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Distinction antinociception vs analgésie (an-algos).

Possible de faire une thoracotomie ou une amputation juste avec une dose suffisamment élevée d’isoflurane (induction au masque puis entretien) ou de thiopental associé à des effets dépresseurs marqués. Par contre, la douleur après le réveil sera intense et possiblement chronique.

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Quelques mots sur la notion de CAM et sur le besoin en agents anesthésiques volatils car = concepts qui reviennent toujours et dont la connaissance est nécessaire pour comprendre les nombreuses études démontrant les effets potentialisateurs des perfusions analgésiques sur les besoins en agents anesthésiques volatils.

CAM = concentration alvéolaire minimale = % ETanes (% en fin d’expiration, pas le % réglé sur le vaporisateur) prévenant une réponse musculaire dirigée suite à une stimulation nociceptive chez 50 % des individus d’une population halothane 0,82-1,19 / isoflurane 1,17-1,63 (ex. 1,34) / sévoflurane 1,97-2,66 (ex. 2,23) / desflurane 5,72-10 (ex. 8,76).

DE50 = dose efficace médiane CAM = cas particulier de DE50, c’est l’expression de la DE50

pour les agents anesthésiques volatils.

Mais DE50 n’est pas une dose clinique, on vise plutôt DE95 (par contre, pour avoir DE100risque de fatalité car nécessite des doses suffisamment élevées pour que les plus résistants, à l’extrémité de la courbe de distribution, soient affectés, ce qui causerait une surdose pour la majorité, en particulier les individus à l’autre extrême de courbe de distribution).

DE95 (niveau chirurgical) = 1,2-1,4 CAM et 2 CAM = anesthésie profonde/surdose possiblement létale faible indice thérapeutique des agents anesthésiques volatils dose en particulier chez les patients en instabilité hémodynamique.

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Potentialisation des agents anesthésiques volatils besoin en agents anesthésiques volatils par DEDE50 50 (( CAMCAM).).

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DE50 n’est pas une dose cliniquement utile, permet d’évaluer et de comparer les puissances de différents médicaments ou bien l’action de certains médicaments sur la dose nécessaire d’autres médicaments, par l’évaluation du décalage à droite ou à gauche de la courbe dose/effet.

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Décalage à G (de B vers A) = DE50 (CAM dans cas des agents volatils), signifie 2 choses:

soit l’agent A est plus puissant que l’agent B;

soit A et B = même le agent mais B est potentialisé pas un ou plusieurs autres médicaments et se déplace vers A DE50 car il n’y a plus besoin d’autant de B que quand B était le seul agent administré

attention à ajuster la dose d’agent volatil. Si une perfusion analgésique est utilisée mais la dose d’agent volatil est inchangée surdose possible de l’agent volatil. Un objectif = la dose d’agent anesthésique volatil (ou au moins ne pas ).

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Meilleure analgésie/antinociception: il est presque toujours nécessaire d’atteindre cet objectif, sauf peut-être pour les procédures causant de faibles niveaux de douleur/nociception.

Cependant: une perfusion analgésique (ex. fentanyl) peut être utile même pour une procédure non douloureuse (ex. vieux chien cardiaque pour détartrage sans extraction), en contribuant à l’effet de narcose de l’agent anesthésique principal CAM CAM pas pas uniquement obtenue en procurant de l’analgésie mais aussi en procurant tout ce qui uniquement obtenue en procurant de l’analgésie mais aussi en procurant tout ce qui contribue à contribue à du niveau de conscience. du niveau de conscience.

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L’anesthésie équilibrée (par la composante d’analgésie multimodale) inclut aussi les techniques d’anesthésie locorégionale (et éventuellement les techniques moins traditionnelles, comme l’acupuncture et d’autres techniques physiques).

La première étape de l’algorithme de traitement de l’hypotension, avant les cristalloïdes, colloïdes, anticholinergiques (atropine, glycopyrrolate), inotropes positifs (dobutamine, dopamine), vasopresseurs (noradrénaline, vasopressine, éphédrine) = ce qui cause la dépression cardiovasculaire.Tendre vers la PIVA (anesthésie IV partielle) et idéalement vers la TIVA (anesthésie IV totale), car la dépression hémodynamique est directement dépendante de la dose avec les agents anesthésiques volatils. La TIVA est aussi intéressante lorsque la plus petite exposition à un agent anesthésique volatil peut être fatale (ex. hyperthermie maligne) ou néfaste (ex. pression intracrânienne, chirurgie intracrânienne).

De même, l’anesthésie équilibrée ne consiste pas seulement en l’ajout de protocoles analgésiques/antinociceptifs à l’agent volatil mais de tout protocole qui atteint l’un des objectifs de l’anesthésie générale, en particulier la narcose (ex. propofol) et la myorelaxation (ex. midazolam).

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Une perfusion analgésique permet d’éviter la dynamique de pics et creux de Cp

(concentration plasmatique) associés aux bolus répétés: Cp sous-thérapeutiques dans les creux et possiblement toxiques dans les pics.

Avec des bolus successifs injectés à chaque t1/2 (demi-vie), cela prend environ 5-6 t1/2 pour atteindre 99% de Css (= Cp à l’équilibre, "steady state" = concentration présente quand la rapidité d’administration = rapidité d’élimination).

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La dose de charge a pour but d’atteindre rapidement Css.

Etude M,L,K,MLK: cite une étude pilote où la stabilisation de la CAM de l’isoflurane étaitatteinte après 120 min de perfusion M, L, K ou MLK en l’absence de dose de charge, mais immédiatement s’il y avait une dose de charge.

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Css pas forcément = Cp thérapeutique (désirée).

Dose de charge DC = VD x Css (formule valable pour les médicaments injectés par voie IV, pour lesquels la biodisponibilité = 1, ou 100 %).

Cp commence à immédiatement après l’injection IV (phase de distribution) ne pas trop attendre avant de commencer la perfusion et ne pas débuter la perfusion à trop bas débit, surtout si elle n’est pas démarrée avant la stimulation nociceptive mais après le début de celle-ci, ou bien redonner un bolus.

Le fait qu’il y ait déjà une perfusion analgésique en cours durant la période préopératoiren’exclut pas une dose de charge car Cp désirée pour la chirurgie > Cp péri-opératoire.

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Une perfusion est administrée lentement et a pour but de maintenir une concentration plasmatique donnée plutôt que de l’atteindre.

Cela prend en moyenne 3-5 t1/2élim pour s’approcher de la concentration d’équilibre.

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Cependant, Css n’est pas forcément égale à Cp thérapeutique et Cp thérapeutique n’est pas connue pour tous les médicaments analgésiques pour toutes les espèces.

Une dose de charge n’est pas forcément administrée juste avant de débuter la perfusion: un bolus en co-induction anesthésique ou même en prémédication i.v. peut constituer une dose de charge, s’il n’y a pas trop de délai avant le début de la perfusion (car Cp commence à immédiatement après l’injection i.v.).

Ex. chien en torsion gastrique en mauvaise condition: pas prémédiqué, pré-oxygénation, induction avec midazolam 0,2 mg/kg puis fentanyl 10 µg/kg i.v, intubation OT puis début de l’isoflurane et aussi de la perfusion de fentanyl + lidocaïne-kétamine (pour lesquelles il faudra des doses de charge) bénéficie du bolus important de fentanyl et permet dose de l’agent anesthésique volatil dès le début, car les effets néfastes de l’agent volatil sont présents dès le début de l’anesthésie, pas seulement une fois en chirurgie.

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ChaqueChaque changementchangement de de débitdébit établissementétablissement d’un d’un nouvelnouvel équilibreéquilibre avec une nouvelle Cavec une nouvelle Cssss, , qui sera atteinte qui sera atteinte seulementseulement après 3après 3--5 5 tt1/2 1/2 élimélim administreradministrer une nouvelle dose de charge une nouvelle dose de charge plutôtplutôt que de que de comptercompter sursur la la seuleseule de de débitdébit, , surtoutsurtout sisi l’effetl’effet estest désirédésiré rapidement (ex. rapidement (ex. patient patient réagitréagit à la stimulation à la stimulation nociceptivenociceptive).).

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Même s’il n’y a pas de changement de débit, la présence d’une perfusion analgésique n’exclut pas l’administration de bolus i.v intermittents au besoin, lors de réaction marquée à la nociception, non contrôlée avec la seule augmentation du débit de perfusion analgésique, ou quand on veut un effet rapide. C’est utile quand l’intensité de la stimulation nociceptive pour une courte période, la durée limitée du bolus fait le travail, puis il y a retour à Css quand l’intensité de la stimulation nociceptive .

Il n’y a pas qu’une Cp thérapeutique unique pour un médicament analgésique donné. Cp

thérapeutique dépend de nombreux facteurs, dont le niveau de stimulation nociceptive….

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…la présence ou non d’autres agents analgésiques/antinociceptifs (analgésie multimodale)…

Le graphique peut aussi s’appliquer à d’autres médicaments: ex. B = fentanyl seul, A = fentanyl lorsque combiné à la dexmédétomidine ou dans la combinaison fentanyl-lidocaïne-kétamine.

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…et les particularités physiologiques et pharmacogénétiques de chaque patient.

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Il existe des systèmes de pompes/pousse-seringue sophistiqués utilisant des modèles informatiques pharmacocinétiques élaborés: il suffit d’entrer différents paramètres relatifs aux données physiologiques du patient et aux données pharmacocinétiques du médicament à administrer ainsi que la Cp thérapeutique désirée et le débit va s’ajuster automatiquement, grâce à des algorithmes incorporés dans le programme informatique, en tenant compte de l’effet d’accumulation avec le temps.

Malgré ces systèmes sophistiqués, il reste toujours une inconnue qui fait que ces systèmes ne sont pas parfaits: la vraie Cp thérapeutique, qui varie avec chaque patient et chaque niveau de stimulation nociceptive pour un patient donné, sans parler des interactions pharmacocinétiques et pharmacodynamiques avec d’autres médicaments nécessité de toujours évaluer les paramètres du patient afin d’ajuster le débit.

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Accumulation par dépassement des mécanismes de métabolisme et d’élimination hépatiques et rénaux (formes actives comme la kétamine chez le chat ou le métabolite de la morphine, M-6-G): dus à diverses pathologies, l’hypoperfusion (anesthésique, pathologique) et plus généralement l’hypoxie, hypothermie avantage du rémifentanil vs autres opioïdes. Avantage des agents antagonisables.Accumulation débit de perfusion analgésique devrait avec le temps, surtout pendant des procédures longues, mais c’est une règle générale, cela dépend de la variation du niveau de stimulation nociceptive toujours évaluer le patient.Pour éviter un réveil/extubation prolongés, il est en général nécessaire d’arrêter la perfusion analgésique, à moins qu’il y ait des signes imminents de réveil/extubation dès la fin de la procédure. Si le réveil est trop long, penser à antagoniser (naloxone pour les opioïdes et atipamézole pour les agonistes adrénergiques 2), mais se souvenir que cela antagonise aussi l’analgésie, au moins partiellement. Si le délai est trop long entre l’arrêt de la perfusion au réveil et la reprise, il peut être nécessaire d’administrer une dose de charge (en particulier pour le rémifentanil). Si le délai est court ou si le patient est très calme et sans signe de douleur, il est adéquat de repartir la perfusion simplement (à doses possiblement < doses intra-opératoires) et surveiller attentivement dans les minutes suivant le réveil que le patient ne reprenne pas conscience de la douleur, si c’est le cas bolus de charge.

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Fentanyl besoin en isoflurane 54-66 % plus faible que dans le groupe contrôle saline durant la stimulation chirurgicale (mastectomie).

Résultat obtenu avec des dose relativement élevées (5 µg/kg puis 30 µg/kg/h) mais encore dans l’intervalle rapporté (il peut être nécessaire d’y arriver si l’on désire beaucoup la dose d’agent anesthésique volatil) ne pas se limiter aux basses doses (ex. 4 µg/kg/h) quand un animal réagit, c’est fort probablement sous-optimal, surtout s’il s’agit d’une perfusion simple, non multimodale.

Les opioïdes sont relativement sûrs pour le système cardiovasculaire, même à doses élevées. La bradycardie peut être contrôlée avec un agent anticholinergique. Dans cette étude, FC et PA avec fentanyl n’étaient pas différentes du groupe contrôle saline. Attention à la potentialisation de la dépression respiratoire par l’agent anesthésique volatil cependant.

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Avantage principal du rémifentanil = durée d’action ultracourte, t1/2 de quelques minutes après l’arrêt de la perfusion, indépendamment de la durée de perfusion.Hydrolyse non spécifique par des estérases tissulaires et plasmatiques plutôt que métabolisme intrahépatocytaire. Ne dépend pas du foie ni des reins pour activité, contrairement aux autres opioïdes classiques: très peu d’accumulation, réveil rapide une fois la perfusion arrêtée, idéal pour une perfusion de longue durée ou lors de dysfonction hépatique / rénale.

Etude rémifentanil sur CAM isoflurane chiens (stimulation électrique): 9/18/36/54 µg/kg/h (pas de dose de charge) CAM de 43±10% / 59±10% / 66±9 / 71±9%. Effet plateau à partir 18 µg/kg/h (mais stimulation constante, pas un reflet de la chirurgie atténue les différences entre les doses, fait que la dose moyenne est suffisante pour le stimulus). Etude rémifentanil sur le besoin en isoflurane chiens (chirurgies orthopédiques): 6 et 15 µg/kg/h ETiso dépendante de la dose, jusqu’à 50 % avec 15 µg/kg/h. Etude rémifentanil sur CAM isoflurane chats (stimulation électrique): 15/30/60 µg/kg/h (pas de dose de charge) CAM de 23,4±7,9% / 29,8±8,3% / 26±9,4%. Effet plateau dès 15 µg/kg/h (mais stimulation constante, pas un reflet de la chirurgie atténue les différences entre les doses, fait que la dose moyenne est suffisante pour le stimulus).

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Aucune étude clinique disponible, plutôt des rapports anecdotiques et des commentaires d’expériences cliniques.Doses rapportées dans cette étude pharmacocinétique = doses théoriquement nécessaires pour obtenir une concentration sérique supposée analgésique de 4 ng/ml chez l’humain. Un perfusion à 0,03 mg/kg/h atteindrait cette concentration théorique en 2 h dose de charge pour l’atteindre immédiatement estimée à 0,02 mg/kg.

Il s’agit de données chez chien, supposées identiques chez le chat, pour lequel il y a encore moins d’information.

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La morphine exerce ses effets analgésiques/antinociceptifs principalement par l’un de ses métabolites, issu de la glucuronoconjugaison hépatique: M-6-G (morphine-6-glucuronide). Comme la glucuronoconjugaison est déficiente chez chat, morphine pourrait être moins efficace chez chat que chez chien.

Morphine injectée lentement si i.v (diluer avec saline) car risque de libération d’histamine pouvant réaction anaphylactoïde. Certains recommandent bolus i.m.

Etude M, K, MLK sur CAM isoflurane chiens (stimulation électrique): morphine 0,2 mg/kg/h, pas de dose de charge (mais attendu 120 min avant les mesures de CAM) CAM isoflurane de 48 %.

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Agonistes adrénergiques 2 = bons analgésiques/antinociceptifs et sédatifs effet marqué de besoin en agents anesthésiques.

Etude dexmédétomidine 2008 (stimulation chirurgicale): 5 g/kg puis 1 g/kg/h, chiens sous isoflurane hémodynamie stable, lactates normaux, significative du besoin en isoflurane.

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Etude dexmédétomidine 2006 (stimulation électrique): 0,1 µg/kg puis 0,1 µg/kg/h, 0,5 µg/kg puis 0,5 µg/kg/h et 3 µg/kg puis 3 µg/kg/h, chiens sous isoflurane avec 0,5 et 3 µg/kg(/h), CAM 18 12 % et 59 7 %. Lactates normaux, idem acide-base, ventilation, PO2. Par contre FC. PA surtout avec 3.

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Etude médétomidine 2008 (pince sur queue): 0,5 et 1 µg/kg/h, chiens sous desflurane (pas de dose de charge mais prémédication avec médétomidine i.v plus de 10 min avant): besoin desflurane vs saline. Pas de différence significative des paramètres cardiorespiratoires et acidobasiques vs saline.

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Malgré les répercussions hémodynamiques rapportées, la dexmédétomidine est couramment utilisée chez certains patients humains à risque, pour delirium au réveil ou pour de la sédation dans les unités de soins intensifs.

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La dexmédétomidine est bien tolérée chez des enfants ayant subi une transplantation cardiaque (mais la bradycardie réflexe initiale est absente car les cœurs sont dénervés) faibles doses probablement acceptables chez des patients présentés pour des chirurgies d’urgence l’avantage associé à de la dose d’agent anesthésique volatil prédomine.

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Le traitement de la bradycardie initiale causée par la dex/médétomidine est sujet à controverse.

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La bradycardie suite à un bolus est causée par un baroreflexe dû à la vasoconstriction initiale, qui pression artérielle. Si FC contre une résistance vasculaire élevée charge de travail sur le myocarde, pas un problème si le cœur est en bonne santé mais peut entraîner une défaillance. Si la bradycardie est inquiétante peu de temps après un bolus, beaucoup suggèrent d’antagoniser (atipamézole) plutôt que d’administrer un chronotrope positif (ex. atropine, glycopyrrolate). Attention car cela antagonise aussi les effets désirables.

Etude médétomidine chez le chien: dose de charge 0,2/0,5/1/1,7/4/12 µg/kg i.v. sur 10 min puis 0,2/0,5/1/1,7/4/12 µg/kg/h.

Effets sur la résistance vasculaire et la pression artérielle significatifs seulement durant les 10-20 premières minutes avec 0,2/0,5/1/1,7 µg/kg/h et 70 min avec 4 µg/kg/h glycopyrrolate ou atropine probablement adéquats après cette période pour les doses courantes (voir conférence sur la dexmédétomidine).

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Bolus de charge lent: bradycardie peut être très marquée si bolus i.v. trop rapide.Des études ont montré que les effets cardiovasculaires initiaux étaient principalement dus au bolus. Ces effets cardiovasculaires initiaux sont peu marqués à inexistants lorsque la perfusion est débutée sans bolus de charge (dans ce cas, la débuter le plus longtemps possible avant le début de la stimulation nociceptive).

L’injection lente peut être facilitée par la dilution du médicament avec de la saline isotonique, car le volume d’un bolus de charge i.v est faible à cause de la concentration élevée.

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La kétamine = grande méconnue et incomprise parmi les agents de traitement de la douleur, malgré des avantages thérapeutiques importants relativement au traitement de la douleur et en particulier de la sensibilisation centrale causant la douleur pathologique.

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Kétamine en microdoses probablement pas suffisamment analgésique si administrée seule en période intra-opératoire, plutôt considérée comme adjuvant, en combinaison avec d’autres agents analgésiques. Effet d’épargne rapporté pour les opioïdes jusqu’à 50 % avec une dose de kétamine postopératoire < 0,2 mg/kg/h. Aussi, kétamine incidence de l’hyperalgésie induite par les opioïdes ainsi que la tolérance aux opioïdes.Aussi utilisée seule en perfusion dans certains protocoles de traitement de la douleur chronique réfractaire aux autres traitements (AINS, opioïdes, antiépileptiques, antidépresseurs, ou modalités physiques): protocole de perfusion initiale puis possiblement répétée à intervalles réguliers, utilisé dans certaines cliniques de la douleur chez l’humain. Usage aussi décrit en médecine vétérinaire par certains spécialistes du traitement de la douleur: hospitalisation pendant une journée et administration d’une perfusion de kétamine durant les périodes de pics de douleur incontrôlables.

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Kétamine à faibles doses (ou plus élevées) très utilisée chez l’humain pour la douleur causée par des brûlures cutanées, comme adjuvant mais parfois comme agent principal pour les changements de bandages.La kétamine, même à faibles doses et contrairement à une croyance répandue, contribue à l’analgésie viscérale, permettant de diminuer la dose d’opioïdes.

A doses plus élevées que des microdoses de perfusion (quelques mg/kg/h vs quelques dixièmes de mg/kg/h) puissante analgésie somatique superficielle, notamment cutanée. Des mutilations accidentelles sont d’ailleurs rapportées chez les toxicomanes se droguant avec des agents anesthésiques dissociatifs.Mais les doses plus élevées sont associées aux effets psychomimétiques classiques des agents anesthésiques dissociatifs, s’ils ne sont pas associées à des agents tranquillisants. Ce problème pourrait aussi survenir avec des microdoses doses s’il y a accumulation de la kétamine, à cause d’une dysfonction hépatique (chien) / rénale (chat), ou après une longue durée de perfusion.

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Activation des récepteurs NMDA par Glu (glutamate, acide aminé neurotransmetteur excitateur dans le SNC) entrée de Na+ et Ca2+ entraînant l’activation d’enzymes intracellulaires et la régulation génique.Modifications fonctionnelles: diminution du seuil de dépolarisation, prolongation de la dépolarisation, dépolarisation spontanée.Modifications structurales: établissement de nouvelles synapses.Eventuellement, transformation de neurones non nociceptifs en neurones nociceptifs. douleur pathologique: hyperalgésie et allodynie.

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Microdoses de kétamine prévention, voire même traitement, de la sensibilisation centrale, à des doses < doses anesthésiques.

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Opioïdes = très bons agents analgésiques/antinociceptifs mais ne préviennent pas la sensibilisation centrale comme le fait la kétamine. De plus, la douleur pathologique peut être réfractaire aux opioïdes.

La kétamine en microdoses de perfusion n’est pas associée aux effets classiques psychomimétiques et cardiaques, à moins peut-être d’effets cumulatifs. Elle peut même contribuer (en combinaison avec les traitements classiques) à la sédation chez des patients agités au réveil d’anesthésie générale.

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Malgré certaines études contradictoires, la lidocaïne par voie i.v semble causer CAM des agents anesthésiques volatils et semble aussi avoir un effet antinociceptif "direct" (car CAM n’est pas forcément synonyme de effet antinociceptif).

Lidocaïne i.v chez le chat: probablement correct à faibles doses mais la sensibilité rapportée plus élevée chez le chat à la toxicité des anesthésiques locaux avis partagés.

Etude 2004 (CAM isoflurane chien, stimulations mécanique et électrique): 2 mg/kg puis 3 mg/kg/h 18,7 % (12 mg/kg/h 43,3 %).

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Etude 2008 (CAM sévoflurane chien, stimulation électrique): 2 mg/kg puis 3 mg/kg/h 22,6 % (6 mg/kg/h 29 % et 12 mg/kg/h 39,6 %).

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Etude 2008 (CAM sévo chien, stimul électr): 2 mg/kg puis 3 mg/kg/h 22,6 % (6 mg/kg/h 29 % et 12 mg/kg/h 39,6 %).

Etude 2009 (CAM sévoflurane chien, pincement de la queue): 2 mg/kg puis 3 mg/kg/h 15 % (12 mg/kg/h 37 %).

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Etude 2009 (douleur postopératoire et besoin en opioïde, contexte chirurgical et pas juste une stimulation standardisée): 1,5 mg/kg puis 2 mg/kg/h 30 % besoin en opioïde durant la période intra-opératoire et 50 % durant la période postopératoire immédiate, moins de douleur rapportée vs saline.

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Triple perfusion pas uniquement pour avoir un meilleur effet antinociceptif mais aussi pour des patients en mauvaise condition, afin de au maximum la dose d’agents anesthésique volatil. Evidemment, les doses nécessaires pour avoir un effet proche de l’abolition du besoin en agent anesthésique volatil durant une chirurgie majeure se situent à la limite haute de l’intervalle de dosage peu ou pas d’effet hypotenseur de l’anesthésie volatile mais risque d’effets cumulatifs des médicaments injectés et de réveil prolongé. Etude MLK sur CAM isoflurane (stimulation électrique): morphine 0,2 + lidocaïne 3 + kétamine 0,6 mg/kg/h, sans dose de charge (mais attendu 120 min avant les mesures de CAM) CAM de 45 % (> lidocaïne et kétamine mais pas différent de morphine, par contre stimulation constante, pas un reflet de la chirurgie atténue les différences entre les groupes, fait que la morphine seule est suffisante pour le stimulus). Etude MLK vs FLK sur CAM isoflurane (stimulation chirurgicale): M 0,24 mg/kg puis 0,24 mg/kg/h; F 3,6 µg/kg puis 3,6 µg/kg/h; L 3 mg/kg puis 3 mg/kg/h; K 0,6 mg/kg puis 0,6 mg/kg/h MLK CAM iso de 45 % et FLK CAM iso de 97 %.

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Si choix de seulement double perfusion opioïde (toujours présent) + kétamine (pour les effets sur la sensibilisation centrale), par exemple. Néanmoins, l’ajout de lidocaïne peut améliorer l’antinociception, même si elle n’est pas suffisante seule.

Doses de perfusion antinociceptive de lidocaïne similaires aux doses pour les effets antidysrythmiques (2,4-6 mg/kg/h), donc s’il y a une perfusion de lidocaïne intra-opératoire pour les dysrythmies ventriculaires (ex. chien pour chirurgie de torsion gastrique) effet antinociceptif en même temps.

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Si comptage des gouttes à l’œil nu, microperfuseur ("microdrip", ex. 60 gouttes/ml) préférable car plus précis pour administrer des petits débits (surtout si petits patients et si continué en période postopératoire). Sinon, si macroperfuseur, nécessaire de beaucoup diluer pour pouvoir compter surcharge hydrique possible. Si une pompe volumétrique est utilisée, un macroperfuseur ("macrodrip", ex. 10 gouttes/ml) est adéquat.

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Pompes Flo-Gard, de Baxter, plus disponibles neuves mais uniquement reconditionnées.

Pompe Vet-Pro pratique car peut aussi être utilisée comme "pousse-seringue": ne pousse pas vraiment le piston de la seringue mais si une rallonge de tubulure est connectée à la seringue et insérée dans pompe, celle-ci vide la seringue comme s’il s’agissait d’un pousse-seringue.

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Médicaments analgésiques dans le sac de fluide d’entretien: pas conseillé dans la période intraopératoire car s’il est nécessaire d’augmenter le débit de fluide ↑ dose de médicaments. A l’inverse, si ↑ dose de médicaments risque de surcharge hydrique. Cependant, c’est acceptable dans un contexte autre que intraopératoire, si le débit de fluide ou la dose de médicament sont peu susceptibles de varier beaucoup.Autre problème avec un sac commun à plusieurs médicaments: les variations de doses de rémifentanil/fentanyl sont plus larges que les variations de doses des autres médicaments (dex/médétomidine, lidocaïne ou kétamine). Par ex, si au départ fentanyl = 5 µg/kg/h, peut ↑ jusqu’à 30 chez le chien = x 6 restreint l’administration du fentanyl ou augmente excessivement les doses des autres médicaments

Protection contre la lumière:Fentanyl, hydromorphone, kétamine: indiqué dans description du médicament.Rémifentanil: pas besoin si moins de 24 h.Lidocaïne: pas indiqué dans description du médicament mais rapporté par différents auteurs.Dex/médétomidine: pas indiqué dans description du médicament et pas rapporté.

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Le choix du débit est arbitraire (ex. 2-4 ml/h pour petits patients, 10-20 ml/h pour grands patients). Tenir compte de possibilité d’augmenter la dose durant la chirurgie, donc ne pas choisir un débit trop élevé qui pourrait atteindre ou dépasser le débit de fluidothérapie d’entretien anesthésique (si nécessaire de doubler, tripler, ou davantage, le dosage). Idem si continué en période postopératoire avec le même sac: tenir compte de débit, qui peut être acceptable en période intra-opératoire car le débit de fluidothérapie est élevé, mais qui peut atteindre ou dépasser le débit d’entretien postopératoire. A l’inverse, ne pas choisir un trop petit débit, qui pourrait devenir trop faible si le dosage est diminué (ex. en période postopératoire). S’il n’y a pas de pompe mais simplement le comptage à l’œil avec une perfuseur, choisir un débit qui permette un comptage facile avec un microperfuseur mais attention avec les petits patients: un nombre de gouttes facile à compter peut correspondre à un débit adéquat en période intra-opératoire mais excessif en période postopératoire.Choix de la durée d’administration: si la perfusion est continuée en période postopératoire, tenir compte que le dosage est souvent diminué, ex. divisé par 2, donc cela double la durée du volume restant dans le sac.

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Calcul ici pour tout mettre dans le même sac, mais en général, l’amplitude de variation de débit du fentanyl et du rémifentanil > amplitude de variation de débit de la lidocaïne et de la kétamine préférable d’avoir fentanyl ou rémifentanil séparés pour un meilleur ajustement.

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L’usage de techniques d’anesthésie équilibrée n’a pas que des répercussions médicales mais également un impact environnemental.

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Les agents anesthésiques volatils ont un effet destructeur sur la couche d’ozone (surtout ceux contenant du Cl) et un effet de serre important (effet variable selon les agents).

GWP = global warming potential = mesure de l’impact d’une masse donnée de gaz à effet de serre sur le réchauffement planétaire sur une période donnée, relativement à la même masse de CO2, dont GWP = 1 par référence.

Période = souvent 20 ans car les agents anesthésiques volatils actuels ont une durée de vie atmosphérique < 20 ans ( 10 ans pour le plus long, desflurane) GWP20.

Leur effet sur le réchauffement planétaire global pendant une période de 20 ans (GWP20) est jusqu’à 3766 fois (ex. desflurane) celui du CO2 (GWP20 = 349 pour le sévoflurane et 1401 pour l’isoflurane).

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Statistiques du côté de la médecine humaine mais qui nous concernent tout de même: en terme de gaz à effet de serre, un hôpital de taille moyenne relâche annuellement dans l’atmosphère l’équivalent de la production moyenne de 400 voitures.

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Pour compenser cet effet sur le réchauffement planétaire, chaque hôpital devrait planter en moyenne 125 000 arbres chaque année (pour annuler l’effet de serre dû à l’émission des composés halogénocarbonés par la équivalente du CO2 grâce à la photosynthèse).

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Les émissions d’agents anesthésiques volatils augmentent régulièrement et il est estimé qu’elles doublent tous les 7-10 ans importance de développer des techniques d’anesthésie équilibrée.

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En 1992, la conférence de Copenhague, qui réunissait les pays ayant ratifié la convention des Nations Unies sur le changement climatique, a adopté une résolution visant à abolir l'émission des agents anesthésiques chlorofluorocarbonés, dont l'isoflurane, à partir de 2030.

Les agents anesthésiques volatils plus récents, sévoflurane et desflurane, qui ne contiennent pas de Cl, sont moins destructeurs pour la couche d'ozone mais plus efficaces pour causer l'effet de serre et donc pour contribuer au phénomène de réchauffement planétaire. Il faut donc s'attendre à ce que la législation en limite l'émission dans un futur relativement proche (par exemple en fixant des maxima de ppm émis par an), à défaut de l'interdire complètement.

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Cette prise de conscience mais aussi de mesures visant à limiter l'émission des molécules halogénocarbonées dans l'atmosphère encourage l'utilisation de faibles débits d'O2 (pour tous les systèmes anesthésiques et aussi utiliser les systèmes anesthésiques semi-ouverts, ex. Bain, le moins possible), l’entretien régulier des appareils anesthésiques pour contrôler les fuites, l’utilisation de systèmes d’adsorption qui piègent les molécules halogénocarbonées (une nouvelle technologie est capable de recycler les molécules piégées ce qui permet de réutiliser à la fois les agents volatils et les boîtes d’adsorbeur).

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Mais l’usage de techniques d'anesthésie équilibrée, permettant de doses des agents anesthésiques volatils, reste un aspect majeur de la stratégie de de l’émission des molécules halogénocarbonées.

Parmi les techniques d'anesthésie équilibrée figurent, entre autres, les techniques d’anesthésie locorégionale, l’acupuncture mais en première place, les perfusions anesthésiques et analgésiques.

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Merci à Virginie et Anne pour leurs recherches sur les informations techniques et sur les coûts relatifs aux médicaments et au matériel.

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