Syphilis

C. Lemaitre / B. BodaghiCHU Pitié-Salpêtrière

Introduction• Infection systémique• Agent pathogène : tréponème pâle• Large spectre d’atteinte oculaire• Inflammation / Manifestations neuroOPH• Survenue lors de la phase chronique• Pièges diagnostiques multiples et variés

Bactériologie

Ordre des spirochètes : 3 genres majeurs- Tréponème

- Borrelia- Leptospira

Formes Systémiques

• Primaire : Chancre• Secondaire : après 6 sem, Σd général, signes

cutanés, UA• Tertiaire : Neurosyphilis• Congénitale précoce : 3 sem après naissance• Congénitale tardive : 5-20 ans

Orbite et Glande Lacrymale

• Dacryocystite (SI)• Ostéite (rarement bilatérale), myosite (SII)• Pseudotumeur, atteinte des paires crâniennes, POM, ptosis, OP, Σ de Mikulicz (SIII)

Paupières et Conjonctive• Chancre par inoculation directe, nodule ou papule initial, oedème (SI)• Rash macpap, blépharite pustuleuse, vitiligo, chute des cils, conjonctivite papillaire, phlyctènes, γγpréauriculaire, pannus, Σ sec (SII)• Pseudo-chalazion, ulcération nécrotique, tarsitede la Psup, atrésie des canalicules lacrymaux, Ctegranulomateuse, gomme limbique (SIII)

CornéeS. tertiaire

- Kératite stromale, unilatérale, infiltrats nécrotiques multifocaux, +/- néovx

S. Congénitale- K Interstitielle bilat (80% IIrt)Néovx++, Début : 5-20ans,- 40% des SC non traitées- KI : stroma profond, haze, pseudoguttata, PRC, Disciforme, K linéaire migrans, NéoVxlimbiques puis centraux- Triade de Hutchinson : K stromale, Surdité, malformations dentaires

Sclère et Cristallin

• Episclérite et chémosis limbique, scléritenodulaire (SII et III)• Subluxation cristallin et Syphilis : fortuite• Cataracte compliquant une S. congénitale précoce ou tardive

Uvée et SII• Peut prendre tous les masques• UA unilatérale, G ou nonG, hyphéma, hypopion• Icyclite transitoire témoin d ’une réaction de Jarish-Herxheimer• Hyalite et UP avec VR, OMC, DSR, choriorétinite

Uvée et SIII/SC• UA/UI/UP ou PU• 50% : Signes généraux• 25% : Atteinte neurologique• UAA : Atteinte la plus fréquente de SC précoce• UA+KI : SC tardive avec évolution vers l’atrophie optique

Incidence de l’UvéiteBarile et Flynn (Ophthalmology 1997, 104:1605-1609)Etude rétrospective (552 patients avec uvéite)FTA-ABS+ : 8%Diagnostic certain : 4,3%Pitié-Salpêtrière (1991-1996)Etude rétrospective (927 patients avec uvéite)TPHA/VDRL+ : 1.1%

Modifications de la TIO• Hypotonie transitoire lors des UAA ou des KU• Glaucome chronique retardé (1/4 KI)• Glaucome chronique par sclérose trabéculaire, hypertrophie de la Descemet, endothélialisationde l ’angle IC • Glaucome cortisonique• Glaucome néovasculaire

Rétine et SII• Rétinochoroïdite, pseudoRP, pseudohistoplasmoseFibrose périrétinienne avec MER• Rupture de la MB avec néovascularisation et maculopathie disciforme• Neurorétinite syphilitique : papillite, hémorragies péripapillaires, dilatation veineuse, exsudats maculaires• VR (5% de toutes les VR), thrombose/ischémie

Rétine et SIII/SC • Point de départ choroïdien ou papillaire• VR artérielle ou veineuse +++• Hémorragies intrarétiniennes / HIV

• VR et SC : signe avant coureur de neurosyphilis

Nerf Optique et SII

• OP par méningite aiguë avec HTIC / névrite optique• OP aiguë par Jarisch-Herxheimer• NO : ++ SII, BAV, déficit du CV (El de la TA, scotome central ou pseudocentral), Neurorétinite, Anomalies du LCR

Nerf Optique et SIII/SC • NO, NORB, périNO• Gomme du NO, risque de Néovascularisation• OP • Atrophie optique (5% neurosyphilis) Pseudo Foster-Kennedy par AO/NO• SC : AO ++

SNCSII/ - Méningite basilaire (SII) : III, IV ou VI, Hemianopsie bitemporale ou binasale- VII : ptosis, VIII : nystagmus vestibulaire- Paralysies nucléaires ou supranucléaires par atteintes vasculaires, anomalies du CVSIII/- Argyll Robertson ( total si diam pup < 3mm et absence totale de RPM direct), parfois réversible avec tt, attention aux pseudo AR par atteinte irienne

Etiologies d’atteinte du NO durant la NeuroΣ

Type Douleur AV CV Pupilles Hyalite Pression IC

OP - ↓ El TA ↓ L 0 ↑NO + ↓ S CoeC ↓ L + +/- NlPériNO + Nl El TA Nl 0 NlGomme NO +/- ↓ S CoeC ↓ L + +/- NlChoroïditejuxtapapillaire +/- ↓ S CoeC Variable + Nl

Diagnostic

• Surtout sérologique• Attention si neurosyphilis : PL obligatoireVDRL sur LCR, protéinorrachie, pléïocytose• Répéter PL au décours du traitement

Diagnostic SérologiqueTests (tréponèmes-)

VDRLTests (tréponèmes+)

FTA-ABS (IFI)TPHA (microHA)

Diagnostic Sérologique• Faux + (TNT) : 2% adulte jeune, 10% P âgées - Etiologies : infection virale, vaccination, hyperγγtoxicomanie, grossesse, diabète- 75% : anticoagulants circulants ou Acanticardiolipines (LED, GS, Behçet, Lyme, SIDA)- Réaction croisée (tests spécifs) avec bejel, pinta et Lyme, VDRL sera - si Lyme• Tests spécifiques restent positifs après guérison/ VDRL se négative

Traitement• Identique à une neuroΣ si uvéite. Faire PL• Pénicilline G : 21 MU/j en perf IV, 3 semaines

Discuter probénécide/ ! Réaction JH• Pas de tt alternatif si neuroS• Discuter modalités de la corticothérapie locale

et générale

Maladie de Lyme• Borréliose à tique• Foyers d’endémie : Am du Nord, Asie du Nord et Europe• Erythème chronique migrant (1909) : piqûre d’Ixodes ricinus• Agent causal : Borrelia burgdorferi (1982)

Infection SystémiqueTrois stades progressifs non obligatoires1- Dermatologique (60%)2- Cardiaque et neurologique3- Rhumatologique et neurologiqueDéfinition actuelle : 2 phases1- Précoce (EM : rash + AEG : J/Sem après

piqûre. Si immédiat : réaction d ’HS2- Tardive (Méningite, Paralysies PC, pseudo-

démence, BAV, Arthrite)

Manifestations Oculaires• Conjonctivite aiguë (10% des EM), chronique, kératite d’exposition sur PF• Cornée: K Sous épithéliale ou stromale superficielle. Manif tardive donc nécessité d’AIS• Uvéites: PanU (Exceptionnelle), - UA (granulomateuse + hyalite) 48% des idiopathiques? - UP (OMC, DSR, VR, faux VKH)- A priori pas de rapport avec AMPPE

Neuro-OphtalmologieŒdème de stase : le plus caractéristique par HTIC (méningite avec pléiocytose)PériNO : Eclipses visuelsAtrophie optique : plaques à l ’IRM + SérologiesNO : BAV rapide et douleurs RO, Diag diff : SEPNOIA: peu probablePupilles : Argyll RobertsonPPC : Pléiocytose : 93%, PF ++, POM (13%)

Diagnostic

Toujours associé à la clinique, endémie+++- Sérodiagnostic : IFI, ELISA Ne pas attendre les IgM et savoir répéter l’examenFaux+: 20-60% des Σ, FTA-ABS : + 20% des LymeRecherche des Ac dans le LCR+Ag par Western blot, PCR difficile- IRM cérébrale avec injection

Traitement

• Pénicilline ou CIII génération• Rocéphine* IM, 2g/j pendant 3 semaines• Nécessité d’une corticothérapie locale +/-générale• Vaccination contre la protéine de surface A

ImmunopathologieIdentification of LFA-1 as a candidate autoantigen in

treatment resistant Lyme arthritisGoss et al. (Science, 1998,281:703-706)

• Immunoréactivité à Outer surface protein A (OspA) de BB et CMH clII (DRB1*0401) de l’hôte• Homologie croisée entre OspA et human leukocytefunction-associated antigen-1 (autoAg potentiel)