Prof Agathe Raynaud-Simon

Département de Gériatrie, HUPNVS, site Bichat, APHP, Paris

Faculté de Médecine Denis Diderot, Paris

Nutrition et

Oncogériatrie

Qui adresse-t-on à l’oncogériatre ?

• Etude Oncodage : comparaison de l’EGA à l’outil Oncodage G8

• 1597 patients (âge moyen = 78,2 ans).

– EGA anormale ≥ 80%

– Oncodage anormal = 68,4%

– Le type de cancer (sein, côlon, poumon, prostate, ORL,

lymphome) influait sur % d’EGA et d’Oncodage anormaux.

– Oncodage

• Sensibilité =76,5%

• Spécificité = 64,4%

• 68% des patients sont adressés au gériatre

• Oncodage = MNA + âge

G8

• Le patient a-t-il moins mangé ces 3 derniers mois par manque d’appétit,

problème digestifs, difficultés de mastication ou de déglutition ?

0 = sévère baisse de l’alimentation 1 = légère baisse de l’alimentation 2 = pas de baisse de l’alimentation • Perte récente de poids (<3 mois) 0 = perte de poids > 3 kg 1 = ne sait pas 2 = perte de poids entre 1 et 3 kg 3 = pas de perte de poids • Motricité 0= du lit au fauteuil 1 = autonome à l’intérieur 2 = sort di domicile • Problèmes neuropsychologiques 0= démence ou dépression sévère 1 = démence modérée 2 = Pas de problème

psychologique

Bellera CA, Ann Oncol 2012

•IMC

0 = IMC < 19

1 = 19 ≤ IMC < 21

2 = 21 ≤ IMC < 23

3 = IMC ≥ 23

•Prend-il plus de 3 médicaments par jour ?

0 = oui

1 = non

•Le patient se sent-il en meilleure ou en moins bonne santé

que la plupart des personnes de son âge ?

0 = moins bonne

0,5 = ne sait pas

1 = aussi bonne

2 = meilleure

•Age

0 = < 85

1 = 80-85

2 = < 80

Prévalence de la dénutrition /

cancer

Hébuterne X, JPEN 2014

• Dénutrition fréquente chez les patients atteints de cancer, à tous les âges

• Enquête un jour donné, 154 services en France, n = 1903

• Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 (≥75 ans) et/ou perte de poids >10% depuis début de la maladie

Prévalence de la dénutrition / cancer

• Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903

• Dénutrition : IMC <18,5 (<75 ans) ou <21 (≥75 ans) et/ou perte de poids >10% depuis début de la maladie

• Dénutrition = 39 % des patients

• Risque de dénutrition :

– Envahissement régional OR = 1,96 1,42 - 2,70

– Métastasé OR = 2,97 2,14 - 4,12

– Radiothérapie OR = 1,53 1,21 - 1,92

• Parmi les dénutris, seuls 57,6 % reçoivent un support nutritionnel…

Hébuterne X, JPEN 2014

Prévalence de la dénutrition / PS / cancer • Enquête un jour donné, 154 services (France), n = 1903

Hébuterne X, JPEN 2014

Prévalence de la dénutrition chez les malades

atteints de cancer

Segura Clin Nutr 2005

• 781 malades avec cancer

• Evaluation nutritionnelle par

le PG-SGA

• 60 % des malades en cours

de traitement

Dénutrition et pronostic des cancers

• Evaluation et suivi oncologique et gériatrique d’une série de patients ≥ 70 ans devant recevoir une première ligne de chimiothérapie pour tumeur solide (colon, estomac, pancréas, ovaire, lymphome, prostate, vessie, bronches)

• N = 364, âge = 70 – 99 ans (moy 78 ans), 110 cancers coliques, 166 cancers digestifs

• Statut nutritionnel

– Perte de poids : 33, 1 % « moyen » ; 28,1 % « mauvais »

http://sircamt.canceraquitaine.org/rca/documents/jr2006/03nutrition.pdf

N = 353 MNA <17

N = 50 (14,2 %)

MNA 17 – 23,5

N = 181 (51,3 %)

MNA ≥ 24

N = 122 (34,6%)

Décès à 6 mois 19 (38 %) 28 (18,5 %) 9 (7,4 %)

Décès à 1 an 32 (64 %) 73 (40,3 %) 40 (32,8 %)

Dénutrition et pronostic des cancers

• 317 malades consécutifs avec carcinome de primitif

inconnu

• En analyse multivariée, les facteurs de risque de

décès les plus puissants sont

– Métastases hépatiques RR = 2,27 [1,46 – 3,51] p = 0,0003

– Hypoalbuminémie RR = 2,7 [1,79 – 4,07] p < 0,0001

• Métastases hépatiques = 0 et albumine normale

– survie médiane 378 j

• Métastases hépatiques et/ou albumine < 35 g/L

– Survie médiane 90 j (p < 0,0001)

Seve, Cancer 2006

Dénutrition et pronostic des cancers

• 4288 malades consécutifs avec cancer du colon

(Dukes B et C)

Dignam, J. J. et al. J. Natl. Cancer Inst. 2006 98:1647-1654

Dénutrition et

pronostic des

cancers

• Cohorte ELCAPA : patients

>70ans avec cancer

• 993 patients, 80 ans en moy

• Site tumoral, statut

métastatique, âge >80 ans,

nombre et sévérité des

comorbidités, malnutrition

sont associés à la mortalité,

indépendamment de

l’ECOG-PS, des ADL et du

GUG

Dénutrition et

pronostic des

cancers • 309 patients, chir

pour tumeurs solides

• Age médian 76 ans,

107 patients dénutris

• Statut nutritionnel

altéré est un facteur

indépendant de

complications

majeurs (OR=3.3, [CI

1,6;6,8])

Dénutrition

Apports

en nutriments

Besoins

en nutriments

• Anorexie

• Troubles bucco-dentaires

• Difficultés à préparer les

repas

• Manque de motivation

• dépense énergétique liée à

l’activité physique/ rééducation

• Syndrome inflammatoire

• Épisode médico-chirurgical

Dénutrition du sujet âgé – Facteurs de risque

Psycho-socio-

environnementales

Toute affection aiguë ou

décompensation d’une

pathologie chronique

Traitements Médicamenteux

au long cours

•Isolement social

•Deuil

•Difficultés financières

•Maltraitance

•Hospitalisation

•Changement des habitudes

de vie : entrée en institution

•Douleur

•Pathologie infectieuse

•Fracture entraînant une

impotence fonctionnelle

•Intervention chirurgicale

•Constipation sévère

•Escarres

•Polymédication

•Médicaments entraînant

une sécheresse de la bouche,

une dysgueusie, des troubles

digestifs, une anorexie, une

somnolence, etc.

•Corticoïdes au long cours

Troubles bucco-dentaires Régimes restrictifs

Syndromes démentiels et

autres troubles

neurologiques

•Trouble de la mastication

•Mauvais état dentaire

•Appareillage mal adapté

•Sécheresse de la bouche

•Candidose oro-pharyngée

•Dysgueusie

•sans sel

•amaigrissant

•diabétique

•hypocholestérolémiant

•sans résidu au long cours

•Maladie Alzheimer

•Autres démences

•Syndrome confusionnel

•Troubles de la vigilance

•Syndrome Parkinsonien

Troubles de la déglutition Dépendance pour les actes

de la vie quotidienne Troubles psychiatriques

•Pathologie ORL

•Pathologie neurologique

dégénérative ou vasculaire

•Dépendance pour

l’alimentation

•Dépendance pour la

mobilité

•Syndromes dépressifs

•Troubles du comportement

Dénutrition

Apports

en nutriments Besoins

en nutriments

• tissu adipeux

• muscle

• force musculaire

• immunité

• capacités fonctionnelles

• risque d’infection

• complications médicales et

chirurgicales

• hospitalisations

• décès

Diagnostic de la dénutrition

• Un ou plusieurs des critères suivants :

– Perte de poids ≥ 5 % en 1 mois ou ≥ 10% en 6 mois

– IMC ≤ 21

– Albuminémie < 35 g/l

– MNA-global < 17

• Dénutrition sévère : un ou plusieurs des critères suivants :

– Perte de poids ≥ 10 % en 1 mois ou ≥ 15 % en 6 mois

– IMC < 18

– Albuminémie < 30 g/L

Différentes formes de dénutrition « Marasme »

Perte de poids progressive

Déficit protéino-énergétique

Perte de masse grasse et musculaire

Albuminémie normale

Pas d’oedèmes

« Kwashiorkor »

Perte de poids rapide

Déficit protéique

Fonte musculaire

Hypoalbuminémie

Oedèmes

Clin Nutr 2018

Dénutrition

Escarres

Perte

d’autonomie

Mortalité

Infections

Hospitalisation

Fractures

Durée de séjour

à l’hôpital

Institutionnalisation

Déshydratation

Cachexie : définition de l’ESPEN

Evans WJ, Clin Nutr 2008

PATHOLOGIE CHRONIQUE Insuffisance cardiaque

Broncho pneumopathie chronique obstructive Insuffisance rénale chronique Infection chronique et sepsis

cancer

Anorexie Inflammation Insulinorésistance Hypogonadisme Anémie

Masse grasse Masse musculaire

Poids

Faiblesse et Asthénie Force musculaire, VO2max, activité physique

Causes des diminutions des apports alimentaires chez les patients âgés de < 70 ans et ≥ 70 ans..

*** p ≤ 0,0001, * p = 0,02

JGO 2017, Lacau de Saint Guily

578 patients >70 ans versus 1517 patients <70 ans

Personnes âgées :

Perte de poids plus fréquente (73.6% vs. 67.6%, p=0.009).

Plus fréquemment dénutris (44.9% vs. 36.7%, p=0.0006).

Dénutrition

Poids (Muscle + Graisse)

Sarcopénie Muscle

Cachexie Muscle + Graisse

+

=

Maladie

Chronique

Inflammatoire Anorexie Inflammation

Insulinorésistance Hypogonadisme

Anémie

Evans WJ, Clin Nutr 2008

+

Sarcopénie en cancérologie

• Sarcopénie associée à

– Toxicité de la chimiothérapie

– Infections post-opératoire

– Déclin fonctionnel

– Mortalité

TDM abdominal coupe L3

Recommandations pour la Pratique

Clinique

« Stratégie thérapeutique en matière de nutrition chez le malade

cancéreux »

Coordonnateur : Xavier Hébuterne

Chargé de Projet : Pierre Senesse

Recommandations

• Pour le patient atteint de cancer, les besoins protéino-

énergétiques totaux (indépendamment de la voie

d’administration, orale, entérale ou parentérale) sont

d’environ 30 kcal/kg/j en péri-opératoire et de 30 à 35

kcal/kg/j en oncologie médicale.

• Les besoins en protéines sont de 1,5 g de protéines/kg/j

en péri-opératoire et de 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j en

oncologie médicale (1g d’azote = 6,25g de protéine).

• Il est recommandé, en cancérologie d’atteindre au

minimum ces besoins (grade C).

Conseils nutritionnels / prescriptions

• Goût, couleurs, textures des plats

• Enrichissement des plats

• Collations

• Environnement

• Présence au moment des repas

• Eviter longue période de jeûne (nuit ++)

• Compléments nutritionnels oraux

• Si ne suffit pas : nutrition artificielle, entérale ou parentérale

Enrichissement de l’alimentation

Apports énergétiques Apports protéiques Poids

+ 200 kcal/j

+ 7 g prot/j

Prise en charge nutritionnelle

CNO / conseils diététiques

• 111 patients atteints de cancer colorectal traités par radiothérapie – Alimentation orale habituelle (n = 37)

– Conseils diététiques (n = 37)

– 2 CNO /jour (n = 37)

• A 3 mois ou après radiothérapie

– Anorexie nausées vomissements et diarrhées

• si alimentation orale habituelle (p < 0,005)

– Qualité de vie

• si conseils diététiques (p < 0,05)

Ravasco, J Clin Oncol 2005

Prise en charge nutritionnelle

CNO / conseils diététiques

• 75 patients atteints de cancer tête et cou traités par radiothérapie – Alimentation orale habituelle (n = 37)

– Conseils ditétiques (n = 37)

– 2 CNO /jour (n = 37)

• Après radiothérapie – Qualité de vie

• si conseils diététiques (p < 0,003)

– incidence de mauvaise tolérence (anorexie, nausées, vomissements, dysgueusie, xerostomie)

• Alimentation orale habituelle 51 %

• Conseils diététiques 90 %

• 2 CNO /jour 67 % p < 0,0001

Ravasco, head Neck 2005

Prise en charge nutritionnelle

du patient cancéreux

• 28 malades avec cancer tête et cou + RTE

– 11 malades : complémentation nutritionnelle

– 12 malades : PEC habituelle

• Groupe intervention

– poids et PCT

– Traitement RTE complet

• Groupe contrôle

– 58 % ont perdu du poids

– 42 % n’ont pas eu le traitement RTE complet

Nayel, Nutrition 1992

Objectifs de la nutrition artificielle

en cancérologie

• Le but de la nutrition artificielle est de maintenir l’état nutritionnel, à but

préventif et curatif de la dénutrition, pour éviter l’apparition de

complications en rapport avec l’état carentiel et diminuer les

comorbidités des traitements oncologiques.

• En situation curative, la nutrition artificielle a pour but de favoriser la

faisabilité complète des protocoles thérapeutiques, donc de réduire ainsi

l’incidence des complications des traitements tout en limitant les

complications propres du support nutritionnel.

• En situation palliative, la nutrition artificielle a pour objectif principal le

maintien ou l’amélioration de la qualité de vie.

NE ou NP : critères de choix

• Un dogme – quand le tube digestif est fonctionnel, il faut l’utiliser

• NE plus physiologique, moindre morbidité et moindre coût.

• Indications de la NP – Malabsorption sévère

• Anatomique (résection étendue)

• Fonctionnelle

– Obstruction intestinale aiguë ou chronique

– Échec d’une NE bien conduite

NE ou NP en cancérologie?

Nutrition entérale Nutrition parentérale

Cancer des VADS

Séquelles de cancer digestif : Oesophagectomie, gastrectomie, DPC

Pré et post-opératoire de

chirurgie non digestive

Séquelles de cancer digestif : Grêle court, entérite radique,

occlusion chronique

Chimiothérapies

Greffes de moelle

Pré-opératoire de chirurgie digestive

Post-opératoire précoce

de chirurgie digestive

Carcinose péritonéale

avec syndrome occlusif

Échec d’une NE bien conduite

Complications digestives

post-opératoires : abcès, fistules

X Hébuterne, C Bouteloup. Traité de nutrition artificielle de l’adulte 2006

Nutrition entérale précoce en post-opératoire

• Étude randomisée, NEP vs placebo, en double aveugle

• N = 60, chirurgie digestive majeure (oesophagectomie, gastrectomie, colectomie, amputation abdomino-périnéale)

• Mise en place d’une sonde naso-duodénale

• Groupe NEP : à la 4ème heure post-opératoire, 60 ml/h d’une solution à 1,5 kcal/ml et 0,05 g de protéines/ml pendant 5 jours

• Groupe placebo : eau colorée aromatisée

• Dans le groupe nutrition entérale précoce

– apports protéio-énergétiques

– nausées, vomissements et météorisme

– nombre de complications infectieuses (p < 0,05)

– durée d’hospitalisation (8 j vs 11,5 j)

– coût global de 25%

Beier-Holgersen R, Boesby S Gut 1996

Omega-3 et cancer

• 200 malades avec cancer pancréatique non opérable

– 2 CNO / j (310 kcal, 16 g prot)

– 2 CNO isoEn isoP avec n-3 (1,1g EPA) + OE antiOx

– Pendant 8 semaines

• Stabilisation du poids dans les deux groupes

• Dans le groupe n-3

– masse maigre corrélée à quantité de CNO absorbée

Fearon, Gut 2003

Oméga 3 au cours du Cancer

• 60 malades en échec thérapeutique

• Divers cancers

• 18 g d’huile de poisson (3,06 g EPA, 2,07 g DHA)/j (+ Vitamine E 200 mg/j) ou placebo à vie

• Pas de réponse nutritionnelle

• Elévation de l’indice de Karnofsky

Omega-3

Placebo

P<0,025

Survie sous acides gras n-3

Gogos et al. Cancer 1998

Acides gras n-3 au cours de la cachexie

cancéreuse : recommandations

• Dans l’objectif de limiter la perte de poids, une

utilisation de compléments nutritionnels oraux

enrichis en acides gras n-3 (2 g/j pendant 8

semaines) est recommandée (grade B).

• La complémentation en acides gras n-3 en

dehors de compléments nutritionnels oraux

protéino-énergétiques n’est pas recommandée

(avis d’experts).

Médicaments orexigènes

Effet favorable sur l’appétit Faible utilisation en pratique courante Le plus souvent cancer évolué ou stade palliatif Très nombreux médicaments testés : - corticoïdes - progestatifs de synthèse - sulfate d’hydrazine - pentoxifylline - nandrolone - cannabinoïdes - certains antidépresseurs - thalidomide - métoclopramide - neuroleptiques - anticorps monoclonaux anti TNFα

- mélatonine - ghréline - cyproheptadine

?

OUI

Orexigènes : Recommandations

• La réduction des ingesta (par anorexie, obstacle mécanique, douleur,…) en

cancérologie, est un des mécanismes majeurs à l’origine de la dénutrition et

de la perte de poids.

• Il n’est pas recommandé, en cas d’anorexie, d’utiliser systématiquement

des médicaments orexigènes (avis d’experts).

• En l’absence d’étude, il n’est pas recommandé d’utiliser les orexigènes en

périopératoire, en radiothérapie ou radiochimiothérapie en phase curative

(avis d’experts).

• En situation palliative ou palliative avancée, si la perte de poids est

préjudiciable au projet de vie ou si l’hypophagie est une plainte caractérisée

du patient, il est recommandé de mettre en place un traitement orexigène

en parallèle des mesures diététiques et de la complémentation nutritionnelle

orale (avis d’experts).

• 150 patients avec chirurgie digestive pour cancer

modérément à sévèrement dénutris (perte de poids moyenne

13%; albumine moyenne 34 g/L)

Braga Arch Surg 2002

Rien en pré-op CNOe pré-op CNOe pré-op NE std postop NE std postop NEe postop

Immunonutrition en périopératoire

CNOe et NEe = enrichi en arginine, ARN, oméga3

Immunonutrition entérale

périopératoire

• Immunonutrition : nutrition enrichie en arginine, glutamine,

nucleotides, et acides gras omega-3

• Chirurgie oncologique gastro intestinale

• 19 études randomisées (n = 2331 malades)

– DMS (WMD, -2.62; -3.26 to -1.97; P < 0.01)

– infections post-op (RR, 0.4 ; 0.32 - 0.60 ; P < 0.01)

– Complic non infectieuses (RR, 0.72; 0.54 - 0.97; P = 0.03).

Zhang, Surg Oncol 2012

Pharmaconutrition péri-opératoire :

recommandations (1)

• En préopératoire d’une chirurgie digestive oncologique programmée et

à risque, que le patient soit dénutri ou non, il est recommandé de

prescrire pendant 5 à 7 jours, un mélange nutritif utilisable par voie digestive

contenant une association de pharmaconutriments (L-arginine, oméga3 et

nucléotides) (grade A).

• En postopératoire d’une chirurgie digestive oncologique à risque :

– Chez le patient non dénutri, il n’est pas recommandé de prescrire, un

mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une association

de pharmaconutriments (L-arginine, oméga3 et nucléotides) (grade A).

– Chez le patient dénutri, il est recommandé de poursuivre la prescription

d’un mélange nutritif utilisable par voie digestive contenant une

association de pharmaconutriments (L-arginine, oméga3 et nucléotides).

Il faut compléter cette pharmaconutrition par un apport protéino-

énergétique suffisant pour couvrir les besoins nutritionnels du patient

(grade A).

Impact® en chirurgie digestive

carcinologique

7 jours préopératoires (oral : 3

briquettes/jour) et 7 jours

postopératoires (NE) si le

malade est dénutri

Chirurgie carcinologique

digestive majeure

Ordonnance de médicament

d'exception

Pharmaconutrition péri-opératoire :

recommandations (1)

• En chirurgie cancérologique

– Gynécologique ?

– ORL ?

– …

Conclusion

• Il est indispensable de dépister, prévenir ou traiter la

dénutrition chez un patient avec cancer

• La prise en charge nutritionnelle est indispensable si un

projet thérapeutique à visée carcinologique (curatif ou

palliatif) est décidé

• Un support nutritionnel est discutable en l’absence de

traitement carcinologique et doit être mis en balance

avec la qualité de vie du patient

• En chirurgie digestive carcinologique majeure,

l’immunonutrition a montré son efficacité : elle doit être

prescrite en pré-opératoire chez le malade non dénutri

et en péri-opératoire chez le malade dénutri