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GUIDE PRATIQUE POUR L’IRM DU CAVUM Service d’Imagerie Médicale EPS Charles Nicolle. Tunis TUNISIE N AIDI, R BENNACEUR, F ABIDI, F BEN AMARA, R HAMZA, H RAJHI, N MNIF

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GUIDE PRATIQUE POUR L’IRM DU CAVUM

Service d’Imagerie Médicale EPS Charles Nicolle. Tunis TUNISIE

N AIDI, R BENNACEUR, F ABIDI, F BEN AMARA, R HAMZA, H RAJHI, N MNIF

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OBJECTIFS

La maîtrise de la radio anatomie du cavum.

La subdivision des parois du rhinopharynx

L'énumération de ces parois et des structures les

constituant sur les coupes IRM

L'analyse systématique et symétrique des espaces

péripharyngés et vasculonerveux environnants

La connaissance des modalités d’extension des

tumeurs les plus fréquentes

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INTRODUCTION

La pathologie du nasopharynx ou du cavum est dominée par les atteintes tumorales malignes, essentiellement le carcinome indifférencié (UCNT).

L’imagerie et l’IRM en particulier permet de poser le diagnostic topographique et d’établir le bilan d’extension de la lésion, de déterminer le champs de radiothérapie mais aussi permet une surveillance post-thérapeutique efficace.

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RAPPEL ANATOMIQUE

Le cavum est un carrefour entre la région crânioencéphalique et les espaces profonds de la face.

Il a la forme d’un cube ouvert en avant dans la cavité nasale .

On lui reconnait 6 parois : antérieure ,postérieure , supérieure , inférieure et deux latérales.

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La paroi postéro-supérieure

Plan muqueux répondant

d’avant en arrière à la

partie inférieure du corps

du sphénoïde, le processus

basilaire de l’os occipital et

au ligament atloido-

occipital.

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La paroi antérieure

constituée par les

choanes et la face

postérieure du

voile du palais.

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Les parois latérales

Muqueuse épithéliale qui délimite

l’espace muqueux pharyngé qui

réalise 2 reliefs muqueux:

Avant: l’orifice tubaire

Arrière: la fossette de Rosenmüller

Cet espace est délimité en

profondeur par le FASCIA PHARYNGO-

BASILAIRE: barrière à la progression

du processus tumoral

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La paroi inférieure

La paroi inférieure est virtuelle

Correspond à une ligne passant par le voile du palais

Le nasopharynx s’ouvre directement dans l’oropharynx

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Les rapports anatomiques:

En haut : corps du sphénoïde et sinus sphénoïdal

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Les rapports anatomiques:

En arrière : fosse

cérébrale postérieure

par l'intermédiaire du

clivus

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Les rapports anatomiques:

Latéralement : région

para-pharyngée et

région rétrostylienne

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Les rapports anatomiques:

En bas: il s’ouvre directement dans l’oropharynx.

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Espaces profonds de la face

Fosse cérébrale moyenne

Fosse cérébrale postérieure

Espaces profonds de la face

Fosses nasales

Les rapports anatomiques:

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PROTOCOLE D’EXPLORATION IRM:

Antenne tête-cou

De la base du crâne au plancher buccal

Séquences et plans : en écho de spin (peu sensible à l’air++)

Sans injection : Coupes axiales et coronales

En T1 sans saturation de la graisse (extension osseuse , précision anatomique ++ , envahissement de graisse parapharyngée)

En T2, à matrice élevée (pour préciser l’extension , différencier tumeur et rétentions sinusiennes)

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Après injection :de 0.2 ml/kg de produit de contraste paramagnétique

Au moins coupes axiales et coronales

T1 avec saturation de graisse (EXTENSION++)

• Séquences ganglionnaires (T1, jusqu’à l’entonnoir thoracique)

• Complément cérébral en T1 et T2

PROTOCOLE D’EXPLORATION IRM:

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ASPECTS IRM DE LA PATHOLOGIE DU CAVUM

La pathologie du cavum est dominée par les

atteintes malignes type UCNT.

L’imagerie et en particulier l’IRM intervient à

plusieurs étapes de la prise en charge de la

pathologie du cavum.

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Pathologie tumorale maligne

1. UCNT

L’IRM va contribuer au diagnostic positif et topographique, dans le bilan d’extension permettant une classification TNM qui va conditionner la prise en charge thérapeutique, à savoir déterminer le champs d’irradiation en cas d’atteinte ganglionnaire.

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Pathologie tumorale maligne

Processus tissulaire de la paroi postéo-latérale ghe du cavum en signal intermédiaire en T2 ( > muscle), Hyposignal T1, Prise de contraste modérée (< prise de contraste de la muqueuse normale

UCNT

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Pathologie tumorale maligne

UCNT

Tumeur confinée au cavum: Ne dépasse pas le fascia

pharyngo-basilaire, déformation ou bombement latéral

de la tumeur au niveau des espaces graisseux

parapharyngés sans les envahir, les muscles

prévertébraux ne sont pas atteints, pas d’extension au

choanes ni aux foramens de la base du crâne ou à

l’endocrâne et la muqueuse oropharyngée est intègre.

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Pathologie tumorale maligne

UCNT

Épaississement tissulaire de la paroi postéo-latérale ghe du cavum, sans extension à la graisse parapharyngée mais avec atteinte ganglionnaire , ADP rétro-pharyngée et de la chaine II gauche

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Pathologie tumorale maligne

UCNT

L’extension antérieure vers les choanes est la plus fréquente vu l’absence de barrière anatomique.

Processus tissulaire du cavum étendu aux espaces parapharyngés latéralement et

aux fosses nasales en avant.

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Pathologie tumorale maligne

UCNT Passage indirect

à partir des espaces

profonds de la face

Fossette ptérygo-palatine

Fissure orbitaire

Orbites

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Pathologie tumorale maligne UCNT

L’extension latérale se fait

avec un franchissement du

fascia pharyngo-basilaire. Elle

ouvre la voie aux extensions

autour de la base du crâne et

aux extensions postérieures

vers l’espace vasculaire rétro-

stylien.

Engainement des vx JC par le processus tumoral du cavum qui

s’étend latéralement des 2 cotés et en avant .

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Pathologie tumorale maligne

Envahissement de la fosse infra-temporale

Envahissement de l’espace rétro-stylien

UCNT

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Pathologie tumorale maligne

Extension supérieure vers le sinus sphénoïdal, le corps du sphénoïde et le clivus .

Vers les grandes ailes du sphénoïde étage moyen de la base du crâne

Aux différents foramens de la base du crâne mieux étudiés sur le scanner:1 foramen ovale, 2 fissure orbitaire inférieure,

3 foramen jugulaire,

4canal condylien

UCNT

1

3

2

4

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Pathologie tumorale maligne

Extension postérieure

Espace rétro-pharyngé

Muscles pré-vertébraux

Extension vertébrale

Extension intra-canalaire

UCNT

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Pathologie tumorale maligne

L’extension inférieure se fait le long de la paroi latérale vers la loge amygdalienne ou vers le voile du palais.

UCNT

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Pathologie tumorale maligne

UCNT EXTENSION GANGLIONNAIRE

Les cancers du cavum sont en règle très lymphophiles en particulier les UCNT.

Les chaînes lymphatiques les plus souvent intéressées sont les chaînes jugulo-carotidiennes

L’atteinte des chaînes ganglionnaires de l’espace rétro-pharyngé est fréquente

EXTENSION A DISTANCE: recherche de métastases surtout osseuses et pulmonaires.

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POINTS CLES DU COMPTE RENDU

Siège de la lésion et taille dans sa plus grande dimension.

Franchissement du fascia pharyngo-basilaire ?

Non:

Tumeur restant confinée au nasopharynx (T1)

Tumeur s'étendant à l'oropharynx et/ou à la cavité orale (T2a)

Oui:

Extension para-pharyngée (T2b)

T3 si:

Extension aux structures osseuses

Extension aux sinus para-nasaux

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POINTS CLES DU COMPTE RENDU T4 si:

Atteinte de la fosse infra-temporale (espace

masticateur)

Extension intra-crânienne (sinus caverneux et méninge)

Atteinte de l'hypopharynx

Atteinte de l'orbite

Extension péri-nerveuse

Englobement de la carotide par la tumeur ou les

adénopathies.

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Donner une classification T du TNM prévisible par l'imagerie.

Extension ganglionnaire (classification AJCC)

Adénopathie sus-claviculaire (N3b)

Donner une classification N du TNM prévisible

par l'imagerie

POINTS CLES DU COMPTE RENDU

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Pathologie tumorale maligne

Le même protocole d’examen sera réalisé

avec en cas de suspicion de fibrose post-

radique d’une séquence tardive après

injection de Gadolinium.

L’IRM permet de faire le diagnostic

différentiel entre récidive tumorale, fibrose

post-radique et épaississement muqueux

séquellaire.

IRM et Surveillance post-thérapeutique des UCNT

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Pathologie tumorale maligne

Fibrose post-radique:

Aspect d’épaississement muqueux

dont le signal est < à celui du

muscle en T2, parfois le signal est

élevé en T2 du à la persistance

d’une composante inflammatoire

Absence de prise de contraste ou

prise de contraste tardive.

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Pathologie tumorale maligne

Epaississement séquellaire du nasopharynx

S’observe après la radiothérapie sans qu’il y est fibrose post-radique

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Pathologie tumorale maligne

Lymphome

Lymphome Malin Non Hodgkinien type Burkitt

4% des cancers du cavum

pronostic favorable

peut être longtemps asymptomatique

prévalence importante des formes localement évoluées et métastatiques

L’IRM permet le bilan d’extension loco-régional

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Pathologie tumorale maligne

Lymphome

Même protocole d’exploration que pour l’UCNT

Aspect IRM non spécifique, hypersignal T2, hyposignal T1 et prise de contraste marquée

L’extension endo-cranienne et méningée est analysée sur les séquences après injection

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Pathologie tumorale maligne

Autres

Différents types d’adénocarcinome, de

cylindrome peuvent être retrouvés, leurs

aspects IRM ne sont pas spécifiques.

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Pathologie bénigne

Les tumeurs bénignes sont peu fréquentes

au niveau du cavum, néanmoins certains

aspects doivent être reconnus.

Hypertrophie des végétations adénoides

Kyste de Tornwaldt

Le fibrome naso-pharyngien

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Pathologie bénigne

Hypertrophie des végétations adénoides:

Hypertrophie symétrique du nasopharynx

qu’on retrouve surtout chez le sujet jeune

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Pathologie bénigne

Hypertrophie des végétations adénoides

Epaississement régulier et symétrique limité au cavum siège de petites zones en hypersignal T2 et isosignal T1 sans prise de contraste.

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Pathologie bénigne

Kyste de Thornwald

Formation kystique arrondie strictement

médiane du toit du cavum correspondant à

un reliquat embryologique dérivé de la

notochorde.

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Pathologie bénigne

Kyste de Thornwald:

Formation de signal kystique, mais vu les remaniements son signal peut chuter en T2 ou être élevé en T1, dans tous les cas il n’existe pas de prise de contraste

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Pathologie bénigne

Le fibrome nasopharyngien

Tumeur rare de l’adolescent histolgiquement

bénigne mais localement agressive avec

extension aux fosses nasales, à la fosse

ptérygopalatine, au sinus sphénoidal et à

l’endocrane.

L’IRM permet un bilan d’extension précis

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Pathologie bénigne

Le fibrome nasopharyngien

La tumeur se présente en isosignal au muscle en T1 et discret hypersignal en T2 avec prise de contraste intense après injection de gadolinium.

S Oueslati et al. Le fibrome nasopharyngien

à propos de 15 cas traités par embolisation.J

Radiol 2008

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CONCLUSION

Le cavum est une région complexe

L’IRM permet un bilan d’extension précis des

lésions tumorales

Un protocole d’exploration standardisé permet

une analyse rigoureuse et symétrique

Le suivi après traitement est assuré par le couple

IRM - TDM.

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Auto-évaluation

QCM1

Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes?

1. Le cancer du cavum est peu lymphophile

2. L’extension à l’endocrane de l’UCNT peut se faire à travers le foramen ovale

3. La fosse infra-temporale peut être envahie par extension antérieure

4. La prise de contraste du tissu tumoral de l’UCNT est moindre que celle de la muqueuse normale

Réponse 2-3-4

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Auto-évaluation

QCM2

Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes?

1. La fibrose post radique du cavum se rehausse de façon marquée

2. Le fibrome naso-pharyngien est agressif localement

3. Le kyste de Thornwald peut avoir un signal élevé en T1

4. Le lymphome du cavum reste confiné au cavum

Réponse 2-3

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Auto-évaluation

QCM3

Parmi les propositions suivantes lesquelles sont justes?

1. L’extension péri-nerveuse fait classer la tumeur T3

2. L’extension osseuse classe la tumeur T3

3. L’atteinte orbitaire se fait par extension antérieure

4. Le franchissement du FPB est usuel dans l’extension aux espaces para-pharyngés

Réponse 2-3-4