Stress et état de stress Stress et état de stress post-traumatiquepost-traumatique

Docteur Sandrine TRAPEDocteur Sandrine TRAPE

Chef de clinique assistante en psychiatrieChef de clinique assistante en psychiatrie

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IntroductionIntroduction STRESS vient du latin STRESS vient du latin stringere stringere : tendre raide, serrer: tendre raide, serrer Hans Selye : « le stress est la réponse non spécifique que donne le Hans Selye : « le stress est la réponse non spécifique que donne le

corps à toute demande qui lui est faite »corps à toute demande qui lui est faite »

Réaction non spécifique de l’individu soumis à des stimulations Réaction non spécifique de l’individu soumis à des stimulations externes appelées STRESSEURS.externes appelées STRESSEURS.

Stresseurs agréables/désagréablesStresseurs agréables/désagréables Conséquences du stress :Conséquences du stress : Stress adapté > action efficaceStress adapté > action efficace Troubles fonctionnelsTroubles fonctionnels ESPT ESPT Enfin, le stress fabrique du stressEnfin, le stress fabrique du stress

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Le stressLe stress

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Le stressLe stress Processus biologique dont l’objectif est une adaptation de Processus biologique dont l’objectif est une adaptation de

l’organisme aux exigences environnementales. C’est une l’organisme aux exigences environnementales. C’est une réponse.réponse.

Il émerge quand les transactions entre l’individu et son Il émerge quand les transactions entre l’individu et son environnement amènent celui-ci à percevoir une environnement amènent celui-ci à percevoir une contradiction entre les exigences de la situation et les contradiction entre les exigences de la situation et les ressources des systèmes biologiques, psychologiques ou ressources des systèmes biologiques, psychologiques ou sociaux.sociaux.

Différencier stresseurs aigus (ex: accident, agression…) et Différencier stresseurs aigus (ex: accident, agression…) et stresseurs chroniques répétitifs (ex: surcharge stresseurs chroniques répétitifs (ex: surcharge professionnelle…)professionnelle…)

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Le stressLe stress A l’origine, la fuite ou le combat ? La survie…A l’origine, la fuite ou le combat ? La survie…

Actuellement, cette dépense d’énergie devient la plupart du temps inutile… mais continue d’exister!

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Syndrome général d’adaptationSyndrome général d’adaptation

« stade d’alarme » qui prépare le corps à l’action « stade d’alarme » qui prépare le corps à l’action (sidération puis contraction des muscles pour faire face)(sidération puis contraction des muscles pour faire face)

« stade de résistance » durant laquelle le corps « stade de résistance » durant laquelle le corps s’organise en tension = état d’alertes’organise en tension = état d’alerte

« stade d’épuisement » caractérisée par la fatigue« stade d’épuisement » caractérisée par la fatigue

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Les 3 phases du stressLes 3 phases du stress

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Le stressLe stress Réponse adaptée lorsque l’individu a les capacités Réponse adaptée lorsque l’individu a les capacités

suffisantes pour faire face à la situation stressante.suffisantes pour faire face à la situation stressante. Désadaptée voire pathologique lorsque les défenses du Désadaptée voire pathologique lorsque les défenses du

sujet sont débordées, source d’anxiété et de symptômes sujet sont débordées, source d’anxiété et de symptômes dépressifs.dépressifs.

4 grands systèmes : le système nerveux central, le 4 grands systèmes : le système nerveux central, le système nerveux autonome, le système neuroendocrinien système nerveux autonome, le système neuroendocrinien et le système immunitaire.et le système immunitaire.

Effet cumulatif des situations de stress et plus leur nombre Effet cumulatif des situations de stress et plus leur nombre augmente plus il est difficile de faire face au prochain augmente plus il est difficile de faire face au prochain événement stressant, même minime. événement stressant, même minime.

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Le stress adaptéLe stress adapté

Meilleur rapport « qualité/prix »Meilleur rapport « qualité/prix »

Dépense énergétique minimale pour une efficacité maximale Dépense énergétique minimale pour une efficacité maximale (une action et une pensée efficaces, et les sentiments (une action et une pensée efficaces, et les sentiments nécessaires).nécessaires).

Son but : rétablir l’équilibreSon but : rétablir l’équilibre

Permet de mieux résoudre les problèmes et favorise le Permet de mieux résoudre les problèmes et favorise le développement des aptitudes du sujet (facilite l’attention, la développement des aptitudes du sujet (facilite l’attention, la mémoire…), ainsi que le confort de vie (confiance en soi, mémoire…), ainsi que le confort de vie (confiance en soi, sensation de détente…).sensation de détente…).

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Le stress désadaptéLe stress désadapté

Si mal adaptée : dépense énergétique trop importante Si mal adaptée : dépense énergétique trop importante et/ou trop durable; énergie surtout dépensée en et/ou trop durable; énergie surtout dépensée en émotivité = chaleur inutile.émotivité = chaleur inutile.

Fréquemment : Insomnie, état de tension permanent, Fréquemment : Insomnie, état de tension permanent, diarrhées, migraines, gastrite, ulcère à l’estomac, diarrhées, migraines, gastrite, ulcère à l’estomac, allergies, problèmes de peau…allergies, problèmes de peau…

Favorise certaines maladies organiques : CVFavorise certaines maladies organiques : CV Lorsque l’état de stress devient chronique > fatigue, Lorsque l’état de stress devient chronique > fatigue,

± dépression± dépression Recours aux substances : oh, tabac, café, Recours aux substances : oh, tabac, café,

tranquillisants… dégradation de l’hygiène de vie…tranquillisants… dégradation de l’hygiène de vie…

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L’événement L’événement traumatiquetraumatique

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L’événement traumatiqueL’événement traumatique

« L’événement traumatique est un événement « L’événement traumatique est un événement brutal et soudain qui menace notre vie ou notre brutal et soudain qui menace notre vie ou notre intégrité physique, il se situe en dehors de intégrité physique, il se situe en dehors de l’expérience humaine habituelle », Sabouraud-l’expérience humaine habituelle », Sabouraud-Seguin (2000). Seguin (2000).

Le traumatisme est marqué par l’imprévisible, Le traumatisme est marqué par l’imprévisible, l’effroi, l’impuissance et l’indicible.l’effroi, l’impuissance et l’indicible.

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L’événement traumatiqueL’événement traumatique

3 caractéristiques:3 caractéristiques: brutal ; brutal ; il menace l’intégrité physique de l’individu ;il menace l’intégrité physique de l’individu ; il ne fait pas partie de la gamme des il ne fait pas partie de la gamme des

événements de vie habituels. événements de vie habituels.

Son caractère imprévisible et menaçant Son caractère imprévisible et menaçant bouleverse le fonctionnement psychique du bouleverse le fonctionnement psychique du sujet. sujet.

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L’événement traumatiqueL’événement traumatique

Confronte l’individu à sa propre mort ou à celle d’autrui, Confronte l’individu à sa propre mort ou à celle d’autrui, c’est aussi le traumatisme de la réalité de la mort c’est aussi le traumatisme de la réalité de la mort (confrontation intolérable). (confrontation intolérable).

Écroulement de tous les repères qui fondent la Écroulement de tous les repères qui fondent la conviction du sujet de vivre dans un monde sûr, dans conviction du sujet de vivre dans un monde sûr, dans lequel il a sa place. Remise en cause de l’identité lequel il a sa place. Remise en cause de l’identité personnelle, familiale et sociale du sujet traumatisé. personnelle, familiale et sociale du sujet traumatisé.

Émergence d’un non-sens : l’individu est désemparé par Émergence d’un non-sens : l’individu est désemparé par l’effondrement du sentiment d’invulnérabilité et par l’effondrement du sentiment d’invulnérabilité et par l’absence d’un environnement protecteur.l’absence d’un environnement protecteur.

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Le traumatismeLe traumatisme

Le traumatisme traduit une persistance de l’effet du Le traumatisme traduit une persistance de l’effet du stress, qui a été trop intense, durable, soudain pour un stress, qui a été trop intense, durable, soudain pour un individu donné.individu donné.

Le traumatisme psychique se produit après-coup, Le traumatisme psychique se produit après-coup, lorsque la période d’urgence biologique est terminée. lorsque la période d’urgence biologique est terminée.

Le sujet ne parvient pas à revenir à une vie normale Le sujet ne parvient pas à revenir à une vie normale alors que les circonstances extérieures le permettent.alors que les circonstances extérieures le permettent.

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Approche psychologiqueApproche psychologique Selon l’hypothèse de Selon l’hypothèse de Janoff-BulmanJanoff-Bulman, l’événement traumatique vient , l’événement traumatique vient

perturber les systèmes de croyances fondamentales de l’individu. perturber les systèmes de croyances fondamentales de l’individu.

Les piliers de croyances à propos de soi et du monde environnant Les piliers de croyances à propos de soi et du monde environnant se construiraient très précocement et se développeraient tout au se construiraient très précocement et se développeraient tout au long de l’enfance. Ils permettraient de guider les interactions de long de l’enfance. Ils permettraient de guider les interactions de l’individu et d’avoir des relations sociales satisfaisantes. l’individu et d’avoir des relations sociales satisfaisantes.

La survenue d’un événement traumatique viendrait alors La survenue d’un événement traumatique viendrait alors brutalement perturber les systèmes de référence du sujet, remettant brutalement perturber les systèmes de référence du sujet, remettant en cause les trois types de « croyances de base ». en cause les trois types de « croyances de base ».

On observe alors une augmentation de l’accessibilité des croyances On observe alors une augmentation de l’accessibilité des croyances fondamentales et l’accès conscient à celles-ci = signe du caractère fondamentales et l’accès conscient à celles-ci = signe du caractère traumatique d’un événement. traumatique d’un événement.

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Les 3 croyances fondamentalesLes 3 croyances fondamentales La première croyance concerne la bienveillance du monde La première croyance concerne la bienveillance du monde

environnant.environnant.Idée que les autres sont fondamentalement bons et que les événements Idée que les autres sont fondamentalement bons et que les événements positifs sont prépondérants par rapport aux événements négatifs. Même positifs sont prépondérants par rapport aux événements négatifs. Même si « la vie est dure » et que « ce monde est imparfait », la plupart des si « la vie est dure » et que « ce monde est imparfait », la plupart des gens ont tendance à percevoir leur monde à eux comme juste et bon. gens ont tendance à percevoir leur monde à eux comme juste et bon.

La deuxième croyance repose sur l’idée que le monde a du sens.La deuxième croyance repose sur l’idée que le monde a du sens.Idée selon laquelle chacun reçoit ce qu’il mérite. théorie d’un monde juste. Idée selon laquelle chacun reçoit ce qu’il mérite. théorie d’un monde juste. > tendance à l’illusion de contrôle sur la survenue des événements et de > tendance à l’illusion de contrôle sur la survenue des événements et de leurs répercussions.leurs répercussions.

La troisième croyance concerne sa propre valeur (et invulnérabilité).La troisième croyance concerne sa propre valeur (et invulnérabilité).Les individus ont en général tendance à juger favorablement leurs Les individus ont en général tendance à juger favorablement leurs qualités personnelles (générosité, dévouement envers autrui, qualités personnelles (générosité, dévouement envers autrui, capacités…) et à penser être dotés d’un sens moral supérieur à la capacités…) et à penser être dotés d’un sens moral supérieur à la moyenne.moyenne.

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Les piliers de croyanceLes piliers de croyance La survenue d’un événement traumatique va ébranler les piliers de La survenue d’un événement traumatique va ébranler les piliers de

croyances de l’individu. Celui-ci va alors se percevoir comme croyances de l’individu. Celui-ci va alors se percevoir comme fragile, vulnérable, effrayé, avec un sentiment de perte de contrôle fragile, vulnérable, effrayé, avec un sentiment de perte de contrôle sur lui et sur le monde environnant qu’il perçoit désormais comme sur lui et sur le monde environnant qu’il perçoit désormais comme hostile et malveillant. Lhostile et malveillant. La survenue incontrôlable de nouveaux a survenue incontrôlable de nouveaux événements aux conséquences négatives est redoutée. Perte événements aux conséquences négatives est redoutée. Perte brutale de l’estime de soi et apparition d’un sentiment de brutale de l’estime de soi et apparition d’un sentiment de vulnérabilité.vulnérabilité.

Un processus d’adaptation va alors se mettre en place pour tenter Un processus d’adaptation va alors se mettre en place pour tenter de rétablir un système cohérent et donc permettre à l’individu de de rétablir un système cohérent et donc permettre à l’individu de fonctionner. fonctionner.

Le traumatisme est à l’origine d’une modification des schémas de Le traumatisme est à l’origine d’une modification des schémas de pensée du sujet. pensée du sujet.

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Traitement de l’information Traitement de l’information émotionnelleémotionnelle

Cycle de réponse qui fait suite au traumatisme, Cycle de réponse qui fait suite au traumatisme, comprenant trois stades :comprenant trois stades :

Stade 1 : Déni de l’événement (réponse fonctionnelle à Stade 1 : Déni de l’événement (réponse fonctionnelle à court terme lorsque les émotions sont trop intenses).court terme lorsque les émotions sont trop intenses).

Stade 2 : Apparition de pensées intrusives (début du Stade 2 : Apparition de pensées intrusives (début du traitement de l’information) orientées vers la traitement de l’information) orientées vers la reconstruction des croyances ébranlées. L’objectif est reconstruction des croyances ébranlées. L’objectif est l’adéquation entre les croyances originales et les l’adéquation entre les croyances originales et les nouvelles informations liées au traumatisme. nouvelles informations liées au traumatisme. L’adéquation se manifeste par la disparition des pensées L’adéquation se manifeste par la disparition des pensées intrusives.intrusives.

Stade 3 : Partage social de l’émotion.Stade 3 : Partage social de l’émotion.

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Traitement de l’information Traitement de l’information émotionnelleémotionnelle

une alternance régulière entre confrontation et évitement est une alternance régulière entre confrontation et évitement est nécessaire pour l’adaptation du sujet et la reconstruction nécessaire pour l’adaptation du sujet et la reconstruction progressive de ses croyances ébranlées. La confrontation permet progressive de ses croyances ébranlées. La confrontation permet de réduire l’intensité des émotions désagréables par un phénomène de réduire l’intensité des émotions désagréables par un phénomène d’extinction progressive de la réponse émotionnelle (phénomène d’extinction progressive de la réponse émotionnelle (phénomène d’habituation).d’habituation).

L’objectif est de reconstruire une vision de soi et du monde qui soit L’objectif est de reconstruire une vision de soi et du monde qui soit satisfaisante, et qui se base sur un système de croyances cohérent. satisfaisante, et qui se base sur un système de croyances cohérent. L’adaptation se traduit à long terme par la disparition des pensées L’adaptation se traduit à long terme par la disparition des pensées intrusives et l’établissement d’un nouvel univers de croyances dans intrusives et l’établissement d’un nouvel univers de croyances dans lequel le souvenir du traumatisme est inclus.lequel le souvenir du traumatisme est inclus.

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Facteurs intervenantsFacteurs intervenants Rôle de facteurs facilitateurs dans l’accélération du processus : Rôle de facteurs facilitateurs dans l’accélération du processus :

- soutien de l’entourage, en permettant de démentir la nouvelle - soutien de l’entourage, en permettant de démentir la nouvelle croyance de l’individu concernant la malveillance du monde, croyance de l’individu concernant la malveillance du monde, - tolérance des émotions désagréables liées aux reviviscences.- tolérance des émotions désagréables liées aux reviviscences.

Les individus capables de donner un sens à leurs expériences Les individus capables de donner un sens à leurs expériences seraient moins traumatisés et mieux adaptés socialement que ceux seraient moins traumatisés et mieux adaptés socialement que ceux qui n’y parviennent pas. qui n’y parviennent pas. Le sentiment de culpabilité vis à vis de Le sentiment de culpabilité vis à vis de l’événement, en s’appropriant une faute personnelle et en donnant l’événement, en s’appropriant une faute personnelle et en donnant un sens à ce qui n’en avait pas, permettrait de rétablir un sens à ce qui n’en avait pas, permettrait de rétablir progressivement un sentiment de contrôlabilité.progressivement un sentiment de contrôlabilité.

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Critères d’adaptationCritères d’adaptation

Le retour à un mode de croyances antérieur au traumatisme est Le retour à un mode de croyances antérieur au traumatisme est considéré comme illusoire. Les critères qui reflèteraient l’adaptation considéré comme illusoire. Les critères qui reflèteraient l’adaptation suite au traumatisme sont :suite au traumatisme sont :

Réussir à s’investir activement dans ses activités quotidiennes.Réussir à s’investir activement dans ses activités quotidiennes. Eprouver du plaisir lorsque surviennent des événements attendus Eprouver du plaisir lorsque surviennent des événements attendus

ou espérés.ou espérés. Avoir une vision positive de l’avenir.Avoir une vision positive de l’avenir. Avoir la capacité de planifier des actions dans le futur.Avoir la capacité de planifier des actions dans le futur. Fonctionner de façon adéquate dans ses rôles sociaux.Fonctionner de façon adéquate dans ses rôles sociaux. Ne pas ressentir de douleur ou de détresse psychique lors de Ne pas ressentir de douleur ou de détresse psychique lors de

l’évocation verbale ou en pensée du traumatisme.l’évocation verbale ou en pensée du traumatisme.

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Pathologies Pathologies psychotraumatiquespsychotraumatiques

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L’état de stress aiguL’état de stress aigu Survient dans les 4 premières semaines après un traumatisme et Survient dans les 4 premières semaines après un traumatisme et

dure > 2 jours; touche 14 à 30% des sujets exposés à un ETdure > 2 jours; touche 14 à 30% des sujets exposés à un ET Symptômes dissociatifs : impression de regarder un film, sentiment Symptômes dissociatifs : impression de regarder un film, sentiment

d’irréalité (déréalisation), de détachement, impression d’irréalité (déréalisation), de détachement, impression d’émoussement de l’affectivité et de la réactivité d’émoussement de l’affectivité et de la réactivité (dépersonnalisation). Le sujet se sent étranger à l’ET et étranger à (dépersonnalisation). Le sujet se sent étranger à l’ET et étranger à lui-même (dissociation péri-traumatique). La perception du temps lui-même (dissociation péri-traumatique). La perception du temps est perturbée : temps vécu au ralenti et espace rétréci à la scène est perturbée : temps vécu au ralenti et espace rétréci à la scène traumatique.traumatique.

Symptômes de reviviscenceSymptômes de reviviscence Conduites d’évitementConduites d’évitement Hyperactivité neurovégétativeHyperactivité neurovégétative Retentissement social important et invalidantRetentissement social important et invalidant

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L’état de stress post-traumatiqueL’état de stress post-traumatique

Trouble anxieuxTrouble anxieux Prévalence = 1%Prévalence = 1% Sexe ratio = 2 femmes pour 1 hommeSexe ratio = 2 femmes pour 1 homme Variable : 60 à 80% d’ESPT après 1 viol, risque d’Variable : 60 à 80% d’ESPT après 1 viol, risque d’~10% après ET~10% après ET

L’ESPT atteint certaines personnes ayant été exposées à un L’ESPT atteint certaines personnes ayant été exposées à un événement traumatique à l’origine d’une peur intense, d’un événement traumatique à l’origine d’une peur intense, d’un sentiment d’impuissance ou d’horreur. sentiment d’impuissance ou d’horreur.

Il se caractérise par l’association du traumatisme à une triade Il se caractérise par l’association du traumatisme à une triade symptomatique traditionnelle comprenant : symptomatique traditionnelle comprenant : - des reviviscences, - des reviviscences, - de l’évitement, - de l’évitement, - une hyperactivité neurovégétative.- une hyperactivité neurovégétative.

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ESPTESPT L’événement traumatique est constamment revécu :L’événement traumatique est constamment revécu :

Souvenirs répétitifs et envahissants de l’ET provoquant un Souvenirs répétitifs et envahissants de l’ET provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. pensées ou des perceptions.

Rêves répétitifs de l’ET. Rêves répétitifs de l’ET. Impression ou agissements soudains « comme si » l’ET allait Impression ou agissements soudains « comme si » l’ET allait

se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flashback), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au (flashback), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication). cours d’une intoxication).

Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’ET en cause.un aspect de l’ET en cause.

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ESPTESPT Evitement persistant des stimuli associés au Evitement persistant des stimuli associés au

traumatisme et émoussement de la réactivité générale traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme) :(ne préexistant pas au traumatisme) :

Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associées au traumatisme.conversations associées au traumatisme.

Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme.éveillent des souvenirs du traumatisme.

Incapacité de se rappeler d’un aspect important du Incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme.traumatisme.

Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités. bien réduction de la participation à ces mêmes activités.

Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres.étranger par rapport aux autres.

Restriction des affects (p. ex., incapacité à éprouver des Restriction des affects (p. ex., incapacité à éprouver des sentiments tendres).sentiments tendres).

Sentiment d’avenir « bouché » Sentiment d’avenir « bouché »

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ESPTESPT Présence de symptômes persistants traduisant une Présence de symptômes persistants traduisant une

activation neurovégétative (ne préexistant pas au activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) :traumatisme) :

Difficultés d’endormissement ou sommeil Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu.interrompu.

Irritabilité ou accès de colère.Irritabilité ou accès de colère. Difficultés de concentration.Difficultés de concentration. Hypervigilance.Hypervigilance. Réaction de sursaut exagéré.Réaction de sursaut exagéré.

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Evolution de l’ESPTEvolution de l’ESPT

Comorbidités : 80% dont dépression (50 à 80%), Comorbidités : 80% dont dépression (50 à 80%), troubles anxieux, troubles addictifstroubles anxieux, troubles addictifs

Evolution favorable dans la majorité des cas : Evolution favorable dans la majorité des cas : guérison complète chez 50% des patients à 3 mois, guérison complète chez 50% des patients à 3 mois, 60 à 80% à 1 an ; 60 à 80% à 1 an ; > 2 ans : pathologie sévère et fixée> 2 ans : pathologie sévère et fixée

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Prise en chargePrise en charge

Soins sur le terrainSoins sur le terrain Soins post-immédiat : debriefingSoins post-immédiat : debriefing

Traitement de l’ESPT:Traitement de l’ESPT: PsychothérapiePsychothérapie Médicamenteux Médicamenteux

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ConclusionConclusion Le stress coûte très cher, humainement et Le stress coûte très cher, humainement et

économiquement… d’où l’intérêt de s’en préoccuper le économiquement… d’où l’intérêt de s’en préoccuper le plus tôt possible !plus tôt possible !

Le stress = un problème de santé publique de mieux en Le stress = un problème de santé publique de mieux en mieux reconnu.mieux reconnu.

Importance de repérer les sujets victimes d’un Importance de repérer les sujets victimes d’un traumatisme et leur offrir une prise en charge adaptée.traumatisme et leur offrir une prise en charge adaptée.

Reconnaître la personne comme « victime » est Reconnaître la personne comme « victime » est primordial.primordial.

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