Images en Dermatologie

Facteurs « déclenchants » du psoriasis

PsoriasisPsoriasis

Régime alimentaire

Prédisposition génétique

Infections

(Streptocoques, VIH…)

Stress, facteurs

émotionnelsTraumatismes

physiques

(Koebner)

Médicaments

Caractéristiques du patient

(âge, ethnie, sexe…)

Mode de vie

(tabac, alcool…)

Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029

Images en DermatologiePsoriasis 2010 - D’après Prinz J., O026

Psoriasis 2010 - D’après Valdimarsson H., O027

Place de l’amygdalectomie dans le psoriasis chronique

L’association entre psoriasis en goutte et infection à streptocoque bêta-hémolytique est connue– Les infections ORL peuvent être responsables d’une aggravation d’un psoriasis

préexistant (psoriasis induit poststreptococcique)– Les patients psoriasiques présentent 10 fois plus d’infections ORL que les

témoins– Rémissions rapportées de psoriasis après amygdalectomie

Existence de lymphocytes T réactifs spécifiques d’antigènes streptococciques avec une réponse contre des protéines du soi (kératine) par mimétisme moléculaire avec des antigènes streptococciques (protéine M)

Étude prospective contrôlée islandaise sur 2 ans – 30 patients avec un psoriasis chronique, avec poussées avérées

après infection ORL– Pas de traitement systémique pendant les 2 mois précédents– 15 amygdalectomies contre 15 contrôles– Diminution significative du PASI dans le groupe amygdalectomie (p < 0,001)

mais pas du DLQI

Les infections ORL à streptocoque sont un facteur possible de poussée L’amygdalectomie garde une place de choix uniquement dans les psoriasis,

dont les poussées sont associées à une infection ORL

Images en Dermatologie

Psoriasis induit par les médicaments

Effets des médicaments sur le psoriasisEffets des médicaments sur le psoriasis Exacerbation d’un psoriasis

Exacerbation de lésions préexistantes

Exacerbation sur zones antérieurement saines

Modification du phénotype de psoriasis

Induction d’un psoriasis (de novo)

Définitions psoriasis déclenché/induit

« Déclenché » : persiste à l’arrêt du traitement

« Induit » : amélioration/rémission à l’arrêt

Absence de critères diagnostiquesAbsence de critères diagnostiquesPrise médicamenteuse ?

Chronologie compatible ?

Autres facteurs déclenchants ?

Histoire familiale ou personnelle de psoriasis ?

Autres signes cliniques de psoriasis ?

Evolution à l’arrêt et à la réintroduction ?

+/- Histologie cutanée si doute

La liste des traitements potentiellement inducteurs aggravant le psoriasis est longueLa liste des traitements potentiellement inducteurs aggravant le psoriasis est longue

Mais le niveau d’évidence reste faible dans la littératureMais le niveau d’évidence reste faible dans la littérature

Le diagnostic reste un diagnostic d'éliminationLe diagnostic reste un diagnostic d'élimination

L’arrêt du traitement doit être discuté au cas par cas selon les bénéfices/risques pour le patientL’arrêt du traitement doit être discuté au cas par cas selon les bénéfices/risques pour le patient

Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029

Les controversesLes controverses Coïncidence : médicaments et pathologies fréquentes

Psoriasis ou toxidermie psoriasiforme ?

Évolution capricieuse du psoriasis

Les controversesLes controverses Association/Interaction ?

Biais protopathique

Rareté des études cas-contrôles

Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Njisten R., O029

Principaux médicaments inducteurs de psoriasis

LithiumExacerbation > InductionDélai : 20-48 semainesPrise depuis plus de 5 ans3,5 à 45 % des patientsAmélioration à l’arrêt : 60 %Pas de caractère dose-dépendantDéplétion en inositol

Beta-bloquantsCardio- et non cardio-sélectifsExacerbation et inductionDélai > 1 anAmélioration à l’arrêt : 50 %Diminution de l’AMPc, stimulation de la prolifération

Antipaludéens de synthèseExacerbation > InductionChloroquine > HydroxychloroquineDélai : 4-12 semainesAmélioration à l’arrêt : 30 %Stimule la prolifération

Anti-TNFInduction et exacerbation0,6-5,3 % des patientsDélai : 6-9 mois (2 j-4 années)Psoriasis pustuleux > 40 % des casAmélioration à l’arrêt : 80 % des casEfficacité du changement d’anti-TNF : 15 % Modification de la balance TNF - IFN

CorticostéroïdesTraitement systémique > traitement localLors de la décroissance : rebondInduction et exacerbationDélai : courtStimulation de l’immunité

InterféronInterféron 2 > Intérferon Forme pégylée ou nonStimulation de l’immunité

Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Simon M., O059

Psoriasis chez un patient avec une hépatite C

Avis spécialisé hépatologique Surveillance de la charge virale et du bilan hépatique régulier

Traitements locauxTraitements locaux

Photothérapie - Photothérapie -

UVB large spectreUVB large spectre

UVB TL 01UVB TL 01

AcitrétineAcitrétine

EtanerceptEtanercept

InfliximabInfliximab

AdalimumabAdalimumab

PUVAPUVA

(Alefacept)(Alefacept)

CiclosporineCiclosporine

AzathioprineAzathioprine

MéthotrexateMéthotrexate

Mycophénolate mofétilMycophénolate mofétil

Si échecSi échec

Si échecSi échec

Surveillance Surveillance

Risque de cirrhose Risque de cirrhose et de carcinome et de carcinome hépatocellulairehépatocellulaire

Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Simon M., O059Psoriasis 2010 - D’après Vilarrasa E., et al., P013 actualisé

Traitements systémiques, biothérapies et hépatite C

Acitrétine– Absence d’action immunosuppressive– Indication en cas d’infection chronique virale si contre-indication d’un traitement

immunosuppresseur et nécessité d’un traitement systémique• Lee CS et al. Expert Opin Drug Saf 2009;8:769-79

Anti-TNFα (infliximab, adalimumab, etanercept)– Bonne efficacité et bonne tolérance en cas d’hépatite C– Efficacité indépendante de l’activité virale

• Cavazzan I et al. Autoimmun Rev 2008;8:104-6• Ferri C et al. J Rheumatol 2008;35:1944-9• Li S et al. Clin Rheumatol 2009;28:787-93

Ustekinumab : aucune donnée actuelle

L’etanercept peut être proposé en prophylaxie d'une poussée du psoriasis avant mise sous intérféron -ribavirine pour une hépatite C activeBenham SE et al, Clin Exp Dermatol 2010;35:397-98

Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Kimball A.,O054

Obésité et psoriasis : chez l’adulte et l’enfant aussi !

Chez l’adulte, l’obésité est associée au psoriasis et à sa sévérité– D’après la « Nurses health study II » le risque

de psoriasis est corrélé au gain de poids après 18 ans :• IMC 25-29,9 : R X 1,4• IMC 30-34,9 : R X 1,48• IMC > 35 : R X 2,69

Dans une population pédiatrique de 211 enfants, d’âge moyen 13 ans, affectés d’un psoriasis modéré à sévère :

• 32 % 4-11 ans avaient un IMC* > 95e percentile *indice de masse corporelle

• 41 % 12-17 ans avaient un IMC > 95e percentile• 37 % avaient une surcharge pondérale versus 17 %

dans la population générale des États-Unis

Le retentissement du psoriasis et de l’obésité est plus sévère chez l’enfant et le jeune que chez l’adulte (36 % versus 13 %) et les stratégies d’adaptation moins efficaces (43 % versus 53 % ; p < 0,001)

Conclusion : chez l’enfant et l’adolescent, une évaluation psychiatrique et un suivi psychologique semblent indiqués

Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Vlami K., P136 actualisé

Syndrome des apnées obstructives du sommeil : encore une nouvelle comorbidité du psoriasis ?

Objectif : évaluer la prévalence du SAOS dans une population de psoriasiques et rechercher une corrélation avec l’indice de masse corporelle (IMC), le PASI

Méthode : chez 15 psoriasiques (9 H, 6 F), un enregistrement polysomnographique du sommeil a été réalisé

Résultats : 10/15 malades soit 66,7 % des cas présentent un SAOS

Caractéristiques des malades SAOS : 7 H/10, obèses (70 %), IMC moyen de 33, PASI > 10 (60 %), tabagiques (50 %) et traitement systémique (80 %)

Le SAOS : – Touche 5 à 15 % de la population générale,

9/10 patients l’ignorent.– Prévalence de 35 % dans l’HTA, 35 % dans

le diabète de type 2 et 77 % dans l’obésité

Conclusion : étude préliminaire sur un petit effectif… mais il ne serait pas étonnant que le SAOS vienne s’ajouter aux comorbidités connues du psoriasis

Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Dubertret L., O034

Vitamine E et stéatohépatite non alcoolique

La prise de vitamine E (800 UI/j) améliore significativement la stéatohépatite non alcoolique des sujets non diabétiques par rapport au placebo– Sanyal A.J. et al. Pioglitazone, vitamin E, or placebo for nonalcoholic

steatohepatitis.N Engl J Med. 2010 ;362(18):1675-85.

Une piste thérapeutique à proposer à nos malades en cas de toxicité hépatique de l’acitrétine ou du méthotrexate ?

Surveillance de la toxicité hépatique du méthotrexate selon L. Dubertret– Enzymes hépatiques : 1 fois par mois– Pro-collagène III : 1 fois tous les 3 mois– Fibroscanner : 1 fois tous les 3 ans– L’indication de la biopsie hépatique doit être posée par l’hépatologue,

et non pas par le dermatologue. C’est une situation très rare actuellement

Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Garagiola U., P107 et Meghrabi R., P110 actualisés

Articulation temporo-mandibulaire et rhumatisme psoriasique

L’atteinte de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) au cours du rhumatisme psoriasique est à connaître :

– Elle est rare, uni- ou bilatérale et parfois de survenue brutale

– Elle se manifeste par :• Une douleur ou une sensibilité de l’ATM

et des muscles masticateurs• Une raideur matinale, un craquement

articulaire et une fatigabilité de la mâchoire• Occasionnellement, un œdème douloureux

de la capsule de l’ATM• Une limitation progressive de l’ouverture

buccale– Elle peut toucher l’enfant :

• Et précéder le rhumatisme psoriasique ou le compliquer

CAT : faire une radio, éliminer une PR et envisager une prise en charge multi-disciplinaire

Conclusion : si l’atteinte de l’ATM est un signe caractéristique de la polyarthrite rhumatoïde, y compris chez le jeune, sa survenue au cours du rhumatisme psoriasique mérite d’être connue

Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Thaci D., O045

Inhibiteurs topiques de la calcineurine et psoriasis

L’inefficacité des inhibiteurs de la calcineurine sur le psoriasis en plaque, sauf avec une occlusion, est liée à leur insuffisance de pénétration dans la plaque, en raison de leur gros poids moléculaire

Cependant, certaines localisations peuvent être traitées, car la peau est fine et/ou il existe une occlusion naturelle :– le visage

(à ne pas associer à une photothérapie)– les plis– les localisations génitales

Prescription hors AMM ; c’est un traitement d’entretien recommandé dans le psoriasis des plis comme le calcipotriol dans certains guidelines

En conclusion, ne pas les oublier !

Images en Dermatologie Psoriasis 2010 - D’après Cohen A., O038

La climatothérapie dans le psoriasis au bord de la mer Morte, Israël

Indications potentielles de Indications potentielles de climatothérapie dans la mer Morte, climatothérapie dans la mer Morte, IsraëlIsraël

Psoriasis +++

Rhumatisme psoriasique

Parapsoriasis

Dermatite atopique

Ichtyose vulgaire

Mycosis fongoïde (stade débutant)

Lichen plan

Morphée

Vitiligo

Acné conglobata

Modalités du séjour Modalités du séjour

Patients israéliens : 2 semaines, 2x/an

Patients européens : 4 semaines

Exposition graduelle au soleil

Baignade dans la mer Morte, 2x/ jour

Durée de rémission moyenne : 6 mois

Répétition des cures

Mécanismes d’actionMécanismes d’action

Exposition solaire (photothérapie naturelle)

Baignade en mer

Effets sur le psychisme (relaxation)

Rôles des minéraux et oligoéléments de la mer Morte ?

Efficacité de la climatothérapie au bord de la mer Morte, IsraëlEfficacité de la climatothérapie au bord de la mer Morte, Israël

Mars 2003 – avril 2006, 85 patients (47 H, 38 F, âge moyen 52 ans), durée du séjour : 14 jours

69,5 % des patients sont restés entre 12 et 14 jours ; exposition 4 à 6 h/j (69 % des cas)

PASI 75 : 55,1 % ; PASI 75 : 57 % si exposition entre 4 h et 6 h

Images en Dermatologie

Comparaison des thérapies dans le psoriasis modéré à sévère (pourcentage de patients ayant atteint un PASI 75)

Psoriasis 2010 - D’après Paul C., O039

80

68 68 6763 60 60

49 49

3430

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Infl

ixim

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alim

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CsA

(5

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/j)

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(50

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Images en Dermatologie Psoriasis 2010-D’après Gordon K et al. Poster P 047 actualisé

Tolérance à long terme de l'ustékinumab In

cide

nce

pour

100

pat

ient

s.an

nées

(IC

95)

1,13(0,14-4,09)

0,49(0,01-2,75)

0,64(0,35-1,08)

0,98(0,12-3,55)

0,77(0,47-1,19)

0,74(0,15-2,16)

0,71(0,49-1,00)

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

2

Phase contrôlée 3 ans

Placebo Ustekinumab 45 mgUstekinumab 90 mg Ustekinumab combinés

N 732 790 792 1 582

Années-patients 177 203 203 406

Nn événements 2 1 2 3

1 319 1 906 3 117

2 178 2 591 4 769

14 20 34

Jusqu’à S 12 ou S 20 Suivi 3 ans

Incidence du carcinome cutané

Images en Dermatologie

Ces petits traitements systémiques oraux en développement qui deviendront (peut-être) des grands… (liste non exhaustive)

Mode d’action Nom, laboratoire Mode d’action Nom, laboratoire

Inhibiteur de la nucleosidephosphorylase en purine

R3421, Roche-BioCryst

Inhibiteur de Jak 3 CP-690.550, Pfizer

Analogue de la vitamine D

Doxécalciférol, Genzyme

Agoniste du récepteur de l’adénosine A3

CF101, Can-Fite Biopharma

Inhibiteur de la cathepsine D

RWJ- 445380,Johnson & Johnson

Inhibiteur de la phosphodiestérase 4

Apremilast, Celgene Corp

Agoniste du récepteur de la sphingosine 1 phosphate

ACT-12880,Actelion Pharma

Inhibiteur de la calcineurine

Voclosporine, Isotechnika Pharma

Inhibiteur de la dihydrofolate réductase

BMS-582949, Bristol-Myers-Squibb

Inhibiteur de l’IL-23-R APG2365, Allostera pharma Inc.

Inhibiteur de la kinase p18

CH-1504, Chelsea Therapeutics

Promoteur PPE-1 armé avec HSV-TK

VB-201, Vascular biogenics Ltd.

Inhibiteur de la PKC AEB071, QuatRx Pharma

Inhibiteur de la protéine kinase

Erlotinib, OCI pharmaceuticals

Psoriasis 2010 - D’après Menter A., O036

Images en Dermatologie

Nouvelles thérapeutiques du psoriasis dans le pipeline : Traitements topiques

Psoriasis 2010 - D’après Menter A., O036

Type

Inhibiteur JAK 1-2

Inhibiteur lymphocytaire T

Dérivé de la vitamine D

Inhibiteur phosphodiestérase type 2

Analogue vitamine D

Inhibiteur Cystéine protéase

Inhibiteur phosphodiestérase type 4

Vitamine D et hydrocortisone

Antagoniste HMGB1

Nom

INCB18424

IP10.C8

M518101

AN2728

CD2027, COL 121

AS101

Rotlumilast

LEO 80190

CT327

Laboratoire pharmaceutique

Incyte

Immune Tech and Med

Maruho Co Ltd

Anacor Pharmaceuticals

Galderma

BioMAS Ltd

Nycomed

LEO Pharma

Creabilis Therapeutics