New APTITUDE ET AFFECTIONS CARDIOLOGIQUES cas cliniques · 2012. 3. 26. · APTITUDE ET AFFECTIONS...
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APTITUDE ET
AFFECTIONS CARDIOLOGIQUES
cas cliniques
D.U de Médecine Agréée : 01/03/12
Bernard PIERRE-Centre de réadaptation I.R.I.S (Lyon - Marcy l’Etoile)-29 place Bellecour 69002 Lyon-Chargé d’enseignement à la Faculté-Membre du bureau national du groupe G.E.R.S. de la S.F.C.-Président national de «CŒUR et TRAVAIL »
CAS CLINIQUEN° 1
Réadaptation cardiaque : quel malade en priver ?
Cas clinique
• Homme 38 ans, cuisinier, tabac (30 cigarettes/jour, 40 PA)
• IDM inférieur inaugural; coronarographie H2 :
– Occlusion monotronculaire S2 CD
– ATL + stent nu
– FEVG normale - HOLTER ECG sans anomalie
• Retour à domicile J3 sous :
– Bêta-bloquant, IEC, aspirine, clopidogrel, statine, patch nicotine 21mg
Evolution• Rehospitalisation urgences puis USIC à J 9 pour douleurs
thoraciques– Coronarographie normale; sortie J11 en ajoutant amlodipine
• Rehospitalisation en Urgence J 18 pour lipothymies :– Hypotension artérielle
• Reprise tabagisme J 25• Syndrome dépressif
VISITE D’APTITUDE
VOTRE DECISION ?
Commentaires
• Le raccourcissement de la durée moyenne de séjour en service aigu s’accompagne de :
Dédramatisation (négation) - Dramatisationfacteurs de risque négligés
Absence d’éducation
Absence de relais rapide en ville :complications modérées mais invalidantes non ou mal prises en chargesentiment d’isolementmaladie sous ou sur évaluée par l’entourage
La réadaptation Cardiaque s’adresse aux coronariens
• Après un événement aigu
• Après angioplastie
• Stables , symptomatiques ou non sous traitement médical
Après événement aigu
Le patient n’est pas « déconditionné » alors pourquoi l’envoyer en réadaptation cardiaque ?
• Suivi médical en attendant que le relais en ville soit organisé
•Dépistage des complications–thrombus VG, troubles du rythme,ischémie résiduelle…
•Education thérapeutique (antiagrégants…)
•Adaptation des posologies médicamenteuses
•Prise en charge des facteurs de risque (tabac+++)–50% des fumeurs ont récidivé à 1 an
–Chez ces patients, seule une prise en charge prolongée est efficace
•Prise en charge psychologique et socioprofessionnelle
•Aspect exercice :–Etalonnage+++ (que puis je faire ?)
–Début de l’entraînement physique
1821 Idm; dont 55 % participentà un programme de réadaptation
Mortalité à 3 ans :•patients réadaptés : 5%•patients non réadaptés : 36%
(p<0.01)
Survie des patients réadaptés identique à celle de la population générale
Comté de Olmsted (Minnesota) : 1982 à 1998
J Am Coll Cardiol 2004; 44 : 988-96
Corpus Christi Heart project. Circulation 2000; 102 : 2204-9
N = 406 post IDM
Durée de suivi : 7 ans
Risque relatif de mortalité :
Groupe bleu : 0.11Groupe rouge : 0.21
Risques relatifs de mortalité et de récidive d’infarctusen fonction de l’activité physique
Après angioplastie
L’entraînement physique est complémentaire de l’angioplastie1
• N = 118 patients – Randomisés après angioplastie pour
• angor stable (n = 95)• phase aiguë d’infarctus (n = 23)• (Angioplastie mono-(69 %) ou bi-(31 %) tronculaire)
– En• Groupe exercice (n = 59) : 3 séances par semaine d’entraînement
modéré de 30 minutes• Groupe contrôle (n = 59)
– Durée : 6 mois
(1)Belardinelli et al. ETICA trial . J Am Coll Cardiol 2001; : 37 : 1891-900
Résultats à 3 ans
Gr Entraînement
Gr Contrôle
p
Réhospitalisations 18.6 % 46 % < 0.001
Revascularisation 10 % 27 % 0.03
Infarctus 3.4 % 8.5 % 0.26
Résultats à long terme
Critère combiné : mortalité cardiovasculaire + angioplasties + infarctus dumyocarde + pontages : réduction de 20 % dès 6 mois se maintenant par la suite
Dans l’angor stable
Le reconditionnement à l’effort : un traitement « puissant » ?
On peut le comparer à un traitement médicamenteux de référence : le bêta-bloquant1
• 40 patients angineux stables• Epreuve d’effort sous aténolol 100 mg• Epreuve d’effort après entraînement
– 1 an ; 1 séance par jour : • d’intensité modérée• courte (11 minutes)
– Sans traitement
(1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9
L’entraînement physique est aussi efficace qu’un traitement
par bêta-bloquant1
741
974
1272
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
1
base
aténolol 100 mg
entrainement
Durée de l’effort Seuil ischémique
(1) Todd et al. Br Heart J 1990; 64 14-9
374
749
881
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
1000
1
base
atenolol 100 mg
entrainement
On peut le comparer à un traitement anti-angineux de référence : l’angioplastie1
• Intérêt de l’angioplastie en phase aiguë : indiscutable
• Angioplastie de l’angineux stable : – Excellent traitement anti-angineux
– Amélioration du pronostic :• Chez les patients ischémiques sous traitement
médical (COURAGE sub-study)
• Et la Réadaptation ?(1) Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78. (2) JACC 2003;42 : 1161-70
Etude PET : design• 101 patients angineux stables
– EE ou scinti +– FEVG > 40%– Tronc commun libre ; (1 tronc : 60 % ; 2 troncs : 25 % ; 3 troncs : 15 %)
• Randomisation : ATL + stent / Reconditionnement à l’effort– (tt médical identique)
• Critères d’évaluation à 1 an :– Critère combiné (mort cardiaque +Idm+ AVC + PAC + ATL + Angor
hospitalisé)– Evolution des sténoses– % du trou de perfusion scintigraphique– VO2
Hambrecht. Circulation 2004; 109 : 1371-78
Groupe Exercice
Groupe ATL
IDM 0 1
AVC 2 3
PAC 0 1
ATL lésion cible 2 2
Autre ATL 1 7Hosp pour angor aggravé 1 7
Total évènements 6 21 (p = 0.02)
Etude PET : résultats
20
21
22
23
24
25
26
27
Ex
ATL
Ex 22,6 26,2
ATL 22,3 22,8
VO2 n°1 VO2 n°2
55,00% 60,00% 65,00% 70,00% 75,00% 80,00%
Ex
ATL
%perfusion n°2
%perfusion n°1
* *
*
Conclusion :
1°) Survie sans évènement : 88% (groupe exercice) vs 70% ; p = 0.023
2°) Coût à 1 an : 3708 (groupe exercice) vs 6 086 dollars ; p < 0.001
3°) l’association angioplastie-réadaptation est synergique
VO2
Scinti
Conclusion : Reconditionnement à l’effort
du coronarien
• Pas cher • Efficace
– En morbimortalité– Sur l’ischémie myocardique
• Complémentaire des procédures de revascularisation – le plus souvent
• Alternative aux procédures de revascularisation– Parfois
• A poursuivre indéfiniment– Comme la plupart des traitements
CAS CLINIQUEN° 2
- 25 ans, infirmière
- CIA OSQP/QS = 3Surcharge volumétrique des cavités droitesPAP normale
- Fermeture par patch à 5 ans
- Asymptomatique depuis
- Echographie récente :* Pas de cardiopathie G* Dilatation modérée des cavités D.* PAP normale
- APTITUDE ?
CARDIOPATHIES CONGENITALES
A L’AGE ADULTE
¤CARDIOPATIES « GUERIES » PAR LA CHIRURGIE
- CIA, CIV, cure de RP
- Ligature du CAP
- Coarctation
- RA
¤ CARDIOPATHIES « REPAREES » PAR LA CHIRURGIE
- Tétralogie de Fallot : suivi voie pulmonaire
- TGV :
* Arythmies auriculaires
* Défaillance sinusale
* Détérioration du VD systémique
¤ CARDIOPATHIES NON OPEREES
- Petites CIA, CIV, bicuspidies aortiques,
RP modéré : suivi
- Malformations découvertes à l’âge adulte : CAP -
CIA, coarctation, anomalie d’Ebstein
CAS CLINIQUEN° 3
- 40 ans, chauffeur-livreur
- RVA mécaniqueil y a 10 ans pour RA serré sur bicuspidie
Dans le décours, suites simples, réadaptation avec EE terminale négative sans trouble rythmique pour 250 watt -9 M.E.T.
- Asymptomatique
- Traitement : PREVISCAN (INR stabilisé entre 2 et 3)
- APTITUDE ?
CAS CLINIQUEN° 4
- 45 ans, manutentionnaire
- MCD découverte il y a 10 ans
- Asymptomatique (5000 km de vélo/an) jusqu’à il y a un an où survient une poussée d’ICC globale lors d’un passage en FA avec AIT
- Depuis : syndrome dépressif, abandon du vélo, dyspnée d’effort fluctuante stade 3 NYHA
- Etat clinique très amélioré par réadaptation mais persistance d’une dyspnée et asthénie d’effort stade 2
- Evaluation récente :* Rythme sinusal 82/min* Holter ECG : ESV polymorphes, 3 courtes salves* ICC = 0 - TA = 100/74* FEVG échographique = 25 %* BNP = 1200, Na = 130, K = 4.7, cl créatinine = 40 ml/min,
Hb = 120, uricémie = 470 µmol/l
- Traitement : PREVISCAN - LASILX 40 - ALDACTONE 25 -COVERSYL 8 - CARDENSIEL 2.5
- EFX (i) : * Pic VO2 = 15 ml/min/kg* SV1 = 7 ml/min/kg* Eq CO2 max = 60* VD/VT = 0,28 à 0,33* FC= 80 à 130/min* TA = 100/80 à 120/80* Triplets d’ESV polymorphes en fin d’effort
APTITUDE ?
MARQUEURS PRONOSTIQUES DE L’IC
-Age
- Stade NYHA
- FEVG
- Pic VO2
- Eq CO2
- Troubles rythmiques ventriculaires complexes
- Ischémie résiduelle dans MIC
- Insuffisance rénale, anémie, BNP, uricémie, natrémie