Traitements antihyperalgésiques

Hyperalgésie post opératoire

• Douleur post op (DPO) associe excès de nociception et sensibilisation du SNC

• Détermine la sévérité de la DPO provoquée• Détermine la sévérité de la DPO provoquée

• Persiste plusieurs jours ou semaines

• Lit de la chronicité

Hyperalgésie primaire

• Hyperalgésie périphérique dans la zone traumatisée, en zone inflammatoire

– Phénomène de sensibilisation des récepteurs périphériquespériphériques

– Libération par les terminaisons libres des nocicepteurs de substances algogénes, d’agents vasodilatateurs, de peptides (soupe inflammatoire)

– Douleur en tâche d’huile

Hyperalgésie secondaire

– Hyperalgésie centrale liée à une hyperexcitabilité des fibres sensitives spinales et supraspinalesdes fibres sensitives spinales et supraspinales

– Mécanismes sensibilisateurs au niveau de la corne post de la moelle médiés par les rec NMDA

Hyperalgésie post op

AllodynieDouleur produite par un stimulus non nociceptif

HyperalgésieSensibilité accrue à un stimulus nociceptif

↘ Seuil nociceptif

Perception douloureuse plus intense à un stimulus supraliminaire

Sensibilité accrue

Xie Corne postérieure de la moelle

Lésions tissulaires

Inflammation ↘du seuil d’activation neuronaux

Soupe inflammatoireRéflexe d’axone

Sensibilisation périphérique

Hyperalgésie primaire

Sensibilisation centrale

Hyperalgésie secondaire

Différents processus de sensibilisation à la douleur

• Influx nociceptifs, intensité de la douleur pré opératoire

• Opioïdes consommés

• Le stress par le biais des opioïdes endogènes

Conséquences de l’hyperalgésie postopératoire

• Augmentation de la douleur postopératoire

• Surconsommation d’analgésiques• Surconsommation d’analgésiques

• Augmentation de la douleur chronique à 6 mois

Prévention de l’hyperalgésie postopératoire

• Limitation du traumatisme tissulaire

• Limiter les opioïdes peropératoires

• Antalgiques anti nociceptifs

– Paracétamol et AINS– Paracétamol et AINS

• Antihyperalgésiant par action au niveau des cyclooxygénases centrales et par effet antagoniste sur les rec NMDA

• ALR et AL

• Antihyperalgésiques ( Kétamine,les gabapentinoides

MorphiniquesTramadolAcupan

Neuroleptiques

Anxiolytiques

Antidépresseurs

Antiépileptiques

Clonidine

NC/NRM

Site d’action des antalgiques

Antiépileptiques

ParacétamolAspirineAINS (↕ PG)MorphiniquesAL

KétamineSulfate de Mg++

Kétamine

• Antagoniste non compétitifsdes récepteurs N-méthyl-D- aspartate (NMDA)

• Anesthésique pour de forte dose• Antihyperalgésique pour doses plus faibles• Récepteurs mis en jeu lors de stimulations • Récepteurs mis en jeu lors de stimulations

répétitives ou ds les états d’hyperalgésie (blocage entrée intracellulaire du Ca++)

• ↘hyperalgésie secondaire après des lésions de brûlures – Ilkjaer S.,et al.BJA,1997;79 :600-605

Kétamine: cofacteur d’une analgésie multimodale

• Effet additif avec la morphine• ↘des EVA, des douleur au repos, des douleur à la pression de la

cicatrice• Limite et retarde la tolérance morphinique

– Shimoyama N, et al. Anesthésiology , 1996 : 85 : 1357-1366– Célérier E, et al. Anesthésiology , 2000; 92: 465-472

• ↘ conso rémifentanil en per op et de morphine post op après 0,15mg/kg– Guignard B, et al. Anesth Analg,2002

• Pas ↗des E2 des morphiniques

• Dose 0,15mg à 0,5mg/kg à l’induction et relai 0,125 à 0,25mg/kg/h pour les chirurgie de plus de 2h

Kétamine après amygdalectomie

Elhakim et al. Acta Anaesthesiol Scand 2003

essai randomisé, 50 enfants (5-13 ans)

kétamine prémédication im 0.1 mg/kg ou placebo

fentanyl peropératoire + diclofenac 2 mg/kg + paracétamol +

rescue morphinerescue morphine

bénéfices :

douleur au repos (24 premières heures)

douleur à la déglutition

doses de morphine

reprise des boissons : délai et qualité des apports

Kétamine après amygdalectomie

O ’Flaherty et al. Paediatr Anaesth 2003

essai randomisé, 8 0 enfants (3-12 ans)

kétamine iv 0.15 mg/kg à l’induction, Mg, kétamine + Mg ou placebo

fentanyl peropératoire + dexamethasone 2 mg/kg + rescue fentanyl en SSPI

contrôle kétamine

douleur repos (OPS 1-10) 3,2 ± 0,8 3,9 ± 0,7

rescue fentanyl SSPI 70 % 53 %

codeine domicile mg/kg 1,0 ± 0,2 2,1 ± 0,3

Kétamine après appendicectomie

Dix et al. Paediatr Anaesth 2003

75 enfants (7-16 ans) opérés pour appendicectomie

kétamine bolus 0.5 mg/kg, kétamine infusion 4 µg/kg/min ou

placebo

morphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamolmorphine PCA + diclofenac 2 mg/kg+paracetamol

contrôle kétaminebolus

kétamineperfusion

douleur repos (0-10) 2 (0-8) 4 (1-9) 4 (0-7)

morphine mg/kg/24h 0,31 (0-0,94) 0,44 (0-1,12) 0,35 (0-1,51)

hallucinations 1 0 5

Intérêt du sulfate de magnésium

• Blocage des rec NMDA en empêchant son activation par le glutamate

• Blocage des courants calciques

• Effet additif avec la kétamine• Effet additif avec la kétamine

• Chez l’animal

– Épargne morphinique

– ↘phénomène de tolérance des morphiniques

• Kroin J.S et al. Anesth Analg , 2000 ; 90 : 913- 917

Intérêt du sulfate de magnésium

• Chez l’ homme, résultats contradictoires

• 6 études ds Xies majeures– 4g Mg + + à l’induction

– 50 mg/kg puis 500 mg /h

– Épargne morph en per et post op• Kara H et al. Eur J Anaesth 2002 ;19 : 52 - 56

• 3 études similaires : pas effets – Mais pas de bolus

• Wilder – Smith C. H. et al. Acta anesth Scand 1997;4: 1023-1027

Intérêt du sulfate de magnésium

• Idéalement– Bolus 50 à 70 mg/ kg

– A l’induction

– Association morphinique

– Association autres antagonistes NMDA– Association autres antagonistes NMDA

• Autres avantages– ↘ CAM halogénés

– ↘ besoins en propofol

– Potentialisation des curares

– Prévention des frissons post opératoires

Intérêt de la gabapentine

• Antihyperalgésique et antiallodynique

• Analogue structural de l’acide gamma-aminobutyrique

Fixation sur une sous unité des cx calciques voltage • Fixation sur une sous unité des cx calciques voltage dépendants – surexprimés ds processus doul inflammatoire à l’étage

spinal

– ↘ neuromédiateurs,neuropeptides et ac aminés excitateurs

• Sills G . Curr. Opin . Pharmacol , 2006; 6: 1-6

Gabapentine

• ↘ des douleurs post op après gabapentine en prémédication .

Xie majeure digestive, gynécologique et ortho

PMD 1200mg, 2h avantPMD 1200mg, 2h avant

– Épargne morphinique 30 à 60 %

– ↘douleur spontanée

– ↘douleur provoquée

• Dahl J.B,et al. Acta anaesthesiol scand,2004; 48 : 1130-1136

• Ménigaux C et al. Anesth Analg, 2005; 100 :13 9 4-13 9 9

Gabapentine • Dose optimale en PMD 600 mg PO

-étude dose réponse

-Xie du rachis

-effets secondaire pour des doses supérieures (vertiges,

somnolences, céphalée)somnolences, céphalée)• Pandey C.K et al. J Neurosurg Anesth. 2000; 9 1:185-

191

• ↗ effet morphinique chez volontaire sain -par ↘ tolérance aigue aux morphiniques

• Eckhardt et al. Anesth Analg , 2000; 9 1: 18 5- 19 1

Lidocaïne par voie intraveineusepropriétés

• Blocage de la transmission nerveuse et antiarythmique par blocage des cx sodiques

• Anesthésiques, analgésiques, anti-• Anesthésiques, analgésiques, anti-inflammatoires, anti-thrombotiques, bronchodilatatrices, anti microbiennes, neuroprotectrices…

Lidocaïne intraveineuseeffets analgésiques et anti-hyperalgésiques

• Analgésie périphérique par blocage des décharges toniques au niveau des neurones périphériques

• Action directe sur la transmission spinale• Action directe sur la transmission spinale• Blocage de rec NMDA

• Réduction des phénomènes de wind-up des potentiels d’action au niveau spinal (hyperalgie et allodynie)

– KOPPERT W, Ostermeier N, Sittl R, and al: Low –dose lidocaine reduces secondary hyperalgésia by a central mode of action.Pain 2000;85:217-24

Lidocaine intraveineuse

• Légitime dans arsenal thérapeutique contre les DPO

• ↘ douleurs et ↘ conso morphiniques postop

• ↘ durée ileus postop (effet anti • ↘ durée ileus postop (effet anti inflammatoire, épargne morphinique

– Xie digestives et urologiques• Kaba A, Laurent SR, Joris JL: intraveinous lidocaine infusion

facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology 2007;106:11-8

• Cassuto J, and al: Inhibition of postoperative pain by continuous low-doses intraveinous infusion of lidocaine. Anesth Analg 1985;64:971-4

Autres analgésiques…

– Clonidine ↘ la zone d’hyperalgésie péricicatricielle et l’incidence des douleurs chroniques après laparotomieEffets 2 +++

• De Kock M, and al. The short- lasting analgesia and long term antihyperalgesic effect of intrathecal clonidine in patients antihyperalgesic effect of intrathecal clonidine in patients undergoing colonic surgery. Anesth Analg 2005;101:566-72

– Anti cox 2, paracetamol,néfopam

Conclusion

• Douleur post op association excès de nociception et sensibilisation périphérique et centrale du système nx

• Association antalgiques de mécanismes • Association antalgiques de mécanismes différents et sur des sites différents

Analgésie multimodale

Conclusion

• Analgésie optimale permettra

– Diminuer nociception

– Diminuer sensibilisation et l’hyperalgésie– Diminuer sensibilisation et l’hyperalgésie

– L utter contre les douleurs chroniques