THROMBOSES VEINEUSES THROMBOSES VEINEUSES

PROFONDESPROFONDES

Dr BENMOUSSA Dr BENMOUSSA

Médecine Interne Médecine Interne

Mohammadia – Mascara – Mohammadia – Mascara – Algeria Algeria

IntroductionIntroduction

Oblitération +/-complète d’une veine Oblitération +/-complète d’une veine profonde par un thrombusprofonde par un thrombus

Indissociable de sa complication immédiate : Indissociable de sa complication immédiate : EP→ maladie thromboembolique veineuse EP→ maladie thromboembolique veineuse ( MTEV)( MTEV)

Pathologie d’accompagnement : complique Pathologie d’accompagnement : complique l’évolution d’une autre maladie ou un geste l’évolution d’une autre maladie ou un geste chirurgicalchirurgical

Risque :Risque : immédiat : EPimmédiat : EP à distance : maladie post thrombotiqueà distance : maladie post thrombotique pathologie pulmonaire chroniquepathologie pulmonaire chronique

EpidémiologieEpidémiologie

Sous évaluéeSous évaluée ↑ ↑ avec l’âgeavec l’âge 1 à 1,9/1000 habitants /an1 à 1,9/1000 habitants /an 15000 décès /an 15000 décès /an

Physiopathologie Physiopathologie TriadeTriade de virchow de virchow

facteur pariétalfacteur pariétal (altération de la paroi veineuse ) (altération de la paroi veineuse )

agression /chir ,cathétérisme agression /chir ,cathétérisme

stase sanguinestase sanguine : : immobilisationimmobilisation

HypercoagulabilitéHypercoagulabilité

EtiologiesEtiologies (1)(1) Facteurs transitoiresFacteurs transitoires ( ( situationsituation

àà risque )risque )

chirurgie chirurgie : : abdominale lourde , abdominale lourde , orthopédiqueorthopédique

traumatologie traumatologie : fracture , entorse: fracture , entorse Obstétrique Obstétrique : : grossesse ,césarienne, grossesse ,césarienne,

avortement , post partumavortement , post partum Immobilisation Immobilisation : : alitement ,paralysie , alitement ,paralysie ,

voyages ,voyages ,

plâtreplâtre

Etiologies (2)Etiologies (2) Facteurs permanentsFacteurs permanents

AgeAge Thrombophilies constThrombophilies const :déficit prot c , s ,….. :déficit prot c , s ,….. Thrombophilies acquisesThrombophilies acquises : : APL, Sd néphrotiqueAPL, Sd néphrotique CancersCancers ( PPPCRUS) ,leucémies( PPPCRUS) ,leucémies , , myéloprolifératifs myéloprolifératifsdysglobulinémiesdysglobulinémies Maladies inflMaladies infl : : infection chro , entéropathies infl,infection chro , entéropathies infl,Behcet , lupus Behcet , lupus Maladies cardioVxMaladies cardioVx : : IDM, IC,CPC, insuf veineuse IDM, IC,CPC, insuf veineuse

chrochro Compression veineuseCompression veineuse : : syndrome de Cockettsyndrome de Cockett Médicaments Médicaments : : OP , chimiothérapie OP , chimiothérapie

CliniqueClinique

Signes peu fiables Signes peu fiables Tableau + classique : unilatéraleTableau + classique : unilatérale

-douleur spontanée ou provoquée -douleur spontanée ou provoquée

par la dorsifléxion du pied ( signe de Homans)par la dorsifléxion du pied ( signe de Homans)

- oedème - oedème

- chaleur cutanée- chaleur cutanée

-dilatation veineuse-dilatation veineuse

-diminution ballottement du mollet -diminution ballottement du mollet SG : peu intense SG : peu intense

-fébricule , tachycardie progressive-fébricule , tachycardie progressive

ParacliniqueParaclinique Échographie doppler veineuseÉchographie doppler veineuse :: - - examen de référence , sensible (95examen de référence , sensible (95%) et spécifique %) et spécifique

(99%)(99%)

- - performant pour les thromboses fémorales et performant pour les thromboses fémorales et poplitéespoplitées

- - les signes directs : visualisation du thrombusles signes directs : visualisation du thrombus

matériel endoluminal fixe ou mobile, matériel endoluminal fixe ou mobile,

adhérent à la paroi ou flottantadhérent à la paroi ou flottant

- - Les signes indirectsLes signes indirects - disparition de la compressibilité de la veine - disparition de la compressibilité de la veine

sous la sondesous la sonde - dilatation veineuse- dilatation veineuse - diminution ou abolition du signal doppler - diminution ou abolition du signal doppler

ParacliniqueParaclinique Dosage des D dimèresDosage des D dimères : :

- - produits de dégradation de la fibrine produits de dégradation de la fibrine

- valeur prédictive négative : - valeur prédictive négative : < 500 ng/ml < 500 ng/ml (ELISA ) élimine le diagnostic(ELISA ) élimine le diagnostic

- inutile : grossesse , cancer évolutif , - inutile : grossesse , cancer évolutif , pathologie inflammatoire, age pathologie inflammatoire, age > > 80 ans80 ans

Scanner hélicoidalScanner hélicoidal : :

-thrombose v.iliaque ,cave ou pelvienne lors de -thrombose v.iliaque ,cave ou pelvienne lors de la recherche d’une EPla recherche d’une EP

Para cliniquePara clinique

Phlébographie :Phlébographie : --coûteux ,peu confortable, non dénuée decoûteux ,peu confortable, non dénuée de

risquerisque

- critères- critères : : lacune , arrêt en cupulelacune , arrêt en cupule

Formes particulièresFormes particulières TVP au cours de la grossesseTVP au cours de la grossesse : :

- - risque 5 risque 5 × plus important × plus important - plus fréquente à gauche ( 80-90 - plus fréquente à gauche ( 80-90 %) et dans le 3 trim%) et dans le 3 trim

- physiopath : distension veineuse , compression par l’utérus - physiopath : distension veineuse , compression par l’utérus gravide , hypercoagulabilité sanguine gravide , hypercoagulabilité sanguine

- clinique : difficile - clinique : difficile -stase veineuse habituelle-stase veineuse habituelle - possibilité de localisation abdominale- possibilité de localisation abdominale

-diagnostic :-diagnostic : - confirmé par echodoppler (géné au niveau iliocave)- confirmé par echodoppler (géné au niveau iliocave) - D-dimères : spontanément ↑- D-dimères : spontanément ↑

- Trt : héparinothérapieTrt : héparinothérapie

- Risque thrombotique est 10 Risque thrombotique est 10 × élevé dans le post partum que × élevé dans le post partum que pendant la grossesse pendant la grossesse

Formes Formes particulières particulières Phlébite bleuePhlébite bleue : :

-rare , grave-rare , grave

-associe une ischémie artérielle / compression-associe une ischémie artérielle / compression en en raison de l’importance de l’oedeme raison de l’importance de l’oedeme

- début brutal pseudo embolique- début brutal pseudo embolique

- membre froid oedématié cyanosé - membre froid oedématié cyanosé

- état choc - état choc TV pelviennesTV pelviennes : utéro-ovarienne ,hypogastrique : utéro-ovarienne ,hypogastrique

- intervention petit bassin - intervention petit bassin ( prostatectomie ,hystérectomie) / grossesse , post-( prostatectomie ,hystérectomie) / grossesse , post-partumpartum

-signes urinaires ,utérovaginaux ou -signes urinaires ,utérovaginaux ou digestifs( douleur , masse sensible , iléus ,digestifs( douleur , masse sensible , iléus , constipationconstipation ))

Formes particulièresFormes particulières TVCI TVCI :: -oedème bilatéral des membres inférieurs -oedème bilatéral des membres inférieurs -douleurs abdomino-pelviennes -douleurs abdomino-pelviennes -circulation collatérale lombaire -circulation collatérale lombaire Thrombose membre supérieurThrombose membre supérieur : : -héroinomanes , cathéter ,compression axillaire -héroinomanes , cathéter ,compression axillaire -oedème ,douleurs, impotence fonctionnelle -oedème ,douleurs, impotence fonctionnelle TVCS TVCS :: -néoplasie profonde , sonde de -néoplasie profonde , sonde de

stimulation ,extension TMSstimulation ,extension TMS -dyspnée ,toux,turgescence des -dyspnée ,toux,turgescence des

jugulaires ,comblement du creux sus jugulaires ,comblement du creux sus claviculaireclaviculaire

Bilan étiologiqueBilan étiologique Bilan minimum chez tous les malades :Bilan minimum chez tous les malades :

- - analyse clinique : facteurs de analyse clinique : facteurs de risques,antécédent ,contexterisques,antécédent ,contexte

- examen clinique complet incluant touchers pelviens- examen clinique complet incluant touchers pelviens - bilan biologique : formule , TCK, TQ, VS , CRP - bilan biologique : formule , TCK, TQ, VS , CRP -télé thorax-télé thorax

Bilan approfondi : Bilan approfondi : tvp sans cause, tvp sans cause, insolite,bilatérale,récidivanteinsolite,bilatérale,récidivante

- sujet jeune : APL , FAN, déficit en AT3, protéine c,s - sujet jeune : APL , FAN, déficit en AT3, protéine c,s - age - age > 40 ans : > 40 ans : - ♂ : ex urologique , dosage PSA- ♂ : ex urologique , dosage PSA -♀ : ex gynéco , mammographie , echo -♀ : ex gynéco , mammographie , echo

pelvienne pelvienne - autres : en fonction du contexte- autres : en fonction du contexte

ComplicationsComplications Embolie pulmonaire :Embolie pulmonaire :

- risque majeur surtout des phlébites hautes- risque majeur surtout des phlébites hautes

- 80 - 80 % des EP sont due à des TVP des membres % des EP sont due à des TVP des membres inférieurs inférieurs

- parfois révélatrice de la thrombose- parfois révélatrice de la thrombose

- différents tableaux :- différents tableaux :

. Cœur pulmonaire aigu. Cœur pulmonaire aigu

. asymptomatique . asymptomatique

- 2 risques :- 2 risques :

. vital immédiat . vital immédiat

. CPC à long terme. CPC à long terme

ComplicationsComplications Syndrome post thrombotique :Syndrome post thrombotique : - - apparaît à distance de l’épisode initialapparaît à distance de l’épisode initial - obstruction veineuse chronique ou destruction du - obstruction veineuse chronique ou destruction du

système valvulairesystème valvulaire - se traduit par : lourdeurs ,douleurs ,oedèmes ,- se traduit par : lourdeurs ,douleurs ,oedèmes ,varices ,troubles trophiques , ulcères varices ,troubles trophiques , ulcères - la contention réduit de 50 - la contention réduit de 50 % ce risque % ce risque

Récidive de la TVP : rechercher Récidive de la TVP : rechercher --anomalie constitutionnelle de la coagulation anomalie constitutionnelle de la coagulation - cause spécifiques : cancers , leucoses- cause spécifiques : cancers , leucoses

diagnostic différentieldiagnostic différentielgrosse jambe grosse jambe

Erysipèle , lymphangite ( fièvre , érythème )Erysipèle , lymphangite ( fièvre , érythème )

Kyste poplité rompu Kyste poplité rompu

Lymphoedème ( œdème blanc englobant le dos pied) Lymphoedème ( œdème blanc englobant le dos pied)

hématome intramusculairehématome intramusculaire

Lésion musculaire ou tendineuseLésion musculaire ou tendineuse

Traitement CuratifTraitement Curatif

1/ Anticoagulation :1/ Anticoagulation :

- - but : prévient l’extension de la thrombose et la but : prévient l’extension de la thrombose et la survenue de EPsurvenue de EP

- molécules :- molécules :

. HBPM : dose efficace 0,1ml /10 kg. HBPM : dose efficace 0,1ml /10 kg

       

Nom commercialNom commercialDose/jourDose/jourNombre d'injections/jourNombre d'injections/jour

Fragmine (daltéparineFragmine (daltéparine))200200 UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg22

Fraxiparine (nadroparineFraxiparine (nadroparine))200200 UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg22

Fraxodi (nadroparineFraxodi (nadroparine))200200 UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg11

Lovenox (énoxaparineLovenox (énoxaparine))((450450 UIC anti-Xa/kgUIC anti-Xa/kg))

200 200 UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg22

Innohep (tinzaparineInnohep (tinzaparine))((22 mg/kgmg/kg))

175 175 UI anti-Xa/kgUI anti-Xa/kg11

Traitement curatifTraitement curatif (suite) (suite)

..relais précoce par les AVK : dés le 1 jourrelais précoce par les AVK : dés le 1 jour

. Respect des contre indications. Respect des contre indications

. mono prise le soir. mono prise le soir- SurveillanceSurveillance : :

..HBPM : plaquettes 2 HBPM : plaquettes 2 × sem × sem

.AVK : INR à 48 h .AVK : INR à 48 h

efficace 2-3 pdt 2 jours consécutifsefficace 2-3 pdt 2 jours consécutifs

puis 1/sem pdt 15 jours puis 2/moispuis 1/sem pdt 15 jours puis 2/mois

Traitement curatif Traitement curatif (suite)(suite)

- Durée Durée ::

.cause réversible :.cause réversible :

.tvp distale : 6 sem à 3 mois .tvp distale : 6 sem à 3 mois

.tvp proximale : 3 à 6 mois.tvp proximale : 3 à 6 mois

.EP : 6 mois .EP : 6 mois

.cause permanente : trt prolongé .cause permanente : trt prolongé

. TVP ou EP sans cause : 6mois ( distale ou . TVP ou EP sans cause : 6mois ( distale ou prox)prox)

Traitement CuratifTraitement Curatif (suite)(suite)

2/ 2/ autres traitementsautres traitements : :

- thrombolyse : indication rare surtout phlébites bleu- thrombolyse : indication rare surtout phlébites bleu

- thrombéctomie chirurgicale - thrombéctomie chirurgicale

- interruption partielle de la veine cave :- interruption partielle de la veine cave :

. Par filtre cave . Par filtre cave

. Empêche la migration d’embole . Empêche la migration d’embole

.si contre indication absolue aux AVK, .si contre indication absolue aux AVK,

récidive d’EP sous traitement bien conduit récidive d’EP sous traitement bien conduit

Traitement CuratifTraitement Curatif (suite)(suite)

3/ La contention veineuse3/ La contention veineuse : :

-- permet une amélioration des symptômes permet une amélioration des symptômes et et prévient le syndrome post thrombotiqueprévient le syndrome post thrombotique

- débuter dés le diagnostic et poursuivi le long du trt - débuter dés le diagnostic et poursuivi le long du trt anticoagulantanticoagulant

- contre indiquée : AOMI 3,4 –infection cutanée- contre indiquée : AOMI 3,4 –infection cutanée

-moyens : -moyens :

a/ Dans un 1 temps a/ Dans un 1 temps bandes élastiquesbandes élastiques : :

- mise le matin et enlever le soir - mise le matin et enlever le soir

- on précise sa longueur , et sa largeur - on précise sa longueur , et sa largeur

Traitement curatifTraitement curatif (suite) (suite)

b/dans un 2 temps b/dans un 2 temps bas a varicesbas a varices classe 2 classe 2 ( oedème ( oedème

stabilisé) portée 24 sur 24 h puis dans la stabilisé) portée 24 sur 24 h puis dans la journée . journée .

c/ lever précoce est préconisé après une c/ lever précoce est préconisé après une anticoagulation efficace anticoagulation efficace

Traitement préventifTraitement préventifessentielessentiel

Lever précoce des opérés et des accouchéesLever précoce des opérés et des accouchées Mobilisation passive et active des membres Mobilisation passive et active des membres

inférieursinférieurs Héparinothérapie préventive par HBPM en Héparinothérapie préventive par HBPM en

cas de chirurgie à risque élevé , insuffisance cas de chirurgie à risque élevé , insuffisance cardiaque , insuffisance respiratoire aigue , cardiaque , insuffisance respiratoire aigue , AVC AVC

A retenirA retenir Clinique insuffisante pour le diagnosticClinique insuffisante pour le diagnostic Pas de traitement sans confirmation par Pas de traitement sans confirmation par

echo dopplerecho doppler L’enquête étiologique est importante L’enquête étiologique est importante Des mesures de prévention simple Des mesures de prévention simple

peuvent éviter un certain nombre de peuvent éviter un certain nombre de thrombosethrombose