Aspects cliniques qui égarent le diagnostic d’un UCNT

Introduction:

Le cancer du nasopharynx est une entité particulière par ses caractéristiques épidémiologies; son histopathologie et sa thérapeutique.

Il sévit à l’état endémique aux pays du bassin méditerranéen ce qui fait de lui un problème de santé publique avec une prévalence estimée à

8 à 12 / 100.000/an par rapport à la distribution géographique mondiale.

du fait de sa localisation, le nasopharynx constitue un carrefour entre la régioncrânio-encéphalique et les espaces profonds de la

face. Il est situé en arrière des choanes, sous le corps du

sphénoïde et en avant de l’apophyse basilaire de l’occipital et de l’atlas et l’axis.

HEAD & NECK CANCERHEAD & NECK CANCERAnatomyAnatomy Paranasal sinuses

Nasopharynx

Oropharynx Pha rynx

Hypopha rynx

La rynx

EsophagusTrachea

Salivary glands

Oral cavity

Nasa l c avity

expression clinique

adénopathies

signes signesrhinologiques otologiques

signes neurologiques métastases

Une symptomatologie clinique souvent

trompeuse

Le cancer du nasopharynx, comme tous les cancers des voies aéro-digestives supérieures, est caractérisé par une agressivité locale importante+++.

Alors que l’envahissement parapharyngé est classiquement très fréquent ( 80% des cas) l’extension antérieure est beaucoup plus rare( 15% des cas) et les autres encore plus.

Nous rapportons deux observations d’envahissement des paires crâniennes par contiguïté; Ces observations sont particulières par leurs présentations cliniques.

on discutera les difficultés diagnostiques rencontrées ainsi que les implications thérapeutiques.

Observation 1:

Il s’agissait d’un homme de 37ans; suivi au service de neurochirurgie pour prise en charge d’un processus tumoral intracrânien avec névralgie du trijumeau droite et paralysie des oculomoteurs homolatéraux.

Le patient a consulté un médecin ORL après un an d’évolution de sa symptomatologie qui a redressé le diagnostic.

La rhinoscopie antérieure était normale.

Endoscopie du cavum: épaississement de la paroi latérale droite effaçant le bourrelet tubaire avec une muqueuse en regard légèrement inflammatoire.

À l’examen cervical: on note la présence d’adénopathie sous digastrique d’allure métastatique.

À l’examen neurologique: atteinte des nerfs craniens droits: II; III; IV; V et VI.

TDM: volumineux processus tumoral développé au niveau des espaces profonds céphaliques à extension endocranienne compatible avec un processus tumoral du cavum qui serait classé T4N1Mx.

Une biopsie a été effectuée revenue en faveur d’un UCNT.

Bilan d’extension normal.

Le patient est en cours de traitement ( chimiothérapie néo adjuvante qui sera suivi d’une radiothérapie).

Observation 2:

Patient de 73ans sans ATCDS particuliers qui présente des névralgies du trijumeau sans autres signes associés; le patient a consulté et L’examen clinique était normal; il a été traité et suivi pour névralgie essentielle.

le patient revient 2ans après dans un tableau de céphalées intenses ne cédant pas aux antalgiques habituels; hypoesthésie du menton gauche et une diplopie.

Le patient a d’abord consulté en ophtalmologie après quoi le médecin l’oriente chez nous pour avis ORL pour une obstruction nasale gauche qui ne gène pas plus que sa diplopie.

L’endoscopie a retrouvé une obstruction totale de la choane gauche;

En passant par la choane droite: un processus rougeâtre bourgeonnant au niveau de la paroi latérale gauche effaçant le bourrelet tubaire homo latéral avec comblement de la fossette de Rosen Muller .

Le reste de l’examen ORL était normal.

TDM du cavum: processus du nasopharynx classé T4N1Mx.

Biopsie du cavum retrouve un carcinome indifférencié du cavum.

Bilan d’extension est sans particularité.

Le patient a bénéficié d’une chimiothérapie néo adjuvante suivi d’une chimio radiothérapie concomitante et est décédé 4mois après la fin de son traitement.

Diagnostic fait Bilan d ’évolution réalisé: TNM Appréciation de l ’état du patient Décision thérapeutique: arbres décisionnels avis multidisciplinaire Traitement Suivi

discussion

Le carcinome du nasopharynx naît le plus souvent au niveau de la fossette de Rosen Muller.

La tumeur s’étend de proche en proche et peut envahir la muqueuse ou croître le plus souvent au niveau de la sous-muqueuse envahissant les structures adjacentes telles que les cavités nasales, les parois latérales de l’oropharynx, l’espace parapharyngé.

De telles extensions rapportées posent des difficultés diagnostiques par l’éventuelle symptomatologie neurologique périphérique associée et de thérapeutiques.

Sur le plan clinique, le diagnostic de cancer du cavum peut être dérouté par des signes fonctionnels neurologiques mis au premier plan par le patient tel qu’il était le cas dans non deux observations où l’un des malades a été hospitalisé au début au service de neurochirurgie.

Le diagnostic de cancer du cavum a été redressé tardivement.

Concernant le statut ganglionnaire et métastatique à distance, nos patients ont été classés N1.

Cette pauvreté de l’atteinte ganglionnaire, associée à l’étendue du processus, témoignent de l’agressivité locale particulièrement importante de ces tumeurs.

L’imagerie basée sur la TDM et l’IRM permet de découvrir ces atteintes et d’y rattacher la symptomatologie neurologique.

Par ailleurs, de nos jours, le PET-scan a révolutionné les explorations des cancers de la tête et du cou.

Il est fait, pour certaines équipes, en première intension à la place de la TDM ou l’IRM surtout en cas de cancer du nasopharynx ayant un potentiel métastatique important.

La prise en charge thérapeutique de ces patients est difficile du fait du siège critique de la tumeur et du risque de toxicité post-radique.

L’apparition actuellement de nouvelles techniques de radiothérapie telle que la radiothérapie de conformation et la radiothérapie par modulation d’intensité peuvent permettre une meilleure irradiation locale avec moins de risque.

conclusion

L’atteinte nerveuse initiale par contiguïté en cas de cancer du cavum n’est pas exceptionnelle.

Cette atteinte pose des difficultés à toute les étapes de prise en charge depuis le diagnostic jusqu’au traitement.

Elle est la conséquence d’une agressivité tumorale importante.

Des séries plus larges pourraient permettre de contourner les problèmes de diagnostic et surtout de choix thérapeutique.