Le réveil en anesthésie pédiatrique et ses complications OP Reveil et... · Le réveil en...
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Olivier Paut, Hôpital d’enfants de la Timone et Faculté de Médecine, Marseille, France
Le réveil en anesthésie
pédiatrique et ses complications
Le réveil
• Précoce = réveil immédiat: retour de la conscience, récupération des principales fonctions, réapparition des mouvements
• Intermédiaire: récupération sensori-motrice : • Intermédiaire: récupération sensori-motrice : aptitude au retour à domicile
• Tardif: retour complet des fonctions sensori-motrices
Les problèmes posés
• Une morbidité élevée
• La conjonction des effets résiduels de l’anesthésie et des effets de la chirurgie
• De fréquents « gros petits problèmes » (N,V)• De fréquents « gros petits problèmes » (N,V)
• De nombreuses complications respiratoires
Laryngospasme, Désaturation, Obstruction des VAS, Hypoventilation
• L’émergence de nouvelles pathologies: l’agitation
• Une organisation nécessaire
*
*
Morbidité en fonction de l'âgeMorbidité en fonction de l'âgeMorbidité en fonction de l'âgeMorbidité en fonction de l'âgeMurat I et al Pediatr Anesth 2004Murat I et al Pediatr Anesth 2004Murat I et al Pediatr Anesth 2004Murat I et al Pediatr Anesth 2004
3040506070
nb /1
000
anes
thés
ies
0-1 an (n=3681)
1-7 ans (n=12495)
8-16 ans (n=6867)
***
Anesthésie SSPI
*
0102030
nb /1
000
anes
thés
ies
Facteurs de risque de complications respiratoires Facteurs de risque de complications respiratoires Facteurs de risque de complications respiratoires Facteurs de risque de complications respiratoires
Murat I Murat I Murat I Murat I PedPedPedPed AnesthAnesthAnesthAnesth 2004200420042004
Incidents critiques respiratoiresEffets de l'âge
510152025303540
/100
0 an
esth
esie
s 0-1 an1-7 ans8-16 ans
*AGE
Incidents critiques respiratoires : ORL (n=6138)
versus autres actes (n=16905)
5
10
15
20
25
30
35
/10
00 a
nest
hési
es
ORL
autres actes*
ORL
05
Bloc SSPI0
/10
00 a
nest
hési
es
Bloc SSPIIncidents critiques respiratoires:
intubé (n=13126) versus non-intubé (n=11039)
0
5
10
15
20
25
/10
00 a
nest
hési
es
intubénon intubé
*
Bloc SSPI
SIT
Incidents critiques respiratoires : ASA 1-2 (n=20424)
versus ASA 3-5 (n=1522)
0
10
20
30
40
50
60
70
/10
00 a
nest
hési
es
ASA 1-2ASA 3-5
**
Bloc SSPI
ASA
Types de complications
• Respiratoires +++
• Digestives: nausées, vomissements
• Neurologiques: agitation• Neurologiques: agitation
• Divers: douleur, hypothermie, cardio-vasculaires, retard de réveil…
L’’’’incidence des complications
respiratoires est élevée Mamie C et al Paediatr Anaesth 2004
• Étude prospective de 755 patients
• 45 enfants récusés pendant l’étude
• 21.3% de complications peropératoires et • 21.3% de complications peropératoires et 12.8% postopératoires
• Facteurs de risques– Âge � diminution de 8% par année d’âge
– Curares pour intubation � OR 0,6 [0,45-0,95]
– Anesthésiste junior � OR 1.7 [CI 1,13-2,57]
– ORL � OR 1,57 [CI 1,01-2,44]
Incidence des complications
respiratoires Bordet et al Paediatr Anaesth 2002
• Étude prospective de 1996 patients
• 150 enfants récusés pendant l’étude
• 157 complications respiratoires (7,9%)
• 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF • 10,2% avec ML (72/704), 4,7% avec MF (19/401) et 7,4% (66/891) avec SIT
• Facteurs de risques – Âge < 6 ans � OR 1,84 [CI 1,21-2,80]
– ML � OR 2,32 [CI 1,29-4,17]
– Infection VAS � OR 3,72 [CI 2,3-5,99]
Le rôle de l ’’’’infection des voies aériennes supérieuresvoies aériennes supérieures
IVAS et complications au réveil Levy L et al Anaesthesia 1993
RA(22)
RC(28)
C(80)
P
Induction 55 % 36 % 45 % 0,41
RA(22)
RC(28)
C(80)
P
Induction>94 %<93 %
95 %5 %
93 %7 %
95 %5 %
0,89
Réveil 59 % 57 % 77 % 0,06
Réveil tardif
14 % 20 % 65 % 0,76
% Score = 7
<93 % 5 % 7 % 5 %
Transfert>94 %<93 %
71 %29 %
89 %11 %
99 %1 %
0,001
Réveil>94 %<93 %
68 %32 %
75 %25 %
90 %10 %
0,02
SpO2
IVAS: Masque laryngé versus
intubation Tait AR Anesth Analg 1998
Intubation Réveil Total
• Etude P, R• N = 82, 3 mois -16 ans• Plus de complications respiratoires si SIT (n=35) vs ML
(n=19)
Laryngospasme 2,4%0
2,5%0
2,4%4,9%
012,5%*
00
17,5%2,5%
2,4%2,4%22,5%
5%
2,8%0
32,5%10%
Intubation Réveil TotalSITML ML MLSIT SIT
4,9%2,4%
17,1%4,9%
51,2%9,8%
56,1%7,3%
63,4%24,4%
80,5%26,8%4,9%
12,2%*32,5%25%
Bronchospasme
ApnéeToux
SpO2 90-94%SpO2 < 90%
L’’’’extubation profondément
endormi réduit-elle la fréquence
des complications ?des complications ?
Les critères d’extubation
• Stabilité hémodynamique
• Température > 35°5 C
• Récupération des réflexes de protection des voies aériennes supérieuresaériennes supérieures
• Réveil des agents hypnotiques ou halogénés
• Dépression respiratoire morphinique modérée
• Disparition du bloc moteur
• Aptitude à maintenir une ventilation et une oxygénation correcte
Extubation: endormi ou réveillé ?
Agent CAM extubation AuteurHalothaneHalothaneIsoflurane 1.4% Neelakanta, 1994Sevoflurane 1.7-2.3% Inomata, 1998
Higuchi, 1997Desflurane 7.7% Cranfield, 1997
Extubation: endormi ou réveillé ?Pounder et al Anesthesiology 1991
N = 100, 1-4 ans, tirage au sort Isoflurane vs halo thaneInduction: thiopental, celocurine, N20/02, ALREndormi: 2 CAM entretien, aspiration, position laté raleRéveillé: 1,3 CAM entretien
HALOTHANE ISOFLURANEEndormi Réveillé Endormi Réveillé
Toux 12% 28%# 4* 72%*#
Blocage respiratoire 20% 12% 28% 32%Obstruction VAS 20% 8%* 28% 36%*Laryngospasme 0 4% 4% 12%Toute complication 40% 40%# 48%* 80%*#
SpO2 < 90% 0# 24%# 0* 44*
SPO2 la plus basse 97±2% # 89±11% # 97±2%*87±11%*
Extubation profondément endormi:
Sevoflurane vs DesfluraneValley RD et al Anesth Analg 2003
• Etude prospective, randomisée, n = 48, chirurgie sous ombilicale; induction propofol ou sevoflurane, entretien desflurane ou sevoflurane
• Extubation: 1,5 MAC gaz• Extubation: 1,5 MAC gaz
Desflurane SevofluraneOuverture des yeux (min) 19 ± 18 23 ± 18Critères de sortie (min) 51 ± 24 46 ± 23Toux 36 18*Breath holding 4 0Hypersécrétion 4 0Laryngospame 2 1Désaturations < 95% 9 5Agitation 45% 20%
Extubation sous sevoflurane: quelle
MAC ?
1,70%
1,87%
1,70%
MAX ex = 0,8 MAC
Rapidité de réveil et complications
respiratoires : Sévoflurane vs Desflurane Valley et al Anesth Analg 2003
N = 48, induction propofol ou sevoflurane, ALRDesflurane ou SevofluraneExtubation: stop N20, 1,5 CAM, position latérale
Extubation endormi ou réveillé: quelle
technique choisir ?• Aucune technique n’a fait réellement la preuve de
sa supériorité
• Choix déterminé par:– Habitude des équipes
– Caractéristiques des patients, âge– Caractéristiques des patients, âge
– Type d’intervention
• Extubation endormi: asthme sévère, ophtalmologie, tympanoplastie
• Extubation réveillé: estomac plein, intubation difficile, obstruction des VAS, prématuré
Les manœuvres d’’’’ouverture des
voies aériennes supérieures
Ouverture des VAS par traction sur menton
B Von Ungern-Stenberg et al Pediatr Anesth 2005
The effects of chin lift and jaw thrust whilein the lateral position on stridor score in anesthetized children with adenotonsillar
hypertrophy Arai YC et al Anesth Analg 2004; 99
Etude prospective, n = 30, apnées du sommeil, amygdales + végétationsInduction SévofluraneInduction SévofluraneScore de stridor� Décubitus dorsal + ascension du menton + luxation de la mandibule � Décubitus latéral + ascension du menton + luxation de la mandibule
Effets des manœuvres d’ouverture sur les dimensions des voies aériennes supérieures
Arai YC et al Anesth Analg 2005; 100
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
0,5
1
1,5
2
2,5
3
##
##
#
#*
*
*
0dorsal latéral 0
dorsal latéral
Tête position neutre Ascension du menton
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
dorsal latéral
Luxation de la mandibule
Longueur antéropost (u)
Longueur transverse (u)
Score de Stridor
#
#
#
*
*
*
La curarisation résiduelle
• Organisation anesthésique et réduction des risques liés à l’anesthésie– Protocole de vérification de l’équipement (OR 0.61)
– Disponibilité immédiate d’un anesthésiste (OR 0.46)
Arbous et al
– Disponibilité immédiate d’un anesthésiste (OR 0.46)
– Pas de changement d’anesthésiste pendant l’acte (OR 0.44)
– Présence permanente d’une IADE (OR 0.41)
– Présence de 2 personnes lors du réveil (OR 0.69)
– Antagonisation des agents (curares OR 0.10)
– Analgésie postopératoire
La curarisation résiduelle
est fréquenteDebaene, Anesthesiology 2003
N = 526, dose unique de curare intermédiairePas de décurarisationAcceleromyographie en salle de réveil
Evaluation de la curarisation
résiduelle: clinique
•T4/T1 = 0.2: Ventilation de repos peu modifiée mais
troubles très importants de la déglutition Pavlin, 1989
•T4/T1 > 0.4: head lift test Kopman, 1997•T4/T1 > 0.4: head lift test Kopman, 1997
•Head lift test: moins fiable que l ’’’’évaluation manuelle du TOF ou DBS pour dépister les patients avec T4/T1 < 0.7
•T4/T1 > 0.7: Retenir une canule entre les dents Kopman, 1997
•Chez l’’’’enfant: quand les critères cliniques de décurarisation sont établis, T4/T1 = 0.5 Meretoja 1990
Evaluation de la curarisation
résiduelle: monitorage• Effectué sur l’adducteur du pouce: sensibilité élevée,
cinétique de décurarisation lente• TOF: la fatigue musculaire ne peut être déterminée
visuellement ou tactilement que pour T4/T1 de 0.3• Accélérométrie• Accélérométrie• Double Burst Stimulation: 2 trains 50 Hz 60 ms intervalle
750 ms. Evaluation manuelle du rapport d’intensité; détection d’une fatigue : T4/T1 = 0.6
Samet A Anesthesiology 2005
Curarisation résiduelle: morbidité
• T4/T1 > 0.6: altération de la déglutition
•Curarisation résiduelle: risque de fausse route x 5
•Persistance de la faiblesse de la musculature pharyngée alors que le diaphragme fonctionne pharyngée alors que le diaphragme fonctionne normalement
•Curarisation résiduelle: diminue la réponse ventilatoire à l’hypoxie Eriksson, 1992
•Curarisation résiduelle (T4/T1 < 0.7): augmente le risque ce complication pulmonaire Berg, 1997
Antagonisation de la curarisation
• Préférer les curares d’action intermédiaire (attention au vecuronium chez le nourrisson)
• Neostigmine : 40 µg/kg
Impact des modifications des pratiquessur la curarisation résiduelle
• Neostigmine : 40 µg/kg
• Cind: asthme sévère, tb du rythme et de la conduction
• TOF: 2 réponses (4 pour pancuronium)
• + atropine: 15-20 µg/kg
• Sugammadex ?
Baillard et al Br J Anaesth 2005
La technique d’’’’extubation
La technique d’extubation influence
l’oxygénationGuglielminotti J et al Br J Anesth 1998
Etude prospective, randomiséeN = 120N = 120Extubation réveilléInflation pulmonaire unique FiO2 = 1Aspiration pendant l’extubation
Laryngite post-extubation
Facteurs de risque de la laryngite PIKoka B et al Anaesth-Analg 1977; 56: 501
40
50
60
70
80
90
LaryngiteContrôle
* * **
**
**
0
10
20
30
40 Contrôle
1-4
an
s
Intu
bat
ion
trau
mat
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25
cm
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nne
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Du
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h
Ch
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rvic
ale
*****
Sonde avec vs sans ballonnet
Khine H, Anesthesiology 1997 ; 86 : 627
B + B - P
N 251 237
Infection VAS récente
16 (6,4%) 15 (6,3%) > 0,5
Laryngite 6 (2,4%) 7 (2,9%) > 0,5
Traitement laryngite
3 (1,2%) 3 (1,3%) > 0,5
Hospitalisation 1 (0,4%) 1 (0,4%) > 0,5
Evaluation en salle de réveil
• Liberté des VAS et SpO2
• Administration d’O2
• Signes vitaux de base: PA, Fc, FR, θ°C
• Position du patient
• Pansements• Pansements
• Cathéters, drains (perméabilité, volume drainé)
• Voies veineuses, qualité et volume du liquide perfusé
• Niveau de conscience
• Force musculaire et réponse
• Niveau de douleur et médicaments analgésiques
• Nausées et vomissements
Adapté d’après Spahr-Schopfer, 2002
Les troubles du comportement de la
période postopératoire immédiate
• Délire du réveil « emergence delirium »– Syndrome psychiatrique associant des anomalies de
perception, des hallucinations, une agitation psychomotricepsychomotrice
– Ne reconnaissent pas leur environnement familier– Agressivité– Irritabilité, pas de coopération, pleurs, gigotements,
gémissements, se débat
• Agitation• Excitation
les causes possibles à l’origine des
troubles du comportement du réveil:
• Réveil rapide
• Caractéristiques de l’anesthésie
• Douleur postopératoire
• Type de chirurgie• Type de chirurgie
• Âge
• Anxiété pré-opératoire
• Tempérament de l’enfant
• Médicament associé
Vlajkovic G, Sindjelic R Anesth Analg 2007
Agitation
Autres facteurs favorisants:• Douleur• Hypoxémie, hypercapnie, obstruction des VAS• Induction agitée• Désorientation (lieu inconnu)• Désorientation (lieu inconnu)• Réveil brutal dans un environnement bruyant• Nausées• Hyperthermie • Rétention urinaire• Médicaments: kétamine, BZD (agitation paradoxale)
Agitation
Prévention:
• Eviction du sévoflurane, utilisation du propofol
(entretien) Uezono et al., Anesth Analg, 2000
• Propofol (1 mg/kg) IV à la fin de l’anesthésie au • Propofol (1 mg/kg) IV à la fin de l’anesthésie au sévoflurane: réduit l’agitation (19,5% vs 47,2%) Aouad et al., Anesthesiology, 2007
AgitationEchelle PAED
(Pediatric Anesthesia Emergence Delirium Scale)
Agitation
Facteurs favorisants:
• Halogénés: sévoflurane, desflurane
• Agitation moins fréquente sous propofol (0-9%) • Agitation moins fréquente sous propofol (0-9%) /sevoflurane(23-46%) Picard et al, Acta Anesthesiol Scand,
2000
• Age pré-scolaire, entre 2 et 4 ans +++ Cole et al., Paediatr
Anaesth, 2002
• Type de chirurgie: ORL, ophtalmologique
La rapidité du réveil n’’’’explique pas
en soi l’’’’agitation au réveil
Etude prospective, randomisée, n = 53, 2-36 moisInduction sévoflurane, entretien propofol ou sévoflurane, analgésie par caudale ou fentanyl 2 µg/kg IV
Score d’agitation
Cohen I et al Pediatr Anesth 2003
Produit N extubation ouverture mouvementdes yeux à l’ordre
Sevoflurane 26 8.9 ± 5 16 ± 10 15.6 ± 10Propofol 27 8.2 ± 3 15.7 ± 7 15.5 ± 8
La rapidité du réveil n’’’’explique pas
en soi l’’’’agitation au réveil
P = 0.05
Cohen I et al Pediatr Anesth 2003
Quels sont les facteurs associés avec
l’agitation au réveil:?
Etude prospective, 3-7 ans
Analyse univariée des facteurs associés avec l’agitation au réveilAnalyse multivariéeQuestionnaire de personnalité (100 items) rempli par parents
Voepel-Lewis T et al Anesth Analg 2003
Questionnaire de personnalité (100 items) rempli par parents
Variable pDélai de réveil <0.001Isoflurane 0.012Chirurgie ORL 0.023Chirurgie ophtalmo. 0.056Adaptabilité 0.084
La prévention de l’agitation:
• Midazolam PO
• Clonidine IV ou caudale
• Dexmedetomidine IV• Dexmedetomidine IV
• Fentanyl IV ou intranasal
• Ketorolac
Vlajkovic G, Sindjelic R Anesth Analg 2007
Sortie de la salle de réveil
• Récupération d’une ventilation efficace et des réflexes de protection
• Hémodynamique stable et contrôle du saignementsaignement
• Contrôle des nausées-vomissements et de la douleur
• Période d’observation suffisante après l’administration d’un antagoniste
• Absence d’agitation
Les scores: StewardSteward D, Can J Anesth 1975
Conscience EveilléRépond aux stimuliAbsence de réponse
210Absence de réponse 0
Respiration Toux à la demandeBonne ventilationAssistance ventilatoire
210
Mouvements VolontairesInvolontairesAbsence
210
Les scores: Aldrete modifiéAldrete J, J Clin Anesth 1995
Critère score
Activité musculaire Bouge 4 membres spontanément où à la demandeBouge 2 membres spontanément où à la demandeIncapacité à bouger spontanément où à la demande
210
Respiration Capable de respirer amplement, de tousser et/ou de crier
2crierAmpliation faible, dyspnéeApnée
10
Hémodynamique TA pré anesthésique +/- 20%TA pré anesthésique +/- 21-49%TA pré anesthésique +/- 50%
210
Conscience Alerte, réveil completRéveillable à la demandePas de réponse
210
SpO2 SpO2 > 92% à l’airO2 pour SpO2 > 90%SpO2 < 90% avec ou sans O2
210
Critères de sortie
• En France, passage obligatoire en SSPI
• Durée moyenne : 1heure à 1h30
• Pays anglo-saxons: « fast-tracking »:• Pays anglo-saxons: « fast-tracking »:
– Critères de réveil (score d’Aldrete modifié et score de White and Song)
– Critères d’inclusion du patient