Actuellement la pH-impédan-cemétrie œsophagienne

(pHi) des 24 heures est le seulexamen qui permet d’appréhen-der le reflux gastro-œsophagien(RGO) dans ses dif férentsaspects, tant cliniques avec sesmanifestations digestives etextradigestives(1), que physico-chimiques avec ses composantsacides et peu acides, liquides etgazeux. Jusque-là réservée auxgastro-entérologues pratiquantles explorations fonctionnellesdigestives, la pHi peut être prati-quée par les ORL, sous réserved’une formation technique et cli-nique à cet examen, dont l’inter-prétation des tracés est facilitéepar la qualité des logiciels d’ana-lyse mis à disposition.

POURQUOI LA PHI ?

Le RGO, maladie la plus répan-due de l’appareil digestif, est unphénomène physiologique lié aufonctionnement du tube digestif,mais il devient de plus en plusfréquemment pathologique, tou-chant comme une véritable épi-démie 40 % de la population despays développés, en rapport pro-bablement avec leur comporte-ment alimentaire(2).Les publications sur le RGO sontégalement « épidémiques », plusde 1 200 par an(3), avec deuxpoints de vue, celui des gastro-entérologues pour le RGO pro-prement dit et celui des ORLpour les manifestations extradi-gestives du RGO, allant jusqu’àdifférencier le reflux pharyngo-laryngé (LPR pour les auteursanglo-saxons) du RGO (GERD).

Anatomiquement, l’étanchéité del’orifice hiatal est assurée par lesphincter inférieur de l’œsophage(SIO), simple épaississement dela couche musculaire lisse œso-phagienne, développé sur unehauteur de 4 cm, mais sans véri-table individualité anatomique,associé au ligament phréno-œso-phagien qui le solidarise à l’orificehiatal du diaphragme(4).La hernie hiatale par glissement,la plus fréquente, se caractérisepar une ascension de l’œsophageabdominal dans le thorax entraî-nant une élongation du ligamentphréno-œsophagien qui diminueson pouvoir de contention etfavorise le RGO.À l’inverse, le RGO pourrait cau-ser, par des phénomènes inflam-matoires chroniques, la rétrac-tion de l’œsophage et l’ascensiondu cardia, et favoriser la herniehiatale. La hernie hiatale par rou-lement, moins fréquente con -serve l’angle de His et génèremoins de RGO.

Plusieurs facteurs favorisent lereflux : dilatation de l’estomac parles aliments ou les gaz déglutis,ralentissement de sa vidange, dys-fonction du sphincter pylorique,mais le mécanisme principal estreprésenté par la relaxation transi-toire du SIO (RT-SIO)(5).La RT-SIO, nécessaire à la déglu-tition des aliments, est physiolo-gique lorsqu’elle dure moins de 8 secondes, et devient patholo-gique au-delà.Il s’agit d’un mécanisme actif sousla dépendance d’un réflexe vago-vagual empruntant les voies para-sympathiques du nerf pneumo -

gastrique, et non d’un simple phé-nomène passif de dilatation ou derelâchement musculaire.La voie afférente du réflexe partdes récepteurs sensoriels gas-triques et pharyngés, suit le trajetdu nerf pneumogastrique jusqu’aunoyau du faisceau solitaire, puisrepart du noyau moteur dorsal duvague vers l’effecteur moteur duSIO, avec plusieurs neuromédia-teurs, GABA (action connue dubaclofène), et sérotonine (plusrécemment identifiée).Les noyaux du nerf pneumogas-trique situés dans le plancher du 4e ventricule s’organisent en unevéritable tonotopie. Ils reçoivent etintègrent des afférences du tubedigestif, du système nerveux auto-nome (stress) et du cortex.Le contenu de l’estomac est malaxédans sa partie inférieure, mais ilstagne dans sa partie supérieure(fundus), réalisant une poche acide(acid pocket) dont le surnageant, aucontact de l’orifice hiatal va pouvoirrefluer lors des RT-SIO(6).Le contenu gastrique est une véri-table soupe composée des sécré-tions de la muqueuse gastrique, en

premier lieu acide chlorhydrique etpepsinogène, rapidement trans-formé en pepsine, mais aussi desécrétions biliaires qui refluentdans l’estomac par le sphincterpylorique, sels biliaires et bicarbo-nates qui tamponnent l’acidité(7).Le reflux biliaire, souvent malconnu, est mis en évidence enfibroscopie digestive par la stagna-tion de bile dans l’estomac et peutêtre mesuré objectivement par Bili-tec 2000®, exploration peu répan-due en pratique courante.

Le reflux est exploré courammenten clinique par la pH-métrie œso-phagienne, filaire ou par capsuleBravo®, par la pH-impédancemé-trie œsophagienne (pHi) et par lamanométrie œsophagienne(8).La manométrie étudie la dyna-mique de l’œsophage et enregistreles phénomènes moteurs du SSO,de l’œsophage et du SIO, qu’ellesoit conventionnelle : avec 4 à 6capteurs perfusés, ou en hauterésolution avec plus de capteurs etune représentation topographiquepar code couleur(9).La pH-métrie objective les refluxacides liquides suivant des critèresprécis : le pourcentage de tempspassé en 24 heures sous pH 4,nombre de reflux et de reflux longs(> 5 min), durée du reflux le pluslong, score de DeMeester, maiselle n’identifie pas les reflux nonacides ou gazeux.

COMMENT SE DÉROULEUNE PHI ?

Matériel

La pHi associe sur la mêmesonde une pH-métrie avec deuxélectrodes et une impédancemé-trie, suivant les travaux de J. Silny(1991)(10) et leur première appli-cation clinique en 2001(11).L’impédance ou résistance aucourant électrique entre deuxélectrodes sous tension, estmesurée en permanence. Elle estfaible en cas de présence de

liquide, on parle de chute d’impé-dance. Elle est au contraire fortes’il y a du gaz ou peu de liquide. Les chutes d’impédance succes-sives, enregistrées par la série decapteurs disposés sur la sonde etcouplés deux à deux, réalisent unvéritable train d’ondes lors dupassage d’un bolus liquidien dansl’œsophage, qu’il soit descendanten cas de déglutition ou ascen-dant en cas de reflux.Le passage de gaz, ascendant oudescendant, est également objec-tivé par un train d’onde, maisavec des augmentations d’impé-dances successives.Les boîtiers enregistreurs, les logi-ciels d’exploitation et les sondessont commercialisés par trois prin-cipaux fabricants : Sandhill Scienti-fic (boîtier ZepHr Comfor® etsondes Tec LPR®), MMS (boîtierOhmega®) et Medtronic (boîtierDigitrapper® pH-Z® et sondesVersaflex Z®, développés à l’originepar Given Imaging puis Covidien)(figure 1).

Pratique

Le patient doit être informé du butde l’examen, de son déroulement,avec si besoin des photos explica-tives, des difficultés et incidentspossibles et de sa prise en chargefinancière par l’Assurance maladie(sous le code HEQD002).Un examen ORL est réalisé com-prenant une fibroscopie naso-pharyngée.

• L’examen

Le matin, après un petit-déjeunerléger, la sonde est introduite parvoie nasale, sous anesthésielocale, parfois difficile du fait del’anatomie des fosses nasales etdu cavum, ou de reflexes nau-séeux, d’une toux ou de vomisse-ments parfois incoercibles, puisla sonde est fixée à l’orifice nari-naire (figure 2) . La sonde estconnectée au boîtier enregistreurdont le fonctionnement est expli-qué au patient, avec ses quatreboutons : prise de traitement,repas, coucher, marqueur d’évé-nements. Il est conseillé d’avoirune activité et une alimentationles plus habituelles possibles,mais un arrêt de travail de 24heures est souvent nécessaire. La sonde est parfois mal tolérée etpeut être retirée avant la fin del’examen. La gêne qu’elle entraîneest le plus souvent bien acceptée,sous réserve d’une bonne prépara-tion et de la motivation du patient.La sonde est retirée 24 heures plustard, le lendemain matin, le boîtierest connecté à l’ordinateur PC et lefichier d’enregistrement est chargésur le logiciel Accuview®.

• Les résultats

Le tracé peut être lu devant lepatient, qui pourra préciser cer-tains événements enregistrés, lesprises alimentaires, surtout horsdes repas. Ce tracé présentera trèsconcrètement la pathologie dureflux (figure 3). Le compte rendusemi-automatique est édité, com-plété par les conclusions et lespropositions thérapeutiques.

Conditions

La pHi peut être réalisée soitsans traitement par IPP (inhibi-teur de la pompe à protons),dans un but diagnostique dureflux, soit avec un traitement

No 299 OCTOBRE 201612

MISE AU POINT

La pH-impédancemétrie œsophagienne des 24 heuresNouvel outil diagnostique du reflux en ORLF. BOBINService ORL, Polyclinique de Poitiers

Comment réaliser la pH-impédancemétrie et pour quoi faire ? Cette mise au point présente les caractéristiques de ce nouvel outil diagnostique dans le reflux gastro-œso-phagien à disposition des ORL et sa mise en pratique dans quelques cas cliniques.

Figure 1. Sonde de pHi de type 15 cm, 8 rings. Les deux électrodes de pHmétrie sontdistantes de 15 cm. Figure 2. Sonde et boîtier enregistreur de pHi en place.

pour comprendre les raisons deson insuccès : reflux non acideet/ou reflux acide mal contrôlé,voire absence de reflux.Po u r l a p a t h o l o g i e O R L , l asonde est placée assez hauteavec le capteur pHmétr iqueproximal mis en place dans le

No 299 OCTOBRE 2016 13

pharynx ou le haut de l ’œso-phage et le capteur distal dansle bas de l’œsophage. Pour leRGO class ique, la sonde estplus distale , avec le capteursupér ieur p lacé dans le basœsophage et le capteur infé-rieur dans l’estomac.

16RES006 – Avril 2016 – Visa n° 16/04/64789302/PM/004 Au cœur de l’humain ® FLUTIFORM est une marque enregistrée de Jagotec.

* Pour une information complète, se reporter à la base de données publique des médicaments : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Traitement continu de l’asthme, dans les situations où l’administration par voie inhalée d’un médicament associant un corticoïde et un bronchodilatateur bêta-2 agoniste de longue durée d’action est justifi ée  : Chez les patients insuffi samment contrôlés par une corticothérapie inhalée et la prise d’un bronchodilatateur β

2-agoniste de courte

durée d’action par voie inhalée «  à la demande  » - Ou - Chez les patients contrôlés par l’administration d’une corticothérapie inhalée associée à un traitement continu par β

2-agoniste de longue durée d’action par voie inhalée.

A S T H M E P E R S I S TA N T M O D É R É À S É V È R E À P A R T I R D E 1 2 A N S

propionate de fl uticasone + fumarate de formotérol suspension pour inhalation en fl acon pressurisé

• Des définitions ont été établies

Un reflux est dit liquide lorsquel’impédance diminue de plus de50 % ; il est gazeux lorsqu’elleaugmente de plus de 50 % ;acide lorsque le pH est < 4-, peuacide entre 4 et 7, et alcalin > 7.L’étude franco-belge de 2005chez 72 sujets sains a établi lenombre total normal de reflux à44 par 24 heures, dont 59 %acides, 38 % peu acides, 10 %alcalins, 52 % liquides, 48 %mixtes gazeux et liquides.Certains auteurs ont soulignéque le consensus internationalsur les valeurs normales de l’im-pédancemétrie œsophagienneétait moins bien établi que pourla pHmétrie, aussi les relationstemporelles entre les anomaliesconstatées lors de l’impédance-

métrie et les manifestations cli-niques supposées du reflux, ditesassociations symptomatiques,doivent être analysées avec leplus de précision possible, ens’aidant de l’interrogatoire dupatient, du journal qu’il tient pen-dant les 24 heures de l’examen,et du marqueur d’événements duboîtier enregistreur.

POURQUOI FAIRE LA PHI ?PRINCIPALES INDICATIONS

La classification de Montréalde 2006(12) distingue les mani-festations œsophagiennes dureflux qui intéressent le gastro-entérologue, et les manifes -tations extra-œsophagiennesqui concernent l’ORL ou le pneu-mologue, dont certaines sont

établies (toux, asthme, laryngite,pathologie bucco-dentaire) etd’autres probables (pharyngite,sinusite chronique, fibrose pul-monaire idiopathique, otites réci-divantes)(13).La première descript ion de manifestation ORL du reflux, l’ul-cère de contact du larynx, a étépubliée en 1968, puis la laryngo-malacie en 1984, les érosionsdentaires en 1995, et la touxchronique en 1993(14).

Toux chronique

La toux chronique (se manifes-tant depuis plus de 8 semaines,chez un patient non fumeur, sanstraitement par IEC, avec radio-graphie du thorax normale) estfréquemment liée au reflux, ��

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POINTS FORTS

•Une toux chronique résistante aux IPP doit faire rechercher desantécédents de cholécystectomie dans l’hypothèse d’un refluxbiliaire.

• La pHi est indiquée dans l’asthme mal contrôlé nocturne.

•Un reflux acide peut être découvert en cas d’échec de la chirur-gie endo-nasale.

• L’acidification isolée du haut œsophage, parfois constatée dansl’halitose, peut être d’origine buccale.

Conflits d’intérêts en relation

avec cet article : collaboration aucours des 3 dernières annéesavec Medtronic SAS France.

par un mécanisme direct d’aspi-ration du liquide du reflux dansl’arbre trachéo-bronchique etindirect par réflexe vago-vagalempruntant les voies afférenteset efférentes du nerf vague(15).Au total, 86 % des toux chroniquesainsi définies seraient liées aureflux(16), mais le test thérapeutiquepar IPP à forte dose est d’efficacitéinconstante et une pHi est alorsindiquée, réalisée de préférencesous IPP, de façon à objectiver unreflux acide résiduel et surtout unreflux non acide, corrélé à la touxgrâce au marqueur d’événements.La toux chronique résistante auxIPP est fréquemment corrélée chezle patient cholecystectomisé à unreflux biliaire, objectivé comme nonacide par la pHi, car la vésiculebiliaire ne sert plus de réservoir à labile qui est secrétée en perma-nence et reflue au niveau du pyloreet de la cavité gastrique.Pendant la durée de l’examen, latoux peut être paradoxalementaméliorée, voire disparaître commesi l’on bloquait un arc réflexe quipérennisait la toux.

Asthme

Les causes de l’hyperréactivitébronchique de l ’asthme sontdiverses : allergie, effort, infectionrespiratoire, agents irritants,parmi lesquelles le reflux est fré-quent (71 %) mais difficile à cor-réler, car la crise d’asthme estmoins bien individualisée qu’unphénomène de toux(17).Le traitement par IPP d’épreuve etla pHmétrie étant décevants, la pHipeut être proposée dans l’asthmemal contrôlé, surtout nocturne.

Dysphonie

Le reflux est fréquemment évoquéen cas d’enrouement ou de dys-phonie sans lésion laryngée vérita-blement explicative, comme l’amontré une enquête auprès d’ORLnord-américains, qui proposentd’associer à la prise en charge pho-

niatrique celle du reflux par IPP àforte dose en première ou endeuxième intention(18).Une corrélation objective entre lereflux et les lésions laryngées a puêtre proposée par P.C. Belafsky etcoll.(19), « reflux syndrom index » et« reflux finding score », mais l’éven-tail des lésions observées n’est passpécifique, à l’exception de l’éry-thème laryngé postérieur, lui-même peu sensible.Le traitement par IPP n’est pasbeaucoup plus efficace que le pla-cebo dans les études contrôlées,soulignant la forte composantefonctionnelle des dysphonies, maisla pHi permettrait une prise encharge moins empirique du reflux.

Brûlures pharyngées

Le reflux pharyngo-laryngé est fré-quemment évoqué lors de phéno-mènes inflammatoires et doulou-reux du pharynx, mais le testthérapeutique par IPP peut déce-voir avec un fort effet placebo.Dans ce cas, la pHi peut objectiverle reflux pharyngé, acide résiduel leplus souvent, grâce à ses élec-trodes proximales.

Globus pharyngé

Il est lié à une hypertonie dusphincter supérieur de l’œsophageet peut être associé à un refluxacide(20), parfois sensible aux IPP.Seule la pHi avec ses électrodesproximales peut l’objectiver.

Sinusite chronique

La sinusite chronique et le refluxsont deux pathologies fréquentesdont l’association peut être fortuite,mais la présence de pepsine recueil-lie par lavage nasal peut les corréler,de même que la pHmétrie(21). Par ailleurs, la persistance d’uneinflammation naso-sinusienneaprès chirurgie endo-nasale bienconduite peut faire évoquer unreflux, dont le caractère acide estfréquemment objectivé par la pHi.

Pathologies bucco-dentaires

Le reflux est responsable d’éro-sions dentaires antérieures,d’usure de l’émail, de jaunisse-ment des dents, malgré le rôleprotecteur de la salive(23).L’halitose, en l’absence de patholo-gie buccale ou pharyngée explica-tive, peut être liée au reflux et lapHi est indiquée chez des patientshandicapés socialement. Lors decet examen, l’acidité paraît parfois« suspendue » au niveau pharyngéou œsophagien proximal, sansatteinte de l’œsophage distal, fai-sant alors évoquer une origine buc-cale de l’acidification.

Références

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(ORL) 2010 ; 20-822-A-10.2. Dent J et al. Epidemiology of Gas-tro-oesophagal reflux desease: a sys-tematic review. Gut 2005 ; 54 : 710-7.3. Source PubMed.4. Lipan MJ et al. Anatomy of reflux:a growing health problem affectingstructures of the head and neck. Anat

Rec 2006 ; 261-70.5. Zerbib F, Bruley des Varannes S.Les relaxations transitoires dusphincter inférieur de l’œsophage.Hepato-Gastro et Oncologie digestive

1997 ; 4(4) : 287-93.6. Beaumont H et al. The position ofthe acid pocket as a major risk factorfor acidic reflux in healthy subjectsand patients with GORD. Gut 2010 ;59(4) : 441-51.7. Pearson JP et al. Review article:nature and properties of gastro-oesophagal et extra-oesophagalrefluxate. Aliment Pharmacol Ther

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No 299 OCTOBRE 201614

AGENDA

ISAF 2016

International Severe Asthme

Forum

17-19 novembre 2016

à Manchester

(Royaume-Uni)

Plus d’informations :www.eaaci-isaf.org

Rencontres francophones

d’allergologie moléculaire

(RFAM-3)

organisées par le groupe

allergènes moléculaires

de la Société française

d’allergologie

26-27 novembre 2016

à Paris

Programme et inscription :rfam.fr

8e édition du Somnoforum

« Traitement du SAHOS

par orthèse d’avancée

mandibulaire

chez l’adulte

et chez l’enfant »

9-10 décembre 2016

à Lisbonne (Portugal)

Programme et ateliers :www.somnoforum.com

2e édition

des Ateliers Toulousains

ORL du Sommeil

(ATOS 2017)

17 et 18 mars 2017

à Toulouse

Préprogramme en ligne :www.ateliersorldusommeil.fr

EN CONCLUSIONLa pHi ouvre une nouvel leopportunité aux ORL pour laprise en charge étayée desmanifestations du reflux, gas-tro-œsophagiennes et surtoutpharyngo-laryngées, avec unexamen assez bien toléré, prisen charge par l ’Assurancemaladie, et qui évite de pres-crire des IPP à l’aveugle, voireà contre-emploi en cas dereflux biliaire. •

> SUITE DE LA PAGE 13

Figure 3. Exemple de tracés de pHi.

Gastroenterol 2006 ; 120 : 1900-20.13. Vaezi éd MF. Extraesophagalreflux. Plural Publishing 2009, 217 p.14. Lipan. Symptoms and conditionsassociated with laryngopharyngealreflux grouped by anatomic site. The Anat Rec part B 2006 ; 289 B (6): 261-70.15. Smyth JA et al. The oesophagusand cough: laryngo-pharyngealreflux, microaspiration and vagualreflexes. Cough 2013 ; 9(12).16. Yuksel ES et al. New develop-ments in extraesophagal reflux des-ease. Gastro and Hepatology 2012 ;8(9) ; 590-9.17. Bruley des Varannes S. Respira-tory manifestations of GERD. In:Extra-digestive GERD: What’s next ?Parma 2015 ; 60-4.18. Russell JL. LPRD ? Univ of Texas,Grand Round Presentations nov 26 ;201319. Belafsky PC et al. The validity andreliability of the Reflux Finding Score(RFS). Laryngoscope 2001 ; 111 (8) ;1313-7.20. Kortequee S et al. Review article:Management of globus pharyngeus.Int J Otolaryngology 2013.21. Ozmen S. Nasal pepsin assay andpH monitoring in chronic rhinosinu-sitis. Laryngoscope 2008 ; 118(5) :890-4.22. Delgaudio JM. Direct nasopha-ryngeal reflux of gastric acid is acontributing factor in refractorychronic rhinosinusitis. Laryngoscope

2005 ; 115(6) ; 946-57.23. Baron RP et al. Érosion dentaire etreflux gastro-oesophagien patholo-gique. J Can Dent Assoc 2003 ; 69(2) ;84-91.

POUR SE PERFECTIONNER

L’apprentissage pratique de la pHi est proposée aux ORL et auxautres spécialistes intéressés par un enseignement en immersionclinique à l’Institut des maladies de l’appareil digestif (IMAD) duCHU de Nantes, organisé par le Pr Bruley des Varannes et le Dr F. Bobin (auteur de cet article) et par l’échange de pratiques ausein du club « Philo » (pHi pour l’ORL).• Pr S. Bruley des Varannes (gastro-enterologue) et Dr F. Bobin

(ORL) : Dr_Bobin@polycliniquepoitiers.fr• Clinical immersion, pH-impédancemétrie des 24 heures en ORL,

IMAD (CHU de Nantes, organisé par Medtronic SAS France :fabrice.darcy@medtronic.com

�� La pH-impédancemétrie œsophagienne des 24 heuresNouvel outil diagnostique du reflux en ORL

SERIN 2017

Symposium on Experimental

Rhinology and Immunology

of the Nose

du 30 mars au 1er avril 2017

à Düsseldorf (Allemagne)

Plus d’informations :www.eaaci.org/serin2017

Skin Allergy Meeting

(SAM)

du 27 au 29 avril 2017

à Zurich (Suisse)

Plus d’informations :www.eaaci.org/sam2017