Organisation du diagnostic et du traitement des apnées obstructives du sommeil … · 2020. 7....

KCE REPORT 330Bs

SYNTHEgraveSE

ORGANISATION DU DIAGNOSTIC ET DU TRAITEMENT DES APNEacuteES OBSTRUCTIVES DU SOMMEIL UNE COMPARAISON INTERNATIONALE

2020 wwwkcefgovbe

KCE REPORT 330Bs HEALTH SERVICES RESEARCH

SYNTHEgraveSE


DOMINIQUE ROBERFROID CHRIS DE LAET CARL DEVOS NANCY THIRY

2020 wwwkcefgovbe

KCE Report 330Bs Diagnostic et traitement des apneacutees obstructives du sommeil 1

PREacuteFACE Crsquoest dans les anneacutees 1950 que pour la premiegravere fois un lien a eacuteteacute eacutetabli entre la somnolence diurne excessive les ronflements et les perturbations drsquoun sommeil ponctueacute de difficulteacutes respiratoires et lobeacutesiteacute La nouvelle entiteacute meacutedicale a eacuteteacute appeleacutee laquo syndrome de Pickwick raquo dapregraves un roman de lrsquoauteur du 19e siegravecle Charles Dickens ougrave apparaicirct un personnage preacutesentant ces caracteacuteristiques typiques Plus tard il est apparu que le syndrome dapneacutees du sommeil peut se preacutesenter sous de nombreuses formes dont le syndrome dapneacutees obstructives du sommeil (SAOS) est le plus important

Lrsquoimportance du lien entre ce syndrome et lobeacutesiteacute srsquoest confirmeacutee depuis lors et il est eacutegalement devenu eacutevident que lrsquoincidence du SAOS augmente en parallegravele avec lrsquoavanceacutee en acircge Cela pourrait contribuer agrave expliquer la forte hausse des diagnostics et des traitements au cours des derniegraveres deacutecennies et ce dans le monde entier En Belgique pregraves de 140 000 personnes ont eacuteteacute traiteacutees pour un SAOS en 2018 contre 51 000 en 2011

Pendant des anneacutees et dans de nombreux pays lrsquoapproche classique a eacuteteacute de faire passer les tests diagnostiques agrave lrsquohocircpital dans un laquo laboratoire de sommeil raquo De mecircme la mise au point du traitement avec un appareil de CPAP eacutetait eacutegalement effectueacutee lors drsquoune nuit agrave lhocircpital Ce qui nest eacutevidemment pas lenvironnement le plus naturel pour le sommeil Depuis lors les possibiliteacutes techniques ont eacutevolueacute et nous disposons deacutesormais drsquoappareils plus simples que lrsquoon peut eacutegalement surveiller agrave distance Par ailleurs suite agrave la croissance rapide de la demande des formes alternatives de soins agrave domicile se sont deacuteveloppeacutees

Mais avons-nous la garantie qursquoun diagnostic poseacute dans un environnement domestique est suffisamment preacutecis Et qursquoen est-il des reacuteglages de lrsquoappareil de CPAP Cette approche est-elle valable pour tous les patients chez qui on suspecte un SAOS ou seulement pour certains sous-groupes Comment lrsquoorganiser au mieux et quel est son rapport coucirct-efficaciteacute Comment organiser la maintenance de lappareil de CPAP qui devrait en principe ecirctre utiliseacute agrave vie Ce rapport tente de reacutepondre agrave toutes ces questions en se basant sur les guidelines existants et sur une analyse approfondie des pratiques dans quelques autres pays europeacuteens

Encore un dernier mot Ne devrions-nous pas accorder plus dattention agrave la preacutevention de lobeacutesiteacute agrave lrsquoalimentation eacutequilibreacutee et agrave lameacutelioration du mode de vie des personnes obegraveses Lobeacutesiteacute reste en effet un facteur de risque majeur pour le SAOS et il est prouveacute que la perte de poids en est un traitement efficace Sans parler de tous les autres beacuteneacutefices de santeacute qui lui sont associeacutes Mais ceci deacutepasse le cadre de cette recherche

Christophe JANSSENS Marijke EYSSEN

Directeur Geacuteneacuteral Adjoint ai Directeur Geacuteneacuteral ai

2 Traitement des apneacutees obstructives du sommeil KCE Report 330Bs

SYNTHEgraveSE TABLE DES MATIEgraveRES PREacuteFACE 1

SYNTHEgraveSE 2

1 INTRODUCTION 5

11 CONTEXTE 5

12 OBJECTIFS DE LrsquoEacuteTUDE 6

13 MEacuteTHODES 6

2 LE SYNDROME DES APNEacuteES DU SOMMEIL 7

21 DEacuteFINITIONS ET CRITEgraveRES 7

22 RISQUES ASSOCIEacuteS AU SAOS 7

23 PREacuteVALENCE 8

24 EXAMENS DE DIAGNOSTIC 8

Deacutepistage des personnes agrave risque 8

Polysomnographie en laboratoire de sommeil (PSG) 8

Tests drsquoapneacutee du sommeil agrave domicile 9

Polysomnographie agrave lrsquohocircpital versus test agrave domicile 10

25 TRAITEMENT ET SUIVI 11

Ventilation en pression positive continue (CPAP) 11

Orthegraveses davanceacutee mandibulaire 12

Autres traitements 12

3 ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DU SAOS EN BELGIQUE ET Agrave LrsquoEacuteTRANGER 12

31 DIAGNOSTIC EN LABORATOIRE DE SOMMEIL OU Agrave DOMICILE 12

En Belgique 12

Comparaison internationale 13


32 TRAITEMENT PAR VENTILATION EN PRESSION POSITIVE CONTINUE (CPAP) 13

Titrage 13

Suivi agrave long terme 14

Teacuteleacutesurveillance 14

33 TRAITEMENT PAR DISPOSITIF DrsquoAVANCEMENT MANDIBULAIRE 14

34 MODIFICATIONS DES HABITUDES DE VIE 15

35 COMPARAISON INTERNATIONALE DES MEacuteCANISMES DE FINANCEMENT 15

Diagnostic 15

Traitement 15

36 IMPLICATION DES SOCIEacuteTEacuteS DE SERVICES PRIVEacuteES 17

37 QUALIFICATION DES MEacuteDECINS SPEacuteCIALISTES DU SOMMEIL 18

4 PROPOSITIONS DrsquoAMEacuteLIORATION ET RECOMMANDATIONS 19

41 PRIVILEacuteGIER LE DIAGNOSTIC Agrave DOMICILE 19

Situation actuelle 19

Arguments 19

Points drsquoattention 19

Recommandations 20

42 PRIVILEacuteGIER LE TITRAGE Agrave DOMICILE ET LrsquoUTILISATION DE LrsquoAUTO-CPAP 21


Arguments 21


Recommandations 22

43 DEacuteVELOPPER ET METTRE EN ŒUVRE UNE APPROCHE INTEacuteGREacuteE 22



Arguments 23


Recommandations 24

44 ADAPTER LE FINANCEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU SAOS 24


Arguments 25


Recommandations 25

45 FAIRE APPEL Agrave LA TEacuteLEacuteSURVEILLANCE DE LA CPAP 26


Arguments 26


Recommandations 27

46 PROMOUVOIR LA QUALITEacute DES SERVICES Agrave TOUS LES NIVEAUX 27


Arguments 27


Recommandations 28

RECOMMANDATIONS 29


1 INTRODUCTION 11 Contexte Le syndrome dapneacutees obstructives du sommeil (SAOS) est un trouble du sommeil chronique ducirc agrave une obstruction reacutepeacuteteacutee des voies aeacuteriennes pendant le sommeil avec une reacuteduction ou un arrecirct complet du passage de lair vers les poumons (apneacutees) La reacutepeacutetition de ces apneacutees au cours de la nuit entraicircne une diminution de lrsquooxygeacutenation du sang et des micro-reacuteveils qui deacuteteacuteriorent la qualiteacute du sommeil Lobstruction des voies aeacuteriennes reacutesulte de lrsquoassociation drsquoanomalies anatomiques (reacutetreacutecissement du diamegravetre des voies respiratoires souvent ducirc agrave un excegraves de graisse dans les tissus avoisinants) drsquoune diminution du tonus des muscles du pharynx etou de reacuteflexes respiratoires insuffisants en reacuteponse agrave lobstruction du passage de lrsquoair Ce trouble du sommeil courant peut avoir des conseacutequences neacutefastes sur la santeacute notamment une somnolence excessive pendant la journeacutee ce qui diminue la qualiteacute de vie et augmente le risque drsquoaccidents de la route ainsi qursquoun accroissement des risques cardiovasculaires

Le principal test diagnostique est un examen appeleacute polysomnographie (PSG) reacutealiseacute pendant la nuit dans un laquo laboratoire de sommeil raquo au sein drsquoun hocircpital Le traitement se fait principalement en insufflant de lrsquoair en pression positive continue (Continuous Positive Airway Pressure ndash CPAP) dans les voies aeacuteriennes pendant le sommeil agrave lrsquoaide drsquoun petit appareil relieacute agrave un masque Lrsquoutilisation des appareils de CPAP est eacutegalement geacutereacutee et suivie par les laboratoires de sommeil des hocircpitaux Le traitement et le suivi (maintenance de lrsquoappareil remplacement des accessoires) ne peuvent ecirctre rembourseacutes que dans le cadre drsquoune convention entre lINAMI et les laboratoires de sommeil agreacuteeacutes qui perccediloivent un forfait quotidien par patient pour la fourniture de lappareil et le suivi agrave long terme La convention INAMI couvre eacutegalement un autre type de traitement lrsquoorthegravese drsquoavancement mandibulaire (voir plus loin)

Les chiffres du SAOS en Belgique

En 2018 environ 140 000 personnes ont beacuteneacuteficieacute drsquoun traitement du SAOS dans le cadre de la convention INAMI (voir graphique) Il srsquoagit surtout drsquohommes (75) entre 50 et 69 ans mais la proportion de femmes srsquoaccroicirct au fil du temps Le nombre de personnes sous traitement grandit drsquoanneacutee en anneacutee mais aussi le nombre de nouveaux patients mis sous traitement (presque 23 000 en 2018)

0 5000

10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000 50000

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Nom

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18-39 ans 40-49 ans 50-59 ans 60-69 ans 70+ ans

Ce modegravele de soins ougrave le diagnostic et le traitement sont reacuteserveacutes agrave lrsquohocircpital est aujourdrsquohui consideacutereacute comme coucircteux et ce drsquoautant plus que les demandes augmentent rapidement Dautres pays srsquoorganisent deacutesormais autrement par exemple en simplifiant le diagnostic et en permettant qursquoil se fasse (en partie) agrave domicile Dautres diffeacuterences entre pays concernent le remboursement des proceacutedures de diagnostic et de suivi le reacuteglage (titrage) de lrsquoappareil le recours agrave la teacuteleacutesurveillance et le niveau de qualification exigeacute des meacutedecins speacutecialistes du sommeil


12 Objectifs de lrsquoeacutetude Crsquoest dans ce contexte que lINAMI a demandeacute au KCE drsquoeffectuer une eacutetude comparant lrsquoorganisation du diagnostic du traitement du suivi et du financement du SAOS dans drsquoautres pays en vue drsquoune eacuteventuelle reacuteforme du modegravele de soins de cette affection en Belgique

Par ailleurs un centre de meacutedecine geacuteneacuterale (le Centre de Santeacute de lAmblegraveve) a eacutegalement soumis au KCE une question plus cibleacutee sur la faisabiliteacute de la prise en charge ambulatoire du SAOS en Belgique

Lobjectif de cette recherche est donc de proposer diffeacuterentes pistes pourrestructurer lrsquoorganisation et le financement de la prise en charge duSAOS en Belgique

Il a cependant eacuteteacute preacuteciseacute degraves le deacutebut des travaux que lrsquoefficience relative des sceacutenarios proposeacutes ne pourrait ecirctre eacutetablie de faccedilon solide eacutetant donneacute qursquoil nrsquoexiste aucun essai comparatif sur le sujet Cette recherche navait pas non plus pour but de produire des recommandations cliniques complegravetes pour le diagnostic et le traitement du SAOS notamment parce qursquoun guideline est actuellement en cours de deacuteveloppement par le National Institute for Health and Care Excellence (NICE - Royaume-Uni) et devrait ecirctre publieacute dans la seconde partie de 2020a

13 Meacutethodes Diffeacuterentes meacutethodes ont eacuteteacute mises en œuvre pour cerner ce sujet complexe

bull une revue de la litteacuterature sur les principales questions relatives au diagnostic au traitement et agrave lrsquoefficience (rapport coucirct-efficaciteacute) de la prise en charge du SAOS chez les adultes

bull une comparaison internationale de lrsquoorganisation du diagnostic du traitement du suivi et du financement du SAOS dans cinq pays (Allemagne Angleterre Finlande France et Pays-Bas) au moyen dun questionnaire adresseacute agrave deux experts par pays Ces pays ont eacuteteacute seacutelectionneacutes pour leur approche alternative de la prise en charge du SAOS chez les adultes

bull une analyse de lrsquoorganisation du diagnostic du traitement du suivi et du financement du SAOS en Belgique sur la base des donneacutees des conventions INAMI et de lrsquoeacutechantillon permanent et drsquoune consultation des principaux stakeholders (meacutedecins speacutecialistes du sommeil meacutedecins geacuteneacuteralistes associations de patients fabricants drsquoappareillages mutualiteacutes INAMI)

Sur la base des reacutesultats obtenus par les meacutethodes ci-dessus plusieurs propositions de reacuteforme de lrsquoorganisation du diagnostic du traitement du suivi et du financement du SAOS en Belgique ont eacuteteacute eacutelaboreacutees Ces propositions ont ensuite eacuteteacute partageacutees avec les stakeholders pour commentaires et finalisation

La meacutethodologie de lrsquoeacutetude est expliqueacutee en deacutetail dans le rapport scientifique en anglais

a httpswwwniceorgukguidancegid-ng10098documentsfinal-scope


2 LE SYNDROME DES APNEacuteES DU SOMMEIL

21 Deacutefinitions et critegraveres Le syndrome dapneacutees obstructives du sommeil (SAOS) se caracteacuterisepar des eacutepisodes reacutepeacuteteacutes dobstruction complegravete (apneacutee) ou partielle(hypopneacutee) des voies respiratoires supeacuterieures pendant le sommeil Une apneacuteeb est deacutefinie comme une diminution de ge 90 du flux inspiratoire pendant au moins 10 secondes et une hypopneacutee comme une diminution ge 30 du flux inspiratoire pendant au moins 10 secondes associeacutee agrave une deacutesaturation en oxygegravene du sang arteacuteriel ge 3 etou agrave un micro-reacuteveil (visible sur lrsquoeacutelectro-enceacutephalogramme) Il existe toutefois des divergences entre auteurs au sujet des valeurs seuils de ces deacutefinitions

Les signes eacutevocateurs de la preacutesence drsquoun SAOS chez une personne sont une somnolence diurne excessive associeacutee agrave au moins deux des critegraveres suivants ronflements sonores freacutequents apneacutees ou eacutetouffements ou suffocations nocturnes hypertension arteacuterielle

Le diagnostic de SAOS est actuellement confirmeacute par la mesure du nombre total drsquoapneacuteeshypopneacuteesc par heure de sommeil constituant lindice dapneacutee-hypopneacutee IAH (en anglais Apnoea-Hypopnoea Index ndash AHI) Le SAOS est deacutefini soit par un IAH ge 5 et une somnolence diurne excessive soit par un IAH ge 15 LrsquoIAH est aussi utiliseacute pour caracteacuteriser la seacuteveacuteriteacute de lrsquoaffection (critegraveres de lrsquoAmerican Academy of Sleep Medicine ndash AASM)

b On distingue diffeacuterents types drsquoapneacutees selon qursquoelles sont obstructives centrales ou mixtes Une apneacutee obstructive srsquoaccompagne drsquoun effort inspiratoire durant toute lrsquointerruption du passage de lrsquoair (la personne lsquoluttersquo pour faire peacuteneacutetrer lrsquoair dans ses poumons) tandis que lors drsquoune apneacutee centrale il nrsquoy a pas drsquoeffort inspiratoire (comme si la personne lsquooubliaitrsquo de respirer crsquoest alors le reacuteflexe respiratoire qui est insuffisant) Une apneacutee mixte se caracteacuterise par lrsquoabsence drsquoeffort inspiratoire pendant la premiegravere

bull IAH entre 5 et 14 SAOS leacuteger

bull IAH entre 15 et 30 SAOS modeacutereacute

bull IAH au-delagrave de 30 SAOS seacutevegravere Agrave noter que le bien-fondeacute drsquoune deacutefinition baseacutee uniquement sur lrsquoIAH est aujourdrsquohui remis en question par certains experts internationaux car le SAOS peut revecirctir diffeacuterentes formes Certaines personnes avec un IAH tregraves eacuteleveacute preacutesentent relativement peu de symptocircmes et drsquoautres peuvent ecirctre tregraves symptomatiques alors que leur IAH est modeacutereacute

Le niveau de somnolence est souvent mesureacute par lrsquoEpworth Sleepiness Scale (ESS)d Il srsquoagit drsquoune eacutechelle drsquoauto-eacutevaluation de la probabiliteacute de tomber endormi lors de 8 activiteacutes (lire regarder la teacuteleacutevision ecirctre en conversation etc) Le score est la somme des scores auto-attribueacutes pour chaque activiteacute Il va de 0 agrave 24 (0-5 normal 16-24 somnolence seacutevegravere)

22 Risques associeacutes au SAOS Un SAOS non traiteacute peut avoir des reacutepercussions importantes sur la santeacute et notamment un risque accru de problegravemes cardiovasculaires (hypertension arteacuterielle difficile agrave controcircler infarctus du myocarde accident vasculaire ceacutereacutebral (AVC)) et de diabegravete Cependant comme le SAOS est une entiteacute heacuteteacuterogegravene ces conseacutequences pourraient nrsquoaffecter que certaines cateacutegories de patients en particulier les personnes qui ont un SAOS seacutevegravere et ceux qui preacutesentent une somnolence diurne excessive Il a eacutegalement eacuteteacute suggeacutereacute que le risque drsquohypertension est davantage lieacute agrave la dureacutee des apneacutees qursquoagrave leur nombre

partie de la peacuteriode drsquoapneacutee suivi drsquoun effort inspiratoire durant la seconde partie de lrsquoeacutepisode Cette eacutetude ne porte que sur les apneacutees obstructives (et mixtes)

c Pour faciliter la lecture nous ne speacutecifierons plus lsquoapneacuteeshypopneacuteesrsquo dans la suite de cette synthegravese mais nous parlerons simplement drsquoapneacutees

d httpepworthsleepinessscalecomabout-the-ess


Drsquoautres conseacutequences possibles du SAOS sont des troubles de la concentration des fonctions cognitives et des interactions sociales On observe eacutegalement des taux plus eacuteleveacutes daccidents du travail et daccidents de la route Ce dernier point a ameneacute certains pays agrave interdire la conduite automobile ou le maniement de machines aux personnes atteintes de SAOS dont les symptocircmes ne sont pas controcircleacutes par un traitement

Le SAOS semble donc ecirctre une affection heacuteteacuterogegravene dont on ne distingue pas encore tregraves clairement les diffeacuterentes composantes On ne sait notamment pas si les formes leacutegegraveres et les personnes asymptomatiques doivent ecirctre traiteacutees de la mecircme maniegravere que les formes seacutevegraveres Leur nombre reacuteel nrsquoest pas connu eacutetant donneacute qursquoil srsquoagit de personnes qui ne consultent pas neacutecessairement

23 Preacutevalence Les facteurs de risque classiques du SAOS sont lobeacutesiteacute lavanceacutee en acircge le sexe masculin les origines africaines et certaines morphologies cracircnioshyfaciales ou pour les femmes le statut post-meacutenopausique Lobeacutesiteacute est le seul facteur de risque important sur lequel il est possible drsquoagir comme le montre la reacuteduction de la seacuteveacuteriteacute du SAOS apregraves perte de poids

Eacutetant donneacute les diffeacuterences dans les deacutefinitions de lrsquoIAH ndash et donc du SAOS ndash les chiffres de preacutevalence varient consideacuterablement Cela deacutepend eacutegalement de la population eacutetudieacutee (acircge obeacutesiteacute) Une reacutecente analyse bibliographique portant sur 16 pays fait eacutetat de chiffres de preacutevalence (IAH gt 15) variant de 39 en Nouvelle-Zeacutelande agrave 497 en Suisse (pour les hommes) Ces chiffres suisses sont souvent citeacutes comme lsquopreuvesrsquo drsquoune tregraves forte preacutevalence du syndrome dans la population geacuteneacuterale laissant sous-entendre que le problegraveme est geacuteneacuteralement sous-estimeacute Cependant dans cette eacutetude seule une minoriteacute des participants preacutesentaient des symptocircmes cliniquement significatifs En reacutealiteacute beaucoup dincertitudes subsistent donc quant agrave la reacuteelle preacutevalence du SAOS et agrave la pertinence des critegraveres imposeacutes par lAmerican Academy of Sleep Medicine (AASM) Eacutetant donneacute ces limitations la preacutevalence reacuteelle du SAOS en Belgique est inconnue

24 Examens de diagnostic

Deacutepistage des personnes agrave risque Il existe plusieurs outils de deacutepistage (questionnaires) permettant de cibler les personnes preacutesentant une forte probabiliteacute de SAOS lrsquoeacutechelle de somnolence dEpworth (ESS) deacutejagrave citeacutee le questionnaire STOP (ronflements fatigue apneacutees observeacutees hypertension) le questionnaire STOP-Bang (idem questionnaire STOP plus IMC acircge sexe et circonfeacuterence du cou) le questionnaire de Berlin le questionnaire de sommeil du Wisconsin et loutil de preacutediction multivariable de lapneacutee (MVAP) Bien quaucun de ces instruments nait eacuteteacute valideacute de maniegravere adeacutequate pour les soins de premiegravere ligne ils sont simples agrave administrer et peuvent ecirctre utiliseacutes dans nimporte quel contexte Ils permettent avec lrsquoanamnegravese et lrsquoexamen clinique de preacuteciser le risque de SAOS chez des patients dont le signe drsquoappel est souvent la fatigue ou la somnolence diurne et de deacutecider si des examens diagnostiques plus pousseacutes sont indiqueacutes Les reacutefeacuterences de ces outils se trouvent dans la section 231 du rapport scientifique leur examen deacutetailleacute deacutepasse toutefois le cadre de cette eacutetude

Polysomnographie en laboratoire de sommeil (PSG) Lrsquoexamen de reacutefeacuterence pour le diagnostic des apneacutees du sommeil est la polysomnographie nocturne (PSG) effectueacutee dans un laboratoire desommeil La PSG combine plusieurs types drsquoenregistrements un eacutelectroshyenceacutephalogramme (EEG) un eacutelectrocardiogramme (ECG) un eacutelectroshyoculogramme (EOG ndash pour les mouvements des yeux) un eacutelectroshymyogramme (EMG ndash pour la mesure du tonusrelacircchement musculaire) une mesure du flux drsquoair (au niveau du nez ou de la bouche) une mesure des mouvements thoraciques (pour mesurer lrsquoeffort inspiratoire) la saturation du sang en oxygegravene (SaO2) la position du corps les mouvements des jambes et le ronflement ainsi qursquoun enregistrement audio et videacuteo du patient Ces mesures permettent de calculer une seacuterie de paramegravetres dont lrsquoindex drsquoapneacuteehypopneacutee (IAH) eacutevoqueacute plus haut qui est pour le moment le principal critegravere de diagnostic


Cet index IAH mesureacute par la PSG preacutesente toutefois deux limitations non reacutesolues et potentiellement importantes

1 Un manque de preacutecision pour identifier les personnes qui neacutecessitent un traitement Comme signaleacute plus haut certaines personnes ont un index IAH eacuteleveacute (et donc un diagnostic de SAOS seacutevegravere) sans preacutesenter de symptocircmes cliniques significatifs alors que drsquoautres ont un IAH relativement faible (et donc un diagnostic de SAOS leacuteger) mais des symptocircmes ndash et des risques potentiels ndash importants Le calcul de lrsquoIAH baseacute sur la PSG peut donc entraicircner soit un sur-diagnostic (diagnostic positif alors que le problegraveme nrsquoest pas significatif sur le plan clinique) soit un sous-diagnostic Cest la raison pour laquelle leacutevaluation de la graviteacute des apneacutees du sommeil ne doit pas se fonder uniquement sur lIAH mais prendre eacutegalement en compte les autres symptocircmes ainsi que les eacuteventuelles comorbiditeacutes comme lhypertension arteacuterielle

2 Une variabiliteacute drsquoune nuit agrave lrsquoautre Les recommandations cliniques actuelles preacutesupposent que le nombre dapneacutees obstructives est constant au cours de toutes les nuits Or si la mesure est reacutepeacuteteacutee une autre nuit on obtient parfois un reacutesultat tregraves diffeacuterent Ceci est confirmeacute par plusieurs eacutetudes qui montrent que lrsquoeacutevaluation du SAOS peut effectivement changer de degreacute de seacuteveacuteriteacute (dans un sens ou dans lautre) drsquoune nuit agrave lrsquoautre pour 26 agrave 35 des personnes testeacutees Cependant reacutepeacuteter systeacutematiquement la PSG deux nuits de suite risque de conduire agrave des faux positifs et agrave des traitements inutiles sans parler des deacutesagreacutements pour le patient des coucircts importants que cela geacuteneacutererait et peut-ecirctre mecircme des retards de soins pour drsquoautres personnes en attente de diagnostic

Outre ces limitations la PSG effectueacutee dans un laboratoire de sommeil preacutesente eacutegalement lrsquoinconveacutenient de son coucirct eacuteleveacute (voir plus loin pour les coucircts en Belgique)

Tests drsquoapneacutee du sommeil agrave domicile Il est eacutegalement possible de mesurer les apneacutees du sommeil agrave domicile agrave lrsquoaide drsquoun appareil de mesure portable Cette approche davantage centreacutee sur le patient permet de reacutealiser un examen du sommeil dans un cadre plus familier et plus confortable avec des temps dattente possiblement plus courts que pour la PSG effectueacutee en laboratoire de sommeil et agrave un coucirct moindre

Les appareils de mesure portables sont classeacutes en trois cateacutegories en fonction du nombre de paramegravetres qursquoils sont capables de mesurer Les plus sophistiqueacutes (dits de cateacutegorie II) permettent les mecircmes mesures que la PSG agrave lrsquohocircpital (sans controcircle videacuteo toutefois) La cateacutegorie intermeacutediaire (cateacutegorie III) mesure deux variables respiratoires (pex leffort inspiratoire et le flux dair) la saturation en oxygegravene et une variable cardiaque (pex la freacutequence cardiaque ou lECG) Quant aux moniteurs les plus simples (cateacutegorie IV) ils ont entre un et trois canaux pour mesurer la saturation en oxygegravene et la freacutequence cardiaque ou dans certains cas uniquement le flux dair Lune des principales limites des appareils plus simples des cateacutegories III et IV est leur incapaciteacute agrave mesurer la qualiteacute du sommeil et agrave distinguer les peacuteriodes de sommeil et deacuteveil puisquils ne comportent pas dEEG Par conseacutequent ils ne permettent pas de diagnostiquer drsquoautres troubles du sommeil tels que les diffeacuterentes formes drsquoinsomnie qui peuvent aussi ecirctre responsables de somnolence diurne Les appareils de cateacutegories III et IV sont appeleacutes polygraphes (PG) par opposition aux polysomnographes (PSG) des cateacutegories I et II


Polysomnographie agrave lrsquohocircpital versus test agrave domicile Est-il preacutefeacuterable de reacutealiser lrsquoexamen de diagnostic en milieu hospitalier ou agrave domicile En Belgique le diagnostic est obligatoirement baseacute sur une PSG reacutealiseacutee en laboratoire de sommeil crsquoest une des conditions mentionneacutees dans la convention INAMI pour le remboursement du traitement subseacutequent LAASM par contre recommande que le diagnostic puisse aussi ecirctre fait avec des moniteurs portables chez les patients sans complications Elle se base pour cela sur une revue systeacutematique de la litteacuterature

Lorsque le test agrave domicile est neacutegatif lAASM recommande deffectuer une PSG de confirmation en laboratoire de sommeil afin de minimiser les possibiliteacutes de sous-diagnostic (test agrave domicile faussement neacutegatif) mais cela peut mener agrave devoir re-tester une proportion non neacutegligeable de patients Les moniteurs de type II permettraient un diagnostic plus preacutecis et diminueraient le nombre de PSG de confirmation agrave lrsquohocircpital La strateacutegie de lrsquoAASM ne tient pas compte non plus drsquoun possible sur-diagnostic (test agrave domicile faussement positif) toutefois la proportion de faux positifs sera vraisemblablement faible dans une population de personnes agrave risque modeacutereacuteeacuteleveacute de SAOS Une strateacutegie alternative pour augmenter la validiteacute des reacutesultats du test agrave domicile serait de reacutepeacuteter les mesures deux nuits de suite comme cela se fait en Angleterre Une autre approche en cas de test agrave domicile neacutegatif chez les patients agrave forte probabiliteacute de SAOS serait de proceacuteder agrave un essai theacuterapeutique de CPAP comme parfois effectueacute en Finlande Ces strateacutegies alternatives devraient cependant drsquoabord ecirctre valideacutees par des eacutetudes adeacutequates Il serait eacutegalement inteacuteressant drsquoeffectuer des recherches sur leacutevaluation des tests agrave domicile dans des populations de patients et des environnements domestiques diversifieacutes Une meilleure compreacutehension des failles potentielles de ces tests permettrait drsquooptimiser le choix de la meacutethode de diagnostic la plus approprieacutee pour un patient et une situation clinique donneacutes

Chez les patients qui preacutesentent des comorbiditeacutes speacutecifiques qui augmentent le risque drsquoautres types drsquoapneacutees non obstructives (affections cardiorespiratoires seacutevegraveres affection neuromusculaire hypoventilation utilisation chronique de meacutedicaments opioiumldes anteacuteceacutedents daccident vasculaire ceacutereacutebral (AVC) ou dinsomnie grave) lrsquoAASM recommande que le diagnostic soit poseacute sur la base drsquoune PSG reacutealiseacutee agrave lrsquohocircpital

Sur le plan de lrsquoefficience lrsquoanalyse de litteacuterature eacuteconomique montre que le test agrave domicile preacutesente un rapport coucirct-efficaciteacute plus attractif que la PSG en milieu hospitalier agrave court terme (le 1 an) Toutefois trois eacutetudes ameacutericaines qui considegraverent un horizon agrave plus long terme (drsquoau moins 5 ans) et qui prennent donc en compte le plus grand nombre de faux positifs et de faux neacutegatifs geacuteneacutereacutes par les tests agrave domicile arrivent agrave la conclusion que le diagnostic par PSG en milieu hospitalier devient lrsquooption la plus favorable surtout si le coucirct drsquoun patient SAOS non-traiteacute est eacuteleveacute et si les patients dont le test agrave domicile est neacutegatif nrsquoont pas de PSG de confirmation en laboratoire de sommeil Par contre srsquoil est possible de faire un test de confirmation en laboratoire la PG agrave domicile redevient lrsquooption la plus favorable (pour les deacutetails de cette analyse coucirct-efficaciteacute voir section 26 du rapport scientifique en anglais) Ces conclusions preacutesupposent toutefois une estimation correcte des paramegravetres utiliseacutes notamment la sensibiliteacute et la speacutecificiteacute des tests de diagnostic agrave domicile qui sont difficiles agrave eacutevaluer en raison de la diversiteacute des appareils disponibles sur le marcheacute


25 Traitement et suivi

Ventilation en pression positive continue (CPAP) La CPAP est actuellement le principal traitement du SAOS quelle que soit la seacuteveacuteriteacute de lrsquoatteinte Elle consiste agrave insuffler en continu de lrsquoair en pression positive dans les voies respiratoires supeacuterieures afin de les maintenir ouvertes Ses effets indeacutesirables sont beacutenins (pex seacutecheresse nasale ou buccale irritation cutaneacutee) mais peuvent neacuteanmoins diminuer le confort du patient et causer des interruptions de traitement En Belgique on constate qursquoenviron 15 des patients interrompent leur traitement au cours de la premiegravere anneacutee et environ 30 endeacuteans les trois ans (voir section 423 du rapport scientifique)

La litteacuterature est assez consensuelle sur lrsquoefficaciteacute de ce traitement pour reacuteduire la seacuteveacuteriteacute du SAOS La CPAP reacuteduit eacutegalement de maniegravere significative la somnolence diurne et la qualiteacute de vie lieacutee au sommeil Lrsquoameacutelioration de la qualiteacute de vie globale ne semble cependant pas cliniquement significative

De nombreuses eacutetudes montrent une diminution cliniquement significative de la pression arteacuterielle moyenne sur 24 heures Par contre il ne semble pas y avoir drsquoeffet significatif sur le nombre drsquoincidents cardiovasculaires ou drsquoaccidents de la route les fonctions cognitives (pex attention vigilance meacutemoire) les troubles meacutetaboliques la deacutepression ou lrsquoanxieacuteteacute ni sur la mortaliteacute toutes causes confondues mais il serait neacutecessaire de mener des eacutetudes plus rigoureuses et de plus longue dureacutee pour veacuterifier ces eacuteleacutements en tenant compte de lrsquoambiguiumlteacute de la deacutefinition du SAOS baseacutee sur lrsquoIAH eacutevoqueacutee plus haut

Des eacutetudes agrave long terme sont eacutegalement neacutecessaires pour deacuteterminer les beacuteneacutefices de la CPAP sur lhypertension arteacuterielle (reacutesistante) et ses conseacutequences (pex insuffisance reacutenale ou cardiaque AVC) Il serait eacutegalement utile drsquoeacutetudier les beacuteneacutefices de la CPAP chez les patients souffrant de formes leacutegegraveres de SAOS et chez ceux qui ne preacutesentent pas de somnolence diurne

Dans la litteacuterature le rapport coucirct-efficaciteacute du traitement par CPAP est indeacuteniable en particulier pour les patients dont lrsquoatteinte est modeacutereacutee agrave grave (IAH ge 15) Toutefois cette conclusion repose sur des eacutetudes assez

anciennes (lt 2013) et une nouvelle revue systeacutematique serait donc neacutecessaire

Lrsquoinitiation drsquoun traitement par CPAP se fait classiquement en effectuant une PSG en laboratoire de sommeil afin drsquoajuster les paramegravetres de lrsquoappareil aux besoins du patient (titrage) Cependant depuis lrsquoapparition drsquoappareils capables dauto-ajustement (auto-CPAP) ndash qui augmentent activement la pression deacutelivreacutee lorsqursquoils deacutetectent une obstruction respiratoire et qui la reacuteduisent lorsquaucun incident nest deacutetecteacute pendant un certain laps de temps ndash de plus en plus drsquoeacutequipes se tournent vers letitrage au domicile du patient Les avantages potentiels du titrage agrave domicile sont la rapiditeacute de mise en œuvre en particulier dans les reacutegions ougrave les laboratoires de sommeil sont peu nombreux ou surchargeacutes et un coucirct global plus faible La litteacuterature ne montre pas dinfeacuterioriteacute du titrage agrave domicile par rapport au titrage en laboratoire de sommeil Par conseacutequent lAASM recommande les deux du moins chez les patients sans comorbiditeacutes significatives

Une fois le traitement initieacute il peut ecirctre suivi par teacuteleacutesurveillance En cas de problegraveme (pex la persistance drsquoapneacutees dites lsquoreacutesiduellesrsquo ou lrsquoapparition de fuites au niveau du masque) ou de non-utilisation de lrsquoappareil les patients reccediloivent un SMS un appel teacuteleacutephonique ou la visite drsquoun membre de lrsquoeacutequipe responsable du suivi Lrsquoanalyse de la litteacuterature montre que la teacuteleacutesurveillance permet drsquoameacuteliorer lrsquoadheacutesion au traitement de faccedilon cliniquement significative mais sans effet significatif deacutemontreacute sur les autres paramegravetres et notamment sur la somnolence diurne La mise en œuvre de la teacuteleacutesurveillance pourrait entraicircner une augmentation des coucircts pour les systegravemes de santeacute ou agrave linverse les reacuteduire srsquoil srsquoavegravere que les gains en matiegravere de soins de santeacute compensent linvestissement dans les systegravemes de teacuteleacutesurveillance Des eacutetudes suppleacutementaires sont neacutecessaires pour eacutevaluer lrsquoimpact de la teacuteleacutesurveillance sur les paramegravetres de santeacute la satisfaction des patients et le rapport coucirct-efficaciteacute

Le suivi agrave long terme des traitements par CPAP est classiquement effectueacute par les laboratoires de sommeil mais des eacutetudes reacutecentes montrent que le suivi par des professionnels de santeacute de premiegravere ligne donne des reacutesultats similaires (voir section 245 du rapport scientifique)


Orthegraveses davanceacutee mandibulaire Les orthegraveses davanceacutee mandibulaire constituent le traitement alternatif le plus freacutequemment recommandeacute aux patients non adheacuterents ou intoleacuterants agrave la CPAP ou preacutesentant un SAOS de moindre seacuteveacuteriteacute Il srsquoagit de dispositifs que lrsquoon place dans la bouche afin de maintenir la macircchoire infeacuterieure en position avanceacutee durant le sommeil ce qui libegravere le passage de lair au niveau du pharynx Les orthegraveses diminuent significativement le nombre drsquoapneacutees (IAH) et ameacuteliorent le score de somnolence (ESS) par rapport agrave un placebo ou agrave lrsquoabsence de traitement mais elles restent moins efficaces que la CPAP en ce qui concerne la diminution du nombre drsquoapneacutees Aucune diffeacuterence statistiquement significative nrsquoa eacuteteacute trouveacutee en ce qui concerne la baisse de la pression arteacuterielle et il nrsquoexiste pas drsquoeacutetudes de qualiteacute portant sur les incidents cardiovasculaires les accidents de la route les fonctions cognitives ou la mortaliteacute toutes causes

Autres traitements Lanalyse de toutes les options theacuterapeutiques du SAOS telles que la perte de poids la chirurgie bariatrique la chirurgie des voies respiratoires la theacuterapie positionnelle les exercices oro-pharyngeacutes les dispositifs agrave placer dans le nez ou les dispositifs de stimulation du nerf hypoglosse deacutepasse le cadre de ce projet

Nous avons cependant passeacute en revue les preuves defficaciteacute des interventions sur le mode de vie car des conseils en ce sens (exercice physique mesures dieacuteteacutetiques) devraient ecirctre quasi systeacutematiques pour les patients atteints de SAOS Malgreacute une grande heacuteteacuterogeacuteneacuteiteacute des interventions testeacutees la majoriteacute des eacutetudes va dans le sens drsquoune ameacutelioration du nombre drsquoapneacutees et ou de la qualiteacute de vie lorsqursquoun programme drsquoexercice physique ou de perte de poids est mis en œuvre Une diminution de 10 du poids corporel serait associeacutee agrave une reacuteduction de 26 du nombre drsquoapneacutees Quant agrave lrsquoexercice physique il exercerait un effet propre en partie indeacutependant de la perte de poids

3 ORGANISATION DE LA PRISE EN CHARGE DU SAOS EN BELGIQUE ET AgraveLrsquoEacuteTRANGER

Dans ce chapitre nous deacutecrivons la maniegravere dont le diagnostic et le traitement du SAOS sont organiseacutes en Belgique et en parallegravele dans cinq autres pays lAngleterre la France la Finlande lAllemagne et les Pays-Bas Les deacutetails de la meacutethode de recherche et drsquoanalyse sont deacutecrits dans le chapitre 3 du rapport scientifique en anglais

31 Diagnostic en laboratoire de sommeil ou agrave domicile

En Belgique En Belgique la convention INAMI impose que le diagnostic soit poseacutesur la base dune PSG reacutealiseacutee en milieu hospitalier (le pays compte environ 70 laboratoires de sommeil) faute de quoi le traitement subseacutequent nrsquoest pas rembourseacute Par conseacutequent le diagnostic ne se fait en principe pas agrave domicile le test agrave domicile nrsquoest drsquoailleurs pas reconnu par la nomenclature et nrsquoest pas rembourseacute puisqursquoil ne correspond pas aux recommandations de la convention INAMI Toutefois en pratique on observe que certains laboratoires de sommeil (pex dans le cadre de projets pilotes au CHU de Liegravege et au centre de Santeacute drsquoAywaille) y ont recours chez les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques ou sans suspicion dautres troubles du sommeil Cependant mecircme lorsqursquoil srsquoavegravere positif le test agrave domicile doit ecirctre confirmeacute par une PSG au laboratoire de sommeil afin que le patient puisse beacuteneacuteficier du remboursement du traitement qui sera instaureacute

Certaines socieacuteteacutes de services (priveacutees) proposent aussi un diagnostic agrave domicile mais dans ce cas les patients nont pas droit au remboursement du traitement ulteacuterieur Ces tests sont factureacutes entre 100 euro et 350 euro pour un appareil de type II et 250 euro pour un appareil de type III ou IV Cette pratique a concerneacute au moins 900 cas en 2019


La nomenclature belge tarifie la PSG diagnostique agrave 24635 euro (2018-2019)Lrsquoanalyse des donneacutees 2011-2018 de lrsquoEacutechantillon Permanent a permis drsquoestimer le coucirct moyen drsquoun diagnostic de SAOS agrave environ 1700 euro (y compris les consultations meacutedicales le coucirct de la PSG et le seacutejour agrave lrsquohocircpital) dont 114 euro agrave charge du patient Pour les deacutetails de ce calcul voir le chapitre 4 du rapport scientifique

Comparaison internationale En Allemagne les recommandations cliniques nationales soutiennent un diagnostic par PG agrave domicile chez les patients preacutesentant une forte probabiliteacute de SAOS (somnolence diurne pauses respiratoires et ronflements) mais on constate que cet examen est quasi systeacutematiquement suivi drsquoune PSG dans un laboratoire de sommeil hospitalier ou priveacute pour confirmation

Dans les autres pays (Finlande France Pays-Bas et Angleterre) lapproche diagnostique est radicalement diffeacuterente avec un test diagnostique agrave domicile dans 30-40 des cas en Angleterre 70-80 des cas en France et aux Pays-Bas et jusquagrave 90-99 des cas en Finlande

Dans tous ces pays les appareils de mesure portables de type II III ou IV peuvent ecirctre utiliseacutes

La lecture des reacutesultats est le plus souvent effectueacutee par un technicien (superviseacute par un meacutedecin ou non) ou dans une minoriteacute de cas par un meacutedecin speacutecialiseacute en meacutedecine du sommeil Cependant cette interpreacutetation est souvent preacuteceacutedeacutee drsquoune preacute-analyse automatiseacutee surtout lorsque le diagnostic est effectueacute par des socieacuteteacutes priveacutees (France Finlande Allemagne et Angleterre)

En cas de reacutesultat neacutegatif du test agrave domicile les recommandations varient drsquoun pays agrave lrsquoautre En France en Allemagne et aux Pays-Bas lrsquoeacutetape suivante est souvent la PSG en laboratoire de sommeil ce qui correspond aux recommandations de lrsquoAASM En Finlande il est recommandeacute de reacutepeacuteter le test ou de faire un essai de CPAP (rarement effectueacute) En Angleterre le test diagnostique agrave domicile est souvent reacutepeacuteteacute sur deux nuits et est consideacutereacute comme suffisant pour certifier le reacutesultat

32 Traitement par ventilation en pression positive continue (CPAP)

En Belgique en 2018 99 des SAOS eacutetaient traiteacutes par CPAP

Titrage En Belgique la grande majoriteacute des titrages de CPAP sont effectueacutes agrave lhocircpital Seuls 25 sont effectueacutes agrave domicile (PG) mais dans la pratique on observe des variations avec jusqursquoagrave 40 de titrages agrave domicile dans certains centres La convention INAMI stipule que si le titrage est fait par auto-CPAP agrave domicile lrsquoameacutelioration des paramegravetres du patient doit toujours ecirctre attesteacutee par une PSG ou une PG

En Allemagne la pratique est assez similaire agrave celle de la Belgique mais avec environ 10 agrave 20 de titrages effectueacutes agrave domicile geacuteneacuteralement sur la base dune auto-CPAP suivie dune PG On observe toutefois de grandes variations entre reacutegions

En revanche en Angleterre en Finlande en France et aux Pays-Bas le titrage agrave domicile est souvent utiliseacute (de 60 agrave 90 ) Lorsque crsquoest le cas lauto-CPAP seule (non suivie drsquoune PSGPG) est la technique de titrage largement dominante (90 agrave 95 en Finlande en France et aux Pays-Bas et 80 en Angleterre)

Les split-night protocols (diagnostic et titration durant la mecircme nuit) restent rares Certains laboratoires de sommeil le font en Allemagne chez les patients dont lIAH mesureacute par PG agrave domicile est gt 15 (la PG est effectueacutee chez tous les patients avant une PSG) La seule exception notable est lAngleterre ougrave 60 des titrages sont effectueacutes en split-night afin de reacuteduire les listes dattente


Suivi agrave long terme Dans tous les pays le suivi clinique est plus intensif au cours des trois agrave six premiers mois du traitement par contre le suivi agrave long terme varie fortement dun pays agrave lautre En Belgique en Angleterre en France et en Allemagne (du moins dans certains Laumlnder) le patient doit ecirctre vu chaque anneacutee par un speacutecialiste en meacutedecine du sommeil et cette visite annuelle est la condition de la poursuite du remboursement du traitement (en Belgique ce remboursement se fait au moyen de la convention INAMI) En France le suivi annuel peut ecirctre transfeacutereacute au meacutedecin geacuteneacuteraliste agrave partir du 16e mois pour les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques En Finlande et aux Pays-Bas aucune consultation meacutedicale de suivi nest preacutevue apregraves le 12e mois et aucun renouvellement de la prescription de lrsquoappareil nest neacutecessaire

Teacuteleacutesurveillance Ladheacutesion au traitement est un paramegravetre essentiel que la teacuteleacutesurveillance permet de mesurer ndash et eacuteventuellement drsquoameacuteliorer Cette technique permet eacutegalement de deacutetecter des apneacutees reacutesiduelles des fuites au niveau du masque ou drsquoautres problegravemes drsquoordre technique

En Belgique la pratique semble tregraves variable selon les laboratoires de sommeil certains ne lrsquoutilisent pas du tout tandis que drsquoautres y font appel pour 100 de leurs patients Il nrsquoy a pas de reacutemuneacuteration preacutevue pour la teacuteleacutesurveillance dans le cadre de la convention INAMIe pourtant en 2020 plus de 30 000 appareils de CPAP sont connecteacutes pour la teacuteleacutesurveillance

La teacuteleacutesurveillance est largement utiliseacutee dans quatre pays analyseacutes (pour 100 des patients en Angleterre en France et en Finlande et 80 aux Pays-Bas) Par contre en Allemagne le recours agrave la teacuteleacutesurveillance est nettement moindre (5 agrave 10 des patients)

e La convention INAMI exige une utilisation drsquoau moins 4 heures par nuit comme condition agrave la continuation du remboursement (veacuterification apregraves 3

Projet pilote 3C4H

Dans le cadre du Plan conjoint laquo Des soins inteacutegreacutes pour une meilleure santeacute raquo soutenu par le SPF Santeacute publique et lrsquoINAMI 14 projets-pilotes pour le suivi des malades chroniques ont eacuteteacute lanceacutes en 2017 Lrsquoun des volets de lrsquoun de ces projets-pilotes (Chronic Care and Cure for Health 3C4H) porte sur le diagnostic le traitement et le suivi du SAOS Il est porteacute par le Centre de santeacute de lrsquoAmblegraveve (Aywaille) une eacutequipe pluridisciplinaire de soins de santeacute primaires fonctionnant au forfait Dans le cadre de ce projet les patients suspecteacutes de preacutesenter un SAOS se voient proposer un diagnostic agrave domicile (moniteur portable de type IV) Si le test reacutevegravele un SAOS modeacutereacute agrave seacutevegravere le patient reccediloit un appareil de CPAP agrave lrsquoessai pendant 1 mois Si lrsquoessai est concluant le patient peut alors acheter lrsquoappareil de CPAP (avec un remboursement partiel de lrsquoINAMI) Le suivi se fait par teacuteleacutesurveillance par un kineacutesitheacuterapeute speacutecialiseacute du centre de santeacute sous la responsabiliteacute drsquoun meacutedecin de lrsquoeacutequipe Les paramegravetres et les donneacutees enregistreacutees sont veacuterifieacutes apregraves une semaine un mois six mois et ensuite de faccedilon annuelle (ou agrave la demande en cas de problegravemes) Un infirmier speacutecialiseacute en eacuteducation theacuterapeutique intervient eacutegalement dans le programme Les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation sont attendus pour fin 2021

33 Traitement par dispositif drsquoavancement mandibulaire En Belgique lutilisation des dispositifs drsquoavancement mandibulaire reste anecdotique (1 en 2018) bien quen augmentation depuis 2017 anneacutee ougrave ils ont eacuteteacute inclus dans la convention INAMI Drsquoautres pays leur font une place beaucoup plus importante Par exemple aux Pays-Bas sur les 47 836 cas de SAOS deacutetecteacutes en 2017 60 ont eacuteteacute traiteacutes par la CPAP 30 par dispositifs drsquoavancement mandibulaire et 10 par dautres traitements (principalement des interventions chirurgicales et des traitements posturaux)

mois et 12 mois puis annuellement par la suite) Mais ceci est veacuterifieacute en analysant les donneacutees enregistreacutees par la CPAP lors de la consultation annuelle et non par teacuteleacutesurveillance


La prescription drsquoun dispositif drsquoavancement mandibulaire neacutecessite une consultation avec un speacutecialiste ORL (pour la pertinence du traitement) et drsquoun dentiste orthodontiste stomatologue ou chirurgien maxillo-facial(pour confirmer lrsquoabsence de contre-indication dentaire ou orthodontique) Ces deux speacutecialistes doivent ecirctre lieacutes au laboratoire de sommeil dans le cadre de la convention INAMI mais leurs consultations sont reacutemuneacutereacutees agrave lacte

En Belgique comme dans la plupart des pays la grande majoriteacute des dispositifs sont fabriqueacutes sur mesure (100 en Belgique Finlande et Pays-Bas 90 en France et entre 80 et 95 en Allemagne) Lexception remarquable est lAngleterre ougrave 90 des dispositifs sont des modegraveles tout faits acheteacutes precircts agrave lrsquoemploi

34 Modifications des habitudes de vie En Belgique en France en Finlande et en Allemagne des conseils geacuteneacuteraux sur un mode de vie sain sont geacuteneacuteralement prodigueacutes aux patients mais sans plus Les Pays-Bas ont adopteacute une strateacutegie plus proactive la modification du mode de vie ndash et surtout la gestion du poids ndash y beacuteneacuteficie du statut de traitement agrave part entiegravere parfois mecircme le seul dans les cas leacutegers Depuis 2019 les patients atteints de SAOS et ayant un indice de masse corporelle (IMC) dau moins 25 ont droit au remboursement des services drsquoun coach dans leur assurance maladie de base En Angleterre certains laboratoires de sommeil proposent une approche pluridisciplinaire

35 Comparaison internationale des meacutecanismes de financement

Diagnostic Dans tous les pays eacutetudieacutes les coucircts lieacutes au diagnostic des patients atteints de SAOS sont couverts en fonction des meacutecanismes geacuteneacuteraux de financement deacutefinis par les systegravemes de soins de santeacute nationaux (ou reacutegionaux) respectifs (pex paiement agrave lacte reacutetrospectif paiement prospectif lieacute au DRG ou par capitation systegravemes mixtes) Selon les cas les remboursements obtenus sont deacutefinis au niveau national et sont identiques pour tous les prestataires de soins (Belgique France) ou ils sont deacutefinis au niveau localreacutegional ou par neacutegociation et peuvent alors varier

selon les prestataires (Pays-Bas Finlande et Allemagne) Agrave lexception de lAngleterre tous les patients participent aux coucircts de diagnostic (principalement via un ticket modeacuterateur ou via une contribution annuelle fixe aux Pays-Bas)

En Belgique une seule PSG agrave lrsquohocircpital est rembourseacutee par an et les tests diagnostiques (PGPSG) agrave domicile ne sont pas rembourseacutes En revanche dans les autres pays eacutetudieacutes il ny a pas de restriction quant au nombre de tests diagnostiques PGPSG prescrits effectueacutes et rembourseacutes

Traitement La Belgique est la seule parmi les pays eacutetudieacutes agrave avoir recours agrave uneconvention entre lrsquoassurance maladie (INAMI) et les centres de sommeil agreacuteeacutes et ce tant pour les traitements par CPAP que pour les orthegraveses mandibulaires Cette convention (voir encadreacute) preacutevoit que le nombre de patients traiteacutes par CPAP ne peut pas augmenter de plus de 15 par an

La convention INAMI

A Traitement par CPAP Le remboursement dun traitement par CPAP dans le cadre de la convention INAMI deacutebute lorsque le patient est eacutequipeacute drsquoun appareil moyennant lrsquoaccord du meacutedecin conseil de la mutualiteacute et la preuve de lefficaciteacute du traitement (comparaison des reacutesultats de la PSG de diagnostic avec les reacutesultats de la PGPSG de titrage) La convention INAMI (remise agrave jour en 2018) preacutevoit deux types de forfaits

bull Un laquo forfait de deacutepart raquo pendant les 6 premiers mois la CPAP est financeacutee par un forfait journalier verseacute au centre de sommeil (agreacuteeacute par la convention) Ce forfait est de 282 euro par jour pendant les 6 premiers mois (257 euro agrave charge de lrsquoINAMI et 025 euro agrave charge du patient) Cette somme couvre le titrage de lrsquoappareil (estimeacute agrave 18855 euro) ainsi que tous les services du laquo forfait de base raquo cishydessous Le titrage peut ecirctre effectueacute dans un laboratoire de sommeil (PSG) ou agrave domicile avec un appareil drsquoauto-CPAP mais dans ce dernier cas il doit ecirctre suivi drsquoune PG (agrave domicile ou au laboratoire de sommeil) ou drsquoune PSG (au laboratoire de sommeil)


bull Un laquo forfait de base raquo apregraves 6 mois le forfait journalier perccedilu par les centres de sommeil est de 179 euro (154 euro agrave charge de lrsquoINAMI et 025 euro agrave charge du patient) crsquoest-agrave-dire 65335 euro par patient par anneacutee Une petite moitieacute de cette somme couvre le mateacuteriel et les accessoires (masques humidificateurs tubes filtres) le solde couvre la coordination du traitement (agrave lexclusion des actes meacutedicaux reacutemuneacutereacutes agrave lrsquoacte) lentretien technique du mateacuteriel les frais dadministration etc La quote-part du patient srsquoeacutelegraveve agrave 90 euro par anneacutee

La convention permet aux hocircpitaux de sous-traiter une grande partie des tacircches reprises dans les forfaits agrave une socieacuteteacute de services priveacutee la fourniture des appareils et des accessoires le titrage et le transfert des donneacutees brutes au laboratoire de sommeil lentretien la reacuteparation et le remplacement eacuteventuel des appareils le suivi de ladheacutesion au traitement lrsquoeacuteducation du patient et les eacuteventuelles activiteacutes de motivation et la reprise des appareils lorsque le titrage ou le traitement est termineacute Il nrsquoy a pas de financement preacutevu pour la teacuteleacutesurveillance Le budget total de la convention INAMI pour tous les patients traiteacutes par CPAP (hors diagnostic) eacutetait de 715 millions drsquoeuros en 2018 dont 8 millions agrave charge des patients

Coucircts non couverts par la convention Aux forfaits de la convention il faut ajouter en moyenne

bull une nuit drsquohospitalisation pour le titrage de lrsquoappareil (975 des nouveaux patients en 2018) Lrsquohocircpital ne peut pas facturer de suppleacutements aux patients inscrits agrave la convention

bull une consultation avec le meacutedecin speacutecialiste en meacutedecine du sommeil pour discuter les reacutesultats du titrage et deacutemontrer lefficaciteacute du traitement

bull une consultation annuelle avec le meacutedecin speacutecialiste en meacutedecine du sommeil pour le renouvellement de laccord de remboursement En theacuteorie aucune nouvelle PSGPG nest neacutecessaire pour ce renouvellement mais cela reste agrave la discreacutetion du meacutedecin auquel cas ces coucircts doivent eacutegalement ecirctre ajouteacutes

B Orthegraveses drsquoavancement mandibulaire La convention preacutevoit eacutegalement deux types de forfaits pour les orthegraveses drsquoavancement mandibulaire

bull Pendant les 6 premiers mois dutilisation le forfait journalier est de 564 euro par jour pendant les 6 premiers mois (514 euro agrave charge de lrsquoINAMI et 050 euro agrave charge du patient depuis feacutevrier 2020) Cette somme couvre la fabrication du dispositif la livraison et les conseils drsquoutilisation au patient le lsquotitragersquo du dispositif pour ajuster progressivement la position de la macircchoire infeacuterieure la concertation entre les meacutedecins speacutecialistes ainsi qursquoune PG ou une PSG comme preuve de lefficaciteacute du traitement (si cet examen est effectueacute agrave lrsquohocircpital il faut y ajouter le prix drsquoune nuit drsquohospitalisation)

bull Apregraves les 6 premiers mois si le traitement srsquoavegravere efficace et si lrsquoadheacutesion au traitement est deacutemontreacutee (port pendant au moins 4 h par nuit) le centre de sommeil continue agrave percevoir un forfait journalier de 043 euro pendant 12 mois (entiegraverement agrave charge de lrsquoINAMI) Le dispositif reste la proprieacuteteacute du patient

Le budget total de la convention INAMI pour tous les patients traiteacutes par orthegravese drsquoavancement mandibulaire (hors diagnostic) eacutetait de 13 millions drsquoeuros en 2018 Coucircts non couverts par la convention Aux forfaits de la convention il faut ajouter en moyenne

bull une nuit drsquohocircpital pour les nouveaux patients chez qui lefficaciteacute du traitement est deacutemontreacutee par une PSG PG effectueacutee au laboratoire de sommeil (70 des patients en 2018) Pour les autres patients (30) la preuve de lefficaciteacute du traitement est obtenue par une PSG agrave domicile Lrsquohocircpital ne peut pas facturer de suppleacutements aux patients inscrits agrave la convention

bull une consultation annuelle chez le speacutecialiste des orthegraveses pour confirmer ladheacutesion du patient au traitement Il en va de mecircme pour les consultations avec tout autre prestataire de soins de santeacute


Dans les autres pays le remboursement des coucircts lieacutes au titrage et au traitement par CPAP se fait geacuteneacuteralement selon la mecircme proceacutedure que pour le diagnostic (cest-agrave-dire selon les meacutecanismes geacuteneacuteraux de financement du pays cf ci-dessus) La seule exception est la France qui a eacutelaboreacute des regravegles speacutecifiques un peu similaires agrave celles de la Belgique pour couvrir les frais lieacutes au traitement par CPAP avec des forfaits hebdomadaires payeacutes par lassurance maladie dont les montants varient en fonction de ladheacutesion du patient agrave son traitement

La Belgique est en outre le seul pays ougrave les actes sous-traiteacutes aux socieacuteteacutes de services (p ex la maintenance des appareils CPAP) sont financeacutes par les centres de sommeil agreacuteeacutes Dans les autres pays eacutetudieacutes le remboursement se fait directement via lrsquoassurance maladie Ainsi en Allemagne les socieacuteteacutes de services reccediloivent un forfait annuel de lassurance maladie pour lappareil de CPAP (et ses accessoires) et son entretien (pex 230 euro pour une CPAP) tandis qursquoaux Pays-Bas ce forfait est calculeacute sur une base journaliegravere

En cas de faible adheacutesion la plupart des pays interrompent le traitement et reacutecupegraverent lrsquoappareil seules la Belgique et la France appliquent des regravegles preacutecises sur ce point

bull En Belgique srsquoil srsquoavegravere que lrsquoadheacutesion au traitement a eacuteteacute faible (appareil utiliseacute moins de 4 h par nuit veacuterifiable par lecture des donneacutees enregistreacutees par lrsquoappareil lors de la visite chez le meacutedecin speacutecialiste) un nouvel essai de 3 mois est proposeacute En cas deacutechec de cet essai le forfait journalier verseacute au laboratoire de sommeil est retireacute pour 1 an Le traitement peut ecirctre repris agrave la demande du meacutedecin prescripteur

bull En France le forfait hebdomadaire varie selon le degreacute dadheacutesion du patient au traitement Si le patient refuse la teacuteleacutesurveillance ou lrsquoenregistrement de ses donneacutees le forfait est nettement diminueacute ce qui incite fortement le prestataire agrave surveiller ladheacutesion et agrave motiver le patient

En Angleterre un programme drsquoaccompagnement du patient peu adheacuterent a eacuteteacute deacuteveloppeacute (un tel programme a aussi eacuteteacute instaureacute dans certains centres en Belgique par exemple par lrsquoUniversitair Ziekenhuis Antwerpen)

Pour les orthegraveses mandibulaires les soins dentaires preacuteparatoires et lorthegravese sont entiegraverement rembourseacutes en Belgique en Finlande en France (une orthegravese tous les 3 ans) et aux Pays-Bas (une orthegravese tous les 3 agrave 5 ans) En Angleterre le remboursement varie drsquoune reacutegion agrave lrsquoautre En Allemagne ces dispositifs ne sont geacuteneacuteralement pas rembourseacutes bien que des discussions soient en cours agrave ce sujet

Agrave lrsquoexception de la France et de lrsquoAngleterre tous les pays ont mis en place un systegraveme de contribution financiegravere du patient agrave son traitement

Les modes de financement dans les autres pays sont deacutetailleacutes dans le chapitre 3 du rapport scientifique

36 Implication des socieacuteteacutes de services priveacutees Tous les pays eacutetudieacutes sauf lrsquoAngleterre font appel agrave des socieacuteteacutes de services priveacutees pour le diagnostic et le traitement du SAOS

En Belgique les centres de sommeil des hocircpitaux restent responsables du diagnostic mais peuvent sous-traiter certains volets du traitement agrave des socieacuteteacutes de services priveacutees Ces prestataires peuvent louer des appareils de CPAP aux hocircpitaux (avec un contrat de maintenance) assurer un releveacute annuel des donneacutees (pression deacutelivreacutee fuites du masque apneacutees reacutesiduelles adheacutesion au traitement) et leur transmission au meacutedecin prescripteur ainsi que la preacuteparation des documents annuels neacutecessaires au renouvellement du remboursement Elles srsquooccupent rarement de lrsquoeacutetape de titrage qui a majoritairement lieu agrave lrsquohocircpital Plusieurs socieacuteteacutes de ce type sont actives sur le marcheacute belge en 2019 lrsquoune drsquoentre elles (Vivisol) a assureacute un service complet pour pregraves de 14 000 appareils CPAP soit un peu plus de 10 du nombre total de patients de notre pays Ces prestations sont payeacutees par les hocircpitaux seuls signataires de la convention INAMI Le meacutedecin prescripteur reste responsable en dernier ressort Certaines socieacuteteacutes de services travaillent en dehors de la convention INAMI Dans ce cas tous les coucircts sont assumeacutes par le patient Pour une description des services offerts par diffeacuterentes socieacuteteacutes sur le marcheacute belge voir lrsquoannexe 5 du rapport scientifique

En France le systegraveme est assez similaire mais les socieacuteteacutes de services gegraverent le plus souvent aussi lrsquoeacutetape de titrage Contrairement agrave la Belgique ces socieacuteteacutes de services sont directement payeacutees par lrsquoassurance maladie


Crsquoest aux Pays-Bas que le rocircle des socieacuteteacutes de services est le plus deacuteveloppeacute car elles peuvent eacutegalement srsquooccuper du diagnostic agrave domicile (PG ou PSG - avec ou sans analyse des donneacutees brutes) Les meacutedecins geacuteneacuteralistes peuvent eacutegalement leur adresser des patients directement Par exemple le Nederlands Slaap Instituut (NSI) une entreprise priveacutee deacuteclare effectuer plus de 2 500 tests de sommeil par an agrave domicile Apregraves un an de traitement (non compliqueacute) la socieacuteteacute reprend lrsquointeacutegraliteacute de la relation de suivi du patient qui ne voit donc plus de meacutedecin

En Finlande eacutegalement les hocircpitaux du secteur public peuvent sous-traiter les tests de diagnostic agrave domicile agrave des socieacuteteacutes de services Ces socieacuteteacutes peuvent eacutegalement travailler de maniegravere indeacutependante

En Allemagne (certains Laumlnder) les appareils de CPAP appartiennent aux compagnies dassurances mais sont confieacutes agrave des socieacuteteacutes de services pour lrsquoinstallation et lentretien Ces socieacuteteacutes sont dirigeacutees par des ingeacutenieurs techniques certifieacutes par lEacutetat certaines drsquoentre elles comptent eacutegalement des meacutedecins dans leurs eacutequipes

37 Qualification des meacutedecins speacutecialistes du sommeil Dans la majoriteacute des pays eacutetudieacutes le titre de speacutecialiste du sommeil nest pas officiellement reconnu agrave lrsquoexception de lrsquoAllemagne

En Belgique tout meacutedecin speacutecialiste en meacutedecine interne pneumologie neurologie neuropsychiatrie psychiatrie ou peacutediatrie peut en principe se deacuteclarer speacutecialiste en meacutedecine du sommeil La Belgian Association of Sleep research and Sleep medicine (BASS) reacuteclame pourtant la reconnaissance speacutecifique de cette speacutecialiteacute depuis de nombreuses anneacutees La convention INAMI actuelle ne requiert pas drsquoaccreacuteditation particuliegravere pour les meacutedecins qui prestent dans un centre de sommeil agreacuteeacute les seuls critegraveres sont un nombre minimum dheures consacreacutees agrave la meacutedecine du sommeil par semaine un nombre minimum de patients traiteacutes et depuis le 01012020 lrsquoobligation davoir suivi une formation dispenseacutee par la BASS les hocircpitaux ou les universiteacutes (voir liste des 5 formations accreacutediteacutees en annexe 6 du rapport scientifique) Ces formations sont de courte dureacutee (entre 22 et 48 h) assez heacuteteacuterogegravenes incluant une formation pratique informelle LrsquoEuropean Sleep Research Society (ESRS) organise des examens deacutebouchant sur un certificat europeacuteen lrsquoun destineacute aux meacutedecins et lrsquoautre aux technologues du sommeil Les candidats agrave

lrsquoexamen de lrsquoESRS doivent avoir suivi des cours et des reacuteunions accreacutediteacutes (par lESRS) et pouvoir justifier dau moins 5 ans dexpeacuterience en meacutedecine du sommeil

La situation est aussi confuse dans les autres pays eacutetudieacutes (pour les deacutetails voir la section 35 du rapport scientifique en anglais) agrave lrsquoexception de lrsquoAllemagne Dans ce pays la Deutsche Gesellschaft fuumlr Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) socieacuteteacute allemande de meacutedecine du sommeil propose une formation et un examen standardiseacutes pour obtenir une certification de speacutecialiste en meacutedecine du sommeil Cette formation neacutecessite au moins 18 mois de travail agrave temps plein dans un laboratoire de sommeil Elle nrsquoest accessible qursquoaux meacutedecins pneumologues ORL ou internistes geacuteneacuteraux (Allgemeinmedizin) Une autre formation accessible aux psychologues infirmiers et personnel meacutedico-technique megravene au titre de laquo somnologue raquo Enfin comme le pays manque de speacutecialistes reconnus et que les listes dattente sont longues une formation courte (deux weekshyends) a eacuteteacute mise en place pour permettre agrave des meacutedecins de prescrire des polygraphies agrave domicile (Gemeinsamen Bundesausschusses Kurs)


4 PROPOSITIONS DrsquoAMEacuteLIORATION ET RECOMMANDATIONS

Lrsquoobjectif de cette recherche eacutetant de proposer des pistes pour une meilleure organisation de la prise en charge du SAOS et de son remboursement en Belgique nous avons deacuteveloppeacute sur la base de ce qui preacutecegravede six propositions permettant de remeacutedier aux points identifieacutes comme probleacutematiques

41 Privileacutegier le diagnostic agrave domicile

Situation actuelle

bull La reacuteglementation belge actuelle impose que le diagnostic du SAOS soit baseacute sur les reacutesultats dune PSG reacutealiseacutee agrave lhocircpital faute de quoi le traitement subseacutequent nrsquoest pas rembourseacute Cette obligation peut entraicircner de longs temps dattente

bull Le test diagnostique dapneacutee du sommeil agrave domicile est un test simplifieacute qui permet une approche plus centreacutee sur le patient qui peut ainsi rester dans un cadre plus familier et plus confortable Son coucirct est moins eacuteleveacute (pas de seacutejour agrave lrsquohocircpital) et le temps dattente possiblement plus court que pour le test reacutealiseacute en laboratoire de sommeil agrave lhocircpital Toutefois le test diagnostique agrave domicile nrsquoest pas rembourseacute dans le cadre de la reacuteglementation actuelle

Arguments

bull LAASM recommande de reacutealiser le diagnostic agrave domicile chez les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques preacutesentant un risque modeacutereacute agrave eacuteleveacute de SAOS

bull Les tests diagnostiques agrave domicile sont actuellement utiliseacutes pour une grande partie des patients preacutesentant une forte probabiliteacute de SAOS en Angleterre (30 agrave 40 ) en France (60 agrave 90 principalement par PG) en Finlande (gt 90 par PG) aux Pays-Bas (gt 70 la moitieacute par PG) et en Allemagne Dans ces pays les moniteurs portables de type III et de type IV sont couramment utiliseacutes

bull Les tests de diagnostic agrave domicile sont eacutegalement utiliseacutes en Belgique par certains professionnels de santeacute (pex le CHU de Liegravege ou le Centre de Santeacute de lAmblegraveve dans le cadre du projet pilote 3C4H) ou par des socieacuteteacutes de services (pex SleepClinic) avec des moniteurs portables de type II III ou IV mais ils ne sont pas rembourseacutes Ces eacuteleacutements peuvent ecirctre consideacutereacutes comme une lsquoproof of conceptrsquo mecircme si aucune eacutevaluation formelle nrsquoa eacuteteacute reacutealiseacutee

bull Les tests agrave domicile sont consideacutereacutes comme coucirct-efficaces lorsque les tests neacutegatifs sont confirmeacutes par une PSG en laboratoire de sommeil

bull Le sceacutenario de base de notre analyse dimpact budgeacutetaire indique que si 60 des diagnostics (sur la base de ce qui est observeacute dans la comparaison internationale) eacutetaient baseacutes sur des tests agrave domicile au lieu de la PSG effectueacutee agrave lrsquohocircpital le budget de lINAMI pour la convention SAOS pourrait ecirctre reacuteduit de 998 millions deuros (de 676 millions si 40 de diagnostics faits agrave domicile et de 15 millions si 80 de diagnostics faits agrave domicile) Le budget ainsi deacutegageacute pourrait ecirctre utiliseacute pour faire face agrave la demande croissante de diagnostic et de traitement de nouveaux patients (Pour les deacutetails de lrsquoanalyse drsquoimpact budgeacutetaire voir le chapitre 7 du rapport scientifique)

Points drsquoattention

bull Les tests diagnostiques agrave domicile nrsquoont pas eacuteteacute eacutevalueacutes chez les patients preacutesentant des comorbiditeacutes speacutecifiques ou chez qui on soupccedilonne drsquoautres types de troubles du sommeil Ils ne peuvent donc pas ecirctre recommandeacutes pour ces patients tant que de nouvelles donneacutees probantes ne sont pas disponibles Cependant une bonne preacutecision diagnostique a aussi eacuteteacute rapporteacutee chez des patients modeacutereacutement suspects de SAOS ou souffrant de comorbiditeacutes pulmonaires ou cardiaques Par ailleurs la proportion de diagnostics baseacutes sur ces tests agrave domicile est eacuteleveacutee dans dautres pays Il est neacutecessaire de mener des recherches plus pousseacutees sur les tests agrave domicile dans diffeacuterents contextes et chez diffeacuterents sous-groupes de patients


bull Les tests de diagnostic agrave domicile peuvent geacuteneacuterer des reacutesultats faussement positifs conduisant agrave des sur-traitements Cependant srsquoils sont utiliseacutes chez des patients dont la probabiliteacute de SAOS est eacuteleveacutee en preacute-test ce problegraveme devient mineur

bull Les tests de diagnostic agrave domicile peuvent geacuteneacuterer des reacutesultats faussement neacutegatifs ce qui entraicircne un sous-diagnostic et des occasions manqueacutees de traitement Ce problegraveme peut compromettre leur efficience agrave long terme LAASM recommande de reacutealiser une PSG de confirmation en laboratoire de sommeil en cas de reacutesultat neacutegatif chez des patients dont la probabiliteacute preacute-test est modeacutereacutee agrave eacuteleveacutee Dautres approches sont mises en œuvre dans certains pays par exemple la reacutepeacutetition du test sur deux nuits (utiliseacutee en Angleterre) ou un essai de CPAP (parfois utiliseacute en Finlande ou en Belgique dans le cadre du projet pilote 3C4H)

bull Le spectre de sensibiliteacute et de speacutecificiteacute des moniteurs portables est large (mecircme pour les moniteurs de type II) et il existe peu deacutetudes eacutevaluant une marque ou un modegravele speacutecifique Il est donc difficile de recommander un modegravele speacutecifique de moniteur portable Toutefois les moniteurs de type II sont les seuls agrave offrir une eacutetude complegravete du sommeil permettant non seulement de diagnostiquer le SAOS mais aussi drsquoautres troubles du sommeil Ils pourraient eacutegalement ecirctre utiliseacutes chez les patients preacutesentant des comorbiditeacutes En principe les tests diagnostiques agrave domicile doivent ecirctre reacutealiseacutes avec des moniteurs portables preacutesentant les meilleures performances possibles

bull Pour lrsquoinstant la responsabiliteacute de la certification des dispositifs diagnostiques sur base de leur performance nrsquoest pas claire en Belgique

bull Un code de nomenclature existe deacutejagrave pour les tests agrave domicile reacutealiseacutes avec des appareils portables de type II

Recommandations

Agrave lrsquoINAMI et aux prestataires de soins concerneacutes

bull Les tests diagnostiques doivent de preacutefeacuterence ecirctre effectueacutes agrave domicile pour tous les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiquesqui preacutesentent une probabiliteacute preacute-test modeacutereacutee agrave eacuteleveacutee deSAOS

bull Les tests diagnostiques agrave domicile doivent ecirctre reacutealiseacutes avecdes moniteurs portables preacutesentant les meilleures performances diagnostiques possibles

bull La reacutealisation dune PSG de confirmation nest recommandeacutee quen cas de test agrave domicile neacutegatif chez les patients preacutesentantune probabiliteacute de SAOS preacute-test modeacutereacutee agrave eacuteleveacutee

bull Les tests diagnostiques agrave domicile doivent ecirctre rembourseacutes parlINAMI

Aux centres de recherche scientifique

bull Des recherches suppleacutementaires sont neacutecessaires sur les strateacutegies alternatives agrave appliquer en cas de test neacutegatif chezces patients notamment sur le gain de preacutecision apporteacute par lareacutepeacutetition systeacutematique du test pendant deux nuits conseacutecutives ou sur le rapport risque-beacuteneacutefice dun essai deCPAP Le risque-beacuteneacutefice des tests diagnostiques agrave domicilechez les patients preacutesentant des comorbiditeacutes speacutecifiques doitaussi ecirctre eacutevalueacute


42 Privileacutegier le titrage agrave domicile et lrsquoutilisation de lrsquoauto-CPAP

Situation actuelle

bull En Belgique la grande majoriteacute des titrages de CPAP sont actuellement effectueacutes agrave lhocircpital principalement lors dune PSG (95 de tous les titrages en 2018)

bull Organiser le titrage de la CPAP agrave domicile correspond agrave une approche plus centreacutee sur le patient qui peut ainsi rester dans un cadre plus familier et plus confortable Ses coucircts sont moindres (pas de seacutejour agrave lhocircpital) et les temps dattente sont plus courts que pour un titrage en laboratoire de sommeil

bull Le titrage agrave domicile peut ecirctre effectueacute avec un appareil qui ajuste automatiquement la pression insuffleacutee (auto-CPAP) suivi ou non dune PSGPG de controcircle Toutefois le titrage baseacute sur lauto-CPAP seule cest-agrave-dire non suivi par une PSGPG nest pas rembourseacute par lINAMI

Arguments

bull Il ny a pas de preuve dinfeacuterioriteacute du titrage agrave domicile par auto-CPAP par rapport au titrage en laboratoire par conseacutequent pour les patients ne preacutesentant pas de comorbiditeacutes speacutecifiques lAASM recommande de faire appel soit agrave lauto-CPAP agrave domicile soit au titrage en laboratoire de sommeil

bull La convention INAMI actuelle preacutevoit deacutejagrave lrsquooption du titrage agrave domicile par auto-CPAP suivi dune PG (agrave domicile ou au laboratoire de sommeil) chez les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques preacutesentant un SAOS seacutevegravere Elle permet eacutegalement que le titrage (mais pas la lecture des reacutesultats) soit sous-traiteacute par le laboratoire de sommeil agrave une socieacuteteacute de services

bull Le titrage agrave domicile suivi drsquoune PG agrave domicile est deacutejagrave pratiqueacute chez 30 des patients traiteacutes par orthegravese drsquoavancement mandibulaire (2018) et le titrage agrave domicile par utilisation drsquoune auto-CPAP (ou drsquoune CPAP controcircleacutee agrave distance) est deacutejagrave pratiqueacute pour une proportion importante de patients dans certains centres de sommeil

bull Le titrage agrave domicile baseacute sur lauto-CPAP seule (cest-agrave-dire non suivi dune PSGPG) est deacutejagrave pratiqueacute dans la grande majoriteacute des cas (gt90 ) en Angleterre en France en Finlande et aux Pays-Bas Il est eacutegalement pratiqueacute en Allemagne mais avec une grande variabiliteacute reacutegionale Dans tous ces pays la teacuteleacutesurveillance est largement utiliseacutee pour deacutetecter les apneacutees reacutesiduelles ou les fuites au niveau du masque Le titrage agrave domicile baseacute sur lauto-CPAP seule est deacutejagrave pratiqueacute par certaines socieacuteteacutes de services en Belgique eacutegalement en dehors de la convention INAMI

bull Le sceacutenario de base de notre analyse dimpact budgeacutetaire indique que si 50 de tous les titrages eacutetaient effectueacutes agrave domicile par auto-CPAP et si la moitieacute de ces titrages auto-CPAP eacutetaient controcircleacutes par une PSGPG agrave domicile (lautre moitieacute eacutetant effectueacutee par auto-CPAP seule) le budget de lINAMI pour la convention SAOS pourrait ecirctre reacuteduit de 83 millions deuros par an (207 millions si 85 des titrages et 32 millions si 20 des titrages) Ce budget suppleacutementaire pourrait ecirctre utiliseacute pour faire face agrave la demande croissante de diagnostic et de traitement des nouveaux patients (Pour les deacutetails de lrsquoanalyse drsquoimpact budgeacutetaire voir le chapitre 7 du rapport scientifique)


bull Le titrage agrave domicile na pas eacuteteacute eacutevalueacute chez les patients preacutesentant des comorbiditeacutes speacutecifiques dans lrsquoeacutetat actuel des connaissances il ne peut donc pas ecirctre recommandeacute pour ces patients

bull Bien que la convention INAMI preacutevoit deacutejagrave qursquoun titrage par auto-CPAP suivi drsquoune PG sera effectueacute dans pregraves de 40 des cas ce pourcentage reste limiteacute agrave 5 dans la pratique actuelle


bull Dans les eacutetudes revues la plupart des participants utilisant la CPAP agrave domicile ont beacuteneacuteficieacute dun ajustement du masque et dune eacuteducation agrave lutilisation de lrsquoappareil dans un laboratoire de sommeil lintervention ne srsquoeacutetait donc pas entiegraverement deacuterouleacutee agrave domicile Ceci ne prouve toutefois pas que ces eacutetapes ne puissent pas ecirctre effectueacutees en dehors du laboratoire de sommeil

bull Dans le cas dun traitement par orthegravese drsquoavancement mandibulaire le titrage neacutecessite une PSG ou une PG (agrave lrsquohocircpital ou agrave domicile)

Recommandations


bull Le titrage de la CPAP doit de preacutefeacuterence ecirctre effectueacute agrave domicilechez tous les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques et lrsquoauto-CPAP seule (cest-agrave-dire non suivie dune PSGPG) peut ecirctre suffisante

bull Lorqursquoun test pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du traitement est jugeacuteneacutecessaire une PG agrave domicile doit ecirctre de preacutefeacuterence utiliseacutee

bull Le remboursement du titrage agrave domicile baseacute sur lrsquoauto-CPAPseule doit ecirctre envisageacute par lINAMI


bull Des recherches suppleacutementaires sont neacutecessaires pourdeacuteterminer le risque-beacuteneacutefice drsquoun titrage baseacute sur lrsquoauto-CPAPchez des patients preacutesentant des comorbiditeacutes speacutecifiques Lrsquoimplication des professionnels de santeacute de la premiegravere lignede soins dans le titrage agrave domicile doit aussi ecirctre eacutevalueacutee

43 Deacutevelopper et mettre en œuvre une approche inteacutegreacutee

Situation actuelle

bull Actuellement en Belgique le remboursement du suivi des patients traiteacutes pour SAOS (y compris lrsquoentretien de lrsquoappareil de CPAP et le renouvellement annuel de la prescription) nrsquoest possible que dans le cadre de la convention INAMI (cest-agrave-dire dans le cadre dun laboratoire de sommeil agreacuteeacute et sous la responsabiliteacute dun meacutedecin speacutecialiseacute en meacutedecine du sommeil)

bull Cette approche hospitalo-centreacutee limite fortement limplication des acteurs de la premiegravere ligne de soins dans la prise en charge de cette pathologie chronique Par ailleurs les socieacuteteacutes de services priveacutees qui assurent la location (et les services affeacuterents) drsquoenviron 30 des CPAP rembourseacutees par lrsquoINAMI doivent neacutecessairement ecirctre sousshycontracteacutees par les laboratoires de sommeil Ce service de location peut inclure la mise en place et la maintenance de lrsquoappareil le suivi de lrsquoutilisation par le patient lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient et la transmission des donneacutees enregistreacutees au meacutedecin responsable

bull Lrsquoimpact et lefficaciteacute des interventions lieacutees au mode de vie ne sont pas mises en avant alors que la surcharge pondeacuteralelobeacutesiteacute sont bien connues pour ecirctre les principaux facteurs de risque modifiables du SAOS


Arguments

bull Dans la grande majoriteacute des eacutetudes sur le diagnostic agrave domicile les examens et le titrage ont eacuteteacute effectueacutes par des speacutecialistes en meacutedecine du sommeil Il existe donc peu de donneacutees sur les diagnostics de SAOS poseacutes par dautres professionnels de santeacute tels que les meacutedecins geacuteneacuteralistes

bull En revanche il nrsquoa pas eacuteteacute deacutemontreacute que la gestion du SAOS par des professionnels de santeacute de premiegravere ligne soit infeacuterieure agrave celle reacutealiseacutee par des speacutecialistes en meacutedecine du sommeil

bull Les meacutedecins geacuteneacuteralistes interviennent activement dans la prise en charge du SAOS dans drsquoautres pays Par exemple aux Pays-Bas le meacutedecin geacuteneacuteraliste peut reacutefeacuterer directement son patient agrave une socieacuteteacute de services pour effectuer un test diagnostique agrave domicile En France le suivi agrave long terme du patient peut ecirctre assureacute par le meacutedecin geacuteneacuteraliste En Belgique plusieurs projets-pilotes de soins inteacutegreacutes chroniques ont eacuteteacute lanceacutes en 2017 lrsquoun de ces projets (3C4H) vise agrave tester la prise en charge du SAOS du diagnostic jusqursquoau suivi agrave long terme du patient par lrsquoeacutequipe pluridisciplinaire drsquoune maison meacutedicale (CSA Aywaille) Les reacutesultats de lrsquoeacutevaluation sont attendus pour fin 2021

bull Les socieacuteteacutes de services sont des acteurs agrave part entiegravere dans la prise en charge du SAOS en France en Finlande et aux Pays-Bas Elles peuvent reacutealiser des tests diagnostiques et les titrages agrave domicile Elles assurent aussi le suivi agrave long terme des patients avec un traitement stable En Finlande et aux Pays-Bas il ny a plus de suivi meacutedical formel par un speacutecialiste en meacutedecine du sommeil apregraves la premiegravere anneacutee de traitement et aucun renouvellement annuel de la prescription nest requis

bull La perte de poids et lactiviteacute physique sont reconnues comme efficaces pour reacuteduire le taux drsquoapneacutees et la somnolence Aux Pays-Bas les patients qui ont un IMC dau moins 25 ont droit agrave un coach de style de vie couvert par leur assurance maladie de base


bull En Belgique les socieacuteteacutes de services sont deacutejagrave autoriseacutees agrave assurer la mise en place et la maintenance de lrsquoappareil le suivi de lrsquoutilisation par le patient lrsquoeacuteducation theacuterapeutique du patient et la transmission des donneacutees enregistreacutees au meacutedecin responsable Elles ne peuvent cependant prester que sous la responsabiliteacute du meacutedecin speacutecialiseacute en meacutedecine du sommeil car elles ne sont pas reconnues comme prestataires de services et qursquoaucun cadre juridique ne deacutefinit agrave ce jour leurs responsabiliteacutes Le statut des socieacuteteacutes de services au sein des soins de santeacute et leur agreacutement sont actuellement en discussion au niveau de lrsquoAFMPS de BeMedTech de lrsquoINAMI et du cabinet du ministre de la Santeacute

bull La convention actuelle ne deacutecrit pas avec suffisamment de preacutecision le rocircle de chaque professionnel de santeacute impliqueacute Lrsquoarticulation avec les professionnels de la premiegravere ligne est tregraves limiteacutee Les interventions sur le mode de vie sont neacutegligeacutees

bull Ideacutealement un accompagnement actif du patient pour adapter son mode de vie (notamment vers davantage drsquoactiviteacute physique et une adaptation de son alimentation en vue drsquoune perte de poids quand cela est neacutecessaire) devrait ecirctre organiseacute ce qui neacutecessite une approche pluridisciplinaire (dieacuteteacuteticien kineacutesitheacuterapeute eacuteducateur etc) et un accompagnement continu Des objectifs devraient ecirctre fixeacutes pour ces modifications du mode de vie au bout drsquoun deacutelai raisonnable (pex 3 agrave 6 mois) et les symptocircmes eacutevocateurs de SAOS devraient ensuite ecirctre reacuteeacutevalueacutes Le deacuteveloppement de cette approche pluridisciplinaire est en dehors du champ de cette eacutetude


Recommandations


bull Nous recommandons que lrsquoINAMI en concertation avec les autres institutions feacutedeacuterales concerneacutees deacutefinisse un cadre juridique au sein des soins de santeacute pour les socieacuteteacutes de services impliqueacutees dans le SOAS ainsi que des critegraveres drsquoagreacutement Ces services pourront degraves lors ecirctre deacutelivreacutes surprescription meacutedicale et ecirctre rembourseacutes par lrsquoINAMI

bull Nous recommandons de deacutevelopper une strateacutegie coordonneacuteeimpliquant les speacutecialistes en meacutedecine du sommeil les meacutedecins geacuteneacuteralistes drsquoautres professionnels de la premiegravereligne et les socieacuteteacutes de services En consideacuterant que la premiegravere recommandation est reacutealiseacutee une telle approche devrait comporter les eacutetapes suivantes o Leacutevaluation de la probabiliteacute de SAOS chez un patient est

effectueacutee en prioriteacute par le meacutedecin geacuteneacuteraliste sur la base dune anamnegravese dun examen clinique et de questionnairesde deacutepistage

o Chez les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques quipreacutesentent un risque modeacutereacute agrave eacuteleveacute de SAOS il convientde proceacuteder agrave un test diagnostique agrave domicile Ce test estreacutealiseacute par un laboratoire de sommeil ou une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee Ce test peut ecirctre prescrit par un meacutedecingeacuteneacuteraliste Dans tous les cas ces patients doivent ensuite ecirctre adresseacutes agrave un speacutecialiste en meacutedecine du sommeil pour lrsquointerpreacutetation des reacutesultats et la prescription du traitement approprieacute

o Chez les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques qui neacutecessitent un traitement par CPAP le titrage doit de preacutefeacuterence ecirctre effectueacute agrave domicile par un laboratoire desommeil ou par une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee Lrsquoauto-CPAP seule peut ecirctre suffisante

o Le suivi agrave long terme des patients dont le SAOS est stabiliseacute est effectueacute de preacutefeacuterence par le meacutedecin geacuteneacuteraliste Lepatient est reacutefeacutereacute au speacutecialiste en meacutedecine du sommeil en cas de problegraveme par exemple la persistance de symptocircmes de SAOS sous CPAP (avec une adheacuterence au traitement aveacutereacutee) Un accompagnement actif du patient pour adapterson mode de vie est poursuivi quand cela est pertinent et peut impliquer drsquoautres professionnels de la premiegravere lignede soins

o La mise agrave disposition de lrsquoappareil et son entretien peuventecirctre organiseacutes par lrsquohocircpital ou directement par une socieacuteteacutede services agreacuteeacutee Cette socieacuteteacute peut eacutegalement geacutererlenregistrement et la transmission des donneacutees par teacuteleacutesurveillance au meacutedecin traitant pour suivre lrsquoadheacuterence au traitement et deacutetecter drsquoeacuteventuels problegravemes LrsquoINAMI pourrait aussi consideacuterer lrsquooption drsquoachat de lrsquoappareil par le patient

44 Adapter le financement de la prise en charge du SAOS

Situation actuelle

bull Les tests diagnostiques reacutealiseacutes agrave domicile ne peuvent pas ecirctre rembourseacutes

bull Une fois la peacuteriode initiale de 6 mois termineacutee le forfait perccedilu par les hocircpitaux seacutelegraveve agrave 65335 euro par patient et par an auxquels il faut ajouter des consultations meacutedicales et eacuteventuellement une PSG annuelle rembourseacutees en dehors de la convention La strateacutegie actuelle de financement est donc relativement coucircteuse Le ticket modeacuterateur du patient est denviron 90 euro par an Pour les patients traiteacutes par orthegravese mandibulaire le forfait (043 euro par jour) verseacute agrave lhocircpital est de 1568 euro par patient et par an il ny a pas de ticket modeacuterateur au-delagrave de la peacuteriode de titrage


bull Le financement de toutes les interventions lieacutees au SAOS passe par les laboratoires de sommeil agreacuteeacutes mecircme celles presteacutees par des socieacuteteacutes sous-traitantes

bull Mecircme en cas de non-utilisation de lappareil de CPAP le forfait est payeacute jusquagrave ce que les donneacutees soient lues crsquoest agrave dire lors de la visite annuelle de controcircle chez le speacutecialiste du sommeil

Arguments

bull De tous les pays eacutetudieacutes seule la Belgique a recours agrave une convention speacutecifique entre lassurance maladie publique et les centres de sommeil agreacuteeacutes pour le remboursement des traitements du SAOS

bull Des systegravemes de financement alternatifs pour le traitement (y compris le titrage) du SAOS existent dans les pays voisins

o En France le diagnostic du SAOS et le titrage de la CPAP sont financeacutes agrave lrsquoacte et le traitement par CPAP est exclusivement assureacute par des socieacuteteacutes de services et payeacute via un forfait directement verseacute par lassurance maladie agrave ces socieacuteteacutes Le montant est reacuteduit si lrsquoadheacutesion du patient au traitement nrsquoest pas optimale

o Aux Pays-Bas et en Allemagne la location et lentretien de lappareil de CPAP et de ses accessoires sont eacutegalement payeacutes directement par lassurance maladie aux socieacuteteacutes de services

bull Le sceacutenario de base de notre analyse dimpact budgeacutetaire indique que si le suivi technique des patients est effectueacute par des socieacuteteacutes de services en dehors de la convention pour un coucirct de 1 euro par jour le budget de lINAMI pour la convention SAOS pourrait ecirctre reacuteduit de 35 par an (sur la base des donneacutees de 2018) Si le coucirct du suivi est de 08 euro par jour la reacuteduction serait de 48 et srsquoil est de 12 euro par jour la reacuteduction serait de 22 (Pour les deacutetails de lrsquoanalyse drsquoimpact budgeacutetaire voir le chapitre 7 du rapport scientifique)


bull Le budget total alloueacute aux centres de sommeil repris dans la convention est une enveloppe fermeacutee qui seacutelevait agrave 727 millions deuros en 2018 Pour eacuteviter tout deacutepassement budgeacutetaire la convention preacutevoit que les forfaits journaliers CPAP sont automatiquement revus agrave la baisse si le nombre de patients traiteacutes par CPAP augmente de plus de 15 par an

bull Le remboursement dune seule PSG par an peut poser problegraveme pour certains cas complexes Les coucircts des tests suppleacutementaires neacutecessaires pour diagnostiquer des problegravemes de sommeil autres que le SAOS ne sont pas couverts par la convention INAMI En Angleterre en Allemagne aux Pays-Bas et en Finlande il ny a aucune restriction quant au nombre de proceacutedures de diagnostic PGPSG effectueacutees et rembourseacutees

bull La convention actuelle permet de financer une approche multidisciplinaire agrave partir du deacutemarrage du traitement

bull La convention actuelle preacutevoit dans le forfait pour les orthegraveses madibulaires un ajustement chez 50 des patients et 12 reacuteparations par patient sur une peacuteriode de 5 ans Il existe cependant des codes dans la nomenclature pour ces deux prestations

Recommandations

Agrave lrsquoINAMI En partant du principe que le cadre juridique au sein des soins desanteacute et les critegraveres drsquoagreacutement des socieacuteteacutes de services sont effectivement deacutefinis et que leurs services sont rembourseacutes

bull Le diagnostic reste financeacute agrave lrsquoacte y compris pour les testsdiagnostiques effectueacutes agrave domicile par des socieacuteteacutes de services pour lesquels la nomenclature doit ecirctre adapteacutee

bull La convention INAMI (qui ne porte que sur le traitement) estadapteacutee comme suit


o La PSG en laboratoire de sommeil nest plus une conditionpreacutealable pour entrer dans la convention un test agrave domicilepeut eacutegalement convenir

o Le titrage de la CPAP se fait de preacutefeacuterence agrave domicile chezles patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques et lrsquoauto-CPAP sans PSGPG de controcircle est rembourseacutee dans la convention Le titrage peut aussi ecirctre reacutealiseacute par une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee

o En concertation avec le SPF Santeacute publique lrsquoINAMI eacutelaboredes meacutecanismes permettant de ne plus facturer seacutepareacutementles nuits drsquohospitalisation pour le titrage mais de les inteacutegrer dans le calcul du forfait afin de favoriser le titrage agrave domicile

o La prise en compte du coucirct de la teacuteleacutesurveillance dans le calcul du forfait est envisageacutee en tenant compte du deacuteveloppement actuel du cadre de la teacuteleacutemeacutedecine en Belgique

o Vu lrsquoimportance des modifications du mode de vie la convention preacutevoit que leacutequipe multidisciplinaire eacutetablit unplan personnaliseacute pour chaque patient avec des actions etobjectifs concrets (activiteacute physique mesures dieacuteteacutetiqueshellip)

o La convention INAMI sarrecircte 6 mois apregraves le deacutebut dutraitement Par la suite le suivi meacutedical du patient et le renouvellement de la prescription sont effectueacutes de preacutefeacuterence par un meacutedecin geacuteneacuteraliste reacutemuneacutereacute agrave lacte

o En ce qui concerne le suivi technique la location de lrsquoappareil de CPAP (y compris la maintenance et la collectede donneacutees) est assureacutee par une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee ou par lrsquohocircpital Ces services sont payeacutes par un forfait dontles modaliteacutes et le montant restent agrave deacutefinir

bull En cas drsquoachat de lrsquoappareil par le patient un remboursementpartiel par lrsquoINAMI intervient La maintenance et la collecte de donneacutees sont assureacutees par une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee oupar lrsquohocircpital Ces services sont payeacutes au forfait

45 Faire appel agrave la teacuteleacutesurveillance de la CPAP

Situation actuelle

bull La teacuteleacutesurveillance peut ameacuteliorer ladheacutesion au traitement et permet de deacutetecter et de corriger rapidement les problegravemes lieacutes agrave la CPAP ou lrsquoauto-CPAP tels que les apneacutees reacutesiduelles lrsquoapparition drsquoapneacutees centrales ou les fuites au niveau du masque

bull En Belgique la teacuteleacutesurveillance nest pas utiliseacutee couramment Lors de la consultation annuelle de controcircle chez le meacutedecin prescripteur il est freacutequent que lrsquoon deacutecouvre une sous-utilisation de la CPAP Or le forfait journalier est verseacute au laboratoire de sommeil pendant une anneacutee entiegravere mecircme si la CPAP nest pas utiliseacutee par le patient

Arguments

bull LAASM suggegravere drsquoavoir recours agrave la teacuteleacutesurveillance pour les ajustements neacutecessaires lors de lrsquoinitiation de la CPAP

bull En Belgique la teacuteleacutesurveillance de la CPAP est deacutejagrave utiliseacutee par certains laboratoires de sommeil et certaines socieacuteteacutes de services Environ 34 000 appareils de CPAP sont deacutejagrave connecteacutes

bull Dans les pays europeacuteens la teacuteleacutesurveillance est largement utiliseacutee pour deacutetecter les fuites au niveau du masque ou les apneacutees reacutesiduelles et pour mesurer ladheacutesion au traitement (100 des patients en Angleterre en France et en Finlande ge80 aux Pays-Bas)

bull En France lorsque la teacuteleacutesurveillance reacutevegravele une faible adheacutesion au traitement le forfait verseacute agrave la socieacuteteacute de services est diminueacute



bull Le coucirct de la teacuteleacutesurveillance nest pas pris en compte dans le cadre de la convention INAMI actuelle pour le calcul du forfait journalier actuel Il peut actuellement ecirctre estimeacute agrave environ 120 euro par patient et par semaine sur la base du coucirct deacuteclareacute en France et envisageacute en Belgique

bull En Belgique lorsque les patients nrsquoadhegraverent pas au traitement par CPAP (taux dutilisation infeacuterieur agrave 4 heures par nuit en moyenne) un nouvel essai est preacutevu pour 3 mois Si cet essai eacutechoue le remboursement est interrompu pendant 1 an

bull Les questions drsquoeacutethique et de protection de la vie priveacutee devraient ecirctre examineacutees en profondeur

bull Le rapport coucirct-efficaciteacute de la teacuteleacutesurveillance devrait ecirctre eacutevalueacute

bull La teacuteleacutesurveillance des patients porteurs drsquoorthegraveses mandibulaires nest pas possible

Recommandations

Agrave lrsquoINAMI

bull La teacuteleacutesurveillance de la CPAP doit ecirctre envisageacutee lors du titrage et du suivi du traitement

bull Le remboursement par lrsquoINAMI de la teacuteleacutesurveillance devrait ecirctreconsideacutereacute en tenant compte du deacuteveloppement actuel du cadrede la teacuteleacutemeacutedecine en Belgique

46 Promouvoir la qualiteacute des services agrave tous les niveaux

Situation actuelle

bull En Belgique comme dans la plupart des pays analyseacutes dans cette eacutetude le titre professionnel particulier de meacutedecin speacutecialiste en meacutedecine du sommeil nest pas officiellement reconnu

bull Une des conditions pour les meacutedecins des laboratoires de sommeil agreacuteeacutes par la convention INAMI est drsquoavoir suivi une formation mais le contenu de ces formations nrsquoest pas officiellement deacutefini et la plupart dentre elles ne sont pas sanctionneacutees par un examen La formation pratique est informelle et sans controcircle de qualiteacute

bull Plusieurs stakeholders en Belgique et dans les autres pays eacutetudieacutes ont souligneacute que la sensibilisation des professionnels de santeacute de premiegravere ligne au SAOS est sous-optimale

Arguments

bull En Allemagne la speacutecialisation en meacutedecine du sommeil srsquoobtient au terme drsquoune formation et drsquoun examen standardiseacute organiseacutes par la Deutsche Gesellschaft fuumlr Schlafforschung und Schlafmedizin (DGSM) La DGSM attribue eacutegalement un titre de lsquosomnologuersquo accessible aux psychologues infirmiers et personnel meacutedico-technique Pour ecirctre rembourseacutee une PSG doit en principe ecirctre prescrite par un speacutecialiste du sommeil agreacuteeacute Toutefois pour le remboursement dune PG en ambulatoire il suffit que le meacutedecin prescripteur ait suivi une formation courte (GBA-Kurs) qui se deacuteroule geacuteneacuteralement sur deux week-ends En France eacutegalement une sous-speacutecialiteacute en meacutedecine du sommeil a reacutecemment eacuteteacute creacuteeacutee

bull LEuropean Sleep Research Society (ESRS) organise des examens deacutebouchant sur un certificat europeacuteen lrsquoun pour les meacutedecins lrsquoautre pour les technologues du sommeil Lexamen consiste en un test eacutecrit et un test de compeacutetences pratiques Les candidats doivent avoir suivi des cours et des reacuteunions pertinents et accreacutediteacutes (par lESRS) et pouvoir justifier dau moins 5 ans dexpeacuterience en meacutedecine du sommeil Lrsquoobtention du certificat ESRS ou un certificat belge de


niveau eacutequivalent agrave eacutetablir pourrait constituer un preacute-requis pour ecirctre reconnu comme speacutecialiste en meacutedecine du sommeil

bull Il nrsquoexiste pas agrave ce jour de critegraveres drsquoagreacutement des socieacuteteacutes de services


bull En Belgique le remboursement du traitement du SAOS nest actuellement possible que si le meacutedecin prescripteur est un interniste un pneumologue un neurologue un neuropsychiatre un psychiatre ou un peacutediatre

bull Les meacutedecins prescripteurs les meacutedecins ORL speacutecialiseacutes et les speacutecialistes des orthegraveses drsquoavancement mandibulaire doivent selon les termes de la convention INAMI prester un nombre minimum dheures par semaine dans un centre de meacutedecine du sommeil recevoir un nombre minimum de patients et (depuis le 112020) avoir suivi une formation parmi une liste de 5 formations Ces eacuteleacutements devraient ecirctre inteacutegreacutes dans le portfolio que chaque professionnel de santeacute doit creacuteer conformeacutement agrave la loi du 22042019 relative agrave la qualiteacute de la pratique des soins de santeacute (drsquoapplication agrave partir de juillet 2021)

Recommandations


bull Les meacutedecins et autres professionnels de santeacute travaillant dans un laboratoire du sommeil devront pouvoir deacutemontrer leurscompeacutetences professionnelles speacutecifiques dans le cadre duportfolio que chaque professionnel de santeacute doit creacuteer conformeacutement agrave la loi du 22042019 relative agrave la qualiteacute de la pratique des soins de santeacute

bull Le personnel des socieacuteteacutes de services devraient suivre une formation accreacutediteacutee Les critegraveres drsquoagreacutement de ces socieacuteteacutesde services seront deacutefinis en mecircme temps que leur cadre juridique au sein des soins de santeacute

Aux universiteacutes et hautes eacutecoles et aux socieacuteteacutes scientifiques demeacutedecine geacuteneacuterale

bull La sensibilisation des professionnels de santeacute de premiegravere ligne (en particulier les meacutedecins geacuteneacuteralistes) au SAOS doitecirctre maintenue agrave un niveau eacuteleveacute Cela pourrait se faire par des formations organiseacutees par des associations professionnelles etdes universiteacutes (eacutegalement pendant la formation meacutedicale debase)


RECOMMANDATIONSf Recommandation 1 Agrave lrsquoINAMI et aux prestataires de soins concerneacutes

bull Les tests diagnostiques doivent de preacutefeacuterence ecirctre effectueacutes agrave domicile pour tous lespatients sans comorbiditeacutes speacutecifiques qui preacutesentent une probabiliteacute preacute-test modeacutereacutee agraveeacuteleveacutee de SAOS

bull Les tests diagnostiques agrave domicile doivent ecirctre reacutealiseacutes avec des moniteurs portablespreacutesentant les meilleures performances diagnostiques possibles

bull La reacutealisation dune PSG de confirmation nest recommandeacutee quen cas de test agrave domicileneacutegatif chez les patients preacutesentant une probabiliteacute de SAOS preacute-test modeacutereacutee agrave eacuteleveacutee

bull Les tests diagnostiques agrave domicile doivent ecirctre rembourseacutes par lINAMI Aux centres de recherche scientifique

bull Des recherches suppleacutementaires sont neacutecessaires sur les strateacutegies alternatives agrave appliquer en cas de test neacutegatif chez ces patients notamment sur le gain de preacutecisionapporteacute par la reacutepeacutetition systeacutematique du test pendant deux nuits conseacutecutives ou sur lerapport risque-beacuteneacutefice dun essai de CPAP Le risque-beacuteneacutefice des tests diagnostiquesagrave domicile chez les patients preacutesentant des comorbiditeacutes speacutecifiques doit aussi ecirctreeacutevalueacute

Recommandation 2 Agrave lrsquoINAMI et aux prestataires de soins concerneacutes

bull Le titrage de la CPAP doit de preacutefeacuterence ecirctre effectueacute agrave domicile chez tous les patientssans comorbiditeacutes speacutecifiques et lrsquoauto-CPAP seule (cest-agrave-dire non suivie dune PSGPG) peut ecirctre suffisante

bull Lorqursquoun test pour veacuterifier lrsquoefficaciteacute du traitement est jugeacute neacutecessaire une PG agrave domiciledoit ecirctre de preacutefeacuterence utiliseacutee

bull Le remboursement du titrage agrave domicile baseacute sur lrsquoauto-CPAP seule doit ecirctre envisageacute parlINAMI

f Le KCE reste seul responsable des recommandations



bull Des recherches suppleacutementaires sont neacutecessaires pour deacuteterminer le risque-beacuteneacuteficedrsquoun titrage baseacute sur lrsquoauto-CPAP chez des patients preacutesentant des comorbiditeacutesspeacutecifiques Lrsquoimplication des professionnels de santeacute de la premiegravere lignede soins dans le titrage agrave domicile doit aussi ecirctre eacutevalueacutee


bull LrsquoINAMI en concertation avec les autres institutions feacutedeacuterales concerneacutees doit deacutefinir un cadre juridique au sein des soins de santeacute pour les socieacuteteacutes de services impliqueacutees dansle SOAS ainsi que des critegraveres drsquoagreacutement Ces services pourront degraves lors ecirctre deacutelivreacutessur prescription meacutedicale et ecirctre rembourseacutes par lrsquoINAMI

bull Deacutevelopper une strateacutegie coordonneacutee impliquant les speacutecialistes en meacutedecine du sommeil les meacutedecins geacuteneacuteralistes drsquoautres professionnels de la premiegravere ligne et lessocieacuteteacutes de services En consideacuterant que la premiegravere recommandation est reacutealiseacutee un telparcours de soins devrait comporter les eacutetapes suivantes o Leacutevaluation de la probabiliteacute de SAOS chez un patient est effectueacutee en prioriteacute par le

meacutedecin geacuteneacuteraliste sur la base dune anamnegravese dun examen clinique et de questionnaires de deacutepistage

o Chez les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques qui preacutesentent un risque modeacutereacute agraveeacuteleveacute de SAOS il convient de proceacuteder agrave un test diagnostique agrave domicile Ce test estreacutealiseacute par un laboratoire de sommeil ou une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee Ce test peutecirctre prescrit par un meacutedecin geacuteneacuteraliste Dans tous les cas ces patients doiventensuite ecirctre adresseacutes agrave un speacutecialiste en meacutedecine du sommeil pour lrsquointerpreacutetationdes reacutesultats et la prescription du traitement approprieacute

o Chez les patients sans comorbiditeacutes speacutecifiques qui neacutecessitent un traitement parCPAP le titrage doit de preacutefeacuterence ecirctre effectueacute agrave domicile par un laboratoire desommeil ou par une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee Lrsquoauto-CPAP seule peut ecirctre suffisante

o Le suivi agrave long terme des patients dont le SAOS est stabiliseacute est effectueacute de preacutefeacuterencepar le meacutedecin geacuteneacuteraliste Le patient est reacutefeacutereacute au speacutecialiste en meacutedecine dusommeil en cas de problegraveme par exemple la persistance de symptocircmes de SAOSsous CPAP (avec une adheacuterence au traitement aveacutereacutee) Un accompagnement actif dupatient pour adapter son mode de vie est poursuivi quand cela est pertinent et peut impliquer drsquoautres professionnels de la premiegravere ligne de soins


o La mise agrave disposition de lrsquoappareil et son entretien peuvent ecirctre organiseacutes parlrsquohocircpital ou directement par une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee Cette socieacuteteacute peuteacutegalement geacuterer lenregistrement et la transmission des donneacutees par teacuteleacutesurveillance au meacutedecin traitant pour suivre lrsquoadheacuterence au traitement et deacutetecter drsquoeacuteventuels problegravemes LrsquoINAMI pourrait aussi consideacuterer lrsquooption drsquoachat de lrsquoappareil par le patient

Recommandation 4 Agrave lrsquoINAMI (en partant du principe que le cadre juridique au sein des soinsde santeacute et les critegraveres drsquoagreacutement des socieacuteteacutes de services sont effectivement deacutefinis et queleurs services sont rembourseacutes)

bull Le diagnostic reste financeacute agrave lrsquoacte y compris pour les tests diagnostiques effectueacutes agravedomicile par des socieacuteteacutes de services pour lesquels la nomenclature doit ecirctre adapteacutee

bull La convention INAMI (qui ne porte que sur le traitement) est adapteacutee comme suit o La PSG en laboratoire de sommeil nest plus une condition preacutealable pour entrer dans

la convention un test agrave domicile peut eacutegalement convenir o Le titrage de la CPAP se fait de preacutefeacuterence agrave domicile chez les patients sans

comorbiditeacutes et lrsquoauto-CPAP sans PSGPG de controcircle est rembourseacutee dans la convention Le titrage peut aussi ecirctre reacutealiseacute par une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee

o En concertation avec le SPF Santeacute publique lrsquoINAMI eacutelabore des meacutecanismes permettant de ne plus facturer seacutepareacutement les nuits drsquohospitalisation pour le titragemais de les inteacutegrer dans le calcul du forfait afin de favoriser le titrage agrave domicile

o La prise en compte du coucirct de la teacuteleacutesurveillance dans le calcul du forfait est envisageacutee en tenant compte du deacuteveloppement actuel du cadre de la teacuteleacutemeacutedecineen Belgique

o Vu lrsquoimportance des modifications du mode de vie la convention preacutevoit que leacutequipemultidisciplinaire eacutetablit un plan personnaliseacute pour chaque patient avec des actions et objectifs concrets (activiteacute physique mesures dieacuteteacutetiqueshellip)

o La convention INAMI sarrecircte 6 mois apregraves le deacutebut du traitement si leacutetat du patientest stabiliseacute Par la suite le suivi meacutedical du patient et le renouvellement de la prescription sont effectueacutes de preacutefeacuterence par un meacutedecin geacuteneacuteraliste reacutemuneacutereacute agravelacte


o En ce qui concerne le suivi technique la location de lrsquoappareil de CPAP (y compris lamaintenance et la collecte de donneacutees) est assureacutee par une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee ou par lrsquohocircpital Ces services sont payeacutes au forfait

o En cas drsquoachat de lrsquoappareil par le patient un remboursement partiel par lrsquoINAMIintervient La maintenance et la collecte de donneacutees sont assureacutees par une socieacuteteacute de services agreacuteeacutee ou par lrsquohocircpital Ces services sont payeacutes au forfait

Recommandation 5 Agrave lrsquoINAMI


bull Le remboursement par lrsquoINAMI de la teacuteleacutesurveillance devrait ecirctre consideacutereacute en tenantcompte du deacuteveloppement actuel du cadre de la teacuteleacutemeacutedecine en Belgique


bull Les meacutedecins et autres professionnels de santeacute travaillant dans un laboratoire du sommeildevront pouvoir deacutemontrer leurs compeacutetences professionnelles speacutecifiques dans le cadredu portfolio que chaque professionnel de santeacute doit creacuteer conformeacutement agrave la loi du22042019 relative agrave la qualiteacute de la pratique des soins de santeacute

bull Le personnel des socieacuteteacutes de services devraient suivre une formation accreacutediteacutee Lescritegraveres drsquoagreacutement de ces socieacuteteacutes de services seront deacutefinis en mecircme temps que leurcadre juridique au sein des soins de santeacute

Aux universiteacutes et hautes eacutecoles et aux socieacuteteacutes scientifiques de meacutedecine geacuteneacuterale

bull La sensibilisation des professionnels de santeacute de premiegravere ligne (en particulier les meacutedecins geacuteneacuteralistes) au SAOS doit ecirctre maintenue agrave un niveau eacuteleveacute Cela pourrait sefaire par des formations organiseacutees par des associations professionnelles et des universiteacutes (eacutegalement pendant la formation meacutedicale de base)

COLOPHON Titre

Auteurs

Facilitateur de projet

Reacutedaction de la synthegravese

Relecture

Experts externes et stakeholders

Validateurs externes

Remerciements

Inteacuterecircts deacuteclareacutes

Organisation du diagnostic et du traitement des apneacutees obstructives du sommeil une comparaison internationale ndash Synthegravese

Dominique Roberfroid (KCE) Chris De Laet (KCE) Carl Devos (KCE) Nancy Thiry (KCE)

Els Van Bruystegem (KCE)

Karin Rondia (KCE) Gudrun Briat (KCE)

Nadia Benahmed (KCE) Lorena San Miguel (KCE)

Pierre Ansay (Nomics) Jerryll Asin (Center for Sleep Medicine Department of Pulmonary Diseases Amphia Hospital The Netherlands) Chloeacute Aujoulat (Socieacuteteacute Scientifique de Meacutedecine Geacuteneacuterale (SSMG)) Pirkko Brander (Heart and Lung Center Department of Pulmonary Diseases Hospital District of Helsinki and Uusimaa Finland) Philippe Burette (Centre de Santeacute de lAmblegraveve (CSA)) Mark De Quidt (ApneuVereniging) Tom Declercq (UGent) Julien Fanielle (CHU Liegravege) Ingo Fietze (Somnico GmbH Chariteacute - Universitaumltsmedizin Berlin Germany) Freacutedeacuteric Gagnadoux (Centre Hospitalier Universitaire dAngers France) Gunther Gijsen (Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering ndash Institut national drsquoassurance maladie-invaliditeacute (RIZIVndashINAMI)) Susie Klerkx (Ziekenhuis Oost-Limburg (ZOL)) Philippe Lorimier (SPRL THORAX SOM-AMBULBE) Jean-Paul Maeyaert (Vivisol) Jean-Benoicirct Martinot (CHU UCL Namur site Sainte-Elisabeth) Jean-Louis Peacutepin (CHU Grenoble INSERM France) Jean-Luc Pirlot (Resmed) Tarja Saaresranta (Turku University Hospital Division of medicine Department of Pulmonary Diseases - University of Turku Department of Pulmonary diseases and Clinical Allergology Finland) Manuel Sastry (Academic Sleepclinic Ciro The Netherlands) Richard Schulz (University of Giessen Lung Center Germany) Joerg Steier (Kingrsquos College London UK) Christian Tastenoy (RMed) Olivier Taton (Hocircpital Erasme ULB) Viviane Van Elshocht (Christelijke Mutualiteit ndash Mutualiteacute Chreacutetienne (CMndashMC)) Bart Van Pe (Ectosense) Johan Verbraecken (Universitair Ziekenhuis Antwerpen - Universiteit Antwerpen - Belgian Association for Sleep Research and Sleep Medicine (BASS)) Paul Wulleman (SleepClinic)

Marie Bruyneel (CHU Saint-Pierre Bruxelles) Damien Leger (Universiteacute de Paris Assistance Publique - Hocircpitaux de Paris France) Dirk Pevernagie (UZ Gent)

Nous remercions Irm Vinck (KCE) pour ses conseils juridiques concernant la teacuteleacutesurveillance

Tous les experts et stakeholders consulteacutes pour ce rapport ont eacuteteacute seacutelectionneacutes en raison de leur implication dans le domaine lsquoDiagnostic et traitement des apneacutees obstructives du sommeil en Belgique A ce titre il est possible que chacun drsquoeux preacutesente jusqursquoagrave un certain point un ineacutevitable conflit drsquointeacuterecirct Appartenance agrave un groupe de parties prenantes pour lequel les reacutesultats de ce rapport pourraient avoir un impact Pierre Ansay (Nomics) Philippe Lorimier (SPRL THORAX SOM-AMBULBE) Jean-Luc Pirlot (Account manager

Resmed) Christian Tastenoy (Manager RMed) Bart Van Pe (Product Manager Ectosense) Johan Verbraecken (Preacutesident BASS) Paul Wulleman (Director SleepClinic) Proprieacutetaire de parts de capital drsquooptions drsquoactions ou drsquoautres instruments financiers Pierre Ansay (Fondateur et actionnaire de Nomics) Damien Leger (Applewatch isleep App deacuteveloppeur et proprieacutetaire) Titulaire de droits de proprieacuteteacute intellectuelle (brevet promoteur drsquoun produit copyrights marques deacuteposeacutees etc) Pierre Ansay (2 brevets) Damien Leger (Applewatch isleep App deacuteveloppeur et proprieacutetaire) Honoraires ou autres compensations pour la reacutedaction drsquoune publication ou la collaboration agrave un tel travail Jerryll Asin (Conseil consultatif Bioprojet participation agrave lrsquoeacutetude JAZZ) Participation agrave une eacutetude scientifique ou expeacuterimentale en qualiteacute drsquoinitiateur de chercheur principal (lsquoprincipal investigatorrsquo) ou de chercheur Jerryll Asin (Chercheur principal des eacutetudes PRESMO et SLEMRA) Ingo Fietze (Chercheur chez Loumlwenstein et Philips) Freacutedeacuteric Gagnadoux (Philips Respironics CIDELEC Somnomed FISHER PAYKEL) Suzie Klerkx (Evaluation du NightOwl Home Sleep Apnea Testing System) Damien Leger (Participation agrave plusieurs essais cliniques dans le domaine du sommeil au cours des 10 derniegraveres anneacutees) Jean-Benoicirct Martinot (Nombreuses participation Chest Respirology Respiratory research Respiratory physiology and neurobiology JAMA ERJ et ATS journals) Jean-Louis Peacutepin (Chercheur principal drsquoeacutetudes cliniques meneacutees par le CHU de Grenoble Alpes lrsquoUniversiteacute Joseph Fourier ou lrsquoINSERM) Manuel Sastry (Eacutetude FACE (Resmed)) Johan Verbraecken (participation agrave lrsquoeacutetude FACE (ResMed) et au projet OSAS Phenotyping (Philips)) Bourse honoraire ou fonds pour un membre du personnel ou toute autre forme de compensation pour la conduite de la recherche viseacutee au point preacuteceacutedent Freacutedeacuteric Gagnadoux (SEFAM) Damien Leger (Plusieurs subventions et fonds reccedilus par leacutequipe de recherche dans le domaine du sommeil au cours des 10 derniegraveres anneacutees) Consultance ou emploi dans une socieacuteteacute association ou organisation agrave laquelle les reacutesultats de ce rapport peuvent apporter des gains ou des pertes Pierre Ansay (Nomics) Pirkko Brander (Pneumologue et chef drsquoun service dans le deacutepartement des maladies pulmonaires de lhocircpital universitaire dHelsinki Finlande) Marie Bruyneel (Symposium Philips Benelux Sleep Respiratory Care Eindhoven 2016) Freacutedeacuteric Gagnadoux (SEFAM) Jean-Paul Maeyaert (Director Vivisol) Jean-Benoicirct Martinot (Conseiller scientifique non reacutemuneacutereacute du Sunrise) Johan Verbraecken (Jazz Pharmaceuticals AirLiquide Westfalen Medical Somnofed Vivisol Total Care Medidis Fisher amp Paykel Wave Medical OSG Mediq Tefa NightBalance Heinen amp Loumlwenstein - laquo Educational grants raquo perccedilues pour avoir donneacute des cours et effectueacute des traductions (aucune reacutetribution personnelle)) Reacutemuneacuteration pour une communication subside de formation prise en charge de frais de voyage ou paiement pour participation agrave un symposium Marie Bruyneel (Congregraves SFRMS 2019 et congregraves SOS Oxygene 2016 et 2019 subventionneacutes par Vivisol) Julien Fanielle (Congregraves du Sommeil 2019 voyage subventionneacute par Vivisol) Ingo Fietze (Prise en charge de frais de voyage et reacutemuneacuteration comme confeacuterencier par Inspire et ResMed) Freacutedeacuteric Gagnadoux (SEFAM CIDELEC Philips Respironics RESMED) Jean-Louis Peacutepin (Honoraires reccedilus de Agiradom Astra Zeneca BASTIDE Boehringer Ingelheim Jazz pharmaceuticals Night Balance Philips Resmed Sefam VITALAIRE) Manuel Sastry (Reacutemuneacuteration pour une communication agrave lrsquoEuropean Academy for Dental Sleep Medicine agrave Anvers en 2015 et prise en charge des frais de voyage reacutemuneacuteration pour une communication agrave lrsquoAstra

Layout

Disclaimer

Date de publication

Domaine

MeSH

Classification NLM

Zeneca workshop en 2017 reacutemuneacuteration pour une communication agrave un workshop Novartis en 2019) Johan Verbraecken (ResMed Philips Bioprojet Somnomed Ectosense (aucune reacutetribution personnelle)) Preacutesidence ou fonction de responsable au sein drsquoune institution drsquoune association drsquoun deacutepartement ou drsquoune autre entiteacute pour lequellaquelle les reacutesultats de ce rapport pourraient avoir un impact Pirkko Brander (Pneumologue et chef drsquoun service dans le deacutepartement des maladies pulmonaires de lhocircpital universitaire dHelsinki Finlande) Marie Bruyneel (Membre du conseil du BASS depuis 2016) Julien Fanielle (Membre du conseil du BASS en charge de la communication et des contacts avec la presse) Freacutedeacuteric Gagnadoux (Preacutesident de la Socieacuteteacute Franccedilaise de Recherche et de Meacutedecine du Sommeil (SFRMS)) Suzie Klerkx (Chef du deacutepartement laquo Slaapcentrum Ziekenhuis Oost-Limburg raquo) Damien Leger (Preacutesident de la SFRMS en 2018-2019 preacutesident de la Fondation Franccedilaise du Sommeil (INSV) en 2012-2017) Jean-Benoicirct Martinot (Chef de la Clinique du Sommeil et de la Vigilance CHU UCL Namur site Sainte Elisabeth) Olivier Taton (Erasme hospital ULB) Johan Verbraecken (Coordinateur meacutedical du Centre multidisciplinaire des troubles du sommeil Hocircpital Universitaire dAnvers et Universiteacute dAnvers preacutesident du BASS membre consultatif de lrsquoAssembly of National Sleep Societies (ANSS)) Autres inteacuterecircts possibles qui pourraient mener agrave un potentiel ou reacuteel conflit drsquointeacuterecircts Si oui veuillez speacutecifier Bourses et fonds de recherche reccedilues de Jean-Louis Peacutepin (Air Liquide Foundation Agiradom AstraZeneca BASTIDE Fisher and Paykel Mutualia Philips Resmed VITALAIRE)

Ine Verhulst

bull Les experts externes ont eacuteteacute consulteacutes sur une version (preacuteliminaire) du rapport scientifique Leursremarques ont eacuteteacute discuteacutees au cours des reacuteunions Ils ne sont pas co-auteurs du rapport scientifiqueet nrsquoeacutetaient pas neacutecessairement drsquoaccord avec son contenu

bull Une version (finale) a ensuite eacuteteacute soumise aux validateurs La validation du rapport reacutesulte drsquounconsensus ou drsquoun vote majoritaire entre les validateurs Les validateurs ne sont pas co-auteurs durapport scientifique et ils nrsquoeacutetaient pas neacutecessairement tous les trois drsquoaccord avec son contenu

bull Finalement ce rapport a eacuteteacute approuveacute agrave lunanimiteacute par le Conseil drsquoadministration (voir httpkcefgovbefrcontentle-conseil-dadministration-du-centre-dexpertise)

bull Le KCE reste seul responsable des erreurs ou omissions qui pourraient subsister de mecircme que desrecommandations faites aux autoriteacutes publiques

3 juillet 2020

Health Services Research (HSR)

Sleep Apnoea Obstructive

WF143

Langue

Format

Deacutepot leacutegal

ISSN

Copyright

Comment citer ce rapport

Franccedilais

Adobereg PDFtrade (A4)

D20201027309

2466-6440

Les rapports KCE sont publieacutes sous Licence Creative Commons laquo byncnd raquo httpkcefgovbefrcontenta-propos-du-copyright-des-publications-du-kce

Roberfroid D De Laet C Devos C Thiry N Organisation du diagnostic et du traitement des apneacutees obstructives du sommeil une comparaison internationale ndash Synthegravese Health Services Research (HSR) Bruxelles Centre Feacutedeacuteral drsquoExpertise des Soins de Santeacute (KCE) 2020 KCE Reports 330Bs D20201027309

Ce document est disponible en teacuteleacutechargement sur le site Web du Centre Feacutedeacuteral drsquoExpertise des Soins de Santeacute

1 introduction

11 Contexte

12 Objectifs de lrsquoeacutetude

13 Meacutethodes

2 Le syndrome des apneacutees du sommeil

21 Deacutefinitions et critegraveres

22 Risques associeacutes au SAOS

23 Preacutevalence


241 Deacutepistage des personnes agrave risque

242 Polysomnographie en laboratoire de sommeil (PSG)

243 Tests drsquoapneacutee du sommeil agrave domicile

244 Polysomnographie agrave lrsquohocircpital versus test agrave domicile


251 Ventilation en pression positive continue (CPAP)

252 Orthegraveses davanceacutee mandibulaire

253 Autres traitements

3 organisation de la prise en charge du saos en Belgique et agrave lrsquoeacutetranger


311 En Belgique

312 Comparaison internationale


321 Titrage

322 Suivi agrave long terme

323 Teacuteleacutesurveillance

33 Traitement par dispositif drsquoavancement mandibulaire

34 Modifications des habitudes de vie


351 Diagnostic

352 Traitement

36 Implication des socieacuteteacutes de services priveacutees

37 Qualification des meacutedecins speacutecialistes du sommeil

4 propositions drsquoameacutelioration et recommandations


411 Situation actuelle

412 Arguments

413 Points drsquoattention

414 Recommandations



422 Arguments


424 Recommandations



432 Arguments


434 Recommandations



442 Arguments


444 Recommandations



452 Arguments


454 Recommandations



462 Arguments


464 Recommandations

KCE REPORT 330Bs HEALTH SERVICES RESEARCH

SYNTHEgraveSE


DOMINIQUE ROBERFROID CHRIS DE LAET CARL DEVOS NANCY THIRY

2020 wwwkcefgovbe











SYNTHEgraveSE 2

1 INTRODUCTION 5

11 CONTEXTE 5


13 MEacuteTHODES 6
















En Belgique 12




Titrage 13






Diagnostic 15

Traitement 15






Arguments 19


Recommandations 20



Arguments 21


Recommandations 22




Arguments 23


Recommandations 24



Arguments 25


Recommandations 25



Arguments 26


Recommandations 27



Arguments 27


Recommandations 28

RECOMMANDATIONS 29






0 5000

10000 15000 20000 25000 30000 35000 40000 45000 50000

2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 Nom

bre

estim

eacute de

pat

ient

s da

nsla

con

vent

ion
























































































Projet pilote 3C4H













La convention INAMI









































Situation actuelle



Arguments














Recommandations










Situation actuelle




Arguments












Recommandations








Situation actuelle





Arguments











Recommandations










Situation actuelle






Arguments











Recommandations














Situation actuelle



Arguments












Recommandations

Agrave lrsquoINAMI




Situation actuelle




Arguments









Recommandations


















































COLOPHON Titre

Auteurs



Relecture



Remerciements












Layout

Disclaimer

Date de publication

Domaine

MeSH

Classification NLM


Ine Verhulst





3 juillet 2020



WF143

Langue

Format


ISSN

Copyright


Franccedilais


D20201027309

2466-6440




1 introduction

11 Contexte


13 Meacutethodes




23 Preacutevalence












311 En Belgique



321 Titrage






351 Diagnostic

352 Traitement






412 Arguments


414 Recommandations



422 Arguments


424 Recommandations



432 Arguments


434 Recommandations



442 Arguments


444 Recommandations



452 Arguments


454 Recommandations



462 Arguments


464 Recommandations











SYNTHEgraveSE 2

1 INTRODUCTION 5

11 CONTEXTE 5


13 MEacuteTHODES 6
















En Belgique 12




Titrage 13






Diagnostic 15

Traitement 15






Arguments 19


Recommandations 20



Arguments 21


Recommandations 22




Arguments 23


Recommandations 24



Arguments 25


Recommandations 25



Arguments 26


Recommandations 27



Arguments 27


Recommandations 28

RECOMMANDATIONS 29






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Projet pilote 3C4H













La convention INAMI









































Situation actuelle



Arguments














Recommandations










Situation actuelle




Arguments












Recommandations








Situation actuelle





Arguments











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351 Diagnostic

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