Mr R.

24 ans

Douleur Abdominale

Anamnèse

Douleur abdominale évoluant depuis 48h Initialement épigastrique avec irradiation au flanc

et à la fosse iliaque gauche Désormais majoritairement en FIG

Fébricule à 38°3 malgré Paracétamol 1g/4h

Pas de notion de voyage récent

Antécédents

Hypercholestérolémie familiale suivie depuis l’enfance.

Traitements

Crestor 20: 0-0-1 Ezetrol: 0-1-0

A l’entrée aux urgences

TA: 128/68

FC: 110

FR: 18

Sat: 99%

T°: 38,1°C

EVA: 9/10

Examen Clinique: CardioP: Souffle cardiaque aortique, connu et exploré

dans l’enfance

Eupnéique

Neuro: RAS

Abdo: FIG douloureuse à la palpation

Irradiation épigastrique et lombaire gauche

BHA très faibles

Pas de nausées

Pas d’ictères

Urines foncées avec BU: sg ++

DIAGNOSTIC A EVOQUER EN URGENCE?

PANCREATITE AIGUE

→Examens demandés en urgence:

• Ionogramme sanguin• Bilan hépatique complet• Lipase• CRP• NFS• Bilan lipidique

Résultats des Examens:

Na: 135 mmol/L K: 4.9 mol/L Cl: 97 mmol/L Ca++: 2.43 mmol/L

GammaGT: 20 UI ALAT: 35 UI ASAT: 36 UI

Lipase: 43 UI

CRP: 182.6 UI

Leuco: 12 000/ mm³ Hb: 12.6 g/dL

TG: 1.75 UI Chol: 3.24 UI

Suite de la prise en charge:

TDM Abdomino-pelvien demandé devant: le manque d’argument biologique pour confirmer

une pancréatite une forte douleur abdominale fébrile depuis 72h

évoquant aussi: - lithiase urinaire septique

- sigmoïdite

Résultat du TDM:

Infarctus Splénique

CAT Infarctus Splénique:

TTT symptomatique: Antalgie efficace Hydratation

Enquête étiologique

Enquête étiologique:Devant l’âge, les antécédents et par arguments de fréquence:

Hypercholestérolémie familiale: Embols de Cholesterol?

→ Bilan lipidique Âge, fréquence:

Sd myéloprolifératif? Leucémie? AC/FA? → NFS → ECG Valvulopathie et, après interrogatoire:

soins dentaires récents (1 mois) sans antibioprophylaxie Embols septiques d’endocardite? → Hémocultures → ETT +/- ETO

Résultats:

Bilan lipidique: Normal ECG: Normal NFS: Pas d’anomalie notable Hémocultures: Positives à streptocoques

constellatus ETT: Endocardite aortique sur bicuspidie

avec fuite aortique de grade III

Étiologie retenue:

Infarctus splénique sur embols septiques d’une endocardite aortique à probable porte d’entrée dentaire, secondaire à des soins dentaires sans apparente antibioprophylaxie adaptée, chez un patient porteur d’une valvulopathie (bicuspidie aortique).

Suite de la prise en charge (1):

Hospitalisation pour antibiothérapie IV:

Gentamycine 60mg/8h

Amoxicilline 12g/24h

Transfert en M.Inf à Bichat

Suite de la prise en charge (2):

Devant la taille des végétations aortiques et l’importance de la fuite valvulaires:

→Remplacement valvulaire aortique

Suite de la prise en charge (3):

Les suites opératoires sont marquées par un BAV3 symptomatique avec des pertes de connaissances:

→implantation d’un stimulateur cardiaque double chambre en mode DDD.

Cultures de valve positives indiquant 4 semaines d’antibiothérapie.

Bilan infectieux stomato et ORL ne retrouve pas de foyer infectieux.

En résumé…

Patient porteur d’une

valvulopathie

Soins dentaires sans

antibioprophylaxie adaptée

ENDOCARDITE

Infarctus Splénique sur embols septiques

Retard diagnostic

Remplacement valvulaire

Complications post-opératoires: BAV3

Pose de Pacemaker

+

+

Et tout ça à 24 ans…

…pour un simple oubli de 3g d’Amoxicilline…

Rappel de l’ Antibioprophylaxie Oslérienne…

Gestes Pas d’allergie a la pénicilline Allergie a la pénicilline

1h avant 6h après 1h avant 6h après

Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures, pratiqués en ambulatoire

Amoxicilline 3g per os

Rien pristinamycine 1 g per os

Rien

Soins dentaires et actes portant sur les voies aériennes supérieures sous anesthésie générale

 

amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min)

Amoxicilline 1 g per os

vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min)

Rien

Interventions urologiques et digestive

amoxicilline 2 g IV (perfusion 30 min) + gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM

Amoxicilline 1 g per os

vancomycine 1 g IV (perfusion 60 min) +  gentamicine 1,5 mg/kg IV (perfusion 30 min) ou IM

Rien  

Étiologies de l’infarctus splénique(1):

* Maladies hématologiques o Syndrome myéloprolifératif

+ Polycythémie + LMC o Leucémies o Lymphomes o Hémoglobinopathie: HbS o Hémoglobinurie paroxystique nocturne (PNH)

* Origine cardio-vasculaire o Cœur (90%) + Fibrillation auriculaire + Foramen ovale + Endocardite (à différencier abcès splénique) o Aorte (5%) + Athéromatose aortique + Embols de cholestérol o Autres: artère splénique... o Connectivite + Périartérite noueuse + Wegener

Étiologies de l’infarctus splénique(2):

* Maladies digestives o Mécanismes + compression extrinsèque

vaisseaux spléniques + inflammation locale o Origine + Pancréas # Cancer pancréas # Pancréatite * Aiguë * Chronique + Hypertension portale + Cancer gastrique + Hépatocarcinome

* Coagulopathie o Anti-phospholipides o Déficit inhibiteurs (ATIII,

protéine C, protéine S)

* Etiologie les plus

fréquentes en fonction de l'âge

o < 40 ans: surtout hématologique

o > 40 ans: surtout embolique

Manifestations Cliniques:

Douleur violente hypochondre gauche Parfois respiro-dépendante Parfois irradiation o thoracique gauche o scapulaire Diag. diff. douleur rénale Plus de 50% sont asymptomatiques Résolution en 7 à 14 jours.

Altérations Biologiques:

Syndrome inflammatoire Majoration LDH Anémie, leucocytose, thrombocytose

Diagnostic:

CT Scan abdominal +/- Echographie:

Traitement

Symptomatique: o Antalgiques o Hydratation

Traitement anticoagulant o Si origine embolique d’origine cardiaque

Traitement antiagrégant o Si origine athéro-embolique

Traitement chirurgical o Réservé aux complications + Abcès + Hémopéritoine sur rupture splénique.