeux survenant en labsence de traumatisme ou de ponction, en dehors de toute ventilation mcanique. Il peut survenir sur un poumon en apparence sain (pneumothorax primitif dit idiopathique) ou tre secondaire une affection bronchique ou pulmonaire sousjacente. Les pathologies bronchopulmonaires favorisantes sont diverses et peuvent tre connues ou non (Tableau 1).

Pneumothorax spontan du sujet sainDevant une suspicion de pneumothorax, la radiographie thoracique est demande, dans un premier temps, en inspiration seule, lexpiration tant susceptible daggraver le pneumothorax, plus particulirement sil est compressif, bilatral ou sil existe une bride. Le clich en expiration est ncessaire dans un second temps, lorsque le dcollement pulmonaire est minime ou douteux.Tableau 1. Pathologies bronchopulmonaires favorisant la survenue dun pneumothorax.Bronchopneumopathie chronique obstructive Emphysme Pneumocystose Histiocytose X Lymphangio-liomyomatose Abcs pulmonaire

IntroductionLe praticien exerant aux urgences doit tre en mesure dvacuer une cavit pleurale remplie dair ou de liquide pour plusieurs raisons. La premire est dicte par les circonstances, le drainage est en effet ncessaire lorsque lpanchement est posttraumatique ou que la tolrance hmodynamique ou respiratoire est mauvaise. Dans ces cas, la pose dun systme de drainage ne se discute pas, mme si parfois elle peut tre prcde dune exsufflation laiguille lorsque lurgence est vitale, cest le cas du pneumothorax sous tension. La seconde est gnralement motive par le souhait dobtenir rapidement une orientation diagnostique et de raliser le traitement. Dans ces cas, le choix entre ponction pleurale laiguille et drainage thoracique est fonction de la nature suppose de lpanchement et de ses circonstances de survenue (antcdents et terrain,Mdecine durgence

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25-010-E-30 Drainage thoracique aux urgences

Pneumothorax < 20 % Dcollement de moins de 3 cm Surveillance RP de contrle h6 Pas d'augmentation du PNO Augmentation du PNO

Pneumothorax > 20 % Dcollement de plus de 3 cm

Figure 1. Arbre dcisionnel. Prise en charge dun premier pisode de pneumothorax (PNO) spontan du sujet sain. RP : radiographie pulmonaire ; CS : consultation.

Exsufflation l'aiguille

Drainage thoracique chec Succs

Retour au domicile et repos CS avec RP j2 et j7 Thoracoscopie Admission si suivi difficile ou domicile loign

Retour au domicile CS avec RP j2 et j7

La tolrance du pneumothorax est fonction de ltat bronchopulmonaire sous-jacent et de son caractre compressif (1 3 % des cas) [1]. Elle sapprcie sur des paramtres cliniques : dyspne svre, impossibilit de parler, thorax distendu et immobile, cyanose, hypotension, malaise et choc. En cas de mauvaise tolrance, lvacuation aux urgences par drainage prcd dune exsufflation est imprative. Dans les autres cas, lvacuation aux urgences se discute en fonction du volume de lpanchement et des circonstances de survenue. Le pneumothorax partiel se dfinit comme une surface dcolle infrieure 20 % de la surface de lhmithorax, le dcollement est infrieur deux travers de doigt de la surface de lhmithorax ou 3 cm de lapex. Il ne ncessite pas la ralisation dune vacuation, le repos au lit et loxygnothrapie font partie des mesures prconises (Fig. 1). Loxygnothrapie acclre la rsolution du pneumothorax [2]. Lorsquil sagit dun premier pisode, aprs 6 heures dobservation, le retour au domicile est possible avec un contrle radiologique au 2e et au 7e jour [1, 3]. Lorsque le dcollement est suprieur 20 %, le patient doit tre hospitalis et les modalits de lvacuation de lpanchement vont se discuter. Diffrents modes de prise en charge sont actuellement possibles. Si le drainage thoracique constitue la prise en charge la plus frquente, la ponction-exsufflation est une alternative lgante mais ni lune ni lautre nvitent les rcidives que seule la chirurgie, le plus souvent ralise par vidothoracoscopie, peut prvenir. Choisir une technique ncessite de connatre les diffrentes alternatives, leurs intrts et leurs inconvnients. Mise en place dun drain thoracique Anxiogne et douloureuse [4], elle est susceptible de saccompagner de nombreuses complications [5, 6]. Son efficacit est importante (90 %) lorsquil sagit dun premier pneumothorax, mais la frquence des succs diminue 52 % sil sagit dune premire rcidive et 15 % sil sagit dune deuxime rcidive [7]. La mise en place dun drain thoracique ne rduit pas le risque de rcidive de pneumothorax. 1 an, le pourcentage de rcidive est le mme que loption initiale soit celle de la ponction ou celle du drainage ; il est denviron 30 % [8]. Ponction-exsufflation Rserve au pneumothorax dont la tolrance clinique est bonne, cette technique a lavantage dtre simple, bien tolre par les patients et rarement complique. De plus, en cas de succs, le retour au domicile peut tre autoris prcocement selon certains auteurs, mais cette attitude reste valuer et une surveillance de quelques heures parat prudente [9]. Lefficacit immdiate de la premire aspiration est selon les tudes de 59 67 % [8, 10, 11] . La ponction-exsufflation est plus souvent inefficace chez les sujets ayant plus de 50 ans et si laspiration est suprieure 2,5 l [12] . En cas dinefficacit initiale, la ralisation dans la foule dune deuxime ponction ne parat pas tre opportune [8]. En effet, la persistance dune fuite dair explique probablement lchec de la premire ponction. Le succs 1 semaine est lev, valu 85 % [8].

Intervention chirurgicale Elle peut tre envisage en premire intention pour la rcidive dun pneumothorax homolatral ou controlatral, lattitude thrapeutique tant fonction des centres de prise en charge [13, 14]. Pour les patients qui envisagent de poursuivre des activits qui aggravent le risque de survenue dun pneumothorax (plonge sous-marine, exercice en altitude), un traitement prvenant les rcidives est envisager ds le premier pisode. Les patients les plus jeunes sont les plus susceptibles de bnficier dun traitement prventif, car aprs 40 ans le risque de rcidive diminue. La vidothoracoscopie permet la visualisation et lablation des bulles pleurales ainsi que la pleurosynthse par abrasion mcanique directe de la plvre ou par linsufflation de talc. Compare la thoracotomie chirurgicale, la thoracoscopie rduit la douleur postopratoire, la morbidit et le risque de rcidive de pneumothorax est trs faible, valu 2,3 % [15]. Ainsi certains auteurs proposent la ralisation dune vidothoracoscopie en premire intention devant un pneumothorax [15].

Traitement du pneumothorax secondaire une maladie respiratoire sous-jacenteLa ponction-exsufflation nest pas prconise dans le pneumothorax sur poumon pathologique car son efficacit parat plus alatoire et le pneumothorax dans ce contexte est plus dangereux du fait de la moindre rserve respiratoire des patients [16, 17]. Lhospitalisation est systmatique, le traitement est ralis par la mise en place dun drain thoracique si le dcollement est suprieur 20 %.

Hmopneumothorax post-traumatique et iatrogniqueHmopneumothorax post-traumatiqueLhmothorax et le pneumothorax peuvent tre isols ou associs. Ils sont frquents, aprs traumatismes ferms ou plaies pntrantes du thorax. Ils surviennent dans un contexte de polytraumatisme et de contusion pulmonaire. Leur origine est trs varie. Il peut sagir de lsions des vaisseaux paritaux, intercostaux ou mammaires internes, de plaies ou de lacrations pulmonaires et plus rarement de plaies des gros vaisseaux intrathoraciques ainsi que de ruptures trachales ou bronchiques. La radiographie pulmonaire confirme et localise les lsions de la paroi thoracique, elle localise les ventuels corps trangers et montre lexistence dun panchement de type arien ou liquidien, signe indirect dune plaie du parenchyme pulmonaire. Il est cependant important de connatre les limites de la radiographie pulmonaire ralise en dcubitus dorsal, le pneumothorax ntant pas mis en vidence dans plus dun cas sur deux et lhmothorax pouvant tre ignor, marqu par la grisaille diffuse dun hmichamp pulmonaire [18]. Le scanner thoracique permet de mettre en vidence la fois lhmo- et le pneumothorax, den apprcier limportance, puis de complter le bilan des lsions associes.Mdecine durgence

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Drainage thoracique aux urgences 25-010-E-30

Plaie du poumon

Pneumothorax minime

Hmothorax et/ou pneumothorax > 20 %

Surveillance

Drainage thoracique

Hmothorax < 1 500 ml < 200 ml/h

Hmothorax > 1 500 ml > 200 ml/h

Surveillance ou vidothoracoscopie

Autotransfusion Thoracotomie d'hmostase

Figure 2. Arbre dcisionnel. Prise en charge dun hmopneumothorax.

La mise en vidence dun panchement dans cette situation indique la pose immdiate dun drain pleural dont les objectifs sont : dobtenir lapposition pleurale dans le but de stopper le saignement ; damliorer les conditions ventilatoires et en cas de pneumothorax de permettre, lorsquelle est ncessaire, une ventilation en pression positive ; de surveiller le saignement en mesurant le dbit horaire (Fig. 2) ; dvacuer le sang et les caillots pour rduire le risque dinfection secondaire et de squelles pleurales. La surveillance du saignement permet de discuter lindication dune thoracotomie dhmostase si le recueil est suprieur 200 ml/h pendant plus de 2 heures. Lorsque le saignement est massif, la thoracotomie durgence est organise [19].

Figure 3. Trocart, drains et valve antiretour. A. Trocart de Monod. B. Drain dArgyle ou Portex. C. Drain de Joly. D. Pleurocath. E. Valve unidirectionnelle de Heimlich.

Pneumothorax iatrogniqueLe pneumothorax complique 1,5 % des cathters centraux et jusqu 10 % lorsque labord est sous-clavier. Le pneumothorax li labord jugulaire interne est possible mais trs rare. Cette complication justifie de ne pas tenter labord sous-clavier dun cathter en cas dchec controlatral, de pneumothorax controlatral et de bronchopneumopathie obstructive.

Tableau 2. Matriel ncessaire la pose dun drain thoracique.Morphine Xylocane 1 %, seringue de 20 ml, aiguille intramusculaire Atropine Casaque, masque, gants, champs et compresses striles Solution antiseptique (Btadine ou chlorhexidine) Lame de bistouri, une pince de Leriche, deux clamps Drain : 20-24 G pour un panchement arique ; 28 G pour un hmothorax ; 36 G pour lvacuation de pus ou de dbris alimentaires Champ strile pour isoler la zone de ponction Deux fils de suture et un pansement strile Systme daspiration

panchement pleural liquidienDans le cas des panchements pleuraux liquidiens, le but de lvacuation pleurale est damender les symptmes : douleur, dyspne, voire mauvaise tolrance hmodynamique (hypotension, tachycardie). La radiographie thoracique confirme alors lopacit pleurale liquidienne occupant quasiment tout lhmichamp thoracique et son caractre compressif par la prsence de signes de refoulement mdiastinal. Devant cette situation, lvacuation pleurale est ncessaire aux urgences par la ralisation dune ponction du liquide pleural, sur lequel on demande les analyses bactriologiques, biochimiques et cytologiques habituelles qui permettront de caractriser la nature de lpanchement. Pour les pleursies purulentes, lvacuation pleurale permet dobtenir une dfervescence thermique rapide et prvient la formation de poches enkystes. Lvacuation dun panchement laspect chyleux fait voquer, au dcours dune chirurgie mdiastinale, une plaie du canal thoracique ou un curage ganglionnaire.

(taux de prothrombine [TP], temps de cphaline activ [TCA], et une numration des plaquettes) sont vrifies, le groupe sanguin (Rhsus et recherche dagglutinines irrgulires [RAI]) est demand. Un TP suprieur 45 %, un TCA infrieur 1,5 fois le tmoin et une numration plaquettaire suprieure 100 000 lments ml1 permettent la pose du drain.

Drainage thoracique

(Fig. 3)

Drainage du pneumothoraxLe matriel est prpar (Tableau 2), certains kits rassemblent lensemble du matriel ncessaire ainsi que le drain. Une sdation par de la morphine administre par voie souscutane, 30 minutes avant la procdure, en labsence de contreindications et la dose de 5 10 mg peut tre propose (Fig. 4) [4].

TechniquesAvant de dbuter un drainage thoracique ou une ponction pleurale, la dernire radiographie thoracique, la crase sanguineMdecine durgence

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Prvenir, expliquer

Morphine 5 10 mg, SC, ou paractamol selon le terrainDlai > 30 min

Anesthsie localeDlai > 5 min

Pose du drainPersistance de la douleur aprs la pose

Retrait partiel du drainFigure 4. Arbre dcisionnel. Prvenir les douleurs lies la pose dun drain thoracique. SC : en sous-cutan.

sous-cutans, puis lespace intercostal. On aspire rgulirement jusqu obtenir une irruption dair dans la seringue, confirmant le diagnostic de pneumothorax. Aprs un dlai de 5 minutes permettant dobtenir leffet de lanesthsie locale, une incision de 0,5 1 cm de long est ralise, parallle au rebord costal suprieur de la cte infrieure. Les plans graisseux et musculaires sont carts la pince, jusqu la plvre paritale. Un fil dattente en U, large, est mis en place afin dobstruer lorifice lors de lablation du drain. Il est prfrable de ne pas raliser de bourse dattente autour de lorigine du drain, la cicatrice de ce type de fixation tant inesthtique [21]. Si un drain thoracique de type drain de Joly est utilis, le drain est gliss dans lorifice, sans forcer, travers le porte-drain, puis ce dernier est retir, le drain est trs transitoirement clamp et puis il est connect au systme daspiration. On tente classiquement de positionner le drain vers le haut pour un panchement arique et vers le bas pour un panchement liquidien. Le rsultat nest pas toujours celui qui est escompt mais en restaurant la pression ngative intrapleurale et avec la rexpansion pulmonaire, lair ou le liquide en excs sont vacus [22]. Le drain est sutur la peau. Des compresses striles et du sparadrap couvrent le point dinsertion du drain. Le drain est raccord au systme daspiration sans toutefois y appliquer une aspiration initiale (Fig. 6). Le bon positionnement du drain est vrifi par le bullage lors des mouvements respiratoires ou lors de la toux et par la radiographie thoracique. Labsence defficacit immdiate du drain peut sexpliquer par labsence dtanchit autour du drain, par le fait que le drain sest dplac ou bloqu ou quil existe une fuite pleurale importante.

Drainage dun hmopneumothorax aprs traumatisme thoraciqueLe positionnement du drain travers le trocart de Monod, dont lextrmit est mousse, est prfr dans cette circonstance au drain-trocart (de type drain de Joly) (Fig. 7) (Tableau 3). Sa mise en place sur un poumon ls est moins risque [19]. La voie axillaire est prfre, cependant, chez le patient polytraumatis, ventil ou dont le membre suprieur est difficile mobiliser, le trocart sera mis en place dans le 2e espace intercostal antrieur (Fig. 5). Les inconvnients de cette voie dabord sont inhrents au risque hmorragique d la prsence de lartre mammaire interne situe 2 cm en dehors du sternum, la dissection potentiellement difficile chez les sujets obses et chez les sujets trs muscls. ceci sajoute une cicatrice inesthtique et voyante. Lorsque le dbit hmorragique est suprieur 500 ml aprs drainage dun hmothorax et afin de rtablir la capacit de transport de loxygne par le sang, une autotransfusion du sang recueilli peut tre ralise. Cette technique est pratique en prhospitalier, car le sang intrapleural est pauvre en plaquettes et en fibrinogne, il est incoagulable. Le sang pleural recueilli dans une poche urine strile ou dans un dispositif spcial (Hemotraum) est autotransfus par une veine de gros calibre. La ligne de transfusion doit comporter un filtre de 40 m, destin retenir les microparticules et microagrgats contenus dans le sang autologue. Cette technique ne gnre pas de troubles de lhmostase tant que le volume autotransfus ne dpasse pas la moiti dune masse sanguine [23].

A

B

Figure 5. Drainage pleural, sites de ponction. A. Voie axillaire. La zone de ponction est dlimite par le triangle de scurit . Ce triangle est dni, en arrire par la ligne axillaire mdiane, en bas par le niveau du mamelon (5e espace intercostal) et en avant par le bord postrieur du grand pectoral. Le point dinsertion correspond au 4e ou au 5e espace intercostal. B. Voie antrieure. Elle est situe sur la ligne mdioclaviculaire au niveau du 2e espace intercostal. La voie antrieure est utilise pour la ponctionaspiration et pour le drainage dun hmothorax chez le patient polytraumatis et ventil ou celui dont le membre suprieur est difficile mobiliser.

La pose du drain est ralise avec une asepsie rigoureuse, les mains sont laves chirurgicalement, loprateur porte une casaque, un calot, une bavette et des gants. Une fois la peau dsinfecte, un champ trou est positionn autour du site de ponction. Le patient est assis sur le lit, la main du ct homolatral est mise derrire la tte, cette position met en vidence la zone de ponction dlimite par le triangle de scurit . Ce triangle est dfini, en arrire par la ligne axillaire mdiane, en bas par le niveau du mamelon (5e espace intercostal) et en avant par le bord postrieur du grand pectoral (Fig. 5) [20]. Le point dinsertion correspond au 4e ou au 5e espace intercostal. Lindex repre le bord suprieur de la cte infrieure de lespace intercostal choisi afin dviter de lser le paquet vasculonerveux sigeant la partie infrieure de la cte susjacente. Lanesthsie locale est ralise avec 5 10 ml de Xylocane 1 % plan par plan, dabord le derme qui se soulve et prend un aspect de peau dorange, puis les tissus

Ponction pleuraleQuelle que soit lindication de la ponction, lutilisation daiguilles pointues est viter, le risque est de blesser le parenchyme pulmonaire lors de la rexpansion du poumon et lors des mouvements respiratoires.

Ponction-aspiration dun pneumothorax non compressifLa ponction-aspiration vacuatrice est ralise habituellement sur la ligne mdioclaviculaire au niveau du 2e espace intercostal sur un malade en position demi-assise. Elle peut galement se faire sur la ligne axillaire antrieure. La ralisation de laMdecine durgence

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Figure 6. Drainage thoracique dun pneumothorax complet (A). La rexpansion pulmonaire est obtenue sans raliser daspiration pleurale (B).

rsistance, une toux excessive ou que plus de 2,5 l dair ont t aspirs [21]. Une radiographie en inspiration permet dvaluer lefficacit de la procdure.

Ponction du pneumothorax compressifLvacuation du pneumothorax compressif par un cathter selon la mme technique que ci-dessus est suivie de la pose dun drain thoracique.

Ponction-vacuation dun panchement liquidienLa ponction est ralise en arrire, en pleine matit, 3 5 cm en dehors de la ligne vertbrale des pineuses, sans dpasser le 9e espace intercostal. Pour raliser lvacuation dun panchement liquidien, le cathter est reli une tubulure par lintermdiaire dun robinet trois voies pour permettre les prlvements ncessaires et lvacuation du liquide pleural dans un rcipient strile. Afin dviter lapparition dun dme de rexpansion, la quantit de liquide pleural vacue initialement ne doit pas dpasser 1 500 ml.

Systmes daspirationFigure 7. Mise en place dun drain travers le trocart de Monod. Il existe un rapport de 3/1 entre la taille en gauge du drain et celle du trocart de Monod (ainsi, pour un drain de 21 G, lintroducteur a une taille de 7 G). Fil en U.

Systmes daspiration usage unique (type Pleur-Evac)Ils sont maintenant toujours prconiss dans le contexte de lurgence du fait de leur facilit dutilisation (Fig. 8). Ce systme a, de surcrot, lavantage dtre clos et de permettre la mesure de la quantit de liquide recueilli. Utilis en soupape initialement, il peut tre mis en aspiration dans un deuxime temps.

ponction-aspiration se fait, aprs anesthsie locale, au moyen dun cathter (14 16 G) mont sur laiguille que lon enlve une fois le cathter en place. Laspiration-exsufflation du pneumothorax consiste aspirer lair, soit avec une seringue de 50 ml connecte sur un robinet trois voies, de faon ce que lair puisse tre vacu, soit en se connectant un systme daspiration (10 15 cm deau de dpression). Laspiration est arrte lorsque apparat uneMdecine durgence

En labsence de ce type de dispositifLe drain peut tre raccord un tuyau dont lextrmit est immerge de 2 cm dans leau strile contenue dans un bocal (Fig. 9). Le bocal est ferm par un bouchon en caoutchouc perc par deux tubes. Le niveau du bocal est obligatoirement maintenu au moins 40 cm en dessous du malade, pour viter quil ny ait de phnomne de vases communicants. Lorsquil sagit

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Tableau 3. Indications, avantages et inconvnients des diffrents drains.Type Drain de Monod Taille 25 36 Ch Indications Hmothorax, pleursie purulente, PNO du sujet ventil ou PNO traumatique Hmothorax, PNO H PNO- le Pleurocath na pas de place dans le drainage dun hmothorax Avantages Moins susceptible de complication que le drain de Joly Souple, peu apte cailloter Facile poser, moins douloureux Inconvnients Se positionne travers le trocart de Monod dont le diamtre est important Dangereux du fait de son mandrin pointu Obstructions frquentes et checs dans le drainage du PNO

Drain de Joly Pleurocath

12 32 Ch < 10 Ch

1 unit charrire (Ch) = 1/3 mm ; PNO = pneumothorax.

40 cm

A2

1

Figure 8. Systme usage unique de type Pleur-Evac. 1. Au moyen de lentonnoir fourni avec le kit, la valve dtanchit est remplie par ce tuyau. Cette valve assure une protection antiretour. Le tuyau est ensuite raccord la source daspiration. 2. Tuyau reliant la chambre de recueil au drain thoracique du patient. 3. Slecteur de rglage du niveau daspiration. Le niveau daspiration ne pourra pas dpasser -40 cmH2O.

2 cm

dun panchement liquidien et que le niveau dans le bocal monte, le tuyau reli au malade doit galement tre ressorti afin quil ne reste immerg que de 2 cm (Fig. 9).

2 cm

B

Valve unidirectionnelle de HeimlichElle nest pas un systme daspiration. Son utilisation peut tre utile pour la dambulation du malade ou son transfert, en labsence de possibilit dutilisation du Pleur-Evac (Fig. 3). En effet, le drain ne peut tre clamp du fait du risque toujours prsent de pneumothorax compressif. Facile utiliser dans les pneumothorax, son utilisation nest pas conseiller pour lvacuation dun hmothorax, car elle se bouche avec les caillots. La valve de Heimlich ne doit pas tre interpose entre le drain et la source de vide car elle diminue de faon importante le vide transmis la plvre.

Figure 9. A. Principe du systme de drainage un bocal, nutiliser quen labsence de systme usage unique. Le bocal est ferm par un bouchon en caoutchouc perc par deux tubes. Le drain est raccord, par lintermdiaire dun tuyau, lun des deux tubes dont lextrmit est immerge de 2 cm dans leau strile du bocal. Le niveau du bocal est obligatoirement maintenu plus de 40 cm en dessous du malade, pour viter quil ny ait de phnomne de vases communicants. B. Inconvnient du systme un bocal. Lorsquil sagit dun panchement liquidien et que le niveau monte dans le bocal, le tuyau reli au malade doit galement tre ressorti an quil ne reste immerg que de 2 cm. En effet, si la pression hydrostatique augmente, le drainage se fait moins bien.

Incidents et complications du drainage thoracique et de la ponction pleuraleLes complications associes la pose dun drain thoracique sont frquentes, variant selon les tudes de 9 26 %, la

malposition du drain tant la plus frquente des complications [5, 6]. Les facteurs favorisants sont essentiellement lutilisation dun drain avec mandrin interne et linexprience de loprateur. Elles sont le plus souvent secondaires labsence de respect des consignes strictes concernant la pose du drain et plus particulirement la zone de linsertion, la dissection des diffrents plans pour faire le trajet du drain et lentre dans lespace pleural.Mdecine durgence

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DouleursLes douleurs sont frquentes aprs linsertion dun drain ; elles sont lies lirritation de la plvre paritale et la compression des pdicules vasculonerveux intercostaux. Si les douleurs rsistent aux antalgiques usuels, lutilisation dantalgiques majeurs, drivs de la morphine, est prconise en labsence de contre-indication. Enfin, si les douleurs persistent, le retrait du drain de quelques centimtres peut tre tent. Si lutilisation de Xylocane intrapleurale a t conseille par certains auteurs, lintrt de cette pratique na pas t dmontr. De surcrot, elle expose un passage plasmatique de la Xylocane la fois rapide et important.

lexistence dadhsions pleurales, lobstruction bronchique. La fibroscopie bronchique permet dans ce dernier cas de rechercher une tumeur bronchique, des scrtions ou un corps tranger. Les autres causes relvent de la thoracoscopie [1].

Retrait du drainLe drain est retir 24 heures aprs larrt du bullage lorsquil sagit dun pneumothorax ou lorsque la quantit de liquide vacue est infrieure 200 ml/j, car un drain ramne de manire physiologique 100 ml/j [29]. La radiographie pulmonaire confirme que le poumon est recoll la paroi. Du fait du risque de lapparition dun pneumothorax compressif, il convient de ne pas clamper le drain avant son retrait. Aprs lablation du fil qui le retient, alors que le patient est en inspiration bloque, le drain est retir lentement dans les premiers centimtres puis plus rapidement. Le fil dattente autour de lorifice est serr et nou de faon concomitante. Lablation est idalement ralise par deux personnes, lune tirant le drain et lautre fermant la plaie au moyen du fil de suture en place.

SaignementLe risque de saignement, du fait dune plaie des vaisseaux intercostaux, dune plaie du poumon ou du mdiastin, existe quelle que soit la voie dabord utilise. Lorsque le drain est mis dans le 2e espace intercostal antrieur, le saignement peut tre secondaire une plaie de lartre mammaire interne, qui passe 2 cm en dehors du sternum.

Malpositions du drainLa pose du drain justifie le contrle de sa position par une radiographie de face. Lorsquil existe un doute sur la position du drain du fait dun bullage permanent ou dun saignement, le scanner thoracique est lexamen radiologique de rfrence pour la mise en vidence dune malposition [5]. Linsertion du drain peut tre intraparenchymateuse, ou mdiastinale, favorise par lutilisation dun trocart [24]. Elle peut galement se faire dans la veine cave infrieure, dans lartre pulmonaire ou directement dans le ventricule gauche [25, 26]. Lvacuation, travers le drain, de sang haute pression qui coagule rapidement ventuellement associe une chute de la pression artrielle doit amener arrter le drainage en clampant le tuyau sans lenlever et prendre en charge rapidement le patient en chirurgie thoracique [27]. Il est important de souligner que lvacuation dun hmothorax nentrane pas daltration brutale de ltat hmodynamique. Les viscres intra-abdominaux, foie, rate, peuvent tre lss. Afin dviter ce type daccident, le drain ne doit pas tre insr sous le niveau du 5e espace intercostal, soit laplomb de la ligne mamelonnaire.

Conclusionvacuer une cavit pleurale remplie dair ou de liquide, hmatique ou non, est de pratique quotidienne aux urgences. La connaissance parfaite des indications, des alternatives au drainage, des complications et des prcautions prendre doit permettre de prendre le moins de risques possible..

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dme de rexpansionLdme a vacuo peut apparatre lors de la rexpansion du poumon, plus particulirement aprs un collapsus pulmonaire prolong [10, 28]. Il est favoris par la mise du drain demble en aspiration [29]. Il se caractrise par lapparition dune hypoxmie et dune hypotension artrielle ; son volution peut tre dfavorable. La rtraction-rexpansion rapide du poumon serait lorigine de phnomnes dischmie-reperfusion ayant comme corollaire une augmentation de la permabilit alvolocapillaire, une diminution du surfactant alvolaire et une augmentation de la scrtion de cytokines pro-inflammatoires. Sa prvention repose sur un drainage initial non aspiratif, le clampage du drain aprs vacuation de plus de 1 500 ml de liquide (en dehors de lhmothorax). Le traitement est symptomatique : oxygnothrapie, diurtiques et amines vasopressives [1]. [6] [7] [8]

[9] [10] [11] [12] [13] [14] [15]

Infection du site dinsertion ou de lespace pleuralElle est le plus souvent lie un manque dasepsie locale ou une mobilisation secondaire du drain. Elle est fonction galement de la dure du drainage thoracique. Lincidence de lempyme aprs drainage est de 2 % [6, 30].

Persistance du pneumothorax malgr le drainageLa principale cause de persistance du pneumothorax au-del de 10 jours est lexistence dune fistule bronchopleurale,Mdecine durgence

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F. Moritz, Praticien hospitalier ([email protected]). Service daccueil et durgence, Hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76130 Rouen, France. S. Dominique, Praticien hospitalier. Service de pneumologie, Hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76130 Rouen, France. F. Lenoir, Praticien hospitalier. Service daccueil et durgence, Hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76130 Rouen, France. B. Veber, Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service de ranimation chirurgicale, Hpital Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76130 Rouen, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Moritz F., Dominique S., Lenoir F., Veber B. Drainage thoracique aux urgences. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Mdecine durgence, 25-010-E-30, 2007.

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