Annales de dermatologie et de vénéréologie (2011) 138, 681—685

CAS CLINIQUE

Panniculite lipoatrophiante de l’adulte : traitementpar hydroxychloroquine

Lipoatrophic panniculitis in adults: Treatment with hydroxychloroquine

I. Moulongueta,∗, P. Braun-Arduzb, F. Plantiera,N. Lerollec, A. Petit c

a Cabinet d’histopathologie, 35, avenue Mathurin-Moreau, 75019 Paris, Franceb Clinique du Mousseau, 2, avenue Mousseau, 91000 Évry, Francec Service de dermatologie, hôpital Saint-Louis, 1, avenue Claude-Vellefaux, 75010 Paris,France

Recu le 22 janvier 2011 ; accepté le 6 mai 2011Disponible sur Internet le 25 juin 2011

MOTS CLÉSPanniculitelipoatrophiante ;Panniculite desconnectivites ;Panniculitelipophagique ;Maladie deWeber-Christian ;Hydroxychloroquine

RésuméIntroduction. — La panniculite lipoatrophiante est une affection rare touchant particulièrementles enfants. Nous en rapportons un cas, remarquable par ses lésions déformantes profusessurvenant chez une adulte et par l’apparente efficacité thérapeutique de l’hydroxychloroquine.La position nosographique de cette entité au sein du groupe des panniculites est discutée.Observation. — Une femme de 62 ans présentait, dans un contexte d’asthénie et de fièvre, despoussées de nodules hypodermiques inflammatoires de grande taille évoluant vers des plaquesà bordure annulaire rouge et infiltrée entourant de larges plages d’atrophie sous-cutanée. Leslésions étaient symétriques et prédominaient au niveau des membres. L’aspect histologiqueétait celui d’une panniculite lipophagique granulomateuse comportant un infiltrat riche enhistiocytes avec présence de cellules de Touton, de lymphocytes et de quelques polynucléairessans atteinte vasculaire. Un traitement par hydroxychloroquine permettait de contrôler lessignes inflammatoires locaux en quelques semaines.Discussion. — Le tableau anatomoclinique remarquable de cette patiente est similaire à celuid’autres observations décrites sous le nom de panniculite lipoatrophiante, surtout chez

l’enfant, mais également sous l’appellation de « panniculite des connectivites ». Leur ressem-blance clinique, ainsi que l’efficacité de l’hydroxychloroquine chez notre patiente, incitent àrapprocher ces deux variétés de panniculites, toutes deux issues du démembrement des enti-tés mal définies autrefois désignées par les éponymes de maladie de Weber-Christian et desyndrome de Rothman-Makai.

∗ Auteur correspondant.Adresse e-mail : imoulonguetmichau@gmail.com (I. Moulonguet).

0151-9638/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.doi:10.1016/j.annder.2011.05.017

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Conclusion. — Il nous paraît utile de signaler cette observation afin que dermatologues et derma-topathologistes connaissent cette entité rare pour instituer un traitement précoce dans l’espoird’en limiter les séquelles atrophiques.© 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

KEYWORDSLipoatrophicpanniculitis;Panniculitis ofconnective tissue;Lipophagicpanniculitis;Weber-Christiandisease;Hydroxychloroquine

SummaryBackground. — Lipoatrophic panniculitis is generally considered to be a rare disease affectingchildren. We report a case involving this condition in an adult patient presenting with strikingclinical features and responding to hydroxychloroquine therapy. We discuss the nosologicalrelationship between lipoatrophic panniculitis and connective tissue panniculitis.Patients and methods. — A 62-year-old woman was referred to our institution with a six-monthhistory of painful erythematous nodules and plaques on the calves, thighs, buttocks, breasts,abdomen and arms. With each outbreak of new lesions, she felt unwell and experienced fever,chills and sweating. After a few weeks, the lesions progressed circumferentially and led tolarge areas of subcutaneous atrophy showing a central depression covered with a yellowish,supple skin and surrounded by an annular, infiltrated, erythematous and tender inflammatorymargin. Deep subcutaneous biopsy specimens showed typical features of lobular and septallipophagic panniculitis, with a dense inflammatory infiltrate composed of large histiocytes,multinucleated giant cells and few neutrophils, without vasculitis. The patient was started onhydroxychloroquine 400 mg daily. Three weeks later, her pain and tenderness had completelyresolved and the inflammatory margin of the lesions had clearly regressed.Discussion. — This unique condition, with distinctive clinical and histological features, is similarto cases described under the term ‘‘lipophagic panniculitis’’, seen mostly in children, but also‘‘connective tissue panniculitis’’. Their clinical resemblance and response to hydroxychloro-quine therapy leads us to think that these two entities, previously subsumed under the eponymof Weber-Christian disease or Rothman-Makai syndrome, are closely related.Conclusion. — Dermatologists and dermatopathologists should be made aware of this unusualentity, and of the fact that it can arise in adult patients, so that they may make an earlydiagnosis and thus prevent the unsightly consequences of lipoatrophy.

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© 2011 Elsevier Masson SAS

a panniculite lipoatrophiante est une affection rare sur-out décrite chez l’enfant. Les premiers cas rapportés l’ontté sous les dénominations éponymes de maladie de Weber-hristian ou de Rothman-Makai, en fonction de l’existenceu non de signes systémiques. Toutefois, ces deux mala-ies ont été secondairement démembrées au profit d’entitésieux définies comme la panniculite liée à un déficit en

lpha-1 antitrypsine, la panniculite d’origine pancréatiqueu encore la panniculite histiocytaire cytophagique [1,2].a panniculite lipoatrophiante reste une variété qui n’a pasrouvé de cadre noso-étiologique plus précis. Néanmoins,lle peut être rapprochée d’autres entités anatomocliniquesomme « l’atrophie circulaire des chevilles de l’enfant » oua « panniculite des connectivites ».

À propos d’une observation de panniculite lipoa-rophiante de l’adulte, nous discutons ces questionsosographiques et soulignons l’intérêt potentiel du traite-ent par hydroxychloroquine.

bservation

ne femme de 62 ans présentait depuis six mois des nodules

ypodermiques douloureux siégeant sur les membres ete tronc. Ses antécédents comprenaient un syndromeépressif, une cholécystectomie sur vésicule lithiasique etne carence martiale liée à une angiodysplasie fundique,

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oagulée en fibroscopie. Les lésions cutanées surve-aient par poussées dans un contexte d’asthénie et’amaigrissement, avec une fièvre intermittente à 38 ◦C. En’espace de cinq à six semaines, les nodules évoluaient verses plaques à bordure érythémateuse très infiltrée entou-ant une atrophie centrale. Il n’y avait pas d’ulcérationi d’écoulement. Une première série d’investigations para-liniques avait notamment montré un discret syndromenflammatoire avec C-reactive protein (CRP) à 22 (N < 6),ne anémie microcytaire de cause mixte, inflammatoire eterriprive, et des examens biologiques courants par ailleursans particularité. La malade nous avait alors été adresséeour poursuivre la prise en charge.

À son entrée dans le service, la patiente était apyrétiquet son état général bien conservé. À l’examen dermatolo-ique, il existait des nappes de grande taille centrées pares plages d’atrophie profonde surmontées d’une peau fine-ent plissée de couleur vieil ivoire et entourées par uneordure rose violacée réalisant par endroit un épais bourre-et infiltré en profondeur (Fig. 1a et b). Les lésions étaientisposées de facon assez symétrique, prédominant sur lesaces antérieures des cuisses, les mollets, le bas du dos,es bras (Fig. 2) et les seins. Le reste de l’examen cli-ique était normal. Les prélèvements sanguins trouvaient

n discret syndrome inflammatoire avec une vitesse de sédi-entation globulaire (VS) élevée à 40 mm la première heure,

ne hypergammaglobulinémie polyclonale à 18,1 g/L, des

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Figure 1. a : lésions symétriques déformantes des cuisses ; b : ljaunâtre, bordure érythémateuse.

granulocytes à 4900/mm3, des neutrophiles à 3200/mm3,des éosinophiles à 200/mm3, une lymphopénie à 900/mm3.Les examens biologiques hépatiques, lipidiques, thyroï-diens, le taux sanguin d’alpha-1 antitrypsine et celui del’enzyme de conversion de l’angiotensine étaient normauxainsi que la fonction rénale et l’immunoélectrophorèse desprotéines plasmatiques. Il n’y avait pas d’auto-anticorpsantinucléaire, d’anomalie du complément ni de facteur rhu-matoïde décelables. Les sérologies des virus VIH et deshépatites B et C, de la borréliose à Borrelia burgdorferi etde la syphilis étaient négatives. La radiographie de thoraxet la tomodensitométrie (TDM) thoraco-abdominopelvienne

étaient considérées comme normales. La mammographiemontrait un nodule interprété comme bénin, qui devait dis-paraître sur un contrôle ultérieur.

Figure 2. Lésions atrophiques du bras.

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s des cuisses : atrophie centrale profonde recouverte d’une peau

Plusieurs biopsies profondes étaient pratiquées, dontne biopsie chirurgicale, à différents stades d’évolutiones nodules hypodermiques. Elles montraient d’intensesemaniements inflammatoires de l’hypoderme, avec unenfiltration des lobules adipeux par un infiltrat riche enistiocytes d’aspect lipophagique et présence de celluleslurinucléées de type cellules de Touton (Fig. 3a et b). Il s’yssociait des lymphocytes, des polynucléaires neutrophilest quelques polynucléaires éosinophiles. Les vaisseaux’étaient pas remaniés. Quelques foyers de nécrose adipocy-aire étaient visibles. Le derme était normal, sans infiltratnflammatoire, sans modification du réseau élastique à laoloration par l’orcéine.

Le diagnostic de panniculite lipoatrophiante était retenut un traitement par hydroxychloroquine était institué àaison de 400 mg par jour. Dès les premières semaines deraitement, on notait une régression des signes inflamma-oires locaux (rougeur, douleur, infiltration des bourreletsntourant les zones d’atrophie) sans modification des zonestrophiques. Le traitement était poursuivi pendant six mois,ans nouvelle poussée de nodule, sans modification de laymphopénie.

iscussion

e tableau anatomoclinique présenté par notre patientest celui d’une panniculite granulomateuse lipophagique.e contexte et la biopsie permettent d’écarter les diag-ostics de panniculite au froid, de panniculite histiocytaireytophagique et de sarcoïdose hypodermique. Bien que leslages de couleur jaunâtre bordées d’un érythème mal

imité puissent rappeler des morphées avec leur anneauilacé, l’analyse clinique et histologique des lésions exclut ceiagnostic. Si un lupus profond, qui partage la même évolu-ion atrophiante des lésions, peut être discuté cliniquement,

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igure 3. a : biopsie cutanée (HES) : aspect de panniculite lipoHES) : cellules histiocytaires avec multiples vacuoles claires.

e caractère essentiellement histiocytaire de l’infiltrat et’absence d’évolution fibrosante et hyalinisante permettent’écarter ce diagnostic. Par ailleurs, les examens biolo-iques écartent une panniculite d’origine pancréatique ouar déficit en alpha-1 antitrypsine.

Notre cas se rapproche de ce qui a été rapporté, sur-out chez l’enfant, sous des dénominations telles quepanniculite lipoatrophiante », « panniculite lipophagique »u « lipoatrophie circulaire des chevilles » [3,4], avec parfoisrésence d’anticorps antinucléaires [3]. Histologiquement,l s’agit d’une inflammation panlobulaire avec un infiltrat àrédominance histiocytaire comportant des cellules géantest des cellules de Touton. Il s’y associe quelques lym-hocytes, des plasmocytes, des polynucléaires neutrophilest parfois des polynucléaires éosinophiles. Des foyers deécrose adipocytaire sont observés. Il n’y a pas d’atteinteasculaire.

L’affection a aussi été décrite chez l’adulte : Umbert etinkelmann en ont rapporté deux cas survenus chez des

emmes de 47 et 57 ans présentant des poussées de nodulest de plaques des membres, parfois associées à de la fièvret laissant des séquelles atrophiques ; l’aspect histologiquetait le même [5]. Le cas rapporté par Nelson concernene femme de 36 ans qui présentait des lésions érythéma-euses douloureuses des mollets évoluant vers une atrophieirculaire des deux chevilles jusqu’à mi-mollet. L’aspect his-ologique était là aussi celui d’une panniculite lipophagiquevec un infiltrat inflammatoire à prédominance histiocytaireomportant, en outre, des remaniements inflammatoires dea paroi des veinules et des artérioles [6]. L’observatione Camacho, chez une femme de 76 ans, est proche de laôtre par son aspect histologique et par son aspect clinique,vec une atteinte d’abord nodulaire évoluant vers des plagestrophiques symétriques des membres [7].

Par leur tableau clinique, notre cas pourrait aussi êtreapproché de ce qui a été décrit par Winkelmann et al.ous le terme de « connective tissue panniculitis » chez

eux femmes de 18 et 37 ans qui présentaient des pous-ées de plaques ou de nodules érythémateux des épaules,u tronc et des membres inférieurs, évoluant vers desésions atrophiques, sans fièvre ni asthénie mais avec des

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que avec nombreuses cellules histiocytaires ; b : biopsie cutanée

rthralgies dans un des cas [8]. Des anomalies immu-ologiques étaient présentes, de facon transitoire ouermanente, avec des anticorps antinucléaires, des anti-SB, une leucopénie transitoire dans un cas. L’aspectistologique était celui d’une panniculite lymphohistiocy-aire se distinguant de notre observation par la richesse de’infiltrat en lymphocytes et par la discrétion des granulomesipophagiques, focalement présents mais pas au premierlan comme chez notre patiente. L’évolution par pous-ées, le caractère chronique des lésions aboutissant à desones atrophiques, l’atteinte hypodermique surtout lympho-ytaire avec des foyers de nécrose, la présence d’anomaliesmmunologiques et la réponse aux antipaludéens de syn-hèse suggéraient aux auteurs un rapprochement avec lestteintes hypodermiques des connectivites caractériséescomme le lupus érythémateux), mais sans les critères dees dernières. Cette affection pourrait correspondre à unexpression hypodermique purement locale d’un processusnflammatoire associé chez d’autres malades à une vraieonnectivite [8,9]. Peters et Winkelmann ont développé laême année le concept de « connective tissue disease pan-

iculitis » [10], que l’on pourrait traduire par « panniculitees connectivites », et qui s’apparente logiquement à laconnective tissue panniculitis » qui précède. Ils ont rap-orté quatre observations caractérisées par des lésions’emblée atrophiques sans phase inflammatoire initiale, unspect histologique de panniculite lobulaire à prédominanceymphocytaire avec un contingent histiocytaire plus discrett dans un cas quelques images de granulomes lipopha-iques ; des foyers de nécrose adipocytaire étaient visibles10]. Un de ces cas concernait une femme de 42 ans, les troisutres des enfants de quatre, six et huit ans.

Des observations similaires ont ensuite été rapportéesar Handfield et Jones chez des femmes de 32 ans et de4 ans, avec, dans un des cas, la présence d’anticorps anti-ucléaires [11]. Chez l’enfant ont été observés des case panniculite lipoatrophiante associés à divers désordres

mmunitaires : diabète insulinorequérant, thyroïdite deashimoto, arthrite juvénile séronégative [12], thyroïditee Hashimoto et vitiligo chez une fille de neuf ans [13], mala-ie de Basedow, pelade et anticorps antinucléaires chez une

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[panniculitis. Pediatr Dermatol 2010;27:53—7.

[18] Roth DE, Schikler KN, Callen JP. Annular atrophic connec-tive tissue panniculitis of the ankles. J Am Acad Dermatol1989;21:1152—6.

Panniculite lipoatrophiante de l’adulte : traitement par hyd

fille de six ans [14], ou encore hépatite auto-immune [15].Les anomalies immunologiques sont parfois uniquement bio-logiques : déficit partiel en IgA, anticorps antinucléaires etfacteur rhumatoïde chez une fille de sept ans [16] ; anti-corps antinucléaires persistant neuf ans après le début del’affection chez un garcon de quatre ans [17] ; taux éle-vés d’immunoglobulines A, G et M chez une fille de quatreans [17]. Quand les données histologiques de ces cas sontcommuniquées, il s’agit d’une panniculite lobulaire [17] oumixte, à la fois lobulaire et septale [11,12] à prédominancelymphocytaire [13] ou lymphohistiocytaire [10,12,17] avecparfois lipophagie [17].

Les rapports entre la panniculite lipoatrophiante, la pan-niculite lipophagique et la panniculite des connectivitesparaissent donc très étroits et il nous semble, commeà d’autres auteurs, que ces affections appartiennent aumême cadre anatomoclinique [10,11]. Les nuances histolo-giques les différenciant, comme l’intensité de la lipophagie,sont peu spécifiques ; cela avait déjà été souligné pour lamaladie de Weber-Christian [1], dont certaines descriptionsclassiques correspondent d’ailleurs au même cadre. Nouspartageons l’avis de Marque et al. [17] qui suggèrent que, àcôté de la forme classique de panniculite des connectivitesdécrite par Winkelmann, deux variantes peuvent être iso-lées, survenant également en terrain dysimmunitaire : uneforme assez localisée avec souvent une évolution spontané-ment limitée correspondant à la lipoatrophie circulaire deschevilles [6,13,18] et une forme à prédominance granulo-mateuse correspondant à la variété décrite par Winkelmannet al. chez l’enfant [3], également trouvée chez l’adulte[5,10].

Le caractère exceptionnel de cette affection rendl’analyse de l’efficacité des différentes thérapeutiques dif-ficiles. Notre cas est intéressant par l’efficacité rapide del’hydroxychloroquine sur les signes inflammatoires. Celle-cia déjà été rapportée dans certaines observations, isolée ousouvent associée à une corticothérapie générale [4,8,11].La corticothérapie générale isolée peut être efficace [12].Le méthotrexate peut y être associé afin d’en réduire laposologie [4]. L’acide tiaprofénique a été utilisé avec suc-cès dans un cas [17], ainsi que la dapsone [5]. L’affectionlaisse des zones d’atrophie souvent sévère pouvant nécessi-ter des gestes de chirurgie plastique [10]. On peut imaginerqu’un traitement plus précoce puisse limiter ces séquelles,ce qui renforce l’intérêt de mieux connaître la panniculitelipoatrophiante.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts enrelation avec cet article.

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éférences

[1] White JW, Winkelmann RK. Weber-Christian panniculitis: areview of 30 cases with this diagnosis. J Am Acad Dermatol1998;39:56—62.

[2] Requenna L, Sanchez Yus E, Panniculitis. Part II. Mostlylobular panniculitis. J Am Acad Dermatol 2001;45:325—61.

[3] Winkelmann RK, McEvoy MT, Peters MS. Lipophagic paniculitisof childhood. J Am Acad Dermatol 1989;21:971—8.

[4] Shen LY, Edmonson MB, Williams GP, Gottam CC, Hinshaw MA,Teng JM. Lipoatrophic panniculitis: case report and review ofthe literature. Arch Dermatol 2010;146:877—81.

[5] Umbert IJ, Winkelmann RK. Adult lipophagic atrophic pannicu-litis. Br J Dermatol 1991;124:291—5.

[6] Nelson HM. Atrophic annular panniculitis of the ankles. Clin ExpDermatol 1988;13:111—3.

[7] Camacho D, Pielasinski U, Revelles JM, Gonzalez M, Haro R,Martin L, et al. Diffuse lower limb lipoatrophy. J Cutan Pathol2011;38:270—4.

[8] Winkelmann RK, Padhila-Goncalves A. Connective tissue pan-niculitis. Arch Dermatol 1980;116:291—4.

[9] Winkelmann RK. Panniculitis in connective tissue disease. ArchDermatol 1983;119:336—44.

10] Peters MS, Winkelmann RK. Localized lipoatrophy (atro-phic connective tissue disease panniculitis). Arch Dermatol1980;116:1363—8.

11] Handfield-Jones SE, Stephens CJM, Mayou BJ, Black MM. Theclinical spectrum of lipoatrophic panniculitis encompassesconnective tissue panniculitis. Br J Dermatol 1993;129:619—24.

12] Billings JK, Milgraum SS, Gupta AK, Headington JT, Rasmuss-sen JE. Lipoatrophic panniculitis: a possible auto-immuneinflammatory disease of fat. Arch Dermatol 1987;123:1662—3.

13] Mirza B, Muir J, Peake J. Connective tissue panniculitis in achild with vitiligo and Hashimoto’s thyroitidis. Australas J Der-matol 2006;47:49—52.

14] Dimson OG, Esterly NB. Annular lipoatrophy of the ankles. J AmAcad Dermatol 2006;54:S40—2.

15] Allen-Mersh TG. Weber-Christian panniculitis and auto-immune disease: a case report. J Clin Pathol 1976;29:144—9.

16] Tremeau-Martinage C, Bayle-Lebey P, Grouteau E, BazexJ. Localized lipoatrophia with persistent circulating auto-antibodies and partial immunoglobulin A deficiency in a child.Dermatology 1996;192:353—7.

17] Marque M, Guillot B, Bessis D. Lipoatrophic connective tissue