OBJECTIFS PEDAGOGIQUES1-OBJECTIFS THEORIQUES Dfinir les examens radiologiques et endoscopiques retenus dans le programme de formation (voir schmas du cours) et citer leurs indications et contre indications Dfinir les ponctions suivantes: - Ponction dascite - Ponction biopsie du foie Citer les indications et contre indications des ponctions sus cites Enumrer les incidents et accidents des ponctions prcdemment cites et indiquer les lments de surveillance Dfinir le tubage gastrique, le lavage gastrique et citer leurs indications et contre indications2-OBJECTIFS PRATIQUES Prparer le malade pour un examen radiologique ou endoscopique (voir schmas de cours) et assurer sa surveillance aprs lexamen Prparer le malade et le matriel pour les ponctions prcdemment numres et assurer la surveillance du patient et aprs lacte mdical Effectuer les techniques suivantes: - Tubage gastrique - Lavage gastrique Assurer la conduite tenir devant -Une hmatmse une colique hpatiqueSCHEMA DU COURS1-LES EXAMENS RADIOLOGIQUES La radiographie de labdomen sans prparation (ASP) La cholcystographie orale La cholangiographie intra veineuse Le transit sogastroduodnal (T.O.G.D) Le transit du grle Le lavement barytLchographie2-LES EXAMENS ENDOSCOPIQUES La fibroscopie sogastroduodnal La rectoscopie La coloscopie La laparoscopie3-LES PONCTIONS La ponction dascite La ponction biopsie hpatique4-LE TUBAGE GASTRIQUE5-LE LAVAGE GASTRIQUE6-ROLE INFIRMIER7- BIBLIOGRAPHIELA RADIOGRAPHIE DE LABDOMEN SANS PREPARATION (A.S.P)DEFINITION-GENERALITESExamen radiologique de labdomen sans prparation pralable, demand dans le diagnostic de certaines affections abdominales, son excution est rapide et nest pas traumatisant pour le malade. Il permet dliminer ou daffirmer une urgence chirurgicale. Il set souvent complte (voir remplac) par une chographie.BUT: diagnosticINDICATIONS: Suspicion docclusion intestinale: LASP permet de mettre en vidence une stagnation liquidienne et gazeuse dans lintestin (image hydro-arique) indiquant larrt du transit intestinal en cas docclusion intestinale. Suspicion de perforation dun viscre creux (estomac le plus souvent):LASP montre une image de croissant gazeux clair sous les coupoles diaphragmatiques en cas de perforation dun viscre creux Affection du pancras: lASP peut montrer des calcifications pancratiques Affections de lappareil urinaire: LASP peut monter des calculs radio opaques Affections vsiculaires: certains calculs biliaires gnralement vsiculaires sont parfois visible sur labdomen sans prparation.PREPARATION DU MALADE Aucune prparation spciale, cependant il vaut mieux supprimer toute alimentation susceptible daugmenter les gaz intestinaux. Pendre R.V avec le service de radiologie (parfois) Accompagner le malade au service de radiologie avec un bon dexamen rdig et sign.TECHNIQUE Faite par le spcialiste Comporte des clichs de face et de profil (au moins trois incidences:Debout de face, couch de face et de profil): - Chez le malade debout: position fatigante chez nu patient dj fatigu. - Chez le malade couch; position moins fatigante mais les images sont difficile interprter.REMARQUEUn clich au moins doit comporter tout labdomen depuis les coupole diaphragmatiques jusquau pubis.LA CHOLECYSTOGRAPHIE ORALEDEFINETIONExamen radiologique de la voie biliaire principale et de la vsicule biliaire aprs prise par voie orale dun produit de contraste spcifiqueBUTEtudier la morphologie et le fonctionnement de la vsicule biliaire, du canal cystique, du canal choldoque et surtout leurs modifications pathologiquesINDICATIONSSuspicion dune obstruction des voies biliairesCONTRE INDICATIONS Intolrance aux produits iods Diarrhes sopposant labsorption intestinale du produit Insuffisance hpatique: le produit de contraste tant capt et transform par le foie Ictre en cours (ictre par rtention soppose llimination du produit) Insuffisance rnale grave: une partie du produit est limine par les riensEXEMPLE DE PRODUITS DE CONTRASTE ORABILIX BILOPTINE TELEPAQUE VESIPAQUE Ils sont administrs 10 14h avant lexamen, selon le produit utilis Pour une bonne opacification, il est ncessaire que le produit de contraste reste suffisamment longtemps dans lintestin et que la posologie soit correcte.PREPARATION DU MALADE Les 5 jours prcdent lexamen, viter toute prparation du bismuth La veille de lexamen Faire un test liode Prendre le soir un repas lger, exclusivement compos daliment non gras: viande maigre, lgumes cuits leau, confiture, biscottes boissons sucres. Supprimer tous les corps gras, le lait, les ufs, les fromages, le chocolat, le tabac Ne pas prendre de laxatifs (le lavement est inutile) ni de mdicaments. Aprs le repas et entre 10et 14h avant lexamen, absorber la totalit de la dose dopacifiant avec un grand verre deau Ne plus rie prendre en suite. Seule de petites quantits deau sont tolres jusquau coucher. Le matin de lexamen: Malade strictement jeun Laccompagnant au service de radiologie.TECHNIQUE Elle est faite par le spcialiste Des clichs sont pris sans autre prparation, ils explorent la vsicule. La contraction et la chasse vsiculaires sont dclenches par la prise dun repas type BLADEX ou un repas type BOOYDEN avec un grand verre deau glace De nouveaux clichs sont pris explorant: La contraction vsiculaire Le canal cystique Le remplissage du choldoque.INDICATIONS ET ACCIDENTSLa cholcystographie est gnralement bien tolre. Les incidents et accidents rencontrs restent bnins. Ils sont dus lintolrance au produit opacifiant. (Voir surveillance)RESULTATSLes clichs montrent soit: Des voies biliaires normales Des calculs, des tumeurs Une absence dopacification dont les causes sont multiples, exemples: Oubli de prise de produit de contraste Posologie insuffisante Prise prcoce de clichs aprs lingestion de produit de contraste Diarrhes, vomissements Insuffisance hpatocellulaireSURVEILLANCEAprs le malade sera fatigu: Par le jeun prolong Par le longueur de lexamen et la prise des clichs en diverses positions Lui donner une boisson chaude pour le rchauffer Surveiller lapparition de signes dintolrance au produit iod: Manifestations respiratoires Manifestations digestives Manifestations cutanes (voir test liode)REMARQUE La cholcystographie set un examen qui nest quasiment plus ralis depuis le dveloppement de lchographie.LA CHOLANGIOGRAPHIE INTRAVEINEUSEDEFINITION Radiographie des voies biliaires aprs injection ou perfusion intraveineuse dun produit de contraste iod permettant leur opacificationBUTS ET INDICATIONS Visualiser les voies biliaires lorsque cela na pas t possible par la cholcystographie ou lorsque le sujet a t cholcystctomis La cholangiographie nest jamais effectue demble sauf dans la surveillance des cholcystctomiss. Lorsquun drain de KHER a t mis en place lors de lintervention, le produit de contraste est inject pat le drain. On vrifie ainsi la permabilit des voies biliaires et labsence de calcul restant La cholangiographie est systmatiquement pratique avant lablation de drainCONTRE INDIACTIONS Intolrance aux produits iods Insuffisance hpatique Ictre en cours (ictre par rtention) Insuffisance rnaleEXEMPLES DE PRODUITS UTILISES INTRABILIX TARNSBILIX RADIOSELECTAN BILIAIRE BILIGRAMPREPARATION DU MALADELes jours prcdant lexamen Pratiquer lexamen distance dun autre utilisant des produits de contraste limination rnale. Attendre 48h 3 jours aprs une cholcystographie Sabstenir de toute prparation contenant du bismuth les 5 jours qui prcdent lexamen.La veille et lavant-veille de lexamen Supprimer les fculents, la charcuterie, le chocolat et toutes les matires grasses Eliminer les contre indications Faire un test liodeLe matin de lexamen: Malade jeun Accompagner le patient au service de radiologie avec son dossier renfermant les radiographies antrieuresTECHNIQUES Faite par le spcialiste Le malade est install sur la table de radiologie en dcubitus dorsal Le produit de contraste est inject: Soit par voie intraveineuse directe Soit par perfusion Des clichs successifs sont pris explorant: Les canaux intra hpatiques Le choldoque Puis secondairement le cystique, la vsicule. Une injection de morphine peut tre faite dclenchant la fermeture du sphincter doddi, la concentration du produit opaque sintensifie dans les voies biliaires. Une contraction de la vsicule peut tre dclencher 2h aprs le dbut de lexamen par la prise du repas type BLADEX.RESULTATS Les clichs montrent des voies biliaires: Normales Ou dilates en amont dune obstruction lithiasique ou non. Ou non opacifies cause dun obstacle ou dun dfaut dlimination hpatiqueINCIDENTSvManifestations digestives:Sensation de chaleur abdominale, nauses, vomissementsvManifestations respiratoires:Picotement du nez, ternuement, toux, sensation de constriction larynge.vManifestations nerveuses:Cphale, angoissevManifestations cutanes:Prurit, urticaire.Surviennent 5 10 min aprs linjection du produit iodElles peuvent apparatre avec 24h de dcalageACCIDENTS Ils sont essentiellement reprsents par le collapsus cardiovasculaire li lintolrance liode, une voie dabord veineuse doit toujours tre la disposition de loprateur pendant toute la dure de lexamen. Loligo-anurie aigue peut se voir exceptionnellement moins de 24h aprs lexamen sil a t pratiqu chez un insuffisant rnal ou si lopacifiant a t sur dos.SUEVEILLANCERechercher les signes dintolrance au produit iod (voir incidents et accidents) en surveillant pendant et aprs lexamen: Le facis Le pouls, la TA La respiration Ltat gnral du patient.LE TRANSIT OESO-GASTRO-DUODENALDEFINITION Examen radiologique de lsophage, de lestomac et du duodnum aprs absorption dune bouillie permettant leur opacification.BUT:diagnosticINDICATIONSElles sont devenues rares depuis quon utilise la fibroscopie. Il sagit dun examen de seconde intention qui peut tre demand en cas de: Certaines affections de lsophage. Exemples: Rtrcissement Tumeurs bnignes ou malignes Certaines affections de lestomac Tumeurs Ulcres Hernie hiatale Certaines affections du duodnum, exemples: Ulcres Stnose pylorique Impossibilit de passage de fibroscope Bilan propratoire Surveillance postopratoire des ulcres et cancers gastro-duodnauxCONTRE INDICATIONS Le TOGD peut tre ralis chez nimporte quel malade, condition quil puisse se tenir debout, ne pas tre trop fatigu et ne pas avoir de troubles de la dglutition (risque de fausse route baryte) La grossesse Il faut retenir que lutilisation de la baryt est contre indique en cas de suspicion de perforation digestive, dans ce cas on peut utiliser de la gastrografine qui donne des images de moins bonne qualit mais qui est sans risque en cas de perforation.PREPARATION DU MALADEa)quelques jours avant lexamen Prendre rendez-vous auprs du service de radio Informer le malade du jour et de lheure du RV Lui expliquer en fonction de sa personnalit et de sa comprhension le but et le droulement de lexamen Les 5 jours au moins prcdant lexamen, supprimer: Tout produit opaque aux RX Les aliments susceptibles daugmenter les gaz intestinauxb)la veille de lexamen Demander au malade de rester jeun 12h avant lexamen. Lui conseiller de sabstenir de fumerc)le matin de lexamen Malade jeun Prparer le dossier Complter le bon dexamen Accompagner le malade au service de radiologieTECHNIQUEFaite par le spcialisteLingestion de baryt est suivie par des clichs radiologiques itratifs et en scopie tlvise depuis loesophage suprieure jusquau dbut de lintestin grleSURVEILLANCE Surveiller lvacuation de la baryt En cas de besoin, donner un laxatif ou un lavement vacuateur selon les habitudes de service.NB La demande dexamen radiologique doit tre accompagne de renseignements cliniques suffisants pour orienter lexamen du radiologue et tudier plus prcisment telle partie de lestomac. On vitera ainsi les examens radiologiques dits standard, qui sous forme dexamen de routine sont incomplets et souvent de mauvaise qualit.LE TRANSIT DU GRELEDEFINITIONExamen radiologique de lintestin grle aprs ingestion dun produit de contraste (baryte)BUT: diagnosticINDICATIONS: Malade coeliaque et autres causes de malabsorption Maladie de CROHN Tumeurs de lintestin grleCONTRE INDICATIONS Suspicion docclusion intestinalePREPARATION DU MALADEa)quelques jours avant lexamen Prendre rendez-vous auprs du service de radiologie Informer le malade du jour et de lheure de lexamen Le rassurer et lui expliquer le droulement de lexamen Les six jours prcdant lexamen, viter: Les examens radiologiques utilisant de la baryte La prise de mdicament radio opaque comme le bismuthb)la veille de lexamen Demander au malade de rester jeun et de ne pas fumer depuis la veille au soirc)le matin de lexamen Malade jeun Accompagner le patient au service de radiologie avec son dossier complet et le bon dexamenTECHNIQUE Le spcialiste fait ingrer au patient de la baryte. Il suit le trajet du produit opacifiant depuis le duodnum jusquau passage dans la valvule iloccale, ce qui dure en moyenne une 6h. Le grle est opacifi, le radiologue ltudie anse par anse, en mobilisant le patient et en comprimant son abdomen. La progression du produit de contraste est suivie en scopie (tlvision) et des clichs radiographiques sont pratiqus intervalles rguliers.APRES LEXAMEN Ramener le patient dans sa chambre Rcuprer les clichs radiographiques, le compte rendu du mdecin radiologue ainsi que le dossier du patient Surveiller lvacuation de baryteREMARQUE Cet examen est parfoisfatiguantpar sa longueur, mais il nest ni pnible ni dangereux, le malade ne doit pas boire ni manger pendant toute la dure de lexamen.LE LAVEMENT BARYTEDEFINITIONExamen radiologique du colon aprs son opacification par voie basse par un produit radio opaque (baryte).INDICATTIONS Troubles du transit (diarrhes et constipations chroniques) Colites Saignement (rectorragie) Recherche dune compression (de voisinage) extrinsque. Affections congnitales du clonCONTRE INDICATIONS Femme enceinte (sauf avis mdicale) Colites en pousse Insuffisance sphinctrienne Traumatisme abdominalPREPARATION DU MALADEa)quelques jours avant lexamen Informer le malade du jour et de lheure du R.V de lexamen 4jours au moins avant lexamen, viter les mdicaments radio opaques Ex: Bismuth Les 3 jours qui prcdent lexamen, mettre le malade un rgime sans rsidus.Supprimer donc: Les lgumes secs, les lgumes verts Les fruits secs et les fruits crus Viande (fume, en conserve, en tajine, dure, filandreuse), volaille grasse. Les farines compltes.Conseiller au contraire: Viande grille (parties maigres des viandes) Poisson maigre ufs Lait, yaourt Jus de fruits.. (Voir rgime sans rsidus)b)la veille de lexamen Donner un laxatif par voie orale (souvent prescrit par le mdecin) Faire un lavement vacuateur (2l)c)le matin de lexamen Donner un deuxime lavement vacuateur (2l) Selon les habitudes du services: on peut donner au malade un th ou un caf lger sucr avec 2 biscottes. Accompagner le malade au service de radioAttentionLes lavement vacuateurs doivent tre gards au moins 20min. en changeant de potion du malade. (Le second lavement doit revenir clair.)TECHNIQUE Faite par le spcialiste Le lavement baryt peut se faire de deux faons chez un sujet non jeun: Lavement baryt simple qui consiste suivre la progression de la baryte jusqu la valvule ilo caecale et au grle terminal. Lavement baryt en double contraste qui associe la baryte fluide une injection dair par voie rectale, dont le principal intrt est la mise en vidence des polypes coliques.INCIDENTS ET ACCIDENTSLe lavement baryt est un examen qui nest pas dangereux. Il est exceptionnel que surviennent des accidents. Cependant on peut voir parfois: Un rveil des phnomnes douloureux chez les malades atteints de colites. Une incontinence sphinctrienne chez le vieillard. Une opacification dorgane voisin (vessie) par fistule pathologique. Une aggravation des phnomnes inflammatoires.SURVEILLANCESurveiller le transit intestinal aprs lexamenLe lendemain, donner un peu dhuile de paraffine ou un petit lavement (selon les habitudes du service)REMARQUELe lavement baryt est indispensable pour explorer le clon dans tous les cas o lonsuspecte une pathologie colique ou recto colique. Nanmoins, le rectum est insuffisamment tudi par cet examen. Il est par contre particulirement accessible la rectoscopie. ECHOGRAPHIEDFINITIONExamen rapide indolore et sans danger, utilisant les ultrasons. Cet examen est perturb par la prsence dair dans labdomen.PRINCIPEIl sagit dune mthode dexploration base sur la rflexion (cho) des ultrasons sur les structures internes des organes pour mesurer la profondeur et la situation des lments constitutifs (cho simple). On peut aussi obtenir les images de leur forme (cho tomographie).INDICATIONSLchographie est maintenant utilise dans de nombreuses spcialits du fait quelle intresse:- La boite crnienne (choencphalogramme).- Le systme vasculaire (cho doppler).- Examen prnatal.- Labdomen (cho abdominal).- Le foie et la vsicule biliaire (cho hepato-biliaire).- Les reins et les glandes surrnales.Lchographie tudie aussi:- Le comportement normal ou anormal dun organe ou dune lsion.- Le fonctionnement dun appareil.- Souffrance dun organe.Elle a lavantage dtre inoffensive pour le patient et de ne ncessiter aucune prparation de celui ci sauf pour lcho abdominal (viter les gaz) et pelvienne (vessie pleine).CONTRE-INDICATION Une seule et relative: si malade non cooprant (exp: malade trs agit).RLE INFIRMIER Registrer les rendez-vous et document bien entretenus et mis jour. Salle dexamen et matriel propres.Dune manire gnrale lchographie ne ncessite pas de prparation spciale, comme ne lavons cit, cependant lcho abdominal et pelvien prsentent une exception:1)ECHOGRAPHIE ABDOMINALEPendant les 2 jours qui prcdent lexamen:- Prparation psychologique: avertir, dcrire lexamen et rpondre aux ventuelles questions poses.- Faire prendre matin, midi et soir selon prescription un adsorbant (exp: Carbosylane ou Eucarbon ) au dbut de chaque repas.- Eviter les aliments suivants: Fculents: pois chiche, lentilles, haricots secs Soupe base de fculents: harira, bissara Couscous. Choux. Boissons gazeuses. Sucreries.Le jour de lexamen:- Se prsenter jeun: * Sans boire (selon les rgions examiner). * Ni fumer dans les 8h qui prcdent lexamen.-Conseiller le malade de ce munir des radios et chos prcdents.2)ECHOGRAPHIE PELVIENNEVessie pleine: faire boire abondamment juste avant lexamen et lui conseiller de se retenir jusquaprs lexamen. MATRIELS- Un lit propre o pourra stendre confortablement le patient.- Appareillage: Echographe.- Sondes.- Gel de contact.- Compresses ou mieux serviette en papier.- ROLE INFIRMIER PENDANT LEXAMEN:- Expliquer lexamen si besoin et rassurer le malade.- Sassurer que la demande comprend lhistoire clinque du malade et le problme particulier souponn par le mdecin qui indique lexamen.- Laider sinstaller sil ne peut le faire seul, le dshabiller le moins possible (respecter la pudeur).APRES LEXAMEN:Nettoyer le gel et aider le patient se remettre.LA FIBROSCOPIE OESO-GASTRO-DUODENALEDEFINITIONExamen endoscopique du haut appareil digestif: sophage, estomac et duodnum laide dun appareil optique souple: le fibroscope.BUTS: Exploration ThrapeutiqueINDICATIONS: Elles sont trs larges tant donn la bnignit de lexamen, sa dure brve et les renseignements rapports. Cet examen est devenu indispensable dans presque toutes les affections sogastriques et dans un bon nombre daffections duodnales. Tout malade prsentant nue symptomatologie digestive haute doit bnficier dune fibroscopie en premire intention. Les examens radiologiques usuels ne gardent plus que de rares indications.Epigastralgie, dysphagie, pyrosis, hmatmse, mlna et altration de ltat gnral sont les indications principales de la fibroscopie. Sclrose et ligature de varices oesophagiennesCONTRE INDICATIONSPratiquement il nest a pas de contre indications sauf:Lanvrisme de la crosse de laorte.La grande insuffisance cardiaqueLes troubles graves du rythme cardiaquePREPARATION DU MALADEFaire un bilan dhmostase (T.P, T.C.A)Prendre rendez-vous auprs de service intressPrparer le malade psychologiquement, lui expliquer en le rassurant, le but et le droulement de lexamenLui demander de rester jeun douze heures avant lexamen et de ne pas fumer.Administrer la prmdication prescrite par le mdecin lheure prvue.En cas de fibroscopie durgence pour hmorragie digestive, loprateur peut demander la pose dune sonde gastrique pour raliser un lavage destomac avec du srum physiologique glacFaire transporter le patient et son dossier lheure prvue au service dendoscopie.MATERIEL Fibroscope avec source de lumire froide et bocal daspiration (le tout doit tre vrifi au pralable) Pinces biopsie et autres instruments oprateurs Cale dents: tube creux en plastique dur Gel anesthsique de xylocane Gants usage unique pour loprateur et pour linfirmier Compresses Protection Haricot Flacon de liquide de BOUIN Bon dexamen EtiquettesTECHNIQUE Lexamen se droule dans une salle dendoscopie correctement quipe. Anesthsie locale pharyngo-larynge avec un gel anesthsique de xylocane pour diminuer le rflexe nauseux. Le patient est install en dcubitus latral gauche, la tte penche en avant (menton vers la poitrine). Un cale dents est mis en place vitant le malade de mordre le fibroscope. Installer une protection sous le menton du patient, un aide se place derrire lui et maintient sa tte flchie en avant (sans hyper extension) pour viter une les mouvements intempestifs. Le fibroscope est introduit doucement en demandant au patient de dglutir (temps le plus dlicat). Une fois le tube aval, il est pouss sous contrle de la vue jusquau deuxime duodnum, linspiration des organes se faisant surtout au retrait de lappareil. Sont successivement explors: le duodnum, lestomac et lsophage. Au cours de lexamen, la salive ne doit pas tre avale mais doit couler dans un haricot plac sous la bouche du malade. Lexamen dure entre 10 et 20 min selon la ralisation dactes complmentaires, il st le plus souvent bien support et facilement renouvelable. Aprs lexamen: le malade doit rester jeun de prfrence 2h aprs la fin de la fibroscopie.ACCIDENTS Pratiqu avec douceur, cet examen nest pas douloureux mais seulement dsagrable. Il est habituellement facile Les risques daccidents sont ngligeables La perforation oesophagienne est le risque le plus graveREMARQUEOn trouve des vido-endoscopes qui permette de visualiser directement (et denregistrer sur magntoscope) les images sur une tlvision au lieu de les regarder dans un oculaire.LA RECTOSCOPIEDEFINITIONExamen endoscopique qui permet la vision directe de la muqueuse anale, rectale et sigmoidienne basse laide dun rectoscope.BUTS ET INDICATIONS:La rectoscopie est un examen de pratique courante et quasiment systmatique dans la pathologie du bas appareil digestif, quil sagisse:De prciser un diagnostic: Hmorrodes Abcs Fissures, fistules anales Rectites Tumeurs bnignes ou malignes Troubles du transit (diarrhe, constipation) Dysenterie amibienne RectorragieDe suivre lvolution dune maladie: Recto-colite hmorragique PolyposeDe traiter certains affections: Ablation de polypes rectaux Sclrose dhmorrodesPREPARATION DU MALADEElle est trs importante. Delle dpend en grande partie de la russite de lexamen.a)prparation localeLintestin terminal doit tre vacuer de son contenu fcal ce qui nest pas toujours facile raliser. La rectoscopie sera faite loin dun lavement baryt Supprimer: Les mdicaments base de bismuth, 2 3j avant Les aliments riches en celluloses, la veille La vacuit intestinale sera assure par des grands lavements vacuateurs de1 litredeau tide, sans aucune substance irritante: Un lavement la veille au soir Un lavement le matin, 2 h avant lexamen. Les purgatifs ne sont pas ncessaires et mme nocifs car irritants pour la muqueuse. Lorsque la rectoscopie a lieu pendant un pisode diarrhique, il faut: Essayer dattnuer le flux intestinal par de llixir pargorique. Ne pas donner de lavement vacuateur. Selon le cas, raser la rgion. Quelques minutes avant lexamen, le lavement devra vider vessie.b)prparation psychologique Rassurer le patient et lui expliquer la ncessit de lexamen souvent redout par les malades. Lui prciser la position quil devra prendre lors de lexamen. La prmdication est en gnral inutile. Un sdatif lger peut tre donn, le matin, aux malades trs anxieux ou agits.PREPARATION DU MATERIEL Le rectoscope de BENSAUDE: il comprend: Un tube mtallique creux cylindrique gradu en cm. Sa longueur est de 15 35cm et son diamtre varie de 10 25mm.Le plus utilis est celui de 25cm de lg et de 20mm de diamtre. Un mandrin: tige termine par un bout olivaire qui obture lextrmit distale du rectoscope et permet son introduction avec douceur. Une source lumineuse: lclairage est de 2 types: - Distal : lampe de 4 volts sur tige porte lampe (peu utilise) - Proximal: lampe de 12 volts dont les rayons lumineux sont rflchis dans laxe du rectoscope un miroir. Un transformateur du courant lectrique Matriel pour faciliter lexamen: Tige porte-coton pour nettoyer lampoule rectale si besoin au cours de lexamen Soufflerie de Richardson pour dplisser la muqueuse intestinale (nest pas toujours utilise car linsuffisance daire dans le rectum est douloureuse) Un anuscope (pour examen de lanus avant la rectoscopie proprement dite) Des gants pour loprateur Des doigtiers pour un toucher rectal pralable De la vaseline Compresses Haricot Pommade anesthsiante (parfois) Matriel pour prlvements: Pinces biopsie, flacons avec liquide conservateur de BOUIN + lames + tubes striles pour le recueil de secrtions + bons dexamen + tiquettes.TECHNIQUEa)prparation du rectoscope:Linfirmier rince le rectoscope et vrifier le bon fonctionnement du systme dclairage.b)Installation du malade Le malade est install en position genu-pectorale: A genou sur la table dexamen Les cuisses angle droit par apport la table Le tronc pench en avant Le joue droite reposant sur les bras croiss plat sur la table. Linfirmier aidera le malade maintenir sa position et accentuer le creux lombaire. Si le malade est fatigu et ne pouvant se maintenir en position genu-pectorale, il peut tre install en: Position gyncologique Position latraleLexploration est plus difficile et les rsultats sont moins bons avec ces deux dernires positions.c)introduction du tube et examen proprement dit: Lexamen dbute par le toucher rectal Le rectoscope, muni de son mandrin est introduit par loprateur sur une longueur de 4 5cm. Le mandrin est t et lclairage est adapt sur le tube, la progression du tube se fait sous contrle de la vue. (le tube est pouss jusquau 20 ou 25cm) Lexamen soigneux de la muqueuse a lieu au retrait progressif du rectoscope, si besoin, des prlvements sont faits nimporte quel niveau.INCIDENTS ET ACCIDENTS Difficults faire pntrer le rectoscope du fait des douleurs importantes provoques par une fissure anale; un anesthsie locale rduit ces difficults. Saignement: si muqueuse fragile ou aprs biopsie (il est prudent de surveiller le malade pendant 24 h surtout aprs biopsie) Lipothymie (durant lexamen) Examen impossible: malade mal prpar Perforation: craindre chez les malade agits ou lorsque loprateur a forc le rectoscope sur la muqueuse.Ces incidents et accidents sont rares quand la rectoscopie est pratique avec douceur sur un malade bien prpar.REMARQUE Il arrive parfois que le mdecin souhaite voir la totalit du sigmode jusque dans sa jonction avec le clon gauche, on parle alors de sigmoidoscopie, le plus souvent jumele avec la rectoscopie: cest la recto-sigmoidoscopie.La prparation du malade est identique celle de la rectoscopie. Le technique est semblable celle de la coloscopie, mais lendoscopie souple alors utilis est dun modle court. Il est pouss par loprateur jusqu la hauteur dsire.ENTRETIENT ET STERILISATIONLe rectoscope et ses annexes sauf le systme dclairage sont soigneusement lavs leau savonneuse puis ports bullition, schs et mis dans une boite contenant du formol. Le systme dclairage est nettoy lalcool. LA COLOSCOPIEDEFINITION La coloscopie ou colonoscopie est un examen endoscopique qui permet de visualiser lintrieur de tout le clon (et souvent la dernire anse ilale) laide dun endoscope long et souple muni dune source de lumire froide.BUTS Diagnostic: recherche de tumeurs, de colite inflammatoire, de diverticules Thrapeutique: ablation de tumeurs Contrle et surveillance: surveillance postopratoire des polypectomies et des oprs coliques.INDICATIONS Tumeurs bnignes ou malignes du clon Sigmodites diverticulaires (en dehors des pousses) Rectocolites hmorragiques Malade de Crohn Rectorragie (en dehors de la priode hmorragique)CONTRE INDICATIONSTroubles dhmostasePREPARATION DU MALADE Expliquer au patient le principe de lexamen et la ncessit de prparer le clon afin quil soit parfaitement propre. Cette prparation colique vise assurer le vacuit intestinale. La vidange colique est dbute quelques jours avant lexamen. Elle associe: Un rgime sans rsidus quatre jours avant lexamen Lingestion dune solution laxative type Colo-peg ou X- prep la veille et le matin de lexamen. (4h avant si anesthsie gnrale) Larrt de la prise de charbon et de fer les 8 jours qui prcdent lexamenN.B: les lavements vacuateurs ne sont pas systmatiques. Ils remplacent ou compltent la prparation colique par Colo-peg ou X-prep en cas dintolrance ou lorsque la personne Doit rester jeun. Faire un bilan dhmostase: T.P, T.C.A, plaquettes. Faire groupage sanguin et autres examens sur prescription mdicale. Si lexamen est prvu sous anesthsie gnrale: Une consultation danesthsie est obligatoire (48h avant lexamen) Faire un E.C.G Malade jeun le matin de lexamen Prmdication selon prescription 1h 30 avant lexamen Eventuelle antibiothrapie, selon prescription mdicale en cas de terrain risque. Il faut insister sur le fait que lexamen ne peut correctement se faire que sur un clon propre et dbarrass de toute matire ou liquide, dans le cas contraire, la progression et la visualisation dans le clon peuvent tre impossible.PREPARATION DU MATERIELLexamen se droule dans une salle dendoscopie spcialement quipe. Vrifier le coloscope et son installation: lumire froide, insufflation et aspiration doivent tre fonctionnelles. Vrifier les accessoires: pinces biopsie et autres Prparer: gants, doigtiers, xylocaine visqueuse, gel lubrifiant, liquide de BouinTECHNIQUE Faire uriner le malade. Le patient est install en dcubitus latral gauche. Lexamen est procd dun toucher rectal qui permet de dtecter une ventuelle masse, dapprcier la qualit de la prparation et de lubrifier le canal anal. Le coloscope lubrifi avec un gel anesthsique est ensuite introduit par lanus, puis lappareil est dirig sans forcer, sous contrle de la vue jusquau caecum. Lexamen du colon se fait surtout au retrait de lappareil, cest ce moment que sont prises les photographies ou ralises les biopsie, les prlvements, la rsection de polypes, etc.INCIDENTS ET ACCIDENTS Douleurs intolrables et agitation. Des incidents de type vagal avec nauses, vomissements, chute de la tension artrielle peuvent survenir. Hmorragies: essentiellement aprs polypectomie Perforation, surtout en cas de facteurs de risque. Diverticules Colite inflammatoire Polypectomie, dilatation Manque dexprience de loprateur.SURVEILLANCEPendant lexamen: Surveiller: le pouls La T.A La frquence respiratoire La coloration des tguments Et le comportement du malade. Actionner la pince biopsie la demande du mdecin. Rcuprer les prlvements laide dune aiguille fine et les mettre dans les flacons contenant le liquide de bouin.Aprs lexamen: En cas danesthsie: rveil et surveillance en salle de rveil. Un malade non accompagn ne peut pas sortir le jour de lexamen sil a t anesthsi Envoyer les prlvements au laboratoire avec la demande dexamen remplie par le mdecin Surveiller le pouls, la T.A et la temprature Avertir en cas de douleurs abdominales, baisse tensionnelle, tachycardie et rectorragie. Le malade reste au repos une deux heures aprs lexamen. Lorsquune polypectomie a eu lieu, la surveillance en milieu hospitalier est obligatoire, le malade reste hospitalis jusquau lendemain matin.REMARQUES:La position du malade varie en cours dexamen selon la progression du coloscope.Linsufflation dazote ou laire se pratique la demande de loprateur selon les besoins.LA LAPAROSCOPIEDEFINITION Examen endoscopique permettant dexaminer le pritoine et les viscres abdominaux au moyen dun endoscope introduit travers la paroi abdominale aprs cration dun pneumopritoine artificiel.INDICATIONSLaparoscopie permet: Lexamen du foie, des voies biliaires: Diagnostic des cirrhoses, des tumeurs. Diagnostic tiologique au cours des cholstases Lexamen du pritoine: Pritonite tuberculeuse, mtastase. Lexamen du grle et du clon: Recherche des lsions tumorales Lexamen des organes du petit bassin, (organes gnitaux chez la femme). Cet examen porte le nom de coelioscopie.CONTRE INDICATIONSv Adhrences pritonales rendant impossible la cration du pneumopritoine.v Troubles de la coagulationv Inflammation pritonalev Insuffisance cardiaque et insuffisance respiratoires svres que risque daggraver le pneumopritoine.v Ascite importante.PREPARATION DU MALADEa)la veille de lexamen:v Faire un taux de prothrombine (il ne doit pas tre infrieur 50% ), TS, TC, numration des plaquettes NFS, HB, Hte et autres examens la demande du mdecinv Dterminer le groupage sanguin et le rhsus.v Effectuer un E.C.G.v Demander une radio-pulmonairev Raser trs largement la paroi abdominale jusquau pubis.v Evacuer lascite si elle existe.v Prendre les constantes: TA, pouls, Tv Donner un lavement vacuateur sur avis mdicalv Conseiller le malade de rester jeunv Un somnifre est souvent utile.b)le matin de lexamen:v Malade jeunv Nettoyer la paroi abdominale du patient en insistant sur lombilic.v Prendre les constantes.v Effectuer la prmdication.v Faire uriner le malade juste avant lexamenv Prparer le dossier complet du malade.PREPARATION DU MATERIELv Matriel pour lanesthsie locale: seringues, aiguilles, xylocane.Celle-ci sera renouvele deux fois, pour lintroduction: Du trocart insufflation Du trocart ponctionv Matriel pour asepsie: Casaque, gants striles pour loprateur Champs, compresses striles Alcool iod ou betadinev Matriel pour la cration du pneumopritoine: Trocart insufflation ou aiguille pneumopritoine Appareil insufflation dair ou de gaz carbonique Tuyau permettant de raccorder laiguille linsufflateur Seringue en verrev Matriel pour laparoscopie: Trocart ponction abdominale avec son mandrin Laparoscope dont le diamtre varie entre 5 et 10 mm selon la marque utilise. Pince biopsie Source de lumire froide Un faisceau de fibres de verre qui permet de conduire la lumire de la source extrieure jusqu lextrmit de loptique. Un bistouri: une petite incision facilite la pntration du trocart ponction.v Ncessaire pour la fermeture de la paroi et le pansement.TECHNIQUEA)INSTALLATION DU MALADE:v Le malade est install en dcubitus dorsal sur la table dexamen.v Une perfusion au bras gauche est pose pour une ventuelle anesthsie gnrale.Il est noter que cet examen se pratique le plus souvent sous anesthsie locale.a)cration de pneumopritoine:v Aprs asepsie de la peau et anesthsie locale, introduction du trocart insufflation (rgion para ombilicale gauche pour lexploration du foie).v Insuffisance dair filtr ou de gaz carbonique.b)examen endoscopique:v Nouvelle anesthsie locale dans la rgion sous ombilicale ou para ombilicale droite.v Incision de la paroi au bistouri.v Introduction du trocart ponction par lincision, le mandrin est ensuite retir.v Introduction du Laparoscope dans la lumire du trocart, examen de la cavit pritonale et des organes abdominaux.v A la fin de lexamen, le Laparoscope est retir, le gaz contenu dans le pritoine schappe. Une pression abdominale permettra dachever lexsufflation du pneumopritoine.v Fermeture de lincision par une ou deux agrafes.INCIDENTS ET ACCIDENTSIls sont rares (2%) Infiltration dair dans le tissu cellulaire sous cutan ou lpiploon (sans gravit) Douleurs au niveau des paules. Embolie gazeuse (rarement) Traumatisme du clon ou du grle avec possibilit de perforation et pritonite. Blessure du foie Hmorragie intra pritonale surtout en cas dHTP. Infections pri-ombilicales.SURVEILLANCEv Le repos au lit est ncessaire pendant 12 heures.v Le malade peut se plaindre de douleurs au niveau des deux paules. Ces douleurs sont secondaires lirritation du diaphragme par lair du pneumopritoine. Donner sur avis mdical des antalgiques (aspirine par ex.)v Surveiller le pouls, la TA toutes les heures durant les quatre premires heures ensuite toutes les trois heures afin de dtecter une ventuelle hmorragiev Surveiller le pansementv Surveiller la temprature pour dpister toute infection.REMARQUE Le terme de coelioscopie a longtemps t utilis uniquement pour lexploration des organes gnitaux pelviens de la femme en opposition la laparoscopie dsignant lexploration abdominale digestive et particulirement hpatique.Actuellement toutes les explorations trans-paritales abdominales sont dnommes coelioscopie.Cholangiographie Coelioscopie Coloscopie Endoscopie gastrique LA PONCTION DASCITE DEFINITION Technique (acte mdical) qui consiste introduire une aiguille dans la cavit pritonale pour en prlever le contenu.BUTSa-Exploration:affirme le diagnostic et oriente ltiologie.La ponction dascite permet donc: La vrification de lexistence dun liquide dpanchement Ltude du liquide dpanchement. (sil existe) Coloration: Jaune citron, dans les transsudats: les cirrhoses hpatiques, les insuffisances cardiaques, (origine mcanique) Jaune paille dans les exsudats: cancer et tuberculose pritonale (origine inflammatoire) Hmorragique en cas de cancer Verdtre en cas dpanchement biliaire. Laiteux en cas dpanchement chyleux. Aspect: Fluide dans les transsudats Gluant ou collant dans les exsudats. Examen du liquide: Examen chimique: dosage dalbumine Examen cytologique: - Taux et types de cellules prsentes (lymphocytes, polynuclaires..) - Recherche de cellules noplasiques Examen bactriologique: recherche de BKb-vacuation:chez tout malade prsentant une ascite avec: Dyspne importante Cyanose Tachycardie Gne la marche Douleur de labdomen Chaque ponction entrane la soustraction dune certaine quantit de protides quil faudra compenser par des perfusions de protines.c-thrapeutique:injection de mdicaments antimitotiques dans les ascites cancreuses.INDICATIONSEtant donn sa bnignit, la ponction dascite est indique chaque fois que lon suspecte une ascite: toute ascite doit tre ponctionne. Rappelons les principales tiologies des ascites: Cirrhoses du foie Hypertension portale Tuberculose pritonale Insuffisance cardiaque Pricardite constrictive Cancers: - Cancers primitifs du pritoine - Atteintes mtastasiques du pritoine Syndrome nphrotique.CONTRE INDICATIONS Troubles graves de lhmostase.MATERIEL Ncessaire pour asepsie: Alcool 70 Alcool iod ou betadine Plateau strile Pince servir Compresses striles Gants striles Champs striles si possible Lampe alcool + allumettes (parfois) Ncessaire pour la ponction et le recueil du liquide: Aiguille mandrin de KUSS ou de TUFFIER strile, biseau court de 10 15cm de longueur ou cathlon usage unique de prfrence Tubulure strile de perfusion sans filtre usage unique dote dun modrateur de dbit. Bocal strile (de 2 3 litres) Ncessaire pour lexamen du liquide: Trois tubes striles Parfois le ncessaire pour la raction de RIVALTA. Bons de laboratoire + tiquettes. Le ncessaire pour anesthsie local (rarement utilis) Ncessaire pour faire face aux accidents: Stimulants cardiaques Seringue + aiguille striles Matriel divers: Nobcutane ou collodion (si disponible) Protection Sparadrap Ciseau Deux haricotsNB: ne pas oublier de prparer le dossier complet du malade.PREPARATION DU MALADE Le malade sera prvenu de la ponction Le faire uriner, au besoin faire un sondage avant la ponction pour viter de placer laiguille dans la vessie distendue.TECHNIQUEa-installation du malade:Le malade est install en dcubitus dorsal avec un oreiller, en lgre inclinaison sur le ct gauche, avec parfois nu oreiller sous la fesse droite.b-la ponction: Aprs asepsie de la peau, le mdecin ponctionne dans la fosse iliaque gauche (pour viter de piquer le foie ou le colon droit): le point de ponction se situe lunion du 1/3 externe dune ligne fictive joignant lombilic et lpine iliaque antro-suprieure en pleine matit. Laiguille est introduite avec son mandrin perpendiculairement la peau. Le mandrin est retir et conserv dans le tube strile (ou plateau strile) Le liquide scoule spontanment.Si ponction exploratrice: Recueillir le liquide dans diffrents tubes pour examens de laboratoire. (parfois le mdecin utilise une seringue pour effectuer ces prlvements).Si ponction vacuatrice: Adapter la tubulure laiguille Entourer lembout de laiguille dune compresse et fixer le tout la peau. Mettre lautre extrmit de la tubulure dans le bocal strile. Rgler le dbit: celui-ci doit tre en goutte goutte trs continu mais non en jet. La quantit prlever sera prescrite par le mdecin:500ml 2 ou 3 litres. Surveiller le malade.c-a la fin de la ponction: Retirer laiguille dun coup sec, (certains le font aprs remis le mandrin dans laiguille). Aseptiser le point de ponction en tamponnant avec un compresse imbibe dalcool iode ou de betadine Faire un pansement compressif (mettre du Nobcutane ou du collodion si possible sur le point de ponction) Mettre le malade sur le ct droit pour empcher le fuite du liquide par lorifice de laiguille. Noter la quantit prleve sur la feuille de temprature.INCIDENTS ET ACCIDENTSa-incidents: Piqre dun vaisseau de la paroi, sans gravit, sauf sil existe des troubles graves de la coagulation (cirrhose) Arrt de lcoulement: - Laiguille est obture par une frange de lpiploon; La remuer lgrement et lcoulement reprend. - Laiguille est bouche par un caillot dalbumine; Sa mobilisation ne fait pas reprendre lcoulement, il faut lenlever.b-accidents: Collapsus cardio-vasculaire. Hmorragie intra-pritonale vacuoIls sont lis tous les deux une dcompensation trs brutale provoque par un coulement trop rapide. Infection pritonale qui pourrait tre la consquence: - De fautes dasepsie au moment de la ponction - De la persistance de lcoulement par lorifice de la ponction, (bien lobturer avec du Nobcutane ou du collodion).SURVEILLANCE Surveiller lcoulement du liquide Surveiller le dbit, le bon fonctionnement du systme mis en place. Surveiller laspect du liquide (clair, hmorragique) Surveiller: - Le facis - La tension artrielle - Le pouls - Le pansement (vrifier si persistance dcoulement du liquide) - Ltat gnral.LA PONCTION BIOPSIE DU FOIEDEFINITION Technique qui consiste prlever un fragment du parenchyme hpatique en vue dun examen histologique.INDICATIONS Hpatites chroniques Cirrhose hpatique Hmochromatose Cancer hpatique Hpatomgalie de cause indtermine.CONTRE INDICATIONS Trouble de lhmostase Kyste hydatique du foie Angiocholite par obstruction des voies biliaires extra hpatiques. Ascites importantes Tumeur hpatique hyper vascularise. Foie congestif de linsuffisance cardiaque avec stase veineuse.PREPARATION DU MALADEa)- les jours prcdant lexamen Sassurer de labsence des contre indications Faire un bilan dhmostase complet: T.S, T.P, T.C.A, plaquettes. Demander un groupage sanguin et facteur rhsus. Demander une chographie. (Celle-ci doit tre rcente)b)- la veille de lexamen: Le malade doit tre hospitalis Lui administrer un hmostatique sur prescription mdicale Le rassurer Lui demander de rester a jeunc)- le matin de lexamen: Malade a jeun Administrer selon les habitudes de service une deux ampoules de vitamines K. Rassurer le malade et lui faire une prmdication (si agit) selon avis mdical.MATERIELLe matriel prparer pour nue ponction biopsie du foie par voie transcutane ou transparitale est le suivant: Ncessaire pour asepsie: Alcool 70. Alcool iod ou btadine Compresses, gants et champs striles. Pinces striles. Ncessaire pour anesthsie locale: Seringue de 20cc + aiguilles sous cutanes striles. Xylocane 1% Ncessaire pour la ponction et le prlvement: Trousse usage unique type HEPAFIX DE BRAUN MESUNGEN se composant: - Dun bistouri trs pointu - Dune aiguille biopsie - Dun mandrin spcial - Dune seringue de 10ml avec cran darrt la graduation 6ml, pour laspiration du fragment. Cupule strile pour le srum physiologique Srum physiologique Flacon avec liquide fixateur Bon dexamen + tiquette Ncessaire pour faire face aux incidents et accidents: Seringue + aiguilles striles + tonicardiaque. Vessie de glace. Matriel divers: Protection 2 haricots Sparadrap Ciseau, eau de javel.TECHNIQUE:a-installation du malade:Le malade est install dans son lit au mieux sur une table dexamen: En dcubitus dorsal avec lgre rotation vers la gauche La tte est totalement tourne vers la gauche Le bras droit est relev, main sur la tte.b-la ponction:Elle est faite par le mdecin, le plus souvent par voie intercostale en pleine matit hpatique (8 ou 9 E.I.C.D, entre la ligne axillaire antrieure et la ligne axillaire moyenne). Cest une biopsie par aspiration-section du parenchyme hpatique aprs: Asepsie de la peau Anesthsie locale Perforation de la peau avec la pointe dun bistouri. Introduction de laiguille biopsie avec son mandrin travers la proi La seringue remplie de srum physiologique est adapte laiguille aprs retrait du mandrin. On demande au malade de bloquer sa respiration en fin dexpiration. Laiguille est enfonce rapidement de 6 cm environ (2 3cm dans le parenchyme hpatique) et retire aussitt. Une forte aspiration est maintenue dans la seringue pendant toute lopration. Le fragment prlev est mis dans le liquide de bouin.c-aprs la ponction: Nettoyer la rgion ponctionne Faire un pansement Placer le malade en dcubitus latral droit, le bras droit coll la paroi thoracique faisant pression au point de ponction pendant un quart dheure. Envoyer le prlvement au laboratoire Surveiller le malade.INCIDENTS ET ACCIDENTS Douleurs dans la rgion sous-costale droite avec irradiation vers lpoule. Lsions des vaisseaux intercostaux Lipothymie, malaise vagal. Pritonite biliaire. Hmorragie intra pleurale. PneumothoraxSURVEILLANCE Le malade doit rester couch en dcubitus latral droit strict pendant 6 heures. Le repos strict au lit est impratif pendant 24h Vessie de glaces localement, antalgiques sur prescription mdicale. Surveiller le pouls et la tension artrielle toutes les heure pendant 2 heures, puis toutes les heures pendants 6h, ensuite toutes les 3h. Appeler le mdecin en cas de chute de la T.A, tachycardie, douleur abdominale ou thoracique violentes. Alimentation possible 2h aprs lexamen Eviter tout exercice physique violent pendant une semaine.REMARQUE:Dans certains cas, la P.B.F peut tre effectue sous contrle optique ou chotomographique. LE TUBAGE GASTRIQUEDEFINITION Technique qui consiste introduire une sonde dans lestomac (introduction soit par la bouche soit par le nez) en vue de prlvement et tude du contenu gastrique.BUT Prlvement de crachat pour la recherche de B.K (surtout chez les femmes et les enfants qui avalent leurs crachats). Prlvement et tude du liquide gastrique.INDICATIONS En pathologie gastrique: pour orienter le diagnostic vers lulcre, le cancer ou la gastrite. Devant une anmie; pour prciser le diagnostic danmie de BIERMER. En pathologie pulmonaire; pour tude bactriologique des crachats dglutis.CONTRE-INDICATIONS Hmorragies digestives de moins de trois semaines.MATERIEL Sonde type:- Gastroplast: sonde en plastique usage unique.Ou- Sonde de CAMUS: sonde semi-rigide, opaque aux rayons X utilise lorsque la progression de la sonde est guide et suivie cran radioscopique.Pour faciliter la progression de la sonde, il faut prvoir:* Un lubrifiant, type sirop de citron,* Un verre deau, si lexamen ne contre-indique pas labsorption de quelques gorges deau. Ncessaire pour asepsie Gants de protection Bavette Compresses striles Seringue de 20cc strile pour aspirer le liquide Srum physiologique Tubes pour recevoir les prlvements- 10 tubes numrots pour ltude de la scrtion gastrique- Un flacon large ouverture pour ltude des crachats dgluti.- De quoi vrifier la prsence de la sonde dans lestomac. Des mdicaments pour stimuler la scrtion gastrique (en cas de prlvement de liquide gastrique):- Chlorhydrate dhistamine ou insuline- Ncessaire pour injection s/cRespecter les habitudes du service si ces mthodes sont encore dusage. Protection Haricots Eau de javel Etiquette Bon de laboratoirePREPARATION DU MALADE Bonne prparation psychologique du patient Demander au malade de rester jeun et allong, jusquau moment de lexamen. Pour le prlvement de crachat, le tubage doit tre fait au rveil du malade car lexpectoration dglutie au cours de la nuit passe rapidement dans lintestin.TECHNIQUEA/ installation du malade: Le malade est install en position assise et recouvert de la protection.B/ introduction de la sonde: Avec une compresse, saisir la sonde lubrifie et lintroduire par le nez (le plus souvent) Demander au malade de respirer calmement. Pousser la sonde vers le pharynx, lorsquelle rencontre une lgre rsistance, demander au malade de faire quelques mouvements de dglutition ou lui faire boire quelques gorges deau. Guider la descente de la sonde vers lestomac (environ 50 cm) Adapter la seringue sur la sonde et aspirer.C/ prlvement de crachat: Avec la seringue aspirer les crachats, il est parfois ncessaire dinjecter par la sonde un peu de srum physiologique pour les diluer. Recueillir le liquide obtenu dans le flacon.D/ prlvement de la scrtion gastrique: Recueillir laide de la seringue le liquide contenu dans lestomac: chantillon A Aspirer avec douceur, toutes les 2 ou 3 mn pendant dheure, le liquide recueilli constitue lchantillon B. Faire linjection s/c dhistamine ou dinsuline. Recueillir le liquide gastrique pendant 2 heures en changeant de tubes toutes les 15 min, on aura 8 tubes numrots.E/ ablation de la sonde: Pincer la sonde, la retirer dun mouvement rapide et la dposer dans un haricot contenant de leau de javel. Faire rincer la bouche du malade.INCIDENTS ET ACCIDENTS Rflexe de suffocation ds lintroduction de la sonde dans la cavit buccale: rassurer le malade et le calmer. Accs de toux: la sonde bute sur lpiglotte ou est passe dans la trache: retirer la sonde lgrement et attendre la fin de laccs de toux pour poursuivre sa progression. Nauses: trs dsagrables (la sonde bute sur la luette). Lintroduction rapide et prudente de la sonde peut les viter.Les nauses peuvent rapparatre si la sonde bute sur le cardia spasm: demander au malade de faire quelques inspirations profondes Vomissements Hmorragies: arrter lexamenLinjection dhistamine peut faire apparatre:- Des ractions allergiques:* Urticaire* dme* PalpitationsInjecter un antihistaminique sur avis mdical (phnergan)* Un choc anaphylactiqueLinjection dinsuline peut faire apparatre des signes dhypoglycmie:* Faim douloureuse* Vertiges* Cphales* Troubles visuelsPouvant aller jusquau coma hypoglycmique avec convulsions.Il faut injecter du srum glucos hypertonique en I.V (sur avis mdical)N.B:Pour multiplier les chances de dcouvrir le B.K dans les crachats, le tubage doit tre fait trois jours conscutifs et au rveil du malade.RESULTATS DE LEXAMENEtude de la scrtion gastrique:Scrtion normale:- La quantit de liquide mise pendant 2 heures aprs linjection dhistamine est de 150 200cc.- Le dosage de lacide chlorhydrique est de 44 84 meq pour% avec maximum dacidit dheure aprs linjectionCas pathologiques:- Hypochlorhydrie avec hyposcrtion se rencontre dans: le cancer gastrique- Hyperchlorhydrie avec hyperscrtion se voit en cas dulcre duodnal (inconstamment) dans le syndrome de ZOLLINGER-ELLISON- Achlorhydrie avec hyposcrtion en cas danmie de BIERMER.REMARQUE Le tubage gastrique est galement indiqu en cas de lavage gastrique et de gavage. Cest une technique qui demande lemploi de gants de protection.LE LAVAGE GASTRIQUEDEFINITION Cest une technique qui consiste vider lestomac de son contenu et le laver avec un liquide adquat aprs introduction dune sonde dans la poche gastrique.INDICATIONS Intoxication: le lavage gastrique devra tre dans les premires heures qui suivent lingestion du toxique, le sjour dans lestomac tant de 3 4h.Le lavage destomac peut parfois tre fait plus tardivement. Avant une anesthsie gnrale en urgence: - Pour viter les vomissements et linondation trachale au cours et aprs anesthsie. Lors dune stnose du pylore de ladulte: - En priode pr-opratoire, pour vider lestomac - Le lavage destomac est souvent remplac par une aspiration gastrique continue.CONTRE INDICATIONSLes principales sont: Labsence dintubation trachale chez le malade comateux Lingestion de produits caustiques, corrosifs (eau de javel) ou de drivs de ptroles. Labsorption de toxiques au-del de 48h. Anvrisme de laorte.PREPARATION DU MATERIEL Tube de FAUCHER avec son entonnoir Lubrifiant Liquide de lavage: eau tide, environ 10 litres pour ladulte (parfois plus) 2 5 litres pour lenfant dans laquelle on peut ajouter: - Du chlorure de sodium 4g/l - Du bicarbonate de soude 5g/l Un seau pour recueillir leau de lavage Protection pour le malade: alse en toile + alse en caoutchouc. Protection pour linfirmier. Gants de protection Un verre deau si le malade a une prothse dentaire Un deuxime verre deau avec une solution antiseptique pour rincer la bouche du malade aprs la lavage. Haricots Compresses Une seringue pour sassurer que la sonde est bien dans lestomac.PREPARATION DU MALADE Le rassurer et le bien prparer psychologiquement ce qui aidera la russite de la technique. Lui bien expliquer le soin car sa collaboration est ncessaire.TECHNIQUE Demander un aide. Se protger par un tablier en caoutchouc si possible. Faire asseoir le malade sur une chaise, parfois le patient est couch sur le cot, la tte un peu plus basse que thorax Enlever la prothse dentaire sil y a lieu. Mettre la protection Faire tenir une cuvette Recommander au malade de se dtendre au maximum et de bien respirer Humecter les lvres et la bouche du malade si elles sont sches avec de leau bicarbonate. Lubrifier la sonde Faire ouvrir la bouche du malade, la tte rejete un peu en arrire Introduire assez vite la sonde dans la gorge et faire des mouvements de dglutition, au besoin faire boire un peu deau Regarder les repres ports sur le tuyau: le repre n1 au niveau des dents correspond larrive de la sonde au niveau du cardia, le n2 correspond au pylore. Procder au lavage: Mettre de leau dans lentonnoir adapt lextrmit du tube (500cc pour ladulte et 200cc pour lenfant), llever et le maintenir 50cm au dessus du niveau de lestomac. Avant le passage de la totalit du liquide, abaisser rapidement lentonnoir au dessous du niveau de lestomac et au dessus dun seau, leau contenue dans lestomac est de ce fait raspire. Laver lestomac jusqu ce que leau ressorte claire. Aprs le lavage: Retirer le tube rapidement en le pinant. Faire rincer la bouche du malade. Garder leau de lavage pour la recherche ventuelle du produit toxique.INCIDENTS ET ACCIDENTS Difficult ou parfois impossibilit dintroduction du tube des sujets trs nerveux. Etouffement Nause, vomissements Quintes de toux Cyanose: tube pass dans la trache.REMARQUEDans les services hospitaliers spcialiss, le lavage destomac peut tre prescrit du fait de la toxicit du produit ingr, chez un malade dans le coma, ce lavage doit tre alors fait par un personnel hautement spcialis, aprs intubation et vrification du gonflement du ballonnet intra-trachale.NB:Le lavage gastrique est indiqu en cas dhmorragie digestive, il permet lvacuation de sang, vitant sa digestion qui peut tre responsable dune augmentation de la production dure, voire dun coma hpatique chez le cirrhotique. ROLE INFIRMIER DEVANT UNE HEMATEMESEI-Rappel sur lhmatmseC'est le rejet du sang par la bouche la suite d'un effort de vomissement, le sang est de couleur rouge si l'hmorragie est rcente.Il peut tre noirtre s'il sjourner dans l'estomac .elle est diffrencier de l'hmoptysie qui est un crachat de sang ar aprs une quinteL'hmatmse constitue l'hmorragie digestive d'origine haute, habituellement suivie de mlna.II/ - EtiologieL'hmatmse est due :1) -Causes oesophagiennes Tumeurs bnignes et malignes Ruptures de varices oesophagiennes Brlures par produits caustiques Corps tranger Hernie oesophagienne2)- Cause gastrique Ulcre gastrique Cancer de l'estomac Tumeurs bnignes de l'estomac Gastrite quelque soit l'tiologie.3) -Causes hpatiques La cirrhose du foie4) -Causes pancratiques et biliaires La cholcystite Le cancer du pancras peut entraner un saignement par ulcrations paroi duodnal. Le cancer de l'ampoule de Water peut saigner galement. 5-Causes splniques Cirrhose Thrombose de la veine porte ou de la veine splnique6-Causes gnrales Affections hmatologiques: hmophilie. Traitement anticoagulant Intoxication au plomb Certaines tumeurs crbralesIII) Conduite tenirToute hmatmse prsente une urgence pour le malade: Le malade doit tre hospitalis Une fois l'hpital, il faut apprci l'importance de l'hmatmse et son retentissement, la quantit rejete en principe est difficile valuer.Le retentissement de l'hmatmse doit tre prcis, il peut sagir dun tat de choc, pouls rapide et filant, tension artrielle baisse, pincement de la diffrentielle, facis ple, angoisse, un tat de lipothymie.Faire un bilan biologique, l'hmatocrite et N.F.S. pour l'apprciation de l'anmie Le groupage en urgence. En place un cathter veineux pour commencer la perfusion avec dbit suffisant, avec srum glucos, plasma, ou macromolcule puis transfusion sanguine suffisante pour maintenir la tension artrielle. La transfusion se fait iso- groupe, iso- rhsus. Malgr l'urgence procder au vrification indispensable : test de compatibilit "receveur, ou donneur" ou contrle groupe malade et flacon. Le volume et le dbit doivent tre suffisant pour maintenir une tension artrielle correcte maxima 12. Au besoin, on acclre le dbit en s'aidant d'un appareil de JOUVELET Oxygner le malade La pause d'une sonde gastrique est ncessaire et faire un lavage gastrique avec du srum physiologique et injecter avec douceur le liquide par 30cc, aspirer doucement jusqu' ce que celui-ci redevient clair ou lgrement ros. Ds que le rsultat du bilan biologique est connu le communiquer rapidement au mdecin et le noter sur la feuille de ranimation Noter le numro du flacon sur la feuille de ranimation Les soluts et les lectrolytes Les coagulants L'ensemble des prescriptions doit tre port sur la feuille de ranimation l'heure o ils sont effectus Pose d'une sonde demeure et un bocal urines Sur prescription faire un lavement vacuateur avec 1500cc d'eau tide et contrler l'aspect Surveiller toutes les 1/2 heures et noter sur la feuille de ranimation les mmes lments que le 1erbilan en y ajoutant: Courbe des urines Reprise du saignement on aspirant le contenu de l'estomac Apparitions d'un mlna Refaire le bilan biologique et communiquer les rsultats et les noter Prparer le malade aux examens complmentaires procder cette tape en urgence et faire une gastroscopie et transit gastro-duodenal: Expliquer au malade le but et le droulement des examens S'assurer que l'estomac du malade est vide au besoin refaire un lavage gastrique.ROLE INFIRMIER DEVANT UNE COLIQUE HEPATIQUEI/ -DEFINITIONSyndrome douloureux paroxystique, la colique hpatique est la manifestation clinique la plus frquente de la lithiase vsiculaire. Elle est principalement le fait de la distension brutale des voies biliaires.Par exemple chez un sujet de 20 40 ans, il prsente: Une douleur dclenche par un repas copieux riche en lipides Dbut brutal surtout la nuit Sige: classiquement au niveau de l'hypochondre droit, mais peut tre pigastrique. Rapidement intolrable, compare une dchirure ou une torsion peut dpasser 3 4 heures. Permanente ou entre coupe de paroxysmes d'o le terme de colique.Accentue par l'inspiration profonde, bloquant parfois la respiration qui devient superficielleSignes accompagnateurs Cette douleur s'accompagne de nauses, de vomissements, de diarrhes, et de migraine.A l'examen du patient Douleurs au cours d'une inspiration profonde Palpation d'une grosse vsicule douloureuse Parfois signe de rtention biliaire Manifestations infectieuses: fivre, frissons, Variation du pouls, tension artrielleII) - RADIOLOGIE Abdomen sans prparation RX du Poumon EchographieIII) - BIOLOGIE N.F.S. Vitesse de sdimentation Bilirubinmie La calcmieIV- Complications L'hydrocholcyste Cholcystite aigueAutres: Pancratite aigue Pritonite Suppuration sous hpatique Les fistules biliairesV) Rle infirmier Accueillir le malade et l'installer confortablement Le traitement immdiat de la crise de colique hpatique ncessite le repos au lit et le respect de l'interdiction de boire : le fait de boire augmente un peu l'excrtion biliaire, et accrot donc la prsence de bile dans la vsicule, ce qui a pour effet d'accentuer la douleur. Prvenir le mdecin, en attendant son arrive, rassurer le malade et apaiser son angoisse. Prendre les constantes: Le pouls La tension artrielle La temprature Noter les soins sur la feuille de temprature Dtecter la frquence, l'intensit de la douleur. Ds l'arrive du mdecin, administrer un antispasmodique effectivement selon la prescription mdicale. Parfois, la douleur est tellement insupportable qu'il faut utiliser de la morphine Si le malade est hospitalis: Assurer les soins d'hygine Nursing Assurer une alimentation adquate Raliser les examens ventuellement demands par le mdecin, en prparant et informant le malade sur leurs intrtsAu total:Toute colique hpatique ncessite un traitement symptomatique et un bilan tiologique la recherche d'une lithiase biliaire, cause la plus frquente dont le traitement est essentiellement chirurgical.