Particularités du réveil Particularités du réveil en anesthésie en anesthésie pédiatriquepédiatrique

H.BATOZH.BATOZSAR IV. Anesthésie pédiatriqueSAR IV. Anesthésie pédiatrique

Cours IADE 17 janvier 2013Cours IADE 17 janvier 2013

Plan Plan

►►Différentes phases du réveilDifférentes phases du réveil►►Effets résiduels des agents anesthésiques Effets résiduels des agents anesthésiques ►►Surveillance et prise en charge en SSPISurveillance et prise en charge en SSPI

�� Extubation…quand?...comment?...Extubation…quand?...comment?...

►►Principales complications du réveil Principales complications du réveil ►►Critères de sortie de SSPICritères de sortie de SSPI

Introduction Introduction

►►Aspects règlementairesAspects règlementaires�� Décret du 5 décembre 1994Décret du 5 décembre 1994

►►SSPI : même environnement que la salle SSPI : même environnement que la salle d’interventiond’intervention

►►Réveil postRéveil post--anesthésique précoceanesthésique précoce�� En SSPI : surveillance et techniques du réveil En SSPI : surveillance et techniques du réveil �� Phase de récupération des réflexes vitauxPhase de récupération des réflexes vitaux�� Période à risque d’accidents anesthésiques!!Période à risque d’accidents anesthésiques!!

Décret nDécret n°° 9494--1050 du 5 décembre 1050 du 5 décembre 19941994

► La salle de surveillance post-interventionnelle est dotée de dispositifsmédicaux permettant pour chaque poste installé :

� L'arrivée de fluides médicaux et l'aspiration par le vide.� Le contrôle continu du rythme cardiaque et l'affichage du tracé

électrocardioscopique, pardes appareils munis d'alarme, et le contrôle de la saturation du sang en oxygène.

� La surveillance périodique de la pression artérielle.� Les moyens nécessaires au retour à un équilibre thermique normal pour le patient.

► La salle de surveillance post-interventionnelle est en outre équipée :� D'un dispositif d'alerte permettant de faire appel aux personnels nécessaires en cas

desurvenance de complications dans l'état d'un patient.

– D'un dispositif d'assistance ventilatoire, muni d'alarmes de surpression et dedébranchement ainsi que d'arrêt de fonctionnement.

Les personnels exerçant dans cette salle doivent pourvoir accéder sansdélai au matériel approprié permettant la défibrillation cardiaque des

patients ainsi que l'appréciation du degré de leur éventuellecurarisation.

Différentes phases de Différentes phases de réveilréveil

3 différentes phases de réveil3 différentes phases de réveil

1.1. Réveil précoce (dès la fin anesthésie)Réveil précoce (dès la fin anesthésie)�� Récupération de la conscience et des paramètres vitauxRécupération de la conscience et des paramètres vitaux�� Période à risque+++ (effets résiduels anesthésiques)Période à risque+++ (effets résiduels anesthésiques)

►► Incidents respiratoires (nourrissons et jeunes enfants)Incidents respiratoires (nourrissons et jeunes enfants)►► NVPO (enfants plus grands)NVPO (enfants plus grands)

�� Sortie de SSPISortie de SSPI

2.2. Réveil intermédiaireRéveil intermédiaire�� Récupération psychomotrice (station debout, coordination des Récupération psychomotrice (station debout, coordination des

mouvements, marche…)mouvements, marche…)�� Retour à domicileRetour à domicile

3.3. Réveil tardifRéveil tardif�� Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire, Récupération intégrale des fonctions cognitives (mémoire,

attention…)attention…)�� Vie de relation autonome (reprise activité ludique)Vie de relation autonome (reprise activité ludique)

35

60

89

Anesthésie profonde

Ventilationcontrôlée

Anesthésie légère

Ventilationspontanée

Ouverturedes yeux

Critères de réveilCritères de réveil

►►Difficulté +++ de définir réveil chez NNé et Difficulté +++ de définir réveil chez NNé et nourrisson nourrisson �� Quel stimulus utiliser chez nourrisson?Quel stimulus utiliser chez nourrisson?

►►Verbal : efficacité chez les moins de 6 mois?Verbal : efficacité chez les moins de 6 mois?►►Douloureux : ALR ou analgésie systémique Douloureux : ALR ou analgésie systémique

�� Description de scores et critères de sommeil naturel et Description de scores et critères de sommeil naturel et réveil chez NNéréveil chez NNé►►Anders et al; Brazelton et al…Anders et al; Brazelton et al…►►PostPost--anesthésieanesthésie

�� Le Vancover Sedative Recovery Scale : 12 items, en 1991Le Vancover Sedative Recovery Scale : 12 items, en 1991

�� Pas de critère spécifique pour réveil postPas de critère spécifique pour réveil post--anesthésique anesthésique des NNés et nourrissonsdes NNés et nourrissons

Sury MR et al. Paediatr Anaesth Avril 2011

Critères et scores de réveilCritères et scores de réveil

►►Principaux éléments cliniques d’évaluation du Principaux éléments cliniques d’évaluation du réveilréveil�� Niveau de conscienceNiveau de conscience

►►ODY spontanée: bon indicateur de réveilODY spontanée: bon indicateur de réveil►►Correspond récupération effective des réflexes de protection Correspond récupération effective des réflexes de protection

�� Statut cardioStatut cardio--respiratoire : récupération réflexes de respiratoire : récupération réflexes de protectionprotection►►Aptitude à prévenir obstruction des VAAptitude à prévenir obstruction des VA►►Toux efficace Toux efficace ►►Réflexe succion ou déglutitionRéflexe succion ou déglutition►►Réponse ventilatoire adaptée à hypoxie et hypercapnieRéponse ventilatoire adaptée à hypoxie et hypercapnie►►Baroréflexes normalisésBaroréflexes normalisés

�� Stabilité métabolique et thermiqueStabilité métabolique et thermique

Score d’Aldrete modifié également utilisé en anesth ésie pédiatriqueScore d’Aldrete modifié également utilisé en anesth ésie pédiatrique

Effets résiduels des agents Effets résiduels des agents anesthésiquesanesthésiques

►►Connaître cinétique d’élimination des agents Connaître cinétique d’élimination des agents volatils, des agents IV et des morphiniques volatils, des agents IV et des morphiniques ++++++

►►Elimination des myorelaxantsElimination des myorelaxants�� Antagonisation systématique en SSPIAntagonisation systématique en SSPI

Connaître pharmacologie des agents anesthésiquesen fonction de l’âge de l’enfant +++

Réveil et anesthésiques volatilsRéveil et anesthésiques volatils►►Solubilité de l’agentSolubilité de l’agent

�� Halogénés Halogénés ►►Moins agent soluble, plus réveil est rapide (des>sevo>iso>halo)Moins agent soluble, plus réveil est rapide (des>sevo>iso>halo)►► Intérêt agents peu solubles pour une chirurgie longue +++Intérêt agents peu solubles pour une chirurgie longue +++

►►Effet tempsEffet temps�� Élimination des agents anesthésiquesÉlimination des agents anesthésiques�� Notion demiNotion demi--vie contextuellevie contextuelle

►►Temps nécessaire pour que la concentration plasmatique Temps nécessaire pour que la concentration plasmatique diminue de moitiédiminue de moitié

►►Augmente avec la durée de perfusion (accumulation) Augmente avec la durée de perfusion (accumulation)

►►Effet concentration Effet concentration �� Relation doseRelation dose--concentration (pharmacocinétique)concentration (pharmacocinétique)�� Relation concentrationRelation concentration--effet (pharmacodynamie)effet (pharmacodynamie)→→ Plus concentration élevée, plus réveil longPlus concentration élevée, plus réveil long

Modèle pharmacocinétique à 3 Modèle pharmacocinétique à 3 compartimentscompartiments

Diminution de la concentration Diminution de la concentration alvéolairealvéolaire en en fonctionfonction de la dde la durée de l’anesthésieurée de l’anesthésie ((demidemi--vievie

contextuellecontextuelle))

Bailey JM et al. Anesth Analg 1997.

Moins l’agent est soluble, plus la demiMoins l’agent est soluble, plus la demi--vieviecontextuelle est courtecontextuelle est courte

Anesthésiques halogénésAnesthésiques halogénés

►►Très utilisés en pédiatrieTrès utilisés en pédiatrie�� Grande maniabilité et réversibilité effetsGrande maniabilité et réversibilité effets�� Diminution concentration alvéolaire à l’arrêt des Diminution concentration alvéolaire à l’arrêt des gaz dépendgaz dépend►►Ventilation alvéolaireVentilation alvéolaire►►Cœfficient solubilité (sang/gaz et tissu/gaz)Cœfficient solubilité (sang/gaz et tissu/gaz)►►Débit cardiaqueDébit cardiaque

�� Réveil + rapide que chez adulte +++Réveil + rapide que chez adulte +++►►Diminue fréquence complications respiratoiresDiminue fréquence complications respiratoires

�� Mais NVPO et agitation au réveilMais NVPO et agitation au réveil

Autres anesthésiques volatilesAutres anesthésiques volatiles

►►Protoxyde d’azoteProtoxyde d’azote�� MAC NMAC N22O et halogénés: additives chez enfantO et halogénés: additives chez enfant�� MAC réveil atteinte en moins de 2 minutesMAC réveil atteinte en moins de 2 minutes�� Permet diminuer doses hypnotiques IV ou Permet diminuer doses hypnotiques IV ou inhalésinhalés

Permet réveil plus rapide et moins effets résiduelsPermet réveil plus rapide et moins effets résiduels

Réveil et anesthésiques IVRéveil et anesthésiques IV►► Barbituriques: thiopentalBarbituriques: thiopental

�� anesthésique IV de référence pour induction (crush+++)anesthésique IV de référence pour induction (crush+++)

�� ½ vie élimination + courte chez enfant (sauf NNé) car clairance ½ vie élimination + courte chez enfant (sauf NNé) car clairance plus élevéeplus élevée

►► KétamineKétamine�� ½ vie contextuelle + courte (nécessité doses plus élevées) ½ vie contextuelle + courte (nécessité doses plus élevées)

►► ÉtomidateÉtomidate�� Peu utilisé en pédiatrie (AMM à partir de 2 ans)Peu utilisé en pédiatrie (AMM à partir de 2 ans)

►► PropofolPropofol�� Réveil rapide (si anesthésie < 2h) avec peu effets résiduels sur Réveil rapide (si anesthésie < 2h) avec peu effets résiduels sur fonctions psychomotricesfonctions psychomotrices

�� Supériorité par rapport aux halogénés?Supériorité par rapport aux halogénés?

�� Diminue incidence NVPODiminue incidence NVPO

Propofol versus Sevoflurane

•••• Profils cliniques et évolution du BIS au réveil

Délais de reprise de ventilation spontanée (VS), d’ouverture des yeux (OY) et d’extubation (EXT)

comparables avec des BIS plus bas sous propofol.

**p<<<<0,01, *** p<<<<0,001, propofol vs sévo

PROPOFOL vs SEVOFLURANE : REVEIL

50

55

60

65

70

75

80

85

90

95

100

0,0 5,0 10,0 15,0 20,0 25,0

TEMPS (mn)

BIS PROPOFOL

SEVOFLURANE

VS

OY

EXT

VS**OY **

EXT***

Rigouzzo.A et al. Anesthesiology 2005.

Réveil et autres agents IVRéveil et autres agents IV

►►MorphiniquesMorphiniques

�� Utilisation sufentanil (analgésie résiduelle) et Utilisation sufentanil (analgésie résiduelle) et alfentanil (durée + courte et réveil précoce)alfentanil (durée + courte et réveil précoce)

�� ▲▲Clairance réduite chez nourrisson (3 à 6 mois)Clairance réduite chez nourrisson (3 à 6 mois)

�� Effets respiratoires résiduelsEffets respiratoires résiduels►►Diminuent réponse ventilatoire au CO2 et à l’hypoxie Diminuent réponse ventilatoire au CO2 et à l’hypoxie (surtout NNé et nourrisson < 3 mois)(surtout NNé et nourrisson < 3 mois)

►►Majorés par effets résiduels hypnotiquesMajorés par effets résiduels hypnotiques

�� Antagonisation possible (naloxone 5 à 10 µg/kg)Antagonisation possible (naloxone 5 à 10 µg/kg)

Réveil et autres agents IVRéveil et autres agents IV

►►Myorelaxants Myorelaxants �� Impossibilité rechercher signes cliniques décurarisation Impossibilité rechercher signes cliniques décurarisation chez NNé et nourrisson chez NNé et nourrisson

�� Monitorage systématique de la curarisation chez l’enfant Monitorage systématique de la curarisation chez l’enfant (adducteur du pouce)(adducteur du pouce)►►TOFTOF►►DBSDBS

�� Antagonisation systématique si 4 réponses au TOF mais Antagonisation systématique si 4 réponses au TOF mais T4/T1 < 0,9 en SSPI T4/T1 < 0,9 en SSPI ►►Prostigmine 40 µg/kgProstigmine 40 µg/kg►►Atropine 20 µg/kgAtropine 20 µg/kg

10

20

0

30

40

50

60

70

[60-90] [90-120]< 60 > 120 min

% p

atie

nts

* *

**

T4/T1 < 0,7

T4/T1 < 0,9

B. Debaene et al. Anesthesiology 2003

Récupération après une injection unique de Récupération après une injection unique de myorelaxants pour l’intubation trachéalemyorelaxants pour l’intubation trachéale

1

0,6 Seuil de détection au Double Burst Stimulation (DBS)

0,4 Head Lift Test (HLT)

0

0,2 Ventilation minute adéquate

Seuil de détection visuelle au Train-de Quatre (Td4)0,3

0,7 Traction canule buccale

Peut on éviter la curarisation résiduelle ?Peut on éviter la curarisation résiduelle ?

T4/T1

0,9

Décurarisation adéquate

Surveillance et prise en Surveillance et prise en charge en SSPIcharge en SSPI

Surveillance en SSPISurveillance en SSPI►►Rôle de la SSPIRôle de la SSPI

�� Monitorage et surveillance des signes vitaux des Monitorage et surveillance des signes vitaux des patients en phase postopératoire patients en phase postopératoire

�� Détection pb potentiels en relation avec l'anesthésie ou Détection pb potentiels en relation avec l'anesthésie ou la chirurgie la chirurgie

�� Évalue progression des signes de réveil (AG) ou levée Évalue progression des signes de réveil (AG) ou levée bloc neuromusculaire (ALR)bloc neuromusculaire (ALR)

�� Évaluation et PEC de DPOÉvaluation et PEC de DPO

►►Transport en SSPITransport en SSPI�� Période à risque complications respiratoires en pédiatrie Période à risque complications respiratoires en pédiatrie ++++++►►Risque hypoxémie maxi dans les 40 premières minutes!!!Risque hypoxémie maxi dans les 40 premières minutes!!!

�� Surtout si anesthésie intermédiaireSurtout si anesthésie intermédiaire�� Maintenir ventilation et oxygénation adéquateMaintenir ventilation et oxygénation adéquate

Surveillance et monitorage en SSPISurveillance et monitorage en SSPI

►►CardioCardio--vasculairevasculaire�� Fc, scope, TA, diurèseFc, scope, TA, diurèse

►►RespiratoireRespiratoire�� cliniqueclinique

►►FR, mouvements respiratoires, ampliation thoracique, FR, mouvements respiratoires, ampliation thoracique, sueurs, tiragesueurs, tirage

�� ParacliniquesParacliniques►►Oxymétrie de poulsOxymétrie de pouls►►CapnographieCapnographie►►Monitorage apnées (préma)Monitorage apnées (préma)

Fonction respiratoire Fonction respiratoire ►► Capnographie en Capnographie en SSPISSPI

�� MicrostreamMicrostream® ® CapnographyCapnography►►Méthode de monitorage non Méthode de monitorage non invasif du COinvasif du CO2 2 expiré (Et COexpiré (Et CO22))

►►Le COLe CO22 absorbe les rayons IR à absorbe les rayons IR à des longueurs d’ondes des longueurs d’ondes spécifiquesspécifiques

►►MCS crée l’émission d’IR MCS crée l’émission d’IR correspondant précisément au correspondant précisément au spectre d’absorption du COspectre d’absorption du CO22

MCS crée émission IR correspondant spectre absorption du CO2

Fonction respiratoireFonction respiratoire

►► Capnographie en Capnographie en SSPISSPI�� Pour les patients Pour les patients intubés et nonintubés et non--intubésintubés

�� Oral ou nasalOral ou nasalDouble port permet de diminuer le risque d’occlusion

Utilisable également chez le nouveau-né+++(hautes fréquences respiratoires et bas volumes)

Capnographie en SSPICapnographie en SSPI

Surveillance et monitorage en SSPISurveillance et monitorage en SSPI

►►Température (rectale ou tympanique selon Température (rectale ou tympanique selon l’âge)l’âge)�� Recherche et prévention hypothermieRecherche et prévention hypothermie�� HyperthermieHyperthermie

►►Pb infectieuxPb infectieux►►Réchauffement excessifRéchauffement excessif►►HMHM

►►NeurologiqueNeurologique�� ConscienceConscience�� agitationagitation

Extubation trachéale: quand???Extubation trachéale: quand???►► Complètement réveillé ou profondément endormi?Complètement réveillé ou profondément endormi?

�� Pas de différence entre les 2 techniques Pas de différence entre les 2 techniques �� Mais jamais en anesthésie intermédiaire (stade II Guedel) Mais jamais en anesthésie intermédiaire (stade II Guedel)

ou lors de la toux (risque laryngospasme ou vomissements ou lors de la toux (risque laryngospasme ou vomissements avec inhalation)avec inhalation)

►► Extubation enfant endormi Extubation enfant endormi �� Indiqué lorsque risque toux délétère (asthmatique sévère, chirurgie Indiqué lorsque risque toux délétère (asthmatique sévère, chirurgie ophtalmo)ophtalmo)

�� ContreContre--indicationsindications►► Estomac pleinEstomac plein►► Intubation difficileIntubation difficile►► Risques majeurs obstruction VAS (chir ORL et maxilloRisques majeurs obstruction VAS (chir ORL et maxillo--faciale)faciale)►► Dysmorphie faciale (T21, Sd PierreDysmorphie faciale (T21, Sd Pierre--Robin)Robin)

►► Tenir compte effets résiduels anesthésiquesTenir compte effets résiduels anesthésiques

IMPORTANT: ne jamais stimuler enfant durant réveil (laryngospasme+++)IMPORTANT: ne jamais stimuler enfant durant réveil (laryngospasme+++)

Extubation trachéale en pratique…Extubation trachéale en pratique…

►► Toujours vérifier la présence des éléments de sécuritéToujours vérifier la présence des éléments de sécurité�� Aspiration fonctionnelle, plateau intubation, circuit ventilation Aspiration fonctionnelle, plateau intubation, circuit ventilation manuelle, monitorage (PNI, scope, oxymétrie de pouls, manuelle, monitorage (PNI, scope, oxymétrie de pouls, capnographie)capnographie)

►► Aspiration pharyngée et/ou endotrachéale si Aspiration pharyngée et/ou endotrachéale si encombrement à l’auscultationencombrement à l’auscultation

►► Éventuellement vidange contenu gastrique associé (SNG)Éventuellement vidange contenu gastrique associé (SNG)

►► Vérifier absence effets résiduels agents anesthésiquesVérifier absence effets résiduels agents anesthésiques�� Curarisation résiduelleCurarisation résiduelle�� Dépression respiratoire Dépression respiratoire �� Surveiller profondeur d’anesthésie Surveiller profondeur d’anesthésie

Eviter à tout prix extubation en stade intermédiaire de réveil (stade II Guedel)Eviter à tout prix extubation en stade intermédiaire de réveil (stade II Guedel)

Extubation trachéale en pratique…Extubation trachéale en pratique…►► Vérifier récupération des réflexes de protectionVérifier récupération des réflexes de protection

�� Ventilation spontanée efficace ample, régulière, sans tirageVentilation spontanée efficace ample, régulière, sans tirage

�� Réflexe de déglutition (enfant) et de succion (nourrisson)Réflexe de déglutition (enfant) et de succion (nourrisson)

�� Vérifier autres critères extubation Vérifier autres critères extubation ►► État cardioÉtat cardio--vasculaire: hémodynamique stablevasculaire: hémodynamique stable►► Éventuel retentissement chirurgical (ORL)Éventuel retentissement chirurgical (ORL)►► Normothermie Normothermie

►► Extubation complètement réveillé ou endormi si pas de CIExtubation complètement réveillé ou endormi si pas de CI

►► Pré oxygénation en O2 pur recommandée (atélectasies?)Pré oxygénation en O2 pur recommandée (atélectasies?)

►► Lors ablation sonde Lors ablation sonde �� Insufflation d’oxygène pur en pression positiveInsufflation d’oxygène pur en pression positive

�� A la fin d’une inspirationA la fin d’une inspiration

►► Canule oropharyngée de Guedel rapidement retirée (réflexogène Canule oropharyngée de Guedel rapidement retirée (réflexogène →→laryngospasmelaryngospasme))

►► Oxygénothérapie immédiateOxygénothérapie immédiate

Principales complications Principales complications du réveil du réveil

Complications à redouter au réveilComplications à redouter au réveil►►RespiratoiresRespiratoires

�� Les plus fréquentes Les plus fréquentes Murat I, Paediatr Anaesth. 2004 FebMurat I, Paediatr Anaesth. 2004 Feb

�� HYPOXIE à rechercher et à surveiller en permanence HYPOXIE à rechercher et à surveiller en permanence (Sat 0(Sat 022))►►A rechercher devant agitation+++A rechercher devant agitation+++►►Majorée par douleur, stress, hypothermie…Majorée par douleur, stress, hypothermie…►►Oxygénothérapie: indication large en phase postOxygénothérapie: indication large en phase post--anesthésiqueanesthésique

►►CardioCardio--vasculairesvasculaires

►►NVPONVPO

►►HypothermieHypothermie

►►Agitation Agitation

►►douleurdouleur

Complications Complications

►►Audit de 24165 anesthésiesAudit de 24165 anesthésies�� Hôpital Trousseau 24165 anesthésies entre Hôpital Trousseau 24165 anesthésies entre Janvier 2000 et Juin 2002 (30 mois) Janvier 2000 et Juin 2002 (30 mois)

�� 724 incidents critiques au bloc et 724 incidents critiques au bloc et 1105 en 1105 en SSPISSPI

�� Les complications respiratoires représentent Les complications respiratoires représentent 53%53% des complications au blocdes complications au bloc

Murat I et al. Murat I et al. Paediatr AnaesthPaediatr Anaesth, 2004 Feb, 2004 Feb

Complications en SSPIComplications en SSPI

Complications respiratoiresComplications respiratoires

►►Particularités respiratoires NNé et nourrissonParticularités respiratoires NNé et nourrisson�� CRF et temps d’apnée diminués (conso OCRF et temps d’apnée diminués (conso O22 rapportée au rapportée au poids élevée par rapport à CRF)poids élevée par rapport à CRF)

�� Réponse ventilatoire à l’hypercapnie diminuée (surtout Réponse ventilatoire à l’hypercapnie diminuée (surtout si hypoxie + effets résiduels halogénés, morphiniques)si hypoxie + effets résiduels halogénés, morphiniques)

�� Stimulation pharyngée Stimulation pharyngée →→ risque apnée obstructive risque apnée obstructive

�� NNé : respiration nasale exclusive jusqu’à 3 mois NNé : respiration nasale exclusive jusqu’à 3 mois →→éviter obstruction (SNG)éviter obstruction (SNG)

�� Risque bronchoconstriction plus élevé (nombreux Risque bronchoconstriction plus élevé (nombreux récepteurs)récepteurs)

�� Facteurs anatomiques (trachée courte, VA rétrécies…)Facteurs anatomiques (trachée courte, VA rétrécies…)

Complications respiratoires Complications respiratoires immédiates immédiates

►►Apnée centrale postApnée centrale post--extubation (IOT ou ML)extubation (IOT ou ML)

�� Fréquente +++ chez NNé et nourrisson Fréquente +++ chez NNé et nourrisson

�� Dépression respiratoire liée morphiniques (de 3 à 6 Dépression respiratoire liée morphiniques (de 3 à 6 mois)mois)

�� Transitoire et peu retentissement si bonne pré Transitoire et peu retentissement si bonne pré oxygénationoxygénation

�� Si persiste: ventiler enfant MF (qqes insufflations Si persiste: ventiler enfant MF (qqes insufflations permettent retour respiration spontanée efficace)permettent retour respiration spontanée efficace)

�� Cas particulier prématuré (< 36 SA)Cas particulier prématuré (< 36 SA)►►Risque apnées centrales +++ (immaturité neurologique)Risque apnées centrales +++ (immaturité neurologique)►► Jusqu’à 60 SA d’âge postJusqu’à 60 SA d’âge post--conceptionnelconceptionnel►► Intérêt ALR+++ (RA) et ttt par caféine parfois indiquéIntérêt ALR+++ (RA) et ttt par caféine parfois indiqué

Complications respiratoires Complications respiratoires immédiatesimmédiates

►►Conduite à tenir en pratique après l’extubationConduite à tenir en pratique après l’extubation

�� Administration d’OAdministration d’O22 au masque facial non systématique au masque facial non systématique chez enfantchez enfant

►►Refus et agitationRefus et agitation

►►Favorise formation atélectasies (FIOFavorise formation atélectasies (FIO22 élevée)élevée)

►►Masque hypoventilationMasque hypoventilation

�� Sauf si SpOSauf si SpO2 2 < 95%< 95%►►Administration O2 au MF ou dispositif de Hood chez nourrisson Administration O2 au MF ou dispositif de Hood chez nourrisson (mélange air(mélange air--O2 avec DGF à 6l/min)O2 avec DGF à 6l/min)

►►Relié circuit manuelRelié circuit manuel�� Type AmbuType Ambu® chez enfant® chez enfant�� Valve DigbyValve Digby--Leigh (Pds < 5 kg) (diminue VD, R ventilatoires et W Leigh (Pds < 5 kg) (diminue VD, R ventilatoires et W respiratoire)respiratoire)

Complications respiratoires les plus Complications respiratoires les plus fréquentesfréquentes

►► Laryngospasme (1 à 2% des enfants anesthésiés)Laryngospasme (1 à 2% des enfants anesthésiés)

�� Fermeture réflexe des CVFermeture réflexe des CV

�� Deux fois plus fréquent dans population pédiatrique (pic maximal Deux fois plus fréquent dans population pédiatrique (pic maximal entre 1 et 9 mois)entre 1 et 9 mois)

�� Favorisé par stimulation laryngée (salive, sécrétions, sang, Favorisé par stimulation laryngée (salive, sécrétions, sang, sonde d’intubation…) + niveau anesthésie insuffisant sonde d’intubation…) + niveau anesthésie insuffisant (stade II Guedel)(stade II Guedel)

�� ou reflux gastrique (très fréquent chez nourrisson)ou reflux gastrique (très fréquent chez nourrisson)

�� FDRFDR►► âge < 1 anâge < 1 an►► Inexpérience ou faute de l’opérateurInexpérience ou faute de l’opérateur►► Infection des VASInfection des VAS►► tabagisme passiftabagisme passif►► Chirurgie ORLChirurgie ORL

Chez enfant en stade Chez enfant en stade intermédiaire +++intermédiaire +++

Complications respiratoires les plus Complications respiratoires les plus fréquentesfréquentes

►► LaryngospasmeLaryngospasme

�� PréventionPrévention►► Volume pulmonaire élevéVolume pulmonaire élevé►► Pression intrathoracique élevéePression intrathoracique élevée►► Anesthésie profondeAnesthésie profonde►► Hypoxie/hypercapnie inhibent laryngospasme (prémortem!)Hypoxie/hypercapnie inhibent laryngospasme (prémortem!)►► A ne pas faire+++A ne pas faire+++

�� Stimuler la glotte ou enfant en anesthésie intermédiaireStimuler la glotte ou enfant en anesthésie intermédiaire�� Extuber en aspirant+++ ou en expirationExtuber en aspirant+++ ou en expiration

�� Traitement immédiatTraitement immédiat►► Suppression stimulus irritantSuppression stimulus irritant►► Ventilation en pression positive «Ventilation en pression positive « modéréemodérée », FIO2 à 1, Fréq élevée, », FIO2 à 1, Fréq élevée, volumes faiblesvolumes faibles

►► Si insuffisant: propofol (0,25 à 0,8mg/kg), succinylcholine (0,1 à 3 Si insuffisant: propofol (0,25 à 0,8mg/kg), succinylcholine (0,1 à 3 mg/kg) mg/kg) ±± atropineatropine et réintubationet réintubation

�� Complication: œdème pulmonaire a vacuoComplication: œdème pulmonaire a vacuo

Complications respiratoires les plus Complications respiratoires les plus fréquentesfréquentes

►►BronchospasmeBronchospasme

�� Moins fréquentsMoins fréquents

�� Lié hyperréactivité des VALié hyperréactivité des VA►►Ancien prématuré (dysplasie bronchoAncien prématuré (dysplasie broncho--pulmonaire)pulmonaire)►►AsthmeAsthme►►Infection viraleInfection virale►►Tabagisme passif…Tabagisme passif…

�� Ou manifestation allergiqueOu manifestation allergique

�� TraitementTraitement

Complications respiratoires les plus fréquentesComplications respiratoires les plus fréquentes

►►Obstruction des VASObstruction des VAS

�� CE oroCE oro--pharyngé (sécrétions, hémorragie, pharyngé (sécrétions, hémorragie, packing)packing)

�� Œdème ou hématome pharyngoŒdème ou hématome pharyngo--laryngé, lingual laryngé, lingual ou cervical (chir ORL)ou cervical (chir ORL)

�� Obstruction pharyngée Obstruction pharyngée ►►Relâchement des tissus mous + chute langue Relâchement des tissus mous + chute langue (hypotonie liée effets résiduels anesthésie)(hypotonie liée effets résiduels anesthésie)

►►Volumineuses amygdales et/ou végétations Volumineuses amygdales et/ou végétations adénoïdiennesadénoïdiennes

►►Risque majoré si ID ou dysmorphie faciale associéeRisque majoré si ID ou dysmorphie faciale associée

Complications respiratoires les plus fréquentesComplications respiratoires les plus fréquentes

►►Obstruction des VASObstruction des VAS

�� Résolution par manoeuvres simples dans Résolution par manoeuvres simples dans majorité casmajorité cas►►Désobstruction et aspiration oroDésobstruction et aspiration oro--pharyngéespharyngées►►Subluxation maxillaire INF Subluxation maxillaire INF ±± canule orocanule oro--pharyngéepharyngée►►Administration O2Administration O2

�� Étude récente sur incidence plus élevée de Étude récente sur incidence plus élevée de complications respiratoires chez enfant complications respiratoires chez enfant «« ronfleurronfleur »»►►11 % de complications respiratoires11 % de complications respiratoires►►Augmente durée de séjour en SSPIAugmente durée de séjour en SSPI

Nafiu OO et al. Eur J Anaesthesiol. 2011 May

►►Œdème sousŒdème sous--glottique post intubationglottique post intubation�� Nourrisson et E < 4 ans (œdème 1 mm épaisseur Nourrisson et E < 4 ans (œdème 1 mm épaisseur réduit de plus de la moitié calibre laryngé)réduit de plus de la moitié calibre laryngé)

�� Apparaît 1 à 4h après extubationApparaît 1 à 4h après extubation►►dyspnée inspiratoire, stridor, signes de luttedyspnée inspiratoire, stridor, signes de lutte

�� FDRFDR►►Taille sonde trop élevé et trauma lors intubationTaille sonde trop élevé et trauma lors intubation►►Chgts position tête et cou peropératoiresChgts position tête et cou peropératoires►►BronchoscopiesBronchoscopies►►Prédispositions anatomiques (T21, neurofibromatoses, Prédispositions anatomiques (T21, neurofibromatoses, mucopolysacharidoses)mucopolysacharidoses)

�� TraitementTraitement►►Administration O2 humidifié + aérosol adrénalineAdministration O2 humidifié + aérosol adrénaline►►Corticothérapie IV (efficacité?)Corticothérapie IV (efficacité?)►►Si echec ttt médical: réintubation (sonde calibre inférieur) et Si echec ttt médical: réintubation (sonde calibre inférieur) et tentative extubation H24tentative extubation H24

Complications respiratoires les plus fréquentesComplications respiratoires les plus fréquentes

Complications respiratoiresComplications respiratoires►►Dépression respiratoireDépression respiratoire

�� Réponse ventilatoire au CO2 abaissée (halogénés, Réponse ventilatoire au CO2 abaissée (halogénés, morphiniques…)morphiniques…)

�� Respiration paradoxaleRespiration paradoxale�� Diminution CRF, atélectasies (thoraco, laparo)Diminution CRF, atélectasies (thoraco, laparo)�� Apnées (pauses respiApnées (pauses respi>20s) avec bradycardie (préma, >20s) avec bradycardie (préma, chirurgie ORL)chirurgie ORL)

�� Oedème aigu du poumon (post laryngospasme)Oedème aigu du poumon (post laryngospasme)

►►Désaturation (SpO2 < 90%)Désaturation (SpO2 < 90%)�� D’autant plus fréquent que enfant jeuneD’autant plus fréquent que enfant jeune�� FDRFDR

►►VA rétrécies, trachée courte VA rétrécies, trachée courte ►►Consommation d’O2, compliance thoracique élevée Consommation d’O2, compliance thoracique élevée

Perioperative anesthetic morbiity in children. Pediatr Anesth Murat 2004

n=20

n=9

n=11

n=14n=4

n=39

Complications respiratoires en per et post-opératoire Murat I, Paediatr Anaesth. 2004 Feb

Complications respiratoires et MLComplications respiratoires et ML

►► Incidents lors retrait ML: 5 à 15% des enfants Incidents lors retrait ML: 5 à 15% des enfants anesthésiésanesthésiés�� Le plus souvent mineurs Le plus souvent mineurs �� Surtout lors hyperréactivité pharyngolaryngée de Surtout lors hyperréactivité pharyngolaryngée de l’enfant ou nourrissonl’enfant ou nourrisson

�� Malposition épiglotte fréquenteMalposition épiglotte fréquente�� Morsure tube au réveil (caleMorsure tube au réveil (cale--dents +++)dents +++)�� Risque inhalation ou vomissements au réveilRisque inhalation ou vomissements au réveil�� Risque hypoxémie par hypotonie glossomandibulaire si Risque hypoxémie par hypotonie glossomandibulaire si retrait précoceretrait précoce

►►Recommandations pour le retraitRecommandations pour le retrait�� Abstention de toute stimulation durant période réveil de Abstention de toute stimulation durant période réveil de l’enfantl’enfant

�� Ablation ML enfant complètement réveilléAblation ML enfant complètement réveillé�� Ayant récupéré réflexes protection des VASAyant récupéré réflexes protection des VAS

Facteurs de risque de complications Facteurs de risque de complications respiratoiresrespiratoires

►►Âge (< 1 an puis diminution avec l’âge)Âge (< 1 an puis diminution avec l’âge)

►► Infection des VASInfection des VAS

►►Chirurgie ORLChirurgie ORL

►►Mode de maintien de la perméabilité des VAS Mode de maintien de la perméabilité des VAS (MF vs ML vs SIT)(MF vs ML vs SIT)

►►Tabagisme passifTabagisme passif

►►Expérience de l’anesthésisteExpérience de l’anesthésiste

►► Facteurs spécifiques de risque d’inhalationFacteurs spécifiques de risque d’inhalation

Facteurs de risque de complications respiratoires (Murat Ped Anesth 2004)

Incidents critiques respiratoiresEffets de l'âge

05

10152025303540

/10

00 a

nest

hesi

es 0-1 an1-7 ans8-16 ans

*

Bloc SSPI

Incidents critiques respiratoires : ORL (n=6138)

versus autres actes (n=16905)

0

5

10

15

20

25

30

35

/10

00 a

nest

hési

es

ORL

autres actes*

Bloc SSPI

Incidents critiques respiratoires: intubé (n=13126)

versus non-intubé (n=11039)

0

5

10

15

20

25

/100

0 an

esth

ésie

s

intubénon intubé

*

Bloc SSPI

Incidents critiques respiratoires : ASA 1-2 (n=20424)

versus ASA 3-5 (n=1522)

010

2030

40

50

60

70

/10

00 a

nest

hési

es

ASA 1-2ASA 3-5

**

Bloc SSPI

AGE ORL

SIT ASA

Prévention des complications Prévention des complications respiratoiresrespiratoires

►►Prise en charge adéquate des VAPrise en charge adéquate des VA�� Dépistage préopératoire infections des VASDépistage préopératoire infections des VAS

►►Report de l’intervention au moins 4 semaines après épisode Report de l’intervention au moins 4 semaines après épisode aigu (infection virale ou bactérienne)aigu (infection virale ou bactérienne)

►►Mesure rapport bénéfice/risqueMesure rapport bénéfice/risque�� Prémédication avec inhalation de Prémédication avec inhalation de ß2 si HRB (permet ß2 si HRB (permet diminuer R des VA)diminuer R des VA)

�� Pré oxygénation pour les patients à risque (difficile chez Pré oxygénation pour les patients à risque (difficile chez jeune enfant)jeune enfant)

►►Niveau d’anesthésie suffisant +++Niveau d’anesthésie suffisant +++�� Adapté à intensité de la stimulation nociceptive Adapté à intensité de la stimulation nociceptive (anesthésique et chirurgicale)(anesthésique et chirurgicale)

�� Pas de différence complications entre extubation enfant Pas de différence complications entre extubation enfant complètement réveillé ou endormicomplètement réveillé ou endormi

Complications cardiaques en per et Complications cardiaques en per et postpost--opératoire opératoire

Murat I, Paediatr Anaesth. 2004 FebMurat I, Paediatr Anaesth. 2004 Feb

Complications cardioComplications cardio--vasculairesvasculaires

►► Peu fréquentes et peu spécifiques de la pédiatriePeu fréquentes et peu spécifiques de la pédiatrie

►► Bradycardie (Fc < 90 bpm)Bradycardie (Fc < 90 bpm)�� Néfaste chez nourrisson (= diminution proportionnelle du Qc)Néfaste chez nourrisson (= diminution proportionnelle du Qc)�� ÉtiologiesÉtiologies

►► Hypoxie +++Hypoxie +++►► Stimulation vagale, médicaments bradycardisantsStimulation vagale, médicaments bradycardisants

►► Tachycardie (Fc > 200)Tachycardie (Fc > 200)�� Etiologies multiplesEtiologies multiples

►► DouleurDouleur►► FièvreFièvre►► AgitationAgitation►► Hypovolémie…Hypovolémie…

►► Autres TDRAutres TDR�� Rares, causes métaboliques, hypercapnieRares, causes métaboliques, hypercapnie

Complications cardioComplications cardio--vasculairesvasculaires

►► Hypotension (Hypotension (> 30% valeur préop)> 30% valeur préop)�� Hypovolémie mais signe tardif +++ (correspond chute de 40 % de Hypovolémie mais signe tardif +++ (correspond chute de 40 % de volémie)volémie)

�� HypoxieHypoxie

►► HTAHTA�� Douleur, agitationDouleur, agitation�� Apports excessifs per opératoires (risque oedème cérébral)Apports excessifs per opératoires (risque oedème cérébral)

►► En pratiqueEn pratique�� Mesure TA avec brassard adaptéMesure TA avec brassard adapté�� Valeurs d’hypoTA (en mmHg)Valeurs d’hypoTA (en mmHg)

►► NouveauNouveau--né: PAM < âge gestationnelné: PAM < âge gestationnel►► Enfant < 1 an: PAM < 60 mmHgEnfant < 1 an: PAM < 60 mmHg►► Enfant > 2 ans: PAM < 70 mmHg + (2 x âge)Enfant > 2 ans: PAM < 70 mmHg + (2 x âge)

�� Oligurie si diurèse < 1 ml/kg/hOligurie si diurèse < 1 ml/kg/h

NVPONVPO►►NVPONVPO

�� IncidenceIncidence►►20 à 30% chez enfant > 2 ans (rare avant)20 à 30% chez enfant > 2 ans (rare avant)►►Diminue après anesthésie propofolDiminue après anesthésie propofol

►► FDRFDR�� Chirurgie du strabismeChirurgie du strabisme�� Age > 3 ansAge > 3 ans�� Durée de la chirurgie > 30 minDurée de la chirurgie > 30 min�� ATCD de VPO chez l’enfant ATCD de VPO chez l’enfant �� et/ou ATCD familiaux de VPOet/ou ATCD familiaux de VPO

Score de POVOC: 4 FDR identifiésScore de POVOC: 4 FDR identifiés

Incidence NVPOIncidence NVPO29220 enfants (0-16 ans)Toute chirurgie confondue

NVPO 24,5%24,5%

0

10

20

30

40

50

< 1 an 1-5 ans 6-10 ans 11-16 ans

%

Cohen et al, Anesth Analg 1990

Les chirurgies à risqueLes chirurgies à risque

Abramowitz, 1983 Strabisme 85%

Watcha, 1991 Strabisme 60%

Reimer, 1993 Strabisme 45%

Ved, 1996 Adeno-amygdaletomies 60%

Habre, 1997 Tympanoplasties 62%

Hernies, orchidopexie 41%Wang, 2000

Woodward, 1997 Otoplasties 43%

0

5

10

15

20

25

30

VPO fièvreHémorragie autres

%

Hospitalisations (2,4%)

0

5

10

15

20

25

30

35

40

NVPO douleurSédation autres

bloc moteurrétention urines….

%

Sorties retardées (7,25%)

Les NVPO : les conséquencesLes NVPO : les conséquences551 enfants551 enfants

Chirurgie ambulatoireChirurgie ambulatoire

Kotiniemi et al, Anesthesia 1997

NVPONVPO

►►Traitement prophylactiqueTraitement prophylactique

�� TttTtt►►Métopimazine (VogalèneMétopimazine (Vogalène®®) 0,5mg/kg) 0,5mg/kg►►Odansétron (ZophrenOdansétron (Zophren®®) 0,1 à 0,15 mg/kg ) 0,1 à 0,15 mg/kg

�� Éviter Éviter ►►Métoclopramide (Primpéran Métoclopramide (Primpéran ®®): sd extrapyramidal): sd extrapyramidal►►Dropéridol (DroleptanDropéridol (Droleptan®®): sédation, sècheresse des ): sédation, sècheresse des muqueusesmuqueuses

Prophylaxie des NVPOProphylaxie des NVPOMétaMéta--analyse / chirurgie du strabismeanalyse / chirurgie du strabisme

27 études / 2033 enfants27 études / 2033 enfantsVPO précoces 54% / VPO tardifs 59%VPO précoces 54% / VPO tardifs 59%

Tramer et alTramer et al, BJA , BJA 19951995

VPO précocesVPO précocesNNT (95%CI)NNT (95%CI)

VPO tardifsVPO tardifsNNT(95% CI)NNT(95% CI)

Effets IIEffets II

DroperidolDroperidol50mcg kg50mcg kg--1175 mcg kg75 mcg kg--11

9.5 (3.5, 9.5 (3.5, ∞∞))3.5 (2.8, 4.8)3.5 (2.8, 4.8)

16 (3.3, 16 (3.3, ∞∞))4.4 (3.1, 7.1)4.4 (3.1, 7.1)

sséédationdationsséécheressecheressemuqueusesmuqueuses……

MetoclopramideMetoclopramide0.15 mg kg0.15 mg kg--110.25 mg kg0.25 mg kg--11

4 (2.7, 7.6)4 (2.7, 7.6)2.5 (1.8, 4.3)2.5 (1.8, 4.3)

4.1 (2.5, 12.3)4.1 (2.5, 12.3)7.5 (2.6, 7.5 (2.6, ∞∞))

sd extrasd extra--pyramidalpyramidal

OndansetronOndansetron150 mcg kg150 mcg kg--11

2.5 (1.6, 5.2)2.5 (1.6, 5.2) 2.7 (1.7, 7.6)2.7 (1.7, 7.6)ccééphalphalééesesconstipationconstipation

NVPONVPO

DexaméthasoneDexaméthasone

0

10

20

30

40

50

60

70

80

H0-H24 H0-H6 H6-H24

Placebo

Ondansetron

Dexamethasone

P <0,04

P < 0,001 P < 0,001

P < 0,003NVPO(%)

Efficacité supérieure de la dexamethasone sur les V PO tardifsCoût ondansetron=22X coût dexamethasone

135 enfants (2-15 ans), chirurgie du strabismeOndansetron 100 mcg/kg vs dexamethasone 1 mg/kgSubramaniam et al, BJA 2001

NVPONVPO

►►Traitement par dexamethasoneTraitement par dexamethasone�� Posologie optimalePosologie optimale

►►150 µg/kg150 µg/kg►►Pas d’effets secondairesPas d’effets secondaires

►►Au total… Au total… �� Metoclopramide proscritMetoclopramide proscrit�� Dropéridol sans intérêt en monothérapieDropéridol sans intérêt en monothérapie�� Monothérapie: odansétron ou dexamethasoneMonothérapie: odansétron ou dexamethasone�� Synergie de l’associationSynergie de l’association

►►Odansétron + déxaméthasoneOdansétron + déxaméthasone►►Odansétron + dropéridolOdansétron + dropéridol

Autres …Autres …►► Complications thermiquesComplications thermiques

�� Déperdition thermique: préoccupation constante en pédiatrie Déperdition thermique: préoccupation constante en pédiatrie (surtout préma, nné, nourrisson))(surtout préma, nné, nourrisson))

�� Prise de température Prise de température ►► axillaire chez enfant < 2 ansaxillaire chez enfant < 2 ans►► Tympanique chez enfant > 2 ansTympanique chez enfant > 2 ans

�� Incidence frissons: 15%Incidence frissons: 15%►►Mal corrélé à température corporelleMal corrélé à température corporelle►► Augmente +++ consommation O2Augmente +++ consommation O2

�� Hypothermie (Hypothermie (θθ < 36< 36°°C)C)►► Risque surtout nourrisson et E jeune (rapport SC/Pds plus élevé)Risque surtout nourrisson et E jeune (rapport SC/Pds plus élevé)►► Prévention dès l’arrivée au bloc opératoirePrévention dès l’arrivée au bloc opératoire►► favorise hypoxie, apnées et retard de réveilfavorise hypoxie, apnées et retard de réveil

�� Hyperthermie (infection, HM)Hyperthermie (infection, HM)

Particularités de l’ALRParticularités de l’ALR►►Surveillance ALR (idem adulte)Surveillance ALR (idem adulte)

�� D’autant plus importante que sous AGD’autant plus importante que sous AG

�� Levée bloc sensitivoLevée bloc sensitivo--moteur moteur ±± sympathiquesympathique►►Difficile chez jeune enfantDifficile chez jeune enfant►►Source agitation au réveilSource agitation au réveil

�� Rechercher signes complication chirurgicale masqués Rechercher signes complication chirurgicale masqués par ALR (sd de loge)par ALR (sd de loge)

�� Vérifier points d’appuiVérifier points d’appui

�� Anticiper levée analgésie +++Anticiper levée analgésie +++

►►Retention aigue d’urinesRetention aigue d’urines�� Fréquente après ALR médullaire ou chirurgie urologique Fréquente après ALR médullaire ou chirurgie urologique distaledistale

Autres complicationsAutres complications

►►Complications neurologiquesComplications neurologiques�� DTS, agitationDTS, agitation

►►Rechercher cause métabolique (hyponatrémie, hypoglycémie, Rechercher cause métabolique (hyponatrémie, hypoglycémie, hypoxie)hypoxie)

►►Convulsions (hyponatrémie+++)Convulsions (hyponatrémie+++)

►►Douleur : NON!!!Douleur : NON!!!�� Évaluation DPOÉvaluation DPO

►►Choix échelle (en fonction de l’âge)Choix échelle (en fonction de l’âge)�� Analgésie multimodale, précoceAnalgésie multimodale, précoce�� Éviter voie intraÉviter voie intra--rectale (variabilité absorption, effet rectale (variabilité absorption, effet retardé)retardé)

�� Conséquences néfastes d’un défaut d’analgésieConséquences néfastes d’un défaut d’analgésie►►Troubles comportement, agitation, pleurs, cris…et panique à Troubles comportement, agitation, pleurs, cris…et panique à bord!!!bord!!!

Agitation post opératoireAgitation post opératoire

►►Définition Agitation au réveil ou «Définition Agitation au réveil ou « emergence emergence deliriumdelirium »»�� Phénomène aigu assoçiant une agitation, troubles du Phénomène aigu assoçiant une agitation, troubles du comportement, DTS, cris…comportement, DTS, cris…

�� Mécanismes responsables?Mécanismes responsables?

►► Incidence Incidence �� 10 à 15% des enfants anesthésiés10 à 15% des enfants anesthésiés�� Surtout enfant âge préSurtout enfant âge pré--scolaire, de sexe masculinscolaire, de sexe masculin�� Liée réveil rapide sous sévoflurane, disparaît le plus Liée réveil rapide sous sévoflurane, disparaît le plus souvent après réveil completsouvent après réveil complet

�� principale étiologie à rechercher si persisteprincipale étiologie à rechercher si persiste►►DOULEUR+++DOULEUR+++

Une valeur ≥ 10 permet de déterminer le seuil a partir duquel le traitement de l’agitation est requis

Score

1. The child makes eye contact with the caregiver 4 = not at all

2. The child's actions are purposeful 3 = just a little

3. The child is aware of his/her surroundings 2 = quite a bit

1 = very much

0 = extremely

4. The child is restless 0 = not at all

5. The child is inconsolable 1 = just a little

2 = quite a bit

3 = very much

4 = extremely

the average PAED score when sevoflurane is used is 7.2 ± 4.5

Pediatric Anesthesia Emergence Delirium (PAED) scale, Sikich et al. Anesthesiology 2004

Agitation post opératoireAgitation post opératoire►► Facteurs de risqueFacteurs de risque

�� Liés à l’anesthésieLiés à l’anesthésie►►Rapidité du réveilRapidité du réveil►►Sévo, des, iso +++ versus propofolSévo, des, iso +++ versus propofol

�� Liés à la chirurgieLiés à la chirurgie►►Douleur Douleur ►►Type de chirurgieType de chirurgie

�� Liés au patientLiés au patient►►Âge entre 2 et 5 ansÂge entre 2 et 5 ans►►Anxiété pré opératoireAnxiété pré opératoire►► tempéramenttempérament

L’apparition des agents halogénés de cinétique rapide s’est traduite par :

�

Picard V et al, Acta Anaesthesiol Scand 2000

Une incidence augmentée d’agitation post opératoire

INCIDENCE DES PHENOMENES D'AGITATION POST

OPERATOIRES

0

10

20

30

40

50

PROPOFOL SEVOFLURANE% PHENOMENES D'AGITATION SEVERES

**

Non liée à la vitessede réveil

�

VITESSE DE REVEIL ET AGITATION POST

OPERATOIRE

0

5

10

15

20

25

PROPOFOL SEVOFLURANE

% AGITATION SEVERE

POST OPERATOIRE

DELAI DE REVEIL

(MIN)

Cohen L.T et al, Paediatr anaesth 2003

*

Halogénés versus propofol: agitation postopératoire Halogénés versus propofol: agitation postopératoire

Agitation au réveilAgitation au réveil

►► CausesCauses�� HypoxieHypoxie�� HypercapnieHypercapnie�� HypoglycémieHypoglycémie�� Hypo, hyperthermieHypo, hyperthermie�� DouleurDouleur�� Bloc moteur résiduelBloc moteur résiduel�� Rétention d'urineRétention d'urine�� Réaction aux anesthésiques:Réaction aux anesthésiques:atropine, benzodiazépine, atropine, benzodiazépine, kétaminekétamine

�� Environnement "hostile" et Environnement "hostile" et séparation des parents séparation des parents

►► DiagnosticsDiagnostics�� SpO2, cliniqueSpO2, clinique�� CapnométrieCapnométrie�� DextroDextro�� ThermomètreThermomètre�� Clinique, EVA, OPSClinique, EVA, OPS�� CliniqueClinique�� Globe Globe �� Protocole anesthésiqueProtocole anesthésique

SORTIE SSPI SORTIE SSPI POUR RETROUVER POUR RETROUVER

MAMAN!!!MAMAN!!!

Agitation post opératoireAgitation post opératoire

►►PréventionPrévention�� Prévention de DPO (anticiper+++) Prévention de DPO (anticiper+++) ±± ttt sédatifttt sédatif�� Environnement calme (si possible!)Environnement calme (si possible!)�� Éviter stimulations verbales ou physiques lorsque Éviter stimulations verbales ou physiques lorsque l’enfant n’est pas complètement réveillél’enfant n’est pas complètement réveillé

�� Préparation psychologique?Préparation psychologique?�� Controverse concernant prémédication au midazolam Controverse concernant prémédication au midazolam

►► Intérêt des Intérêt des αα22--agonistes? agonistes?

►►Car conséquences peuvent être néfastesCar conséquences peuvent être néfastes�� Traumatismes, arrachement pansements ou VVP ou Traumatismes, arrachement pansements ou VVP ou DP…DP…

S.Dahmani et al. Acta Anaesthesiol Scand. 2010 Apr

Agitation post opératoireAgitation post opératoire►►Rôle de la présence parentale en SSPIRôle de la présence parentale en SSPI

�� Pas de différence sur cris en SSPIPas de différence sur cris en SSPI�� Mais diminution du risque de «Mais diminution du risque de « comportement négatifcomportement négatif » » deux semaines après l’anesthésiedeux semaines après l’anesthésie

�� Facteurs prédictifs de cris en SSPIFacteurs prédictifs de cris en SSPI►►Âge < 5 ans, douleurÂge < 5 ans, douleur

►►Rôle du PropofolRôle du Propofol�� 1 mg/kg avant la fin de la chirurgie1 mg/kg avant la fin de la chirurgie�� Ou midazolam 0,05 mg/kg (Kim YH et al)Ou midazolam 0,05 mg/kg (Kim YH et al)

►►Permet diminuer incidence agitation Permet diminuer incidence agitation ►►Délai de réveil augmentéDélai de réveil augmenté

David R et al. Anesth Analg avril 2010

Aouad MT et al. Anesthesiology 2007 Nov

DPODPO

►►Evaluation de la douleur en pédiatrieEvaluation de la douleur en pédiatrie�� Difficile+++Difficile+++�� Utiliser échelles adaptées à l’âge et handicap de Utiliser échelles adaptées à l’âge et handicap de l’enfantl’enfant

�� En pratiqueEn pratique►►Avant 4 ans: hétéroAvant 4 ans: hétéro--évaluation (OPS)évaluation (OPS)►►Après 6 ans: autoAprès 6 ans: auto--évaluation (EVA)évaluation (EVA)►►Entre les 2 : 2 échelles autoEntre les 2 : 2 échelles auto--évaluationévaluation

�� Si discordance: hétéroSi discordance: hétéro--évaluationévaluation

Privilégier autoPrivilégier auto--évaluation le plus possible+++évaluation le plus possible+++

DPODPO

►►TraitementTraitement�� Anticiper la levée de l’anesthésie régionale par Anticiper la levée de l’anesthésie régionale par l’administration préventive d’un antalgiquel’administration préventive d’un antalgique

�� En pratiqueEn pratique►►administration perop du paracétamol iv puis relais administration perop du paracétamol iv puis relais POPO

►►Associé éventuellement à administration perop d’un Associé éventuellement à administration perop d’un AINS iv puis relais POAINS iv puis relais PO

►►Si insuffisantSi insuffisant�� Antalgique de niveau II et/ou III associéAntalgique de niveau II et/ou III associé

Critères de sortie de SSPICritères de sortie de SSPI►►Durée de surveillance en SSPIDurée de surveillance en SSPI

�� Dépend de durée et type agents anesthésiques utilisés, Dépend de durée et type agents anesthésiques utilisés, du type d’interventiondu type d’intervention

�� Si pas IOT: surveillance minimale de 30 min Si pas IOT: surveillance minimale de 30 min recommandéerecommandée

�� Le plus souvent : durée courte (30 à 45 min)Le plus souvent : durée courte (30 à 45 min)

�� Surveillance prolongée nécessaireSurveillance prolongée nécessaire►►Nourrissons < 6 mois et anciens prématurés (risque apnées, Nourrissons < 6 mois et anciens prématurés (risque apnées, hypothermie et hypoglycémie)hypothermie et hypoglycémie)

►► Intubation difficile, incident per anesthésiqueIntubation difficile, incident per anesthésique►►Complications lors du réveil (laryngospasme, œdème sousComplications lors du réveil (laryngospasme, œdème sous--glottique)glottique)

►► Injection de morphine en SSPIInjection de morphine en SSPI►►Chirurgie des VASChirurgie des VAS

Critères de sortie de SSPICritères de sortie de SSPI►► Mêmes critères de sortie que chez l’adulteMêmes critères de sortie que chez l’adulte

�� Score KBScore KB

�� Score d’AldreteScore d’Aldrete

►► D’autres critères importants à considérerD’autres critères importants à considérer�� Sevrage en oxygèneSevrage en oxygène

►► Hypoxémie réfractaire (SpO2 < 95%): RPHypoxémie réfractaire (SpO2 < 95%): RP�� Œdème pulmonaire postŒdème pulmonaire post--obstructionobstruction�� Atélectasie Atélectasie �� Pneumothorax Pneumothorax

�� Absence de DPOAbsence de DPO

�� Contrôle des NVPOContrôle des NVPO

�� Enfant calme, éveillé, orientéEnfant calme, éveillé, orienté

�� Absence de globe vésicalAbsence de globe vésical

�� Absence de saignement…Absence de saignement…

Conclusion Conclusion

►►Réveil de l’enfant anesthésiéRéveil de l’enfant anesthésié�� Période à haut risque complications Période à haut risque complications respiratoires essentiellement (laryngospasme)respiratoires essentiellement (laryngospasme)►►Favorisé par extubation en stade intermédiaire Favorisé par extubation en stade intermédiaire d’anesthésied’anesthésie

►►Et/ou stimulations structures glottiquesEt/ou stimulations structures glottiques

�� Période désaturation fréquente (même chez Période désaturation fréquente (même chez enfant ASA 1) en période immédiate de réveilenfant ASA 1) en période immédiate de réveil►►Indications larges oxygénothérapie+++Indications larges oxygénothérapie+++

Conclusion Conclusion

►►Règles pour l’extubation et ablation MLRègles pour l’extubation et ablation ML�� Enfant complètement réveillé (ou endormi)Enfant complètement réveillé (ou endormi)�� VS non obstructiveVS non obstructive�� NormothermieNormothermie�� Stable sur le plan hémodynamiqueStable sur le plan hémodynamique

►► Importance confort de l’enfantImportance confort de l’enfant�� AnalgésieAnalgésie�� Contrôle des NVPOContrôle des NVPO�� Doudou, sucette et bras souvent utilesDoudou, sucette et bras souvent utiles

Pour éviter agitation !!!Pour éviter agitation !!!