Mise en place d'un système d'aide à la décision en pratique clinique quotidienne : difficultés, freins et

réticences.

26 Février 2014

Dr Didier Mennecier 1,2

¹ Praticien Hospitalier - Hépatologue - Hôpital BEGIN, Saint-Mandé

2 Bureau des Systèmes d’Information et de la Communication (BSIC)Direction Centrale du Service de Santé des Armées (DCSSA), Paris

Introduction 1/1

Enquête nationale sur les événements indésirables liés aux soins (ENEIS) : 400 000 cas /an en France.

Organisation des soins passe par l’usage de systèmes d'information permettant d'obtenir les échanges nécessaires entre les différents acteurs de santé.

Systèmes d'Aide à la Décision Médicale (SADM) : améliore la qualité de soins et la santé des patients

Mais la mise en place des SADM au sein de la pratique clinique : blocages possibles

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Matériel et méthode 1/2

Un texte important :

Rapport demandé par la Haute Autorité de Santé à la société Cégédim-Activ (2010) sur l'analyse de la place actuelle des systèmes d'aide à décision + Recherche d’articles médicaux sur PubMed

Etat des lieux des domaines d’application en pratique clinique des SADM.

Différentes modalités d’intervention des SADM auprès de l’utilisateur et leur intégration au processus de travail (interaction possible).

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Matériel et méthode 2/2

Nous avons décidé de ne pas traiter

- Les obstacles techniques liées à la complexité du développement et de l’intégration des SADM aux différents systèmes d'information clinique (absence de standard d'interopérabilité). - Les obstacles liées à la complexité pour produire des bases de connaissances mises à jour régulièrement (absence de standardisation). Notre travail portera sur les obstacles liés à l’utilisation courante en

pratique clinique d’un SADM par un praticien de santé.

Analyse des différents obstacles (difficultés, freins et réticences) Sont-ils justifiés ?

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Résultats 1/4

L’utilisation des SADM en pratique clinique

Requête sur PubMed en utilisant les termes : « computerized » « clinical » « decision » « support » « systems » : 2018 réponses.

Regroupement des thématiques d’utilisation des SADM dans trois domaines en se basant sur la notion de temporalité :

- La prise en charge des maladies aiguës (urgences) qui est réalisée aux urgences ou en réanimation.- La prise en charge des maladies chroniques (diabète, maladies cardiaques et maladie mentale) qui peut être réalisé aussi bien en hospitalisation qu’en consultation.- La prise en charge thérapeutique qui est utilisée quelque soit la pathologie et le lieu.

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Résultats 2/4

Les différentes modalités d’intervention des SADM

Intérêt pratique des différentes modalités d’intervention des SADM par rapport à notre expérience personnelle.

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Résultats 3/4

L’intégration des SADM au processus de travail clinique

Quatre facteurs ayant un impact positif des SADM pour les médecins :

- L’intégration du système aux autres applications du système d’information clinique,- Le déclenchement automatique des interventions du SADM, sans perturbation du travail du médecin, - La fourniture de la bonne information, au bon moment, - La présentation par le système de recommandations pouvant donner lieu à une action plutôt que de constats + possibilité de les prescrire sans quitter l’application en cours.

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Résultats 4/4

Concept d’opportunités d’intervention d’un SADM dans la démarche clinique (Osheroff et al)

Prescription en ligne à partir de tout poste de travail (examens, procédures, médicaments) +++ Consultation simultanée +++ (prescriptions, données, résultats d’examens).

SADM supprime de nombreuses tâches consommatrices de temps

Rédaction des prescriptions : Avis mitigés

Intégration au processus clinique : parfois un obstacle à une utilisation du SADM par les cliniciens.

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Discussion 1/7

Analyse des problèmes rencontrés lors de l’utilisation des SADM en pratique clinique en fonction des types de perturbations.

Reprise des descriptions mais en proposant de classer ces problèmes en trois niveaux :

- Les difficultés qui sont d’ordre technique et qui représentent des obstacles à une bonne utilisation du SADM

- Les freins qui sont d’ordre le plus souvent temporelles pour le praticien qui va prendre plus de temps pour réaliser une action au sein du SADM

- Les réticences qui sont plus intimes à la relation entre le SADM et le clinicien dans la pratique clinique et qui correspond le plus souvent à une remise en question du praticien.

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Discussion 2/7

Problèmes liés à l’environnement de travail

On peut différencier deux problèmes spécifiques. - Mauvaise adaptation des locaux à l’utilisation des ordinateurs, voir des problèmes d’accès. - Ergonomie de l’interface du SADM : mauvaise qualité qui vont faire que les utilisateurs vont perdre plus de temps par rapport aux procédures papiers.

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Discussion 3/7

Pertes de temps et utilisabilité des systèmes

- Plus de temps à la rédaction des prescriptions / procédures papier.

- Persistance de procédures papier coexistant avec l’utilisation de SADM Perte de temps + risques d’erreurs.

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Discussion 4/7

Changements dans les rythmes, la séquence et la dynamique du processus de travail

-Redistribution des tâches entre les praticiens de santé (prescriptions orales).

- Justification prescription.

- Certains SADM sont parfois non intégrés aux autres applications.

- D’autres obligent l’utilisateur à adapter son travail (texte libre).

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Discussion 5/7

Impact sur les processus de travail des différents professionnels

Modification du travail collaboratif entre les professionnels de santé, en particulier entre les médecins et les infirmières. (mode de coopération passant d’une coopération synchrone à un mode asynchrone). Alertes perturbations. Perte d’autonomie (pharmacien contrôle les prescriptions).

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Discussion 6/7

Problèmes propres liés au praticien

Manque de confiance des cliniciens dans la fiabilité des SADM +++

Le SADM va fournir un niveau de savoir important / Médecin Le SADM peu proposer des alertes de prescriptions (remise en question) du personnel médical toujours très difficile

Praticien aura des difficultés à modifier des pratiques d’autant plus qu’elles sont anciennes.

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Discussion 7/7

Obstacles classés en difficultés, freins et réticences et leur justification

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Conclusion 1/1

L’intégration des SADM au processus de travail clinique nécessite une très bonne prise en compte du travail des praticiens aussi bien sur le plan du processus clinique mais aussi de sa localisation dans le temps qui est variable et imprévisible.

Malgré ces précautions, la complexité du déploiement de des SADM peut générer des erreurs nouvelles et inattendues ou aggraver des problèmes existant pouvant entrainer des événements indésirables. Le terme de « e-iatrogénèse » prend dans ce contexte, toute sa valeur.

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