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Année universitaire 2011 - 2012

Mémoire du Diplôme Inter - Universitaire de pédagog ie médicale

Formation des internes dans les hôpitaux privés

V Algalarrondo 1 David Montani 2

1 : Service de Cardiologie, CHU A. Béclère, Clamart.

2 : Service de Pneumologie, CHU de Bicêtre, le Kremlin Bicêtre.

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Sommaire :

Sommaire

Mémoire du Diplôme Inter - Universitaire de pédagogie médicale ............................. 1

Sommaire : .............................................................................................................. 2

Introduction : ........................................................................................................... 3

Résumé des positions des principales parties en présence : .................................. 4

Questionnaires aux internes et aux maitres de stage ............................................. 7

Méthodologie des questionnaires : ...................................................................... 7

Présentation générale ......................................................................................... 7

Motivations des internes et des maitres de stages. ............................................. 8

Pendant le stage ................................................................................................. 9

Pour la suite : conclusion du stage et orientations futures : ............................... 11

Conclusion ............................................................................................................ 15

Résumé : ............................................................................................................... 16

Annexes. ............................................................................................................... 17

Questionnaire pour les internes ......................................................................... 17

Questionnaire pour les maitres de stage. .......................................................... 20

Communiqués de la FHF (fédération hospitalière de France) ........................... 23

Extrait du Colloque de la conférence des présidents d'Université ..................... 25

Textes législatifs ................................................................................................ 27

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"Je mettrai mon maître de médecine au même rang que les auteurs de mes jours, je partagerai avec lui mon avoir et, le cas échéant, je pourvoirai à ses besoins ; je tiendrai ses enfants pour des frères, et, s'ils désirent apprendre la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je ferai part de mes préceptes, des leçons orales et du reste de l'enseignement à mes fils, à ceux de mon maître et aux disciples liés par engagement et un serment suivant la loi médicale, mais à nul autre." Serment d'Hippocrate (traduction de Littré)

Introduction :

La formation des internes et leur orientation en fin de cursus universitaire est devenu un enjeu majeur pour les structures de soins publiques et privées. En effet, alors que la population médicale vieillit et que les effectifs d'enseignants de médecine diminuent, le numerus clausus en première année de médecine augmente et est passé de 3700 étudiants admis chaque année dans les années 90 à plus de 7000 étudiants actuellement. Cet afflux important d'étudiants représente un vrai défi pour le corps enseignant actuel. Par ailleurs, la spécialisation des CHU dans les patients lourds ou dans les maladies rares peuvent entrainer une hétérogénéité dans la formation des étudiants. Paradoxalement, certaines spécialités peuvent manquer de stages plus en relation avec une activité de soins plus "classique". C'est le cas en particulier de spécialités come la pédiatrie, la médecine générale, ou encore la chirurgie. Du fait de la baisse du nombre de médecins, le recrutement médical devient de plus en plus difficile, tout particulièrement pour les structures privées, qui, non fréquentées par les jeunes médecins pendant leurs études, peuvent pâtir d'un défaut de notoriété comparé aux centres hospitalo-universitaires. De plus, les conditions d'exercice des jeunes médecins évoluent : plus de salariat ou d'activité mixte, moins d'activité purement libérale. Enfin, après plus de dix ans passés dans l'hôpital public, certains internes arrivant sur le marché du travail craignent de commencer une activité privée dont ils ne connaissent rien.

Pour ces raisons, la mise en place de stages d'internes dans les hôpitaux privés a régulièrement été envisagée lors des discussions sur la formation des professions médicales ces dernières années (cf. en Annexe le colloque de la conférence des présidents d'Université). D'un coté, les structures hospitalières privées ont défendu ce projet et ont mené ces dernières années un travail de partenariat avec les organisations étudiantes médicales. Le but de ces rapprochements entre structures privées et internes avaient pour but d'améliorer la visibilité des structures hospitalières privées et, in fine, leur recrutement médical. D'un autre coté, des critiques se sont élevées contre ce projet, en particulier venant des milieux académiques et de la fédération hospitalière de France (cf. annexes).

Parue le 23 juillet 2009, la loi HPST ouvre la possibilité aux hôpitaux privés de demander un agrément pour accueillir des internes. Après concertations entre les doyens et la Fédération des hôpitaux privés, 60 internes ont finalement été accueillis à la rentrée universitaire 2011-2012 dans une cinquantaine d’établissements privés agréés.

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A un an du début des stages d'internes dans les hôpitaux privés, notre travail a pour but :

1- de recenser les différentes positions sur le sujet des principales organisations (FHP, syndicats d'internes, milieux académiques).

2- de collecter l'opinion des principaux intéressés par cette expérience à savoir les internes et leurs maitres de stage.

Résumé des positions des principales parties en pré sence :

Les milieux académiques :

Présentées au cours du colloque de la CPU en 2007 les opinions des milieux académiques semblent être réservées sans forcement être négatives, vis à vis de ce qui n'était alors encore qu'un projet (la loi HPST promulguée en 2009). Les intervenants insistèrent sur un nécessaire besoin de trouver des terrains de stages de qualités alternatifs et ce en raison de l'évolution combinée de la démographie des étudiants en médecine et des enseignants de médecine. La mise en place de stages dans les hôpitaux privés était alors une alternative proposée parmi d'autres ; il avait été proposé notamment une densification des stages en CHU. Ils soulignèrent le caractère exceptionnel de ces stages et la nécessité de contrôle de l'université sur la formation des internes et donc sur le contenu du stage et le nécessaire investissement de l'ensemble de l'équipe médicale dans le projet pédagogique. D'une manière générale, les stages hors CHU devaient (et doivent toujours) répondre aux mêmes critères de qualité que les stages classiques. Ces positions ont notamment été reprises lors des XIème puis XIIème Assises Hospitalo-Universitaires. Lors des dernières assises en 2010, le Pr Reichert a notamment proposé plusieurs points indispensables pour considérer la création d'un stage :

• Partir des besoins de formation, et veiller à l’exhaustivité de l’offre de formation. • Veiller à la qualité des structures accueillantes. • Associer les médecins en formation aux choix de l’organisation de la formation. • Mettre en place des agréments temporaires et une évaluation. • Veiller à la transparence des procédures, à la neutralité des formateurs et au

principe de désintéressement.

Les syndicats d'internes : exemple de L'intersyndic ale des internes des hôpitaux (ISNIH).

L'ISNIH s'est positionnée pour une ouverture progressive et raisonnée des terrains de stage dans les hôpitaux privés. Ce positionnement s’appuyait notamment sur la mise en avant de plusieurs éléments attractifs des stages en secteur privé.

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Premièrement, l’ISNIH soulignait que l’ouverture des terrains de stage en privé était un moyen simple d’augmenter le nombre de stages offerts aux internes dans des disciplines et/ou spécialités actuellement saturés dans le service public.

L’hyperspécialisation de certains services de CHU étaient présentée comme des obstacles à une formation « généraliste » dans certaines spécialités (notamment la chirurgie) où un certains nombres de pathologies étaient très majoritairement réalisées en secteur privé (chirurgie ambulatoire par exemple).

Un des intérêts potentiels de l’ouverture de ces stages résident aussi dans la découverte d’un nouveau mode d’exercice, qui est en pratique, le secteur d’exercice professionnel d’un nombre important d’internes à la fin de leur cursus. Jusqu’à présent, ce mode d’exercice n’était pas accessible avant la fin de leur cursus.

Néanmoins, l’ISNIH soulignait l’importance que le projet pédagogique soit au centre des préoccupations qui conduiront à l’agrément de ces stages en secteur privé. Elle annonce rester vigilante sur plusieurs points :

• Les stages ne doivent pas être considérés comme des remplacements à bas prix par les structures privées. Ainsi, ces stages se doivent d’accueillir des internes quelque soit leur avancement de son cursus de formation (notamment les internes en début de cursus) ;

• La qualité de l’encadrement pédagogique doit permettre de réels apprentissages ; • La réglementation concernant la sécurité de l'interne ou sa formation doit être

respectée ; • L'interne doit participer à l'activité du service de manière pleine et entière et ne se

limite pas à une simple mission d'observation

Au final, il était suggéré que les mêmes critères d'agréments doivent être appliqués pour les stages publics et privés.

Enfin, l'ISNIH considère que les internes seront les meilleurs juges de ces nouveaux stages et souhaite être étroitement associée aux commissions d'agrément qui évalueront la création ou la reconduction des terrains de stage.

Les hôpitaux privés : l'exemple de la Fédération de s hôpitaux privés (FHP).

La FHP a été l'une des principales actrices de la mise en place de la réforme actuelle. Elle a promu la constitution des dossiers de stage et suit de manière rapprochée le dossier. La principale motivation affichée à long terme de la FHP est une amélioration du recrutement médical dans les structures privées. En effet, la FHP dit suivre et anticiper l'évolution de la démographie médicale. Dans cette optique, elle souhaite renforcer la notoriété des hôpitaux privés vis à vis des jeunes médecins. La constitution de stage va permettre de faire découvrir aux jeunes médecins leurs équipes. La constitution de dossier de qualité et de stages formateurs seraient donc une manière d'avoir un accès privilégié à une population de médecins

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jeunes, ayant eu une formation de qualité, et possédant une bonne connaissance générale du fonctionnement d'un hôpital privé, voire une connaissance spécifique de l'établissement en question.

La FHP récuse les critiques concernant des stages de "remplacement au rabais" dénoncés par les plus virulents opposants au projet. En effet, selon elle, une telle attitude la desservirait auprès des jeunes praticiens dont elle cherche à se faire connaître et serait immédiatement sanctionnée par les internes dans leurs évaluations (voire dans leurs choix), puis très rapidement par les autorités universitaires. Elle espère donc que les stages qui ont été actuellement mis en place deviendront, par leur qualité, une "vitrine" lui permettant de communiquer auprès des jeunes praticiens.

Ainsi, la contradiction évidente entre les intérêts de formation supposés et les risques potentiels de dérives, nous a incités à réaliser un questionnaire destiné aux internes et aux maîtres de stage.

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Questionnaires destinés aux internes et aux maitres de stage

Méthodologie des questionnaires :

Les questionnaires ont été conçus sur Google Documents. Un lien permettant d’accéder à chaque questionnaire (« interne » ou « maitre de stage ») a ensuite été communiqué par e-mail aux intéressés via la direction de l'établissement. Le questionnaire pour les internes comportait 27 questions et celui destinés aux maitres de stage 19 questions. L’intégralité des questionnaires est disponible en annexe. Quand les questions impliquaient une comparaison à un référentiel, nous avons choisi le stage en CHU pour l’interne et la pratique d’un praticien moyen de l’établissement pour les maitres de stage. Ces deux référentiels sont différents et limitent donc la mise en parallèle des réponses. Notre questionnaire a été envoyé à 40 directions d'hôpitaux privés accueillant de tels stages.

Présentation générale

Une pratique intensive du mailing de relance a permis de récolter 23 réponses aux questionnaires (9 pour les internes et 14 pour les maitres de stage). Un large panel de spécialités est représenté dans les réponses (cf. Table 1).

Les internes ont exercé sous la responsabilité d'un maitre de stage en secteur 2 dans 40% des cas. Hormis quelques très jeunes internes (2 internes de premier semestre), les stages étaient plutôt pris en milieu ou fin de cursus. La totalité des maitres de stage avaient déjà eu une expérience universitaire au sens large : 10/14 sont anciens chefs de clinique et 13/14 interviennent lors d'EPU ou de congrès, plusieurs ont déjà participé à des activités de publication ou à des encadrements pratiques lors de DIU (terrain de stage).

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Table 1 : informations générales sur les réponses aux questionnaires.

Internes Maitres de stage N 9 14 Age 27 ± 2 52 ± 9 Semestre d'internat 5±3 Spécialités représentées : nombre total (dont secte ur2) Anesthésie 2 (1) 3 (1) Orthopédie 1 (1) 3 (2) Oncologie radiothérapie 2 (0) 2 (0) Pédiatrie 1 (1) 2 (2) Urgences 1 (0) 1 (0) Médecine nucléaire 1 (1) Médecine générale 1 (0) Psychiatrie 1 (0) Radiologie 1 (1) Géronto-psychiatrie 1 (0) Total 9 (4) 14 (6)

Motivations des internes et des maitres de stages.

Si la principale motivation affichée des maitres de stage pour accueillir des internes était la transmission du savoir, il est intéressant de noter que la rencontre de jeunes praticiens en vue d'un éventuel recrutement, ou la visibilité et le prestige de l'institution du maitre de stage représentaient aussi une incitation importante pour plus de la moitié d'entre eux (cf. Figure 1). A cet égard, les préoccupations des maitres de stages rejoignent celles des instances hospitalières privées, dont une des préoccupations majeurs est de faciliter le recrutement médical.

Figure 1 : Présentation des motivations des maitres de stage pour accueillir les internes.

0%

25%

50%

75%

100%

la transmission du savoir

recrutement prestige de l'institution

déléguer le travail quotidien

découverte du milieu privé

oui !plutôtplutôt nonnon!

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La découverte du milieu privé, et plus largement d'une organisation hospitalière différente du CHU, est une motivation importante pour les maitres de stage. Cependant, elle est classée derrière l'accès aux techniques spécialisées en ce qui concerne les points forts du stage par rapport au CHU. Les maitres de stage semblent ainsi mettre avant tout en avant leur spécificité médicale pratique. Ainsi, on note dans les remarques la mise en avant d'un haut volume d'activité ou encore la présence d'un seul interne dans l'équipe et donc l'absence de "concurrence" pour l'accès aux techniques spécialisées.

A contrario, les internes placent cette découverte du milieu privé comme point fort principal de leur stage par rapport au stage dans les CHU. Ces remarques nous permettent de mettre en évidence qu’une des motivations de certains internes choisissant ces stages est de confirmer leur orientation future vers le secteur privé.

Il est très intéressant de noter que pour 8/9 évaluations, le type d'activité réalisé pendant le stage était souvent déjà réalisé par des internes lors des stages en CHU (la dernière mentionnant une activité habituellement réalisée par les CCA). Le profil des patients était, lui aussi, identique à ceux rencontrés en CHU. Ces réponses vont à l’encontre de l’argumentation de la nécessité d’ouvrir des stages en secteur privé afin de donner accès aux internes à des types d’activité non représentés lors de leur cursus habituel. Il semble donc que ce qui prime pour les internes choisissant ces stages, n’est pas la différence dans le type d’activité ou le recrutement des patients, mais plutôt la découverte d’un autre moyen d’exercer une activité qu’ils ont connu dans leur parcours classique.

Pendant le stage

Charge de Travail / niveau de responsabilité pendan t le stage

Sans surprise, la charge de travail était plus importante quand elle était évaluée par l’interne par rapport à l’évaluation du maitre de stage. Toutefois celle-ci restait largement acceptable et adaptée pour 89% des internes alors qu’elle était évaluée comme inférieure à celle d’un praticien moyen par 71% des maitres de stage.

En ce qui concerne les obligations de service (gardes, astreintes…), on note que l'ensemble des maitres de stage les ont trouvées inférieurs au référentiel de l’établissement. Les internes, quand à eux, évaluaient ces obligations comme inférieures à leur référentiel (stage en CHU) dans 56% des cas, le reste les trouvant équivalentes (33%) et rarement supérieures (11%) à celles de leurs stages habituels.

En ce qui concerne le niveau de responsabilité porté par l’interne, tous les internes trouvaient leur niveau de responsabilité adapté à leur fonction, alors que les

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maitres de stage étaient eux aussi unanimes pour évaluer ce niveau de responsabilité comme étant inférieur à celui d’un praticien moyen.

Lors de leur contact avec les patients, les stagiaires étaient présentés comme des « internes », ceci était réalisé de manière systématique dans 67% des cas et la plupart du temps pour les 33% restants. La présence d'interne semble avoir été perçue de manière très positive dans 2/3 des cas et positive dans le 1/3 restant et ce du point de vue des internes comme des maitres de stage.

En conclusion, les internes accueillis dans les stages en secteur privé ont considéré que la charge de travail et le niveau de responsabilité étaient correctement adaptés. Ces réponses soulignent aussi la bonne préparation du poste et du rôle occupé par l’interne au sein de l’équipe avec un niveau moindre de responsabilité et de travail par rapport au praticien moyen de l’établissement. L’interne ne semble pas avoir été la variable d’ajustement d’un service déjà en manque de personnel médical et sur lequel se serait déversé le « trop plein » de travail… Il est difficile d’éliminer un potentiel biais de sélection qui pourrait exister dans le cas où seuls les internes pour lesquels le stage s’est le mieux déroulé ont répondu au questionnaire.

L’enseignement au cours du stage

Si les entretiens avec les organisations privées (FHP) mettent avant tout en avant l’enseignement pratique lors des stages (compagnonnage au bloc, enseignement au lit du malade), les stages habituels sont aussi évalués sur leurs capacités à dispenser des cours et formations aux étudiants.

Les questions portant sur la tenue d’une réunion type staff ou sur de cours aux internes font partie des évaluations classiques des stages d’internes par les syndicats d’étudiants. Il semblait donc logique de les évaluer.

Tout d’abord il faut mentionner que les stages évalués n’excluent pas une formation académique et tous les internes répondant au questionnaire disent avoir pu assister aux cours facultaires standards. Un travail universitaire (rédaction de mémoires, encadrement d’une thèse d’exercice) a été proposé à 56% des internes pendant le stage.

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Figure 2 : Pourcentage d’interne ayant bénéficiés d’éléments objectifs d’enseignement.

Des cours ont été dispensés aux internes dans 55% des cas (cf. figure 2). La plupart des centres d’accueil étaient de grande taille, et tenaient déjà avant le stage des réunions / staffs réguliers (cf. Figure 2). Quand aux réunions de bibliographie, elles semblent être rares : 77% des internes déclarent ne pas avoir bénéficié de réunions de bibliographie régulières. Enfin, la participation à des congrès semble elle aussi faible, ce qui n'est pas forcément surprenant chez ces praticiens en début de formation.

Une des craintes soulevée par l’agrément de stages en secteur privé était l’absence de formation théorique et la difficulté pour ces structures d’assurer des staffs pluridisciplinaires. Ce point était d’autant plus important que l’encadrement de l’interne était dirigé vers une personne en particulier (maitre de stage) et non par l’ensemble d’un service comme dans un stage habituel. Néanmoins, les résultats de notre enquête semblent rassurants de ce point de vue puisque tous les internes rapportent avoir participé à au moins un staff hebdomadaire, ce qui leur permettait de confronter les approches de plusieurs praticiens.

Pour la suite : conclusion du stage et orientations futures :

L’évaluation générale de ces stages, tant par les internes que par les maitres de stage semble globalement très positive avec >75% de satisfaits (Figure 3).

L’ensemble des internes disent recommander le stage à leur successeur et l’ensemble des maitres de stage déclarent vouloir accueillir d’autres internes. Les internes comme les maitres de stage évaluent à 25% en moyenne la proportion de stages « privés » à proposer aux internes.

0%

10%

20%

30%

40%

50%

cours théoriques réunions / staffs bibliographies congrès

hebdomadairemensuelle1 foisjamais

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Figure 3: . satisfaction globale du stage

Pour la suite de la carrière des internes, la réalisation de ce stage sera au mieux une aide et, la plupart du temps, sans effet sur l’obtention d’un poste ultérieur de CCA . Couplées aux remarques des différents intervenants, deux commentaires se dégagent de ces résultats. Tout d’abord, l’absence de sanction des stages privés basés sur l'accès ultérieur aux postes de CCA. A cet égard, les milieux académiques semblent « jouer le jeu » (cf. Figure 4).

Curieusement, un tiers des internes déclarent que ce stage va être une aide pour l’obtention d’un poste de CCA. Cette observation pourrait découler d’un écart important entre d’une part la difficulté formation de l’interne dans les stages classiques aux techniques de pointe, et d’autre part la hauteur des exigences des chefs de service vis-à-vis d’un CCA fraichement nommé dans la maitrise de ces même techniques. Les internes ayant potentiellement des difficultés à se former dans des techniques qui leur sont par ailleurs nécessaires pour obtenir un poste de CCA se tourneraient vers des solutions de formation alternatives (et en particulier dans les hôpitaux privés). Certains peuvent aussi prendre une disponibilité lors de l’internat et exercer dans un établissement privé sous une licence de remplacement. Nous avons tenté d’estimer, sur Paris, le nombre d’internes prenant ainsi une disponibilité pour acquérir des compétences pratiques. Malheureusement, ces demandes de disponibilités sont classées par l'APH « pour convenances personnelles » et le motif réel de la demande n’est pas colligé. Il pourrait être intéressant d’évaluer à l’avenir ce phénomène.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

évaluation globale du stage

encadrement acquisition des compétences

ambiance générale du stage

très satisfaitsatisfaitinsatisfait

très insatisfait

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Figure 4: influence du stage pour obtenir un poste de CCA ou pour s’orienter vers un type d’exercice spécifique.

Concernant l’activité future de ces internes, les réponses reportées montrent une nette préférence pour activité mixte (44% des réponses) ou exclusivement privées (33% des réponses). Cela suggère encore que les internes choisissant ces stages sont probablement intéressés par la pratique en secteur privé, et que ces stages apportent un moyen de se confronter en pratique à cette activité. Aucun interne n’a déclaré vouloir orienter sa carrière exclusivement vers l’hôpital public au terme de ce questionnaire. Cette absence d’internes souhaitant exercer exclusivement dans le service publique, pourrait être la conséquence d’un désintérêt pour l’activité réalisée en secteur privée mais aussi de la nécessité pour ces internes d’avoir un cursus le plus « universitaire » possible afin de faciliter leur recrutement ultérieur. Il conviendra alors de garder à l’esprit que la population sélectionnée n’est probablement pas représentative de la position des internes et pouvait présenter un biais important à l’origine d’une vision favorable de l’exercice en secteur privé.

La formation aux techniques d’enseignement a été abordée dans les dernières questions (cf figure 5). En effet, si tout médecin a le droit et même le devoir d’enseigner son art à ses pairs, le recrutement actuel des enseignants en médecine se fait via des concours dont le niveau est généralement élevé (concours de MCU-PH, de PHU ou de PU-PH). La plupart des candidats à ce type de poste suivent aujourd'hui dans leur cursus une formation spécifique en pédagogie. Or, les maitres de stage n’ont généralement pas bénéficié de ce type de formation. Dans ce cadre il nous semblait intéressant d’évaluer l’aptitude pédagogique des maitres de stage du point de vue des internes ainsi que la demande des maitres de stage vis-à-vis d’une formation spécifique en pédagogie. Les résultats de cette évaluation sont présentées sur la Figure 5.

0%

25%

50%

75%

100%

pour obtenir un poste de CCA

aide indifférenthandicap

0%

25%

50%

75%

100%

pour s'orienter vers une activité

publique mixteprivé nsp

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Figure 5: Intérêt d’une formation spécifique en pédagogie pour les maitres de stages

Curieusement, les internes semblent évaluer plus favorablement les qualités pédagogiques des maitres de stage que les maitres de stage eux même. En effet, la plupart des internes (66%) ne recommandent pas de formation spécifique à la pédagogie pour les maitres de stage. A contrario, 71% des maitres de stage trouveraient une telle formation utile. Plusieurs possibilités peuvent expliquer ces résultats. Les évaluations positives des maitres de stages pourraient être expliquées par leur motivation particulière sur ces premiers stages et ce d’autant qu’ils ont déjà exercé des activités d’enseignement (la plupart étant d’anciens CCA). Les réponses des maitres de stage traduisent probablement une curiosité particulière vis-à-vis de l’enseignement. Il est aussi possible que certains maitres de stage aient appréhendé l’encadrement au quotidien d’internes. Quoiqu'il en soit, ils semblent globalement intéressés par leur rôle pédagogique et en recherche d'amélioration.

0% 20% 40% 60% 80%

très utile

utile

inutile

très inutile

Maitres de stage

0%20%40%60%

Internes

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Conclusion

La formation des internes et leur accueil dans les hôpitaux privés semblent avoir été satisfaisante voire très satisfaisante pour cette "première mouture" des stages. Cette qualité / satisfaction des parties en présence s'explique par plusieurs points : une volonté des structures privées de parier sur le moyen ou long terme, avec comme objectif affiché une meilleure attractivité envers les jeunes praticiens ; un contrôle a priori probablement assez strict des autorités académiques sur les autorisations de stage qui a permis de ne garder que les meilleurs dossiers ; un contrôle à posteriori lui aussi strict des associations d'internes et des autorités académiques avec une réévaluation périodique de la qualité du stage.

L'organisation générale du stage semble avoir été réfléchie de manière spécifique : adaptation de la charge de travail et du niveau de responsabilité, maintient d'une activité universitaire. La totalité des réponses à notre questionnaire étant globalement positives, il y a fort à parier que le bouche à oreille va se développer et que ces stages seront de plus en plus prisés par les internes. A cet égard, l'objectif des fédérations d'hôpitaux privés est rempli puisqu'elle a été mise en contact avec des jeunes praticiens qui, au terme de leurs stages, souhaitent avoir une activité privée ultérieurement. Bien sur, un tel questionnaire n'est pas exempt de biais et de multiples limites doivent être prises en compte. Ainsi, la population d'internes sélectionnée pouvait avoir un a priori positif sur les stages. De plus le nombre de réponse reste faible (23 réponse sur une quarantaine de centres sollicités) ainsi que le recul. Un travail de veille des universités et des associations d'interne sera nécessaire pour évaluer de manière continue ces stages.

Enfin, il convient de souligner que les objectifs des hôpitaux privés ne sont pas directement universitaires. Si, de manière indirecte, la constitution de stages privés de qualité permet d'avoir accès à une denrée de plus en plus rare (le jeune médecin formé), il n'en demeure pas moins que la formation des internes en tant que tel ne constitue pas un objectif prioritaire alors qu'elle nécessite un investissement lourd en termes de personnel et de finances. Si les objectifs des hôpitaux privés évoluent, on peut concevoir que la qualité des stages pourra elle aussi évoluer. Dans cette optique, le double contrôle précédemment décrit garde un rôle prépondérant.

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Résumé :

La formation des internes doit faire face à une augmentation des promotions d'étudiants et à une baisse du nombre d'enseignants dans les CHU. Afin de maintenir une formation pratique de qualité, de nouveaux terrains de stage sont envisagés. Dans cette optique, les stages d'internes au sein des hôpitaux privés ont été autorisés par la loi HPST et 60 stages ont été mis en place depuis 1 an. La mise en place de cette disposition a été discutée entre les autorités académiques, les associations d'internes et les organisations d'hôpitaux privés. Ces dernières veulent développer des stages de qualité leur assurant une meilleure visibilité auprès des jeunes praticiens et, à moyen terme, un meilleur recrutement dans un contexte de démographie médicale en baisse.

L'évaluation réalisée pendant ce stage s'est faite sous forme de questionnaire et les opinions de 9 internes et 14 maitres de stages ont été collectées. D'une manière générale les internes comme les maitres de stage semblent très satisfaits de leur stage. La charge de travail et le niveau de responsabilité ont été adaptés au stage et les internes semblent satisfaits de la formation dispensés. Les maitres de stage semblent particulièrement impliqués dans la pédagogie, non seulement en raison de leur parcours, mais aussi de leur motivation à s'améliorer dans ce domaine. La réalisation d'un tel stage pourra être bénéfique pour la candidature de l'interne à une futur poste de CCA. Au terme de ce stage, la plupart des internes semblent vouloir exercer avec une part d'activité privée.

Cette première évaluation des stages dans les hôpitaux privés semblent donc positive. Néanmoins, cette évaluation est préliminaire et la méthode employée comporte de nombreuses limites. Une surveillance accrue des autorités académiques et des associations d'internes permettra d'encadrer ces stages et d'en maintenir la qualité sur un plus long terme.

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Annexes.

Questionnaire pour les internes

Formation des internes dans les hôpitaux privés. Questionnaire pour les internes.

Vous avez fait un stage dans un hôpital privé. Comme vous le savez, ces stages existent depuis peu et sont encore peu répandus (60 stages en 2011-2012). Nous cherchons à en savoir plus sur vos motivations et sur votre expérience. Merci de remplir ce petit questionnaire.

Q1. Quel est votre âge?

Q2. Quelle est votre spécialité?

Q3. Combien de semestre aviez vous validé au moment de votre stage?

Q4. Quelle étaient vos motivations principales pour réaliser ce stage?

• Accès à des techniques spécialisées

• Accès à la recherche

• Enseignement académique

• Découverte de la pratique libérale / privée

• Autre :

Q5. Quel type d'activité avez vous eu pendant le stage?

Secteur 1 / secteur 2 / ne sait pas

Q6. Concernant la charge de travail que vous avez supporté pendant votre stage, que diriez-vous :

La charge de travail était trop faible / adaptée / forte / écrasante.

Q7. Comparé à vos stages habituels les obligations de services (astreintes, gardes, week end)

Sont plus légère (rares) / équivalentes / plus lourdes (fréquentes)

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Q8. Concernant le niveau de responsabilité que vous avez assumé pendant votre stage diriez-vous

Il était insuffisant / adapté / excessif par rapport à mon niveau de compétences

Q9. Quand vous étiez en CHU, la pratique / l'activité que vous avez eu pendant ce stage :

Etait habituellement réalisée par les internes / occasionnellement réalisée par les internes / n’était pas réalisée dans les services / était réalisée par d’autres praticiens (sénior, CCA…)

Q10. Par rapport à vos stages "habituels" diriez vous que :

Le profil de pathologie est le même / les patients sont plus lourds / les patients sont plus légers.

Q11. Concernant votre contact avec les patients, vous présentiez vous comme un interne?

Oui de manière systématique / la plus part du temps / rarement / jamais

Q12. A votre avis, votre présence en tant qu'interne dans cette structure a été perçue par les patients

De manière très positive / plutôt positive / plutôt négative / très négative.

Q13. Pendant ce stage, de quelle formation avez vous bénéficié :

Hebdomadaire Mensuelle 1 fois Jamais Cours théoriques

Réunions staffs

Scéances de bibliographie

Congrès

Q14. Aviez-vous la possibilité de vous rendre au cours facultaires?

Oui systématiquement / le plus souvent / rarement / jamais / sans objet (pas de cours)

Q15. Vous a t on proposé d'encadrer un travail universitaire pendant votre stage (mémoire, thèse)?

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Oui / non

Q16. Avez-vous pu participer à des consultations?

Non / oui, comme consultant / oui comme observateur / sans objet

Q17. Pendant votre stage, votre encadrement pratique a été

Très satisfaisant / satisfaisant / insuffisant / très insuffisant.

Q18. Comment évaluez-vous l'acquisition des compétences durant votre stage?

Très satisfaisant / satisfaisant / insuffisant / très insuffisant.

Q19. Globalement comment évaluez-vous l'ambiance générale du stage?

Excellente / Bonne / Mauvaise / Exécrable.

Q20. Pour la suite de votre cursus universitaire, la réalisation de ce stage va:

Plutôt vous aider à avoir un poste de CCA / vous handicaper pour avoir un poste de CCA / n’avoir aucune influence sur l’obtention d’un poste.

Q21. Pour la suite de votre pratique, votre stage :

Vous encourager à être dans le public / le privé / à avoir une activité mixte.

Q22. Que penseriez-vous d'une formation à la pédagogie pour les maitres de stage?

Très utile / utile / inutile / très inutile

Q23. Pour la formation des futurs médecins, quelle proportion de stage devrait être, selon vous, accordée aux hôpitaux privée

<5% des stages / 5-25% des stages / 25-50% des stages / >50% des stages.

Q24. Evaluation globale du stage. Vous êtes globalement :

Très satisfait / satisfait / insatisfait / très insatisfait.

Q25. Allez-vous conseiller ce stage aux internes suivants?

Tout à fait / plutôt oui / plutôt non / pas du tout.

Q26. Avez-vous des remarques complémentaires à faire sur ce questionnaire?

Q27. Accepteriez vous que nous vous contactions si nous avons d'autres questions

sur le même sujet? Si oui merci de nous indiquer votre adresse e-mail.

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Questionnaire pour les maitres de stage.

Formation des internes dans les Hôpitaux privés. Questionnaire pour les maitres de stage.

Vous avez encadré un interne en stage dans une institution privée. Comme vous le savez ces stages existent depuis peu et sont encore peu répandus (60 stages en 2011-2012). Nous cherchons à en savoir plus sur vos motivations et sur votre expérience. Merci de remplir ce petit questionnaire.

Q1. Quel est votre spécialité?

Q2. Quel est votre âge?

Q3. En quel semestre était l'interne que vous avez encadré?

Q4. Exercez vous en :

• Secteur 1 (conventionné sans dépassement d'honoraire)

• Secteur 2 (conventionné avec dépassement d'honoraire)

• Autre :

Q5. Avant ce stage, aviez vous déjà été impliqué dans la formation médicale?

• En tant que chef de clinique assistant

• En organisant ou en intervenant dans des formations post universitaires / des congrès

• En publiant des documents pédagogiques (articles de vulgarisation, livres)

• En étant un terrain de stage pratique d'une formation universitaire

• Non, cet encadrement d'interne est ma première expérience pédagogique

• Autre :

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Q6. Vos principales motivations pour encadrer un stage d'interne étaient :

Tout à fait Un peu Pas trop Pas du tout

La formation des jeunes praticiens, la transmission du savoir

Rencontrer les jeunes praticiens en vue d'un prochain recrutement

La visibilité et le prestige de votre institution

pouvoir déléguer une partie de votre travail quotidien

Faire découvrir le milieu hospitalier privé aux internes.

Q7. Par rapport aux patients pris en charge habituellement par les internes au CHU diriez-vous :

Le profil de pathologie est le même / les patients sont plus lourds / les patients sont plus légers.

Q8. Par rapport au CHU, quels sont les points forts de votre stage ?

• L'enseignement pratique (techniques...)

• L'enseignement théorique

• L'accès à la recherche

• La découverte d'une organisation différente

• Autre :

Q9. Selon vous, la charge de travail confiée à votre interne durant le stage :

La charge de travail était trop faible / adaptée / forte / écrasante.

Q10. Selon vous, la responsabilité confiée à votre interne durant le stage :

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Q11. comparé aux autres praticiens de l'établissement, les obligations de services (astreintes, gardes, week end)

Etaient plus légères / équivalentes / plus lourdes

Q12. La présence d'internes dans votre structure a été perçue par les patients :

De manière très positive / plutôt positive / plutôt négative / très négative.

Q13. Comment évaluez-vous globalement l'ambiance du stage que vous avez encadré?

Excellente / Bonne / Mauvaise / exécrable

Q14. Au vue de cette (ces) première(s) expérience(s), comptez-vous modifier votre projet pédagogique?

Oui profondément / oui légèrement / oui complètement

Q15. Au vue de cette première expérience, comptez-vous encadrer à nouveau des internes?

Oui / non / ne sais pas

Q16. Que penseriez-vous d'une formation à la pédagogie pour les maitres de stage?

Très utile / utile / inutile / très inutile

Q17. Pour la formation des futurs médecins, quelle proportion de stage devrait être, selon vous, accordée aux hôpitaux privée

<5% des stages / 5-25% des stages / 25-50% des stages / >50% des stages.

Q18. Avez-vous des remarques complémentaires sur ce questionnaire?

Q19. Accepteriez vous que nous vous contactions si nous avons d'autres questions

sur le même sujet? Si oui merci de nous indiquer votre adresse e-mail.

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Communiqués de la FHF (fédération hospitalière de F rance)

Communiqué du 06/06/2011

La formation des internes ne doit pas être bradée

La Fédération hospitalière de France et les Conférences de doyens, directeurs et présidents de commissions médicales (CHU – centres hospitaliers – établissements publics de santé mentale) rappellent leur attachement à la qualité de la formation des internes, et leur ferme opposition au projet de confier au secteur privé une partie de cette formation.

La formation des internes est une mission qui, comme l’ensemble des missions de service public, doit continuer à être assurée au sein des services des CHU comme des centres hospitaliers généraux et spécialisés.

Elle ne peut être confiée au secteur privé qu’à titre subsidiaire, dans les disciplines où l’offre publique serait trop limitée, et dans le cadre d’un cahier des charges rigoureux, identique à celui exigé du secteur public, établi et contrôlé par les Facultés de Médecine, la formation en cabinet libéral (médecine générale, pédiatrie…) répondant au besoin de découverte d’un mode d’exercice et d’une clientèle non rencontrés dans les établissements.

Cette formation doit par ailleurs s’inscrire dans une politique de santé publique plus globale, qui associe systématiquement les centres hospitaliers publics dans les stages offerts aux internes afin de découvrir un exercice hospitalier différent et adapté aux spécificités d’autres territoires que celui des villes de CHU.

Jean LEONETTI, président de la Fédération hospitalière de France, Alain DESTEE, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d’établissement des centres hospitaliers universitaires, Patrice DETEIX, président de la Conférence des doyens des facultés de médecine, Francis FELLINGER, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d’établissement des centres hospitaliers, Denis FRECHOU, président de la Conférence nationale des directeurs de centres hospitaliers, Yvan HALIMI, président de la Conférence des présidents de commissions médicales d’établissement de centres hospitaliers spécialisés, Alain HERIAUD, président de la Conférence des directeurs généraux de centres hospitaliers régionaux et universitaires.

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A la Une

La formation des internes ne doit pas être bradée

Publié le 06 juin 2011

La Fédération hospitalière de France et les Conférences de doyens, directeurs et présidents de commissions médicales (CHU – centres hospitaliers – établissements publics de santé mentale) rappellent leur attachement à la qualité de la formation des internes, et leur ferme opposition au projet de confier au secteur privé une partie de cette formation.

La formation des internes est une mission qui, comme l’ensemble des missions de service public, doit continuer à être assurée au sein des services des CHU comme des centres hospitaliers généraux et spécialisés.

Elle ne peut être confiée au secteur privé qu’à titre subsidiaire, dans les disciplines où l’offre publique serait trop limitée, et dans le cadre d’un cahier des charges rigoureux, identique à celui exigé du secteur public, établi et contrôlé par les Facultés de Médecine, la formation en cabinet libéral (médecine générale, pédiatrie…) répondant au besoin de découverte d’un mode d’exercice et d’une clientèle non rencontrés dans les établissements.

Cette formation doit par ailleurs s’inscrire dans une politique de santé publique plus globale, qui associe systématiquement les centres hospitaliers publics dans les stages offerts aux internes afin de découvrir un exercice hospitalier différent et adapté aux spécificités d’autres territoires que celui des villes de CHU.

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Extrait du Colloque de la conférence des présidents d'Université

« LA PLACE DE L’UNIVERSITÉ DANS L’HÔPITAL » tenue du 8 - 9 mars 2007

Table ronde : LA FORMATION AUX PROFESSIONS MEDICALES : sélection, orientation, comment éviter le gâchis humain ? Intégration au LMD ? Formation au CHU et/ou dans d’autres lieux ?

Jean-François DHAINAUT Président de l’Université Paris-Descartes - Paris 5

"La qualité de la pédagogie s’est considérablement améliorée avec le numerus clausus. Les bons stages disponibles en périphérie commencent certes à diminuer faute d’un relais suffisant du fait des départs en retraite. Il faudrait donc plutôt chercher à intensifier les stages dans les hôpitaux privés qui sont en mesure de proposer des stages intéressants à nos étudiants."

Dominique PERROTIN, Doyen de la faculté de Médecine de Tours

"Beaucoup de chirurgiens quittent l’hôpital public pour aller vers l’hôpital privé. Nous devrons donc nous tourner aussi vers les établissements privés pour former nos étudiants chirurgiens. Néanmoins, je pense qu’il existe aussi des possibilités de stages dans les hôpitaux non CHU à la condition de bien veiller à une répartition homogène des internes sur le territoire. Il faudrait également conduire une réflexion interrégionale concernant la répartition médicale. Enfin, il faut souligner que certains lobbies poussent à une inadéquation entre les postes offerts et le nombre d’étudiants."

Pierre LOUVERGUE, Président du Syndicat des chefs de clinique

"La problématique des terrains de stages est un sujet important à traiter. La piste des stages dans le secteur privé est certes une piste intéressante mais cette solution pose des questions pratiques notamment s’agissant de l’agrément. Dans certaines régions, certains terrains de stages seront fermés pour des raisons financières. Nous devons donc avant tout faire l’inventaire des possibilités offertes par les CHU, service par service. Enfin, nous devons aussi nous pencher sur la formation de nos internes à l’étranger et nous devrions inciter plus fortement nos étudiants à faire un séjour dans un pays européen."

Christian THUILLEZ Doyen de la faculté de médecine de Rouen

"Nous sommes actuellement en train d’identifier les moyens d’intensifier les stages en CHU. Nous pourrions également chercher à modifier les conditions de stage. Par

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exemple, pendant le deuxième cycle, au lieu de stages à mi-temps, nous pourrions envisager de proposer des stages à temps complet sur des durées plus limitées. Il n’en demeure pas moins que ces solutions ne seront pas suffisantes. L’agrément est par ailleurs strictement encadré. Des critères existent en termes de temps plein formateur, de temps affecté à la formation, de séances de bibliographie, etc. Certes, le nombre de formateurs dans les centres hospitaliers non CHU reste insuffisant. Nous devons donc chercher à optimiser la formation en centres non universitaires qui ont un rôle à jouer dans la formation des internes. Des terrains de stage pourront également être proposés dans les centres privés. Sachant que leurs objectifs ne sont pas les mêmes que dans les CHU, nous devrons être très vigilants sur les modalités de ces stages. Je pense que nous ne pourrons pas accorder un agrément à un centre privé en tant que tel mais nous pourrions imaginer en revanche qu’un service puisse recevoir un agrément pendant une durée déterminée sur contrat et sous la responsabilité d’un interlocuteur identifié."

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Textes législatifs

Code de la santé publique - Article L6112-1

Les établissements de santé peuvent être appelés à assurer, en tout ou partie, une ou plusieurs des missions de service public suivantes :

(...)

3° L'enseignement universitaire et post-universitai re ;

(...)

Article L632-5 du code de l'éducation

Au cours du troisième cycle des études médicales, les internes reçoivent une formation théorique et pratique à temps plein sous le contrôle des universités.

Quelle que soit la discipline d'internat, les internes sont soumis aux mêmes dispositions statutaires et perçoivent la même rémunération. Ils exercent des fonctions rémunérées hospitalières ou extra-hospitalières, soit dans les centres hospitaliers universitaires, soit dans des établissements hospitaliers, y compris militaires ou privés, liés à ces centres par convention, soit dans des organismes agréés extra-hospitaliers ou des laboratoires agréés de recherche, soit sous forme de stage auprès de praticiens, de centres de santé ou de structures de soins alternatives à l'hospitalisation agréés.

Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 - Article 14

L'interne de médecine générale doit :

- dans le cadre de ses fonctions hospitalières, effectuer un semestre de formation dans les services agréés pour la médecine générale des centres hospitaliers universitaires ;

- dans le cadre de ses fonctions extra-hospitalières, effectuer un stage d'un semestre auprès de praticiens généralistes agréés dits "maîtres de stage". Ce stage peut se dérouler auprès de plusieurs praticiens. Le maître de stage doit exercer son activité professionnelle depuis trois ans au moins et être habilité par le directeur de l'unité de formation et de recherche médicale dont relève l'interne, après avis du conseil de l'unité de formation et de recherche médicale selon des modalités définies par arrêté des ministres chargés, respectivement, de l'enseignement supérieur et de la santé.

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Décret n°2004-67 du 16 janvier 2004 - Article 16

La formation pratique prévue à l'article 13 comporte des fonctions hospitalières et extra-hospitalières.

Les fonctions hospitalières sont effectuées dans les services agréés des centres hospitaliers universitaires et des établissements hospitaliers, y compris les établissements militaires ou privés participant au service public et liés par convention à ces centres, conformément à l'article L. 632-5 du code de l'éducation. L'interne est placé sous l'autorité du responsable médical de la structure auprès de laquelle il est affecté.

Les fonctions extra-hospitalières peuvent être exercées dans des organismes agréés extra-hospitaliers ou dans des laboratoires agréés de recherche. L'interne est, en ce cas, placé sous la responsabilité du directeur de l'organisme ou du laboratoire auprès duquel il est affecté.

Au cours du stage de médecine générale, l'interne est placé sous la responsabilité du maître de stage.

Chaque stage de formation pratique fait l'objet d'une validation dans des conditions fixées par arrêté des ministres chargés de l'enseignement supérieur et de la santé.