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Universités Paris V, Paris VI, Paris XI, Paris XII

Diplôme Inter-Universitaire de Pédagogie Médicale

Année 2008-2009

Mémoire

Evaluation du stress induit par la simulation

des situations critiques en Anesthésie-Réanimation

chez les internes d’Ile de France

Thomas GEERAERTS

(pour le groupe « Simulation » du CHU de Bicêtre)

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Remerciements

Ce travail est le fruit d’une réflexion commune au sein du groupe « Simulation » du CHU de

Bicêtre sous la direction des Professeurs Benhamou et Duranteau. Il n’aurait pas été possible

sans l’aide des membres actifs de ce groupe, que je tiens ici à remercier très amicalement.

Un merci très chaleureux à Karl Aidan, Catherine Baujard, Dan Benhamou, Jacques

Duranteau, Gaëlle Cheisson, Emmanuelle Hammad, Charlie Goslan, Morgan Leguen, Nicolas

Sandri, David Schnell, Philippe Sitbon, Fabien Trabold, Catherine Ract, Ghilaine Rosine et

Philippe Roulleau.

Mes remerciements également à Karim Lallali pour son aide efficace dans le dosage de

l’amylase salivaire.

Merci à Philippe Fauquet pour sa collaboration datant maintenant de plusieurs années et son

aide précieuse pour l’approche psychologique de l’enseignement par la simulation.

Merci enfin aux internes qui ont tous joué le jeu à la fois de la simulation, mais aussi de la

recherche, le plus souvent avec un enthousiasme réjouissant.

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1. Introduction

La gestion du risque en médecine est devenue une préoccupation majeure. En France, chaque

année plus de 6 millions d’anesthésie générale sont réalisées. Grâce au progrès médicaux et à

l’amélioration des soins, le risque de décès lié à l’anesthésie est aujourd’hui très faible, de

l’ordre de un pour un million chez un patient préalablement en bonne santé [1]. Si les

accidents d’anesthésie sont rares, ils restent inacceptables et ont souvent un retentissement

médiatique important. L’analyse des ces accidents montre que des facteurs humains sont très

souvent en cause [2].

L’amélioration de la sécurité conduit au fait qu’un médecin anesthésiste sera de plus en plus

rarement confronté à un accident grave, alors même qu’il doit être capable d’y répondre

rapidement et de façon adaptée. Un apprentissage uniquement basé sur l’expérience clinique

ne permet donc pas une formation suffisante. Par exemple, l’hyperthermie maligne

(dérégulation majeure de la température corporelle induite, entre autres, par certains

médicaments de l’anesthésie) ne sera statistiquement rencontrée qu’une à deux fois durant la

carrière d’un praticien. Cette complication, rare mais très sévère, nécessite une prise en charge

immédiate et complexe, qui si elle est correctement appliquée permet la guérison complète du

patient. Par ailleurs, en Anesthésie Réanimation, les complications sont souvent rapidement

évolutives. Une réponse correctrice doit par exemple être apportée dans la minute suivant

l’arrêt d’une ventilation efficace. Des conséquences neurologiques irréversibles apparaissent

après seulement trois minutes d’inefficacité circulatoire. L’Anesthésie Réanimation constitue

une activité à risque d’évènements indésirables graves qui nécessitent le plus souvent une

réponse très rapide dans un environnement complexe (bloc opératoire ou salle de réveil,

réanimation) mettant souvent en jeu un nombre important d’intervenants (chirurgien,

infirmier(e) de bloc opératoire, infirmier(e) anesthésiste…).

Tous ces arguments justifient de la formation sur simulateur. Cependant, et alors que dans

l’aéronautique les simulateurs ont été créés depuis fort longtemps, la simulation en anesthésie

n’en est qu’à ses débuts. Le premier mannequin de simulation réaliste d’anesthésie est apparu

à la fin des années 1960. Rapidement abandonné du fait de contraintes techniques, il a fallu

attendre les années 1980 pour voir apparaître des mannequins de simulation performants.

Pour des raisons structurelles (coûts élevés, logistique importante à mettre en œuvre) et

conjoncturelles (mentalité médicale), les simulateurs réalistes sont encore peu présents dans

l’environnement médical, même si leur utilisation a récemment progressé.

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L’intérêt du simulateur est de pouvoir reproduire de façon crédible des situations cliniques.

En particulier, il est possible de simuler des conditions difficiles d’intubation (mise en place

d’un tube dans la trachée afin d’assurer une ventilation efficace). Twigg a ainsi démontré sur

simulateur que les conditions d’intubation étaient moins bonnes avec des lames de

laryngoscope à usage unique qu’avec des lames réutilisables [3]. Grâce au simulateur, les

conditions d’intubation étaient parfaitement comparables entre chaque tentative d’intubation.

Une étude récente a mis en évidence que, en situation de crise sur simulateur, les erreurs de

dosages de médicament sont directement dépendantes du libellé de leur dosage (inscription

facilement lisible en milligramme par millilitre ou plus difficilement en pourcentage de

concentration nécessitant une conversion d’unité) [4].

Le simulateur permet une formation continue à la gestion des incidents critiques avec la prise

en compte des facteurs humains dans la cascade des évènements. Les objectifs des formations

sur simulateur sont alors de 1) reconnaître précocement l’incident, 2) savoir faire appel à des

renforts, 3) prendre la direction des actions, 4) gérer les moyens disponibles et 5) répartir les

tâches de travail (communication entre les différents acteurs). Par exemple, la répétition d’un

algorithme de prise en charge d’un arrêt cardiaque ou d’un scénario de traumatisme grave

permet à l’équipe d’éprouver son fonctionnement commun. A l’instar du bénéfice de la

simulation dans le cadre de la formation initiale, il est démontré que la simulation permet

d’améliorer de façon significative la performance des sujets confrontés à une situation critique

[5].

L’expérience du groupe « Simulation » du CHU de Bicêtre pour l’enseignement des situations

critiques en Anesthésie Réanimation date maintenant de plusieurs années, avec l’organisation

de séances pédagogiques pour les médecins diplômés (généralistes, urgentistes, anesthésistes

réanimateurs), pour les médecins en formation (internes en anesthésie réanimation) et pour les

étudiants hospitaliers.

L’utilisation de simulateurs très fidèles à la réalité (tels que celui que nous utilisons) peut

entrainer des situations difficiles à gérer psychologiquement pour les participants à la séance.

L’intensité du stress conduit parfois à des réactions surprenantes durant la séance de

simulation (cris, agressivité, ou inhibition complète). Ces réactions sont le plus souvent

totalement ignorées par les participants, et c’est souvent un étonnement pour eux même de se

voir réagir de telle façon. Il n’existe pas à notre connaissance d’évaluation du stress induit par

la simulation de situations critiques sur les élèves (enseignés). Nous faisons l’hypothèse que,

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du fait de leur expérience limitée, ce stress est important chez les jeunes médecins (internes)

et qu’il peut affecter l’efficacité de la prise en charge.

Notre objectif a donc été d’évaluer le stress induit par la simulation de situations critiques en

Anesthésie Réanimation, dans une cohorte d’internes en Anesthésie Réanimation d’Ile de

France, et d’en évaluer les conséquences sur les performances au cours de la simulation.

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2. Matériels et Méthodes

2.1. Participants et consentement

Dans le cadre du Diplôme d’Etudes Spécialisées (DES) d’Anesthésie Réanimation d’Ile de

France, un enseignement des situations critiques est organisé chaque année pour les internes

en sixième semestre. Chaque jour 4 à 8 internes étaient convoqués. Les séances ont eu lieu

dans le service d’Anesthésie Réanimation du CHU de Bicêtre du 15 au 19 Juin 2009, soit 5

jours au total.

Le recueil du consentement écrit a été obtenu après information auprès des internes qu'un

refus pour la participation à cette étude n’aurait aucune conséquence sur l’enseignement reçu.

Une demande de droit à l’image a été également recueillie auprès de chaque participant. Les

questionnaires ont été anonymisés.

2.2. La séance de simulation

Les séances se déroulèrent dans une partie de la réanimation chirurgicale, une chambre ayant

été transformée en « salle de bloc opératoire ». Tout d’abord, une présentation du mannequin

(taille réelle, SimMan

version 2, Laerdal), des locaux et du matériel disponibles été faite par

les formateurs. Le mannequin permettait la simulation de la respiration (avec auscultation des

bruits cardiaques et pulmonaires), la prise de la pression artérielle avec palpation des pouls

carotidiens et fémoraux bilatéraux, du pouls brachial et radial gauche, ainsi que la pose de

voies veineuses périphériques. L’ouverture de la bouche, ainsi que les conditions d’intubation

et de ventilation étaient modifiables. Le monitorage du patient était laissé à la discrétion des

acteurs avec la possibilité de surveiller tous les paramètres habituellement utilisés en pratique

clinique (ECG, SpO2, capnographie, température, pression artérielle invasive, etc.).

L’utilisation d’un défibrillateur était également possible, tout comme la pose d’un drain

pleural ou la mise en place d’une trachéotomie. Le mannequin était équipé de haut-parleurs

reliés à un microphone permettant aux instructeurs de simuler une conversation entre le

patient et l’équipe médicale.

Une fenêtre fermée par des stores permettait à l’équipe pilotant le mannequin à partir d’un

ordinateur d’observer les actions des participants à la séance et d’adapter les paramètres

vitaux aux actions effectuées. Les internes ne participant pas à la séance pouvaient observer la

session dans une pièce voisine grâce à une vidéotransmission à l’aide d’une caméra placée

dans la salle de simulation et d’un répétiteur du scope (Figure 1). La durée prévue des séances

était d’environ 30 à 45 minutes.

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La séance de simulation était suivie d’un débriefing de 30 à 45 minutes environ. Ce

débriefing, conduit par les instructeurs (deux à trois médecins anesthésistes réanimateurs)

ayant assisté à la séance de simulation, portait sur la prise en charge médicale (quel

médicament injecté ? quelle dose ? respect des algorithmes de prise en charge ?) mais aussi

sur la gestion comportementale de la situation de crise (attitude face au stress, communication

avec les autres acteurs, prise en main du « leadership »).

Figure 1 : Déroulement de la séance de simulation

Deux internes, dont l’un avec le rôle de médecin anesthésiste réanimateur et l’autre avec le rôle d’infirmier

anesthésiste participent à la séance de simulation (A). Les instructeurs sont dans une pièce voisine avec

observation sur la salle de simulation et pilotent le mannequin et le monitorage selon les actions des

participants (B). Les internes ne participant pas activement à la séance peuvent observer son déroulement dans

une pièce voisine, où se déroulera également le débriefing (C).

2.3. Scénarii

Quatre scénarii ont été préalablement discutés et programmés par l’équipe des instructeurs.

Le premier scénario comportait la survenue en salle de réveil d’un hématome compressif

cervical chez une patiente de 43 ans après thyroïdectomie pour goitre. L’hématome entrainait

très rapidement une asphyxie.

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Le deuxième scénario prévoyait la survenue d’une intoxication aux anesthésiques locaux

après une anesthésie loco-régionale chez une patiente de 64 ans opérée d’une prothèse totale

d’épaule. Cette complication grave entrainait des extrasystoles ventriculaires nombreuses

suivies d’un arrêt cardiaque par asystolie. Le traitement de cette complication fait appel en

plus des mesures symptomatiques habituelles à l’injection rapide d’un « antidote »

(intralipide). Le troisième scénario prévoyait la survenue d’une hypotension artérielle sévère

et prolongée après l’induction de l’anesthésie chez un patient de 70 ans porteur d’une

cardiopathie ischémique sous inhibiteur de l’enzyme de conversion. Cette hypotension

artérielle se compliquait par la suite d’un bloc auriculo-ventriculaire du troisième degré par

ischémie myocardique.

Enfin le dernier scénario prévoyait une erreur d’administration médicamenteuse (curares à la

place de sédatif léger) avant la réalisation d’une anesthésie locorégionale chez une patiente de

27 ans sans antécédent. Cette erreur de seringue entrainait un arrêt respiratoire.

Les scénarii et les réponses des instructeurs aux actions des participants étaient standardisés

grâce à un fil conducteur pré-établi pour chaque scénario, avec une attitude à adopter en

fonction des actions et traitements entrepris par les participants à la séance de simulation.

Deux internes volontaires ont participé à chaque séance. Parmi ces deux volontaires, chacun

devait choisir un rôle prédéfini (médecin anesthésiste ou infirmier anesthésiste). Après choix

des participants à la séance, un formateur présentait le début du scénario ainsi que le dossier

d’anesthésie du cas simulé. Les acteurs (deux internes par scénario de simulation) étaient

ensuite laissés seuls, la séance étant filmée. Un appel à l’aide était possible parmi les internes

ne participant pas à ce scénario.

2.4. Evaluation du stress

2.4.1. Autoévaluation du stress

Juste avant et juste après la séance de simulation (avant le débriefing) le stress ressenti était

évalué par un questionnaire avec une échelle numérique simple (ENS) allant de 0 à 10

(annexe 1). Après la séance, un questionnaire de stress validé en français était également

rempli (inventaire de détresse post-traumatique sur 13 items avec échelle de Likert, score total

allant de 0 à 52, annexe 2) [6]. Ces questionnaires étaient remplis par les deux participants à

la séance (interne jouant le rôle de médecin et interne jouant le rôle d’infirmier).

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2.4.2. Paramètres physiologiques liés au stress

Les fréquences cardiaques maximales et moyennes durant la séance ont été recueillies

uniquement sur l’interne jouant le rôle de médecin grâce à un cardiofréquencemètre (Polar,

Royaume Uni).

Juste avant et juste après la séance, l’amylase salivaire était recueillie sur les deux participants

à la séance. Les prélèvements était conservés à 4°C puis centrifugés à 3000 tours par min

pendant 5 minutes avant conservation à 4°C puis mesure par méthode enzymatique (Dr

Lallali, Service de Biochimie, CHU de Bicêtre). Ce dosage a été validé pour l’estimation du

stress aigu [7].

2.4.3. Evaluation des performances

2.4.3.1. Hétéro-évaluation des performances techniques

Les performances techniques (prise en charge « médicale ») ont été évaluées à posteriori

grâce à l’analyse des bandes vidéo. Les temps pour observer le phénomène pathologique,

pour en faire le diagnostic étiologique, pour mettre en œuvre des mesures correctrices

symptomatiques et étiologiques ont été recueillis. Enfin la qualité de la prise en charge d’un

point de vue médical (respect des algorithmes, respect des doses) a été quantifiée sur une

échelle de Likert allant de 1 à 4 (4 : Bon ; 3 : Acceptable ; 2 : Limité ; 1 : Mauvais) pour la

séance.

Le tableau 1 résume les différents critères retenus pour chaque scénario.

Scénario 1 Scénario 2 Scénario 3 Scénario 4

Symptôme Sp02 < 92% Extrasystole

ventriculaire

Bloc auriculo-

ventriculaire 3ème

degré

Arrêt respiratoire

Etiologie Hématome cervical

compressif

Intoxication

anesthésiques

locaux

Ischémie

myocardique

hypotension

artérielle

Injection

accidentelle de

curare

Mesures

correctrices

symptomatiques

Oxygènothérapie Oxygène Adrénaline,

Atropine

Entrainement

externe

Ventilation

Mesures

correctrices

étiologiques

Ouverture

cervicotomie

Appel chirurgien

Injection

d’intralipide

Transfert pour

coronarographie

Vérifier seringues

Sédation pendant

curarisation

Tableau 1 : Critères d’évaluation des performances techniques.

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2.4.3.2. Hétéro-évaluation des performances non techniques

Les performances non techniques ont été évaluées uniquement pour l’interne en charge de la

prise de décision, c’est à dire l’interne jouant le rôle de médecin anesthésiste, par analyse des

bandes vidéos en prenant en compte quatre critères (gestion de la tâche, travail d’équipe,

conscience de la situation, prise de décision) selon l’échelle de l’Université d’Aberdeen

(Anaesthetist’s Non-Technical Skills (ANTS) validée récemment par Yee (tableau 2) [8].

4 : Bon ; 3 : Acceptable ; 2 : Limite ; 1 : Pauvre.

Tableau 2 : Echelle de performances non-techniques

Anaesthetist’s Non-Technical Skills (ANTS)

2.5. Analyse statistique

Les variables quantitatives continues sont exprimées en moyenne et écart-type, les variables

ordinales en médiane et extrêmes, et les variables catégorielles en pourcentage.

La distribution des données a été supposée non-normale.

La comparaison des données pairées a été effectuée par un test de Wilcoxon et celle des

données non pairées par test de Mann-Whitney. En cas de comparaisons multiples (plus de

deux groupes), un test de Kruskall-Wallis a été utilisé. L’association entre les paramètres

Catégories Éléments Scores Scores de la catégorie

Gestion de la tâche

Planifier et préparer

Prioriser

Appliquer les standards

Identifier et utiliser les ressources

Travail d’équipe

Coordonner les membres de l’équipe

Echanger les informations

Utiliser son autorité

Utiliser les capacités

Aider les autres

Conscience de la

situation

Rassembler les informations

Reconnaître et comprendre

Anticiper

Prise de décision

Identifier les options

Balancer les risques des différentes options

Réévaluer

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quantitatifs de stress et de performances techniques et non techniques a été étudiée par

régression non paramétrique de Pearson.

Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme significative.

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3. Résultats

Au total, durant la semaine d’enseignement, 20 séances de simulations ont été réalisées (4

séances par jour pendant 5 jours). Deux séances ont été exclues de l’étude car du fait du

nombre réduit d’interne au cours d’une journée (seulement 4 internes présents le mercredi), et

de leur participation active à plus d’une séance de simulation dans la même journée, l’analyse

du stress ne nous paraissait pas utilisables pour les séances successives. Ainsi pour la journée

du mercredi, seules les deux premières séances de la journée ont été prises en compte. Une

autre séance n’a pas pu être analysée pour cause de problème technique d’enregistrement de

la vidéo, conduisant au final à 17 séances analysables.

Pour des raisons de mauvaise qualité des échantillons salivaires, le dosage de l’amylase n’a

pas pu être réalisé chez trois internes ayant pour rôle le médecin, et chez 4 internes

«infirmières ».

Tous les questionnaires ont été correctement remplis.

Ainsi, les données ont été complètes pour 27 internes, avec 14 internes « médecins » et 13

internes « infirmier(e)s ». L’analyse finale a donc porté sur ce collectif (tableau 3).

Effectif global

(n=27)

Age (année) (moyenne SD) 27,7 1,8

Ancienneté (semestres) (médiane extrêmes) 6 5-8

Proportion de femmes 48%

Proportion de sujets ayant déjà participé à simulation 48%

Durée de la séance (min) (moyenne SD) 25,9 9,4

Tableau 3 : Données démographiques

3.1. Autoévaluation du stress

La moyenne des échelles numériques simples (ENS) de stress avant la simulation était de 5,03

1,58 (médiane=5 et extrêmes=2 à 8), et celle des ENS après la simulation était de 7,00

1,98 (médiane=7 et extrêmes=2 à 10), avec une différence significative entre avant et après la

13

séance (p=0,0004). Les ENS de stress après la séance étaient toujours supérieures à celles

avant la séance sauf pour 3 cas sur un total de 27 cas (deux diminutions, une stabilité). Les

valeurs individuelles sont représentées dans la figure 2.

Figure 2 : Autoévaluation du stress avant et après la séance de simulation

Le stress avant la séance n’était pas influencé par le fait d’avoir à jouer rôle de médecin ou

d’infirmier(e) durant la séance de simulation. Par contre après la séance, et uniquement pour

les internes ayant joué le rôle de médecin, les ENS de stress augmentaient significativement

(p=0,00021, par rapport à ENS Stress avant la séance) (Figure 3).

Figure 3 : Autoévaluation du stress avant et après la séance en fonction du rôle de l’interne.

Le stress avant la séance était significativement plus bas chez les internes ayant déjà participé

à une séance de simulation dans leur cursus par rapport à ceux n’y ayant jamais participé

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(p=0,04). Par contre, cette différence n’était pas retrouvée pour le stress après la séance

(p=0,68) (Figure 4). De même, le fait d’avoir déjà vécu une situation clinique identique à celle

du scénario ou d’avoir eu la sensation de faire un diagnostic correct n’avait pas d’influence

sur le stress après la séance (respectivement p=0,33 et 0,30 entre les deux groupes).

Figure 4 : Stress avant et après la séance et participation préalable à séance simulation.

Les échelles numériques simple de stress avant la séance n’étaient pas différentes selon les

scénarii (p=0,8 pour comparaisons multiples). Par contre, le stress après la séance était

significativement plus élevé dans le groupe ayant participé au scénario 2 (intoxication aux

anesthésiques locaux) (p=0,022 pour comparaisons multiples entre les scénarii).

Figure 5 : Stress après la séance de simulation en fonction du scénario.

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3.2. Questionnaire d’inventaire de détresse péri-traumatique

La moyenne des scores aux questionnaires d’inventaire de détresse péri-traumatique était de

6,4 5,9 (médiane = 4 et extrêmes de 0 à 21).

Les internes ayant eu la sensation d’avoir fait un diagnostic correct avaient des scores non

significativement différents de ceux n’ayant pas ce sentiment (p=0,56). De même, le rôle tenu

durant la séance (médecin ou infirmier) n’avait pas d’influence sur ces scores (p=0,55). Par

contre, les internes ayant déjà participé à une séance de simulation avait un score de détresse

péri-traumatique moins élevé que ceux n’ayant jamais participé à une séance de simulation

(p=0,03) (figure 6).

Figure 6 : Score aux questionnaires d’inventaire péri-traumatique en fonction de la

participation préalable à une séance de simulation.

3.3. Paramètres physiologiques du stress

3.3.1. Amylase salivaire

L’amylase salivaire après la séance était significativement plus élevée que avant la séance

(respectivement 1250440 1216667 contre 727260 603787 UI/L, p=0,008), correspondant

à une augmentation de 2,2 fois en moyenne. Les données individuelles sont présentées dans la

figure 7.

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Figure 7 : Amylase salivaire avant et après la séance chez tous les internes (n=27).

Chez les internes ayant joué le rôle de médecin, on observait une augmentation très

significative de l’amylase salivaire après la séance de simulation (p=0,008 en comparaison

aux données avant la séance). Par contre cette augmentation n’était pas significative chez les

internes ayant joué le rôle d’infirmier(e) (Figure 8). Ainsi l’augmentation de l’amylase

salivaire sur l’effectif global semblait être le résultat d’une augmentation principalement dans

le groupe des internes ayant eu le rôle de médecin durant la séance.

Figure 8 : Effet du rôle tenu lors de la séance sur l’augmentation de l’amylase salivaire.

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3.3.2. Fréquence cardiaque chez les internes ayant le rôle de médecin

Dans notre collectif, seuls les internes jouant le rôle de « médecin » étaient porteurs d’un

cardiofréquencemètre. La fréquence cardiaque maximale au cours de la séance de simulation

chez ces internes était de 136 24 bpm, soit environ 70 % de la fréquence cardiaque

maximale théorique. La fréquence cardiaque moyenne durant la séance était de 111 18 bpm.

Un effort physique comme un massage cardiaque externe peut modifier la fréquence

cardiaque au cours de la séance. Dans notre collectif, deux internes « médecins » (sur un total

de 14) ont procédé activement à un massage cardiaque externe. Les fréquences cardiaques

maximale et moyenne dans ce petit groupe n’étaient pas significativement différentes du

groupe n’ayant pas réalisé de massage cardiaque externe (respectivement p=0,31 et 0,32).

3.4. Performances

L’analyse de ces performances, du fait même des caractéristiques de cette évaluation, n’a

porté que sur l’interne ayant le rôle de médecin.

3.4.1. Les performances techniques

Les performances techniques pour la séance sont exprimées en terme de délai (tableau 4)

Critères Temps

Délai pour observer le symptôme (sec) 27 23

Délai pour faire le diagnostic étiologique (sec) 108 118

Délai pour mettre en œuvre de mesures correctrices symptomatiques (sec) 154 111

Délai pour mettre en œuvre des mesures correctrices étiologiques (sec) 451 196

Tableau 4 : Délai d’observation et de prise en charge de l’évènement

La qualité globale des mesures correctrices mise en œuvre cotée sur une échelle de Likert (1 :

pas bon, 4 excellent) (respect des algorithmes, des doses…) retrouvait une médiane à 3 et des

extrêmes de 1 à 4.

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3.4.2. Performances non techniques

Le tableau 5 résume les résultats

Moyenne (SD) Médiane Extrêmes

Gestion de la tâche (max 16 pts) 11,1 (2,9) 11 5-15

Travail d’équipe (max 20 pts) 14,0 (4,1) 14 7-19

Conscience de la situation (max 12 pts) 9,0 (2,1) 9 5-12

Prise de décision (max 12 pts) 8,5 (2,1) 9 5-12

Total (max 60 pts) 42,6 (8,5) 42 22-55

Tableau 5: Performances non techniques des internes jouant le rôle de médecins

Les performances techniques, pour tous ces items, étaient similaires chez les internes ayant

déjà participé à une séance de simulation et à ceux qui n’y avaient jamais participé, ainsi que

pour les femmes et les hommes (p non significatif pour chaque comparaison sur un effectif de

14 internes).

3.5. Corrélation entre performances et stress

Il n’existait pas de corrélation significative entre les paramètres de stress et les paramètres de

performances techniques ou non-techniques, sauf pour la relation entre les échelles

numériques simples de stress après la séance chez les internes ayant joué le rôle de médecin et

le délai de mise en œuvre des mesures correctrices symptomatiques (n=14, Rho de

Spearman=0,59, p=0,03) (figure 9).

Figure 9 : Corrélation entre délai pour mesures symptomatiques et ENS stress après la séance

19

De même, il existait une corrélation significative avec relation inverse entre la fréquence

cardiaque maximale et performances non techniques (score total ANTS) (coefficient de

Spearman Rho = -0,71) (Figure 10). Par contre il n’existait pas de corrélation significative

entre taux d’amylase et score de performances techniques ou non techniques.

Figure 10 : Corrélation entre fréquence cardiaque maximale au cours de la séance et

performances non techniques (score Anaesthetist’s Non Technical Skills (ANTS)).

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4. Discussion

Cette étude montre que le niveau de stress chez les internes d’Anesthésie Réanimation

participant à une séance de simulation sur mannequin est élevé. Le stress avant la simulation,

mais surtout celui après la simulation, mesuré par autoévaluation ou par des paramètres

physiques comme l’amylase salivaire, est important. La séance de simulation par elle même

augmente le stress chez les internes ayant un rôle de décideur durant la séance (rôle de

médecin). Les internes participant pour la première fois à une séance de simulation semblent

être exposés à un stress plus important. Il ne semble pas y avoir de corrélation forte entre le

stress ressenti et les performances globales (technique ou non technique).

L’originalité de notre travail réside dans le fait que nous avons évalué le stress entourant les

séances de simulation à la fois par autoévaluation et par mesure de paramètres objectifs

comme la fréquence cardiaque ou l’amylase salivaire. Toutes ces mesures montrent que la

séance de simulation engendre un stress important chez les internes. Sur l’effectif total

(n=27), les échelles numériques simples de stress après la séance étaient maximales (cotées à

10/10) chez 2 internes, cotées à 9/10 chez 4 internes, et à 8/10 dans 7 cas. Ainsi, chez près de

48% des internes, les ENS de stress après la séance étaient supérieures ou égales à 8/10, ce

qui peut être considéré comme très important.

De même l’augmentation de l’amylase salivaire était en moyenne de 2,2 fois après la séance

de simulation, avec dans un cas une augmentation de plus de 7 fois. Takai et al. ont

clairement démontré que l’amylase salivaire augmentait très rapidement (dans les 3 minutes)

après exposition à un stress, et diminuait également très rapidement après la fin de

l’exposition [9]. Des variations nycthémérales sont décrites (pic en début de soirée) mais dans

une échelle moindre que les variations induites par le stress [10]. Les variations observées

dans notre étude semblent donc bien être en relation avec un stress induit par la simulation.

La fréquence cardiaque maximale, autre témoin de l’intensité du stress dans notre étude, était

également élevée chez les internes ayant pour rôle « médecin ». Elle était en moyenne à 136

bpm, soit près de 70% de la fréquence cardiaque maximale théorique (FMT = 220 - âge). Elle

était supérieure à 80% de la FMT, valeur habituellement observée pour les efforts physiques

importants, dans 4 cas (soit 30% des internes porteurs du cardiofréquencemetre). Ces valeurs

très élevées ne semblent pas en relation avec un effort physique comme un massage cardiaque

externe, car sur ces 4 internes, un seul a pratiqué un massage cardiaque durant la simulation.

Nous n’avons pas pu mettre en évidence de réelle corrélation entre intensité du stress après la

séance et performances au cours de la simulation, sauf pour un critère : le délai à mettre en

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œuvre des mesures correctrices symptomatiques. On peut ainsi faire l’hypothèse que le délai

(ou les difficultés) à corriger un symptôme comme une hypoxémie ou un trouble du rythme

cardiaque peut engendrer un stress important, qui sera exprimé dans les ENS de stress après la

simulation.

Par contre, les performances globales techniques et non techniques ne semblent pas dans notre

étude être en relation avec le stress avant la simulation. Ceci peut être lié à l’effectif

relativement faible de notre étude, mais aussi au fait que la relation entre stress et

performance peut être plus complexe. Un stress faible pourrait conduire à un relatif désintérêt

d’une situation pourtant grave et conduire ainsi à de mauvaises performances. Un stress

important pourrait avoir des effets similaires en raison de l’anxiété et de l’inhibition qu’il

génère (courbe en U inversé, figure 11).

Figure 11 : Relation potentielle entre stress et performances

L’importance du stress et la détresse ressentie pendant la simulation pourrait entrainer un

risque de stress post-traumatique. Une autoévaluation par questionnaire (13 items, inventaire

de détresse péritraumatique) a été proposée pour mesurer la composante émotionnelle et la

détresse ressentie pendant et immédiatement après un évènement traumatisant [6]. Ce

questionnaire a été validé en français et permet de prédire l’évolution vers l’état de stress

post-traumatique [11, 12]. Un score supérieur ou égal à 15 indique une détresse significative.

22

Dans notre collectif de 27 internes, de tels scores étaient observés dans 3 cas (soit 11% des

internes) (2 internes jouant le rôle de médecin, 1 interne ayant le rôle d’infirmier). Les scores

pour l’inventaire de détresse péritraumatique étaient significativement plus élevés chez les

internes n’ayant jamais participé à une séance de simulation, laissant suggérer que la toute

première séance de simulation pourrait avoir des conséquences émotionnelles importantes.

Au total, l’intensité du stress ressenti par les internes, l’importance des variations des

paramètres physiologiques liées au stress (surtout chez les internes ayant eu un rôle de

décideur), et la détresse émotionnelle ressentie nous paraissent primordiaux à prendre en

compte dans le déroulement des séances de simulation, et en particulier dans la séance de

débriefing qui suit immédiatement la simulation. En effet dans notre pratique, la séance de

simulation est toujours suivie d’un débriefing qui dure 30 à 45 minutes environ. Ce

débriefing, conduit par au moins deux médecins « seniors » ayant assisté à la séance de

simulation, porte sur la prise en charge médicale mais aussi sur la gestion comportementale de

la situation de crise (attitude face au stress, communication avec les autres acteurs). Il

s’appuie sur le vécu des participants, mais aussi parfois sur les enregistrements vidéo de la

séance. Il a pour but de permettre à chacun, selon ces propres moyens, d’améliorer la gestion

de ces situations de crises. Ce débriefing a probablement un rôle très important dans la

« dédramatisation » des comportements observés pendant la simulation et dans la

compréhension par l’enseigné lui même de ses propres réactions et limites face au stress. Au

vu des résultats que nous présentons, le risque d’un débriefing mal conduit portant

uniquement sur les erreurs et les difficultés rencontrées pourraient avoir un effet contre-

productif, voir même chez certains internes conduire à un authentique évènement

traumatisant, en particulier s’il s’agit d’une première séance de simulation. Ainsi, pour les

équipes souhaitant utiliser la simulation comme outil pédagogique, une collaboration avec des

équipes spécialisées (par exemple psychologue) nous semble essentielle pour une gestion

optimale de ce débriefing.

Notre étude présente certaines limites importantes. Tout d’abord, même si notre étude porte

sur un collectif assez homogène (une promotion d’interne au même niveau d’ancienneté),

l’effectif global est relativement faible (27 internes au total, avec seulement 14 internes jouant

le rôle de décideur) et l’analyse des corrélations entre les différents paramètres doit tenir

compte de ce faible effectif. Par ailleurs, même si un effort important de standardisation a été

fait durant la conception et le déroulement des scénarii (durée prévue du scénario, attitude à

adopter en réponse aux actions des internes etc.), le stress et les performances ont été évalués

sur quatre scénarii différents. Or, nous avons observé des différences de stress après la

23

simulation en fonction du scénario présenté. Une analyse sur un seul scénario et avec un gros

collectif aurait probablement permis des comparaisons plus fines et une meilleure étude de la

relation entre stress et performance. Enfin, nous n’avons pas réalisé d’analyse différée (plus

de 6 mois après la simulation). Celle ci pourrait être intéressante afin d’évaluer les

conséquences psychologiques à distance.

24

5. Conclusion

Cette étude montre que l’enseignement de la gestion des situations critiques par la simulation

sur mannequin chez les internes d’Anesthésie Réanimation est associé à un stress important.

Les internes ayant eu un rôle de « décideurs » ont des niveaux de stress importants après la

séance de simulation. Ce stress peut atteindre des intensités compatibles avec un risque de

survenue d’évènement traumatisant pouvant conduire à un état de stress post-traumatique, en

particulier chez les internes participant pour la première fois à une séance de simulation. Nous

n’avons pas mis en évidence de relation entre stress et performances au cours de la

simulation. L’importance de ce stress nous paraît devoir être pris en compte dans

l’organisation de cet enseignement et dans les séances de débriefing qui suivent la simulation.

25

Références

1 Gaba DM: Anaesthesiology as a model for patient safety in health care. BMJ

2000;320:785-788.

2 Corrigan J, Kohn LT, Donadson MS: To err is human: Building a safer health system.

National Academic Press 1999

3 Twigg SJ, McCormick B, Cook TM: Randomized evaluation of the performance of

single-use laryngoscopes in simulated easy and difficult intubation. Br J Anaesth 2003;90:8-

13.

4 Wheeler DW, Carter JJ, Murray LJ, Degnan BA, Dunling CP, Salvador R, Menon

DK, Gupta AK: The effect of drug concentration expression on epinephrine dosing errors: A

randomized trial. Ann Intern Med 2008;148:11-14.

5 Chopra V, Gesink BJ, de Jong J, Bovill JG, Spierdijk J, Brand R: Does training on an

anaesthesia simulator lead to improvement in performance? Br J Anaesth 1994;73:293-297.

6 Brunet A, Weiss DS, Metzler TJ, Best SR, Neylan TC, Rogers C, Fagan J, Marmar

CR: The peritraumatic distress inventory: A proposed measure of PTSD criterion A2. Am J

Psychiatry 2001;158:1480-1485.

7 Dantzer R, Kalin N: Salivary biomarkers of stress: Cortisol and alpha-amylase.

Psychoneuroendocrinology 2009;34:1.

8 Yee B, Naik VN, Joo HS, Savoldelli GL, Chung DY, Houston PL, Karatzoglou BJ,

Hamstra SJ: Nontechnical skills in anesthesia crisis management with repeated exposure to

simulation-based education. Anesthesiology 2005;103:241-248.

9 Takai N, Yamaguchi M, Aragaki T, Eto K, Uchihashi K, Nishikawa Y: Effects of

psychological stress on the salivary cortisol and amylase levels in healthy young adults. Arch

Oral Biol 2004;49:963-968.

10 Nater UM, Rohleder N, Scholtz W, Ehlert U, Kirschbaum C: Determinants of the

diurnal course of salivary alpha-amylase. Psychoneuroendocrinology 2007;32:392-401.

11 Jehel L, Brunet A, Paterniti S, Guelfi JD: Validation of the peritraumatic distress

inventory's frenh translation. Can J Psychiatry 2005;50:67-71.

12 Jehel L, Paterniti S, Brunet A, Louville P, Guelfi JD: Peritraumatic distress

propectively predicts ptds sysmtoms in assault victims. L'encéphale 2006;32:953-956.

26

Annexe 1

Evaluation du stress induit par la simulation

Date de la séance de simulation ……………

Horaires de la séance de simulation ………

Sexe Masculin Féminin

Quel est votre âge ? ….. …… années

Quel est votre semestre d’ancienneté au total en Anesthésie Réanimation ? ……

Combien de semestres en Anesthésie ? …..

Combien de semestres en Réanimation ? ….

Combien de semestres dans autre spécialité ? ….

Avez-vous déjà participé à une séance de simulation ?

OUI NON

Avant la séance de simulation, a combien évaluez-vous votre stress, sur une échelle de 0

à 10 ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

27

Après la séance de simulation, a combien évaluez vous le stress induit par la séance de

simulation que vous venez d’effectuez, sur une échelle de 0 à 10 ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Comment évaluez vous la qualité de votre prise en charge durant cette séance de

simulation ?

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Avez-vous déjà été confronté à une situation similaire dans votre pratique clinique ?

OUI NON

Avez vous fait eu la sensation d’avoir fait un diagnostic correct de la situation durant la

séance ?

OUI NON

Quel a été votre rôle durant la séance de simulation

Médecin Infirmier Renfort

Tirez vous des enseignement de cette séances de simulation

OUI NON Si oui lesquels ?

Numéro de amylase salivaire

Avant séance (juste après la désignation des participants à la séance)……………

IMMEDIATEMENT après séance …………….

28

Annexe 2

Merci de remplir ce questionnaire en cochant la réponse la plus appropriée pour chaque

question

AU COURS DE LA SÉANCE DE SIMULATION QUE VOUS VENEZ DE FAIRE Pas du tout

vrai Un peu

vrai Assez

vrai Très vrai

Extrêmement vrai

Je me sentais totalement incapable de faire quoi que ce soit

0 1 2 3 4

Je ressentais de la tristesse et du chagrin

0 1 2 3 4

Je me sentais frustré(e) et en colère car je ne pouvais rien faire de plus

0 1 2 3 4

J’avais peur pour ma propre sécurité

0 1 2 3 4

Je me sentais coupable

0 1 2 3 4

J’avais honte de mes réactions émotionnelles

0 1 2 3 4

J’étais inquiet pour la sécurité des autres

0 1 2 3 4

J’avais l’impression que j’allais perdre le contrôle de mes émotions

0 1 2 3 4

J’avais envie d’uriner et d’aller à la selle

0 1 2 3 4

J’étais horrifié(e) par ce que j’avais vu

0 1 2 3 4

J’avais des réactions physiques comme des sueurs, des tremblements et des palpitations

0 1 2 3 4

J’étais sur le point de m’évanouir

0 1 2 3 4

Je pensais que j’allais mourir

0 1 2 3 4

J’avais honte de moi même 0 1 2 3 4

Je voulais que la séance s’arrête

0 1 2 3 4

Je me suis dit qu’il valait mieux que ce ne soit pas un vrai patient

0 1 2 3 4

Je me suis senti(e) incompétent(e)

0 1 2 3 4