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Mémo pratique, Réanimation digestive, Ekatérina Pace, V. 2015

Mémo Pratiques

Réanimation digestive et hépato-‐biliaire


Table des matières I) Les normes : 3

1) Les normes biologiques 3 2) Les normes ventilatoires 5 3) Les normes hémodynamiques 7 4) Les pressions engendrées par l’Epuration Extra Rénale 8

II) Le matériel 9 1) Le cathéter veineux central 9 2) Le cathéter artériel 10 3) Le cathéter de dialyse 11 4) Le cathéter pour drainage d’ascite 12 5) L’intubation oro-‐trachéale 13 6) La trachéotomie 14

III) Les dates clés 15

1) Les pansements 15 2) Les rampes et les lignes de cathéters 16 3) Les cathéters 16 4) Les drains 16 5) Les filtres 16 6) Le poids 16 7) L’échelle de Braden 17 8) La recherche d’agglutinine irrégulière 17 9) Les bocaux de recueil d’aspirations 17 10) Elimination 17

IV) Le scope 18

1) Les électrodes de monitorage cardiaque à 6 brins 18 2) Les troubles du rythme supraventriculaires 19 3) Les troubles ventriculaires 20

V) La chambre de Réanimation 21 1) Matériel nécessaire à la préparation d’une chambre de réanimation 22 2) Informations pour les chambres de réanimation 23


I) Les normes : (cf. normes labo Henri Mondor/ mediweb, 2015).

1) Normes biologiques :

•Numération Formule Sanguine :

Hémoglobine 14 – 18 g / 100 ml : chez l'homme. 12 – 16 g / 100 ml : chez la femme.

Hématies 4,5 – 5,5 millions / mm3

Hématocrite 40 – 52 % : chez l'homme. 37 – 46 % : chez la femme.

Plaquettes 150 000 – 450 000 / mm3

Leucocytes 4 000 – 10 000 /mm3

•Ionogramme sanguin :

Sodium 136-‐145 mmol/l Potassium 3,5-‐5 mmol/l Chlore 98-‐107 mmol/l Bicarbonates 22-‐29 mmol/l Protéines 66-‐87 g/l Urée <8,3 mmol/l Créatinine <106 µmol/l Calcium 2,15-‐2,55 mmol/l Phosphore 0,8-‐1,45 mmol/l Magnésium 0,6-‐1 mmol/l Glucose 4-‐6 mmol/l

• Ionogramme urinaire :

• Bilan hépato cellulaire :

Sodium 100-‐300 mmol/24h Potassium 50-‐100 mmol/24h Urée 335-‐500 mmol/24h Créatinine H : 10-‐22 mmol/24h

F : 9-‐12 mmol/24h

Phosphatase alcaline 40-‐130 UI/l ALAT <50 UI/l ASAT <50 UI/l Bilirubine totale <21 µmol/l Bilirubine conjuguée <3,4 µmol/l Gamma GT <60 UI/l Amylase <100 UI/l Lipase <60 UI/l


•Bilan d’hémostase :

Taux de prothrombine (TP) >70% Fibrinogène (Fg) 2 à 4 g/l Facteur V 70 à 140 % I.N.R 1

Sous AVK : 2 à 3 Héparinémie anti Xa 0,2 à 0,5 UI/ml

•Bilan cardiologique :

LDH <250 UI/l CK <308 UI/l Troponine <14 ng/l NT pro BNP <450 ng/l

• Gaz du sang :

Artériel Veineux pH 7,38-‐7,42 7,35-‐7,37 Bicarbonates 22-‐26 mmol/l 26-‐27 mmol/l SaO2 92-‐96 % 68-‐78 % PCO2 38-‐42 mmHg 45-‐48 mmHg PO2 75-‐95 mmHg 38 mmHg Lactates <2 mmol/l <2 mmol/l


2) Les normes ventilatoires :

• Les modes ventilatoires :

-VAC (ventilation assistée contrôlée) : insufflation d'un volume courant préréglé à une fréquence imposée, avec la possibilité pour le patient de déclencher des cycles respiratoires de volumes identiques : il peut augmenter la fréquence mais le volume insufflé est fixe. La surveillance des pressions de crête et de plateau est nécessaire.

-‐VACI (Ventilation assistée contrôlée intermittente) : insufflation d'un volume courant préréglé à une fréquence imposée, avec la possibilité pour le patient d'intercaler des cycles spontanées entre les cycles imposés du respirateur. Le respirateur va synchroniser ses cycles mécaniques à la ventilation spontanée du patient. La surveillance des pressions de crête et de plateau est nécessaire.

-‐VSAI/VSPEP (Ventilation spontanée avec aide inspiratoire et pression expiratoire positive) : Assistance en pression à la ventilation spontanée du patient. Lorsque le respirateur reconnaît que le patient est en train de débuter un effort inspiratoire, un cycle respiratoire est enclenché par la machine. Le médecin détermine le niveau d’aide et de PEP nécessaire. -BIPAP (ventilation en pression positive biphasique assistée en pression) : Le patient a la possibilité de ventiler spontanément, y compris pendant la durée du cycle machine (cycles spontanés possibles entre les cycles imposés). En l'absence d'une ventilation spontanée du patient, les réglages du respirateur correspondent à une ventilation en pression contrôlée classique. La pression est alternée sur deux niveaux: biphasique, la pression basse correspond à la PEP, la pression haute est la pression maximale d’insufflation réglée par le médecin selon l’objectif du volume total (Vt) souhaité. La différence entre ses 2 pressions correspond à l’aide inspiratoire (AI). Une surveillance des volumes courant (Vt) et minute (VM) est nécessaire.

• Les paramètres ventilatoires :

-‐SpO2 (Saturation pulsée en oxygène) : C’est le taux de saturation de l’hémoglobine en oxygène mesuré par oxymétrie de pouls, soit le taux d’oxygène dans le sang. Noter en rouge sur la feuille de surveillance. Norme : 95 à 100 %. -‐ETCO2 (fraction de dioxyde de carbone en fin d'expiration) : La capnométrie est la mesure du CO2 dans les gaz respiratoires soit le taux de CO2 en fin d’expiration, reflet du CO2 alvéolaire. Norme : 35 à 40 mmHg. -‐FiO2 (Fraction inspiré en oxygène) : La concentration en oxygène du mélange inspiré par le patient. Adaptée en fonction de la gazométrie. FiO2 max : 100%. FiO2 min : 21% (équivalent air ambiant).

-‐FR (fréquence respiratoire) : C’est le nombre de mouvements respiratoire (inspi + expi) par minute. Norme : 14 à 20/mn.

-‐Vt (Volume courant ou total) : C’est le volume insufflé à chaque cycle respiratoire (inspi + expi) en ml, il est réglé en fonction du poids. Norme : 6 à 8 ml/kg. Vt < 6 ml/kg : risque d’atélectasies. Vt > 10 ml/kg : risque de lésions de la paroi alvéolaire.

-‐VM (volume minute) : Volume insufflé au patient en 1 minute (l/mn) = Vt x FR


-‐Pression de crête : pression maximale à l'intérieure des voies aériennes atteinte pendant l'insufflation. Elle représente la pression dans l’arbre trachéo-‐bronchique et dans le tube trachéal ou orotrachéal. Trop élevée( >60 cmH2O), elle représente un risque de barotraumatisme, il faut aspirer le patient.

-‐ Pression de plateau : pression qui règne au sein des alvéoles en fin d'inspiration. Norme : < 30 cmH20 pour éviter le barotraumatisme. -‐PEP (pression expiratoire positive) : pression résiduelle maintenue dans les voies aériennes pendant l'expiration afin de lutter contre le collapsus alvéolaire de fin d’expiration et augmenter le temps d’échange gazeux entre l’alvéole et le capillaire en maintenant l’alvéole ouverte plus longtemps, évitant la formation d'atélectasies. Norme : 0 à 15 cmH20. -‐AI (aide inspiratoire) : Utilisée dans le mode VSAI. Elle exprime le niveau d’aide et est réglée en fonction de l’état du patient. Elle se règle en fonction du Vt et de la FR. Plus le patient a besoin d’aide plus l’AI est élevée.

La pression d'aide doit être réglé sur le volume courant et la fréquence respiratoire.

Réglage de la pression d'aide pour obtenir : Volume courant : 6 – 8 ml/kg et Fréquence respiratoire : 15 – 25 /min -‐Trigger : reconnaissance de l'effort inspiratoire. Un seuil de déclenchement est réglé en fonction du niveau d’effort du patient afin de permettre de déclenchement d’un cycle respiratoire. Utilisé dans le mode VSAI/VSPEP et Bipap.

Réglé soit en mbar (trigger en pression) ou en L/min (trigger en débit : entre 3 et 6 l/min).

Une sensibilité trop basse risque de provoquer des déclenchements inappropriés.

Une sensibilité trop haute risque de provoquer une augmentation du travail respiratoire du patient et donc un épuisement.


3) Les normes hémodynamiques :

Le pouls (rouge) et la température (vert) sont relevés sous forme de courbes sur la feuille de surveillance. Les limites d’alarmes doivent être réglées à chaque prise de poste en fonction de l’état du patient, des risques ou des seuils tolérés par le patient, au-‐delà desquels le médecin doit être prévenu.

-‐ Fc (fréquence cardiaque) : Nombre de pulsation cardiaque par minute. Norme : 60 à 100/mn. Attention : la tachycardie peut aggraver un patient coronarien. -PA (pression artérielle) : elle correspond à la pression du sang dans les artères. On distingue la PA systolique (pression haute : éjection du sang du ventricule gauche dans l’aorte) et la PA diastolique (pression basse : remplissage de l’oreillette). Normes : PAS : 100 à 140 mmHg et PAD : 60 à 90 mmHg. -‐ PAM (pression artérielle moyenne) : pression qui s'exerçerait en permanence sur les parois vasculaires si l'écoulement sanguin était continu et reflète la perfusion des organes. Elle diffère de la moyenne entre pression systolique et diastolique et se calcule avec la formule : (PAS + 2PAD /3 : calculée automatiquement par les scopes de surveillance). Norme : 65 à 115 mHg à adapter selon la pathologie du patient. Le seuil minimum souhaité est précisé sur la prescription médicale. -‐PIV (pression intra vésicale) : Pression mesurée dans la vessie à l’aide de la sonde urinaire et d’une tête de pression. Elle reflète la pression intra abdominale (PIA) du patient et est utile pour identifier plaies hépatiques ou hématome rétro péritonéal pouvant conduire au syndrome de compartiment abdominal ( dysfonctionnement de certains organes lié à l’augmentation de la PIA). Norme : 0 à 6 mmHg. Hyperpression : ≥ 12 mmHg. Syndrome de compartiment abdominal ≥ 20 mmHg. -‐Température : Au-‐delà de 38,5°C et sous 36°C et/ou frissons, il est nécessaire d’effectuer des hémocultures sur chaque cathéter et en ponction franche, accompagné à la demande du médecin d’un ECBU et d’un PDP. Dans tous les cas le médecin doit être avisé d’une hypothermie ou d’une hyperthermie. -‐Swan-‐Ganz : Cathétérisme cardiaque droit renseignant précisément l’état cardio-‐respiratoire du malade. La sonde est introduite à travers un désilet jusque dans l'oreillette droite puis le ventricule droit, le ballonnet est alors gonflé afin de guider la Swan grâce au courant sanguin jusque dans l'artère pulmonaire puis jusqu'à obtenir une pression capillaire (Pcap). Le médecin se fie aux différentes pressions observées sur le scope pour savoir où est la swan.

-‐Qc (débit cardiaque) : Le débit cardiaque est la quantité de sang éjecté par le ventricule en une minute. Normalement le ventricule droit et le ventricule gauche ont le même débit. Norme : 4 à 5 l/mn. C’est la FC x VES (volume d’éjection systolique).

-‐IC (index cardiaque) : il est égal au quotient du débit cardiaque par la surface corporelle et s’exprime en l / mn / m2 de surface corporelle. Norme : 3,5 l/mn/m2.


4) Les pressions engendrées par l’Epuration extra rénale : (cf. mémo : « tout sur la dialyse »). -‐Pression d’entrée : effort fourni par la machine pour pomper le sang du patient. Norme : -‐50 à -‐150 mmHg -‐Pression de retour : Pression de retour du sang de la machine vers le patient. Norme : +50 à + 150 mmHg -‐Pression filtre : elle reflète la pression existante à l’entrée du filtre et l’état des capillaires donc l’efficacité de l’échange membranaire. Norme : +100 à + 250 mmHg -‐Pression trans membranaire (PTM) : pression exercée sur la membrane du filtre pendant le traitement. Elle augmente au cours du traitement ce qui correspond au colmatage des capillaires du filtre lié à la formation d’une couche de protéine sur le côté sang de la membrane. Elle reflète l’avancement de coagulation du filtre. Seuil : -‐ 50 à +350 mmHg Si PTM > 300 mmHg, anticiper la restitution du sang tant qu’elle est possible sinon le filtre coagule et la restitution est impossible. -‐Perte de charge : Véritable marqueur de coagulation du filtre. Elle détermine la résistance à l’écoulement sanguin à l’intérieur des fibres creuses du filtre. Seuil max > 100 mmHg de la valeur de référence (perte de charge au lancement du traitement). Anticiper la restitution.


II) Matériel

1) Le Cathéter veineux central (KTC) : (cf.fiche du CLIN dans classeur « prévention de l’infection »).

•Objectifs : -‐ Administration de médicaments : -‐drogues vaso-‐actives ou irritantes par voie périphérique -‐ administration chronique de médicaments -‐ nutrition parentérale -‐ antibiothérapie au long cours -‐ Monitorage des pressions de remplissage : Pression veineuse centrale et Pression artérielle pulmonaire. -‐ Remplissage vasculaire -‐ Impossibilité de trouver un accès veineux périphérique. •Matériel : -‐Grand champ stérile troué -‐Casaque stérile -‐Gants stériles (x2 si patient VHC ou VIH) -‐ Masque et charlotte pour l’opérateur et l’assistant -‐ Etui et gel stérile pour échographie, appareil d’échographie -‐Cathéter central 3 lumières (à adapter selon indication) : -‐16 cm si pose en jugulaire ou sous clavière droite -‐ 20 cm si pose en jugulaire ou sous clavière gauche. -‐ 3 stopcocks (1 par rampe) -‐ 3 rampes : 6 voies, 4 voies et 3 voies (à adapter selon indication et demande du médecin). -‐ 1 tubulure pour pompe volumétrique -‐ 2 tubulures classiques (pour la purge) -‐ 1 seringue de 10 cc si besoin pour rincer les voies en pression -‐ 3 pochons de sérum physiologique 100 ou 250 ml (pour la purge) -‐ 1 porte aiguille et 1 bistouri ou coupe fils -‐ 1 fils à sutures gros calibre 0/0 ou 1/0 aiguille courbe -‐ 2 pansements transparents IV3000 (pansement en portefeuille) -‐ Compresses stériles -‐ Chlorexidine alcoolique -‐ 1 drap roulé en billot selon la position voulue du médecin pour la pose -‐ Si anesthésie locale : 1 aiguille sous cutanée ou intra musculaire, 1 seringue de 20 cc et lidocaïne 1% NB : Demander une radiographie thoracique pour tout KTC jugulaire ou sous clavier immédiatement après la pose ou après changement de cathéter sur guide. Attendre l’accord médical pour instaurer les thérapeutiques. • Entretien : *Pansements : -‐ 1er pansement dans les 24 heures après la pose -‐ Puis tous les 8 jours et/ou saignement, suintement, décollement -‐ Quotidien si le point de ponction est couvert (ex : algostéril) *Changement de rampes : -‐ Tous les 4 jours soit à J3 -‐ Changement de tubulures à chaque administration de produits sanguins labiles ou de solutés lipidiques.

•Ablation : -‐ Mise en culture sur prescription médicale à l’ablation. -‐En décubitus dorsal strict pour les KTc jugulaire et sous clavier (risque d’embolie gazeuse).


2) Cathéter artériel (KTA) : (Cf. lien GED cathéter artériel) •Objectifs :

-‐ Monitorage continu de la pression artérielle de manière invasive -‐ Prélèvements sanguins

•Matériel :

-‐Grand champ stérile troué -‐Casaque stérile -‐Gants stériles (x2 si patient VHC ou VIH) -‐ Masque et charlotte (pour l’opérateur et l’assistant) -‐ Etui et gel stérile pour échographie (voie fémorale), appareil d’échographie -‐ Cathéter artériel : 8 cm pour la voie radiale, 12 cm pour la voie fémorale -‐ 1 système VAMP® -‐ 1 tubulure avec tête de pression -‐ 1 pochon de sérum physiologique (UNIQUEMENT) de 500 ml -‐ compresses stériles -‐ chlorexidine alcoolique -‐ 1 porte aiguille et 1 bistouri ou coupe fils -‐ 1 fils de suture gros calibre 0/0 ou 1/0 aiguille courbe -‐ 1 pansement transparent type IV3000 -‐ Poche de contre pression fonctionnelle -‐ Si anesthésie locale : 1 aiguille sous cutanée, une seringue de 10 cc et lidocaïne 1% •Entretien : *Pansements : -‐ 1er pansement dans les 24h après la pose -‐ Puis tous les 8 jours et/ou si saignements, suintements, ou décollement -‐ Quotidien si point de ponction recouvert par une compresse. •Ablation : -‐Mise en culture sur prescription à l’ablation. -‐ Compression longue (environ 5 à 10 mn). -‐ En décubitus dorsal strict si voie jugulaire.


3) Cathéter de dialyse (Sheldon®) : (cf. mémo « tout sur la dialyse »)

• Objectifs : -‐Accès vasculaire temporaire pour séances d’épuration extra-‐rénale, MARS ou plasmaphérèse. -‐ Remplissage vasculaire massif en urgence sur accord médical.

• Matériel : -‐Grand champ stérile troué -‐Casaque stérile -‐Gants stériles (x2 si patient VHC ou VIH) -‐ Masque et charlotte pour l’opérateur et l’assistant -‐ Etui et gel stérile pour échographie, appareil d’échographie -‐ Cathéter de dialyse 16 cm ou 24 cm selon site de ponction (fémoral ou jugulaire) et taille du patient -‐ Seringues de 20 cc et 5 cc pour la purge à la pose -‐ 2 à 3 pipettes de sérum physiologique de 20 cc -‐ Porte aiguille et bistouri ou coupe fils -‐ 1 fil gros calibre 0/0 ou 1/0 -‐ 1 pansement transparent type IV3000 -‐ compresses stériles -‐ chlorexidine alcoolique •Entretien :

*Pansements : -‐1er pansement dans les 24h après la pose -‐Puis pansement tous les 8 jours et / ou si saignements, suintements, ou décollement. -‐Quotidien si point de ponction recouvert d’une compresse *Précaution : -‐ Vérifier la perméabilité des voies avant de monter et d’amorcer le kit de dialyse. •Ablation : -‐Mise en culture sur prescription médicale à l’ablation. -‐ Compression longue (5 à 10 mn).


4) Cathéter pour drainage d’ascite : •Objectifs :

-‐Analyser : ponction exploratrice servant au diagnostic (bactériologie, biochimie, mycologie et parasitologie voire plus sur demande du médecin, ex. cytologie, anatomo-‐pathologie). -‐Evacuer : ponction évacuatrice lors d'une présence importante d'ascite. •Matériel : -‐Grand champ stérile troué -‐ Casaque stérile -‐ Gants stériles (x2 si patient VHC ou VIH) -‐ Masque et charlotte pour l’opérateur et l’assistant -‐ Etui et gel stérile pour échographie, appareil d’échographie -‐ Cathéter veineux central monolumière -‐ 1 tubulure classique -‐ 1 ciseau stérile (pour couper le percuteur de la tubulure et l’opercule du bocal de recueil) -‐ 2 seringues de 20 ml (pour les prélèvements) -‐ 1 bocal de recueil -‐ compresses stériles -‐ chlorexidine alcoolique -‐ 1 pompeuse (pour remplir les tubes à prélèvement) -‐ 2 flacons d’hémocultures (aérobie et anaérobie) -‐ 1 tube à ionogramme urinaire -‐ 2 tubes de bactériologie standard -‐ pansement transparent type Tegaderm® •Entretien : -‐Le cathéter n’est PAS fixé à la peau. -‐ Retrait le plus précocement possible, dès que le cathéter n’est plus productif ET sur avis médical (idéalement <24h). -‐Veillez à prévenir le médecin si le débit est très important afin de prévoir une éventuelle compensation.


5) Intubation oro-‐trachéale (I.O.T) : •Objectifs : -‐Permettre une ventilation artificielle lorsque les fonctions respiratoire, circulatoire et/ou l’état de conscience sont altérés. -‐Au cours d’une anesthésie générale, pour tout acte (FOGD, fibroscopie bronchique, coloscopie, chirurgie…). •Matériel : -‐Système d’aspiration fonctionnel à disposition -‐Gants non stériles -‐Masque -‐B.A.V.U et prise d’O2 murale fonctionnelle -‐Lame de laryngoscopie -‐Laryngoscope -‐Sonde d’intubation -‐ 1 seringue de 20 cc -‐ 1 fixosonde -‐ 1 câble et chambre de mesure de CO2 -‐ Filtre et raccord annelé -‐ respirateur avec tuyaux de ventilation et filtre vérifiés au préalable (à chaque tour de sécurité). -‐ médicaments, curare, sédatif, catécholamines selon prescription médicale NB : Chariot d’urgence systématiquement placé devant la chambre en cas d’intubation. Demander une radiographie thoracique systématiquement après l’I.O.T. •Entretien : -‐Veillez à mettre des contentions aux membres supérieurs du patient tant qu’il est intubé, réévaluer la nécessité par la suite (cf. protocole contention patient en réanimation digestive). -‐ Surveillance pluriquotidienne du repère de la sonde d’I.O.T et de la pression du ballonet (25 à 30 cmH2O) -‐ Aspirations buccales et trachéales /3h ou plus si encombrement -‐ Soins de bouche/6h -‐Changement de cordon de fixation si souillé. -‐ Remplacer systématiquement le filtre antiviral une fois par semaine. -‐ Remplacer le filtre antibactérien tous les jours. Noter la date sur les filtres. NB : Le filtre antibactérien sera remplacé plus souvent s’il est sale ou saturé (Cf. lien GED entretien et maintenance des respirateurs).


6) Trachéotomie : •Objectifs : -‐Permettre la ventilation par voie trachéale lorsque l’intubation par voie orotrachéale est impossible. -‐Faciliter les épreuves de sevrage ventilatoire en cas d’échecs de sevrage répétés sur sonde d’intubation orale. •Matériel : NB : soins de nez et de bouche +++ à la bétadine verte 30 mn avant le geste. Le matériel sera prêt et vérifié: -‐ le matériel de ventilation, le matériel d’aspiration, le matériel d’intubation, le matériel d’urgence indispensable (défibrillateur, BAVU), les médicaments d’urgence, -‐ le matériel de surveillance : ETCO2, SpO2, scope et PA. -‐ habillage chirurgical : casaque, gants, masque, charlotte, champs troué et non troué -‐ anesthésique local xylocaïne adrénalinée à 1 % (pour limiter le saignement à l’incision) -‐matériel nécessaire pour l’asepsie : compresses stériles, chlorexidine alcoolique -‐ un set de trachéotomie -‐canules de trachéotomie (préparer trois tailles du modèle choisi par l’opérateur) -‐Fibroscope bronchique et système d’aspiration. -‐ 2 bouteilles d’eau stérile -‐1 silisonde -‐ Xylocaïne gel à disposition mais non obligatoire -‐1 fixation de canule -‐ 1 biatin® non adhésif et 1 paire de ciseaux pour la protection du site. NB : Demander systématiquement une radiographie thoracique après la pose. • Entretien : -‐ Soins de l’orifice quotidien ou plus si besoin et aseptiques -‐Veillez à mettre des contentions aux membres supérieurs du patient tant qu’il est trachéotomisé, réévaluer la nécessité par la suite. -‐ Surveillance pluriquotidienne du repère de la canule de trachéotomie et de la pression du ballonet (25 à 30 cmH2O) -‐ Aspirations buccales et trachéales /3h ou plus si encombrement -‐ Soins de bouche/6h -‐Changement de cordon de fixation si souillé. -‐ Remplacer systématiquement le filtre antiviral et le filtre antibactérien une fois par semaine. Noter la date sur les filtres. NB : Le filtre antibactérien sera remplacé plus souvent s’il est sale ou saturé (Cf. lien GED entretien et maintenance des respirateurs).


III) Les dates clés :

1) Les pansements : •Cathéters :

-‐ KTC, KTA, Sheldon : A J1 puis tous les 8 jours si occlusif et propre, systématique si souillé ou non occlusif (pansement transparent occlusif semi-‐perméable type Opsite IV3000©) -‐ Cathéter veineux périphérique : le pansement ne doit être refait que s’il est souillé ou décollé, sinon reperfusion du patient toutes les 96h soit à J4 systématiquement avec changement de rampe. •Plaies opératoires :

-‐ 48h après l’intervention : premier pansement. -‐ Puis toutes les 48h : tant que le pansement reste occlusif. -‐ Systématique : devant un pansement souillé, non occlusif, ou toute intervention nécessitant l’ouverture du pansement

(échographie, ablation de drains…), celui-‐ci sera à refaire au plus vite dans les conditions d’hygiène et d’asepsie requises. -‐ A J4 : La cicatrice sera mise à l’air ambiant si : *Elle ne présente aucun signe d’inflammation, de suintement et/ou d’écoulement. *La localisation n’est pas propice aux frottements ou n’est pas à proximité d’un orifice (stomie, méchage) à risque de

contamination par écoulement. *Le patient n’est pas gêné par un frottement (chemise, drap) -‐ Jusqu’à J10 : Une fois la plaie laissée à l’air libre : soin antiseptique quotidien de la cicatrice, en plus de la toilette eau + savon

classique (non antiseptique). -‐ Tous les jours : Si suspicion ou confirmation d’infection de la plaie.

•Escarres /plaies non opératoires : (cf. protocole escarre henri mondor GED sur intranet, et arbre décionnel affiché dans chaque poste de soins)

-‐Nécrose sèche : purilon®+ plaque / 72h ou quotidien selon profondeur et dureté. -‐ Hydrogels (purilon®, hydrosorb®)+ plaque : toutes les 48h ou à saturation -‐Alginates (algostéril®) : tous les jours -‐Hydrofibres (aquacel®) : tous les jours -‐Jelonet® : tous les jours -‐Urgotul® souple : tous les 2 à 4 jours selon évolution de la plaie -‐Hydrocellulaires (mépilex®, biatin®, allevyn®) : tous les 2 à 4 jours en fonction des exsudats -‐Hydrocolloïdes : (duoderm®, comfeel®) : 72h minimum ou saturation -‐Toute plaie infectée sera nettoyée tous les jours. •Stomies :

-‐ Appareiller la stomie avec un système ≪ 2 pièces ≫ (support + poche). -‐ La poche sera vidangeable, à vider selon les besoins et à changer une fois par 24 heures; transparente dans les premiers jours post-‐opératoires et opaque si stomie cicatrisée et propre. - Appliquer un support propre tous les 2 jours découpe à 1 millimètre > au diamètre de la stomie en appuyant bien quelques minutes sur le pourtour pour une meilleure adhésion. -‐ PAS DE DRAINAPLAST -‐ Les écouvillons anus chez les patients stomisés sont à faire sur la stomie. NB : Stomathérapeute présente au 4ème étage chir dig lu, ma, je et ve, poste n° 36382. IDE possédant le DU plaie et cicatrisation détachée chaque lundi, poste n°36606


2) Les rampes et les lignes de cathéters : •KTC : -‐ Tous les 4 jours soit à J4 -‐ Changement de tubulures à chaque administration de produits sanguins labiles ou de solutés lipidiques. •VVP : -‐Changement de rampe et reperfusion toutes les 96h soit à J4 ou si constatation d’extravasation et/ ou signes inflammatoires. -‐ Changement de tubulures à chaque administration de produits sanguins labiles ou de solutés lipidiques. 3) Les cathéters : •KTc, KTa, Sheldon : -‐Il n’y a pas de dates recommandées pour le changement régulier de ces cathéters. -‐Les prélèvements bactériologiques (hémocultures), l’état du point de ponction et la courbe de température du patient seront les indicateurs à un changement de cathéter en accord avec le réanimateur. -‐Il est important de s’interroger sur la nécessité du dispositif chaque jour et de s’en assurer auprès du médecin si besoin. •Swan-‐Ganz et cordis : -‐Le cordis est un cathéter de gros calibre permettant d’accueillir la sonde de Swan-‐Ganz. -‐Ablation de la Swan-‐Ganz dans les 24 à 48 premières heures après le retour de bloc avec mise en culture systématique. -‐Changement du cordis sur guide dans les 48 à 72 heures après le retour de bloc avec mise en culture systématique. 4) Les drains : -‐Les flacons de redon ne nécessitent pas d’être changé tous les jours. -‐ Par habitude de service et pour faciliter la comptabilité des exsudats recueillis, ils sont souvent changés chaque jour à 11h. -‐Quantifier toutes les 3 heures. -‐Les pleurevac® sont à changer dès qu’ils sont pleins. 5) Les filtres : •Respirateur : -‐ Filtre antiviral changé tous les lundis. Noter la date sur le dispositif. -‐ Filtre antibactérien et raccord annelé changés tous les jours ou si saturés et sales. Filtre daté. •Aspirations : -‐ Les filtres sphériques blancs des aspirations murales sont à changer tous les lundis, dès qu’ils deviennent gris et à chaque sortie de patient. Noter la date sur les filtres. 6) Le poids : -‐Poids à relever tous les jours (cf. mémo procédure de pesée).


7) Echelle de Braden : -‐ Echelle d’évaluation du risque d’escarre. -‐ Score le plus important= 23, plus le score est bas plus le risque d’escarre est important. -‐A l’entrée de chaque patient, puis tous les week-‐ends. -‐ Vérifier la conduite à tenir sur l’arbre décisionnel prévention d’escarre affecté dans chaque poste de soins. 8) La recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) : -‐ Valable 72h et obligatoire pour toute demande de culot. -‐Prélevée avec le bilan de 6h du matin les lundis, mercredis et vendredis systématiquement fait en réa digestive. 9) Les bocaux de recueil d’aspiration : -‐Aspiration digestive : A changer dès qu’ils sont pleins ou plus fréquemment si cela facilite la quantification quotidienne du liquide gastrique. Si le patient n’a plus de SNG ou s’il est alimenté par SNG, veillez à ce que le bocal soit propre. -‐ Aspiration trachéale : A changé si trop plein de manière à ce que l’aspiration forte soit toujours fonctionnelle. Pas de quantification nécessaire. -‐ Système clos d’aspiration trachéale : mis en place pour 3 jours soit à changer à J2 avec l’étiquette colorée du jour de pose du système clos présente dans le kit. 10) Elimination : -‐Diurèse : Les urines sont quantifier toutes les 3h et conservées sur 24h dans la chambre. Chaque jour à 11h, les bocaux sont vidés, jetés et changés. -‐ Selles : * Au bassin, les selles sont à noter sur la feuille de prescription (quantité +, ++ , +++ et qualité molles, moulées, liquides). *Stomie (colo ou iléo) : les selles sont quantifiées et notées sur la feuille de surveillance puis jetées systématiquement, il ne faut pas les conserver sur 24h, inutile. * L’absence de selles doit être précisée par un Ø au minimum 1 fois par 12h.


IV) Le scope :

1) Les électrodes de monitorage cardiaque : 6 brins :

Mémo technique : -‐ Droite : le sang (rouge) sur le goudron (noir) -‐ Gauche : le soleil (jaune) sur la prairie (vert) Ou : « Jeune Voyou Non Recommandable » dans le sens des aiguilles d’une montre.

Electrodes noire ou grise en C5

Electrodes jaune ou blanche en C2

Electrode rouge en sous clavière droite

Electrode noire dans le cadrant inférieur droit de l’abdomen : éviter les pansements

Electrode verte dans le cadrant inférieur gauche de l’abdomen : éviter les pansements

Electrode jaune en sous clavière gauche


2) Les troubles du rythmes supraventriculaires :

•ACFA : arythmie cardiaque par fibrillation auriculaire :

•Flutter auriculaire :

•ESA : extrasystole auriculaire :


2) Troubles ventriculaires : •Tachycardie ventriculaire :

•Torsade de pointe :

•Fibrillation ventriculaire :

•ESV : extrasystole ventriculaire :


V) La chambre de réanimation

Respirateur testé avec tuyau et filtre et manomètre

1 aspiration forte (trachéobronchique) avec filtre.

(

Bouteille d’O2 pleine

2 aspirations douces (digestive, drain) avec filtres Pompe à nutrition entérale

BAVU

Scope avec tous les câbles (SpO2, PA, PNI, ECG)

2 colonnes de S.A.P avec au moins 1 pompe volumétrique

Lit muni d’un matelas anti-‐escarre

Débit O2 Débit air

Poche de contre pression

Dans le tiroir sous le scope : 1 lunette, 1 MMC, 1 MHC


Matériel nécessaire à la préparation d’une chambre de réanimation digestive.

Chaque chambre de réanimation doit être préparée suivant cette liste, en respectant la place de chaque chose. Une chambre rangée facilite le travail de tous

Niveau du Scope Sur le bras du scope : C700 • 2 débitmètres à O2 • 1 débitmètre à air • 1 aspi gastrique douce monté (1 régulateur de vide (-‐250mmhg) + filtre + 1

tuyau allant jusqu’à la poche de recueil+ 1 tuyau allant jusqu’ à 1 raccord biconique.) 1 aspi bronchique forte (1 régulateur de vide (-‐600mmhg) + 1filtre+ 1 tuyau allant jusqu’à la poche de recueil +1 tuyau allant jusqu’au système stop vide) l’aspi bronchique sera mis en place soit au niveau du scope soit au niveau du mur en fonction de la position du respirateur dans la chambre. Cf. « environnement »

• 1 BAVU • 1 pompe d’alimentation

Sur le scope de transport : M540

• 1 câble ECG • 1 Brassard pour PNI • 1 capteur de saturation • 2 câbles hémodynamiques (pour PA et AP)

Dans le tiroir :

• 1 paire de lunettes à O2 • 1 masque moyenne concentration (MMC) • 1 masque haute concentration (MHC) • 2 poches à pression

Niveau du Respi • Tuyaux pour respirateur

• 1 filtre anti-‐viral (sur la ligne expiratoire) • 1 filtre antibactérien patient • 1 boite de masques de soin • 1 manomètre • 10 sondes d’aspi n°14 • 5 sondes d’aspi n°16

Le respirateur doit être testé une fois par 24h

Niveau du chariot • 1 boite à aiguille • 1 aniosgel

Dans le tiroir 1 : • 1 paquet de compresses • 3 flacons de biseptine • 1 rouleau de sparadrap et un garrot • 1 planche d’étiquettes vierge • 1 planche d’étiquettes patient • 1 flacon de Chlorhexidine alcoolique colorée

Le tiroir 2 doit être vide !!! il sert uniquement pour les albumines, et/ou le linge de la journée. A rajouter en fonction de chaque patient : 1 paire d’attache


Niveau du lavabo • 1 Savon doux (daté) • 1 Paroex (daté) • 1 flacon de Sanyrène (daté) • 1 set à soins de bouche

Niveau du lit • 1 matelas +moteur • 2 draps + 1 oreiller + 1 taie + 1 carré

environnement • Gant de soins de différente taille (6/7, 7/8, 8/9, 9/10) • 1 bouteille O2 (derrière le scope) • 1 sac DAOM • 1 sac DASRI • 1 stéthoscope • 1 flacon de surfasafe (daté) • 1 moteur pour flowtrow • 1 seau pour le bionettoyage • 1 bouteille de sérum phys. versable de 500ml • 1 flacon d’aniosgel au mur dans les chambres de Réa (daté) • 1 régulateur de vide pour aspi forte et un manomètre d’aspi douce

(l’aspi bronchique sera mise en place soit au niveau du scope soit au niveau du mur en fonction de la position du respi dans la chambre. Cf. « niveau du scope »)

• 1 pompe volumétrique MVP • 6 Seringues auto pousseuse (SAP) minimum.

Arrangement de la

chambre • La position du respirateur doit se faire en fonction de la position du

cathéter veineux central ou périphérique. Si le cathéter est à droite, les SAP doivent être du même côté et le respirateur avec l’aspi bronchique à l’opposé.

•ATTENTION : Pour toutes les chambres occupées ou non : -‐La chambre doit être équipée en totalité, sans aucune amputation de matériel. -‐Elle est vérifiée à chaque changement d’équipe par l’infirmier et l’aide-‐soignant responsables du secteur où elle se trouve : présence du matériel, fonctionnalité de celui-‐ci, vérification des aspirations, du respirateur, des alarmes (volume sonore et seuils), soit un tour de sécurité complet. -‐De même, le respirateur doit être prêt à l’emploi et fonctionnel en cas d’entrée en urgence ou chez les patients extubés, ainsi que la fonctionnalité des systèmes d’aspirations douces et fortes. -‐Tout constat (manque de matériel, non fonctionnalité du matériel) doit être signalé à l’encadrement et/ou au logisticien afin de le régulariser au plus vite. -‐ Des bons de demande de réparation et d’attestation de désinfection sont à disposition dans la réserve « matériel » (accroché au mur de droite à l’entrée) à destination du service biomédical. Précisez le type de panne identifié. -‐Toute vérification de respirateur doit faire l’objet d’une traçabilité écrite : les feuilles de traçabilité « démontage, montage, nettoyage du respirateur » se trouvent au fond de la réserve matériel près de l’évier. -‐Les prises électriques rouges sont fonctionnelles même en cas de coupure des groupes électrogènes. Le matériel vital (respirateur, colonne de SAP, scope, dialyse…) doit être systématiquement branché sur ces pris

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