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ATELIER B6 avec la collaboration de SIEMENS

Place des Gaz du Sang et des

Lactates

dans la Physiopathologie Pulmonaire, les

Explorations Fonctionnelles respiratoires (EFR) et à

l’Exercice (EFX)

40ème Colloque National des Biologistes des

Hôpitaux ANGERS 2011

M. Poulain (PhD), M. Rota, Modérateur

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PREAMBULE

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DEFINITION

Gazométrie artérielle consiste en :

La mesure du contenu en Oxygène et en Gaz

Carbonique du sang artériel

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OBJECTIFS GAZOMETRIE

Evaluation

Efficacité du système respiratoire

Etat métabolique du malade

Gravité d’une pathologie pulmonaire

Diagnostiquer une Insuffisance Respiratoire (IRC)

Prescription O2 thérapie

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CONTEXTE PARTICULIER

Explorations Fonctionnelles Respiratoires (EFR)

Explorations Fonctionnelles à l’exercice (EFX)

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CONTEXTE PARTICULIER

EFR : Pléthysmographie, Spirométrie

Mesure de la Fonction respiratoire

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CONTEXTE PARTICULIER

EFR : Pléthysmographie, Spirométrie

Mise en évidence d’une Obstruction Bronchique

Sévérité de l’obstruction

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CONTEXTE PARTICULIER

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Pathologies Respiratoires (BPCO, Emphysème, Dilatation des

Bronches)

Evolution naturelle

Aggravation obstruction bronchique

Insuffisance respiratoire chronique (IRC)

Oxygénothérapie de longue durée (OLD)

CONTEXTE PARTICULIER

ALTERATION DES ECHANGES GAZEUXRappels Physiologiques

95

70

PaO2 (mmHg)

55

Valeurs normales

Limite hypoxémie

Mise sous OLD

HYPOXEMIE

Rappels physiologiques

Courbe de Barcroft

HYPOXEMIE

PaO2 SaO2

Rappels physiologiques

PaO2 (mmHg)

Mesure directe : gaz du sang

SaO2 (%)

89%

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Incapacité permanente de l’appareil respiratoire à assurer 1

Hématose normale

2 mesures gaz du sang / état stable à 3 semaines d’intervalle

PaO2 70 mmHg

INSUFFISANCE RESPIRATOIRE

IRC grave : PaO2 55 mmHg ou

60 mmHg avec signes Insuffisance Ventriculaire Droite ou

Polyglobulie

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OXYGENOTHERAPIE

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2 mesures des gaz du sang / état stable à 15 jours d’intervalle

PaO2 55 mmHg

Si PaO2 entre 56 et 59 mmHg /OLD indiqué si 1 des éléments

* HTAP (PAP moyenne > 25 mmHg)

* Signes cliniques de cœur pulmonaire chronique

* Désaturation pdt le sommeil sans relation avec un SAS

* Polyglobulie (Hte > 55%)

OXYGENOTHERAPIE

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LEGISLATION

Gazométrie répond à 1 prescription médicaleActe médical sous la responsabilité du médecin

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Méthodologie et Pratique de l’Exploration Fonctionnelle à l’eXercice (EFX)

Rev Mal Respir 2007 ; 24 : 2S111 – 2S160

– Aguilaniu B, Richard R, Costes F, Bart F, Martinat Y, Stach B, Denjean A,

Scientific Council of the French Lung Society

CONTEXTE PARTICULIER

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Guide Pratique des épreuves d’effort

cardiorespiratoires

Mediguide Ed Masson 2009

Alain Cohen-Solal, François Carré

CONTEXTE PARTICULIER

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– Évaluation de l’adaptation à l’effort

– Sujet sain/ pathologique

– Effort maximal avec adaptation progressive

– Analyse Adaptations Respiratoire, Cardiaque,

Musculaire

– Comparaison rapport Normes

Epreuve d’Effort Maximale

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Epreuve d’Effort Maximale

Rechercher contre indications à l’effort (pb cardiaques)

Evaluer la tolérance à l’effort (VO2 max)

Déterminer l’origine de la/les limitation(s)

(cardiaque, ventilatoire, musculaire, alvéolaire)

Déterminer Intensité de REE Individualisée ou

d’Entraînement

Mise en évidence Hypoxémie Induite par

l’exercice/Désaturation à l’effort

OBJECTIFS

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DEROULEMENT DU TEST

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VIDEO

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LEGISLATION

Gazométrie répond à 1 prescription médicaleActe médical sous la responsabilité du médecin dans le contexte

contexteACTE REALISE

(NOM)CODE TARIFS

Pléthysmographie + Gaz du sang GLQP002 +YYY232 76.80 + 28.80

Gazométrie artérielle GLHF001 36.48

Epreuve effort VO2 + ECG + GDS GLRP004 114.88

Epreuve d’effort Mesure Gaz du sang GLRP003 70.98

Epreuve d’effort sous Oxygène =

ECG + Mesure des gaz du sang

DKRP004 + YYYY232 76.80 + 28.80

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PREPARATION DU TEST

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SITE DE PRELEVEMENT

Repos :

Ponction artère RadialeEffort :

Risques : Douleur, Invasif, Hématome, Malaise

Vagal

Prélèvement par Capillaire

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QUI ??? (sous la responsabilité du Médecin)

Médecin

Infirmier(ère)

Technicien(ne) de Laboratoire (capillaire/oreille)

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FORMATIONS DES EVALUATEURS

Formation à la Technique de Prélèvement

Conditions de repos ET d’Effort

Nécessite Rigueur et Expérience

Formation Appareil de mesure

Formation Secourisme

Formation utilisation Défibrillateur Semi-Automatique

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CONVOCATION DU PATIENT

Information : Risques et moment(s) du prélèvement

Formulaire de Consentement signé : Patient/Médecin

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MESURES DE SECURITE (EFX)

Lieu présentant réponse appropriée à l’urgence

1 Téléphone ou 1 alarme sonore

1 Médecin : joignable dans les 30 sec suivant l’appel

1 Chariot d’urgence

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PRELEVEMENT EFFORT

Mesure Radial / Capillaire

Repos : Embout placé, sans modification du mode

ventilatoire

Ecarts de mesure : sous-estimation PaO2 de 4 à 5

mmHg

pas de modification de la normalité de la diffusion

pulmonaire de l’O2, ni de l’espace mort

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PRELEVEMENT EFFORT

Mesure Radial / Capillaire

Effort : Pic de l’effort / Maximum

Non APRES effort Max

Vitesse des modifications en Récupération

Cinétique du Lactate : A chaque Palier

Seuils Lactiques : 1 et 2

Mais concomittants au Seuils ventilatoires

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PRELEVEMENT EFFORT

Etude de l’Hématose à l’effort

Hypoxémie Induite par l’exercie

Vérifier la fiabilité de la mesure de SpO2 par

oxymétrieDésaturation

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PRELEVEMENT EFFORT

Etude de l’Hématose à l’effort

Evolution Gradient alvéolo-artériel en O2

P(A-a)O2 = intègre niveau VE, situation métabolique et

conditions circulatoires

P(A-a)O2 = Repos <10 , Double à l’effort (<35 mmHg)

P(A-a)O2

Trouble de la Diffusion alvéolo-capillaire

Inhomogénéité ventilation/perfusion

atteinte vasculaire pulmonaire (Shunt Droit-gauche)

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LACTATES

Résultante de production acide lactique par le muscle

actif et sa consommation par l’organisme

Suspicion maladie métabolique ou Sportif

Mesure

Repos, Pic de l’effort,

Si Seuils Lactiques : A chaque palier

Repos = 0.5 – 1.5 mmol/L-1 (Traitement Medic)

Valeurs > 8 mmol/L-1 en faveur Effort Max

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1.

pH 7.45 7.30

paO2 (mmHg) 85 82

paCO2 (mmHg) 34 25

Effort Maximal ?QR ?pH ? Réserve ventilatoire ?Fc max ?

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2.

VE/VO2 élevé

Charge REPOS SV1Mesuré

SV1%MaxPred

EffMaxMesuré

Eff MaxPred

EffMax%Préd

Réponse GlobaleCharge (Watts) 0 53 52 91 103 88

VO2 L/min 0.109 0.680 56 1.11 1.22 91VO2sp ml/Kg 2.4 14.8 56 24.3 26.6 91Eq O2 72 39 55 25-35Eq CO2 98 38 48 20-30QR 0.73 1.02 1.16 > 1.1Réponse VentilatoireVE L /min 7.8 26.5 61.7 63.53 97Rés Ven % 2Vt L 0 .418 1.029 1.296 134FR cycles/min 19 26 48 40-45Réponse CardiaqueFC batt/min 72 114 159 167 95VO2/FC ml/min 1.5 6 7 7 101TA sys mmHg 95 128 178 < 25TA Dias mmHg 61 75 101 < 9HématoseSaO2 (%) 92 93

PaO2 (mmHg) 62.2 63.3

PaCO2 (mmHg) 41.7 29.8P(Ai-a)O2 (mmhg)

5.8 36.7

pH 7.46 7.44

Epuisement Ventilatoire

PaO2 maintenue

Gradient alvéolo-artériel élargitRepos < 10Effort double

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Merci pour votre attention

Avec la collaboration de

SIEMENS Healthcare Diagnostics

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DESATURATION

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OXYGENOTHERAPIE

TDM6 = Outil reconnu par la Sécurité Sociale pour :

Diagnostiquer une désaturation

Prescrire une oxygénothérapie de déambulation

DESATURATION INDUITE PAR L’EXERCICE

Mesure gaz du sang artériels : invasive

Rappels physiologiques

suivi à l’exercice = difficile

Mesure indirecte = SpO2

OXYMETRIE

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LA DESATURATION

Mise en évidence au moyen d’1 oxymètre

– Capteur Oreille / Doigt / Front : validés

(Hansen et Casaburi 1987 ; Kagle et coll. 1987 ; Martin et coll. 1992)

– fonction patient

– Oreille recommandé +++

LA DESATURATION INDUITE PAR L’EXERCICE

SpO2

EE

TDM6

Rappels physiologiques

4% / valeur repos

3 minutes consécutives

SpO2 < 90%

3 minutes

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DESATURATION

DEFINITION DE LA DESATURATION

lors du TDM6 : une valeur de SpO2 < 90%

pendant au minimum 3 minutes consécutives

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LA DESATURATION

SpO2 < 90%

3 minutes consécutives

Minutes 1 2 3 4 5 6SpO2 95 90 88 88 90 91SpO2 95 90 88 88 87 86

Pas O2

O2

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OXYGENOTHERAPIE

Toute adaptation des débits se fait :

Au moyen de lunettes nasales

Avec un débit continu

Avec contrôle au moyen du débitmètre

Au minimum 10 minutes avant le début de chaque test

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pH

47

pH

48

pH

Mesure

Concentration en ions H+ d’une solution

Caractère Acide / Basique / Neutre

Valeurs Normales : 7.35 – 7.45

Acidose = pH < 7.35

Alcalose = pH > 7.45