Mieux Prescrire Nos Anti-Infectieux Pour Faire régresser
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Transcript of Mieux Prescrire Nos Anti-Infectieux Pour Faire régresser
Référentiel lorraind’antibiologie en établissements de soins
ANTIBIOANTIBIOGuideGuidePréface
Edition 2006/07
Mieux prescrire nos anti-infectieux pour faire régresser la résistance bactérienne ou réduire le coût des antifongiques : voici des objectifs ambitieux auxquels souhaite répondre cette nouvelle édition issue des travaux de la Commission Régionale des Anti-Infectieux, du Réseau Lorrain Antibiolor et de l’OMEDIT.
Pour cette nouvelle édition, le groupe des rédacteurs et des relecteurs s’est enrichi de cliniciens, microbiologistes, pharmaciens et hygiénistes des quatre départements de notre région.
Tous se sont basés sur les dernières recommandations AFSSAPS et ANAES lorsqu’elles étaient disponibles ou sinon sur une synthèse des lectures d’ouvrages en infectiologie, des libellés d’AMM et de leur pratique quotidienne. Qu’en soit remerciée Thanh LECOMPTE pour la coordination de cet ouvrage. Nous en espérons une large diffusion auprès des prescripteurs de notre région, une utilisation quotidienne après une appropriation par ses utilisateurs et un instrument de validation d’une bonne prescription à l’heure de l’accréditation, du contrat de bon usage ou des indicateurs de lutte contre l’infection nosocomiale.
Que cet Antibioguide nous accompagne pour montrer le chemin d’une prescription efficace et raisonnée.
Groupe des rédacteurs et des relecteurs :N. Aissa, B. Aubry, I. Beguinot, X. Bertrand, S. Bevilacqua, J. Bour, L. Boyer, C. Cahard, F. Chabot, JP. Collinot, C. Demange, N. Commun, B. Demoré, Ph. Evon, P. Geffe, I. Gindre, F. Granel-Brocard, Ph. Judlin, F. Korsec, Th. Lecompte, L. Letranchant, A. Lozniewski, MC. Moulhade, M. Perrin, M. Petitfrère, D. Piney, JC. Pottie, Ch. Rabaud, V. Robert, Ph. Scheid, G. Vallet, B. Vidal, Ch. Voltz, G. Walter, F. Witz, P. Zuck
Professeur Th. MAY,Président du Réseau Antibiolor
ANTIBIOGUIDE
Examens diagnostiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 7Infections abdominales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 9Diarrhées et autres situations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 13Infections urinaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 15Infections respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 17Infections neuro-méningées . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 27infections ORL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 31Infections génitales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 33Prostatites-Epididymites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 35Endocardites à streptocoques et enterocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 37Endocardites à hémocultures négatives. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 39Endocardites à staphylocoques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 41Infections peau et tissus mous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 43Infections ostéoarticulaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 45Infections intraoculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 49Infections fongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 51
2 INFECTIONS SUR TERRAIN PARTICULIER
3 GERMES
SOMMAIRE
1 SITUATIONS CLINIQUES
Infections chez le diabétique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 55Infections chez le neutropénique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 59Antibiotiques au cours de la grossesse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 61Posologie par voie générale chez l’adulte avec insuffisance rénale sévère. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 65Dosage des antibiotiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 71
Streptocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 75Pneumocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 77Staphylocoque. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 79Entérocoque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 81Pyocyanique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 83Acinetobacter . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Escheririchia Coli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Stenotromonas maltophila . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Enterobactérie BLSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 85Candida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 87Bacille de Koch . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 89
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
Conduite à tenir en cas d’AES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p 129Liste des maladies à déclaration obligatoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .p 133
7 TRAITEMENTS
Principaux antibiotiques antibactériens à usage hospitalier . . . . . . . . . p 137Antiparasitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 163Antifongiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 173Antiviraux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 183Modalités de perfusion des anti-infectieux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 191
Prélèvement respiratoires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 93Hémocultures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 93ECBU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 95LCR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 97Interprétation des sérologies de toxoplasmose . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 99
4 INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS D’EXAMENS
5 ANTIBIOPROPHYLAXIE
Orthopédie - Traumatologie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 103Chirurgie cardiothoracique - Vasculaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 105Chirurgie digestive. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 107Neurochirurgie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 109Chirurgie urologique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 111Chirurgie gynécologique et obstétricale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 113Chirurgie ophtalmologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 113Chirurgie plastique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 115Chirurgie ORL, Stomatologique et Cervico-faciale . . . . . . . . . . . . . . . . p 117Prévention du tétanos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . p 119Chimioprophylaxie des méningites à N. meningitidis . . . . . . . . . . . . . . p 119Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses . . . . . . . . . . . . . . . . p 121
1 ANTIBIOGUIDE
Situationscliniques
Examens diagnostiques ...................................................p 7
Infections abdominales ....................................................p 9
Diarrhées et autres situations ...................................... p 13
Infections urinaires ....................................................... p 15
Infections respiratoires ................................................. p 17
Infections neuro-méningées ......................................... p 27
Infections ORL ............................................................. p 31
Infections génitales ....................................................... p 33
Prostatites - Epididymites .............................................. p 35
Endocardites à streptocoques et enterocoques ............. p 37
Endocardites à hémocultures négatives ........................ p 39
Endocardites à staphylocoques ..................................... p 41
Infections peau et tissus mous ...................................... p 43
Maladie de Lyme .......................................................... p 45
Infections ostéoarticulaires ............................................ p 47
Infections intraoculaires ................................................ p 51
Infections fongiques ...................................................... p 53
11
EXAMENS À VISÉE DIAGNOSTIQUE DANSQUELQUES SITUATIONS CLINIQUES
Situation clinique Examens à demander
Radio thoracique, Hémocultures, Examen cytobactériologique des crachats+ /- Sérologies [Légionelles, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia psittaci (si contage avec oiseau), Mycoplasmes] Ag solubles légionelles dans les urines,Ag solubles pneumocoques dans les urines en cas de sepsis sévère,+/- recherche de virus (VRS, grippe, ...)
BRONCHOPNEUMOPATHIE
Hémocultures, procalcitoninePonction lombaire avec analyse cyto- bactériologique, chimique, +/- anapath.
+ dosage interféron et PCR Herpès dans le LCRScanner cérébral et/ou IRM EEG
MÉNINGITE
ENCÉPHALITE
Hémocultures, bandelette urinaire, ECBUEchographie rénale dans les 48h.+/- UIV ou Uroscanner
PYÉLONÉPHRITE AIGUË
Coproculture selon le contexte : recherche de Clostridium difficile (si antibiothérapie ou si nosocomiale),recherche de virus dans les selles, examen parasitologique des selles (selon contexte)
DIARRHÉE
1EXAMENS DIAGNOSTIQUES
SITUATIONS CLINIQUES 7
9
1 g/24h2 g/8h
Ertapénem IV
si allergie$
Ciprofloxacine** IV+ Amikacine IV+ Imidazolé IV
1 g/24h
400 mg/12h15 mg/kg/24h
7 à 10j si diagnostic tardif(> 48h)5j en l'absence de retard diagnostic et thérapeutique (≤ 48h)
5 g/8h
15 mg/kg/24h
400 mg/12h
Pipéracilline+ Tazobactam IV+ Amikacine IV ou + Ciprofloxacine** IV
Imipénème IV+ Amikacine IV
si allergie$
Ciprofloxacine** IV+ Amikacine IV+ Imidazolé* IV
4 g/6h
15 mg/kg/24h400 mg/12h
1 g/8h15 mg/kg/24h
400 mg/12h15 mg/kg/24h
Fonction de l’évolution
Ceftriaxone IM/IVou Céfotaxime IV+ Ofloxacine*** IV
1 g/24h 2 g/8h200 mg/12h
15j
Cf : péritonites postop.
48h max après drainage efficace sinonfonction évolution et bactériologie7j d’apyrexie
Ciprofloxacine** IV+ Imidazolé* IVCéfotaxime IV
si allergie$ Ciprofloxacine** IV+ Amikacine IV+ Imidazolé IV
400 mg/12h
2 g/8h
400 mg/12h15 mg/kg/24h
10j
1INFECTIONS ABDOMINALES • 1
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* Imidazolé : soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1 g/24h)** PO dès que possible : 500 mgx2/j
PÉRITONITEPAR PERFORATIOND’ORGANE CREUX
PolymicrobienAéro-anaérobie
Ceftriaxone IVou Céfotaxime IV+ Imidazolé* IV
PÉRITONITEPOST-OPÉRATOIRE
PolymicrobienPyocyaniqueEntérocoque parfois LevureAnaérobies
Ticarcilline + Ac. clavulanique IV+ Amikacine IVou + Ciprofloxacine** IV
PÉRITONITED’ORIGINEGYNÉCOLOGIQUE
EntérobactérieGonocoqueChlamydiae
Ceftriaxone IM/IV +Métronidazole PO +Doxycycline PO
ABCÈS INTRA-ABDOMINAUX
Polymicrobien70% anaérobie
Drainage + lavagesous scanner
PÉRITONITEPRIMITIVE(non chirurgicale)
Paucibactérien,Streptocoque, Entérobactérie,StaphylocoqueBacteroïdesLevure, Pneumocoque
Amoxicilline+Ac. clavulanique IV ouCeftriaxone IV+ Imidazolé * IV
2 g/8h
ATB : cf péritonites post- opératoires
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
1 g/24h
1 g/24h 500 mg x 3/j100 mg x 2/j
*** PO dès que possible : ofloxacine : 200 mg x 2/j ; ciprofloxacine : 500 mg x 2/j $ voir tableau "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines" page 75.
11
2 g/8h1 g/24h
Ofloxacine** IV+ Imidazolé* IV
200 mg/12h 5j
4 g/8h15 mg/kg/24h
Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV
+ Ciprofloxacine** IV
+ Imidazolé* IV
2 g/8h2 g/24h
400 mg/12h
Fonction de l’évolution
Fonction du drainage chirurgical éventuel
Adapter en fonction de la bactério.
Amoxicilline+ Ac. clavulanique IVou Gentamicine IV+ Imidazolé* IV
1,5 mg/kg 1 dose pré-op
1INFECTIONS ABDOMINALES • 2
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* Imidazolé soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)# En cas de drainage, arrêt des antibiotiques au bout de 48h
si APPENDICITEGANGRENEUSE
Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV+ Imidazolé* IV
PANCRÉATITEAIGUË(pas d'antibiothérapie en 1ère intention sauf si sepsis sévère et après ponction diagnosti-que des foyers de nécrose)
E. coliEntérobactérieStreptococcusStaphylococcusBacteroïdes
Pipéracilline IV+ Amikacine IV+ Imidazolé* IV
CHOLÉCYSTITE AIGUË NON COMPLIQUÉE
Entérobactérie(E. coli, Klebsiella)EntérocoqueAnaérobies
Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV
2 g/8h
1 g/24h
2 g/8h
400 mg/12h
Arrêt en post-op.immédiat si chirurgie précoce
APPENDICITE Polymicrobien Céfoxitine IV 2 g
Amoxicilline-ac. clavulanique IV si allergie$
Ciprofloxacine** IV+ Imidazolé* IV
ABCÈS SPLENIQUES
EntérobactérieCocci gram +, -AnaérobiesSalmonella Ceftriaxone IV 1 g/24h Ciprofloxacine** IV 200 mg/12h 1 mois
Cf. endocardite ou septicémie en cause
Cf. endocardite ou septicémieen cause
6 sem.
SIGMOÏDITENON COMPLIQUÉE
1 g/8hCiprofloxacine** IV+ Imidazolé* IV ofloxacine ciprofloxacine
200 mg/12h
200 mg x 2/j 500 mg x 2/j
10 à 21j selon évolution
ABCÈS HÉPATIQUESAmibien
Pyogènes
Entamœba histolytica
Imidazolé* IV +Tiliquinol PO
10j
EntérobactérieS. anginosusAnaérobies(Levures, Candida)
Pipéracilline+ Tazobactam IV 4 g/8h
Ceftriaxone IV ou Céfotaxime IV+ Imidazolé* IVImipénem IV
1 g/24h 2 g/8h
1 g/8h
1 moisdrainage chirurgical
Polymicrobienaéro-anaérobie
Amoxicilline+ Ac. clavulanique IV
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
3 g
2 gel. x 2/j
Céfotaxime IV ouCeftriaxone IV+ Imidazolé* IV + aminoside IV pendant 48h
2 g/8h
1 g/24h
4 g/8h
400 mg/12h
8jEntérobactérie(E. coli, Klebsiella)EntérocoqueAnaérobies
Amoxicilline-ac clavulanique IVSi allergie$ Ciprofloxacine IV + Imidazolé IV
CHOLÉCYSTITE AIGUË COMPLIQUÉE ANGIOCHOLITE#
** PO dès que possible : 200 mgx2/j$ voir page 75 "allergie à la pénicilline et aux céphalosporines"
131DIARRHÉES • 1
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
TOXI-INFECTIONALIMENTAIRECOLLECTIVE
Salmonellanon typhique
Staph. aureusBacillus cereusCl. perfringensE. coli entérotoxinogène
Abstention* Ofloxacine PO 200 mg x 2/j jusqu'à arrêt de la diarrhée (5j maximum)
Abstention
FIÈVRE TYPHOÏDE Salmonella typhi Ofloxacine PO 200 mg x 2/j Ceftriaxone IV 4 g/j 5-7j
Vibrio cholerae Abstention
COLITE PSEUDO-MEMBRANEUSE
CHOLÉRA
Clostridium difficileMétronidazole PO ou IV si nécessaire 500 mg x 3/j Vancomycine PO 500 mg x 4/j 10j
DIARRHÉEVIRALE
ParvovirusRotavirusCalicivirusAdénovirus
Abstention
DIARRHÉE BACTÉRIENNE
Yersinia enterocoliticaShigelleSalmonelle
Ofloxacine PO 200 mg x 2/jDoxycyline ouminocycline ou Ceftriaxone IV, IM
200 mg en 1 ou 2 prises1g/24h
5j
DIARRHÉEPARASITAIRE
Giardia intestinalisEntamœba histolytica
Nitro imidazolé** PO +Tiliquinol PO pour
amibiase
AUTRES SITUATIONS
* sauf si sujet âgé, jeune enfant, sujet présentant un déficit immunitaire ou porteur d’une prothèse vasculaire ou articulaire, patient drépanocytaire et au cours des formes sévères.
** Imidazolé soit Métronidazole (500 mg/8h), soit Ornidazole (1,5g/24h)
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j 3j
2 gél. x 2/j 10j
Ofloxacine POCampylobacter 200 mg x 2/j Azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg/j
5j
15
Cotrimoxazole forte 1 cp x 2/j PO 7-10j
7-10j
200 mg x 2/j PO250 mg x 3/j PO
Nitroxoline
1 g x 3/j2 à 6 g/j 2 à 4 g/j
Cotrimoxazole POPéfloxacine POCiprofloxacine POOfloxacine POLoméfloxacine PONorfloxacine PO
Dose unique
pendant 3jpendant 3j
1INFECTIONS URINAIRES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
INFECTION URINAIRE BASSE
Autres situations
Femme enceinte
Idem + Entérobactéries Norfloxacine
E. coli, Staphylococcus saprophyticusEntérobactéries
CéfiximeCéfaclor
1 g x 1/j IV ou IM ou SC
OfloxacineCéfixime Amoxicilline 10-14j
PYELONÉPHRITE AIGUË
E. coli, Proteus StaphylococcusKlebsiella
Ceftriaxone
INFECTION URINAIRE SUR SONDE
Colonisation (bactériurie
asymptomatique)
Bactériurie symptomatique
Changement de sonde 24 heures après début
des antibiotiques. Bactéries ≥ 103/ml quelle
que soit la leucocyturie
Pas de traitement
INFECTIONURINAIRE BASSENON COMPLIQUÉE*
E. coli, 80% (dont la moitié résistante à l’amoxicilline)
Proteus 10%
Staphylococcus 5%
Fosfomycine trométamol PO
10-14jP.aeruginosaAcinetobacterStaphylocoque
Ceftazidimeou Céfépimeou Imipénèmeselon l’antibiogramme+ aminoside si sévérité
Forte 3 cp800 mg500 mg400 mg400 mg/j400 mg x 2/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
200 mg x 2/j 200 mg x 2/j 1g x 3/j si E. coli Ampi S ou si entérocoques
200 mg x 3/j PO
3 g
400 mg x 2/j PO
* femme, non enceinte sans anomalie fonctionnelle ou organique de l’arbre urinaire, sans pathologie sous jacente.
171INFECTIONS RESPIRATOIRES • 1 (conférence de consensus SPILF mars 2006)
SITUATIONS CLINIQUES
PLEURÉSIE PURULENTE Idem abcès (drainage +++) 3 à 4 sem.
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Si échec béta-lacta-mine à 48-72h : Ajouter un macrolide ou substituer parTélithromycine PO ouPristinamycine PO
800 mg x 1/j
1 g x 3/j
7-14 jSUjETS jEUNES SANS COMORBIDITÉ
PneumocoqueMycoplasma pneumoniaeChlamydia pneumoniaeLegionella pneumophila
Amoxicilline PO ou perf IV ou Pristinamycine PO ou Télithromycine PO
1 g x 3 /j
1 g x 3/j
800 mg x 1/j
Si échec béta-lacta-mine à 48-72h :
Ajouter un macrolide ou substituer parLévofloxacine PO ou Moxifloxacine PO
800 mg x 1/j
1 g x 3/j
7-14 j
SUjETS âGÉS SANS COMORBIDITÉ
SUjETS AVEC COMORBIDITÉS
Pneumocoque H.influenzae
Entérobactéries Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila
Amoxicilline PO, IV ou Amoxicilline - acide clavulanique PO,IV ou Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV, IM
1 g x 3/j
1 g x 3/j
1 g x 3/j
1 g x 1 /j
PNEUMONIES SÉVÈRES
PNEUMONIES NON SÉVÈRES HOSPITALISÉES
Céfotaxime IV
ou Ceftriaxone IV
+ Lévofloxacine IV
1-2 g x 3/j
1-2 g/j
500 mg x 1/j
7-14 jSUjETS jEUNES SANS COMORBIDITÉ
Pneumocoques Intracellulaires Legionella
Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV + macrolides IV
1-2 g x 3/j
1-2 g/j
Si suspicion de pycyanique : Piper-tazo IV Ou Céftazidme IV Ou Imipénème IV + Aminoside + macrolide ou FQ
4 g x 3/j
2 g x 2/j
1 g x 3/j
7-14 j
SUjETS âGÉS AVEC OU SANS COMORBIDITÉ
Pneumocoques Intracellulaires Legionella P aeruginosa
Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV + Lévofloxacine IV
1-2 g x 3/j
1-2 g/j
500 mg x 1/j
Piper-tazo ou C3G + métronidazole + aminoside ou + ciprofloxacine IV
4 g x 3/j
500 mg x 3/j
400 mg x 2/j
4 à 6 sem (aminoside < 5j)
ABCÈS DU POUMON (drainage bronchique et kinésithérapie respiratoire)
BGN Staphylocoque Anaérobies
Amoxicilline + ac clavulanique + Aminoside IV ou + ciprofloxacine IV
1 g x 3/j
400 mg x 2/j
191INFECTIONS RESPIRATOIRES • 2 (conférence de consensus SPILF mars 2006)Exacerbations aiguës de BPCO*
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* télithromycine uniquement si risque de pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline (patients ayant reçu plusieurs cures d’antibiotiques) et de pneumocoques résistants aux macrolides
** les fluoroquinolones antipneumococciques ne doivent pas être prescrites si le malade a reçu une fluoroquinolone quelle qu’en soit l’indication depuis moins de 3 mois
Virus
Virus +++ Pneumocoque H influenzae M catarrhalis Entérobactéries
Pas d’antibiotique
BRONCHITE AIGUË SUjET SAIN
BPCO stades 0 et I Expectoration chronique Pas de dyspnée VEMS≥ 80%
Pristinamycine PO Ou Télithromycine PO* Cefuroxime PO Cefpodoxime PO Céfotiam PO
1g x 3/j
800 mg/j 250mg x 2/j 200 mg x 2/j 200 mg x 2/j
Virus +++PneumocoqueH. influenzaeM. catarrhalis Entérobactéries
Antibiothérapie seulement si franche expectoration purulente verdâtre
Amoxicilline PO 1 g x 3/j pendant 7j
BPCO stade II Dyspnée d’effort 30%<VEMS<80% Pas d’hypoxémie de repos
4j
5j 7j 7j 7j
ALTERNATIVE
Spécialités Posologie Posologie Durée
Cefuroxime POCefpodoxime PO
Céfotiam PO Moxifloxacine PO**Lévofloxacine PO**Ceftriaxone IV,IM,SCCiprofloxacine PO seulement si pyocyanique
250 mg x 2/j200 mg x 2/j
200 mg x 2/j 400 mg x 1/j500 mg x 1/j1 gx1/j 500 mg x 2/j
Virus +++Pneumocoque H. influenzae M. catarrhalis Entérobactéries P aeruginosa
Antibiothérapie systématiqueAmox + Ac Clavulanique PO
1 g x 3/j pendant 7j
BPCO stade III Dyspnée de repos VEMS<30% Hypoxémie de repos ou VEMS<50% si PaO2<60 mmHg
7j
211 SITUATIONS CLINIQUES
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INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (1)
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2
DIAGNOSTIC DES PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES
23
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités Posologie
LévofloxacineIV, PO dès que possible
500 mg x 2/j 8j
2 g x 3/j
2 g x 1/j
2 g x 3/j
1INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (2)
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités Posologie
• Absence d’antibiothérapie < 28j
• Absence de situation à risque
Monothérapie :Céfotaxime ouCeftriaxone ouAmoxicilline+ ac.clavulanique
PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES PRÉCOCES ≤ 5 jours
SITUATIONS À RISQUE
- EntérobactériesEnterobacter speciesE. coliKlebsiella speciesProteus speciesSerratia marcescens
- Hæmophilus influenzae- SAMS- Pneumocoque
Ticarcilline + ac. clavulanique ouCéfotaxime ouCeftriaxone + Métronidazole
Lévofloxacine PO dès que possible+ Aminoside
Pipér + Tazobactamou Imipénème
± anti SARM Aminoside
4 g x 3/j1 g x 3/j
5 g x 3/j
2 g x 3/j
500 mg x 3/j
500 mg x 2/j
2 g x 1/j
8j
8j
• 8j• sauf si Pyocyanique Acinetobacter Stenotrophomonas 15j
2 g x 3/j
200 mg x 2/j
2 g x 3/j
400 mg x 2 ou 3/j
• inhalation• chirurgie abdominale
précoce
• BPCO sans portage connu de pyocyanique
• Sepsis sévère ou choc septique
• BPCO avec portage connu de pyocyanique
• Antibiothérapie < 28j
Amoxicilline+ ac.clavulanique
Bithérapie :C3G ou Amox. + ac.clavulanique
+ Aminoside ouOfloxacine IV, PO dès que possible
Ceftazidime+Aminoside ou Ciprofloxacine IV PO 500 mg x 2 PO dès que possible
- EntérobactériesEnterobacter speciesE. coliKlebsiella speciesProteus speciesSerratia marcescens
- Hæmophilus influenzae- SAMS- Pneumocoque
- Anaérobies
25
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités Posologie
1INFECTIONS RESPIRATOIRES • 3Pneumopathies nosocomiales (3)
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités Posologie
PNEUMOPATHIES NOSOCOMIALES TARDIVES > 5 jours
Pipéracilline-Tazobactam
ou Imipénème +Ciprofloxacine* IV, ou + Aminoside
4 g x 3/j
1 g x 3/j
400 mg x 2 ou 3/j
2 g x 3/j
400 mg x 2 ou 3/j
Bactériologie Préalable
Adaptation dès lerésultat des cultures
Entérobactéries multirésistantesAcinetobacterPyocyaniqueStenotrophomonas
Ceftazidime+Ciprofloxacine* IV,
ou + Aminoside
Téicoplanine ou
Linézolideou
Quinupristine /Dalfopristine
12 mg/kg x 2/j puis 12 mg/kg x 1/j(objectif : taux plasmatiques 30 µg/ml)
600 mg x 2/j
7,5 mg/kg/j
8 jourssauf si
Pyocyanique AcinetobacterStenotrophomonas
15 jours
2 g x 3/j
400 mg x 2/j
3 mg/kg/j
30 mg/kg/j(objectif : taux plasmatiques 30 µg/ml)
• Antibiothérapie < 28j
• Examen direct compatible
• Choc septique
• Risque de portage chronique
Staphylococcus aureus
Ceftazidime+Ciprofloxacine* IV,
ou Gentamicine
+Vancomycine
* PO 500 mg x 2/j dès que possible
27
dose de charge 15 mg/kg puis 15 mg/kg/6h
50 mg/kg/6h
50-70 mg/kg/j
100 mg/kg/12h50 mg/kg/dose(x 2 ou x 3)Cf. 1,5 à 3 g/j
14 à 21j
10 j
7j
14 à 21j
1INFECTIONS NEURO-MÉNINGÉES • 1
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
dose de charge 15 mg/kg puis 15 mg/kg/6h
15 mg/kg/12h
3 mg/kg/j
Fosfomycine IV+ Céfotaxime IV
ou Vancomycine IV+ Imipénème IV
14 à 21j
* si suspicion de pneumocoque péni-R - ** LCR : formule panachée*** commencer dexamethasone : 0,6 mg/kg/j IV en 2 à 4 injections, 15 minutes avant la première injection d’antibiotiques, pendant 2 à 4 jours
Staphyloccocus epidermidis
Suspicion de : HaemophilusMéningocoquePneumocoque
si confirmation de :Haemophilus***
Méningocoque
Pneumocoque$
Vancomycine IV
+ Céfotaxime IV
ou Ceftriaxone IV
Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV
Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV
50 mg/kg/6h70-100 mg/kg/j
50 mg/kg/6h70-100 mg/kg/j
idem ci-dessus50-70 mg/kg/6h70-100 mg/kg/j
Vancomycine* IV + Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV
MÉNINGITENÉONATALE ET DE L’ENFANTEN DESSOUS DE 3 MOIS
MÉNINGITE DE 3 MOIS à 7 ANS
Suspicion deListeria**Streptocoque BEntérobactéries
Amoxicilline IV100 mg/kg/j(200 mg/kg/j si Listeria**)
+ Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV
150 mg/kg/j70 à 100 mg/kg/j
+ Aminosides IV
Amoxicilline+ Aminoside IV
idem ci-dessus
si confirmation de : - Streptocoques B ou Listeria**
- Entérobactéries Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV + Aminoside IV
150 mg/kg/j 70 à 100 mg/kg/j
Vancomycine IV
+ Rifampicine IV
+ Gentamicine IV
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
$ : commencer dexaméthasone, 10mg IV / 6 h, 15 minutes avant la première injection d’antibiotiques, à poursuivre pendant 4 jours
29
15 mg/kg/8h
75-100 mg/kg/j(enfant)
2 g (adulte)Doxycycline PO
200 mg/j(adulte)sauf femme enceinte, et enfant >8ans
21j
100 mg/kg/j200 mg/kg/j
Vancomycine IV (ou Téicoplanine)+ Rifampicine IV
30-40 mg/kg/j
30 mg/kg/j
supérieureà 6 sem.
100 mg/kg/j200 mg/kg/j30 mg/kg/j30 mg/kg/j
Vancomycine IV`+ Imipénème IVou Vancomycine+ Pipéracilline IV+ Métronidazole IVou Ornidazole IV
30-40 mg/kg/j3 g/j
30-40 mg/kg/j200 mg/kg/j30 mg/kg/j
3 à 6 sem. voire plus
7j
14-21j
1INFECTIONS NEUROMENINGÉES • 2
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* si signes de gravité** LCR : formule panachée
MÉNINGITE APRÈS 60 ANS
Pneumocoque***
Méningocoque
Listeria**
Ceftriaxone IVou Céfotaxime IV
2 g x2/j50 mg/kg/6-8h
14-21j
7j
Amoxicilline IV+ Cotrimoxazole IV
50 mg/kg/6h20 mg/kg/8h (SMX)
Amoxicilline IV+ Gentamicine IV
50 mg/kg/6h3 mg/kg/j 14-21j
21-28j
MÉNINGO-ENCÉPHALITEHERPÉTIQUE
MÉNINGO-ENCÉPHALORADICULITEDE LYME
HSV
Borrelia burgdorferi
Aciclovir IV
Ceftriaxone IV, IM
ÉPIDURITE S. aureus Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV
ABCÈS CÉRÉBRAUX
Streptocoques aéro.et anaérobiesBacteroïdesEntérobactériesS. aureus (Actinomyces)
Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV + Métronidazole IVou Ornidazole IV
MÉNINGITE DE 8 à 60 ANS
Méningocoque
Pneumocoque***
Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV+/- Vancomycine IV*
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
50 mg/kg/6h2 g x 2/jDose de charge 15 mg/kg puis 15 mg/kg/6h
MÉNINGITE ENFANT ET ADULTE
Absence d'orientation et de signes de gravité
Absence d'orientation et présence de signes de gravité
Amoxicilline IV+ Céfotaxime IV
Amoxicilline IV+ Ceftriaxone IV
50 mg/kg/6h2 g/j
50 mg/kg/6h50 mg/kg/6-8h
Amoxicilline IV+ Céfotaxime IV+ Vancomycine IV#
50 mg/kg/6h50 mg/kg/6-8h15 mg/kg/6h
Amoxicilline IV+ Ceftriaxone IV+ Vancomycine IV#
50 mg/kg/6h2 g/j15 mg/kg/6h
14-21j
# : dose de charge : 15 mg/kg*** commencer dexaméthasone 10mg IV/6h, 15 mn avant les antibiotiques à poursuivre 4 jours
3 g/j (amoxi)/8j
Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCéfotiam-hexétilPristinamycineTélithromycineLévofloxacine∞Moxifloxacine∞
250 mg x 2200 mg x 2200 mg x 21 g x 2/j800 mg x 1/j500 mg x 1/j400 mg x 1/j
5j5j5j4j5j7j7j
311INFECTIONS ORL
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
ANGINES : TDR Streptocoques Amoxicilline* 1 g x 2/jpendant 6 jours
Pristinamycine$ POAzithromycine$ POClarithromycine$ POJosamycine$ PO
1g x2/j500 mg x 1/j500 mg x 2/j1 g x 2/j
4j5j5j
8j3j5j5j
SINUSITESMAXILLAIRES
PneumocoquesHaemophilusMoxarellaStaphylocoques
Amoxicilline+ Ac. clavulanique
3 g/j (amoxi)/8j
Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCéfotiam-hexétilPristinamycineTélithromycineLévofloxacine∞Moxifloxacine∞
250 mg x 2200 mg x 2200 mg x 21 g x 2/j800 mg x 1/j500 mg x 1/j400 mg x 1/j
5j5j5j4j5j7j7j
AUTRESSINUSITES
PneumocoquesHaemophilusMoxarellaStaphylocoques
Amoxicilline+ Ac. clavulanique
RHINO-PHARYNGITES Virus Abstention
3 g/j (amoxi)
250 mg x 2/j250 mg x 2/j1 g x 1/j
5j > 2 ans8j < 2 ans1 jour #3 jours 0/
OTITES MOYENNESAIGUËS
PneumocoquesHaemophilus
Amoxicilline+ Ac. clavulanique
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
SINUSITES
OTITES MOYENNES AIGUËS
# : 1 jour si difficultés de prise orale0/ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur** activité in vitro plus faible sur les PSDP∞ : en cas d'échec d'une première antibiothérapie après documentation bactériologique
* Pénicilline V : la longueur du traitement (10j) peut conduire à une moindre observance et justifier le recours à d’autres molécules.
$ : en cas d'allergie à la pénicilline (voir page 75)
Céfuroxime-axétil**Cefpodoxime-proxétilCeftriaxone IMsi CI aux b lactamines$ : érithromycine-sulfaflurazole < 6 ans, ou pristinamycine > 6 ans
Céfuroxime$ POCefpodoxime$ POCéfotiam$ PO
250 mg x 2/j200 mg x 2/j200 mg x 2/j
250 à 500 mg 200 mg x 2
1 g100 mg x 2/j/7j
Ciprofloxacine PO* ou Spectinomycine IM
500 mg
2g
dose unique
Doxycycline POouErythromycine PO
100 mg x 2/j
500 mg x 4/j
15j (28j si syphilis tertiaire)
1g x3/j
200 mg x 2/j
400 mg x 3/j
200 mg x 2/j
14 à 21j
URÉTHRITE(recommandations AFSSAPS 2005)
GonocoqueUreaplasma urealyticumChlamydia trachomatis
Ceftriaxone IMou Céfixime PO + Azithromycine PO ouDoxycycline PO
SYPHILIS Treponema pallidumBenzathine Pénicilline IM
SALPINGITE
ENDOMÉTRITE
Chlamydia trachomatisGonocoqueEntérobactériesEntérocoquesAnaérobies
Ofloxacine PO + Métronidazole PO
200 mg x2/j500 mg x3/j
Amoxiciline + Ac. clavulanique PO +Ofloxacine PO ouClindamycine PO +Ofloxacine PO
331INFECTIONS GÉNITALES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
2,4 M x 1(à répéter 3 fois à 1 semaine d'intervalle si syphilis tertiaire)
PELVI-PERITONITE
Chlamydia trachomatisGonocoqueEntérobactériesEntérocoquesAnaérobies
Pipéracilline- Tazobactam IV + Ofloxacine PO +/- Gentamicine IV
4 g x3/j
200 mg x2/j
3 mg/kgx1/j
Céfotaxime IV + Métronidazole IV + Ofloxacine POouClindamycine PO +Ofloxacine PO
1g x4/j500 mg x 3/j200 mg x 2/j
900 mg x 3/j
200 mg x 2/j
14 à 21j
* que si l’on dispose d’un antibiogramme
351PROSTATITES ET EPIDIDYMITES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
PROSTATITE CHRONIQUE
Chlamydia
Autres germes
Cyclines
Ofloxacine PO
3 mois
ORCHI-EPIDIDYMITESUjET jEUNE
Gonocoque
Chlamydia trachomatis
Ceftriaxone IM
+
Doxycycline PO
500 mg/j
200 mg/j
Ciprofloxacine
C3G
500 mg x 2/j
dose unique
10 jours
EPIDIDYMITESUjET âGÉ
Entérobactérie(Escherichia coli)
ou Streptocoque du groupe D
Ofloxacine PO
C3G +/- Aminosides
3 à 6 sem.(6 sem. siprostaliteassociée)
PROSTATITE AIGUË
Escherichia coli
Autres germes : - Pyocyanique - Serratia - Staphylocoque - Entérocoque
FORME PEU SÉVÈRE :Ofloxacine PO
FORME GRAVE :Céfotaxime IV ou Ceftriaxone IV
+/- Aminoglycoside
Suivant antibiogramme
Ofloxacine PO ou Aztréonam IV
4 à 6 sem.
1 g x 3/j1 g x 1/j
Forte : 1 cp x 2/j
200 mg x 2/j1 g x 4/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Cotrimoxazole PO
Forte : 1 cp x 2/j
Cotrimoxazole PO
200 mg x 2/j
200 mg x 2/j
200 mg x 2/j
371ENDOCARDITES À STEPTOCOQUES ET ENTÉROCOQUES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* incluant les streptocoques tolérants (CMB/CMI > 32) pour lesquels lamoxi-ciline est préférable à la peniciline G
∞ : en l'absence de localisation extracardiaque et évoluant depuis moins de 3 mois# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j) sauf pour les endocardites à E.faecium
ENDOCARDITE COMPLIQUÉE ET/OU SUR PROTHÈSE
ENDOCARDITE NON COMPLIQUÉE∞ SUR VALVE NATIVE
Pénicilline G IVou Amoxicilline IV+Gentamicine# IV
Pénicilline G IVou Amoxicilline IV+Gentamicine# IV
Pénicilline G IVou Amoxicilline IV+Gentamicine# IV
Pénicilline G IVou Amoxicilline IV+Gentamicine# IV
idem entérocoques
ENDOCARDITE NON COMPLIQUÉE∞ SUR VALVE NATIVE
Streptocoques sensibles à la pénicilline G(CMI ≤0,12mg/l)
Pénicilline G IVou Amoxicilline IVou Ceftriaxone IV±Gentamicine# IV
Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV
30 mg/kg/j12 mg/kg/j**
2 sem. de bithérapieou 4 sem. de monothérapie
200-300 000 U/kg/j100 mg/kg/j2g/j
3 mg/kg/j
200-300 000 U/kg/j100 mg/kg/j
3 mg/kg/j
300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
300-400 000 U/kg/j200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV
30 mg/kg/j12 mg/kg/j**
2 sem. de bithérapiepuis 6 sem. de monothérapie
Streptocoques sensibles à la pénicilline G(CMI <0,12 mg/l)
Ceftriaxone IV, IM + gentamicine
ou Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV
2g/j3 mg/kg/j
30 mg/kg/j12 mg/kg/j**
2 sem. de bithérapiepuis 2 sem. de monothérapie
Streptocoques de moindre sensiblilité à la pénicilline G*(0,12<CMI<0,5 mg/l)
Streptocoques de moindre sensiblilité à la pénicilline G*(0,12<CMI<0,5 mg/l)
Entérocoques(E. faecium, E. faecalis)
Streptocoques déficients : Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp, Gemella spp et streptoco-ques hautement résistants (CMI>0,5 mg/l)
Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV
Vancomycine*** IVou Téicoplanine*** IV+Gentamicine# IV
30 mg/kg/j6 à 12 mg/kg/j**
30 mg/kg/j6 à 12 mg/kg/j**
3 mg/kg/j
2 sem. de bithérapiepuis 4 sem. de monothérapie
4 à 6 sem.selon l’existence ou non d’une complication et/ou d’une prothèse
6 sem.
ENDOCARDITE COMPLIQUÉE ET/OU SUR PROTHÈSE
TOUTESFORMES CLINIQUES
** de façon à maintenir un taux résiduel entre 30 et 40 mg/l
*** uniquement chez les patients intolérants à la pénicilline et à la ceftriaxone
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
391 ENDOCARDITES À HÉMOCULTURES NÉGATIVES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* adapter l’antibiothérapie dès identification microbiologique (hémocultures, sérologies coxiella, bartonella, rickettsies, legionella, chlamydia , brucella, cultures de valves éventuellement.
** ceftriaxone ou céfotaxime
# : ou nétilmicine (5-6 mg/kg/j)
ENDOCARDITE AIGUË
< 1 an
Voir EI Staphylocoques
Voir EI Staphylocoques
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
2 sem. de bithérapiepuis 2 sem. de monothérapie
6 sem.+Remplacement prothétique dès que possible
Vancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV#
30 mg/kg/j
20 mg/kg/j
3 mg/kg/j
> 1 an
Vancomycine IV+ Gentamicine IV#
± C3G IV**
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Endocardite sur valve native*
S aureus
ENDOCARDITE SUBAIGUË
Ceftriaxone IV, IM
Amoxicilline+ Gentamicine IV#
Vancomycine IV±Gentamicine IV#
S aureusStreptocoquesEntérocoques
2g/j
200 mg/kg/j
3 mg/kg/j
Endocardite sur valve prothétique*
SAMR
SAMS, StreptocoquesEntérocoques
41
30 mg/kg/j
3 mg/kg/j20 mg/kg/j1500 mg/j200 mg/kg/j
4-6 sem.d’association(Aminosides limités à 5j)
200 mg/kg/j3 mg/kg/j20 mg/kg/j
Vancomycine*** IV∞+ Gentamicine IV+ Rifampicine IV
30 mg/kg/j3 mg/kg/j20 mg/kg/j
6 sem.(Aminosides limités à 15j)
Vancomycine*** IV∞ou Céfamandole IV**+/-
Gentamicine
30 mg/kg/j75 à 100 mg/kg/j
3 mg/kg/j
4-6 sem. (5j d’association)
2 sem mono-thérapie dans les EI du coeur droit non com-pliquées
1ENDOCARDITES À STAPHYLOCOQUES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* considérer la chirurgie comme virtuellement indispensable# : alternatives : céfamandole : 75-100 mg/kg/j∞ : alternative : téicoplanine : en maintenant les taux sériques résiduels entre 30 et 40 mg/l
Staph méti-R
Vancomycine IV∞± Gentamicine IVou Rifampicine IVou Ac. fusidique IVou Fosfomycine IV(selon sensibilité)
Staph méti-SCloxacilline# IV+ Gentamicine IV± Rifampicine IV
PROTHÈSE* 30 mg/kg/j3 mg/kg/j20 mg/kg/j 4-6 sem.
d’association triple(Aminosides, limitée à 15j)
Staph méti-Rgenta-S
Vancomycine IV∞+ Gentamicine IV+ Rifampicine IVou autre antistaphy-lococcique, suivant sensibilité
Staph méti-Rgenta-R
Vancomycine IV∞+ Rifampicine IV+ autre antistaphy-lococcique, suivant sensibilité
VALVE NATIVE
Staph méti-SCloxacilline# IV+/- Gentamicine IV
200 mg/kg/j3 mg/kg/j
30 mg/kg/j20 mg/kg/j
** L'utilisation d'une céphalosporine n'est pas recommandée chez les patients ayant une allergie de type immédiat à la péniciline
cf allergie aux pénicillines et aux céphalosporines (voir page 75)
*** en cas d’allergie aux béta-lactamines (voir page 75)
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
43
Minocycline POou doxycycline PO
100 mg x 2/j100 mg x 2/j 7-10j
1INFECTIONS PEAU ET TISSUS MOUS
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
MORSURES PasteurellaAmoxiciline + ac. clavulanique PO
1 g x 2/j
Pristinamycine POou Clindamycine PO
1 g x 2 ou 3/j
600 mg x 3/j10-20j
ERYSIPÈLE(conférence de consensus 2000)
Streptocoque A
Pénicilline G IVrelaisAmoxicilline IV ou PO
3 à 5 MU/6h
1 g x 3/j
Cloxacilline PO 1 g x 3/j 10jFURONCULOSE Staphylococcus aureus méti-S
Pristinamycine PO 1 g x 2/j
Relais parPristinamycine PO
1 g x 2 ou 3/j15j (10j min IV)(Genta 5 jours)
21j
STAPHYLOCOCCIE MALIGNEDE LA FACE
Staphylococcus aureusméti-S
Cloxacilline IV
+ Gentamicine
ou + Fosfomycine IV
4 g x 3/j
3 mg/kg/j
4 g x 3/j
Amoxicilline + Ac. clavulanique IVou imipénème IVou Pipéraciline + Tazobactam IV
2 g x 3/j
1 g x 3/j4 g x 3/j
GANGRÈNE GAZEUSE
Clostridium perfringenset autres anaérobies
Pénicilline G IV+ Métronidazole IV
5 MU x 3/j
500 mg x 3/j
Pipéracilline +Tazobactam IV 4 g x 3/j
30j(Aminoside 5 jours)
30j(Genta 5 jours)
DERMOHYPODERMITE NÉCROSANTE OU FASCIITE(urgence thérapeu-tique)
PYOMYOSITE
localisation cervico-faciale ou membres : streptocoques A, ana-érobies
Pipéracilline IV+ Métronidazole IV± Amiklin IV*
4 g x 3/j500 mg x 3/j15 mg/kg/j
Vancomycine IV+ Imipénème IV(si nosocomiale)
1 g x 2/j
1 g x 3/j
Staphylococcus aureusE. coliStreptocoque C, G
Pipér. + Tazobactam IV+ Gentamicine
4 g x 3/j3 mg/kg/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Pénicilline G IV + Clindamycine IV
4M x 4/j600 mg x 4/j
Pénicilline G IV + Rifampicine IV
4M x 4/j600 mg x 2/j
* si immunodépression
Amoxicilline + ac. clavulanique IV
2 g x 3/j Cloxacilline IV ouGlycopeptide +Gentamicine IV
4 g x 3/j
3 mg/kg/j
localisation abdomen ou périnée : entérobactéries, anaérobies
toxicomane : staphylo-coque
45
Céfuroxime axétil
Si CI aux bétalacta-mines et cyclines
Azithromycine A partir du 2ème trimestre de grossesse chez femme enceinte
500 mg x 2/jenfant : 30 mg/kg en 2 prises Max : 500 mg/prise
500mg x 1/j enfant : 20 mg/kg en 1 prise Max : 500 mg/prise
14-21j
1MALADIE DE LYME (CONFÉRENCE DE CONSENSUS DÉCEMBRE 2006)
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
Borrelia burgdorferi
Amoxiciline POou
Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
1 g x 3/jenfant : 50 mg/kg en 3 prises
100mg x 2/j*
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
* enfant > 8 ans : 4 mg/kg en 2 prises. Max : 100 mg/prise
Phase primaire
Phases secondaire et tertiaire
Borrelia burgdorferi
Ceftriaxone IV, IM 2g/j enfant : 75-100mg/kg/j. Max : 2g/j
14-21j
Amoxiciline POou
Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
1 g x 3/jenfant : 50 mg/kg en 3 prises
100mg x 2/j*PARALYSIE FACIALE ISOLÉE
Pénicilline G IV
ou Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
21-28jCeftriaxone IV,IM 2 g/j
enfant : 75-100 mg/kg/j Max : 2g/j
AUTRES FORMES DE NEUROBORRELIOSE DONT PARALYSIE FACIALE AVEC MÉNINGITE
18-24 MUI/j
100mg x 2/j
Amoxiciline PO21-28j
Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
100mg x 2/j*ARTHRITES AIGUËS 1g x 3/j
Ceftriaxone IV, IM Doxy : 30-90j Ceftri : 14-21j
Doxycycline PO (sauf femme enceinte et enfant < 8 ans)
100mg x 2/j*ARTHRITES RÉCIDIVAN-TES OU CHRONIQUES
2g/j enfant : 75-100mg/kg/j. Max : 2g/j
14-21j Doxycycline PO (sauf femme enceinte)
100mg x 2/jLYMPHOCYTOME
Ceftriaxone IV, IM Doxy : 28j Ceftri : 14j
Doxycycline PO (sauf femme enceinte)
100mg x 2/jACRODERMATITE ATROPHIANTE
2g/j
21-28j Ceftriaxone IV, IM 2g/jATTEINTES CARDIAQUES
≥ 8 sem.
47
30 mg/kg/j6-12 mg/kg/j20 mg/kg/j
Cotrimoxazole forte IV+ Pristinamycine POouRifampicine ou Ac fusidique IV+ Pristinamycine PO
6 amp./j1 g x 3/j
20 mg/kg/j, 500 mg x 3/j1 g x 3/j
≥ 6 sem.
100 mg/kg/j3 mg/kg/j
Glycopeptide IV ouAmoxicilline IV+ Rifampicine IV
100 mg/kg/j20 mg/kg/j
6 sem.
1 à 2 g/j1 à 2 g x 3/j200 mg x 2/j
Ofloxacine PO+ Fosfomycine IVou Imipénem IV
200 mg x 2/j4 g x 3/j1 g x 2 ou 3/j
8 sem.
Ofloxacine PO ou Ciprofloxacine PO
200 mg x 2/j750 mg x 2/j
8 sem.
2 g/j Doxycycline PO 200 mg x 1/j 3 sem.
1 g x 3/j15 mg/kg/j500 mg x 2/j
Ciprofloxacine PO+ Aztréonam IV ou Ceftazidime IV+ Fosfomycine IV
500 mg x 2/j2 g x 3/j1 à 2 g x 3/j4 g x 3/j
≥ 6 sem. dont 3 sem. IV (pas de monothérapie)
Imidazolés
Pristinamycine PO
1,5 g/j
1 g x 3/j
≥ 6 sem.
20 mg/kg/j200 mg x 2/j
Cloxacilline IVouClindamycine PO+ Rifampicine PO
200 mg/kg/j
30 mg/kg/j20 mg/kg/j
IV 2 sem.puis PO 4 sem.
20 mg/kg/j200 mg x 2/j
600 mg x 4/j
DURÉE**ALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
2 g/j200 mg x 2/j IV
1INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES • 1
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* durée des aminosides : 5 à 10 jours maximum. ** ostéite = 8 semaines de traitement ; arthrite = 6 semaines.
Staphylocoqueméti-R
Vancomycine IVou Téicoplanine IV+ Rifampicine IV
Streptocoque spAmoxicilline IV+ Gentamicine*
EntérobactérieCeftriaxone IV ou Céfotaxime IV + Ofloxacine PO
SalmonelloseCeftriaxone IV ±Ciprofloxacine IV
Borrelia burgdorferi(Lyme) Ceftriaxone IV
PyocyaniqueCeftazidime IV+ Amiklin* IV ou + Ciprofloxacine PO
Anaérobies
Propionibacterium acnes
Clindamycine PO ou IV
Germe non identifiéRifampicine IV + Ofloxacine IV, PO dès que possible
Staphylococqueméti-S
Rifampicine IV+ Ofloxacine IV,PO dès que possible
ADULTES
(Les infections sur prothèse et les infections chroniques nécessitent de prendre un avis spécialisé)
≥ 8 sem.
49
100 mg/kg/j3 mg/kg/j
Téicoplanine(sauf nouveau-né)+ Ac. fusidique
≥ 8 sem.
10 mg/kg toutes les 12h pour les 3 1ères injectionspuis 10 mg/kg/j
40 mg/kg/j20-40 mg/kg/j
Imipénème IV+ Amikacine* IV
8 sem.40 mg/kg/j15 mg/kg/j
100 mg/kg/j15 mg/kg/j
Imipénème IV+ Amikacine* IV
8 sem.40 mg/kg/j15 mg/kg/j
25-50 mg/kg/j15 mg/kg/j
Ceftriaxone IV+ Gentamicine* IV
6 sem.100 mg/kg/j4 mg/kg/j
100 mg/kg/j3 mg/kg/j
Rifampicine PO +Pristinamycine POVancomycine IV + Fosfomycine IV ou Céfotaxime IV + Fosfomycine IV
6 sem.
20 mg/kg/j50-75 mg/kg/j25-30 mg/kg/j200 mg/kg/j100 mg/kg/j200 mg/kg/j
100 mg/kg/j3 mg/kg/j100 mg/kg/j20 mg/kg/j
Amoxicilline IV+ Gentamicine* IV
8 sem.100 mg/kg/j4 mg/kg/j
100 mg/kg/j3 mg/kg/j
Rifampicine PO +Pristinamycine PO
6 sem.20 mg/kg/j50-75 mg/kg/j
100 mg/kg/j3 mg/kg/j
6 sem.50 mg/kg/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
1INFECTIONS OSTÉOARTICULAIRES • 2
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
* Durée des aminosides limitée à 5 jours, 10 jours maximum
ENFANT < 3 MOIS
ENFANT3 MOIS - 14 ANS
1er choixgerme non identifié
Cloxacilline IV+ Gentamicine* IV
Staphylococcus aureusméti-R
Vancomycine IV+ Ac fusidique IV
EntérobactérieCéfotaxime IV+ Amikacine* IV
PyocyaniqueCeftazidime IV+ Amikacine* IV
Streptocoque BAmoxicilline IV+ Gentamicine* IV
Staphylocoque doré
Cloxacilline IV+ Gentamicine* IVou Cloxacilline IV+ Rifampicine IV
Haemophilus influenzae
Céfotaxime IV + Gentamicine* IV
Streptocoque AAmoxicilline IV+ Gentamicine* IV
Salmonelle Ceftriaxone IV
51
Ofloxacine PO+Pipéracilline IV
200 mg x 2/j
1 g x 3/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
0,7-1 mg/kg/j
0,001-0,005 mg dans 0,1ml
2,5 mg/l, 1 goutte /h
Fluconazole IV puis PO
Voriconazole
400 mg/j
6 mg/kg/12h à J1 puis 4 mg/kg/12h
50 mg/ml
20 mg/ml
1 mg dans 0,1 ml2,25 mg dans 0,1 ml
200 mg x 2/j
4 g x 3/j
2j IV et 3j PO
Vancomycine + Ceftazidime
50 mg/ml
20 mg/ml
Instillation horaire pendant 2 j puis toutes les 2h
Vancomycine +
Ceftazidime
1 mg dans 0,1ml
20 mg/ml. injecter 0,2ml
Instillation horaire pendant 2 j puis toutes les 2h
1INFECTIONS OCULAIRES
SITUATIONS CLINIQUES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
CHIRURGIECOMPLIQUÉE :Endophtalmies aiguësAbcès cornéens
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus aureus
Haemophilusinfluenzae
Streptocoque
Pseudomonas aeruginosa
Ofloxacine PO + Imipenème IV
Collyre fortifiéVancomycine+ Imipénème
Injection intravitréenne :Vancomycine +Imipénème
Candida
Aspergillus
Amphotéricine B IV+ Amphotéricine B intravitreén
Collyre Amphotéricine B
53
AUTRES- Leishmaniose- Mucormycose- Cryptococcose- Fusariose
PROPHYLAXIE SECONDAIREAspergillose chez immunodéprimé (hémato-greffé)
PROPHYLAXIE PRIMAIRE en Onco-hématologie
TRAITEMENT EMPIRIQUEchez le neutropé-
nique fébrile
OUI (AMM)
Amphotéricine Bliposomale(si agents néphrotoxiques associés)
Posaconazole200 mg x 3/j
Amphotéricine B liposomale
Voriconazole
Caspofungine
Amphotéricine B Liposomale
Voriconazole
Amphotéricine Bliposomale10 mg/kg/j- Mucormycose
Cryptococcose
Amphotéricine Bliposomale- Leishmaniose- Cryptococcose
Voriconazole- Scedosporiose- Fusariose
Caspofungine- A** : 70 mg à J1 puis 50 mg/j (> 80 kg : 70 mg)
Posaconazole200 mg x 3/j
Posaconazole- Fusariose- Chromoblastomycose- Mycétome- Coccidioïdomycose
1INFECTIONS FONGIQUES
SITUATIONS CLINIQUES
ASPERGILLOSE INVASIVE OU PROFONDE
CANDIDOSE DISSÉMINÉE OU PROFONDE
INDICATIONS DU FLUCONAZOLE
OUI (AMM)si Candida fluco S : ttt de 1ère intention
INDICATIONS RECONNUES (AMM) ou PROTOCOLES THÉRAPEUTIQUES définis par l’AFSSAPS, la HAS ou l’INCa
INDICATIONS VALIDÉES SCIENTIFIQUEMENT (sociétés savantes, publications internationales dans revue à comité de lecture)
INDICATIONS NON VALIDÉES
Amphotéricine B liposomale- E* : 3 mg/kg/24h- A** : 3 mg/kg/24h
Amphotéricine B liposomale(si candida fluco R *** et insuffisance rénale)
A** et E*
Caspofungine C. oesophagienneCandidose chez l’enfant
VoriconazoleC. oesophagienne
CaspofungineEndophtalmie fluco R
Association si signes majeurs de gravité (aspergillose prouvée ou présumée) :
- Caspofungine+ Amphotéricine liposomale ou+ Voriconazole
VoriconazoleE* > 2 ans : IV : 7 mg/kg/12hPO : 200 mg/12h
Caspofungine (enfant)
Posaconazole- A** : 400 mg/12h
si échec ou intolérance à Amphotécine B ou itraconazole
Voriconazole(si candida flucoR)
Voriconazole- A** : 6 mg/kg/12h à J1
puis 4 mg/kg/12h
Caspofungine- A** : 70 mg à J1 puis 50 mg/j(> 80 kg : 70 mg) si échec ou intolérance à Amphotéricine B ou itraconazole
Caspofungine(si candida fluco R)***- A** : 70 mg à J1 puis 50 mg/j (> 80 kg : 70 mg)
* E = Enfant - ** A = Adulte - *** = Propositions conférence de consensusAFFSAPS : Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé, HAS : Haute Autorité de Santé, INCa : Institut National du Cancer
2 ANTIBIOGUIDE
Infections sur terrain particulier
Infections chez le diabétique.................................. p 57
Infections chez le neurotropénique ......................... p 63
Antibiotiques au cours de la grossesse ................. p 65
Posologie par voie générale chez l’adulte avec insuffisance rénale sévère ........................... p 69
Dosage des antibiotiques ..................................... p 75
Allergie à la pénicilline et aux béta-lactamines.......... ... p 75
22
572INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 1
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
PRÉCAUTIONS D’EMPLOI DES ANTIBIOTIQUES CHEZ LE PATIENT DIABÉTIQUE
• Ne pas hésiter à mettre sous insuline un patient diabétique jusqu’alors sous hypoglycémiants oraux, surtout si le diabéte se déséquilibre à l’occasion de l’infection.
Eviter les traitements «minute», par exemple dans l’infection urinaire et préférer les traitements classiques à poursuivre 8 à 10 jours.
• Toujours penser que la fonction rénale du diabétique peut être altérée du fait du diabète, d’autant plus que le diabète est ancien, ou que le patient est âgé, ou qu’il a des facteurs de risque pour son rein (HTA, antécédents d’infections urinaires, médicaments néphro-toxiques...).
• En tenir compte dans le choix des molécules antibiotiques, des doses administrées et des durées de traitement.
• Surveiller de près la fonction rénale si l’antibiothérapie prescrite n’est pas anodine pour le rein.
59
1 à 2 sem.
2INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 2 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
Infection d’une plaie superficielle et récente (< 1 mois)
100-150 mg/kg/j
1g x 3/jPristinamycine PO 1g x 3/j
SAMS S. pyogenes
Cloxacilline PO ou
amox-ac clav PO
600mg x 3/j
1g x 3/jSAMR
Clindamycine PO ou Pristinamycine PO
4g x 3/j
2 à 4 sem.Sepsis sévère Choc septique
SAMS S. pyogenes, BGN,
anaérobies
Pipéracilline- tazobactam IV
+ AG
1g x 3/j 1g x 1/j
1 g (dose de charge) puis 30 mg/kg/j
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j
Imipénème IV ou Ertapénème IV + Linézolide IV, PO
+ AG
1g x 3/j 1g x 1/j
600mg x 2/jSAMR, BGN, anaérobies
En l’absence d’ostéite
Teicoplanine IV, IM, SC
Linézolide PO
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j
600mg x 2/j
2 à 4 sem.Dermohypodermite extensive
SAMS, S.pyogenes
SAMR
ICloxacilline IV ± aminoglycosides (AG)
Vancomycine IV
100-150 mg/kg/j
30 mg/kg/j
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
Linézolide PO 600mg x 2/j
1g x 3/j
2 à 4 sem.
Lésion profonde et/ou chronique avec ou sans sepsis
SAMS, S.pyogenes BGN, anaérobies
Amox-ac clav IV puis PO ± AG
30 mg/kg/j
[Teicoplanine IV, IM, SC ou Linézolide IV puis PO]
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j 600mg x 2/j
Si SAMR Vancomycine IV
Amox-ac clav IV puis PO ± AG
1g x 3/j
Ticar-ac clav IV
+ AG
5g x 3/j
Imipénème IV ouErtapénème IV + [Vancomycine IV
ou
Teicoplanine IV]
+ AG
2 INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHERAPIEDE 1ère INTENTION
Spécialités Posologie
* documentation bactériologique nécessaire** uniquement si sensible à l’érythromycine
SAMS
Cloxacilline IV ± Rifampicine IV, PO
±
Gentamicine IV
SAMR
Entérobactéries
Céfotaxime IV ou
Ceftriaxone IV, IM
± (Ofloxacine IV, POOu Ciprofloxacine IV, PO)
Ostéite associée*
Streptococcus spp
Amoxicilline IV + Rifampicine IV, PO
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités Posologie
100-150 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
Ofloxacine IV, PO + [Rifampicine IV, PO ou Ac fusidique IV, PO]
600 mg/j
20 à 30 mg/kg/j 500 mg x 3/j
Résection de tout l’os infecté mais persistance de l’infection des parties molles : 2 à 4 sem
4 mg/kg/j
Rifampicine + [Acide fusi-dique IV, PO ou Clindamycine** IV, PO ou Triméthoprime Sulfaméthoxazole IV, PO]
20 à 30 mg/kg/j 500 mg x 3/j
600 mg x 3/j
640/3200 mg/j
Résection partielle de l’os infecté : 4 à 6 sem
Vancomycine IV
±
Gentamicine IV ou + Rifampicine IV, PO
1g (dose de charge) Puis 30 mg/kg/j
4 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
[Acide fusidique IV, PO ou Triméthoprime- Sulfaméthoxazole IV, PO ou Teicoplanine IV, IM, SC] + Rifampicine IV, PO
500 mg x 3/j
640/3200 mg/j
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j 20 à 30 mg/kg/j
Absence de chirurgie d’exérèse : au moins 6 sem
200 mg/kg/j
2g/j
600 mg/j
800 à 1200 mg/j
Clindamycine IV, PO ou Vancomycine IV
ou Teicoplanine IVIM, SC + Rifampicine IV, PO
1800 mg/j
1 g (dose de charge) puis 30 mg /kg/j
24 mg/kg/j puis 12 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
Si excision complète de l’os infecté et pas d’atteinte des tissus mous environnants : 48h -72h
150-200 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
INFECTIONS CHEZ LE DIABÉTIQUE • 3 (selon recommandations de la SPILF Septembre 2006)
61
Piper. + Tazobac.ou Céfépime+Ciprofloxacine IV ou
PO
4 g x 3/j2 g x 2/j
200-400 mg x 2/j
500 mg x 2/j
Jusqu’à sortie d’aplasie.Au minimum 7 jours après apyrexie
2INFECTIONS CHEZ LE NEUTROPÉNIQUE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
FIÈVRE + NEUTROPÉNIE
(PN < 500/mm3)
Les plus redoutésPyocyanique, Klebsiella, E. coli
Les plus fréquentsS. coag-, Streptocoques
Ceftazidime+Amikacine
1-2 g x 3/j IV
15 mg/kg/j IV
• Risque infectieux majeur si neutropénie sévère (PN<100) et/ou prolongée >10j
• Antibiothérapie empirique urgente chez le neutropénique, à débuter avant les résultats bactériologiques
• Nécessité d’un isolement protecteur et lavage des mains ++
• Choix des antibiotiques. Tenir compte :
- d’un point d’appel clinique (foyer cutané, pulmonaire, diarrhée, ...)
- des traitements associés notamment à toxicité rénale : ciclosporine, amphotéricine B, cisplatine
- utilisation d’un glycopeptide d’emblée si point d’appel suggérant un coccus à gram + (infection du cathéter, pneumopathie, ...)
• Si fièvre persistante après 48h, non documentée : + glycopeptide si jusque là pas de glycopeptide, puis discuter :
1 : adjonction d'un traitement antifongique empirique IV : Amphotéricine B ou Caspofungine
2 : relais Ceftazidime ou Pipéracilline-tazobactam par Imipénème
3 : facteur de croissance hématopoïétique G-CSF
• En cas de neutropénie de courte durée, inférieure à 8 jours, l'as-sociation IV de Ceftriaxone 1g/j ou Céfotaxime 1-2g X 3/j + -----+-Ciprofloxacine PO 500 mg x 2/j peut être utilisée, ou encore, en l'absence de signes de gravité, l'association Amoxicilline-Acide clavulanique 1g x 3/j + Ciprofloxacine 500 mg x 2/j en traitement oral.
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COMMENTAIRES
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
63
Bétalactamines Pénicilline.................................................. +...............................................................
. Céphalosporines....................................... +...............................................................
. Céfotétan................................................... 0................................................................
Aztréonom................................................. ?................................................................
Pénem....................................................... ?................................................................
Aminosides............................................................... 0................................................................
Macrolides et apparentés Macrolides vrais....................................... +...............................................................
Synergistines............................................ +...............................................................
. Pristinamicine........................................... +...............................................................
Lincosamides............................................ ?................................................................ Kétolide..................................................... 0................................................................
Tétracyclines............................................................ 0................................................................
Quinolones................................................................ 0................................................................
Sulfamides Sulfadiazine.............................................. +...............................................................
Cotrimoxazole........................................... 0................................................................
Phénicolés................................................................ 0................................................................
Glycopeptides........................................................... ?................................................................
Linézolide.................................................................. ?................................................................
Nitrofurane................................................................ +...............................................................
................................ +....................................................... +................................ +....................................................... +.................................0.........................................................0.................................?.........................................................?.................................?.........................................................?
.................................0.......................................................+/0
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.................................? ...................................................... +
.................................? .......................................................?
................................ + .......................................................0
652ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
UTILISABLES AU COURS DU :
+ : antibiotiques autorisés 0 : antibiotiques interdits? : effets inconnus, à utiliser avec prudence
Polypeptides............................................................. +...............................................................
AntituberculeuxIsoniazide......................................................... 0................................................................
Ethambutol...................................................... +............................................................... Pyrazinamide................................................... ?................................................................ Rifampicine...................................................... ?................................................................
Rifabutine................................................................. ?................................................................
Imidazolés................................................................ 0................................................................
Fosfomycine............................................................. +...............................................................
Fosfomicine trométamol................................. +...............................................................
Acide Fusidique........................................................ ?................................................................
................................ + ...................................................... +
................................ + ..................................................... .+*................................ + ...................................................... + .................................? .......................................................?.................................?....................................................... ..?*
.................................? .......................................................?
................................ +....................................................... +
................................ + ...................................................... +
................................ + .......................................................+
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672ANTIBIOTIQUES AU COURS DE LA GROSSESSE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI) ANTIBIOTIQUES
1er trimestre 2ème trimestre 3ème trimestre
UTILISABLES AU COURS DU :
+ : antibiotiques autorisés 0 : antibiotiques interdits? : effets inconnus, à utiliser avec prudence
*si utilisation au cours de l’accouchement, ajouter de la vitamine K
692POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI)
50 à 10 < 10 et/ou anurie
Clairance de la créatinine (ml/min)
Pénicilline G 2/3 de la dose usuelle en 4 à 6 fois par jour
Oxacilline Pas de nécessité d’adaptation
Amoxicilline 2/3 de la dose usuelle en 2 fois par jour Amox-+ ac. clav. 1 à 4 g/12h
Ticarcilline de 50 à 30 ml/min : 3 à 5 g 3 fois par jour Ticar+ ac. clav. de 30 à 10 ml/min : 3 g 2 fois par jour
Pipéracilline de 50 à 20 ml/min : 4 g 3 fois par jour Piper + Tazo. de 20 à 10 ml/min : 4 g 2 fois par jour
Céfotaxime Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
Ceftazidime 1/3 de la dose usuelle en 1 fois par jour (1 à 2 g/24h)
Ceftriaxone Pas de nécessité d’adaptation
Céfixime de 20 à 10 ml/min : 4 mg/kg en 1 fois par jour
Cefpodoxime 1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour
Céfépime de 50 à 30 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour de 30 à 10 ml/min : 1/4 de la dose usuelle en 1 fois par jour
Aztréonam de 30 à 10 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 2 à 4 fois par jour
Imipénème de 50 à 30 ml/min : max 30 mg/kg/j en 3 à 4 fois de 30 à 10 ml/min : max 20 mg/kg/j en 2 à 3 fois
Ertapenem de 30 à 10 ml/min : ne pas utiliser
Erythromycine Pas de nécessité d’adaptation conserver le schéma thérapeutique usuel
1/3 de la dose usuelle en 4 à 6 fois par jour
conserver le schéma thérapeutique usuel
1/3 de la dose usuelle en 1 fois par jour 1 à 4 g/24h
1,5 g en 1 fois par jour
4 g 2 fois par jour
< 5 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 3 fois par jour
1/3 de la dose usuelle en 1 fois tous les 2 jours (1 à 2 g/48h)
< 5 ml/min : espacer les injections de 48h
4 mg/kg en 1 fois par jour
(100 mg/24h)
1/8 de la dose usuelle en 1 fois par jour
1/4 de la dose usuelle en 2 à 4 fois par jour
max : 12,5 mg/kg/j
ne pas utiliser
1/2 de la dose usuelle en 3 fois par jour
712POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE • suite
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI)
50 à 10 < 10 et/ou anurie
Clairance de la créatinine (ml/min)
Clarithromycine de 30 à 10 ml/min : 1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour
Autre macrolides Pas de nécessité d’adaptation
Clindamycine Pas de nécessité d’adaptation
Pristinamycine Pas de nécessité d’adaptation
Télithromycine de 30 à 10 ml/min : 1/2 dose en 1 fois par jour
Quinupristine Pas de nécessité d’adaptation + Dalfopristine
Linézolide Pas de nécessité d’adaptation
Gentamicine 1,5 mg/kg/24h + contrôle taux sériques
Nétilmicine 2,5 mg/kg/24h + contrôle taux sériques
Amikacine 7,5 mg/kg/24h + contrôle taux sériques
Colistine de 50 à 30 ml/min : 30 000U/kg en 2 à 3 fois par jour de 30 à 10 ml/min : 15 000U/kg en 2 à 3 fois par jour
Norfloxacine de 30 à 10 ml/min : 1/2 dose en 1 fois par jour
Ciprofloxacine 1/2 dose en une fois par jour
Ofloxacine de 50 à 20 ml/min : 1/2 dose 1 fois par jour de 20 à 10 ml/min : 1/2 dose tous les 2 jours
Lévofloxacine de 50 à 20 ml/min : 1/2 dose en 1 à 2 fois par jour de 20 à 10 ml/min : 1/4 dose 1 à 2 fois par jour
Cotrimoxazole 800/160 2 fois par jour
Sulfadiazine 1/2 dose en 4 fois par jour
Thiamphénicol 500 mg 2 fois par jour
1/2 de la dose usuelle en 1 fois par jour
conserver le schéma thérapeutique usuel
conserver le schéma thérapeutique usuel
conserver le schéma thérapeutique usuel
1/2 dose en 1 fois par jour
conserver le schéma thérapeutique usuel
Pas de nécessité d’adaptation
1,5 mg/kg/48h + contrôle taux sériques
2,5 mg/kg/48h + contrôle taux sériques
7,5 mg/kg/48h + contrôle taux sériques
1M UI tous les 2 à 3 jours
1/2 dose en 1 fois par jour (400 mg/j)
1/2 dose en 1 fois par jour
1/2 dose tous les 2 jours
125 mg/j
800/160 1 fois par jour
1/2 dose en 4 fois par jour
500 mg 1 fois par jour
732POSOLOGIE PAR VOIE GÉNÉRALE CHEZ L’ADULTE AVEC INSUFFISANCE RÉNALE SÉVÈRE • suite
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
ANTIBIOTIQUES (DCI)
50 à 10
Minocycline Pas de nécessité d’adaptation
Doxycycline Pas de nécessité d’adaptation
Tigécycline Pas de nécessité d’adaptation
Rifampicine 600 mg 1 fois par jour
Métronidazole Pas de nécessité d’adaptation
Ornidazole Pas de nécessité d’adaptation
Acide fusidique Pas de nécessité d’adaptation
Vancomycine dose journalière : (clairance de la créatinine)
Téicoplanine 6 mg/kg/48h + contrôle taux sériques
Fosfomycine de 50 à 40 ml/min : 4g 2 fois par j de 40 à 30 ml/min : 4g une fois par j de 40 à 20 ml/min : 4g toutes les 36h de 20 à 10 ml/min : 4g toutes les 48h
Flucytosine de 50 à 40 ml/min : dose usuelle en 4 fois par j de 40 à 20 ml/min : 1/2 dose en 2 fois par j de 20 à 10 ml/min : 1/4 dose en 2 fois par j de 20 à 10 ml/min : 1/2 dose en 1 fois par j
Amphotéricine B A ne pas utiliser
Ambisome® 1/2 dose ou espacement temporaire des
Abelcet® 1/2 dose ou espacement temporaire des
Fluconazole Dose usuelle en 1 fois tous les 2 jours
Itraconazole Pas de nécessité d’adaptation
Posaconazole Pas de nécessité d’adaptation
conserver le schéma thérapeutique usuel
conserver le schéma thérapeutique usuel
Pas de nécessité d’adaptation
600 mg 1 fois par jour
conserver le schéma thérapeutique usuel
conserver le schéma thérapeutique usuel
conserver le schéma thérapeutique usuel
[ml/min] X 15) + 150 + contrôle taux sériques
6 mg/kg/72h + contrôle taux sériques
4 g toutes les 75h
20 mg/kg toutes les 24h
en cas d’insuffisance rénale
perfusions si agravation de la fonction rénale
perfusions si agravation de la fonction rénale
1 dose usuelle après chaque séance de dialyse
conserver le schéma thérapeutique usuel
Pas de nécessité d’adaptation
< 10 et/ou anurie
Clairance de la créatinine (ml/min)
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 0,814
Clcr =
Pour une crétininémie exprimée en µmol/l *:
Formule de Cockcroft :
Pour une crétininémie exprimée en mg/l *:
* Chez la femme la valeur obtenue est multipliée par 0,85
140 - âge (années) x poids (kg)créatininémie (µmol/l) x 7,2
Clcr =
2DOSAGES DES ANTIBIOTIQUES
INfecTIONs sur TerrAIN pArTIculIer
DCI
DOSAGE (mg/l)
valléepic
Vancomycine
40 - 50en perfusion toutes les 8 h faire le prélèvement 1/4 h après le début de la perfusion.En perfusion continue, faire le prélèvement à n’im-porte quel moment une fois l’état d’équilibre atteint (48h après le début de la perfusion)
20 à 30**
Téicoplanine Idem Vanco ?Voire plus ?
20 à 30 en HPLC**30 à 40 en FPIA**
Gentamycine2 inj/j1 inj/j
6 - 1010 - 15
Nétilmicine2 inj/j1 inj/j
Tobramycine2 inj/j 4 - 10 1 - 2
6 - 1015 - 20
2 - 4< 1
2 - 4< 2
AMINOSIDES
Amikacine2 inj/j1 inj/j
20 - 2530 - 40 (> 40 si infection grave)
2 - 5< 2
75
* prélèvement 1/4 h après une perfusion de 30 mn** prélèvement juste avant le début d’une perfusion
**
**
**
***
*
*
*
ALLERGIE SEVERE ALLERGIE BENIGNE
Réaction précoce survenant moins d'une heure après la prise ou signes de gravité :
malaise, hypotension, signes digestifs à type de diarrhée, vomissements, érythème diffus, prurit, urticaire, angio-œdème, bronchospasme, trouble du rythme cardiaque ou antécédent de tests cutanés positifs.
Réaction tardive sanssignes de gravité
• Contre-indication des pénicillines et des céphalosporines
• Avis en allergologie
• Possibilité de prescrire une céphalosporine
• Avis en allergologie avec réalisation de tests cutanés ; si tests cutanés négatifs : possibilité de prescrire une pénicilline ultérieurement.
ALLERGIE A LA PENICILLINE ET AUX CEPHALOSPORINES
ALLERGIE A LA PENICILLINE
3 ANTIBIOGUIDE
Les germes
Streptocoque......................................................... p.79.
Pneumocoque....................................................... p.81.
Staphylocoque....................................................... p.83
Entérocoque.......................................................... p.85
Pyocyanique.......................................................... p.87.
Acinetobacter................................................................ p.89
Escherichia Coli............................................................. p.89
Stenotromonas maltophila............................................. p.89
Enterobactérie BLSE...................................................... p.89
Helicobacter Pylori......................................................... p.91
Candida......................................................................... p.93
Bacille.de.Koch.............................................................. p.95
33
79
500 mg/j x 1/j500 mg/j x 2/j1g x 2/j1g x 2/j
6j4j5j5j
3j5j5j8j
Azithromycine POClarithromycine POJosamycine POPristinamycine
3STREPTOCOQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES Absence d'allergie à la pénicilline
ANGINE àSTREPTOCOQUE
Amoxicilline 1 g x 2 g/j
Céfuroxime PO 250 mg x 2/j
Cefpodoxime PO200 mg x 2/j
Céfotiam PO200 mg x 2/j
10-15jPristinamycine1 g x 2/j, PO
ERYSIPÈLEPénicilline G3-5 MU/6hen continu
Amoxiciline30-50 mg/kg/j IV, PO
15jVancomycine IV1 g x 2/j
CELLULITESTREPTOCOCCIQUE
Pénicilline G IV3-5 MU/6hen continu
Amoxiciline IV2 g x 3/j
15-20jCéfotaxime IV 3 g x 4/jou Ceftriaxone IV 2 g x 2/j
Vancomycine3-4 g/j en continu+ Rifampicine IV600 mg x 2/jou Fosfomycine IV4 g x 3/j
MÉNINGITE à STREPTOCOQUEA, B, C ou G
Amoxiciline IV4 g x 3/j
60jau moins
10j
Vancomycine IV1 g x 2/j+Aminoside *
Pristinamycine 1 g x 3/j+ Rifampicine1200 mg/j, PO ++
OSTEOMYÉLITESTREPTOCOCCIQUE
Amoxiciline IV4 g x 3/j+Aminoside *
Pénicilline G, IV3-5 MU/6h+Aminoside *
Vancomycine IV1 g x 2/j+Aminoside *
BACTÉRIÉMIE # àSTREPTOCOQUEA, B, C ou G
Amoxiciline IV2 g x 3/j+Aminoside *
Pénicilline G, IV3-5 MU/6h+Aminoside *
1er choix Alternative
TRAITEMENT
Allergie à la pénicilline***DURÉE
1er choix Alternative
**
# : pour les endocardites, cf précisions complémentaires pages 37 - 41.* : pendant les premiers jours de traitement (Cf : TRAITEMENTS p. 167).++ : proposition de relais oral après un traitement intraveineux initial.
** après prélèvement de gorge pour culture bactériologique et antibiogramme.*** voir tableau allergie aux pénicillines et céphalosporines page 75.
813PNEUMOCOQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES
1er choix
Pneumo sensible (CMI<0,1 mg/l)
Alternative
250 mg x 2/j
250 mg x 2/j
1 g x 1/j
5j après âge de 2 ans
8j avant âge de 2 ans
1jour# 3 joursØ
Céfuroxime-axétil*
Cefpodoxime-proxétil
Ceftriaxone IM
OTITE
PneumocoqueHaemophilus
Amoxicilline
+ Ac. clavulanique 1 g x 3/j (amoxi)
Céfotaxime IV50 mg/kg/jouCeftriaxone IM ou IV50 mg/kg/j enfant1 g/j adulteouVancomycine IV 50 mg/kg/j
10j Amoxicilline IV1 g x 3/j
PNEUMONIE Amoxicilline PO ou IV1 g x 3/j
Ceftriaxone IM ou IV50 mg/kg/j enfant1 g/j adulteouCéfotaxime IV50 mg/kg/j
Vancomycine IV50 mg/kg/j en continu+Rifampicine IV(20 mg/kg/j)
15j
Ceftriaxone IV70-100 mg/kg/j enfant2 g X2/j adulte ou Céfotaxime IV2-300 mg/kg/j+ Vancomycine IV50 mg/kg/jen continu
MÉNINGITE
Céfotaxime IV200 mg/kg/jouCeftriaxone IV70-100 mg/kg/j enfant2 g X 2/j adulte
Amoxicilline IV200 mg/kg/j
DURÉE
TRAITEMENT
1er choix
Pneumo de moindre sensiblilité (CMI>0,1 mg/l)
Alternative
* : activité in vitro plus faible sur les PSDP# : 1 jour si difficultés de prise oraleØ : 3 jours en cas d’échec d’un traitement antibiotique antérieur
83
Vancomycine IV + Gentamicine IV
Vancomycine IV + Ac. Fusidique 1,5 g/j
Vancomycine IV + Fosfomycine IV200 mg/kg/j
2-3 sem.
Vancomycine IV40 mg/kg/j+Rifampicine IV20 mg/kg/j
3STAPHYLOCOQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES
1er choix
Staph. Méti-S
Alternative
BACTERIÉMIENON COMPLIQUÉE(+ retrait du cathéter)
Cloxacilline IV200 mg/kg/j+Gentamicine IV3 mg/kg/j
Cloxacilline IV + Fosfomycine 200 mg/kg/j
Ofloxacine IV ou PO200 mg x 2/j + Rifampicine 20 mg/kg/jvoie IV puis relais PO dès que possible
Vancomycine IV+ Ac. Fusidique V ou + Fosfomycine IV
4-6 sem.
Vancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV1,5 mg/kg/12h pt 5j
ENDOCARDITE
Cloxacilline IV200 mg/kg/j+ Gentamicine IV1,5 mg/kg/12h pdt 5 jours
Idem
Vancomycine IV+ Ac. Fusidique IV ouVancomycine IV+ Pristinamycine PO
2 moisVancomycine IV+ Rifampicine IV+ Gentamicine IV
MÉDIASTINITE
Cloxacilline IV200 mg/kg/j+Rifampicine IV20 mg/kg/j
Ofloxacine IV ou PO+ Rifampicine IV
Pristinamycine PO 3 g/j+ Rifampicine IV, PO20 mg/kg/j
Pristinamycine PO 3 g/j+ Ac. Fusidique IV, PO 1,5 g/j
> 2 mois
Vancomycine IV40 mg/kg/j +Ac. Fusidique IV1,5 g/j
OSTÉO-ARTHRITEOfloxacine IV/PO400 mg/j +Rifampicine IV, PO20 mg/kg/j
Pristinamycine PO 3 g/j+ Rifampicine PO20 mg/kg/j
Cloxacilline IV200 mg/kg/j + Gentamicine IV3 mg/kg/j 5j puis Rifampicine IV20 mg/kg/j
3 sem.
Vancomycine IVen perfusion continue 30 mg/kg/j+ Rifampicine IV20 mg/kg/j
MÉNINGITE
Céfotaxime IV 200 mg/kg/j+Fosfomycine IV200 mg/kg/j
Ofloxacine IV+ Rifampicine IV20 mg/kg/j
Vancomycine IVperfusion continue 30 ou 40 mg/kg/jGentamicine IV 4-6 mg/kg/j(± Vancomycine IR**)
Céfotaxime IV+ Fosfomycine IV si souche fosfomycine sensible
DURÉE
TRAITEMENT
1er choix
Staph. Méti-R
Alternative
** IR = intrarachidien
853ENTÉROCOQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES
1er choix
Absence d’allergie à la pénicilline
Alternative
* Les bactériuries asymptomatiques ne doivent pas faire l’objet d’un traitement antibiotique sauf chez la femme enceinte.Dans tous les cas, l’augmentation de la diurèse par l’augmentation des apports liquidiens est indiquée, permettant parfois de se substituer à l’antibiothérapie.
** Vancomycine ou Téicoplanine
∞ En cas de signes de gravité
# Choix de l’aminoside en fonction du niveau de résistance ; association inutile si haut niveau de résistance (Cf TRAITEMENTS p. 141)
° Pour des précisions complémentaires consulter les informations sur l’endocardite à entérocoque (Cf SITUATIONS CLINIQUES p. 37)
Glycopeptide **7-10j
Cotrimoxazole FORTE 3 cp
INFECTION URINAIRE BASSE NON COMPLIQUÉE *
Amoxicilline PO 2-3 g/j
Cotrimoxazole FORTE PO 3 cp
Cotrimoxazole+Aminoside
15-20j Glycopeptide **+Aminoside ∞#
INFECTION URINAIRE HAUTE
Amoxicilline IV 4-6 g/j+Aminoside ∞#
Glycopeptide **+Aminoside ∞#
21j(5 jours d’association)
Glycopeptide **+Aminoside #
BACTÉRIÉMIEen l'absence d'endocardite
Amoxicilline IV 4-6 g/j+Aminoside #
Glycopeptide **+Aminoside #
45j(15 jours d’association)
Glycopeptide **+Aminoside #
ENDOCARDITE °Amoxicilline+Aminoside #
Glycopeptide **+Aminoside #
DURÉE
TRAITEMENT
1er choix
Allergie à la pénicilline
Alternative
873PYOCYANIQUE
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES 1er choix Alternative
Aztréonam IV 1 g x 3/j*+ Aminoside IV***ou Ciprofloxacine 400 mg/j IV ou 500 mg x 2/j PO+ Aminoside IV***
15j**BACTERIÉMIEPNEUMOPATHIEENDOCARDITE
Ceftazidime IV 2g x 3/j pendant 48h puis 3g/j+Ciprofloxacine 400 mg/j IV ou 500 mg x 2/j PO
Piperacilline-tazo-bactam IV4 g x 3/j+ Aminoside IV***
Ciprofloxacine IV *ou Imipénème IV+ Aminoside IV***et/ou Fosfomycine IV
21j**MÉNINGITE
Ticarcilline IV250 mg/kg/j+ Aminoside IV***
CeftazidimeouCiprofloxacine IV+ Aminoside IV***
DURÉETRAITEMENT
En cas d'allergie
* Selon Antibiogramme Cf TRAITEMENTS p. 137
** Durée seulement indicative
*** Préférentiellement amikacine
Ceftazidime IV *ou Aztréonzam IV 1 g x 3/jou Imipénème IV + Aminoside IV ***
> 6 sem.**OSTÉO-ARTHRITE
Ciprofloxacine IV 400 mg/jou 500 mg x 2/j PO+Aminoside IV***
Ticarcilline IV+Aminoside IV***
893ACINETOBACTER
LES GERMES
1er choix
C3G active**ou
Piper. + Tazobactam IV 4 g x 3/jou
Ticarcilline + Ac. clavulanique IV 5 g x 3/j+ Aminoside
TRAITEMENT
Alternative
Pipéracilline IV 4 g x 3/j+Aminoside
ESCHERICHIA COLI
1er choix
Ampi-S
Alternative
Céfotaximeou Ceftriaxone+Aminoside
Amoxicilline+Aminoside
Quinolone+Aminoside
Quinoloneou Aztréonam+Aminoside
DURÉE
TRAITEMENT
1er choix
Ampi-R
Alternative
** Ceftazidime (3 g/j) ou céfépime (1 à 2 g/j) ; Cf TRAITEMENTS p. 167
Ticarcilline +Ac. clavulanique IV 5 g x 3/j
STENOTROPHOMONAS MALTOPHILA
Imipénem IV 1 g x 3/j+Aminoside
ENTEROBACTERIE BLSE
Ulcère duodénal non compliqué : 7-14 j
Ulcère duodénal compliqué ou gastrite, gastrite nodulaire de l’enfant :
Trithérapie de 7-14 jours puis IPP* seul pendant 3-7 semaines
3HELICOBACTER PYLORI (selon recommandations AFSSAPS, septembre 2005)
LES GERMES
SYNDROMESOUSITUATIONS
PRINCIPAUXGERMESCIBLES
ANTIBIOTHÉRAPIEDE 1e INTENTION
Spécialités
500 mg x 2/j
15 kg <Enfants < 40 kg : 7,5 mg/kg x 2/j
1g x 2/j
15 kg <Enfants< 40 kg : 25 mg/kg x 2/j
Si CI ßlactamines :Clarithromycine PO
+
Métronidazole POou Tinidazole PO
+
IPP*
Si CI Clarithromycine :Amoxicilline PO
+
Métronidazole POou TinidazolePO
+
IPP*
500 mg x 2/j15 kg < Enfants < 40 kg : 7,5 mg/kg x 2/j
500 mg x 2/j15 kg < Enfants < 40 kg : 10 mg/kg x 2/j
1g x 2/j15 kg < Enfants < 40 kg : 25 mg/kg x 2/j
500 mg x 2/j15 kg < Enfants < 40 kg : 10 mg/kg x 2/j
Clarithromycine PO
+
Amoxicilline PO
+ IPP*
DURÉEALTERNATIVE
Spécialités PosologiePosologie
* Inhibiteur de la Pompe à Protons
Adulte : Enfant de 15 à 30 kg :
Oméprazole : 20 mg x 2/j Oméprazole : 10 mg x 2/jLanzoprazole : 30 mg x 2/jPantoprazole : 40 mg x 2/jEsoméprazole : 20 mg x 2/jRabéprazole : 20 mg x 2/j
91
93
2 sem. après la dernièrehémoculturepositive et la disparition des symptômes
En cas d'insuffisance rénale : Amphotéricine B liposomale IV ou Caspofungine IV
3 mg/kg/j
70 mg à J1 puis 50 mg/j
70 mg à J1 puis 50 mg/j
idem idem 6 mois
idem idem 2 à 3 sem.
idem idem 2 à 3 sem.
idem idem 2 à 3 sem.
3 mg/kg/j6 sem. après la chirurgie
si I rénaleAmpho B liposomale IV
4 sem. après la disparitiondes symptômes
au moins6 à 12 sem.
TRAITEMENT
Alternative Posologie Durée
En cas d'insuffisance rénale : Caspofungine IV
3CANDIDA
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES
Traitement proposé Posologie
1 mg/kg/j12 mg/kg/j
Amphotéricine B IV Fluconazole IV
CANDIDOSESSYSTEMIQUES
en 1e intention et jusqu’à identification
après identification :- Candida S au Fluco
- Candida R au Fluco
FluconazolePO dès que possible
6 mg/kg/j
idem idemCANDIDOSEHEPATOSPLENIQUE
idem idemPERITONITEPOST-OPÉRATOIRE
idem idemPANCRÉATITE AIGUËNÉCROSANTE
idem idemPÉRITONITE SUR CATHÉ DE DIALYSE
Retrait du cathéter
ENDOCARDITE
Chirurgie obligatoire
Amphotéricine B IV+/-Flucytosine IVpossibilité d’un relais par le Fluconazole IV ou PO
1 mg/kg/j
100 mg/kg/j
MÉNINGITEAmphotéricine B+Flucytosine IV
1 mg/kg/j
100 mg/kg/j
ENDOPHTALMIEAmphotéricine B+Flucytosine IVpossibilité d’un relais par le Fluconazole IV ou PO
1 mg/kg/j
100 mg/kg/j
Amphotéricine B IV puis relai par Voriconazole PO dès que possible
1 mg/kg/j6 mg/kg/12h J1 puis 4 mg/kg/12h
95
3 mois
2 mois de tri ou quadrithérapie puis 4 mois Isoniazide + Rifampicine**
2 mois de tri ou quadrithérapie puis au moins 10 mois Isoniazide + Rifampicine**
(4 mois au moins Isoniazide + Rifampicine ** DANS LA FORME GANGLIONNAIRE)
Durée
TRAITEMENT
Posologie
3BACILLE DE KOCH
LES GERMES
SITUATIONSINFECTIEUSES
Spécialités
PRIMO-INFECTION ASYMPTOMATIQUE
Isoniazide+ Rifampicine
5 mg/kg/j
10 mg/kg/j
TUBERCULOSE PULMONAIRE SYMPTOMATIQUE
Isoniazide*+ Rifampicine *+ Pyrazinamide*± Ethambutol
5 mg/kg/j 10 mg/kg/j 30 mg/kg/j 15 mg/kg/j
TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE
méningée
ostéoarticulaire
ganglionnaire
Isoniazide*+ Rifampicine*+ Pyrazinamide*± Ethambutol
5 mg/kg/j 10 mg/kg/j 30 mg/kg/j 15 mg/kg/j
* : 1 cp RIFATER® = 50 mg ISONIAZIDE + 120 mg RIFAMPICINE + 300 mg PYRAZINAMIDE
** : 1 cp RIFINAH® = 150 mg ISONIAZIDE + 300 mg RIFAMPICINE
4 ANTIBIOGUIDE
Interprétation des résultats d’examens
Prélèvements respiratoires .................................... p 99
Hémocultures ....................................................... p 99
ECBU ................................................................ p 101
LCR .................................................................. p 103
Interprétation des sérologies de toxoplasmose ..... p 105
44
99
Critères de pathogénicité :
- plusieurs hémocultures positives avec une même espèce bactérienne, quel que soit le contexte clinique
- une seule ou plusieurs hémoculture(s) positive(s) avec des bactéries pathogènes spécifiques (quels que soient le nombre de flacon(s) positif(s), le nombre d’hémoculture(s) réalisée(s) et le contexte clinique) : S. aureus, S. pneumoniae, Streptocoques b-hémolytiques, Enterococcus spp., entérobactéries, P. aeruginosa, autres bactéries aérobies strictes, N. meningitidis, Haemophilus spp., bactéries du groupe HACCEK, Brucella spp., Campylobacter spp., Pasteurella spp., Listeria monocytogenes, champignons...
Contamination probable :
Si une seule hémoculture positive à Staphylocoques à coagulase négative, Corynébactérie, Bacillus, Propionibacterium acnes (à interpréter néan-moins en fonction du contexte clinique).
4INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -1-
INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs
PRÉLèvEMENTS RESPIRATOIRES(hors mucoviscidose, tuberculose et situations particulières)
Examen microscopique / Expectorations
Culture / Seuil de pathogénicité : • Expectoration : ≥ 107 UFC /ml
• Aspiration trachéale : ≥ 105 UFC /ml
• Lavage bronchoalvéolaire : ≥ 104 UFC /ml
• Brossage bronchique - Prélèvement distal protégé : ≥ 103 UFC /ml
Ces seuils peuvent être abaissés en fonction du contexte clinique (antibiothérapie préalable, immunodépression…)
> 25 < 25
> 25 > 25
10-25 > 25
< 10 > 25
(Nb de cellules/champ microscopique)C épithéliales Leucocytes
Contamination salivaireprélèvement rejeté
Réaction inflammatoirecontamination salivaire
Prélèvement acceptable
Prélèvement adapté
Interprétation (selon les critères de Bartlett)
HEMOCULTURES
1014 INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs
L’interprétation s’effectue en prenant en compte plusieurs paramètres :
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -2-ECBU(patient non sondé)
LEUCOCYTURIE /ml
BACTÉRIURIE (UFC/ml)
CULTURE / Nb d'espèces
INTERPRÉTATIONGROUPE
BACTÉRIEN*
< 104 < 103 Négative Pas d’infection urinaire
103 Positive / 1 espèce 1 Infection urinaire probable
Positive / 1 espèce 1, 2 Infection urinaire probable
104 1 Infection urinaire probable
2, 3 ECBU de contrôle souhaitable
Positive / 1 espèce 1, 2, 3 Infection urinaire probable
A interpréter en fonction du contexte clinique ; ≥ 105 il peut s’agir soit d’une : ≥104 Positive / ≥ 2 espèces 1, 2, 3 - infection à plusieurs germes - contamination au moment du prélèvement ECBU de contrôle souhaitable
Il peut s’agir d’une : - infection urinaire à Mycobactéries < 103 Négative - infection débutante ou traitée par des antibiotiques - étiologie non bactérienne
- Infection probable sur terrain particulier (immunodéprimé, sujet âgé, femme enceinte) < 104 ≥ 105 Positive / 1 ou 2 espèces 1, 2, 3 - Dans les autres cas, un ECBU de contrôle est
souhaitable
terrain et symptomatologie clinique, leucocyturie, bactériurie, nombre et types d’espèces isolées .
Positive /2 espèces
Niveau de pathogénicité selon les groupes bactériens :• groupe 1 : bactéries considérées pathogènes même en cas de bactériurie
faible (≥ 103 UFC/ml)
- Escherichia coli - Staphylococcus saprophyticus (femme jeune) - Salmonella (rare) - Mycobactéries (rare)
• groupe 2 : bactéries souvent impliquées (notamment dans les infectons nosocomiales)
- Entérobactéries autres que Escherichia coli - Enterococccus spp. - Staphylococcus aureus - Pseudomonas aeruginosa - Corynebacterium urealyticum
• groupe 3 : bactéries dont l’implication est peu probable et exige une bacté-riurie élevée (≥ 105 UFC/ml)
- Staphylocoques à coagulase négative autres que S. saprophyticus - Streptococcus agalactiae - Aerococcus urinae - Oligella urethralis - Pseudomonaceae autres que P. aeruginosa - Acinetobacter baumannii - Stenotrophomonas maltophilia - Burkholderia cepacia
• groupe 4 : bactéries appartenant aux flores uréthrales et génitales, à considérer en général comme des contaminants (streptocoques apha-hémolytiques, Gardnerella vaginalis, Lactobacillus spp., bacilles corynéformes sauf C. urealyticum)
1034 INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs
INTERPRÉTATION DES RÉSULTATS DES PRINCIPAUX EXAMENS BACTÉRIOLOGIQUES -3-
L C R
MÉNINGITE À LIQUIDE CLAIR
ASPECT CELLULES / mm3
< 2(nouveau-né : 10-30)
TYPE DE CELLULES
MÉNINGITE PURULENTE
NORMAL eau de roche mononucléées 0,30 - 0,50 négatif
trouble
clair
> 10 souvent >1000
majorité polynucléaires >0,5 en général > 5
bactérienne à germes pyogènes
subnormale ou légèrement augmentée
>0,5 (1-3)
normale
majorité mononucléées (lymphocytes, plasmocytes)
majorité lymphocytes ou panaché
panaché
10-200
10-300
10-100
normale
normale
négatif
généralement négatif
généralement négatif
GLYCORACHIE
2/3 glycémie(0,50 g/l 2,5 mmol / l)
ETIOLOGIE PROBABLE
EXAMEN MICROSCOPIQUE D’ORIENTATION
si positif diplocoques à Gram - : Méningocoques
bacilles à Gram - : Haemophilus, E. coli, Pyocyanique
diplocoques à Gram + Pneumocoque
cocci à Gram + en chaî-nettes de taille variable : Streptocoque B
bacilles à Gram + : Listeria
cocci à Gram + en amas : Staphylocoque
PROTEINORACHIE g/l
virale
tuberculose,(diminution de la chlorurorachie),Listeria
Listeria méningite purulente (ou virale débutante)
1054 INTerpreTATION des resulTATs d’exAmeNs
INTERPRÉTATION DES SÉROLOGIES DE TOXOPLASMOSE EN COURS DE GROSSESSE -4-
SITUATION
AvANT LA GROSSESSE
DURANT LA GROSSESSE
lg G
positif
négatif ou inconnu
négatif
négatif
positif
positif
lg M
négatif
positif
négatif
positif
INTERPRÉTATION
Immunité assurée : pas de suivi nécessaire
Sérologie toxoplasmose obligatoire dès le début de grossesse
Sérologies mensuelles, conseils hygiéno-diététiques
Traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j)Recherche d’une contamination foetale
Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetaleAbsence de preuve d’immunité antérieure : nouvelle sérologie 3 semaines plus tard : • même résultat, ni traitement, ni exploration fœtale • sinon, cf. IgM positif
Si immunité antérieure assurée, ni traitement, ni exploration foetaleAbsence d’immunité antérieure ou aucune anamnèse sérologique :
• recherche d’IgA ou étude de l’affinité des IgG, • traiter immédiatement (Spiramycine 9 MU/j), • confirmation cinétique et datation de la séroconversion
Nouveau sérum prélevé de 1 à 3 sem. après, selon le titre en IgGSi séroconversion postérieure à la fécondation : prévoir un diagnostic anténatal de toxoplasmose congénitale (PCR sur liquide amniotique).
5 ANTIBIOGUIDE
Antibioprophylaxie
Orthopédie - Traumatologie ................................. p 109
Chirurgie cardiothoracique - Vasculaire ................ p 111
Chirurgie digestive .............................................. p 113
Neurochirurgie ................................................... p 115
Chirurgie urologique .................................................p 117
Chirurgie gynécologique et obstétricale ..................p 119
Chirurgie ophtalmologique .................................. p 119
Chirurgie plastique ..................................................p 121
Chirurgie ORL, stomatologique et cervico-faciale p 123
Prévention du tétanos .............................................p 125
Chimioprophylaxie des méningites à N. meningitidis p 125
Antibioprophylaxie des endocardites infectieuses p 127
55
109
Dose unique
2 g préop. réinjection de 1 g si durée sup. à 4h
15 mg/kg préop.
5ORTHOPÉDIE - TRAUMATOLOGIE(Conférence de consensus SFAR - 1999)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
OSTÉOTOMIE, FRACTURE FERMÉE, RACHIS,MENISCECTOMIE,ARTHROSCOPIE, ABLATION DE MATÉRIEL «À FROID», CHIRURGIE DE LA MAIN, ORTHOPÉDIE PROPRE,MISE EN PLACE DE MATÉRIEL, GREFFE OSSEUSE, LIGAMENTOPLASTIE
Céfazoline
alternativeVancomycine IV
48h
2 g préop. (réinj. de 1 g si durée sup. à 2h)puis 2 g/8h3 mg/kg/j
600 mg (réinj. si durée sup. à 4h) puis 600 mg/6h 3 mg/kg/j
FRACTURE OUVERTE DE STADES I et II
Amoxicilline + Ac. clavulanique IV
+Gentamicine
alternativeClindamycine IV + Gentamicine IV
48h ou limitée à la période opératoire ou dose unique
2 g préop., réinjection de 1 g si durée sup. à 4h puis 1 g/8h
1,5g préop., réinjection de 0,75 g si durée sup. à 2h puis 0,75 g/6h
15 mg/kg préop. puis 10 mg/kg/8h
PROTHÈSE ARTICULAIRE
Céfazoline ou
Céfamandole ouCéfuroxime
alternativeVancomycine IV
Dose unique
2 g préop. (réinj. de 1 g si durée sup. à 2h)puis 2 g/8h
600 mg 3 mg/kg
POLYTRAUMATISMEAVEC CHOC HÉMORRAGIQUE
Amoxicilline + Ac. clavulanique IV
alternativeClindamycine IV + Gentamicine IV
DURÉEPOSOLOGIE
FRACTURE OUVERTE DE STADES I et II :avec plaie souillée
Céfazoline 2 g préop. et réinj. de 1 g à la 4e heure puis 1 g/8h
1115CHIRURGIE CARDIOTHORACIQUE - VASCULAIRE
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
24h
Dose unique
1,5 g à l’induction. puis 0,75 g/2h en per-op.2g préop. puis 1 g à la 4e heure
15 mg/kg préop
EXÉRÈSE PULMONAIRE, CHIRURGIE DU MÉDIASTIN, PLAIE DU THORAX
Céfamandole IV ou Céfazoline IV
alternative Vancomycine* IV
DRAINAGE THORACIQUEMÉDIASTINOSCOPIE
Pas d’antibioprophylaxie
CHIRURGIE VEINEUSE,CHIRURGIE CAROTIDIENNE
Pas d’antibioprophylaxie
48h
2 g préop. puis 1 g/6h
600 mg/6h + 2 à 3 mg/kg/24h
AMPUTATION DE MEMBRE
Amoxicilline + Ac. clavulanique IV
alternativeClindamycine IV + Gentamicine IV
Dose unique
1,5 g à l’induction. puis 0,75 g/2h en per-op.2g préop. puis 1 g à la 4e heure
15 mg/kg préop
CHIRURGIE CARDIAQUE,IMPLANTATIONCHANGEMENTD’UN STIMULATEUR CARDIAQUE
Céfamandole IV ou Céfazoline IV
alternativeVancomycine IV
24h
Dose unique si durée < 2h
Cf. chirurgie cardiaque
(pas de dose pré-CEC)
CHIRURGIE VASCULAIRE DE L'AORTE ABDOMINALE, DES MEMBRES INFÉRIEURS ET DES VAISSEAUX INTRA-THORACIQUES
CHIRURGIECAROTIDIENNE AVEC ANGIOPLASTIE CAROTIDIENNE
Céfamandole IV ou Céfazoline IV
alternativeVancomycine IV
DURÉEPOSOLOGIE
* indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines
- suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant (réinter-vention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure...)
113
Dose unique
(réinjection si intervention > 2h pour le céfamandole et > 4h pour le céfazoline)
1,5 g préop. puis 0,75 g/2h en per-op.2g préop. puis 1 g à la 4e heure
5CHIRURGIE DIGESTIVE
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
CHIRURGIE SANS OUVERTUREDU TUBE DIGESTIF,CHIRURGIE HÉPATIQUE,CHIRURGIE GASTRODUODÉNALEy compris gastrostomie endoscopique,CHIRURGIE ŒSOPHAGIENNE,CHIRURGIE BILIAIRE
Céfamandole IV ou Céfazoline IV
Dose uniqueréinjection si intervention > 2h
Dose unique
2 g préop. 2 g préop. 2 g préop.
1 g + 1,5 mg/kg préop
CHIRURGIECOLORECTALE + GRÊLEy compris anastomose bilio-digestive et plastie coliquePLAIES DE L'ABDOMEN , CHIRURGIE PANCRÉATIQUE,APPENDICITE NON PERFORÉE, NON GANGRENÉE
Céfoxitine IV ou Céfotétanou Amoxicilline-ac. clavulanique
si allergie : Métronidazole IV + Gentamicine IV
Dose unique500 mg préop.CHIRURGIEPROCTOLOGIQUE ÉVOLUÉE
Métronidazole IV
Dose unique2 g préop.
ENDOSCOPIE DES VOIES BILIAIRES AVEC OBSTACLE,SCLÉROSE OU LIGATURES DE VARICES ŒSOPHAGIENNES
Céfazoline IV
DURÉEPOSOLOGIE
HERNIE SIMPLE pas d'antibioprophylaxie
HERNIE OU ÉVENTRATION AVEC MISE EN PLACE D'UNE PLAQUE PROTHÉTIQUE
Céfazoline IV
si allergie : Clindamycine IV + Gentamicine IV
2 g préop.
600 mg + 2-3 mg/kg
Dose uniqueréinjection si intervention > 4h (sauf pour Gentamicine)
1155NEUROCHIRURGIE
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
* indications de la Vancomycine : - allergie aux bêta-lactamines
Dose unique 2 g préop. à répéter si durée >2h
15 mg/kg préop.
SHUNT DE DÉRIVATION INTERNE DU LCR(pas d'antibioprophylaxie pour dérivation externe)
Cloxacilline IV
ou Vancomycine IV
Dose unique + 1 g si intervention > 4h
Dose unique
2 g préop.
15 mg/kg
CRANIOTOMIE
NEUROCHIRURGIE PAR VOIE TRANSSPHENOÏDALE ET TRANSLABYRINTHIQUE
Céfazoline IV
ou Vancomycine* IV
CHIRURGIE DU RACHIS
sans mise en place de matériel
Pas d'antibioprophylaxie
dose unique + 1 g si intervention > 4h
dose unique
2 g préop. puis 1 g/8h
15 mg/kg
avec mise en place de matériel
Céfazoline IV
ou Vancomycine* IV
48h 2 g préop. puis 1 g/6h
15 mg/kg/12hPLAIE CRANIO-CÉRÉBRALE
Amoxicilline + Ac. clavulanique IV
ou Vancomycine* IV
FRACTURE DE LA BASE DU CRÂNE AVEC RHINORRHÉE
Pas d'antibioprophylaxie
DURÉEPOSOLOGIE
- suspicion de colonisation par du staphylocoque méticilline-résistant (réinter-vention chez un malade hospitalisé, antibiothérapie antérieure...)
1175CHIRURGIE UROLOGIQUE (urines stériles)
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
dose unique
RÉSECTION ENDOSCOPIQUE DE LA PROSTATE ET DES TUMEURS ENDOVESICALES,TRAITEMENT ENDOSCOPIQUE DES LITHIASES RÉNALES(lithotripsie pas d'antibiopro-phylaxie)
Céfuroxime IV ouCéfamandole IV
alternativeGentamicine IV
1,5 g préop. puis 0,75 g si durée >2h1,5 g préop. puis 0,75 g si durée >2h
3 mg/kg
Dose unique 1h avant la biopsie
BIOPSIE TRANS-RECTALE DE LA PROSTATE
Ofloxacine PO+ lavement rectal
CYSTECTOMIE Voir chirurgie abdominale(protocole de chirurgie colorectale)
CHIRURGIE SCROTALE,INCONTINENCE URINAIRE,NEPHRECTOMIE ETPROSTATECTOMIE RADICALE
Pas d'antibioprophylaxie
URÉTROTOMIE
CYSTOSCOPIE
cf. prévention de l’endocarditechez les sujets à risque(cf. ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES p. 127)
DURÉEPOSOLOGIE
Dose unique PROTHÈSE PÉNIENNE,SPHINCTER ARTIFICIEL
Céfazoline IV
Si allergie : Vancomycine IV
2 g préop.
15 mg/kg
200 mg
CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE ET OBSTÉTRICALE
119ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS
Dose uniqueréinjection de 1 gsi durée > 4h
2 g préop.
600 mg + 2-3 mg/kg dose unique
HYSTÉRECTOMIE ET AUTRES INTERVENTIONS PAR VOIE VAGINALE, HYSTÉRECTOMIE PAR VOIE ABDOMINALE, CŒLIOCHIRURGIE
Céfazoline 2 g préop.
si allergie : Clindamycine + Gentamicine
Dose unique
2 g après du clampage du cordon ombilical600 mg après clampage du cordon ombilical
CÉSARIENNE ET ÉPISIOTOMIE
Céfazoline
si allergie : Clindamycine
Une seule prise1 g200 mg
INTERRUPTION VOLONTAIRE DE GROSSESSE dispositif intra utérin : pas d’antibioprophylaxie
Azithromycine POou doxycycline PO
Dose unique(réinjection de 1 g si durée > 4h)
Dose unique(réinjection de 600 mg de Clindamycine si durée > 4h)
2 g préop.
600 mg + 2-3 mg/kg
CHIRURGIE MAMMAIRE- tumorectomie simple, - gynécomastie- plastie aréolo-mammelonnaire :pas d’antibioprophylaxie
Céfazoline IV
si allergie : Clindamycine + Gentamicine
AUTRES TYPES DE CHIRURGIE RÉGLÉE Pas d'antibioprophylaxie
24h500 mg IV/8h
PLAIE OCULAIRE
Ofloxacine IV + Fosfomycine
Alternative : Pipéracilline IV 4 g x 3/j + Fosfomycine IV 4 g x 3/j
Dose uniqueIMPLANT OCULAIRE DE SECONDE INTENTION ET CATARACTE CHEZ LE DIABÉTIQUE ET L’IMMUNODÉPRIMÉ
Ofloxacine PO
5
DURÉEPOSOLOGIE
OPHTALMOLOGIE
121 5CHIRURGIE PLASTIQUE
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS DURÉEPOSOLOGIE
Dose unique(réinjection si durée > 2h)
Dose unique (réinjection de 600 mg si durée >4h)
2 g préop.
600 mg
CLASSE II D’ALTEMEIER Amoxicilline + Ac. clavulanique
si allergie : Clindamycine
Dose unique(réinjection de 1 g si durée > 4h)
1,5-2 g préop.
600 mg
CHIRURGIE PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE DE CLASSE I D’ALTEMEIER
Céfazoline
alternativeClindamycine
123 5CHIRURGIE ORL, STOMATOLOGIQUE ET CERVICO-FACIALE
ANTIBIOPROPHYLAXIE
ACTES PRODUITS DURÉEPOSOLOGIE
Dose unique
Dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4h)
Dose unique
1,5 g à l’induction
2 g préop.
1 g PO 1h avant
CHIRURGIE RHINOLOGIQUE AVEC MISE EN PLACE D’UN GREFFON OU REPRISE CHIRURGICALE ET CHIRURGIE NASOSINUSIENNECHOLESTÉATOME
Céfuroxime IV
Céfazoline 2 g préop. dose unique (réinjection de 1 g si durée > 4h)
Alternative :Pristinamycine
48h
2 g à l’induction puis 1 g 2h aprèspuis 1g/6h
600 mg/6h préop. , réinjection de 600 mg si durée sup 4h, puis 600 mg/6h + 3 mg/kg/j en une dose
CHIRURGIE CERVICO-FACIALE AVEC OUVERTURE BUCCOPHARYNGÉE
Amoxicilline + Ac. clavulanique
Alternative :Clindamycine + Gentamicine
CHIRURGIE DE L’ÉTRIER ET DE L’OREILLE MOYENNECHIRURGIE DES GLANDES SALIVAIRES, CERVICOTOMIECURAGE GANGLIONNAIRECHIRURGIE VÉLOPALATINE AMYGDALECTOMIE
Pas d'antibioprophylaxie
CHIRURGIE ALVÉOLAIRE Prévention de l’endocardite
48h
1,5 g à l’induction1,5 g 4h après puis 750 mg/6h
1 g/12h + 3 mg/kg/j
OTONEUROCHIRURGIE,ANTIBIOPROPHYLAXIE POUR LES ACTES ENDOSCOPIQUES ET LA RADIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
Céfamandole IV
alternativeVancomycine + Gentamycine IV
125
Risque tétanigène :gangrène, plaie souillée,plaie vue avec retard
Peu tétanigène :Plaie minime, intervention chirurgicale, ulcère
5PRÉVENTION
ANTIBIOPROPHYLAXIE
RienRien1 rappel
Rien1 rappel1 rappel + Ig spécifiques 250 UI
COMPLÈTE (Carnet de vaccination)
< 5 ansentre 5 et 10 ans
> 10 ans
1 rappel 1 rappel + Ig spécifiques 250 UIINCOMPLÈTE, < 10 ans
Vaccination complète+ Ig spécifiques 250 UI
Vaccination complète+ Ig spécifiques 500 UI
ABSENTE, DOUTEUSEou INCOMPLÈTE > 10 ans
PRÉVENTION DU TÉTANOS
CHIMIOPROPHYLAXIE DES MÉNINGITES A N. MENINGITIDIS Circulaire ministérielle octobre 2006
VACCINATION ANTÉRIEURE
NATURE DE L’EXPOSITION
Enfants entre1 mois & 15 ans < 1 moisANTIBIOTIQUE Adultes
20 mg/kg/j PO(< 600 mg)
10 mg/kg/j PO1ère intentionRifampicinepdt 2 jours
1200 mg/j PO
DÉFINITION DES CONTACTS TRAITEMENTS
Si méningocoque A ou C, Y, W135 : vaccination au décours de la prophylaxie
Sujets particulièrement exposés aux sécrétions pharyngées dans les 10 jours précédents :
• Famille
• Petit(e) ami(e)
• Camarades de chambrée, de repas, de classe
• Soignants ayant pratiqué un bouche à bouche, une intubation trachéale (+ cas index)
Toute personne ayant eu un contact de moins de 1 mètre avec le cas index.
125 mg IV, IMdose unique
250 mg IV, IMdose unique
Ceftriaxone*
ou
Ciprofloxacine*
* Si contre-indication ou résistance documentée à la Rifampicine
500 mg POdose unique
1275ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES
ANTIBIOPROPHYLAXIE
GROUPE ACardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse
• Prothèses valvulaires (méccaniques, homogreffes ou biprothèses),• Cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées et dérivations
chirugicales (pulmonaire-systémique),• Antécédents d’endocardite infectieuse.
• Valvulopathies : IA, IM, RA.• PVM avec IM et/ou épaississement valvulaire,• Biscupidie aortique,• Cardiopathies congénitales non cyanogènes sauf CIA,• Cardiomyopathie hypertrophique obstructive (avec souffle à l’auscultation).
pas de 2e dose
Antibioprophylaxie lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures - soins ambulatoires.
3 g PO(2 g si poids < 60 kg)
1 g PO
600 mg PO
Posologies pédiatriques PO : Amoxilline 75 mg/kg ; Clindamycine 15 mg/kg ; Pristinamycine 25 mg/kg
* Le pourcentage respectif de souches de streptocoques de sensibilité dimi-nuée à ces deux antibiotiques doit être pris en considération dans le choix.
TRAITEMENT À PROPOSER LORSQUE LA PROPHYLAXIE EST CONSEILLÉE
Antibioprophylaxie lors de soins dentaires et d’actes portant sur les voies aériennes supérieures - anesthésie générale
• Amoxicilline• si allergie aux ß lactamines : VancomycineouTéicoplanine
2 g IV (perfusion 30 mn)
1 g IV (perfusion ≥ 60 mn)
400 mg IVD
Traitement
Posologies pédiatriques PO : Amoxilline 50 mg/kg IV avant et 25 mg/kg PO 6 heures plus tard ; Vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ;
Téicoplanine pas d’AMM chez l’enfant en antibioprophylaxie.
INFECTIEUSES - 1
puis 1 g per os 6hplus tard
pas de 2e dose
puis 1 g per os 6hplus tard
pas de 2e dose
Antibioprophylaxie lors d’interventions urologiqueset digestives
• Amoxicilline, puis Gentamicine• si allergie aux ß lactamines : Vancomycineou Téicoplanine,puis Gentamicine
2 g IV (perfusion 30 mn)1,5 mg/kg IV (perfusion 30 mn) ou IM
1 g IV (perfusion ≥ 60 mn)400 mg IVD1,5 mg/kg IV (perfusion 30 mn) ou IM
Posologies pédiatriques : Amoxilline 50 mg/kg IV avant et 25 mg/kg PO 6 heures plus tard ; Gentamycine 2 mg/kg (maximum 80 mg) ;
Vancomycine 20 mg/kg (maximum 1 g) ; Téicoplanine pas d’AMM chez l’enfant en antibioprophylaxie.
• Amoxicilline• si allergie aux ß lactamines : Pristinamycineou*Clindamycine
GROUPE BCardiopathies à risque moins élevé
Posologie et voie d’administration dans l’heure précédent le geste 2e dose
1295ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES - 2
ANTIBIOPROPHYLAXIE
Indications d’antibioprophylaxie de l’endocardite
Groupe A : cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse
GESTE BUCCODENTAIRES
• à risque• non à risque
RecommandéeNon recommandée
Optionnelle *Non recommandée
GESTES CONCERNANT LA SPHÈRE ORL
Amygdalectomie et adénoïdectomie Chirurgie endoscopique de sinusite chroniqueBronchoscopie rigide
Recommandée Optionnelle *
GESTES CONCERNANT LA SPHÈRE DIGESTIVE
Dilatation œsophagienne***Sclérothérapie
Recommandée
*** en dehors du traitement hémostatique
Recommandée
en urgence
Cholangiographie rétrograde et sphinctérotomie
Recommandée si obstacle biliaire
ou faux kyste pancréatique
Ligature élastique de varices œsophagiennes Colonoscopie
Optionnelle *
Non recommandée Non recommandée
Non recommandée
Ponction à l’aiguille fine guidée par échoGastroscopie Biopsie hépatique
Bronchoscopie souple Optionnelle * Non recommandée
Intubation naso ou oro-trachéale**Aspiration nasotrachéaleMasque laryngéDilatation percutanée de trachéostomie
Non recommandée
** sauf intubation difficile ou traumatique
Non recommandée
* Optionnelle : Arguments en faveur de la prescription• terrain : âge > 65 ans / insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique / diabète
/ immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique (corticoïdes, immuno-suppresseurs...)
• état buccodentaire : hygiène buccodentaire défectueuse notamment,
infectieuse en fonction du groupe de cardiopathieà risque et du geste (1)
Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé
• gestes : saignement important (intensité, durée) / geste technique difficile (durée prolon-gée de l’acte) / souhait du patient après information.
Arguments en faveur de l’abstention :• allergie à de multiples antibiotiques • souhait du patient après information
1315ANTIBIOPROPHYLAXIE DES ENDOCARDITES INFECTIEUSES - 3
ANTIBIOPROPHYLAXIE
Groupe A : cardiopathie à haut risque d’endocardite infectieuse
GESTE À VISÉE UROLOGIQUEablation de sonde posée lors d’un acte chirurgical urologique : urines infectées**
Recommandée** choix guidé par le résultat de l’antibiogramme
Recommandée** choix guidé par le résultat de l’antibiogramme
Résection prostatique trans-uréthrale : urines stérilesBiopsie prostatique (lavement rectal systématique)Dilatation uréthrale
Recommandée Optionnelle *
Lithotritie extra-corporelle Optionnelle * Non recommandée
Non recommandée
Cathétérisme uréthralCystotoscopie***Ablation de sonde posée lors d’un acte chirurgicale urologique : urines stériles
Non recommandée
*** acte contre indiqué si urines infectées, anti-bioprophylaxie si biopsie patient du groupe A.
Non recommandée
*** acte contre indiqué si urines infectées.
Résection prostatique trans-urétale : urines infectées
Césarienne (suivre les recommandations de la SFAR dans la population générale)Biopsie cervicale ou endométrialeCuretage
GESTES CONCERNANT LA SPHÈRE GYNECO-OBSTÉTRICALEAccouchement par voie basse
Acte contre-indiqué Acte contre-indiqué
Optionnelle ****
**** en cas de rupture prématurée de la poche des eaux et travail débuté depuis plus de 6h avant l’admission
Non recommandée Non recommandée
Stérilet Acte contre-indiqué Acte contre-indiqué
Recommandée Recommandée
GESTES ET PROCÉDURES CONCERNANT LA SPHÈRE CUTANÉETraitement instrumental des furoncles
Recommandée Recommandée
Excision de lésions cutanées ulcérées ou non ulcérées
Optionnelle * Optionnelle *
GESTES À VISÉE CARDIAQUEEchographie trans-œsophagienneBallon de contre pulsion aortiqueAngioplastie coronaire percutanée avec ou sans endoprothèse
* Optionnelle : Arguments en faveur de la prescription• terrain : âge > 65 ans / insuffisance cardiaque, rénale, respiratoire, hépatique /
diabète / immunodépression acquise, constitutionnelle ou thérapeutique (corticoïdes, immunosuppresseurs...)
• état buccodentaire : hygiène buccodentaire défectueuxse notamment,
Indications d’antibioprophylaxie de l’endocardite
Groupe B : cardiopathies à risque moins élevé
infectieuse en fonction du groupe de cardiopathie à risque et du geste (2)
• gestes : saignement important (intensité, durée) / geste technique difficile (durée prolon-gée de l’acte) / souhait du patient après information.
Arguments en faveur de l’abstention :• allergie à de multiples antibiotiques • souhait du patient après information
6 ANTIBIOGUIDE
Prévention de la transmission des agents infectieux
Conduite à tenir en cas d’AES ............................. p 135
Liste des maladies à déclaration obligatoire ......... p 139
66
135
2 Se rendre au service d’accueil des urgences dans l’heure qui suit l’accident
Pour évaluer le risque de contamination :• recherche du statut sérologique et clinique du patient source
(VHB, VHC, VIH).• profondeur de la blessure.• objet en cause : souillé de sang ou aiguille creuse contenant du
sang.
Pour avis du médecin référent en vue d’une prophylaxie antiré-trovirale (délai < 4 h)Pour débuter le suivi sérologique :
• VIH Premier prélèvement dans les 8 jours, puis suivi programmé
pendant 6 mois.• Hépatite B Vérification de l’immunité.
Vaccin et/ou immunoglobulines spécifiques dans les 24h.• Hépatite C Sérologie et transaminases.
3 Déclaration de l’accident dans les 48hNécessaire à la reconnaissance et à la prise en charge de l’accident de travail.
4 Analyse des circonstances de l’accident afin qu’il ne se reproduise pas
En remplissant le questionnaire de préventionNuméros utiles :
• Service d’accueil des urgences de l’hôpital Central : 51461• Unité des urgences de l’hôpital Jeanne d’Arc : 56359• Médecine du travail de l’hôpital de Brabois adultes : 54218• Médecine du travail de l’hôpital Central : 51311• Service des Maladies Infectieuses, Tour Drouet : 54006
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
La circulaire DGS/DHOS/DRT n°2003/165 datée du 02 avril 2003, codifie les grandes lignes de la conduite à tenir face à de telles situa-tions. Elle abroge la circulaire DGS/DH/DRT n°98/228 du 9 avril 1998 relative à la conduite à tenir après Accidents avec Exposition au Sang.Cette circulaire contient un outil d'aide à la quantification du risque de contamination en fonction de la situation décrite par la personne exposée et d'aide à la décision de mise en route d'un traitement prophylactique dont les principaux points sont résumés dans les fiches présentées ci-après.Il appartenait aux CISIH, aux services prescripteurs et aux pharmacies hospitalières de se concerter localement pour définir le contenu des kits d'antirétroviraux qui sont mis à la disposition des prescripteurs assurant l'accueil des personnes exposées.La composition du Kit peut varier au cours du temps. Sa composi-tion peut être connue en s’adressant soit au service de Maladies Infectieuses et Tropicales (54006) soit en s’adressant à la pharmacie de l’hôpital Brabois Adultes (54403).En tout état de cause, ces procédures destinées à agir en aval d'un accident ou d'une défaillance de prévention ne doivent pas faire oublier les actions de prévention existantes. Une consultation post-accident doit toujours être l'occasion d'une information destinée à prévenir la répétition de l'exposition.
1 Premiers soins à faire immédiatementPiqûres, blessures
• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon puis rinçage.• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl ou alcool à 70° pendant
5 minutes.Projections sur muqueuses et yeux
• rinçage abondant à l’eau et au sérum physiologique pendant 5 minutes.
Contact direct sur peau lésée• nettoyage immédiat avec de l’eau et du savon, puis rinçage.• désinfection : eau de Javel à 0,9° Cl, Dakin ou alcool à 70°
pendant 5 minutes.
CoNDuItE à tENIr EN CAS D'ExPoSItIoN ProfESSIoNNEllE ACCIDENtEllE à Du SANg ou à uN lIquIDE BIologIquE CoNtENANt Du SANg • 2
CoNDuItE à tENIr EN CAS D'ExPoSItIoN ProfESSIoNNEllE ACCIDENtEllE à Du SANg ou à uN lIquIDE BIologIquE CoNtENANt Du SANg • 2
137
3 VIS-à-VIS Du VIHBilan à réaliser avant toute prescription lorsque la mise en route d'un traitement antirétroviral est décidée :NFS-plaquettes, amylasémie, transaminases, urée, créatinine + DIG.Si un traitement est prescrit :
• il doit être donné le plus tôt possible (dans les 4 premières heures) et au plus tard avant la 48ème heure,
• il est délivré pour 48 heures,• un rendez-vous auprès d'un référent doit être réalisé avant
la 48ème heure suivant la prescription pour déterminer si ce traitement doit être poursuivi, interrompu ou modifié.
* Si le patient source est connu comme infecté par le VIHun médecin référent sera systématiquement et immédiatement contacté quelque soit la nature de l'exposition (54006).
** Si le statut du patient source est inconnu le traitement sera institué si le patient source est à risque : toxicomane IV, homme homosexuel, homme bisexuel, pratiques sexuelles à risque, personne venant de zone d’endémie.
dans tous les cas, un contact devra être pris dès que possible, avec la Médecine du travail dont dépend
l'agent victime d'un AES.
6 PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
Avant qu’un traitement antirétroviral ne soit éventuellement proposé à la personne exposée, une information devra lui être donnée sur les risques d’échecs et d’effets secondaires potentiels et sur la nécessité de se soumettre à un suivi spécialisé.
ÉLÉMENTS À RECUEILLIR LORS DE LA PREMIÈRE CONSULTATION ET DEVANT PERMETTRE UNE QUANTIFICATION DU RISQUE DE CONTAMINATION :
Quel délai sépare l’exposition et la consultation ?Les sérologies VIH, VHB et VHC du patient source sont-elles connues ? A défaut, est-il possible de réaliser ces sérologies chez le patient source ?Quelle fut la nature de l’exposition motivant cette consultation :
- blessure avec une aiguille creuse (AC) contenant du sang ?- blessure avec une aiguille creuse ne contenant pas de sang ?- blessure avec une aiguille pleine ou un objet contondant (OC) ?- projection cutanéo-muqueuse (Proj.) ?
PRISE EN CHARGE IMMEDIATE : Déclaration de l’accident et sérologie VIH.
1 VIS-à-VIS DE l’HÉPAtItE BToute personne ne pouvant justifier d'une vaccination anti-hépatite B bien conduite devra se voir proposer une injection vaccinale (si ce renseignement ne peut être obtenu immédiatement, il est généralement disponible à la Médecine du Travail qui sera contactée dès que possible).Un rendez-vous auprès d'un référent sera de plus programmé pour décider du schéma vaccinal à poursuivre. Si la victime est connue comme étant non répondeuse à la vaccination anti-hépatite B (une vaccination préalable bien conduite n'a jamais permis d'obtenir un taux d'anticorps anti-HBs supérieur à 10 UI/ml), une injection de 0.06 à 0.07 ml/kg de gammaglobulines anti-HBs sera réalisée.
2 VIS-à-VIS DE l’HÉPAtItE CSi le patient source est virémique pour le VHC ou si son statut sérologique reste inconnu :
• réalisation d’une sérologie VHC et dosage des ALAT chez la personne exposée.
• rendez-vous auprès d'un référent pour mise en place d’un suivi.
Patient source
Exposition VIH + Statut inconnu
Aiguille IV ou IA Traitement* Traitement**
Contondant, IM, SC Traitement* Pas de traitement
Cutanéo-muqueux > 15 mn Traitement* Pas de traitement
Morsures, griffures Pas de traitement Pas de traitement
6ANNExE
PRÉVENTION DE LA TRANSMISSION DES AGENTS INFECTIEUX
lIStE DES MAlADIES à DÉClArAtIoN oBlIgAtoIrE
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
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.......................................................................................................................................
liste des maladies infectieuses faisant l’objet d’une transmission obligatoire
de données individuelles à la DDASS• botulisme ;• brucellose ;• charbon ;• chikungunya ;• dengue métropolitaine ou de l’île de la Réunion ;• diphtérie ;• fièvres hémorragiques africaines ;• fièvre jaune ;• fièvre typhoïde et fièvres paratyphoïdes ;• hépatite A aiguë ;• infection aigüe symptomatique par le virus de l’hépatite B ;• infection par le virus de l’immunodéficience humaine et SIDA (nouveaux cas) ;• légionellose ;• listériose ;• infection invasive à méningocoque ;• orthopoxviroses dont la variole ;• paludisme autochtone ;• paludisme d’importation dans les départements d’outre-mer ;• peste ;• poliomyélite ;• rage ;• rougeole ;• suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob et autres encéphalopa-
thies subaiguës spongiformes transmissibles humaines ;• tétanos ;• toxi-infection alimentaire collective ;• tuberculose (à déclarer dès lors qu’un traitement anti-tuberculeux
est débuté, même si la tuberculose n’est pas prouvée sur le plan microbiologique) ;
• tularémie ;• typhus exanthématique.
tout praticien posant l’un des diagnostics précédents doit en faire la déclaration auprès de la DDASS au moyen de formulaires spécifiques qu’il peut obtenir auprès du service de Maladies infectieuses et tropicales (53536 ou 54097) ou auprès du service d’Hygiène hospitalière (53473).
139
7 ANTIBIOGUIDE
Traitements
Principaux anti-infectieux
Antibiotiques................................................................ p.143
Antiparasitaires............................................................ p.169
Antifongiques............................................................... p.179
Antiviraux..................................................................... p.189
Modalités de perfusion des anti-infectieux ............... p 197
77
143
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
7PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
TRAITEMENTS
1 à 50 MUI/jselon les cas
50 à 150 000 UI/kg/jMaximum : 20 MUI/j
3 à 4/jPénicilline G PENICILLINE G sodique1 MUI inj.5 MUI inj.
Préventif : 2 MUI/j
Curatif : 2 à 4 MUI/j
≤ 40kgPréventif : 50 à 100 000 UI/kg/j (Maximum : 2 MUI/j)
Curatif : 50 à 100 000 UI/kg/j
1/j ou 1/2j
1 à 2 MUI/j ou 1 MUI/inj.
> 6 mois : 1 MUI/2j< 6 mois : 500 000 UI/2j
Pénicilline V ORACILLINE 1 MUI cp séc.250 000 UI/5 ml susp. buv. 500 000 UI/5 ml susp. buv. 1MUI/10 ml susp. buv.
Pénicilline G forme semi-retard
BICLINOCILLINE 1 MUI inj. IM
2,4 MUI/inj. < 25kg : 0,6 MUI/inj.≥ 25kg : 1,2 MUI/inj.
1/15j (préventif)
1 seule inj. (curatif)
Pénicilline G forme long-retard
EXTENCILLINE 0,6 MUI inj. IM1,2 MUI inj. IM2,4 MUI inj. IM
Amoxicilline CLAMOXYLGénériques
Formes oralesFormes injectables
Formes oralesFormes injectables
2 à 4/j2 à 4/j
1,5 à 3 g/j2 à 6 g/j6 à 12 g/j
2 à 3/j3 à 4/j
1 à 6 g/j2 à 12 g/j
25 à 50 mg/kg/j50 à 200 mg/kg/j
80 à 200 mg/kg/j *(jusqu’à 3 g/j)
Amoxicilline + acide clavulanique
AUGMENTINCIBLORGénériques
PÉNICILLINES NATURELLES
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PÉNICILLINES du GROUPE M
35 à 50 mg/kg/j
50 à 100 mg/kg/j
35 à 50 mg/kg/j
50 à 100 mg/kg/j
2/j
2 à 6/j
Oxacilline BRISTOPEN 500 mg gél.250 mg/ 5 ml susp. buv.
1 g inj. (IM ou IV)
25 à 50 mg/kg/j
50 à 100 mg/kg/j
25 à 50 mg/kg/j
50 à 100 mg/kg/j
2/j
2 à 6/j
Cloxacilline ORBENINE 250 mg gél.500 mg gél.
1 g inj. IM1 g inj. IV
* Attention à la dose d’acide clavulanique administrée
PÉNICILLINES du GROUPE A
2/j (préventif)
2 à 4/j (curatif)
Ampicilline + sulbactam UNACIM 500 mg/1g inj. IM/IV 2 à 4/j 1 à 12 g/j -
1457 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
1 g/j pas d’AMM1/jErtapénème INVANZ 1 g inj. IV
1 à 4 g/j > 3 mois et < 40 kg : 60 mg/kg/j (max. 2 g/j)
> 40 kg : 1 à 4 g/j
3 à 4/jImipénème + Cilastatine
TIENAM 250 mg, 500 mg inj. IV
500 mg inj. IM
500 mg à 1 g/8h > 3 mois : 20 mg/kg/8h3/jMéropénème MERONEM 1 g inj.
CARBAPÉNÈMES
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
CARBOXY, URÉIDOPÉNICILLINES • Carboxypénicillines
15 g/j
1 à 6 g/j (max. 2 g/inj.)
nouveau-né : 125 à 250 mg/kg/j en 3 inj.225 à 300 mg/kg/j en 3 inj.
3 à 6/jTicarcilline TICARPEN 1 g, 2 g, 5 g inj. IV
1 g, 2 g inj. IM
240 à 300 mg/kg/j en 3 inj. < 3 mois : 160 à 200 mg/kg/j en 2 inj.
> 3 mois : 240 à 300 mg/kg/j en 3 inj.
2 à 3/jMezlocilline BAYPEN 5 g inj.
12 à 15 g ticar./j (max. 200 mg ac.clav./inj. ou 1200 mg ac.clav./j)
3 à 6/j
Ticarcilline + acide clavulanique
CLAVENTIN 1,5 g ticar./100 mg clav. inj. IV
3 g ticar./ 200 mg clav. inj. IV
5 g ticar. / 200 mg clav. inj. IV
0 à 1 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 inj. (max. 15 mg ac.clav./kg/j)
1 à 3 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj. (max. 15 mg ac.clav./kg/j)
3 à 30 mois : 225 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj. (max. 20 mg ac.clav./kg/j)
30 mois à 14 ans : 225 à 300 mg ticar./kg/j en 3 à 4 inj.
> 14 ans : 12 à 15 g/j en 3 à 6 inj.
CARBOXY, URÉIDOPÉNICILLINES • Uréidopénicillines
1477 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
200 mg/kg/j(IM : 2 g max./site d’inj.)
200 à 250 mg/kg/j3 à 4/jPipéracilline PIPERACILLINEGénériques
1 g inj.2 g inj.4 g inj.
12 à 16 g piper./j > 12 ans : 240 à 320 mg piper./kg/j
3 à 4/jPipéracilline + tazobactam
TAZOCILLINE 2 g piper./ 250 mg tazo.
4 g piper./ 500 mg tazo.
1 à 8 g/j
1 g/inj.
60 à 90 mg/kg/j3 à 4/j (IV)
1 à 2/j (IM)Aztréonam AZACTAM 1 g inj.
CARBOXY, URÉIDOPÉNICILLINES • Uréidopénicillines (suite)
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
C1G
750 à 1500 mg/j
750 à 1500 mg/j
20 à 40 mg/kg/j3/j
1 à 2/j
Céfaclor ALFATILCEFACLOR
125 mg sachet250 mg sachet 250 mg gél.125 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop
375 mg cp LP500 mg cp LP
1 g sachet 1 g cp dispersible500 mg gél.500 mg/5 ml,250 mg/5 ml,125 mg/5 ml sirop
3 à 4/j 2 à 3 g/j 25 à 50 mg/kg/j
2/j 2 g/j 50 mg/kg/j
Céfadroxil ORACEFALCEFADROXIL
Céfalexine CEFACETCEPOREXINEKEFORALCEFALEXINE
MONOBACTAM
1000 mg cp500 mg cp,500 mg gél.250 mg sach., 250 mg/5 ml sirop125 mg sach.
1497 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
Céfapirine CEFALOJECT
Cefatrizine CEFAPEROSCEFATRIZINE
Céfazoline CEFACIDALCEFAZOLINE
C1G (suite)
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
-
50 mg/kg/j en 3 à 6 inj./j
3 à 6/j
Céfamandole CEFAMANDOLEKEFANDOL
750 mg inj.
1 g fl. inj. IV
1 g fl. inj. IM
500 mg gél.500 mg/5 ml, 250 mg/5ml, 125 mg/5 ml sol. buv.
≥ 2/j 1 g/j 15 à 35 mg/kg/j
1 g fl. inj. IV1 g fl. inj. IM
500 mg gél. 2/j 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j
2 à 3/j (curatif)
1 à 3 g/j
Prophylaxie : 2 g en préop., 1 g/4h en perop., puis 1 g/8h en postop. (max. = 48h)
> 1 mois : 25 à 50 mg/kg/j (Attention : ne pas utiliser le solvant contenant de la lidocaïne de la forme IM chez l’enfant ≤ 30 mois)
4 à 6/j 2 à 6 g /j
< 30 mois : 50 mg/kg/j (Attention : ne pas utiliser le solvant contenant de la lidocaïne de la forme IM)
> 30 mois : 50 mg/kg/j
Prophylaxie : 1,5 g en préop., 750 mg/2h en perop., puis 750 mg 3 à 4 fois/j en postop. (max. = 48h)
Curatif : 3 g/j en 3 à 4 inj./j
3/j
Céfoxitine MEFOXINCEFOXITINE
1 g inj. IV2 g inj. IV.
Prophylaxie : 2 g en préop., puis 1 à 2 g toutes les 2h (max. = 24h)
Curatif : 3 à 6 g/j
Céfradine DEXEFZEEFRA GéGénérique
C2G et CÉPHAMYCINES
1517 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
2 à 6 g/j 150 mg/kg/j en 3 inj.2 à 3/jCéfépime AXEPIM 500 mg inj.1 g inj.2 g inj. IV
2 à 24 g/j selon les indications
50 à 300 mg/kg/j selon les indications
3 à 4/jCéfotaxime CLAFORAN
CEFOTAXIME500 mg inj.1 g inj.2 g inj.
2 à 4 g/j -2/jCefpirome CEFROM 2 g inj.
3 à 6 g/j 50 à 100 mg/kg/j3 à 6/jCefsulodine PYOCEFAL 1 g inj. IV
2 à 6 g/j 3 à 30 mois : 25 à 50 mg/kg/j
> 30 mois : 50 à 200 mg/kg/j
3/jCeftazidime FORTUM 250 mg inj.500 mg inj.1 g inj.2 g inj.
1 à 2 g/j 50 à 100 mg/kg/j1/jCeftriaxone ROCÉPHINECEFTRIAXONE
250 mg inj. IV IM500 MG inj. IV IM1 g inj. IV IM2 g inj. IV
C2G et CÉPHAMYCINES (suite)
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
2/j
2/j 500 mg à 1 g/j 30 à 60 mg/kg/j
30 à 60 mg/kg/j
Céfuroxime axétil ZINNATCEPAZINE
125 mg cp250 mg cp, 250 mg sach.500 mg cp250 mg/5 ml susp. buv.
Céfuroxime ZINNATCEFUROXIMEGénériques
250 mg inj.750 mg inj.1500 mg inj.
Prophylaxie : 1,5 g en préop., 750 mg/2h en perop., puis 750 mg 3 à 4 fois/j en postop. (en chir. cardiaque, max. = 48h)
Curatif : 1,5 à 2 g/j
C3G
1537 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
C3G ORALES
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
500 à 2000 mg/j
1000 mg/j
15 mg/kg/j
-
2/j
2/j
Clarithromycine ZECLARNAXY
ZECLARMONOZECLARMONONAXY
250 mg cp500 mg cp25 mg/ml susp. buv.50 mg/ml susp. buv.
500 mg inj. IV500 mg cp500 mg cp
Erythromycine ABBOTICINE siropEGERYERYERYTHROCINE
125 mg sach.250 mg sach.500 mg cp séc., 500 mg sach.1000 mg sach.200 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop500 mg/5 ml sirop
200 à 400 mg/j 8 mg/kg/j2/jCefpodoxime proxetil ORELOX 100 mg cp8 mg/ml susp. buv.
400 à 800 mg/j -2/jCéfotiam hexétil TAKETIAMTEXODIL
200 mg cp
400 mg/j > 6 mois : 8 à 16 mg/kg/j2/j
Céfixime OROKEN 40 mg sach.100 mg sach.200 mg cp40 mg/5 ml susp. buv.100 mg/5 ml susp. buv.
MACROLIDES et APPARENTÉS
Azithromycine 250 à 500 mg/j
1000 mg
1200 mg/semaine
20 mg/kg/j
-
-
1/j
1 seule prise
1/semaine
ZITHROMAX
ZITHROMAX Monodose
AZADOSE
250 mg cp40 mg/ml susp. buv.
250 mg cp
600 mg cp
1 à 3 g/j 30 à 50 mg/kg/j2 à 3/j
• Macrolides
500 mg/j -1/jDirithromycine DYNABAC 250 mg cp
1557 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
Spiramycine
MACROLIDES
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
6 à 9 MUI/j
4,5 à 9 MUI/j
1,5 à 3 MUI/10kg/j
-
2 à 3/j
2 à 3/j
ROVAMYCINESPIRAMYCINE
1,5 MUI cp3 MUI cp0.375 MUI/5 ml sirop
1,5 MUI inj.
Pristinamycine 2 à 4g/j 50 à 100 mg/kg/j2 à 3/jPYOSTACINE 250 mg cp500 mg cp
Quinupristine+ Dalfopristine
7,5 mg/kg/8hpar voie veineuse centrale
-3/jSYNERCID 500 mg inj. IV(= 150 mg quinu. + 350 mg dalfo.)
Josamycine JOSACINE 250 mg sach.500 mg cp séc., 500 mg sach.
1000 mg sach., 1000 mg cp disp.
125 mg/5 ml sirop250 mg/5 ml sirop500 mg/5 ml sirop
1 à 2 g/j 50 mg/kg/j2/j
300 mg/j
-
-
5 à 8 mg/kg/j2/j
Roxithromycine RULIDCLARAMID
Génériques
150 mg cp
100 mg cp50 mg cp séc. pour susp. buv
• Synergistines ou steptogramines
• LincosaminesClindamycine DALACINE 75 mg gél.
150 mg gél.300 mg gél.
600 mg inj.900 mg inj.
600 à 2400 mg/j
600 à 2400 mg/j
> 6 ans : 8 à 25 mg/kg/j
> 3 ans : 15 à 40 mg/kg/j
3 à 4/j
3 à 4/j
2 à 4 g/j 30 à 40 mg/kg/j en 4 inj.2 à 4/jErythromycine lactobionate
ERYTHROCINEERYTHROMYCINE
500 mg inj.1000 mg inj.
1577 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
Rifampicine
• Lincosamines
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
10 mg/kg/j
20 à 30 mg/kg/j
< 1 mois : 10 mg/kg/j1 mois à 7 ans : 10 à 20 mg/kg/j> 7 ans : 10 mg/kg/j
< 1 mois : 15 à 20 mg/kg/j> 1 mois : 20 à 30 mg/kg/j
1/j (BK)
2 à 3/j (autres indications)
RIFADINERIMACTAN
300 mg gél.100 mg/5ml susp. buv.600 mg inj.
Rifabutine 300 mg/j
450 à 600 mg/j
-
-
1/j (préventif MAC)
1/j (curatif MAC et BK)
ANSATIPINE 150 mg gél.
CHLORAMPHÉNICOL et DÉRIVÉS
RIFAMYCINES
Thiamphénicol THIOPHENICOL 250 mg cp750 mg inj.
1500 à 3000 mg/j 30 à 100 mg/kg/j2 à 4/j
Lincomycine LINCOCINE 500 mg gél.
600 mg inj.
1500 à 2000 mg/j
600 à 1800 mg/j
30 à 60 mg/kg/j
10 à 20 mg/kg/j
2 à 3/j
2 à 3/j
• Ketolides
Télithromycine 800 mg/j > 12 ans : 800mg/j1/jKETEK 400 mg cp
1597 TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOUR
Ethambutol
AMINOGLYCOSIDES
PRÉSENTATIONDCI SPÉCIALITÉS RYTHME
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
15 à 20 mg/kg/j 1 à 30 mois : 30 à 40 mg/kg/j> 30 mois : 25 à 30 mg/kg/j
1/j
MYAMBUTOL
DEXAMBUTOL
400 mg cp1000 mg inj.
250 mg cp500 mg cp
Isoniazide RIMIFON 50 mg cp150 mg cp500 mg inj.
5 mg/kg/j 1 à 30 mois : 15 mg/kg/j> 30 mois : 10 mg/kg/j
1/j
Tobramycine
Gentamicine
NEBCINETOBRAMYCINE
TOBI
GENTALLINEGENTAMICINE
25 mg inj.75 mg inj.
300 mg/5 ml amp. nébulisation
10 mg inj.40 mg inj.80 mg inj.160 mg inj.
3 mg/kg/j
600 mg/j en cures de 28j
3 mg/kg/j
3 mg/kg/j
> 6 ans : 600 mg/j en cures de 28j
3 mg/kg/j
1 à 3/j
2/j
1 à 3/j
Nétilmicine NÉTROMICINE 25 mg inj.50 mg inj.100 mg inj.150 mg inj.
4 à 6 mg/kg/j 6 à 7,5 mg/kg/j1 à 3/j
Amikacine AMIKLINAMIKACINE
50 mg inj.250 mg inj.500 mg inj.1000 mg inj.
15 mg/kg/j 15 mg/kg/j1 à 3/j
ANTIMYCOBACTÉRIES
161
EnfantsAdultes
RYTHME
7PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ANTIMYCOBACTÉRIES (suite)
Dapsone DISULONE 100 mg cp séc. Préventif : 50 mg/j
Curatif : 100 mg/j
< 6 mois : 6 mg 1j/26 mois à 2 ans : 12 mg 1j/22 à 6 ans : 25 mg 1j/26 à 12 ans : 25 mg/j> 12 ans : 50 mg/j
< 12 kg : 25 mg/j12 à 25 kg : 50 mg/j25 à 50 kg : 75 mg/j> 50 kg : 100 mg/j
1/j
1/j
Pyrazinamide PIRILÈNE
RIFINAH
500 mg cp 30 mg/kg/j 20 mg/kg/j1/j
Rifampicine + Isoniazide
cpIsoniazide : 150 mgRifampicine : 300 mg
> 50 kg : 2 cp/j - 1/j à jeun
Clofazimine 300 mg/mois + 50 mg/j en cure de 28j
< 10 ans : 100 mg/mois + 50 mg x 2/sem. en cure de 28j
10 à 14 ans : 150 mg/mois + 50 mg1j/2 en cure de 28j
1/jLAMPRÈNE 50 mg caps.100 mg caps.
Isoniazide + Ethambutol DEXAMBUTOL-INH
Isoniazide : 150 mgEthambutol : 400 mg
4 à 5 mg/kg/j15 à 20 mg/kg/j
10 mg/kg/j25 à 30 mg/kg/j
1/j à jeun
RIFATERRifampicine + Isoniazide + Pyrazinamide
cpIsoniazide : 50 mgRifampicine : 120 mgPyrazinamide : 300 mg
> 30 kg : 3 cp/j> 40 kg : 4 cp/j> 50 kg : 5 cp/j> 65 kg : 6 cp/j
- 1/j à jeun
POSOLOGIE/JOUR
Streptomycine STREPTOMYCINE 1 g inj. 500 mg/j à 1,5 g/j 10 mg/kg/j1/j
163
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
7 TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
TETRACYCLINES
QUINOLONES • SystématiquesNorfloxacine -NOROXINE
NORFLOXACINE400 mg cp 800 mg/j2/j
Doxycycline200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/j1 à 2/jDOXYCYCLINE
VIBRAMYCINEDOXYPALU
100 mg cp
50 mg cp100 mg cp
Mynocicline 100 à 200 mg/j > 8 ans : 4 mg/kg/j1 à 2/j100 mg gél
Acide pipémidique 800 mg/j -2/jPIPRAM FORT 400 mg cp
Fluméquine -1200 mg/j3/jAPURONE 400 mg cp
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
QUINOLONES
Lévofloxacine 500 mg à 1g/j > à 15 ans seulement1 à 2/jTAVANIC 500 mg cp250-500 mg inj.
Péfloxacine 800 mg/j > à 15 ans seulement2/jPEFLACINE 400 mg cp400 mg inj.
Ofloxacine 400 à 600 mg/j > à 15 ans seulement2/jOFLOCETGénériques
200 mg cp200 mg inj.
Moxifloxacine IZILOX 400 mg cp 400 mg/j -1/j
Ciprofloxacine 0,5 à 1,5 g/j PO400 à 1200 mg/j inj.
> à 15 ans seulement2/jCIFLOXGénériques
250 mg cp500 mg cp750 mg cp500 mg susp.200 et 400 mg inj.
• Urinaires
• Systémiques
MYNOCINEMYNOCYCLINEGénériques
Loméfloxacine 400 mg/j -1/jLOGIFLOXDECALOGIFLOX
400 mg cp
Tigécycline 100 mg 1 fois puis 50mg x 2/j
-2/jTYGACIL 50 mg inj
1/j 100 mg/j > 8 ans : > 40 kg 100 mg/j< 40 kg 50 mg/j
165
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
7PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
OXAZOLIDINONES
ANTIBIOTIQUES POLYPEPTIDIQUES
Vancomycine VANCOCINEVANCOMYCINE Génériques
125 - 250 mg 500 mg - 1 g inj.
2 à 4/j ou perfusion continue
25 à 30 mg/kg/j 25 à 40 mg/kg/j
Teicoplanine TARGOCID 100 mg inj.200 mg inj.400 mg inj.
2/j 400 à 800 mg/jpuis 200 mg/j
10 mg/kg/12hpuis 6 à 10 mg/kg/j
• Glycopeptides
• DiversFosfomycine 8 à 16 g/j 100 à 200 mg/kg/j3/jFOSFOCINE 1 g inj.
4 g inj.
FosfomycineTrométamol
dose unique 3 g -1 sachetMONURIL 3 g/sachet
Acide fusidique 1 à 1,5 g/j 30 à 60 mg/kg/j2 à 3/jFUCIDINE 250 mg cp100 mg/2 ml susp. buv.250 mg/5 ml susp. buv.500 mg inj.crème, pommade 2 %
Linézolide ZYVOXID 600 mg inj. poche 300 ml600 mg cp100 mg/5 ml susp. buv.
2/j 1200 mg/j
Polymyxine Eou Colistine
COLIMYCINE 1 000 000 Ul inj. 1,5 M cp500 000 inj.
2 à 3/j 50 000 à 100 000 Ul/kg/j -
-
167
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
7 TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
SULFAMIDES ET SULFAMIDES ASSOCIÉS
Sulfamétoxazole +Triméthoprime
2-3 amp./j
4/j2/j
-
30 mg-6 mg/kg/j2/jBACTRIM sol inj.EUSAPRIMBACTRIM FORTEBACTRIM
400 mg/80 mg inj., perf.400 mg/80 mg cp800 mg/160 mg cp200 mg/40 mg susp.buv.
Métronidazole 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j2 à 3/jFLAGYL
MÉTRONIDAZOLE
250 et 500 mg cp2,5% susp.buv. ovule500mg/100 ml inj.
Ornidazole 1 à 1,5 g/j 20 à 30 mg/kg/j1 à 2/jTIBÉRALORNIDAZOLE
500 mg cp500 mg et 1 g inj.
NITROIMIDAZOLES
PRINCIPAUX ANTIBIOTIQUES
Daptomycine 4 mg/kg/j -1/jCUBICIN 350 mg inj.500 mg inj.
LIPOPEPTIDE
applicationunique
Laisser en place 24h (femme enceinte : ne laisser en place que 12h)
< 2 ans : ne laisser en place que 12h
> 2 ans : l aisser en place 24h
Appliquer sur les lésions
169
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Benzoate de benzyle+ sulfirame
ASCABIOL Sol. à 10% de benzoate de benzyle (+ 2% de sulfirame) fl. de 125 ml
160 mg/j à J1 puis 80 mg/j (pendant 7j maximum)
3,2 mg/kg/j à J1 puis 1,6 mg/kg/j (pendant 7j maximum)
Artemether PALUTHER(ATU nominative)
40 mg/0,5 ml amp. inj. IM80 mg/1 ml amp. inj. IM
6 prises de 4 cp sur 60 h(1ère prise puis 8h, 24h 36h, 48h et 60h après la 1ère prise)
> 12 ans et > 35 kg : idem posologie adulte
Artemether + Luméfantrine
RIAMET cp 20 mg arthemether + 120 mg luméfantrine
7ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ANTIPARASITAIRES EXTERNES
ANTIPALUDÉENS
Curatif
Curatif : 1/j
application unique
Laisser en place 12h (femme enceinte : ne pas utiliser)
Laisser en place 12hEsdépalléthrine 0,63 % +Pipéromylbutoxyde 5 %
SPREGAL Lotion : flacon aérosol 152 g
Prophylaxie1 cp 250 mg atov./j
Curatif4 cp 250 mg atov./j pdt 3j
11-20 kg : 1 cp 62,5 mg atov./j21-30 kg : 2 cp 62,5 mg atov./j31-40 kg : 3 cp 62,5 mg atov./j> 40 kg : 1 cp 250 mg atov./j
> 12 ans : 4 cp 250 mg atov./j pdt 3j
Atovaquone + Proguanil
MALARONE(préventif et curatif)
cp 250 mg atov + 100 mg prog
cp 62,5 mg atov + 25 mg de prog
Prophylaxie 1/j
Curatif : 1/j
1717ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Prophylaxie 1/sem
Curatif : 2 à 3 prises
250 mg/sem.
46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après
> 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après + 1 cp 6 à 8h après
15 à 19 kg : 1/4 cp/sem.20 à 30 kg : 1/2 cp/sem.31 à 45 kg : 3/4 cp/sem.> 45 kg : 1 cp/sem.
5 (>3 mois) à 20 kg : 1 cp/10 kg en 2 prises espacées de 12h
21 à 30 kg : 2 à 3 cp en 2 prises espacées de 12h
31 à 45 kg : 2 à 3 cp + 1 cp 6 à 8h après
46 à 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après
> 60 kg : 3 cp + 2 cp 6 à 8h après + 1 cp 6 à 8h après
Méfloquine LARIAM 250 mg cp quadriséc.
Prophylaxie 1/j
200 mg/j < 12 ans : 3 mg/kg/j> 12 ans : idem adulte
Proguanil PALUDRINE 100 mg cp
Prophylaxie 1/j
1 cp/jProguanil + Chloroquine
SAVARINE 200 mg proguanil + 100 mg chloroquine cp
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ANTIPALUDÉENS (suite)
Prophylaxie : 100 mg/j ou 300 mg x2/semaine
Curatif : 600 mg + 300 mg 6h après + 300 mg/j à J2 et J3
10 mg/kg/j sur 8 à 12h puis 5 mg/kg/8h (max. = 25 mg/kg en 60h)
< 10 kg : 25 mg 1j/2> 10 kg : 1,7 mg/kg/j
10 mg/kg + 5 mg/kg 6h après + 5 mg/kg/j à J2 et J3
> 5 ans : 10 mg/kg/j sur 8 à 12h puis 5 mg/kg/8h (max. = 25 mg/kg en 60h)
Chloroquine NIVAQUINE 100 mg cp300 mg cp25 mg/5 ml sirop fl. de 150 ml
100 mg/2 ml amp. inj.
1737ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
24 mg/kg/j en 3 prises 9 à 11 kg : 1/2 cp à 125 mg 3 fois/j12 à 19 kg : 1 cp à 125 mg 3 fois/j20 à 27 kg : 1,5 cp à 125 mg 3 fois/j28 à 35 kg : 2 cp à 125 mg 3 fois/j36 à 43 kg : 2,5 cp à 125 mg 3 fois/j44 à 50 kg : 3 cp à 125 mg 3 fois/j51 à 59 kg : 3,5 cp à 125 mg 3 fois/j
> 16 kg : idem adulte
Quinine QUINIMAXQUININESURQUINA
125 mg cp séc.500 mg cp séc.250 mg cp séc.
490 mg/2ml amp. inj.500 mg/4 ml amp. inj.250 mg/2 ml amp. inj.125 mg/1 ml amp. inj.
2/j
1 à 2/j selon l’indication
< 60 kg : 15 mg/kg/j> 60 kg : 800 mg/j
400 à 800 mg/j selon l’indication
15 mg/kg/j
15 mg/kg/j
Albendazole ESKAZOLE(hôpital)(echinococcose, cysticercose)
ZENTEL(ville)
400 mg cp séc.
400 mg cp séc.200 mg/10 ml susp. buv.400 mg/10 ml susp. buv.
1 fois à renouveler éventuelle-ment
1à 3 ml en péri-lésionnel
Antimoniate de méglumine
GLUCANTIME(leishmaniose cutanée)
1500 mg/5 ml amp. inj.
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ANTIPALUDÉENS (suite)
Curatif : 3/j
AUTRES ANTIPARASITAIRES
1à 3 ml en péri-lésionnel
WELLVONE(pneumocystose)
2/j 1500 mg/jAtovaquone 750 mg/5 ml susp. buv. fl. de 240 ml
6 mg/kg/j (début pro-gressif) pendant 10 à 21 jours selon l’indication(max.=400 mg/j)
Diéthylcarbamazine NOTEZINE(filariose)
100 mg cp séc.
1757ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
2 prises 1g puis 1g 1 heure après < 12 kg : 250 mg puis 250 mg 1 heure après
12 à 25 kg : 500 mg puis 500 mg 1 heure après
> 25 kg : 1g puis 1g 1 heure après
Niclosamide TREDEMINE(taeniasis)
500 mg cp à croquer
Prise unique (oxyurose)
2/j (autre nématodose)
100 mg en 1 prise
200 mg/j pendant 3j
100 mg en 1 prise
200 mg/j pendant 3j
Flubendazole FLUVERMAL- Oxyures- Ascaris- Trichine- Ankylostome
100 mg cp séc.20 mg/ml sol. buv.
Prise unique 36 à 50 kg : 9 mg51 à 65 kg : 12 mg66 à 79 kg : 15 mg> 80 kg : 18 mg
15 à 24 kg : 3 mg25 à 35 kg : 6 mg36 à 50 kg : 9 mg51 à 65 kg : 12 mg66 à 79 kg : 15 mg> 80 kg : 18 mg
Ivermectine STROMECTOL- Onchocercose- Filariose à
Loa-Loa- Anguilulles- Ascaris- Toxocara- gale
sarcoptique
3 mg cp
1/j (pneumo-cystose)
1/ 2j (maladie du sommeil, leishmaniose)
1/mois
4 mg/kg/j pendant 14j
4 mg/kg/inj. x 3 à 10 inj. selon l’indication
300 mg par séance (utiliser nébuliseur spécifique type Respirgard II)
Pentamidine iséthionate
PENTACARINAT 300 mg fl. inj.
300 mg fl. aérosol
DCI SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)
1777ANTIPARASITAIRES (non antibiotiques)
TRAITEMENTS
BILTRICIDE- Bilharziose- Ankylostome- Toxocara- Taenia
1 à 2 prises 40 à 60 mg/kg 40 à 60 mg/kg
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Praziquantel 600 mg cp quadriséc.
2/j
Prise unique
200 mg x2/j -Tiliquinol INTETRIX(amibiase, amœbicide de contact)
100 mg gél.
10 mg/kg > 6 ans : 10 mg/kgTriclabendazole EGATEN(fasciolase)
250 mg cp séc.
1/j 100 à 200 mg à J1 puis 50 à 100 mg/j
Pyriméthamine MALOCIDE 50 mg cp séc.
2/j 500 mg x2/j -Nitopoxamide ALINIACRYPTAZ(ATU nominative)
500 mg cp
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
AUTRES ANTIPARASITAIRES (suite)
DCI
1797ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES(Mycoses profondes)
TRAITEMENTS
FUNGIZONE 1/j Dose test : 1 mg en 30 min.Perf. : 0,1 à 0,3 mg/kg/j puis, par paliers jusque 0,5 à 1,5 mg/kg/j
0,2 à 1 mg/kg/j
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Amphotéricine B 50 mg inj.
AMBISOME 1/j 3 mg/kg/j 3 mg/kg/jAmphotéricine B liposomale
50 mg inj.
ABELCET 1/j 5 mg/kg/jDose test : 1 mg en 15 min.
5 mg/kg/jAmphotéricine B complexe lipidique
100 mg/20 ml inj.
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
POLYÈNES
DCI
TRIFLUCAN1/j
3 à 6 mg/kg/jFluconazole 100 mg/50 ml inj.200 mg/100 ml inj.400 mg/200 ml inj.100 mg gél.200 mg gél.200 mg/5 ml susp. buv.
SPORANOX 2 puis 1/j
1/j1 à 2/j
200 mg/12h pdt 48h puis 200 mg/j
200 à 400 mg/j
-
3 à 5 mg/kg/j
Itraconazole 250 mg/25 ml inj. (ATU)
100 mg gél.100 mg/10 ml sol. buv.
NIZORAL 1/j 200 à 400 mg/j -Kétoconazole 200 mg cp séc.
VFEND 2/j 6 mg/kg/12h pdt 24h puis 4 mg/kg/12h
< 40 kg : 200 mg/12h pdt 24h puis 100 mg/12h
≥ 40 kg : 400 mg/12h pdt 24h puis 200 mg/12h
2 à 12 ans : 6 mg/kg/12h pdt 24h puis 4 mg/kg/12h
≥ 12 ans : idem posologies adulte
Voriconazole 200 mg inj.
50 – 200 mg cp40 mg/ml susp.buv.
100 à 400 mg/j
IMIDAZOLÉS
NOXAFIL 2/j 400 mg/j -Posaconazole 40 mg/ml susp. buv.
1817ANTIFONGIQUES SYSTÉMIQUES(Mycoses profondes) - suite
TRAITEMENTS
ANCOTIL 3 à 4/j 100 à 200 mg/kg/j 100 à 200 mg/kg/j
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Flucytosine 500 mg cp séc.2500 mg/250 ml inj.
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
5-FLUOROCYTOSINE
DCI
CANCIDAS 1/j 70 mg J1puis 50 mg/j (< 80kg) ou 70 mg/j (≥ 80kg)
-Caspofungine 50 – 70 mg inj.
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles)
FUNGIZONE 2 à 3/j
2 à 4/j
1,5 à 2 g/j (6 à 8 gél./j ou 15 à 20 ml/j)
2 à 4 appl./j
50 mg/kg/j Maximum : 1,5 g/j
2 à 4 appl./j
Amphotéricine B 250 mg gél.100 mg/ml susp. buv.
Lotion à 3% (sol. aqueuse)
AMPHOCYCLINE 1 à 2/j 1 à 2 cp/j -Amphotéricine B+ tétracycline
50 mg / 100 mg cp vag.
MYCOSTATINE 3 à 4/j 4 à 6 MUI/j (8 à 12 cp/j) -
1 à 4 MUI/j (2 à 8 cp/j)500 000 à 4 MUI/j (5 à 40 ml/j)
Nystatine 500 000 UI cp100 000 UI/ml susp. buv.
MYCOLOG 1 à 2/j 1 à 2 appl./j pendant 8j au max.
-Nystatine+ néomycine+ triamcinolone
1 MUI/tube25 000 UI/tube pommade10 mg/tube
POLYÈNES
ECHINOCANDINES
1837 TRAITEMENTS
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (suite)
POLYGYNAX
POLYGYNAX VIRGO
1/j
1/j
1/j pendant 12j
-
-
1/j pendant 6j
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Nystatine+ néomycine+ polymyxine B
100 000 UI35 000 UI caps. vag.35 000 UI
100 000 UI35 000 UI caps. vag.35 000 UI
TERGYNAN1 à 2/j 1 à 2 cp/j pendant 10j -
Nystatine+ néomycine+ métronidazole
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
POLYÈNES - suite
DCI
100 000 UI65 000 UI cp vag.500 mg
AMYCOR 1%
AMYCOR ONYCHOSET
1/j 1 appl./j pendant 1 à 3 semaines
-Bifonazole Crème, solution, poudre
Pommade
PEVARYL 1%DERMAZOL 1%ECONAZOLE 1%MYCOAPAISYL 1%FONGÉRYL 1%FONGYLEINE 1%
GYNOPEVARYLGYNOPEVARYL LP
2/j
1/j1/j
2 appl./j
1/j pendant 3jprise unique
-Econazole Crème, émulsion, spray-solution, poudre
150 mg ovule150 mg LP ovule
IMIDAZOLÉS
LOMEXIN
TERLOMEXIN
1/j1/j
1/j
1 appl./jprise unique
1/j pendant 3-5j
-Fenticonazole Crème à 2 %600 mg ovule
200 mg ovule
GYNOMYK 1/j 1/j pendant 3-6j -Butoconazole ovule 100 mg
1857 TRAITEMENTS
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (suite)
NIZORAL
KETODERM 2%
1/j
1 à 2/jmonodose
1 à 2/sem.
200 à 400 mg/j
1 à 2 appl./j1 appl. unique (Pityriasis versicolor)
1 à 2 appl./sem. (Dermite séborrhéique)
-
- -
-
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Kétoconazole 200 mg cp séc.
CrèmeGel moussant
Sachet
DAKTARIN
GYNO-DAKTARIN
4/j2/j
1/j
2 c. mesure/appl.2 appl./j
1/j pdt 3 à 6j
1 c. mesure/appl. -
-
Miconazole Gel buccalPoudre , solution
400 mg caps. vag.
FONGAMIL 1%
FONGAREX
1 à 2/j
prise unique
1 à 2 appl./j
1 ovule
-Omoconazole Crème, poudre, spray-solutionovule 900 mg
FONX 1% 1/j 1 appl./j -Oxiconazole Crème, spray-solution, poudre
MONAZOL 2% 1/jprise unique
1 appl./j1 ovule
-Sertaconazole Crèmeovule
MYK 1% 1 à 2/j 1 à 2 appl./j -Sulconazole Crème, solution dermique, poudre
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
IMIDAZOLÉS (suite)
DCI
FAZOL 2% 2/j 2 appl./j -Isoconazole Crème, émulsion, poudre
TRIFLUCAN
BEAGYNE
1/j
1/j
50 mg/j (candidose buccale et oro-
pharyngée chez l’immunodéprimé)
150 mg prise unique (récidive candidose vaginale)
-Fluconazole 50 mg gél.50 mg/5 ml susp. buv.
150 mg gél.
1877 TRAITEMENTS
ANTIFONGIQUES FORMES ORALES et USAGE LOCAL(Mycoses superficielles) (fin)
LAMISIL
LAMISILDERM-GEL
1/j
1 à 2/j
250 mg/j
1 à 2 appl./j
-
-
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Terbinafine 250 mg cp séc.
Crème, solution, gel 1%
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ALLYLAMINES
DCI
MYCOSTER 1%
MYCOSTER 8%
2/j
1/j
2 appl./j
1 appl./j (onychomycose) pendant 3 mois (doigt) ou 6 mois (orteil)
-
-
Ciclopiroxolamine
Ciclopirox
Crème, poudre, solution
Sol. filmogène
MYCODECYL 2/j 2 appl./jAcide undécylénique Pommade, poudre, solution 10%
GRISEFULINE 2/j 500 mg à 1 g/j 10 à 20 mg/kg/jGriséofulvine 250 – 500 mg cp séc.
SELSUN 2,5 % 2 applic./semaine pendant 2 semaines
Sulfure de sélenium Suspension
PYRIDONES
AUTRES
LOCERYL 5% 1 à 2/sem. 1 à 2 appl./sem. (onycho-mycose) pdt 6 mois (doigt) ou 9 mois (orteil)
-Amorolfine Sol. filmogène
MORPHOLINES
1897 TRAITEMENTS
ANTIVIRAUX
CYMEVANVIRGAN
1 à 2/j
3 à 5/j
5 à 10 mg/kg/j
1 gte x 3 à 5/j
-
-
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Ganciclovir 500 mg inj.
Gel opht. 0,15%
ROVALCYTE 1 à 2/j Traitement d’attaque : 1800 mg/j en 2 prisesTraitement d’entretien : 900 mg/j en 1 prise
- Valganciclovir 450 mg cp
HEPSERA 1/j 10 mg/j - Adéfovir dipivoxil 10 mg cp
REBETOLCOPEGUS
> 3 ans : 15 mg/kg/jRibavirine 200 mg gel200 mg cp
INTRONAVIRAFERON
VIRAFERON-PEG
Interféron alpha-2b 10 – 18 MUI SC ou IMStylo 18-30-60 MUI
50-80-100-120-150 µg
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI
ROFERON-APEGASYS
Interféron alpha-2a 3-4,5-6-9-18 MU SC IM135-180 µg inj. SC
3/sem.
1/sem.
5-10 MUI x 3/sem. (hépa-tite B)
3 MUI x 3/sem. (hépatite C)
1,5 µg/kg/sem.
-
- 3/sem.
1/sem.
2,5 -5 MUI x 3/sem. (hépatite B)4,5 MUI x 3/sem. (hépatite C)
180 µg/sem.
FOSCAVIR 1 à 2 perf./j
90-180 mg/kg/j - Foscarnet sodique fl.250 ml (6 g)fl.500 ml (12 g)
VISTIDE 1/sem.puis /15j
5 mg/kg - Cidofovir fl.375 mg inj. IV
MANTADIX 1 ou 2 prises/j
200 mg/j 5 mg/kg/jMax : 150 mg/j
Amantadine gél. 100 mg
ZEFFIXLamivudine 100 mg cp5 mg/sol. buv.
- 1/j 100 mg/j
2/j2/j
< 65 kg = 800 mg/j65-85 kg = 1000 mg/j> 85 kg = 1200 mg/j
-
BARACLUDEEntecavir 0,5 mg cp, 1 mg cp - 1/j 0,5 à 1 mg/j
1917 TRAITEMENTS
ANTIVIRAUX
ZOVIRAX - 5 à 10 mg/kg/8h
5 à 10/j5 appl/j
250 à 500 mg/m2/8h
5/j
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHME
Aciclovir 250 et 500 mg inj.susp.buv.200 et 800 mg cpcrème : tube 10 gpom. oph.4,5 g
ZELITREX 3/j 3 x 1000 mg/j - Valaciclovir cp 500 mg
ORAVIR 3/j 3 x 500 mg/j - Famciclovir cp 500 mg
SPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI
ANTIRÉTROVIRAUX ANALOGUES NUCLÉOSIDIQUES ET NUCLÉOTIDIQUE DE LA RT
RETROVIR 2 à 3/j 500 à 600 mg/j 120 mg/m2/6h (720 mg/j)Zidovudine (AZT) 10 mg/ml sol. buv. (fl. 100 ml)inj. 200 mg100 et 250 mg gél.cp 300 mg
EMTRIVA 1/j1/j
200 mg/j240 mg/j
≥ 33 kg : 200 mg/j≥ 33 kg : 240 mg/j
Emtricitabine 200 mg gél.10 mg/ml sol. buv.
EPIVIR 2/j1/j1 à 2/j
300 mg/j 8 mg/kg/j (max. = 300 mg/j)Lamivudine (3TC) 150 mg cp300 mg cp10 mg/ml sol. buv.
VIREAD 1/j 245 mg/j Pas d’AMMTénofovir disoproxil 245 mg cp
TRUVADA 1/j 1 cp/j -Emtricitabine + Ténofovir
200 mg EMT + 245 mg TFV
COMBIVIR 2/j 2 cp/j > 12 ans(AZT) + (3TC) cp 300 mg AZT+ 150 mg 3TC
VIROPHTATrifluridine collyre fl.50 mg - 1 inst/2h Max : 9 inst/j
1937 TRAITEMENTS
ANTIVIRAUX
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHMESPÉCIALITÉS PRÉSENTATION
ANTIRÉTROVIRAUX ANALOGUES NUCLÉOSIDIQUES DE LA RT
DCI
VIDEX 1 à 2/j ≥ 60 kg : 400 mg/j< 60 kg : 250 mg/j
> 3 mois180 à 240 mg/m2/j
Didanosine (ddl) cp 25-50 mgcp 100 mgsol. buv. 1 mg/mlgél 125-200-250-400 mg
ZERIT 2/j ≥ 60 kg : 80 mg/j< 60 kg : 60 mg/j
> 3 mois< 30 kg 1 mg/kg/12h
Stavudine (d4T) gél 20-30-40 mgsusp.buv. 1 mg/ml
ZIAGEN 2/j 600 mg/j de 3 mois à 12 ans8 mg/kg 2 fois/j
Abacavir cp 300 mgSol. buv.
TRIZIVIR 2/j 2 cp/j pas d’AMMAZT+ 3TC +Abacavir
cp 300 mg AZT+150 mg 3TC+300 mg Abacavir
ANTIRÉTROVIRAUXANALOGUES NON NUCLÉOSIDIQUES DE LA RT
-
VIRAMUNE
2/j 200 mg/j pendant 2 sem.puis400 mg/j
de 2 mois à 8 ans : 4 mg/kg/j pendant 2 sem. puis 7 mg/kg toutes les 12hde 8 à 16 ans :4 mg/kg/j pendant 2 semaines puis 4 mgsans dépasser 400 mg/j
Névirapinecp 200 mgsusp.buv. 50mg
SUSTIVA
1/j 600 mg/j 13 à < 15 kg : 200 mg/j15 à < 20 kg : 250 mg/j20 à < 25 kg : 300 mg/j25 à < 32 kg : 350 mg/j32,5 à < 40 kg : 400 mg/j≥ 40 kg : 600 mg/j
Efavirenz
50 mg gél.100 mg gél.200 mg gél.600 mg cp30 mg/ml susp. buv.
(suite)
KIVEXA 1/j - -Abacavir+ 3 TC cp 600 mg Abacavir+300 mg 3TC
EtravirineTMC 125 (ATU nominatve)
100 mg cp 2/j 200 mg x 2/j
1957 TRAITEMENTS
ANTIVIRAUX
EnfantsAdultes
POSOLOGIE/JOURRYTHMESPÉCIALITÉS PRÉSENTATIONDCI
ANTIPROTÉASES
Tipranavir APTIVUS 2/j500 mg x 2/j (en association avec ritonavir 200 mg x 2/j)250 mg caps.
Ritonavir NORVIR 2 à 4/j100 à 200 mg x 2/j(uniquement comme booster)
caps. molles 100 mgsusp. buv. 80 mg/ml
Indinavir CRIXIVAN 3/j 2400 mg/jgél 100 mggél 200 mggél 400 mg
INVIRASE 2/j 1000 mg + 100 mg de ritonavir 2/j
Saquinavir gél 200 mg, cp 500 mg
VIRACEPT 2 ou 3/j 2250 ou 2500 mg/jNelfinavir cp 250 mgsusp. buv. 50 mg
AGENERASE 2/j 2400 mg/jAmprénavir caps 150 mgsusp. buv.
KALETRA 2/j 4 cp/j6 caps./j
Lopinavir + Ritonavir
INHIBITEUR DE FUSION
FUZEON 2/j 180 mg/j ≥ 6 ans selon le poidsEnfuvirtide 90 mg/ml SC
REYATAZ 1/j300 mg/j + 100 mg de ritonavir pas d’AMMAtazanavir 150 mg gél.
200 mg gél.
INHIBITEUR DES NEURAMINIDASES
RELENZA 2/j 20 mg/j > 12 ans : 20 mg/jZanamivir Poudre 5 mg/dose
TAMIFLU 1 à 2/j 75 à 150 mg/j≤ 15 kg : 60 mg/j15 kg à 23 kg : 90 mg/j23 kg à 40 kg : 120 mg/j> 40 kg : 150 mg/j
Oseltamivir Gel 75 mg12 mg/ml susp. buv.
cp 200/50 mgcaps 133/33 mgsusp. buv.
REYATAZ 1/j600 mg/j + 100 mg de ritonavir pas d’AMMAtazanavir 150 mg gél.
200 mg gél.
PREZISTA 2/j600 mg x 2/j + 100 mg ritonavir x 2/j pas d’AMMDarunavir 300 mg cp
TELZIR 2/j700 mg x 2/j + 100 mg x 2 de ritonavirFosamprénavir
50 mg/ml susp. buv.700 mg cp
pas d’AMM
-
350 mg/m2/12h
500 mg/m2
> 16 ans
50 à 55 mg/kg x 2/j ou 25-30 mg/j x 3/j> 4 ans, 40 mg/kg/j
Lopinavir + selon la surface corporelle
INHIBITEURS DE L’INTÉGRASE
ISENTRESS 2/j 400 mg x 2/jRaltegravir MK0518. (ATU cohorte)
cp 400 mg
1977MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE
PERFUSIONSTABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
1-3/j NaCl 0,9%G 5%-10% : 200 ml pour 500 mg
Tout autre produit 30-60 mnSurveillance taux sanguins
Solution reconstituée : 12hEn perfusion : 24h
AMIKLIN Amikacine
Ampoule de solvant = 4 ml Eppi pour 500 mg
2-3/j EppiNaCl 0,9%G 5%, G 10% ouRinger
Tout autre produit 3-5 mn en IV lente
30 mn
Solution reconstituée : 18hEn perfusion : à utiliser extemporanément
AXEPIMCéfepime
Eppi NaCl 0,9% G 5% : 5 ml pour 500 mg, 10 ml pour 1 et 2 g
3/j EppiNaCl 0,9%RingerHartmann : 50 ml pour 1g
Tout autre produit dont :Glucose, Mannitol, Bicarbonates, Dextrans
30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à terminer au maximum 60 mn après dilution
AUGMENTINAmoxicilline + Ac. Clavulanique(K : 8,24 mg/0,5 g32,96 mg/1 g et 2 gNa :29,65 mg/0,5 g 59,3 mg/1 g118,6 mg/2 g = 2,7 mEq/1 g
EppiNaCl 0,9% : 10-20 ml par flacon
1/j G 5% : 500 ml Tout autre produit, dont NaCl
2h En perfusion : 6hABELCETAmphotéricine Bcomplexe lipidique
Prêt à l’emploi
1/j G 5% 250-500 ml (concen-tration entre 0,2 et 2 mg/ml)
Tout autre produit, dont NaCl
30-60 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 72h
AMBISOMEAmphotéricine Bliposomale
Eppi : 12 ml
3-4/j ou continue
Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont Amphotéricine B
45 mn pour 250 ml
-ANCOTIL5 Fluorocytosine(Na : 2g/flac.)
Prêt à l’emploi
1997MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
3-6/j NaCl 0,9% G 5% : 500 ml pour 6 g
Tout autre produit 60 mn (stabilité 4h)
En perfusion : 4hBRISTOPENOxacilline(Na : 52 mg/1g = 2,2 mEq/1g)
Ampoule de solvant (= 5 ml Eppi)
4-6/j NaCl 0,9% G 5%G 10%250-500 ml
Tout autre produit 5 mn (IV directe lente)60 mn (perf. IV)
En perfusion : 24hCEFALOJECTCefapirine(Na : 51,6 mg/1g)
Eppi : 5 ml pour 1g
2-3/j NaCl 0,9% G 5%G 10%RingerRinger lactateG 5% + NaCl 0,9% (ou 0,45% ou 0,2%)50-100 ml
Tout autre produit 3-5 mn (IV directe lente)30 mn (perf. IV)
En perfusion : 24h(96h entre 2 et 8°C)
CEFACIDALCefazoline(Na : 48,3 mg/1g)
Eppi : 2 à 3 ml pour 1g
1/j NaCl 0,9%Ringer Lactate250 ml (ou 100 ml pour dose ≤ 50 mg)
Tout autre produit dont bicarbonates et électrolytes
1h Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 24h (48h entre 2 et 8°C)
CANCIDASCaspofungine
Eppi10,5 ml pour 70 mg10,5 ml pour 50 mg
2-4/j NaCl 0,9%G 5%-G 10% : 1 amp. pour 125 ml
Tout autre produit dont Bicarbonates
60-90 mn En perfusion : à terminer au maximum 6h après dilution
BACTRIMTrimétoprime + Sulfaméthoxazole(Na : 1,62 mEq/ amp.)
Prêt à l’emploi
2-4/j NaCl 0,9%G 5%-G 10% Mannitol 5-10% : 50-100 ml pour 1g
Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
AZACTAMAztréonam
Eppi 3 ml
2017MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
3-4 /j ou continue
NaCl 0,9% (G 5%) : 100 ml pour 1 g ou 2 g
Tout autre produit 30-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion G 5% : 1hEn perfusion NaCl 0,9% : 6h
CLAMOXYLAmoxicilline(Na : 62,9 mg/1 g = 2,7 mEq/1 g)
10-20 ml Eppi par flacon
2-3/j Prêt à l’emploi
Tout autre produit -Prêt à l’emploiCIFLOXCiprofloxacine(Na : 354 mg/200 mg)
Poche 200 mg : 30 mnPoche 400 mg : 60 mn
3-4/j NaCl 0,9% G 5%Ringer : 250 ml pour 1 g
Tout autre produit 20-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
CLAFORANCéfotaxime(Na : 50,5 mg/1 g = 2,09 mEq/1 g)
4 ml Eppi pour 1 g
2/j EppiNaCl 0,9% G 5%-10%Ringer : 100 ml pour 1-2 g
Tout autre produit dont Bicarbonates, Aminosides
3-5 mn en IV lente20-30 mn
Solution reconstituée : 6hEn perfusion : à utiliser extemporanément
CEFROMCefpirome(Sulfates : 2,382 g/flacon)(Na : 105 mg/g)
Eppi : 5 ml pour 1g
1-4/j G 5%-10%NaCl 0,9% ou Ringer lactate
Tout autre produit Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
CEFOXITINE(Na : 51,5 mg/1 g = 2,2 mEq/1 g)
Eppi 10 ml pour 1 ou 2 g
1-4/j NaCl 0,9% G 5%
Tout autre produit dont solutions contenant Ca et Mg
5-15 mn Solution reconstituée : 12hEn perfusion : à utiliser extemporanément
CEFAMANDOLE(Na : 57,75 mg/flacon = 2,5 mEq/fl.)
EppiNaCl 0,9%G 5% : 10 ml
2037MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
2-4/j NaCl 0,9% G 5% : 50 ml pour 600 mg
Tout autre produit 600 mg : 20 mn1200 mg : 45 mn
En perfusion : à utiliser extemporanément
DALACINEClindamycine
Prêt à l’emploi
3-4 /jou continue
NaCl 0,9% G 5% : 100 ml pour 0,5 g 250 ml pour 1g
Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : 12h
ERYTHROCINEErythromycine
10 ml Eppi pour 0,5 g20 ml Eppi pour 1 g(étape indispensable !)
1-2/j Fl. : NaCl 0,9%,G 5%, Ringer,Ringer lactate : env.100 ml(max. 10 mg/ml)
Tout autre produit dont parahydro xybenzoates
60 mn (vitesse constante)
Solution reconstituée : 12hEn perfusion : 24h
CYMEVANGanciclovir
Flacon : 10 ml Eppi pour 500 mg
2-3/j - Tout autre produit 1h Solution reconstituée : à utiliser extemporanément
COLIMYCINEColistine
NaCl 0,9% ampoules3 ml
1/j NaCl 0,9% : 50 ml Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanément
CUBICINDaptomycine
Eppi ou NaCl 0,9% 7 ml pour 350 mg10 ml pour 500mg
3-6/j NaCl 0,9% G 5%RingerHartmann : 50 ml pour 1,5 g 100 ml pour 3 ou 5 g
Tout autre produit dont Bicarbonates
20-30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 6h
CLAVENTINTicarcilline + Ac. Clavulanique(K : 19,6 mg ou 0,5 mEq/g d'ac. clav.Na : 120 mg ou 5,2 mEq/g de ticarc
Eppi ou NaCl 0,9% 10ml pour 1,5 g20 ml pour 3 ou 5 g
2057MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
3/j NaCl 0,9% G 5% : minimum 250 ml pour 4 g
Tout autre produit 4h Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 24h
FOSFOCINEFosfomycine(Na : 330 mg/1 g = 14,4 mEq/1 g)
Ampoule de solvant10 ml d’Eppi pour 1 g20 ml d’Eppi pour 4 g
2-3/j NaCl 0,9% G 5%-2,5% : 250-500 ml pour 500 mg
Tout autre produit 2h minimum50 ml/h si S.E.
Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : 48h
FUCIDINEAcide Fusidique(Na : 7,26 mg/ml = 0,32 mEq/ml de solution reconstituée)
Flacon de solvant10 ml
3/j ou continue
NaCl 0,9%G 5%-10%RingerRinger lactate : 50 ml minimum pour 1 g
Tout autre produit dont Bicarbonates, Aciclovir, Ganciclovir, Vancomycine, Aminosides
20 mnou 24h
Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
FORTUMCeftazidime(Na : 53 mEq/1 g = 2,3 mEq/1 g)
1 ml d’Eppi pour 250 mg2 ml d’Eppi pour 500 mg3 ml d’Eppi pour 1 g10 ml d’Eppi pour 2 g
1-3/j Perfuser le flacon- Voie centrale : tel quel- Voie périphérique dilué au 1/2 dans NaCl 0,9% ou G 5%
Tout autre produit 60-90 mn -FOSCAVIRFoscarnet
Prêt à l’emploi
2-3/j Prêt à l’emploi
Tout autre produit 30-60 mn -FLAGYLMétronidazole
Prêt à l’emploi
2077MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
1-3/j NaCl 0,9%G 5% : 50-100 ml
Tout autre produit 20-60 mn En perfusion : à utiliser extemporanément
NEBCINETobramycine(Na : 2,16 mg/75 mg)
Prêt à l’emploi
3/j Aucun ouNaCl 0,9%G 5%Mannitol 2,5 et 10%50 – 200 ml
Tout autre produit 5 mn (IV directe lente)
15-30 mn (perf. IV)
Solution reconstituée : à utiliser extemporanément (4h entre 2 et 8°C)
En perfusion : à utiliser extemporanément
MERONEMMéropénème
Eppi5 ml pour 250 mg
2 à 3/j NaCl 0,9%G 5%100 ml minimum pour 1g
Tout autre produit 1h/1 g En perfusion : à utiliser extemporanément
LINCOCINELincomycine
Prêt à l’emploi
1/j NaCl 0,9%50 ml
Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanément
En perfusion : 6h(24h entre 2 et 8°C)
INVANZ Ertapénème(Na : 137 mg/1 g= 6 mEq/1 g)
EppiNaCl 0,9%10 ml pour 1 g
1-3/j NaCl 0,9% G 5% : 1 mg/ml minimum
Tout autre produit dont ß-lactamines
30-60 mn En perfusion : à utiliser extemporanément
GENTALLINEGentamicine
Prêt à l’emploi
1/j G 5% :500 ml pour 50 mg
Tout autre produitTout solvant autre que le glucosePas d’émulsion lipidique
8h Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliserextemporanément
FUNGIZONEAmphotéricine B(Na : 7 mg / flacon= 0,3 mEq)
10 ml Eppi pour 50 mg
2097MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
3-6/j NaCl 0,9% G 5% : 100 ml pour 1 g
Tout autre produit 60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
ORBENINECloxacilline(Na : 52,8 mg/ 1g = 2,3 mEq/ 1g)
EppiNaCl 0,9% G 5% : 16 ml pour 1 g
2/j G 5% : 125 -250 ml pour 400 mg
Tout autre produit 60 mn
4-6/jou continue
NaCl 0,9%G 5% : 100 ml pour 1-4 millions d’unités
Tout autre produit Solution reconstituée : 24h à +4°CEn perfusion : à utiliser extemporanément
PENICILLINE GPénicilline G(Na : 46,6 à 48,8 mg/ 1 MUI = 2,03 à 2,12 mEq/ 1 MUI)
EppiNaCl 0,9 % : 2-5 ml
30-60 mnde préfé-rence : perfusion continue
En perfusion : à utiliser extemporanément
PEFLACINEPéfloxacine
Prêt à l’emploi
2/j Prêt à l’emploi
Tout autre produit, dont héparine
30 mn -OFLOCETOfloxacine(Na : 126 mg/200 mg)
Prêt à l’emploi
1/j G 5% : 50-250 ml pour 300 mg
Tout autre produit dont NaCl 0,9%
60 mn minimum
Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliserextemporanément
PENTACARINATPentamidine
10 ml Eppi pour 300 mg
1-3/j NaCl 0,9%G 5% : diluer la dose unitaire dans 50-200 ml
30-120 mnSurveillance taux sanguins
En perfusion : à utiliser extemporanément
NETROMICINENétilmicine(Na : 0,53 mg/100 mg)
Prêt à l’emploi Tout autre produit
2117MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
3-4/j RingerNaCl 0,9%G 5%-10% : 50-100 ml pour 1 g
Tout autre produit 30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
PYOCEFALCefsulodine(Na : 40 mg/ 1 g = 1,8 mEq/ 1 g)
Eppi : 10 ml minimum pour 1 g
1/j G 5-10%NaCl 0,9%
Tout autre produit, dont sels de calcium
30 mndose uniquejournalière
Solution reconstituée : 6hEn perfusion : à utiliser extemporanément
ROCEPHINECeftriaxone(Na : 83 mg/1 g)
amp. de solvant (Eppi) : 10 ml/1g
3/j G 5% : 100 ml au minimum
Tout autre produit, dont bicarbonates
60 mn Solution reconstituée : 12hEn perfusion : à utiliser extemporanément
ROVAMYCINESpiramycine
4 ml Eppi pour 1,5 millions d’unités
1-2/j G 5% 250 ml pour 600 mg
Tout autre produit 90 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
RIFADINERifampicine(Na : 14,6 mg/600 mg)
Ampoule de sol-vant = 10 ml de solvant spécifique
6/j G 5% : 50 ml pour 100-200 mg
Tout autre produit 60 mn minimum
En perfusion : 48hRETROVIRZidovudine
Prêt à l’emploi
2-3/j G 5% - 10%NaCl 0,9%
Tout autre produit 4h En perfusion : à utiliser extemporanément
QUINIMAXQuinine
Prêt à l’emploi
3-4/j NaCl 0,9%G 5% : 50 ml pour 1 g250 ml pour 4 g
Tout autre produit, dont Bicarbonates
30 mn minimum
Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
PIPERILLINEPipéracilline(Na : 170,4 mg/ 4 g = 7,40 mEq/ 4 g)
Eppi : 2 ml minimum pour 1 g
2137MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE
PERFUSIONSTABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTE
NBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
1-2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit, dont héparine et solutions alcalines
au moins 30 mnpour 250 mgau moins 60 mnpour 500 mg
-TAVANICLévofloxacine
Prêt à l’emploi
3/j G 5% : 50-100 ml
Tout autre produit dont Ringer lactate et bicarbonates
30 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
TAZOCILLINEPipéracilline + Tazobactam(Na : 216 mg/4g = 9,38 mEq/4g)
NaCl 0,9%Eppi : 10 ml pour 2 g20 ml pour 4 g
1/j NaCl 0,9%G 5% : RingerLactateHartmann
Tout autre produit 30 mnsurveillance taux sanguins, dose de charge
Solution reconstituée : 48hEn perfusion : 24h
TARGOCIDTeicoplanine(NaCl : 11 mg/200 et 400 mg)
Amp. de solvant1,8 ml Eppi pour 100 mg3,2 ml Eppi pour 200 et 400 g
3/j G 5% :100 ml
Solution reconstituée : 5hSYNERCIDQuinupristine /Dalfopristine
G 5%, Eppi :5 ml
60 mndans un cathétercentral
Tout autre pro-duit, dont NaCl, Héparine
2/j NaCl 0,9%50 ml
Tout autre produit 60 mn En perfusion : 8h à 2-8°C à l’abri de la lumière
SPORANOXItraconazole
Prêt à l’emploi
1-2/j Prêt à l’emploi Tout autre produit 10 ml/mn dose unique journalière
-TRIFLUCANFluconazole(Na : 7,5 mEq/100 mg)
Prêt à l’emploi
2157MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
2-4/j ou continue
NaCl 0,9%G 5% : 100-200 ml
Tout autre produit, dont héparine
Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
VANCOCINEVancomycine
20 ml Eppi pour 1 g10 ml Eppi pour 125-250-500 mg
60 mn min.ou perfusion continuesurveillance des taux sanguins
1-2/j NaCl 0,9%G 5% en 100 ml
Tout autre produit
30-60 mn Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
TYGACILTigécycline
NaCl 0,9%G 5%5,3 ml
3-4/j Perfuser le flacon reconstitué
Tout autre produit dont Hartmann, Lactates
250-500 mg : 20-30 mn1 g : 40-60 mn
Solution reconstituée : à utiliser extemporanémentEn perfusion : à utiliser extemporanément
TIENAMImipénème + Cilastatine
NaCl 0,9%G 5-10%Mannitol 2,5-5-10% : 100 ml pour 500 mg
3-6/j NaCl 0,9%G 5%
Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée :à utiliser extemporanémentEn perfusion : 24h
TICARPENTicarcilline(Na : 120 mg/g ticarc. = 5,2 mEq/ g ticar.)
Eppi : 25 à 30 ml pour 1g
1-3/j NaCl 0,9%G 5% :100 ml minimum pour 1 g
Tout autre produit 30-60 mn dose unique journalière
Pas d’IV directe.En perfusion : à utiliser extemporanément.
TIBERALOrnidazole
Prêt à l’emploi
2177MODALITÉS DE PERFUSION DES ANTI-INFECTIEUX
TRAITEMENTS
INCOMPATIBILITÉSDURÉE DE PERFUSION
STABILITÉ À TEMPÉRATURE AMBIANTENBRE DE PERF.
RECONSTITUTIONSPÉCIALITÉSSOLVANTS DE PERFUSION
Eppi : eau pour préparation injectableNaCl 0,9% : Chlorure de Sodium à 0,9% injectableG 5-10-2,5% = Glucose à 5%, 10%, 2,5%
Solution de Hartmann = lactate de sodiumApport sodé : exprimé en masse d’ions Sodium (Na = 23 g/mol)Références : Vidal 2006
3/j NaCl 0,9% (G 5%)Hartmann : 50-100 ml (max. 500 mg/100 ml)
Tout autre produit En perfusion : à utiliser extemporanément
ZOVIRAXAciclovir
Eppi, NaCl 0,9% : 10 ml pour 250 mg
60 mn minimumvitesse constante
2/j Prêt à l’emploi - 30 – 120 mn -ZYVOXIDLinézolide(Na : 39 mg / 600 mg)
Prêt à l’emploi
1-3/j NaCl 0,9%G 5% en 100 ml
Tout autre produit 20-30 mn Solution reconstituée : 24hEn perfusion : à utiliser extemporanément
ZINNATCéfuroxime(Na : 77,3 mg/1,5 g)
Eppi 2 ml/250 mg6 ml/750 mg50 ml/1,5 g
2/j NaCl 0,45%NaCl 0,9%G 5 %G 10 %Ringer LactateG 5 % + NaCl 0,9% (ou 0,45%)Conc.finale doit être entre 0,5 et 5 mg/ml
Tout autre produit 1 - 2hvitesse maximale de 3 mg/kg/h
Solution reconstituée : 24h entre 2 et 8°C
En perfusion : à utiliser extemporanément
VFENDVoriconazole
Eppi19 ml pour 200 mg