Mémoire DES de Pédiatrie 9 octobre 2009 Laurence Coutin...

A propos de 5 cas cliniques

Mémoire DES de Pédiatrie 9 octobre 2009Laurence Coutin, interne Lyon

• Constat:Constat:Constat:Constat:Leptospirose : maladie rare et méconnue chez l’enfant mais non exceptionnelle

• Objectifs de l’étude Objectifs de l’étude Objectifs de l’étude Objectifs de l’étude ::::• Objectifs de l’étude Objectifs de l’étude Objectifs de l’étude Objectifs de l’étude ::::Description clinique, paraclinique et épidémiologique des cas de Leptospirose chez l’enfant dans la région de Lyon.

09/10/2009Laurence Coutin - Lyon 2

• ZoonoseZoonoseZoonoseZoonose répandue dans le monde entier, surtout dans les zones tropicales

• Homme: hôte occasionnelhôte occasionnelhôte occasionnelhôte occasionnel• Cycle impliquant animaux sauvages et domestiquesdomestiques

• Leptospires dans les urinesurinesurinesurines des animaux infestés

• Très grand polymorphismepolymorphismepolymorphismepolymorphisme clinique


• Bactérie spiraléeBactérie spiraléeBactérie spiraléeBactérie spiralée: leptospire, nombreuses espèces

• Grande diversitéGrande diversitéGrande diversitéGrande diversité antigénique liée à la diversité des Hôtes/réservoirs potentielspotentiels

• L.interrogansL.interrogansL.interrogansL.interrogans : : : : • regroupe les espèces pathogènes pour l’homme et les animaux

• L.icterohaemorragiaeL.icterohaemorragiaeL.icterohaemorragiaeL.icterohaemorragiae : sérovar le plus virulent, 25 à 30% des cas


� Hôtes habituels: mammifères surtout rongeursrongeursrongeursrongeurs

� Problème actuelProblème actuelProblème actuelProblème actuel: prolifération des ragondins dans les plans d’eauragondins dans les plans d’eau

� Bactérie pouvant survivre plusieurs mois dans des milieux milieux milieux milieux humides , obscurs et peu aéréshumides , obscurs et peu aéréshumides , obscurs et peu aéréshumides , obscurs et peu aérés(égouts…)


� Transmission à l’hommeTransmission à l’hommeTransmission à l’hommeTransmission à l’homme: par contact cutané ou muqueux avec animaux porteurs ou eaux souillées par les urines d’animaux infectés

� BactériémieBactériémieBactériémieBactériémie avec dissémination à tous les � BactériémieBactériémieBactériémieBactériémie avec dissémination à tous les organes (surtout foie, rein, méninges)

� Elimination des leptospires dans les urinesurinesurinesurines à partir du 12e jour


• 500 000 cas 500 000 cas 500 000 cas 500 000 cas de leptospirose sévère/an dans le monde

• Problème de santé publique Problème de santé publique Problème de santé publique Problème de santé publique majeur dans de nombreux pays tropicauxdans de nombreux pays tropicaux

• Létalité autour de 10% (tous âges confondus)

• France métropolitaine: 350 cas/an• Cas pédiatriques 10%Cas pédiatriques 10%Cas pédiatriques 10%Cas pédiatriques 10%


� Activités et population à risqueActivités et population à risqueActivités et population à risqueActivités et population à risque◦ Pratique de loisirs nautiques loisirs nautiques loisirs nautiques loisirs nautiques en eau douce◦ Professions à risqueProfessions à risqueProfessions à risqueProfessions à risque: égoutiers, éleveurs, éboueurs… (maladie professionnelle)◦ 9 hommes/ 1 femme9 hommes/ 1 femme9 hommes/ 1 femme9 hommes/ 1 femme, âge moyen 40 ans◦ 9 hommes/ 1 femme9 hommes/ 1 femme9 hommes/ 1 femme9 hommes/ 1 femme, âge moyen 40 ans

� Réseau de surveillance passive en FranceRéseau de surveillance passive en FranceRéseau de surveillance passive en FranceRéseau de surveillance passive en France◦ Centre National de Référence de la Centre National de Référence de la Centre National de Référence de la Centre National de Référence de la LeptospiroseLeptospiroseLeptospiroseLeptospirose: Institut Pasteur de Paris


� Incubation 10 jours en moyenne� Très grand polymorphisme cliniquegrand polymorphisme cliniquegrand polymorphisme cliniquegrand polymorphisme clinique� Du Sd grippal à la défaillance multiviscérale� Atteinte rénale : Atteinte rénale : Atteinte rénale : Atteinte rénale : caractéristique prédominante quelque soit la sévéritéprédominante quelque soit la sévérité

� 2 formes principales:2 formes principales:2 formes principales:2 formes principales:◦ Forme anictériqueanictériqueanictériqueanictérique pseudogrippalepseudogrippalepseudogrippalepseudogrippale◦ Forme ictérique ictérique ictérique ictérique pluriviscéralepluriviscéralepluriviscéralepluriviscérale


� Phase Phase Phase Phase bactériémiquebactériémiquebactériémiquebactériémique (3 à 7 jours):(3 à 7 jours):(3 à 7 jours):(3 à 7 jours):◦ Nombreux symptômes peu spécifiques peu spécifiques peu spécifiques peu spécifiques (Sd grippal, douleurs, signes cutanéomuqueux)◦ Diagnostic difficile à cette phaseDiagnostic difficile à cette phaseDiagnostic difficile à cette phaseDiagnostic difficile à cette phase: nombreux diagnostics différentiels

Phase immunologiquePhase immunologiquePhase immunologiquePhase immunologique: � Phase immunologiquePhase immunologiquePhase immunologiquePhase immunologique: ◦ atteinte viscérale inconstante (rein++)◦ Forme grave: maladie de Weil Forme grave: maladie de Weil Forme grave: maladie de Weil Forme grave: maladie de Weil (IRA, atteinte neurologique et hémorragies)


� Formes anictériquesanictériquesanictériquesanictériques prédominantes� Atteintes méningéesméningéesméningéesméningées fréquentes� Pronostic globalement bonbonbonbon en dehors des atteintes rénalesLétalité 2 % Létalité 2 % Létalité 2 % Létalité 2 % (selon 3 études pédiatriques � Létalité 2 % Létalité 2 % Létalité 2 % Létalité 2 % (selon 3 études pédiatriques dans le monde)


� Biologie de base aspécifiqueBiologie de base aspécifiqueBiologie de base aspécifiqueBiologie de base aspécifique:◦ Hyperleucocytose à PNN, thrombopénie, anémie absente ou modérée◦ Augmentation de la créatininémie◦ Hypertransaminasémie modérée, hyperbilirubinémie◦ Hypertransaminasémie modérée, hyperbilirubinémiemixte

� Ponction lombairePonction lombairePonction lombairePonction lombaire: ◦ pleiocytose à prédominance lymphocytaire et hyperprotéinorachie modérée


• Analyses sang, urines et LCRsang, urines et LCRsang, urines et LCRsang, urines et LCR, laboratoires spécialisésspécialisésspécialisésspécialisés• CultureCultureCultureCulture lente et difficile: peu utilisée en pratique• Sérologie Sérologie Sérologie Sérologie

� moyen de confirmation diagnostique le plus courantle plus courantle plus courantle plus courant� référence: test de microagglutination (MAT)

Détermination du sérovarsérovarsérovarsérovar� Détermination du sérovarsérovarsérovarsérovar� Diagnostic tardif tardif tardif tardif souvent à postériori ( négatif <10 j)

• PCRPCRPCRPCR� Intérêt majeur: diagnostic rapiderapiderapiderapide ( 24 à 48h) et précoce

( dès apparition des signes mais se négative vers 10e

jour)� Pas de détermination du Pas de détermination du Pas de détermination du Pas de détermination du sérovarsérovarsérovarsérovar


� Extrême polymorphisme Extrême polymorphisme Extrême polymorphisme Extrême polymorphisme clinique et biologique

� Leptospirose en général évoquée dans un 2e temps après un 1111erererer diagnostic erronédiagnostic erronédiagnostic erronédiagnostic erroné

� Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels les plus Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels les plus fréquents:◦ Sd de Kawasaki◦ Méningite lymphocytaire aigue◦ Hépatite virale, médicamenteuse, Wilson…◦ SHU, pyélonéphrite, grippe, paludisme, dengue…


� EtiologiqueEtiologiqueEtiologiqueEtiologique◦ Antibiothérapie précoce et probabilisteAntibiothérapie précoce et probabilisteAntibiothérapie précoce et probabilisteAntibiothérapie précoce et probabiliste◦ Amoxicilline ( 100mg/kg/j) ou Ceftriaxone(50 mg/kg/j) (ou Péni G) pendant 7 à 10 j.

� Symptomatique :Symptomatique :Symptomatique :Symptomatique :◦ Antalgiques, antipyrétiques…◦ DialyseDialyseDialyseDialyse dans les formes graves


◦ Surveillance de la qualité des qualité des qualité des qualité des eaux eaux eaux eaux de baignades◦ Lutte Lutte Lutte Lutte contre la prolifération des rongeursdes rongeurs◦ Vaccin Vaccin Vaccin Vaccin proposé aux travailleurs très exposés


� Enquête épidémiologiqueépidémiologiqueépidémiologiqueépidémiologique, descriptivedescriptivedescriptivedescriptive , rétrospectiverétrospectiverétrospectiverétrospective au CHU E. Herriot de Lyon

� InclusionInclusionInclusionInclusion: patients hospitalisés en pédiatrie du 01/01/1998 au 31/12/07 pour lesquels le diagnostic de leptospirose a été retenudiagnostic de leptospirose a été retenu

� ButButButBut: description des caractéristiques cliniques, biologiques et épidémiologiques des cas pédiatriques de leptospirose sur Lyon et sa région


� 5 cas 5 cas 5 cas 5 cas de Leptospirose en pédiatrie sur 10 ans

� 80% garçons80% garçons80% garçons80% garçons, âgés de plus de 10 ans (âge moyen 13,2 ans)60% des cas en étéétéétéété , aucun cas en hiver� 60% des cas en étéétéétéété , aucun cas en hiver

� Facteurs d’expositionFacteurs d’expositionFacteurs d’expositionFacteurs d’exposition: ◦ Retrouvés dans 80 % des cas◦ Contact avec un animal 80% des cas (75% rongeurs)◦ Baignade en eau douce 20% des cas


� Fièvre et vomissements : 100% des cas� Douleurs et céphalées : 80% des cas� Syndrome méningé et myalgies : 60% des cas� Ictère, injection conjonctivale et arthralgie Ictère, injection conjonctivale et arthralgie dans 40% des cas

� Au total: Tableau fébrile avec Sd méningé fréquent et majorité de formes anictériques


� Syndrome inflammatoire Syndrome inflammatoire Syndrome inflammatoire Syndrome inflammatoire et augmentationaugmentationaugmentationaugmentation de la créatininémiecréatininémiecréatininémiecréatininémie : 100% des cas

� Cytolyse hépatique Cytolyse hépatique Cytolyse hépatique Cytolyse hépatique et hyponatrémie modérées: 80 % des cas

� ThrombopénieThrombopénieThrombopénieThrombopénie modérée à sévère et � ThrombopénieThrombopénieThrombopénieThrombopénie modérée à sévère et cholestase : 60% des cas

� Ponction lombairePonction lombairePonction lombairePonction lombaire: atteinte méningée 60% des cas


� PCRPCRPCRPCR faite dans 100% des cas (sang, urines ou LCR): positive dans 80% des cas

� 1111èreèreèreère sérologie sérologie sérologie sérologie ( <10j) négative dans 100% des cas, 2e sérologie positive dans 66% des cas

� CultureCultureCultureCulture réalisée dans 40% des cas: positive � CultureCultureCultureCulture réalisée dans 40% des cas: positive dans 50% des cas

� Un cas/5: bactériologie négative mais diagnostic de leptospirose retenu sur un sur un sur un sur un faisceau d’argumentsfaisceau d’argumentsfaisceau d’argumentsfaisceau d’arguments


� Retard diagnostic Retard diagnostic Retard diagnostic Retard diagnostic dans 80% des cas (1er Dg erroné)

� Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels Diagnostics différentiels dans notre étude: appendicite aigue, ostéite aigue, méningite virale et mononucléose infectieusevirale et mononucléose infectieuse

� Antibiothérapie Antibiothérapie Antibiothérapie Antibiothérapie instaurée dès l’évocation du Dg de Leptospirose: amélioration nette des symptômes dans les 24h


� Nécessité de dialysedialysedialysedialyse dans 20 % des cas� Survenue de complications complications complications complications dans 20% des cas� Evolution favorablefavorablefavorablefavorable dans 100% des casDurée moyenne d’hospitalisation: 12,2j� Durée moyenne d’hospitalisation: 12,2j

� Séjour en réanimation réanimation réanimation réanimation dans 20% des cas


� Un diagnostic difficileUn diagnostic difficileUn diagnostic difficileUn diagnostic difficile◦ Extrême polymorphisme clinique: errance diagnostique◦ Maladie peu connue et rare chez l’enfant

� Evolution globalement favorablefavorablefavorablefavorable chez l’enfant� Evolution globalement favorablefavorablefavorablefavorable chez l’enfant� Enjeu d’un diagnostic précoceEnjeu d’un diagnostic précoceEnjeu d’un diagnostic précoceEnjeu d’un diagnostic précoce◦ Antibiothérapie précoce: limite les complications et améliore rapidement les symptômes


� Données épidémiologiques conformes à celles connues

� Nécessité d’un interrogatoire orientéinterrogatoire orientéinterrogatoire orientéinterrogatoire orienté� Une biologie peu spécifique� Diagnostic de Leptospirose: un faisceau faisceau faisceau faisceau � Diagnostic de Leptospirose: un faisceau faisceau faisceau faisceau d’argumentsd’argumentsd’argumentsd’arguments

� Diagnostic bactériologique difficile: multiplier multiplier multiplier multiplier les prélèvementsles prélèvementsles prélèvementsles prélèvements


� Limites Limites Limites Limites ◦ Etude très locale◦ Faible nombre de cas sur 10 ans

� Intérêts Intérêts Intérêts Intérêts ◦ État des lieux État des lieux État des lieux État des lieux de la Leptospirose en pédiatrie dans ◦ État des lieux État des lieux État des lieux État des lieux de la Leptospirose en pédiatrie dans notre région◦ Très peu d’études pédiatriques Très peu d’études pédiatriques Très peu d’études pédiatriques Très peu d’études pédiatriques en France et dans le monde◦ Rappeler l’existence de cette pathologie Rappeler l’existence de cette pathologie Rappeler l’existence de cette pathologie Rappeler l’existence de cette pathologie rare mais non exceptionnelle chez l’enfant


� Affection rare et peu connue en pédiatrie en France métropolitaine

� Extrême polymorphisme clinique :errance polymorphisme clinique :errance polymorphisme clinique :errance polymorphisme clinique :errance diagnostiquediagnostiquediagnostiquediagnostique

� Diagnostic de certitude différé� Diagnostic de certitude différé� Un traitement efficacetraitement efficacetraitement efficacetraitement efficace� Enjeu principal: Y penser!


Mémoire DES de Pédiatrie 9 octobre 2009 Laurence Coutin...

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