o Les lymphomes représentent des entités...

o Les lymphomes représentent des entités d’expression et de comportement variables touchant le système lymphoïde.

o Leur polymorphisme d’expression en fonction de l’organe atteint, leur agressivité variable et leur rareté relative en comparaison des pathologies primitives ou secondaires rendent parfois difficile leur diagnostic en imagerie.

L’imagerie est d’un grand apport dans la prise en charge des lymphomes. Elle permet de:

Réaliser le diagnostic positif; Fournir une preuve histologique notamment grâce aux biopsies

guidées; Faire le bilan lésionnel initial; Etablir un pronostic; Evaluer la réponse au traitement et assurer le suivi.

Le lymphome est le débat de plusieurs perspectives en matière de la prise en charge globale de la maladie dont l’imagerie présente une révolution technologique perpétuelle (imagerie multi-modalité, TEP FDG +++…)

Résultats

Conclusion

Diagnostic positif

Généralités

Atteinte ganglionnaire

Atteinte extra-ganglionnaire

Le suivi post-thérapeutique

Apport et indications des

différents moyens

d’imagerie

Résultats



Le suivi post-thérapeutique

Préciser la place des différentes modalités d’imagerie dans la prise en charge de la pathologie lymphomateuse.

Connaitre sa sémiologie radiologique caractéristique. Montrer les aspects typiques de la maladie lymphomateuse en

fonction des sites anatomiques. Présenter une gamme de diagnostics différentiels de la maladie

lymphomateuse en fonction de chaque siège.

Objectifs

Généralités

o 3ème affection maligne et 7ème cause de mortalité. o Au Maroc, l’incidence brute des lymphomes est estimé à

6,4/100000 habitants. o Quelques types de lymphomes sont liés à des contextes

cliniques particuliers: âge, terrain, infection voire liés au site anatomique (cf infra).

Epidémiologie

- Classification d’Ann Arbor -

Radiologie conventionnelle

• Radiographie thoracique: • Examen d’intérêt considérable:

• Examen de première intention en cas de suspicion d’atteinte médiastinale ou pulmonaire.

• Montre un élargissement médiastinal;

• Index Médiastino- Thoracique (IMT) qui est le rapport de la plus grande largeur du médiastin (D1) à la largeur du thorax (D2) au niveau de l’espace intervertébral T5/T6.

• L’IMT = D1 / D2 est normalement < 0,33.

• Révèle un syndrome médiastinal;

• Révéler des anomalies du parenchyme pulmonaire, un épanchement pleural, une lésion pariétale;

• Mais reste insuffisante comparativement à la TDM.

• Radiographie standard: • Intérêt dans l’atteinte squelette périphérique: Atteinte

osseuse (lyse, condensation), opacité des parties molles …

D2

D1

• Bonne étude des chaînes ganglionnaires et des viscères ainsi que des parties molles (testicules).

• Avantages : faible coût, accès facilité, absence d’irradiation.

• L’analyse des localisations digestives notamment intestinales (sondes de haute fréquence +++).

• Apport majeur dans la surveillance chez les jeunes enfants.

• Echographie de contraste: est un sujet de nombreuses perspectives dont l’objectif principal est d’avoir une cartographie 3D de la micro-perfusion tumorale.

Ultrasonographie

MDCT • Examen de référence pour le bilan initial.

• Bilan de première intention pour identifier les différents cibles.

• Principal intérêt: fournir un document précis, reproductible, et transmissible, permettant une quantification des lésions.

• Étude complète des chaînes ganglionnaires: Topographie, Taille, Atteinte viscérale associée.

• Bilans de surveillance itérative Tendance actuelle au Scanner LOW DOSE (ayant le même apport qu’avec le scanner à dose usuelle lors du suivi).

Imagerie Par Résonance Magnétique • Intérêt :

• Évaluation de l’infiltration osseuse (squelette périphérique et axial).

• Atteinte parenchymateuse du SNC.

• Séquences:

T1, T2, diffusion, STIR +++, séquences avec contraste : en fct° du site lésionnel.

PDC paramagnétique marqueur du système réticulo-endothélial normal.

• IRM de diffusion: Détection de masses résiduelles actives (# fibrose)

• Limite: Accès difficile.

Médecine nucléaire • La tomographie par émission de positons (TEP) est devenue incontournable

dans l’évaluation des lymphomes traités grâce à l’utilisation du 18-FDG. Elle permet:

• Évaluation de la réponse thérapeutique à la radiothérapie ou à la chimiothérapie,

• Intérêt validé dans les LNH diffus à grandes cellules, marque précocement la sensibilité à la chimio thérapie.

• Intérêt validé pour dépister une transformation agressive;

• Dépistage précoce des rechutes;

• La différenciation entre récidive ou maladie résiduelle et remaniements post thérapeutiques +++.

• Dans la maladie résiduelle: si absence de fixation ( abstention), si fixation + biopsie) : faire éviter au patient une biopsie qui serait agressive vu le terrain.

Exemple de guidage par le TEP-Scan pour une biopsie de masse résiduelle de maladie de hodgkin

Coupe TDM per-procédure montrant l’aiguille de prélèvement en place dans la plage hyper-fixante.

TEP-Scan montrant une plage d’hyper-fixation bien limitée au sein d’une masse résiduelle de plus grande taille (flèches).

BILAN d’EXTENSION et SUIVI des LYMPHOMES et du MYÉLOME Benoît DUPAS, Eric FRAMPAS. Module transversal national d’imagerie oncologique, Paris - 19 avril 2013 -

Diagnostic histologique

• Biopsie /:

Endoscopie,

Médiastinoscopie,

Biopsie radioguidée (CT ou US) : Système co-axial.

• Impératifs du prélèvement:

Une technique irréprochable de conditionnement des prélèvements est nécessaire pour garantir le succès de l’analyse pathologique.

• Résultats:

Morphologie.

Immunotypage.

Biologie moléculaire.

Exemple de deux voies d’abords de deux cas de maladie de hodgkin:

Abord para-stérnal droit Abord para-vertébral droit

Critères échographiques de ganglions suspects

Rapport cortex/petit axe ≥ 55%.

Regroupement en masse.

Hypoéchogénicité.

Hétérogénéité

Contours irréguliers avec infiltration de la graisse adjacente

Disparition ou l’excentration du hile

Nécrose liquidienne

Vascularisation anarchique débordant vers le cortex

MDCT

Distinctes entre elles même si volumineuses.

Coalescentes en gangue refoulant les structures avoisinantes comme les vaisseaux qui restent en règle perméables et non envahis.

Rehaussement homogène.

Invasion de contigüité.


Diagnostics différentiels:

ADP tuberculeuses: hypodenses, liquéfiées, calcifications centrales.

ADP sarcoïdosiques: ADP péribronchiques et hilaires avec

calcifications parfois en coquille d’œuf (stade I). ADP métastatiques: contexte de tumeur primitive connu.

Biopsie à l’aiguille, dirigée sous-TDM.


Lymphome de Hodgkin: Atteinte ganglionnaire caractéristique :

bilatérale et asymétrique.

Chaines médiastinales antérieures +++.

Exceptionnellement compressif.

Atteinte thymique fréquente.

TDM: Coulées ganglionnaires médiastinales formant des masses.

50 ans. LNH B grandes cellules. TDM : épaississement pariétal pseudo-anévrysmal du duodénum avec ADPs coelio-mésentériques.

Ax

25 ans, fièvre au long cours, AEG avec Poly-adénopathies périphériques.

ADPs à centre nécrosé, présentant un rehaussement en couronne, dont

certaines contiennent des calcifications. Tuberculose ganglionnaire cervicale et abdominale



Suivi post-thérapeutique

Lymphome cérébral • Les lymphomes cérébraux primitifs sont les atteintes les plus fréquentes

du SNC.

• Plus rarement : localisations cérébrales secondaires d’un lymphome « systémique ».

• Imagerie – Un nodule ou plusieurs lésions nodulaires qui se rehaussent de manière intense et homogène.

– SB de l’étage sus-tentoriel périventriculaire et le corps calleux.

– CT : lésions isodenses ou spontanément hyperdenses (bien que non hémorragiques)

– Discordance entre l’oedème périphérique modéré par rapport au volume lésionnel.

– IRM:

• iso-intense ou en hyposignal sur les séquences T2.

• En diffusion : ADC diminué.

• Spectroscopie par résonance magnétique : dominance des pics de choline et de lipides distinguant des autres tumeurs cérébrales primitives, des métastases et des abcès.

55 ans, hémiparésie gauche progressive. TDM cérébrale C-/C+: objective la presence d’une lésion frontale parasagittale droite, mal limitée, rehaussée après injection de PDC et entourée d’un oedème péri-lésionnel.

LMNH B à grande cellule

47 ans, coma. Plage lésionnelle en hypersignal T2 et FLAIR de la substance blanche péri-ventriculaire avec une extension épendymaire. Associée à une autre lésion à droite (tête de flèche).

Lymphome cérébral B

62 ans. HTIC. LMNH B Masse du splenium du corps calleux, homogène, en hypo T1, iso FLAIR et hyperintense T2 et diffusion , comprimant les ventricles. La restriction de diffusion (low ADC) est due à l’hypercellularité lymphomateuse. Deux Pic de lipides et choline et décroissance de NAA.

Lymphome cérébral

56 ans. hémiparésie gauche, épilepsie. Axial T2 et Flair: plage hyper intense des NGC responsable d’une compression du V3 et d’hydrocéphalie. Lymphome cérébral B

Lymphome cérébral

• Diagnostics différentiels: – Glioblastome multiforme+++:

• Substance blanche supratentorielle (lobes frontal, temporal, rarement lobe occipital) +++

• Lésion hypodense irrégulière, rehaussement annulaire hétérogène (95%); nécrose centrale, œdème +++

– Pathologie démyélinisante • Multiples lésions sous corticales, de la substance blanche péri-ventriculaire, dissémination

temporelle et spatiale + +

– Lymphome secondaire du SNC. • Siège typique : Leptoméninges +++

• Hydrocéphalie communicante

• Exagération du rehaussement leptoméningé, sous-épendymaire, dural et des nerfs crâniens.

58 ans, syndrome d’HTIC + crises convulsives. Processus expansif du lobe pariétal gauche, cortico-sous-cortical, de forme arrondie, présentant un contenu liquidien sans restriction de la diffusion (nécrose) avec fines cloisons et une paroi épaisse par endroits rehaussés par le PC. Large plage d’œdème perilésionnelle. L’ensemble est responsable d’un léger effet de masse sur les structures de la ligne médiane.

Glioblastome.

Axial T1 après Gado: Rehaussement exagéré des leptoméninges et des nerfs optiques localisation secondaire d’ un lymphoma systémique

Patiente de 27 ans. Monoparésie du MI droit d’installation aigue. Lésions frontale gauche et pariétale droite de la SB sous corticale. la première présente un centre de signal liquidien, rehaussé en périphérie de façon annulaire incomplète. Absence d’effet de masse quoique la lésion gauche est volumineuse. Pseudo kyste inflammatoire SEP (SEP pseudo-tumorale)

Lymphome Orbito-palpébral

• C’est la tumeur maligne la plus fréquente des masses de l’orbite.

• Glandes lacrymales (plus fréquent) ou tuniques de l’oeil (conjonctive).

• 10 % d’atteinte bilatérale.

• LNH B type MALT (Chlamydia psittaci).

• Imagerie

• Infiltration se moulant généralement autour du nerf optique et des muscles intrinsèques de l'oeil.

• TDM : lésions homogènes faiblement rehaussées.

• IRM : infiltration de la graisse orbitale.

• TEP-scanner sensible pour la détection. En cas de faible volume lésionnel, elle peut être mise en défaut, confondue avec les mouvements musculaires oculaires involontaires.

Ax C+ Cor C+

Sag C+

60 ans, LMNH B à petites cellules: Infiltration tissulaire des parties molles palpébrales droites avec condensation de la graisse orbitaire.

Diagnostics différentiels: Pseudotumeur inflammatoire de l’orbite

• C’est un processus inflammatoire idiopathique chronique et non granulomateux de l orbite

• L’imagerie est non spécifique et le diagnostic différentiel avec le lymphome est difficile

• Deux éléments permettent de les différencier:

En échographie, le lymphome est multi nodulaire avec des nodules hypo-échogènes séparés par des septas hypervasculairées.

En IRM, le lymphome très cellulaire est en hyper signal en diffusion avec un coefficient ADC abaissé

- 70ans, exophtalmie unilatérale gauche non réductible

- Processus tissulaire occupant l’orbite gauche et rehaussé de façon importante après

contraste, mal circonscrit, se développe au dépend de la graisse extra et intra-conique.Il s’y

associe une tuméfaction des nerf optique, des muscles droits supérieur et externe avec

glande lacrymale hypertrophiée. Pseudotumeur inflammatoire de l’orbite

Lymphome naso-sinusien • Rares

• Destruction centrifuge progressive du massif facial .

• Lymphomes T/NK.

• Imagerie: • Érosion osseuse : cloison inter-nasale, palais osseux, os alvéolaire, paroi interne de l’orbite, cloison

inter-sinusonasale.

• L’IRM distingue:

– l’inflammation des zones de rétention purulentes

– l’infiltrat tumoral (envahissement des tissus mous) en isosignal T1 et T2 et rehaussés après injection.

• TEP-scanner : intérêt après traitement du fait de rechutes fréquentes dans la détection des reliquats.

• Diagnostics différentiels:

• Carcinome épidermoïde

• Lésions non néoplasiques (maladie de Wegener, syphilis et tuberculose).

55ans, obstruction nasale. Lymphome du sinus maxillaire gauche qui envahit la fosse nasale, les cellules éthmoïdales homolatérales et compartiment gauche du sinus sphénoïdal avec extension orbitaire gauche.

Ax C+ Cor C+

Anneau de Waldeyer • LNH B à grandes cellules (30%). • LNH B à petites cellules folliculaires (22%). • LNH B de type MALT (6%) ( amygdales palatines) • associées (20%) qui doivent être conjointement recherchées. • Imagerie

o Tumeur homogène exophytique, ulcérée, avec réduction du défilé aérien. o Extension en superficie plutôt que d'infiltrer les tissus profonds. o Otite séro-muqueuse pour localisation au cavum. o Localisation laryngée : processus sous muqueux. o TEP-scanner : fixation intense des LNH B à grandes cellules à distinguer de la fixation faible

physiologique symétrique et sans syndrome de masse.

• Diagnostics différentiels o Carcinome naso-pharyngien (tumeur plus infiltrante que végétante, propension à envahir la

base du crâne, adénopathies hétérogènes)

LMNH T de type anaplasique: Masse tissulaire au niveau tonsillaire amygdalienne droite, homogène, bien limitée et rehaussée après injection de PDC

45 ans, dyspnée: LMNH B Malt: Volumineuse masse tissulaire de la loge amygdalienne droite comprimant l’axe aéro-digestif

Cor

Ax

Poumons • Trois fois plus fréquent dans le LNH que dans la MH.

• Rechutes.

• Isolé ou par contiguïté (ADPs médiastinales).

• L’aspect radiologique dans la MH et le LNH est identique:

• Pseudo-tumorale;

• Nodule pulmonaire solitaire;

• Nodules multiples, à contours flous, avec ou sans cavitation;

• la plus fréquente et la plus évocatrice est la forme pneumonique, avec un aspect de condensation alvéolaire chronique comprenant un bronchogramme aérique parfois précédé d’une plage en verre dépoli uni- ou pluri-focale, lobaire ou segmentaire.

• ∆tic ≠: Kc nécrosé, Kc bronchiolo-alvéolaire dans sa forme pneumonique, la forme cavitaire pseudo infectieuse +++

Patiente de 34 ans non tabagique Volumineuse masse tissulaire du LSD, massivement excavée à paroi épaissie irrégulière, entourée d’une condensation présentant bronchogramme aérique. Lymphome pulmonaire excavé.

27 ans, Syndrome cave supérieur aigu. LMNH B: Condensation pulmonaire droite avec ADPs médiastinales et thromobose subtotale de la VCS.

Plage de condensation alvéolaire du culmen siège d’un bronchogramme aérique (étoile), associée à des foyers de verre dépoli (ronds). Condensation parenchymateuse du LSD et du LM contenant des cavitations (tête de flèche). Carcinome Bronchiolo- alvéolaire.

Plèvre • Maladies disséminées ou rechutes.

• Souvent, il s’agit d’un LNH de type B de haut grade, associé à l’infection HIV au stade SIDA

• Nodule voire masse;

• Épaississement diffus ou focal;

• Épanchement;

• Les diagnostics différentiels sont essentiellement le mésothéliome malin et la carcinomatose pleurale.

66 ans, LMNH B de haut grade Epaississement tissulaire nodulaire diffus de la plévre médiastinale et pariétale associé à un épanchement

Paroi thoracique • Prolongement direct d’une masse médiastinale antérieure.

• ADPs de la chaîne mammaire interne.

• lors des récidives lymphomateuses.

• Imagerie:

• Densification des tissus mous ou de nodules dans la graisse extra-pleurale.

• Perte subtile des espaces graisseux intermusculaires à une masse focale.

• Destruction corticale osseuse focale est mieux vue en TDM qu’en IRM.

• Biopsie exigée pour confirmation du diagnostic.

19 ans. LNH B grandes cellules du médiastin. Rechute paroi thoracique. TDM coupe axiale et reconstruction oblique : masse tissulaire lytique sternale et péri-costale.

19 ans. LNH B grandes cellules de la plévre. Rechute paroi thoracique. TDM coupe coronale et reconstruction MIP : Masses pariétales thoraciques avec lyse costale focale.

16 ans. Lymphome T Epaississement tumoral diaphragmatique avec épanchement pleural et péricardique

ESTOMAC Les localisations digestives sont les plus fréquentes des formes

extra-ganglionnaires. LNH de bas grade de type MALT. Caractère multifocal et discontinu. Localisations gastriques plus fréquentes. Infection par Helicobacter Pylori. Imagerie

Situation sous-muqueuse des follicules lymphoïdes. Ulcérations. Épaississement des plis. Images nodulaires polypoïdes. Écho-endoscopie : infiltration de la paroi.

Epaississement pariétal tissulaire de la petite courbure gastrique, homogène, irrégulier, rehaussé de façon intense apres injection et asymétrique sans infiltration de la graisse péri-gastrique. Lymphome de type Malt après biopsie.

Lymphome gastrique

60ans, masse épigastrique. LMNH à grandes cellules B. Important épaississement pariétal gastrique, circonférentiel irrégulier et asymétrique étendu depuis la région cardiale jusqu’à la région antro-pylorique avec ADPs périlésionnelles

Estomac Diagnostics différentiels

Adénocarcinome

oPlus fréquent.

oInfiltration des plans graisseux adjacents.

oÉpaississement focal et modéré.

oRehaussement marqué.

oLumière digestive restreinte

oExtension ganglionnaire périlésionnelle.

50 ans Epaississement pariétal tissulaire antro-pylorique circonférentiel, irrégulier et asymétrique avec infiltration de la graisse péri-gastrique et ADPs péri-lesionnelles. ADK gastrique sténosant

Intestin grêle et côlon LNH de bas grade de type MALT. Lymphome de Burkitt de l’iléon. Grêle (iléon>jéjunum>duodénum) La TEP-scanner peut être mise en défaut dans ce type de

localisation du fait du type histologique du lymphome de type MALT fixant faiblement le radiotraceur.

Diagnostics différentiels: Maladie de Crohn

50 ans. LNH B grandes cellules. TDM abdominale avec reconstructions: épaississement pariétal pseudo-anévrysmal du duodénum avec ADPs coelio-mésentériques.

Lymphome duodénal

48 ans. LNH B Haut grade. TDM : masses pariétales circonférentielles du grêle avec élargissement de la lumière.

Lymphome grêlique

53 ans -lymphome du cavum-Bilan d’extension. Épaississement colique droit, circonférentiel et asymétrique, associé à une infiltration de la graisse péricolique et multiples ADP périlésionnelles

66 ans., Épaississement sigmoïdien circonférentiel rehaussé de façon homogène (étoile), associé à de multiples ADPs péri-lésionnelles et coeliomésentériques infra et supra centimétriques.

Lymphome du sigmoïde

Péritoine L’infiltration péritonéale ou de l’épiploon est un tableau clinique

rare, exclusivement observée avec des LNH de haut grade. Épaississements péritonéaux en bandes linéaires. Fixité de l'intestin grêle, Ascite exsudative (qui peut être hyperdense en TDM du fait du

contenu protéique accru). Nodules ou masses péritonéales. Adénopathies mésentériques. En TEP-scanner, aspect stellaire de la racine du mésentère. Diagnostics différentiels

o Carcinose péritonéale. o Péritonite tuberculeuse

Foie La MH du foie est presque toujours associée avec une atteinte splénique

alors que le LNH (généralement un LNH B à grandes cellules) peut être uniquement hépatique.

Imagerie o Infiltration diffuse sans nécessairement d’hépatomégalie o Lésions nodulaires: o Franchement hypoéchogènes en échographie. o Faiblement hypodenses en TDM. o Hypointenses en T1 et hyper en T2. o Peu rehaussées après injection. o Homogènes quelle que soit la modalité d’imagerie. o Hyperfixations en TEP-scanner. o Infiltrats irréguliers des espaces périportaux.

Diagnostics différentiels o Candidose systémique chez ID o Hépatocarcinome o Métastases

25s

70s

5min

20 ans, Lymphome B. Volumineuse masse tissulaire hépatique étendue au hile et faisant corps avec un épaississement fusiforme du cadre bulbo-duodénal, associée à des ADPs intra et rétro péritonéales, avec splénomégalie homogène.

Lymphome hépatique

C+ Cor T1+

Ax T1 C+

AxT2

DWb100

DWb1000

Forme typique: Masse hépatique de segment VI iso-signal T1, Hyper-signal T2, homogène, bien limitée, peu réhaussée après injection de PDC avec restriction de la diffusion due à l’hyper-cellularité

Lymphome hépatique

Rate – Classification de Ann Arbor différente selon le type :

• Organe « ganglionnaire » dans la MH => classée III1

• Organe « extra-ganglionnaire » dans le LNH => classée stade IV.

– Imagerie: Idem

– Diagnostics différentiels

• Sarcoïdose,

• métastases,

• les infections fongiques et les granulomatoses

6ans, Lymphome de Burkit. SMG + ADPs intra et rétropéritonéales.

Reins Fréquent dans sa forme secondaire. LNH à grandes cellules et le lymphome de Burkitt. Imagerie

o Masses multiples. o Masse solitaire unilatérale. o Extension contiguë au rein de la maladie ganglionnaire rétro-péritonéale. o Infiltration régulière de l'espace péri-rénal. o Néphromégalie bilatérale avec conservation des contours rénaux. o TEP-scanner : faux positifs et négatifs.

Diagnostics différentiels

o Métastases rénales (cancer broncho-pulmonaire, mammaire ou rénal synchrone controlatéral).

o Carcinome tubulo-papillaire. o La néphroblastomatose chez l’enfant, o PNA

56 ans, LMNH à grande cellule. Multiples lésions nodulaires rénales bilatérale, modérément rehaussées après contraste associe à une

retro péritonéale, envahissant la tète du pancréas qui est hypertrophiée.

LMNH de Burkit. Présence d’une coulée tissulaire ganglionnaire rétro péritonéale, Volumineuse masse lymphomateuse pré sacrée associée à un épaississement pariétal, irrégulier et asymétrique de la vessie.

Glandes surrénales Lymphome surrénalien primitif exceptionnel. Bilatéral chez 50 % des patients. Insuffisance surrénalienne. LNH B à grandes cellules. Imagerie

oMasses uniformes si petites.

oMasses hétérogènes si géantes.

o TEP-scanner : fixation intense en rapport avec le haut grade. Diagnostics différentiels

oMétastases.

oPhéochromocytome.

oCortico-surrénalome.

50 ans. LMNH B à grandes cellules. TDM : masse surrénalienne droite hétérogène.

Homme – 49 ans. Scanner TAP injecté. Volumineuse masse surrénalienne à centre nécrotique et aux contours irréguliers. Primitif bronchique bien visible en lobaire supérieur droit. Métastase surrénalienne gauche.

Ovaire Lymphome primitif de l'ovaire exceptionnel.

LNH B à grandes cellules.

Lymphome de Burkitt.

Aspect en imagerie aspécifique.

o Tumeurs ovariennes solides homogènes.

o En échographie : hypoéchogènes.

o En TDM : hypodenses, peu rehaussées après injection.

o En IRM, : hyposignal T1, intermédiaire T2.

o En TEP: fixation multifocale. Diagnostics différentiels:

• Autres tumeurs solides

Ax Sag

Cor

Lymphome ovarien

Lymphome de Burkitt, Extrêmement agressif (temps de doublement = 24 heures)

Radiologie conventionnelle (panoramique dentaire ou clichés occlusifs) : lyse osseuse alvéolaire aboutissant à la perte dentaire.

TDM : masse tissulaire ostéolytique centrée sur la mandibule, mal définie, expansive.

Diagnostics différentiels Kyste apico-dentaire

Tumeurs osseuses de l’enfant,

Chlorome, Rhabdomyosarcome de l’enfant.

54 ans, LNH Burkitt. TDM avec MPR: Masse tissulaire ostéolytique centrée sur la mandibule, mal définie, expansive avec perte de l’os alvéolaire (déchaussement de plusieurs dents).

Masse tissulaire ostéolytique trés agressive centrée sur la mandibule avec perte de l’os alvéolaire.

Lymphome osseux primitif os long (plutôt la région du genou ou l’humérus).

Atteinte osseuse survenant au cours d’un lymphome diffus (squelette axial (rachis, bassin, cotes, sternum ou crâne)).

Rechutes.

Fracture pathologique.

Radiographie standard : ostéolyse perméative du LNH / ostéosclérose (condensation) de la MH ou image mixte.

IRM et TDM : extension dans les parties molles.

TEP plus sensible que la scintigraphie osseuse.

Diagnostics différentiels

Ostéosarcome, sarcome d'Ewing.

Métastases.

Myélome.

55 ans. LNH B grandes cellules (transformation folliculaire). Processus tumoral lytique du fémur rompant la corticale associé à une réaction périostée de type triangle de Codman avec infiltration musculaire de la fesse droite

LMNH B. Ostéolyse perméative du col fémoral gauche avec extension aux parties molles de la cuisse

Cor T1 FATSAT C+

22 ans TDM épaule droite reformation coronale: réaction périostée spiculée pluri lamellée en feu d’herbe Ostéosarcome de l’extrémité supérieure de l’humérus droit

LMNH B. Volumineuse masse pariétale dorsale gauche

Lymphome primitif du sein : rare.

LNH B à grandes cellules unilatéral, femme âgée.

LNH B de type Burkitt bilatéral, femme jeune.

Mammographies : un ou plusieurs nodules, denses, bien définis, sans altération stromale stellaire associée, ni de micro calcifications.

Échographie : masses hypoéchogènes homogènes, de formes irrégulières, de contours nets, sans atténuation du faisceau.

Doppler-Couleur/Énergie : plutôt hypervascularisées.

IRM : masse ayant une cinétique du contraste caractéristique de malignité (hyper-vascularisation précoce intense).

TEP-scanner : intense fixation du radio-traceur.

Diagnostics différentiels: carcinome

60ans, Mastite droite. Epaississement du revêtement cutané prédominant dans la région aréolaire et les quadrants externes du sein droit, ceci est associé à une accentuation de la densité des loges graisseuse sous-cutanée avec aspect cotonneux des travées fibroglandulaires. Importante augmentation de la densité du sein droit par rapport au sein gauche. Lymphome B à grande cellule.

45 ans, LNH B à grandes cellules. Masse mammaire droite d’evolution rapide



Suivi post-thérapeutique

SUIVI DES LYMPHOMES

ÉVALUATION de la RÉPONSE TUMORALE CHESON 1999 de l’IWC

Critères 2007 de l’IWC +++ MASSES RÉSIDUELLES et TRANSFORMATION · Diagnostic de la RECHUTE SURVEILLANCE et IRRADIATION CUMULATIVE PLACE de l’IMAGeRIe dAns lA stRAtéGIe

thérapeutique

ÉVALUATION de la RÉPONSE TUMORALE CHESON 1999 de l’IWC Critères 2007 de l’IWC +++

COMMENT ÉVALUER…??? la masse tumorale: avec quelle imagerie ? scanner, TEP +++

la réponse tumorale au traitement ? les mesures de la masse

les critères de réponse

la masse résiduelle: une transformation ? imagerie métabolique

biopsie

les limites de l’imagerie connaître les pièges

critères cliniques et biologiques +++

Masse résiduelle para-rénale gauche

TEP : évoque progression maladie

Biopsie : tissu nécrotique, pas de lésion tumorale

BILAN d’EXTENSION et SUIVI des LYMPHOMES et du MYÉLOME

Benoît DUPAS, Eric FRAMPAS. Module transversal national d’imagerie oncologique, Paris - 19 avril 2013 -

Surveillance masses résiduelles

Hodgkin et lymphomes B de haut grade

L’enjeu = la rechute dans l’année

1. si TEP positive = biopsie 2. si TEP négative = surveillance par scanner tous les 4 mois la première année. 3. si progression au scanner = biopsie

si rechute = traitement de rattrapage

La pathologie lymphomateuse est fréquente, de présentation clinique polymorphe.

L’imagerie joue un rôle essentiel dans les différentes étapes de prise en charge depuis le bilan préthérapeutique jusqu’au suivi

Le scanner garde un rôle de référence dans le bilan initial quelque soit le type de lymphome.

La TEP-FDG a modifié la prise en charge des lymphomes curables.

Révision des critères de réponse 2007 : IWC scanner + TEP-FDG +++

CONCLUSION

QCM • Lymphome cérébral:

• Est toujours primitif, • En IRM, il est en hypersignal diffusion due à l’hyper-cellularité avec important œdème

péri-lésionnel; • Pose un problème de diagnostic différentiel avec les métastases cérébrales.

• Lymphome digestif: • Plus fréquent au niveau de l’estomac que le colon; • Se manifeste souvent au stade d’occlusion; • Au niveau du carrefour iléo-caecal, il est confondu avec la maladie de crohn

• PET SCAN: • La base de la classification Cheson 1999 • Indication retenue dans le suivi thérapeutique de la maladie de hodgkin; • Peut être remplacé par IRM de diffusion corps entier

QCM- réponses - • Lymphome cérébral:

• Est toujours primitif, • En IRM, il est en hypersignal diffusion due à l’hyper-cellularité avec important œdème péri-

lésionnel; • Pose surtout un problème de diagnostic différentiel avec les métastases cérébrales.

• Lymphome digestif: • Plus fréquent au niveau de l’estomac que le colon; • Se manifeste souvent au stade d’occlusion; • Au niveau du carrefour iléo-caecal, il est confondu avec la maladie de crohn

• PET SCAN: • La base de la classification Cheson 1999 • Indication retenue dans le suivi thérapeutique de la maladie de hodgkin; • Peut être remplacé par IRM de diffusion corps entier.

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