Obésité et psoriasisDonnées actuelles et questions au

spécialiste en nutrition

Emilie MONTASTIER, Carle PAULEndocrinologie, Nutrition, DermatologieUniversité Paul Sabatier, Hôpital Larrey

UMR CNRS 5165, INSERM I2MR, Toulouse, France

Obésité et psoriasis

• Existe t’il une association psoriasis et obésité ?

• Conséquence de l’obésité sur le psoriasis ?

• Effet des traitements du psoriasis sur l’obésité ?

Association significative entre psoriasis et obésité

– Contrôles : patients dermatologigues– Population générale : base de données• Appariement : Oui (x), non (◊)• Type de psoriasis : sévère ,modéré à sévère, (◊)

• Association significative(7/8 études)OR = 1,18 à 5,49IC95% = [1,14-1,23 ] à [3,09-9,74]

• Risque plus élevé en cas depsoriasis sévère

Etudes transversales sur le risque d’obésité dans le psoriasis (OR, IC 95%).

(A)

Prey S et al. JEADV 2010, 24 (Suppl. 2), 23–30.

Psoriasis et syndrome métabolique

Prey S et al. JEADV 2010, 24 (Suppl. 2), 23–30.

– Contrôles: patients dermatologigues – Population générale : base de données Appariement : Oui (x), non (◊) Type de psoriasis : sévère , modéré à sévère,(◊)

• Association significative (3/3 études) : OR = 1,30 à 5,92IC95% = [1,10-1,40] à [2,78-12,80]• Risque présent même en cas de psoriasis léger

Etudes transversales sur le risque de syndromemétabolique dans le psoriasis (OR, IC 95%).

(A)

L’obésité serait associée à un risque accru dedéclenchement du psoriasis

• Le tabac et un BMI >25 sont associés au déclenchement dupsoriasis dans une étude cas témoins scandinave chez 373 patients

• Une obésité précoce serait un facteur de risque de rhumatismepsoriasique

Wolk K et al. Acta Dermatol Venereol 2009;89:492-17Soltani-Arabshahi R et al Arch Dermatol 2010;146:721-26

Les patients obèses répondent moins bien auxtraitements systémiques

Probabilité d’atteindre PASI 75 à 16 semaines en fonction du BMI,cohorte PSOCARE

Naldi L et al. Dermatology 2008;217:365-73Gisondi P et al Am J Clin Nutrition 2008;88:1242-7

La prise en charge de l’obésité peut améliorer laréponse au traitement systémique : l’exemple de la

ciclosporine !

Etude randomisée CyA seule versus CyA + régime hypocalorique, n =61Gisondi P et al Am J Clin Nutrition 2008;88:1242-7

L’effet des traitements du psoriasis sur l’obésiténe sont pas clairs !

• Anti-TNFα :

• Prise de poids (+1.5 à +2.7 kgs en 6 mois)

• Anti-IL-12 et 23

• Peu de données sur obésité et risque cardiovasculaire

Gisondi P et al J Eur Acad Dermatol 2008;22:341-4

Relation entre psoriasis, inflammation et obésité ?

D’après Weinblatt WE et al.

Psoriasis sévère* = état pro-inflammatoire local etsystémique, avec des niveaux élevés d’interféron-γ,de TNF-α, et des autres cytokines dans la peau, les

articulations et le sang.

Obésité

• résistance à l’insuline• dyslipidémie• hypertension• athérosclérose

Risque d’événements cardiovasculaires

Inflammation chronique systémiqueCRP, TNF-α, IL-6, leptine, adiponectine

Facteurs de risque classiques : Tabagisme, alcoolisme, sédentarité

StressVie sédentaireRhumatisme psoriasique

HéréditéFacteurs immunitairesEnvironnement

Psoriasis

Rôle pro-inflammatoire du tissu adipeux ?Aggravation du psoriasis

Production de cytokines pro-inflammatoires par le tissu adipeux– Leptine (corrélée à la masse adipeuse)

Libération de médiateurs pro-inflammatoires (TNF, IL6, IL9), Contrôle de l’appétit

– Adiponectine (basse chez l’obèse et dans le syndrome métabolique) Inhibition du TNFα, de NF-kB,

– IL-6, MCP-1

Augmentation de la masse grasse => augmentation de la densité enmacrophages CD68+ qui produisent du TNFα

TNFα => résistance à l’insuline et altération du métabolisme des lipides

Mais on ne sait pas si l’obésité précède où suit le psoriasis….

Gisondi P et al. Br J Dermatol 2007;157:68-73.Gottlieb AB et al. J Dermatol Treat 2008;19:5-21.

Davidovici BB et al. J Invest Dermatol 2010 (epub ahead of print).

Obésité et psoriasis : questions auspécialiste !

• L’association psoriasis et obésité est elle « importante »et pertinente ?

• Rôle respectif du mode de vie, du terrain génétique etde l’inflammation liée à la maladie dans la genèse del’obésité ?

• Comment évaluer l’obésité et ses complicationspotentielles ?

• Quand adresser au spécialiste en nutrition et quels sontles moyens thérapeutiques que l’on peut mettre enœuvre ?

L’association psoriasis et obésité estelle « importante » et pertinente ?

• L’association psoriasis et obésité est bien établie avec deséléments de preuve qu’une obésité pré existante augmentele risque de développer un psoriasis et inversement

• Facteurs étiopathogéniques communs entre psoriasis,obésité et syndrome métabolique

• La prévalence de l’obésité ne cesse d’augmenter enFrance (Obépi 2009)

• Nécessité de traitement conjoint

Rôle respectif du mode de vie, du terraingénétique et de l’inflammation liée à lamaladie dans la genèse de l’obésité ?

• Obésité et psoriasis: origine plurifactorielle• Mode de vie: facteur le plus déterminant pour l’obésité

• Diminution de l’activité physique, surtout sirhumatisme psoriasique (Herron MD, Arch Dermatol)

• Plus de consommation d’aliments gras, surtoutsaturés, et d’alcool chez les patients psoriasiquesVS sains (étude cas-contrôle, Zamboni S, Acta DermVenerol Suppl, 1989)

• Augmentation de l’isolement social• Facteurs génétiques: susceptibilité au psoriasis et pb

métaboliques: gènes identifiés communs au psoriasis etdiabète type 2

Rôle respectif du mode de vie, du terraingénétique et de l’inflammation liée à lamaladie dans la genèse de l’obésité ?

• Obésité = état pro inflammatoire:• Augmentation de l’expression de TNFα (↑

insulinorésistance),• Augmentation des taux sériques d’IL6, IL1β,

CXCL8…également dans psoriasis

• Tissu adipeux = organe endocrine et immun:• Leptine contribue à l’état pro inflammatoire de

l’obésité et du psoriasis• Résistine: ↑ des taux sériques dans psoriasis, ↑

insulinoresistance• Adiponectine: supprime les effets du TNFα et de l’IL6

Comment évaluer l’obésité et sescomplications potentielles ?

• Cliniquement:• Poids, taille, IMC• Tour de taille +++• Histoire pondérale• Circonstances prise de poids• Enquête diététique et d’activité physique• Antécédents familiaux d’obésité, de maladies

cardiovasculaires, de cancers…

• Recherche de complications: HTA, syndrome d’apnéedu sommeil, éléments du syndrome métabolique(critères IDF), diabète de type 2…

• Recherche d’une cause d’obésité secondaire:syndrome de Cushing…

Comment évaluer l’obésité et sescomplications potentielles ?

• Cliniquement:• Poids, taille, IMC• Tour de taille +++• Histoire pondérale• Circonstances prise de poids• Enquête diététique et d’activité physique• Antécédents familiaux d’obésité, de maladies

cardiovasculaires, de cancers…

• Recherche de complications: HTA, syndrome d’apnéedu sommeil, éléments du syndrome métabolique(critères IDF), diabète de type 2…

• Recherche d’une cause d’obésité secondaire:syndrome de Cushing…

Comment évaluer l’obésité et sescomplications potentielles ?

• Examens complémentaires:

• Examens systématiques: glycémie à jeun, bilanlipidique, uricémie, bilan hépatiques, ECG de repos

• Selon le contexte clinique: polygraphie ventilatoirenocturne, épreuves fonctionnelles respiratoires,gazométrie artérielle, épreuve d’effort…

• Recherche d’une cause endocrinienne orientée par laclinique: TSH (hypothyroïdie), freinage minute à laDexaméthasone (hypercorticisme)…

Comment évaluer l’obésité et sescomplications potentielles ?

• Conséquences psychosociales:• Discrimination envers les sujets obèses: « idéal de

minceur » de la société contemporaine: peutparticiper au développement de troubles ducomportement alimentaire (restrictions alimentairespuis compulsions)

• Dépression: très fréquente chez les patients obèses• Perte de l’estime de soi• Traits aléxithymiques

Quand adresser au spécialiste ennutrition ?

• Chaque fois que le patient est motivé pour se prendreen charge sur le plan pondéral!

• Particulièrement en cas d’obésité > grade II (IMC>35)et/ou dans le cadre d’un syndrome métabolique et/ou sil’obésité est compliquée

• Plus généralement, en cas d’échec à de multiplesrégimes avec un « effet yoyo » marqué

Quels sont les moyens thérapeutiquesque l’on peut mettre en œuvre ?

• Conseils alimentaires: pas de prescriptiondiététique standard! Rétablissement d’un rythmealimentaire, meilleure répartition des apports dans lajournée, réduction des apports énergétiquesadaptée au niveau de la dépense énergétique derepos (DER)

• Activité physique: aide surtout au maintien du poidsaprès amaigrissement et à la préservation de lamasse maigre pendant la perte de poids.Augmentation progressive jusqu’à au moins 30 minpar jour d’AP d’intensité modérée. Pour les obésitésde grade III, aide à la remobilisation par lekinésithérapeute

Quels sont les moyens thérapeutiquesque l’on peut mettre en œuvre ?

• Prise en charge psychologique et comportementale:parfois, recours à un suivi psychologique spécifique,mais dans la majorité des cas, soutien psychologiqueassuré par le médecin: aspect +++ du trt

• Médicaments: sibutramine et rimonabant = retirés dumarché (risques > bénéfices). Il reste l’orlistat (Xénical®ou Alli®): inhibiteur des lipases intestinales: ↓ de 30%l’absorption des graisses

• Chirurgie bariatrique: montage au niveau du tubedigestif. Indication posée par équipe spécialisée,pluridisciplinaire et suivi régulier préalable d’un an

• Séjours hygiéno-diététique: souvent utile pour initierune perte pondérale

LES TECHNIQUES chirurgicales

22

L’anneau gastrique

+  2  ml  Fluide

« Sleeve gastrectomy »

Anastomose  Gastro-­‐jéjunale

Anse  alimentaire

Anse  bilio-­‐pancré5que

AnastomoseJéjuno-­‐jéjunale

Anse  commune

Bases rationnelles

• 10 000 patients inclus, plusieurs techniques chirurgicalesVS diète

28

• Diminution de la mortalité dans le groupe chirurgie• Perte de poids conséquente maintenue sur 15 ans• Amélioration nette du diabète type 2, de l’HTA…

Efficacité sur le psoriasis?

• 3 cas décrits dans la littérature de patients souffrantd’un psoriasis sévère et qui ont pu arrêter leurtraitement, après By-pass

• Porres JM, Arch Dermatol 1977• De Menezes Ettinger JE, Obes Surg, 2006• Higa-Sansone G, Obes Surg, 2004

Indications

• Très étroites: encadrées par l’HAS• IMC≥40 ou ≥35 avec une comorbidité• Echec d’une prise en charge médico-nutritionnelle

correctement conduite pendant au minimum 6 mois àun an

• Absence de dysfonctionnement thyroïdien ousurrénalien

• Absence de contre-indication psychiatrique• Bonne compréhension des avantages, des

inconvénients et des risques des diverses interventionsenvisageables

• Risque opératoire acceptable

Conclusion• L’association psoriasis et obésité est réelle et nécessite

une prise en charge active de ces 2 facteurs

• Les facteurs environnementaux, métaboliques etgénétiques contribuent tous à l’association obésité-psoriasis

• L’évaluation du patient obèse doit être globale et inclurela recherche de critères du syndrome métabolique

• Le recours au spécialiste en nutrition doit être assezlarge

• Les moyens thérapeutiques restent classiques àl’exception de la chirurgie bariatrique, en développement