SCHEMAS SIMPLIFIES DE TRAITEMENT PAR ARV CHEZ

L’ADULTE AU BURUNDI

Pr. Théodore NIYONGABO

Principes des récommandations révisées

• Schémas thérapeutiques simplifiés et standardisés pour faciliter l’amélioration de l’accès aux traitements ARVs

• Basés sur des preuves scientifiques

Critères de mise sous traitement antirétroviral chez l’adulte et l’adolescent (2004)

• Patient informé et adhérent à la démarche :• Si la numération des CD4 est possible:– Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4– Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350 – Stade OMS I ou II, avec un nombre de CD4 <200

• Si la numération des CD4 est impossible:– Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre

total de lymphocytes– Stade OMS II, avec un nombre total de

lymphocytes <1200

Critères de mise sous traitement antirétroviral chez l’adulte et l’adolescent (2007)

• Patient informé et adhérent à la démarche :• Si la numération des CD4 est possible:– Stade OMS IV, quel que soit le nombre de CD4– CD4 < 200 quel que soit le stade OMS– Stade OMS III, avec un nombre de CD4 <350

avant que les CD4 ne soient < 200 • Si la numération des CD4 est impossible:– Stade OMS IV ou III, quel que soit le nombre

total de lymphocytes– Stade OMS II, avec un nombre total de lymphocytes <1200

Considérations pour le choix des schémas thérapeutiques ARV

• Efficacité du traitement• Faible Toxicité• Facile à administrer

– nombre de comprimés et de prises par jour• Disponibilité des associations à dose fixe• Conditions médicales co-existantes (ex. TB,

grossesse, VHB, VHC) • Coût, nécessité d’une chaîne de froid• Exigences de la surveillance biologique• Maintien des options futures de traitement

Schémas thérapeutiques de 1ère ligne chez l’adulte & l’adolescent (2004)

NVP ou EFVNVP ou EFV++

3TC3TC++

AZTd4T

Schémas thérapeutiques de 1ère intention chez l’adulte & l’adolescent (2007)

EFV ou NVPNVP ou EFV++

FTC 3TC++

TDFAZT

TDF + FTC AZT + 3TC

Les différences entre les schémas de 1ère ligne 2004 et 2007

• Le retrait de la d4t – Effets toxiques importants :

• Acidose lactique• Autres cypopathies mitochondiales • Neuropathies périphériques • Lipodystrophies

• Le persistance de la combinaison AZT + 3TC – Bonne efficacité– Effets secondaires moins importants (anémie, ...)– Existence de formulation combinée en bi ou trithérapie

Les différences entre les schémas de 1ère ligne 2004 et 2007

• L’introduction de la combinaison TDF + FTC – Bonne efficacité– Effets secondaires moins importants (tubulopathie pour

TDF, ...)– Existence de formulation combinée en bi ou trithérapie

avec EFV– Efficacité sur le VHB

• Le confirmation de l’association avec un INNRT– Bonne efficacité– Existence de formulation combinée en trithérapie avec

le TDF + FTC et l’EFV– Préservation des IP pour la 2ème ligne

Les différences entre les schémas de 1ère ligne 2004 et 2007

• Même alternative thérapeutique – 3INRT : AZT + 3TC + ABC ou AZT + 3TC

+ TDF• Femmes enceintes avec plus de 250 CD4• Co-infection avec la TB• Co-infection avec le VHB

Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2004)

IP/rNFV*++

ddIddi++

ABCABC

* Utilisation possible du NFV si pas de chaîne de froid

Schémas thérapeutiques de 2ème ligne chez l’adulte & l’adolescent (2007)

IP/r (LPV/r)+

ddi+

ABC

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne (2007)

AZT ou d4T Toxicité rénale (tubulopathie)En cause : TDF

anémie sévère, neutropénie ou intolérance gastro intestinale sévère En cause : AZT

TDF ou d4T

Effets toxiques majeursSubstitution proposée

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne (2007)

NVP ou TDF Toxicité sévère du SNC Tératogénicité potentielle En cause : EFV

Acidose lactique En cause : AZT

TDF

Effets toxiques majeursSubstitution proposée

Schémas thérapeutiques alternatifs de 1ère ligne (2007)

Réactions d’hypersensibilité, rash sévère (syndrome de Stevens-Johnson) En cause : NVP

TDF

Hépatite En cause : NVP

EFV ou TDF

Effets toxiques majeursSubstitution proposée

Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV

• Évaluation clinique de base avant de commencer le traitement ARV:– Stade de la maladie– Conditions médicales concomitantes (TB, grossesse,

VHB, VHC)– Médicaments concomitants (surtout la rifampicine)– Poids– Consultations d’observance pré - thérapeutiques – Évaluation de l’adhésion au traitement

Évaluation des adultes/adolescents pour traitement ARV

• Évaluation une fois le traitement ARV commencé:– Évaluation des signes/symptômes des effets

toxiques des médicaments – Poids – Évaluation de la réponse au traitement– Évaluation de l’adhésion au traitement et

séances de renforcement de l’observance– Analyse biologique selon l’évaluation clinique

et selon le traitement ARV– Évaluation immunologique ou virologique

selon l’évaluation clinique et biologique

Surveillance biologique

Schéma Évaluation pré - traitement Bilan de suivi*AZT/3TC/NVP Hgb, NFS : Recommandé

CD4: souhaitable mais pas obligatoire

Tests selon les symptômes: Hgb, NFS, transaminasesCD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans

AZT/3TC/EFV Hgb, NFS : RecommandéCD4: souhaitable mais pas obligatoireTest de grossesse: recommandé

Tests selon les symptômes: Hgb, NFS, transaminasesCD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans

* Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

Surveillance biologique

Schéma Évaluation pré - traitement Bilan de suivi*

TDF/FTC/EFZ Urée, créatinine Test de grossesse: recommandé CD4: souhaitable mais pas obligatoire

Tests selon les symptômesurée, créatinine, protéinurieALAT, ASAT, bilirubineCD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans

TDF/FTC/NVP Urée, créatinine CD4: souhaitable mais pas obligatoire

Tests selon les symptômes: urée, créatinine, protéinurieALAT, ASAT, bilirubineCD4 à 6 & 12 mois, CV tous les ans

* Tests à faire si des symptômes de toxicité sont présents, pas routine

Définition des critères cliniques et biologiques de l’échec thérapeutique chez

les adultes & les adolescentsCritères cliniques Critères biologiques: CD4

• Apparition d’une nouvelle IO ou affection classant stade IV plus de 6 mois après le début traitement ARV

• Retour de CD4 à la valeur d’avant le traitement (sans autre explication)

• Récidive de certaines infections classant stade III de l’OMS

• Chute de >50% du niveau pique de CD4 (sans autre explication)•Taux de CD4 restant < 100/mm3

* La récidive de la TB peut ne pas représenter une progression de la maladie VIH car une réinfection peut se produire; l’évaluation clinique et immunologique sont nécessaires.

Définition des critères virologique de l’échec thérapeutique chez les adultes & les

adolescentsCritères virologiques :

CV• Absence d’indétéctabilité de la CV plus de 6 mois après le début traitement ARV

• le changement de traitement pour une 2ème ligne est proposé en cas d’échec thérapeutique

• Charge virale redevenant détectable après une période d’indétéctabilité

Considérations spéciales chez les femmes enceintes ou en âge de procréer

• Même Schéma de 1ère intention: AZT + 3TC + NVP• NVP toxicité hépatique et cutanée plus commune

chez les femmes avec des CD4 élevés:– NVP utile en cas de PTME pour les femmes qui

nécessite pas de traitement ARV.• Si enceinte, commencer le traitement après le 1er

trimestre mais si la patiente est sévèrement malade, commencer quand même.

• En l’absence d’indication ARV propre à la femme enceinte – Faire seulement le protocole PTME

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB

• Attention spéciale aux éléments suivants: – Interactions entre la rifampicine et la NVP et les IP– Nombre de comprimés– Adhésion– Toxicité

• Traitement de 1ère ligne recommandé : – AZT + 3TC + EFV

• 800 mg/jour si plus de 60 kg• 600 mg/jour si moins de 60 kg

– AZT/3TC/ABC est une autre alternative• Surtout si le taux de CD4 > 250• Chez la femme enceinte ou en âge de procréer• Chez l’enfant

– AZT/3TC/TDF est une autre alternative • surtout en cas de co-infection avec le VHB.

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB

• Traitement de 2ème ligne recommandé : – Substituer avec ou continuer un régime

contenant • LPV/r 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour –Surveillance attentive du bilan hépatique

• ou SQV/r : 400 mg/ 400 mg 2 fois par jour –Autre alternative

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/TB

• Le moment optimal pour commencer le traitement ARV chez les patients ayant la TB :– CD4 <200: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV

recommandé dès que possible (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB).

– CD4 200-350: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé après 2 mois de traitement anti TB

– CD4 >350: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV à différer. Réévaluation du patient à 2 mois du traitement et après traitement anti TB

– CD4 non disponible: débuter le traitement contre la TB; traitement ARV recommandé dès que possible (entre 2 et 8 semaines de traitement de la TB).

Considérations spéciales chez les Patients ayant une co-infection VIH/VHB

EFV ou NVP

+

3TC ou FTC

+

TDF

Associations d’ARVs disponibles en combinaisons fixes

Associations fixes de 3 ARVs

AZT + 3TC + ABC (co-formulation et co-blister)

AZT + 3TC + NVP (co-formulation et co-blister)

TDF + FTC + EFV (co-formulation)

d4T + 3TC + NVP (co-formulation)

AZT + 3TC + EFV (co-blister)

Associations d’ARVs disponibles en combinaisons fixes

Associations fixes de 2 ARVs

AZT + 3TC (co-formulation)

ABC + 3TC (co-formulation)

d4T + 3TC (co-formulation)

TDF + FTC (co-formulation

LPV/r (co-formulation)

Je vous remercie pour votre attention