Mémoire du Diplôme Inter Universitaire de Pédagogie Médicale

P Hausfater sept.-04 1

Mémoire du Diplôme Inter Universitaire de

Pédagogie Médicale

Année 2003-2004

Thème : rédaction de cas cliniques transversaux

Dr Pierre HAUSFATER

Soutenu le 15 octobre 2004


I. Introduction, justification du travail

Le nouvel examen national classant (ENC), sanctionnant la fin du deuxième cycle des études

médicales, vient d’être mis en application cette année. Ses modalités d’évaluation reposent

exclusivement sur la réponse des étudiants à une série de cas cliniques, ou dossiers, dits

transversaux. La transversalité se décline au niveau des spécialités médicales et chirurgicales,

mais aussi au niveau des différents modes de prise en charge du patient (médecine de ville,

médecine hospitalière, médecine préventive, gestion des handicaps, etc.). Sur un plan

pratique, la rédaction de ces dossiers transversaux par les enseignants créé une rupture totale

avec ce qui constituaient les outils d’évaluation de l’ancien concours de l’internat (QCM,

QROC) qui portaient généralement sur une pathologie en particulier ou un aspect pointu de

telle ou telle spécialité.

La commission de pédagogie du CHU Pitié-Salpêtrière, après analyse des énoncés du premier

examen national classant, a émis des recommandations pour la rédaction des dossiers

transversaux, insistant notamment sur la nécessité de s’appuyer sur des situations réelles, de

faire appel à des notions sémiologique et d’explorer la capacité des étudiants à hiérarchiser les

examens complémentaires.

La nécessité de constituer rapidement une banque de dossiers transversaux a conduit la

commission de pédagogie à solliciter les collègues des différentes spécialités pour rédiger de

manière effectivement transversale ces dossiers.

En raison de la participation de nombreux collègues du CHU Pitié-Salpêtrière au DIU de

pédagogie médicale il paraissait intéressant de colliger dans ce mémoire certains des dossiers

transversaux élaborés au cours de cette année, en décrivant précisément la méthodologie ayant

permis leur élaboration et leur validation.


II. Méthodologie utilisée pour la rédaction et la validation des dossiers

transversaux

Du fait de mon activité clinique dans le service d’accueil des urgences du CHU Pitié-

Salpêtrière et dans un soucis de transversalité et d’adhésion à des situations réelles,

l’ensemble des dossiers présentés ici a pour origine des patients vus réellement aux urgences.

En effet, le mode d’exercice aux urgences représente le plus souvent un modèle de prise en

charge de premier niveau, correspondant aux objectifs fixés pour les dossiers de l’ENC. De

plus, la démarche diagnostique réalisée dans les services d’urgence correspond globalement

au type d’évaluation que l’on souhaite mener auprès des futurs praticiens. Enfin, la grande

variété de situation cliniques rencontrées offre la perspective de pouvoir en théorie passer en

revue la plupart des objectifs du programme de l’ENC.

La sélection des dossiers s’est faite selon les critères suivants :

- dossiers « remarquables » de part la démarche diagnostique générée, l’évolution de

l’histoire de la maladie, ou les modalités de prise en charge

- dossiers pour lesquels, sur une trame de fond de transversalité entre les différentes

spécialités, il était de possible de rayonner de manière plus précise sur un ou plusieurs

domaines cliniques

- dossiers pour lesquels l’ensemble de l’histoire clinique était disponible

Les données cliniques, biologiques et radiologiques ont été tirées du dossier initial sans

effectuer de modification majeure en dehors de résultats intermédiaires qui auraient pu prêter

à discussion dans leur interprétation.


J’ai établi la première trame de chaque dossier transversal. Lorsque le cas clinique

s’immisçait dans telle ou telle spécialité, soit j’effectuais des propositions de questions, soit le

champ restait libre pour le(s) spécialiste(s). Une première ébauche de grille de réponse non

côtée était jointe. Le dossier ainsi préparé était ensuite envoyé au(x) spécialiste(s) concernés

afin d’une part de valider la partie transversale et la première grille de réponses (en repérant

notamment les notions trop spécifiques) et d’autre part de compléter la partie d’énoncé ou les

questions se rapportant à son domaine. S’ensuivaient alors des échanges lors de réunions

formelles ou par contact téléphonique ou courrier informatique pour résoudre les points

litigieux. Mon rôle était notamment de repérer en retour les données, questions, ou réponses

attendues trop pointues, proposées par le(s) spécialiste(s).

Une fois l’ensemble de l’énoncé, des questions et de la grille de réponse validé par tous les

intervenants, je proposais à ceux-ci une cotation pour la grille de réponse. Chaque dossier a

été noté sur 100 points. La répartition des points s’est faite de manière harmonieuse entre les

réponses à des questions sémiologiques (« minimum vital ») d’une part et des questions plus

pointues, donc plus discriminantes d’autre part. La grille ainsi établi était validée en retour par

l’ensemble des spécialistes ayant participé à l’élaboration du dossier transversal, en y

effectuant les modifications suggérées (question sur ou sous-côtée par exemple).

III. Historique des dossiers et analyse des domaines d’évaluation

Le premier dossier a été réalisé en collaboration avec le Dr Jean-Philippe Collet, cardiologue.

Ce dossier propose une démarche diagnostique progressive, le diagnostic final étant suggéré

mais n’apparaît pas clairement. Les 2 premières questions explorent des données

sémiologiques fondamentales, tandis que la 3ème explore la capacité à fournir une liste

d’hypothèses diagnostiques cohérentes avec le tableau clinique. La 4ème question explore la

capacité à hiérarchiser les examens complémentaires. La 5ème correspond à l’analyse d’un


cliché d’imagerie, suffisamment typique pour ne pas prêter à confusion. La 6ème explore la

capacité de synthèse de l’étudiant afin d’arriver à un seul diagnostic aux vues de l’ensemble

des explorations menées. Les sous-questions explorent des données plus pointues et donc

peut-être plus discriminantes. Les questions 8 et 9 s’immiscent dans le domaine plus

spécialisé de la cardiologie, mais avec des réponses attendues « généralistes ». Dans l’une des

versions de ce dossier, nous avions évoqué la possibilité de joindre un cliché d’échographie

cardiaque typique d’endocardite mitrale avec destruction valvulaire. La relecture des

recommandations pour la rédaction des dossiers transversaux et la probabilité qu’une telle

question ne soit pas équitable (étudiants étant passé en stage hospitalier de cardiologie versus

les autres) nous avons décidé de supprimer cette question. La dernière question fait appel à

des notions de contexte socio-économique et au risque iatrogène, avec pour finir une partie

thérapeutique agrémentée des précautions et mesures associées à prendre.

Le deuxième dossier, rédigé en collaboration avec le Dr Isabelle Tostivint, néphrologue, est

construit sur le même modèle, partant d’un tableau clinique polymorphe. Les premières

questions explorent la capacité de l’étudiant à isoler d’un dossier complexe ce qui est relevant

sur un plan clinique (que ce soit la définition précise de l’anomalie biologique principale du

patient, ou l’argumentation des différentes étiologies possibles au tableau présenté). La 3ème

question évalue la capacité à hiérarchiser les examens complémentaires. Les questions

suivantes permettent d’une part de tester des connaissances sémiologiques et d’autre part de

s’immiscer dans plusieurs autres spécialités (maladies infectieuses, hépatologie, hématologie).

Le dossier se termine par une question de thérapeutique comportant, outre les principes actifs,

un certain nombre de mesures associées et de précautions à prendre sur un tel terrain.

Le troisième dossier a été rédigé pour l’examen du pôle « Urgence-Réanimation-Anesthésie »

du CHU Pitié-Salpêtrière. Cet examen a lieu en DCEM2 et vient clôturer la validation du

stage intégré du pôle « Urgence-Réanimation-Anesthésie ». Chaque étudiant est affecté dans


un stage aux urgences, en réanimation médicale ou chirurgicale ou au réveil (salle de

surveillance post-interventionnelle) et bénéficie de cours pratiques et théoriques intégrés au

satge clinique. Depuis un an, la commission de pédagogie a souhaité que les examens de pôle

soient de type dossier transversal et non plus à base de QROC et QCM, afin de commencer à

préparer les étudiants à l’ENC. J’ai rédigé ce troisième dossier transversal pour l’un des

examens du pôle de l’année 2004. L’énoncé et la première ébauche de grille de réponse non

côtée a été proposée à l’ensemble de la commission de pédagogie du pôle. Celle-ci s’est

réunie en session plénière pour amender et valider l’énoncé, ainsi que pour côter la grille de

correction. La particularité de cette validation tient au fait que les membres de la commission

sont issus de spécialités variées : réanimation médicale et chirurgicale, anesthésie,

pneumologie, médecine interne, urgence. De ce fait, les questions jugées trop pointues ont été

modifiées voire supprimées. Ce dossier permet d’évaluer les connaissances sémiologiques de

l’étudiant ainsi que sa connaissance des grands syndromes. Il évalue également la capacité à

prendre en charge une urgence vitale et à hiérarchiser les examens dans ce contexte. L’analyse

d’un cliché radiologique vient compléter cette évaluation. Un sondage informel auprès des

étudiants après l’épreuve a permis de valider le format et le contenu de l’examen (degré de

satisfaction élevé).

Le quatrième dossier, réalisé en collaboration avec le Dr Donatta Marra, psychiatre, a été

rédigé pour les séances d’entraînement des DCEM4 à l’ENC. En effet, tout au long de l’année

universitaire 2003-2004, la commission de pédagogie a organisé une fois par mois le samedi

matin une épreuve d’une heure comportant un dossier de type ENC. Chaque dossier était

ensuite corrigé au décours immédiat de l’épreuve, en présence des étudiants. L’adhésion des

DCEM4 à ces séances a été excellente. Ce quatrième dossier a donc été proposé au cours de

l’une de ces séances. Il repose là encore sur une démarche diagnostique progressive à partir

d’une situation d’urgence. Le contexte d’agitation psycho-motrice permet d’introduire la


notion de nécessité d’adapter la prise en charge au contexte clinique : après avoir énoncé les

diagnostics étiologiques potentiels, l’étudiant doit établir la liste des données cliniques

complémentaires et des examens complémentaires à réaliser et justifier la sédation/contention

pour les effectuer. La capacité à hiérarchiser les données à recueillir, que ce soit par l’examen

clinique (exhaustivité de la prise des constantes vitales) ou les examens biologiques et

morphologiques est ainsi évaluée. Le dossier se poursuit par une question de sémiologie

psychiatrique et se termine par la rédaction d’un certificat.


Dossier transversal n°1

Mr N. vous est amené aux urgences par les pompiers pour un syndrome confusionnel. Les

premiers éléments de l’interrogatoire permettent de préciser que Mr N est un patient sans

domicile fixe, présentant une intoxication éthylique et tabagique chronique. Vous retrouvez

dans sa veste une plaquette de Lexomil (bromazepam) à moitié vide. A l’examen clinique,

Mr N a une température à 38,6 °C, une pression artérielle à 100/55 mm Hg, une fréquence

cardiaque à 120/mn, une fréquence respiratoire à 20/mn. L’interrogatoire est rendu difficile

par des éléments confusionnels nets. Vous arrivez à identifier une douleur abdominale diffuse,

reproduite par la palpation, sans défense ni contracture, mais associée à un météorisme

abdominal. L’auscultation cardiaque révèle un souffle systolique 3/6 irradiant dans l’aisselle.

Les pouls périphériques sont bien perçus et symétriques. L’auscultation pulmonaire est

normale. L’examen neurologique retrouve un discret déficit moteur du membre supérieur

gauche avec un signe de Hoffmann positif du même côté et une paralysie faciale gauche. Mr

N ouvre les yeux et bouge les 4 membres à la demande, en revanche ses propos sont

difficilement interprétables car il utilise des mots compréhensibles mais inappropriés.

L’examen des téguments retrouve une lésion érythémato-papuleuse de la pulpe de l’index

droit, douloureuse, des hémorragies sous-conjonctivales et une ecchymose temporo-pariétale

droite sans plaie.

1°) Comment complétez-vous l’examen clinique abdominal de Mr N ? (10 points)

- Données de la percussion (2)

- Données de l’auscultation (2)

- notion d’arrêt des matières et des gaz (2)


- palpation des orifices herniaires (2)

- toucher rectal (2)

2°) calculez le score de Glasgow de Mr N. en le détaillant (7 points)

- réponse oculaire : 3/4 (2)

- réponse verbale: 3/5 (2)

- réponse motrice : 6/6 (2)

score à 12/15 (1)

3°) En tenant compte de l’ensemble des données cliniques de Mr N., quelles sont les

principales étiologies à évoquer pouvant contribuer au tableau neurologique ? (12 points)

- hématome intra-crânien post-traumatique (2)

- processus tumoral intra-crânien (2)

- processus infectieux intra-crânien (2)

- intoxication éthylique aiguë (2)

- intoxication médicamenteuse par les psychotropes (2)

- accident ischémique cérébral (2)

4°) Devant ce tableau de confusion fébrile, votre collègue interne vous conseille de réaliser

une ponction lombaire en urgence. Que faites-vous et pourquoi ? (6 points)

- imagerie cérébrale (2) (IRM ou TDM) avant réalisation de la ponction lombaire (2)

en raison de l’existence de signes neurologiques de localisation (1 )pouvant faire craindre la

présence d’un processus occupant l’espace intra-crânien (1).


Le complément d’examen clinique abdominal de Mr N n’a rien révélé de supplémentaire. La

douleur abdominale étant au premier plan, vous avez réalisé une échographie qui se révèle

non contributive (nombreux gaz interposés). Vous décidez de pratiquer une

tomodensitométrie abdominale.

5°) Comment interprétez-vous la lésion splénique sur le cliché suivant ? (6 points)

- image triangulaire hypodense (2) à base périphérique (2) évoquant une lésion

d’infarctus splénique (2)

Entre-temps le résultat des premiers examens revient :

Leucocytes : 20.500 G/L dont 80% de polynucléaires neutrophiles

Hémoglobine : 14 g/dl

Plaquettes 43.000 G/L

Créatininémie 158 µmol/L Na : 144 mmol/L K : 4,4 mmol/L

C Reactive Proteine : 350 mg/L

L’imagerie cérébrale que vous avez réalisé révèle la présence de multiples lésions d’aspect

nodulaire, prenant le contraste, sus et sous-tentorielles, sans effet de masse, dont la plus

grosse mesure 1 cm de diamètre..

La radiographie pulmonaire montre une cardiomégalie et un flou péri-hilaire bilatéral, sans

foyer systématisé.

6°) En prenant en compte l’ensemble du tableau clinique, biologique et l’imagerie :

a. quelle est la pathologie infectieuse la plus probable ? Justifiez votre réponse (10

points)


- endocardite infectieuse (2) mitrale (1)

- tableau infectieux (fièvre (1), hyperleucocytose (1), syndrome inflammatoire

biologique (1))

- multiples localisations septiques (spléniques (1), cérébrales (1), cutanées (1))

- souffle cardiaque (1)

b. quel examen dont le résultat peut être obtenu en urgence peut vous apporter la

confirmation du diagnostic ? Que vous attendez-vous à trouver comme résultat ? (5

points)

- échographie cardiaque (2)

- présence de végétations sur la valve mitrale (2) associée à une destruction

valvulaire et une fuite mitrale (1)

c. dans ce contexte, comment interprétez-vous la lésion digitale et les lésions

conjonctivales présentées par Mr N ? (5 points)

- faux panaris d’Osler (3)

- lésions de vascularite d’origine infectieuse (2)

7°) toutes les hémocultures prélevées poussent à Streptocoque béta-hémolytique du groupe A.

Quelle antibiothérapie initiale préconisez-vous, sans en préciser les doses. (6 points)

- amoxicilline (4)

- gentamycine (2)


Après 4 semaines d’hospitalisation, Mr N est considéré comme guéri de son infection. Il est

apyrétique depuis plus de 3 semaines. Il n’a pas refait d’incident neurologique. En revanche le

tableau suivant s’est progressivement installé :

- PA : 135/65 fréquence cardiaque : 105/mn température : 37°C

- retour à un état neurologique normal en dehors de la persistance d’un discret

déficit moteur du bras gauche ;

- un essoufflement pour des efforts de la vie quotidienne ;

- oedèmes des membres inférieurs en fin de journée, prenant le godet

L’échographie doppler cardiaque par voie transthoracique retrouve un ventricule gauche dont

le diamètre télédiastolique est à 60 mm, une oreillette gauche dont le diamètre est à 37 mm. Il

existe un capotage de la petite valve mitrale et un aspect hétérogène de la grande valve. A

l’examen doppler de la valve mitrale, il existe un flux de régurgitation qui rempli l’ensemble

de l’oreillette gauche. La pression systolique de l’artère pulmonaire est calculée à 60 mm Hg.

Enfin, la fraction d’éjection ventriculaire gauche est à 75%. Les cavités droites ne sont pas

dilatées.

8°) De quelle pathologie séquellaire est atteint Mr N ? Quels sont les grands principes

thérapeutiques de ce tableau clinique? Quel en est le traitement curatif ? (10 points)

- Le tableau clinique est celui d’une insuffisance cardiaque (2) liée à une insuffisance

mitrale importante (2) ;

- Il faut initier un traitement déplétif par les diurétiques (2) et mettre en route une

oxygénothérapie +/- ventilation non invasive (pression expiratoire positive) (1);

- Un régime sans sel strict doit être initié (1).

- Un remplacement valvulaire mitral est à discuter rapidement (2). En effet,

l’insuffisance mitrale est responsable de l’insuffisance cardiaque aigüe.


9°) Par quel(s) examen(s) allez-vous compléter votre investigations et pourquoi ? Quel est le

plus important selon vous ? (8 points)

- Une échographie tansoesophagienne (2) est indispensable pour préciser les modalités

de la chirurgie (1): plastie de la valve (reconstruction) ou remplacement valvulaire.

- Une coronarographie (2) systématique en raison de l’âge (1) et des facteurs de risque

de coronaropathie (1) est indispensable (un geste de revascularisation par pontage peut

être effectué simultanément au remplacement valvulaire).

- Ces deux examens sont indispensables en raison de l’âge du patient. S’il avait eu

moins de 45 ans et en l’absence de tout facteur de risque on aurait sursoit à la

coronarographie. En revanche, on ne peut se passer de l’échographie

tansoesophagienne (1).

10°) Finalement, Mr N., bénéficie d’un remplacement valvulaire mitral par une valve

mécanique. Discutez ce choix ? (5 points) Rédiger l’ordonnance de sortie et les mesures que

vous y associez. (10 points)

Ce choix est discutable (1) compte tenu du contexte social du patient (1). Si la durée

de vie des valves mécaniques est plus longue que celle des valves biologiques (1),

elles requièrent un traitement anticoagulant oral (1) afin de prévenir le risque

thromboembolique. La mauvaise compliance à ce traitement comporte un risque

hémorragique et thrombotique (1). Ce traitement impose un suivi biologique régulier

et une éducation sans cesse renouvelée du patient.

Rédaction de l’ordonnance :

- Previscan : 1 cp/jour (1) à adapter à l’INR dont la valeur cible doit être comprise

entre 3 et 3,5 (1).


- Faire pratiquer INR toutes les 48 heures (1) jusqu’à l’obtention de 2 INR

consécutifs supérieur à 2 (1). Poursuivre par une surveillance bi-hebdomadaire le

premier mois, puis tous les 15 jours et davantage si nécessaire (1).

- Héparine de bas poids moléculaire à doses hypocoagulantes, adaptées au poids du

patient et à la fonction rénale, à arrêter dès l’obtention d’un INR>2,5 (1).

- Remettre un carnet de surveillance du traitement anticoagulant oral (1).

- S’assurer que la carte d’identité de la valve soit en possession du patient (1).

- S’assurer que la carte de prévention d’endocardite sur valve ait été remise au

patient (1).

- Inhibiteur de l’enzyme de conversion (en raison de la dysfonction ventriculaire

gauche) (1)


OG

VG



Mr E. est adressé en hospitalisation par son médecin généraliste pour fièvre persistante et

éruption cutanée. Mr E. a 70 ans. Il a arrêté une intoxication tabagique 10 ans auparavant,

mais continue une intoxication éthylique chronique. Celle-ci est responsable d’une pancréatite

chronique ayant bénéficié d’un cure chirurgicale d’un faux kyste 15 ans auparavant. Il a

développé depuis 12 ans un diabète insulino-dépendant. Dans ses autres antécédents on

retrouve une cholécystectomie, un psoriasis, une artériopathie oblitérante des membres

inférieurs. Il pèse 60 kg pour 1m75.

L’histoire de la maladie a débuté 15 jours avant l’hospitalisation par une prostatite à

staphylocoque doré, traitée par Bristopen (oxacilline). L’évolution n’est pas favorable avec

aggravation des signes fonctionnels urinaires, persistance de frissons et de pics fébriles,

éruption cutané pustuleuse des mains et des pieds.

L’examen clinique est le suivant :

PA 120/65 mm Hg fréquence cardiaque : 100/mn température : 38,5°C

Il n’y a pas de dyspnée ni d’œdèmes des membres inférieures. Il n’existe plus de signes

fonctionnels urinaires. L’auscultation cardiaque est normale et l’auscultation pulmonaire

retrouve des sous-crépitants des 2 bases. On retrouve une éruption pustuleuse des espaces

interdigitaux, des pétéchies des membres inférieurs, une candidose des plis, un angiome

stellaire thoracique et une érythrose palmaire. On palpe une hépatomégalie homogène, sans

splénomégalie. L'examen neurologique est normal.

Le bilan biologique réalisé en ville montre :

Na: 137 mmol/l K : 4,6 mmol/l Cl : 103 mmol/l CO2 total : 9 mmol/l


Urée : 40,6 mmol/l Créatinine : 547 µmol/l (pour 272 µmol/l un an avant et 125 µmol/l

deux ans avant) Glycémie : 18,9 mmol/l Protides : 59 g/l lactates 1,4 mmol/l (N :

0,5-1,7)

NFS : 11,8 Giga/l dont 80 % de polynucléaires neutrophiles et 15% de lymphocytes

Hb : 7,9 g/dl plaquettes 223 Giga/l VGM : 85 µ3 réticulocytes : 46000/mm3

Ionogramme urinaire (diurèse des 24h : 1500 ml) : Na : 73 mmol/l K : 21 mmol/l

urée : 117 mmol/l créatinine : 3,1 mmol/l

La bandelette urinaire retrouve : leucocytes +++, nitrites +, sang ++++, acétone –

protéines ++, glucose +++

1°) Comment qualifiez-vous l’état fonctionnel rénal actuel de Mr E. ? ( 5 points)

-insuffisance rénale (1) aiguë (1) sur insuffisance rénale chronique (1) à diurèse

conservée (2)

2°) Quelles en sont les principales étiologies possibles à ce stade de l’histoire clinique ?

Justifiez brièvement chaque réponse (20 points)

- IRA obstructive (1) sur obstacle prostatique (1) (survenue dans les suites d’une

prostatite (1))

- Nécrose tubulaire aiguë compliquant un sepsis sévère (1) (aggravation de la

fonction rénale à l’occasion d’un épisode infectieux documenté (1), anomalies du

sédiment urinaire (1))

- Evolution d’une IRC sur néphropathie diabétique (1) (diabète de type I (1),

aggravation progressive des chiffres de créatininémie d’après les bilans antérieurs

(1), protéinurie (1))


- Glomérulonéphrite membrano-proliférative (1) post-infectieuse (1) (anomalies du

sédiment urinaire, protéinurie (1))

- Néphropathie tubulo-intersticielle (1) immuno-allergique (1) secondaire à la prise

d’oxacilline (lésions cutanées compatibles avec une pustulose exanthématique

aiguë généralisée (1))

- IR fonctionnelle (1) (deshydratation par diminution des apports, fièvre (1), chez un

patient ayant une insuffisance rénale chronique (1))

3°) Quel examen morphologique demandez-vous en première intention ? Qu’en attendez-

vous ? (8 points)

- échographie des voies urinaires hautes (2) et basses (2)

- Présence ou non d’une dilatation urétéro- pyélocalicielle (2)

- taille des reins (1)

- état de la vessie (vessie de lutte ?) morphologie et poids estimé de la prostate (1)

4°) quelles étiologies devez-vous systématiquement évoquer pour expliquer la persistance

d’un syndrome fébrile chez ce patient traité pour une prostatite ? (15 points)

- bactérie résistante à l’antibiothérapie instituée (3)

- non stérilisation du foyer infectieux (1) (doses ou schéma d’administration de

l’antibiotique non adaptées (1), mauvaise pénétration dans le parenchyme

prostatique (1))

- greffe infectieuse à distance (endocardite) (2)

- surinfection (lésions cutanées pustuleuses) (2)

- allergie aux antibiotiques (3)

- complication thrombo-embolique (thrombose veineuse profonde des MI) (2)


5°) En reprenant l’interrogatoire, Mr E. vous signale qu’un diagnostic de cirrhose hépatique

avait été posé il y a 3 ans dans un autre hôpital. Sur quels arguments cliniques pouviez-vous

suspecter ce diagnostic chez Mr E. ? (5 points)

- intoxication éthylique chronique (1)

- hépatomégalie (1)

- signes d’insuffisance hépato-cellulaire (1) (érythrose palmaire (1), angiome

stellaire (1))

6°) Quels éléments cliniques supplémentaires allez-vous rechercher pour étayer ce

diagnostic ? (7 points)

- signes d’hypertension portale (1) (ascite (1), circulation veineuse collatérale (1),

notion de poussées antérieures d’ascite ou d’œdèmes des membres inférieurs (1))

- ictère (1)

- signes d’encéphalopathie hépatique (1) (astérixis (1))

7°) Quelles explorations complémentaires (biologiques, morphologiques) allez –vous

demander en première intention pour apprécier le retentissement de cette cirrhose ? (15

points)

- bilirubine totale et conjuguée (1), transaminases (1), gammaglutamyl transférases

(1), phosphatases alcalines (1), electrophorèse des protides (1)

- bilan d’hémostase : taux de prothrombine (1), temps de céphaline+activateur (1)

(TCA ou TCK) fibrinogène (1), facteur V (1), facteurs VII+X (1)

- alphafoetoprotéine (1)

- échographie hépato-splénique (1) avec analyse du flux portal (1)


- fibroscopie oeso-gastro-duodénale (1) à la recherche de varices oesophagiennes (1)

8°) Quelles sont les caractéristiques de l’anémie présente sur le bilan biologique fait en ville ?

En prenant en compte l’ensemble des co-morbidités de Mr E. , quels sont les différentes

étiologies possibles de cette anémie ? (10 points)

- anémie normocytaire (1) arégénérative (2)

- carence martiale sur saignement digestif (varices oesophagiennes) (1)

- anémie centrale par toxicité médullaire de l’alcool (2)

- insuffisance de production d’erythropoïétine en rapport avec l’insuffisance rénale

chronique (2)

- anémie inflammatoire dans le cadre d’une infection traînante (2)

Après modification de l’antibiothérapie et séances de dialyse sur cathéter fémoral, l’état

clinique de Mr E. s’améliore : apyrexie durable, disparition des lésions cutanées. En revanche,

la fonction rénale ne récupère que partiellement, nécessitant la poursuite de la dialyse au long

cours. Après discussion avec Mr E. des différentes méthodes, ce dernier opte pour des séances

de dialyse sur fistule artério-veineuse.

9°) En attendant la réalisation de cette fistule, quelles précautions sont à prendre chez Mr E ?

Quelles mesures hygiéno-diététiques conseillez-vous ? Quelles thérapeutiques mettez-vous en

place ? (15 points)

- préserver le capital veineux du bras où sera réalisé la fistule (2)

- demande de prise en charge en affection longue durée (1)


- vérification du statut sérologique vis-à-vis du VIH, VHB et VHC (1) (après accord

du patient pour le VIH (1)) et vaccination anti-VHB si nécessaire (1)

- régime pauvre en sel, apports protidiques suffisants (1)

- contre-indication des sels de régime (1)

- pesée quotidienne (1)

- protecteur gastrique (1), alcalinisation (1), supplémentation calcique + vitamine D

(1), mise en route d’un traitement par érythropoïétine (1), statine (1),

supplémentation martiale (1)



Un homme de 68 ans est adressé aux urgences par les pompiers pour une violente douleur

abdominale. A l’interrogatoire, vous recueillez comme antécédents une hypertension artérielle

traitée uniquement par diurétiques et un diabète de type I sous insulinothérapie. Il n’a pas

d’antécédent chirurgical. Son examen clinique à l’arrivée retrouve une PA à 150/88 mmHg,

une fréquence cardiaque à 110/min, une température rectale à 38°C et une fréquence

respiratoire : 22/min.

Le patient est en sueurs, pâle, nauséeux. En le ré-interrogeant, la douleur a débuté brutalement

la veille au soir après le dîner, sans facteur déclenchant, initialement de siège épigastrique,

irradiant dans le dos. Il n’a pas dormi de la nuit et au matin la douleur a repris de plus belle

pour diffuser à tout l’abdomen, ne cédant pas malgré la prise de 3 grammes de paracétamol

depuis la veille au soir. L’abdomen est très douloureux spontanément. L’auscultation

cardiaque retrouve un souffle systolique 2/6ème au foyer mitral, l’auscultation pulmonaire est

normale. L’examen neurologique est sans particularité.

1°) Comment évaluez-vous la douleur de ce patient ? Quelle classe thérapeutique utilisez-

vous et selon quelles modalités ? (5 points) - échelle visuelle analogique ou échelle verbale simple (1)

- antalgique de niveau 3 : morphinique (2)

- par voie intraveineuse ou sous-cutanée (1)

- nécessité d’une titration (1)


2°) L’examen clinique est incomplet. Citez les éléments non signalés de l’examen clinique

que vous jugez indispensables pour préciser l’étiologie de ce tableau douloureux abdominal

(15 points) - Recherche d’une défense ou d’une contracture (5)

- Recherche de bruits hydro-aériques (2)

- Toucher rectal (2)

- Palpation des orifices herniaires (2)

- Palpation des pouls (2)

- Pression artérielle aux deux bras (2)

3°) A ce stade, quelles pathologies abdominales évoquer ? Précisez les arguments

anamnestiques et cliniques résultant de votre complément d’examen en faveur de chaque

hypothèse. (20 points)

• péritonite (3)

- douleur abdominale violente, diffuse (1)

- défense, contracture (1)

- douleur au toucher rectal (1)

- arrêt des matières et des gaz (1)

• pancréatite aiguë (2)

- douleur épigastrique (1)

- irradiant dans le dos (1)

- antécédent de lithiase ou d’alcoolisme chronique (1)

• occlusion intestinale (2)

- nausées, vomissements (1)


- arrêt des matières et des gaz (1)

• infarctus mésentérique (1)

- début brutal

- HTA, diabète (1)

- silence auscultatoire

• fissuration d’anévrisme de l’aorte abdominale (1)

- hypertension artérielle

- brutalité de la douleur abdominale (1)

- irradiant dans le dos

- pâleur

4°) Quelles autres causes doivent être évoquées ? Quels examens paracliniques allez vous

réaliser pour les éliminer ? (10 points)

• infarctus du myocarde territoire postérieur (2)

- troponine (1)

- électrocardiogramme (1)

• acido-cétose diabétique (1)

- glycémie (1)

- bandelette urinaire (1)

• dissection aortique (2)

- scanner thoraco-abdominal (1)


Deux heures après l’arrivée du patient, l’infirmière vous appelle car le patient est agité et

confus. Vous reprenez ses constantes avec les résultats suivants : pression artérielle à 100/55

mmHg, fréquence cardiaque 130/min, température : 39°C. La SpO2 est à 90% en air ambiant.

Vous l’examinez à nouveau et vous constatez la présence de marbrures des genoux, des

extrémités froides, une polypnée à 28/min. L’abdomen est contracté, non dépressible. Entre-

temps vous avez récupéré le bilan biologique prélevé à son arrivée :

NFS : hémoglobine : 12 g/dl, leucocytes : 18 Giga/l dont 90 % de polynucléaires neutrophiles,

plaquettes : 110 Giga/l

Ionogramme : natrémie : 146 mmol/l, kaliémie : 4 mmol/l, chlorémie : 100 mmol/l,

bicarbonates : 17 mmol/l, urée : 15 mmol/l, créatinine : 150 micromol/l, glycémie : 11

mmol/l. Bilan hépatique, lipasémie : normaux

5°) Qualifiez l’état hémodynamique en citant les données cliniques en faveur. (5 points)

- Insuffisance circulatoire aiguë (état de choc) (1)

- hypotension (chute de plus de 30% par rapport à la pression habituelle) (1)

- marbrures, extrémités froides tachycardie (1)

- agitation, confusion (1)

- polypnée (1)

6°) Listez les défaillances d’organes. (5 points)

- Circulatoire (1)

- Respiratoire (1)

- Rénale (1)

- Hématologique (1)

- Neurologique (1)


7°) Quel bilan d’hémostase réalisez vous et pourquoi ? (5 points)

- TP (1)

- D-dimères (1)

- Fibrinogène (1)

- Recherche d’une coagulation intravasculaire disséminée (1)

- Bilan préopératoire (1)

8°) Décrivez précisément votre prise en charge thérapeutique immédiate. (20 points)

- hospitalisation en soins intensifs (réveil) (2)

- oxygénothérapie (2)

- remplissage vasculaire (cristalloïde ou colloïde) (5)

- discuter l’intubation et la ventilation mécanique (2)

- mise en place d’un cathéter artériel (1)

- mise en place d’un cathéter veineux central (1)

- mise en place d’une sonde urinaire (1)

- antibiothérapie (2)

- si absence d’amélioration hémodynamique : drogues vasoactives (2)

- surveillance rapprochée de : pouls, PA, signes périphériques de choc, diurèse (2)

9°) Une radiographie réalisée à l’arrivée du patient vous est jointe. Quelle anomalie majeure,

importante pour le diagnostic, y décelez-vous ? (5 points)

- Présence d’un pneumopéritoine

10°) Quel est votre diagnostic final. Que faites-vous ? (10 points)

- Choc septique (2)


- sur péritonite (1)

- par perforation d’organe creux (2)

- Appel du chirurgien pour laparotomie en urgence (5)



Un homme de 32 ans, Mr X, vous est amené par les forces de police aux urgences de votre

hôpital pour troubles du comportement sur la voie publique.

Le recueil des antécédents est rendu difficile par l'état d'agitation de Mr X. Sa carte d’identité

vous apprend qu’il est garagiste et vous retrouvez dans son sac une boite de sulfamides

hypoglycémiant et du cannabis.

L'examen clinique est quasi impossible en raison de l'agitation psychomotrice du patient: il

refuse catégoriquement d'être examiné, invoquant un complot dans lequel les forces de police

seraient mêlées. Il n’arrête pas de parler et semble s'adresser à une personne non présente dans

la pièce. Son état alterne des phases d'accalmie relative et des phases d'agitation

psychomotrice nécessitant l'intervention des forces de l'ordre pour éviter qu'il n'agresse les

personnes présentes dans la pièce ou qu'il ne s’en prenne au matériel.

En l'observant, vous remarquez tout de même une plaie du cuir chevelu récente saignant.

1°) A ce stade, quels sont les diagnostics que vous évoquez comme pouvant être responsables

de l’état d’agitation du patient, en les justifiant un à un. (27 points)

• hypoglycémie sous antidiabétiques oraux (3)

- hypoglycémie à évoquer systématiquement devant toute manifestation

paroxystique chez un diabétique (1)

- patient sous sulfamide hypoglycémiant (1)

- possibilités de troubles du comportement révélateur d’une hypoglycémie (1)

• autre trouble métabolique : hypo (0,5) ou hypernatrémie (0,5), hypercalcémie (1), hypoxie

(0,5) hypercapnie (1), anémie sévère/polyglobulie (0,5)


• méningite (0,5) ou méningo-encéphalite (0,5)

• hématome intracrânien post-traumatique (1), ou hémorragie sous-arachnoïdienne post-

traumatique (1)

- un processus expansif intracrânien peut se révéler par des troubles du

comportement (0,5)

- présence d’une plaie du cuir chevelu saignante témoignant d’un traumatisme

crânien récent (0,5)

• intoxication : alcool (1), drogues illicites (1) (amphétamine, cocaïne, opiacés, LSD,

cannabis, 1 pts maximum, si 2 minimum de 2 classes différentes), oxyde de carbone (1)

- à évoquer devant tout trouble du comportement, en particulier chez un sujet jeune

(1)

- Du cannabis a été retrouvé dans les affaires de Mr X (0,5)

- Métier à risque (garagiste) pour l’intoxication au CO (1)

- Syndrome de sevrage, Délirium Tremens (1)

• Troubles psychiatriques (1)

- bouffée délirante aiguë (1)

� sujet jeune (1)

� agitation psychomotrice (1)

� syndrome délirant avec hallucinations auditives (1) et probablement

visuelles (1)

- autres (manie délirante, pharmacopsychose) (0,5 si au moins 1 diagnostic évoqué)


2°) Quels premières mesures thérapeutiques prenez-vous pour pouvoir continuer l'examen de

ce patient ? Justifiez-les. (10 points)

- contention mécanique physique le temps que la sédation médicamenteuse soit active

(3)

- sédation par un neuroleptique en injection intra-musculaire (2) (ex : Loxapac*, 2 à 3

ampoules) (1)

- incompatibilité entre l’état psychomoteur du patient et la nécessité de réaliser un

examen clinique et des explorations complémentaires pour documenter les hypothèses

diagnostiques (2)

- dangerosité pour le patient et l’entourage (2)

3°) Grâce à votre prise en charge initiale, le patient est maintenant calme autorisant un

examen clinique complet. Décrivez en les justifiant les tous premiers éléments de l'examen

clinique que vous allez rechercher. (20 points)

• prise des constantes vitales (2) [pression artérielle systolique et diastolique (0,5),

rythme cardiaque/pouls (0,5), température (0,5), fréquence respiratoire (0,5),

oxymétrie au doigt (saturomètre)ou GDS(0,5)]

- retentissement général de l’état d’agitation et/ou de son étiologie (0,5), (état de choc

hémodynamique (0,5), tachycardie ou bradycardie (0,5))

- détresse respiratoire témoignant d’une hypoxie (1)

- hyperthermie orientant vers une étiologie infectieuse (1)

• glycémie capillaire à l’aide de bandelettes réactives (2)

- diagnostic immédiat d’une hypoglycémie


• examen neurologique complet (1) à la recherche

- d’un déficit neurologique focal ou d’un signe de localisation (1)

� déficit post-critique (1)

� témoin d’un processus expansif intracrânien (0,5) hématome (0,5)

- signes d’irritation méningée (1)

� orientant vers une méningite (0,5) ou une hémorragie méningée (0,5)

- examen des pupilles (1)

� asymétrie témoignant d’un processus expansif intracrânien (1)

� myosis serré des intoxications aux opiacés (1)

• haleine caractéristique (0,5)

- intoxication éthylique aiguë (0,5)

4°) Quels examens biologiques réalisables aux urgences et éventuellement quels examens

d’imagerie jugez-vous nécessaires de réaliser en première intention devant ce tableau, afin de

confirmer ou non certaines des hypothèses émises dans la première question ? (15 points)

- numération globulaire (1)

- natrémie, glycémie, protidémie, calcémie, GGT, transaminases (0,5 point/mot)

- éthanolémie (1) (ou alcoolémie), dosage de l’oxycarbonémie (1)

- radiographie pulmonaire (2) , ECG (2)

- recherche de toxiques sanguins et urinaires (2)

- tomodensitométrie cérébrale (2) sans injection de produit de contraste (0,5)

- éventuellement électroencéphalogramme (0,5)

5°) L’ensemble de ces examens ne montre pas d’anomalie notable. Bien que calme, et sachant


où il se trouve et la date exacte, Mr X continue à s’adresser dans la pièce où il se trouve, à des

personnages inexistants, leur demande de se taire, passe du rire au larmes, parle beaucoup et

en particulier d’avoir découvert l’invention du siècle pour faire des économies de carburant,

fait des plaisanteries égrillardes et tente de soulever la blouse de l’infirmière pendant le

prélèvement.

Vous émettez l’hypothèse que Mr X présente une pathologie psychiatrique. Quels diagnostics

psychiatriques évoquez-vous ? (18 points)

Etat d’excitation psycho-motrice (2) avec syndrome hallucinatoire auditif (1) (voire visuel)

(0,5):

• premier épisode de manie délirante (3)

- excitation psycho-motrice: (logorrhée (0,5),agitation motrice (0,5), tachypschie (0,5)

- fluctuation de l’humeur (1) (passe du rire aux larmes)

- désinhibition (1) (propos égrillards et blouse de l’infirmière)

- syndrome délirant à thématique mégalomaniaque (1) (invention du siècle) à

mécanisme intuitif (1) et hallucinatoire (1)

- pas de DTS (0,5)

• autre diagnostics possibles

- bouffée délirante aiguë (1)

� hallucinations auditives voire visuelles (plus rares dans les états

maniaques) (0,5),

� brutalité de l’épisode (0,5),

� pas d’antécédent personnel (mais possible antécédents familiaux non

accessibles pour le moment à l’entretien) (0,5),


- décompensation aiguë dans le cadre d’une schizophrénie (1) moins probable

(profession, insertion socio-familiale) (0,5 et 0,5)

6°) Sa femme à son arrivée confirme qu’il s’agit du premier épisode de ce type et qu’il n’a

pas d’antécédent particulier en dehors de son diabète, la consommation de cannabis et

d’alcool est épisodique. Vous décidez avec l’accord de sa femme de lui imposer une

hospitalisation en psychiatrie en faisant une hospitalisation à la demande d’un tiers.

Quelles sont les principales règles à respecter lors de la rédaction de ce certificat, qui peut le

rédiger et à quels patients s’adresse-t-il ? (10 points)

- Certificat rédigé par un docteur en médecine (1) aux urgences, suivi d’un second (0,5)

lors de l’arrivée sur l’hôpital psychiatrique du secteur (0,5) dont dépend le patient lors de son

admission.

- Certificat de la femme du patient ou de toute personne de sa connaissance (0,5)

constatant l’état (0,5) dans lequel se trouve le patient

- Certificat médical descriptif de l’état (1) du patient, sans porter de diagnostic (1) et

précisant que l’état du patient le rend dangereux pour lui-même et ne lui permet pas

d’accepter les soins (1)

- Modalités d’hospitalisation qui s’adressent à des patients dangereux pour eux-mêmes

(1) et qui refusent (1) les soins en milieu psychiatrique:

o Patients suicidaires (0,5)

o Patients se mettant en danger par leur actes (0,5)

o Patients délirants (0,5)

o Patients en état maniaque (0,5)

Mémoire du Diplôme Inter Universitaire de Pédagogie Médicale

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