Place de la TEP au FDG en 2010 dans la prise en charge...

Place de la TEP au FDG en 2010 Place de la TEP au FDG en 2010 dans la prise en charge des dans la prise en charge des

Cancers GynCancers Gynéécologiquescologiques

Dr Claire Gibold – de la Souchère

Service de Médecine Nucléaire – CH Troyes

24 avril 2010TEP FDG et K gynécologiques

Dr Claire GIBOLD – de la SOUCHERECH de TROYES

Principes de la TEP au Principes de la TEP au 1818FDGFDG

Augmentation de la consommation en glucose des cellules tumorales

surexpression des récepteurs membranaires spécifiques, les GLUT

modifications enzymatiques portants sur l’hexokinase

FDG : analogue du glucose marqué au Fluor 18

Intensité de fixation tumorale multifactorielle :

niveau de viabilité cellulaire, degré de prolifération, degré d’hypoxie, vascularisation tumorale,..



Fixation variable selon le type de tumeur

sarcomes de bas grade, tumeurs mucineuses,… (FN)

Traceur tumoral non spécifique

lésions infectieuses, inflammatoires évolutives (FP)

� importance des renseignements cliniques




Couplage systématique de la TEP à la TDM :• meilleur repérage anatomique des lésions fixantes• carte d’atténuation améliorant la résolution en profondeur

Nouveautés technologiques• temps de vol (acquisition plus rapide et radioactivité injectée

diminuée)• synchronisation respiratoire• TDM à visée diagnostique• injection de produit de contraste




Patient à jeunDiabète correctement équilibréGlycémie < 1,8 g/l sinon risque de FN

Détente musculaire pendant la phase de captation du traceur (10 min avant injection et 1 h après)

Injection indolore et sans effet secondaire

Durée : 20 à 45 minutes

RRééalisation pratique de lalisation pratique de l’’examenexamen



Distribution physiologiquecerveau, reins et tractus urinaire, parfois IG et colon, d’intensité variablecœur, foie, rate et moelle osseuse, d’intensité faible

Particularités gynécologiquesfixation ovarienne : 20 à 25 % des femmes en âge de procréer (ovulation et parfois entre le 10è et 25è jour du cycle), kyste fonctionnel

fixation utérine : discrète pendant les menstruations, l’ovulationTB (fibrome, endométriose,…)

Aspects normaux, variantes et piAspects normaux, variantes et pièègesges



Diagnostic à un stade avancé (> 50%)Mauvais pronostic

Récidive fréquente, 2 premières années

Cancer de lCancer de l’’OvaireOvaire




Diagnostic des récidives

CA 125VPP très élevée, ~ 100 % si élévation sur plusieurs mesures Limites :

- récidive localisée ou diffuse ? localisation ? - spécificité basse (inflammation de tissus séreux, endométriose, K non ovariens : hépatique, pancréas…)

Imagerie anatomique : TDM et IRM- bonne sensibilité mais problème des petites lésions- manque de spécificité quand remaniements post-chirurgicaux




TEP FDG et diagnostic des récidivesElévation isolée du CA 125 ou suspicion clinique, …

Sensibilité > 90 % vs 75 % pour la TDM mais � quand taille < 10 mmSpécificité ~ 80 à 85 % vs 60 % pour la TDM Exactitude diagnostique : 80 à 95 %

Sironi 2004, Nanni 2005, Kitijama 2008, Chung 2008

- détection des anomalies métaboliques plusieurs mois avant les modifications anatomiques- détection au sein des remaniements post-chirurgicaux abdomino-pelviens- exploration CE (poumons, gg sus-claviculaire,…) en 1 fois

avec une valeur seuil du CA 125 : 30 U/ml



Bilan à 12 mois :� CA125

bilan morphologiquenégatif

TEP FDG : nodule pelvien

Chirurgie vssurveillance

Avec l’aimable autorisation du Dr M. WARTSKI, CMNP Dijon




TEP FDG et carcinose péritonéaleMode d’évolution fréquent

Difficile à diagnostiquer par TDM, IRM ou échographie

Dissémination péritonéale le long des ligaments péritonéaux, mésentériques, à travers le liquide d’ascite, par voie lymphatiques ou hématogène

Foyers dans les espaces sus-hépatiques, sus-spléniques,…

Sensibilité ~ 60 à 70 % vs 25 % pour la TDM

Spécificité ~ 90 % vs 75 % pour la TDM

Limite de détection : 5 mm mais la visibilité d’une lésion dépend plus de son taux de fixation que de sa taille



Nodules disséminésde

carcinose péritonéale




Carcinosepéri-hépatique





Impact de la TEP sur la prise en charge des récidives : localisation et bilan d’extension

5 études récentes Chung 2006, Simcock 2006, Mangili 2007, Soussan 2008, Kitajima 2008

2 rétrospectives (109 patientes) et 3 prospectives (217 patientes)

Découverte d’autres localisations dans 30 à 50 % des casModification de prise en charge thérapeutique : 39 %



K ovarien opéré 2 ans auparavant

CA 125 = 46 U/ml TDM négatif

TEP: carcinosepéritonéale diffuse

Changement d’attitude: chimiothérapie




CA 125 = 431 IU/ml

TEP : Carcinose diffuse, atteinte ganglionnaire abdomino-pelvienne, métastase cérébelleuse confirmée

CT + RTE cérebrale





SOR de 2002, réactualisés en 2005 (FNCLCC, FHF, INCa…), , concernant la place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l’ovaire

Diagnostic de récidive locale ou métastatique

Bilan préopératoire d’une récidive connue

En cours d’évaluation : - diagnostic initial- bilan d’extension- évaluation des traitements



Cancer du col utCancer du col utéérinrin

Bilan d’extension initial des cancers invasifs

extension loco-régionale : IRM (paramètres et organes de voisinage)

extension ganglionnaire : N+ dans 12 à 25 %, ganglions souvent infra-centimétriquesfacteur pronostic indépendant, conditionne la prise en charge thérapeutique,gold standard : histologie




Limites de la TEP FN : < 5 mm

100 %

67 %

96 %

72 %

IRM

84 %SeGanglions lombo-aortiques

Sp

Sp

Se

98 %

95 %

80 %Ganglions pelviens

TEP FDG

Méta-analyse de Havrilesky 2005, Sironi 2006, Loft 2007




Autres intérêts de la TEP :

- Orientation du traitement

Boughanim (IGR), 2008

Stades IB2/II VPN = 92% pour l’atteinte lombo-aortique

TEP + : Irradiation lombo-aortiqueTEP - : Curage lombo-aortique

- Aide à définir l’extension du curage ou les champs RTE




Stade IB1 IRM : N+ pelvien mais

N0 lombo-aortique

TEP : N+ pelvien et lombo-aortique




Détection des métastasesSensibilité élevée

Yen, 2003 135 cancers du col stade III ou IVSe TEP : 93% vs 71% pour TDM et/ou IRMModification de l’attitude thérapeutique dans 21% des cas




Evaluation thérapeutique

TEP à 3 mois de la fin du traitement Schwarz, 2007

réponse complète associée à une survie à 3 ans de 96%réponse partielle : survie à 3 ans de 43%




Détection des récidives

locale (fibrose post-chir ou RTE)atteinte ganglionnaire métastases à distance

intérêt de la TEP pour la détection précoce et guider le traitement(chirurgie de rattrapage ou radio-chimiothérapie)

929392Kitajima, 2007

9610093Sironi, 2007

PrécisionSpSe




Restadification de la récidive avérée

Yen,2004 modification du traitement initial chez 65% des patientes

Impact de la TEP- amélioration de la survie si traitement potentiellement curateur- diminution de la morbidité si traitement palliatif vs exentération

pelvienne




Bilan avant exentération pelviennepour récidive locale

TEP : récidive locale, carcinosepéritonéale, métastases viscérales

Chirurgie annulée et remplacée par chimiothérapie



SOR concernant la place de la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer du col de l’utérus

Bilan d’extension ganglionnaire pelvien et lombo-aor tique

Bilan pré-thérapeutique d’une récidive avérée

En cours d’analyse : - extension métastatique - évaluation thérapeutique (dont évaluation de la maladie résiduelle)




SOR concernant la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l’endomètre

Pas de standardpas de données suffisantes pour définir un standard ou une option

Se : 85 à 95 % pour la détection des tumeurs primitivesmodérée pour N rétro-péritonéaux (< K du col)

Intérêts : bilan d’extension des lésions de mauvais pronostic améliore la détection des récidivesbilan pré-thérapeutique d’une récidive

Cancer de lCancer de l’’endomendomèètretre



SOR concernant la TEP-FDG dans la prise en charge du cancer de l’endomètre

Pas de standardpas de données suffisantes

Intérêt : bilan d’opérabilité d’une récidive ganglionnaire

Cancer de la vulve et du vaginCancer de la vulve et du vagin



Essor considérable de la TEP-FDG en cancérologie gynécologique avec

une place indiscutable pour le staging ganglionnaire, dans les bilans

préopératoires de récidives, dans les récidives occultes ou douteuses en

imagerie conventionnelle, dans l’aide à la planification des traitements (col

utérin).

Avenir : évaluation thérapeutique précoce

Tous mes remerciements au Dr Myriam WARTSKI du CMNP - Dijon

ConclusionConclusion

Place de la TEP au FDG en 2010 dans la prise en charge...

Documents

Transcript of Place de la TEP au FDG en 2010 dans la prise en charge...