Le 5 juin 2012

Rencontre 2012 « Qualité et Sécurité des Soins »

Pilotage stratégique et opérationnelde la culture de la sécurité

Objectif :

Coordonner

la gestion des risques

de domaines

hyper-spécialisés

Gestion des risques

« a priori »Gestion des

risques

« a posteriori »

Déclarations EI

Formations gestion des

risques

CREX

EPP/

RMM

Enquête « a priori » auprès

des professionnels

Etat des lieux en matière de

prévention/précaution

Document unique

Etude des risques encourus par les patients liés à la

PEC médicamenteuse

Retour d’expérience

en cas de crise

ICSLIN

Accréditation des médecins

Gestion des risques

« a priori »Gestion des

risques

« a posteriori »

Déclarations EI

Formations gestion des

risques

CREX

EPP/

RMM

Enquête « a priori » auprès

des professionnels

Etat des lieux en matière de

prévention/précaution

Document unique

Etude des risques encourus par les patients liés à la

PEC médicamenteuse

Retour d’expérience

en cas de crise

ICSLIN

Accréditation des médecins

Structure méthodologiqueVS

Energie

Gestion des risques

« a priori »Gestion des

risques

« a posteriori »

Déclarations EI

Formations gestion des

risques

CREX

EPP/

RMM

Enquête « a priori » auprès

des professionnels

Etat des lieux en matière de

prévention/précaution

Document unique

Etude des risques encourus par les patients liés à la

PEC médicamenteuse

Retour d’expérience

en cas de crise

ICSLIN

Accréditation des médecins

Formations

IFSI et professionnels

Acceptabilité : Exemple du sport extrême

Le risque fait partie de la vie. Il est présent dans toute activité humaine,

particulièrement dans les établissements de santé.

Modèle de James Reason :

Une chaîne d’incidents,

6 facteurs de risque6

Oubli du clignotant

Une moto double la voiture

Lecture de SMSOubli de

regarder àgauche

Excès de vitesse

Accident

Source : 2008, www.securite-routiere.equipement.gouv.fr/

Soleil

Exemple 1 : analyseModèle de James Reason :

Lecture de SMS

Oubli du clignotant

Oubli de regarder à

gauche

Excès de vitesse

Une moto double la voiture

4 prises de risque =

4 défaillances patentes

2 défaillances latentes

AccidentSoleil

Conduire la nuit,

dans les embouteillages.

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

PATENTPrise de risque

Erreur active

Ou

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

PATENTPrise de risque

Erreur active

Ou

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

PATENTPrise de risque

Erreur active

Ou

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

OuPATENTPrise de risque

Erreur active

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

PATENTPrise de risque

Erreur active

Ou

Tempête de mer

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

PATENTPrise de risque

Erreur active

Ou

Pas de demande d’aide lors du branchement d’un nouveau respirateur.

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

PATENTPrise de risque

Erreur active

Ou

Climat peu favorable

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

PATENTPrise de risque

Erreur active

Ou

Non respect des règles de conservation des électrodes

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

PATENTPrise de risque

Erreur active

Ou

Auparavant la RN9, était en 3 voies

LATENTImposé

Caractéristique d’un système,

routine

PATENTPrise de risque

Erreur active

Ou

Injection de médicament par une élève infirmière seule

Gestion des risques

« a priori »Gestion des

risques

« a posteriori »

Déclarations EI

Formations gestion des

risques

CREX

EPP/

RMM

Enquête « a priori » auprès

des professionnels

Etat des lieux en matière de

prévention/précaution

Document unique

Etude des risques encourus par les patients liés à la

PEC médicamenteuse

Retour d’expérience

en cas de crise

ICSLIN

Accréditation des médecins

Déclaration des évènements indésirables

Constat :Peu de risques associés aux soins.

Objectif : Développer une culture, un reflexe.

Gestion des risques

« a priori »Gestion des

risques

« a posteriori »

Déclarations EI

Formations gestion des

risques

CREX

EPP/

RMM

Enquête « a priori » auprès

des professionnels

Etat des lieux en matière de

prévention/précaution

Document unique

Etude des risques encourus par les patients liés à la

PEC médicamenteuse

Retour d’expérience

en cas de crise

ICSLIN

Accréditation des médecins

Enquête

« a priori »

auprès des professionnels

Fiche créée par T.DENFERT, Ingénieur

Biomédical

Objectif :Ne pas rester sur le terrain du discours, mais

interagir concrètement sur le cours des événements.

POLITIQUE DE GESTION DES RISQUES

PROGRAMME D’ACTIONS VALIDE PAR Dir/CME

BANQUE-ARCHIVAGE DES ACTIONS D’AMELIORATION EN PHOTO

(revue interne, réunions, diaporama sur intranet)

Le personnel de terrain a d’excellentes suggestions.

Constat : La gestion des risques est méconnue des

professionnels.

Objectif :Une communication, motivation des

professionnels sur la gestion des risques est un réel défit, mais aussi un facteur de succès.

.

Expliquer et convaincre.

Au final, il s’agit de faire connaître au personnel les améliorations et susciter leurs

intérêts dans le partage du retour d’expériences.

« Il est plus nécessaire d'étudier les hommes que les livres »

Rochefoucauld , écrivain français (1613-1681)

Merci de votre attention !