Gestion préopératoire du risque infectieux

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  • 2013

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    ISSN

    124

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    mise jour de la confrence de consensus

    Gestion propratoire du risque infectieux

    octobre 2013

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 4

    Les reproductions strictement rserves lusage priv du copiste, les courtes citationsjustifies par le caractre scientifique ou dinformation de luvre dans laquelle elles ont t incorpores sont autorises.

    Toute autre reproduction est interdite sans autorisation de lditeur. (Loi du 11 mars 1957 - art. 40 et 41 du code pnal art. 425).

    1

    Volume XXI - N 4 - Octobre 2013

    Recommandations

    Gestion propratoire du risque infectieuxMise jour de la confrence de consensus

    s o m m a i r e

    Prface ................................................................................................................................... 3

    Avant-propos ................................................................................................................................... 5

    Participants ................................................................................................................................... 7

    Sigles et abrviations ........................................................................................................................ 9

    Mthodologie ................................................................................................................................... 11

    Premire PartiePrparation cutane de lopr

    Questions poses ............................................................................................................................... 13

    Synthse des recommandations .................................................................................................. 15

    Synthse des cotations et des recommandations ................................................................. 19

    Liste des tableaux............................................................................................................................... 26

    Liste des figures .................................................................................................................................. 27

    Argumentaire scientifiqueLa douche propratoire ................................................................................................................. 31

    Le traitement des pilosits .............................................................................................................. 51

    La dtersion .......................................................................................................................................... 56

    Lantisepsie .......................................................................................................................................... 61

    Les pellicules bactrio-isolantes ................................................................................................... 68

    Les champs adhsifs .......................................................................................................................... 71

    Deuxime Partie Dpistage et dcolonisation des patients porteurs de Staphylococcus aureus

    Mthodes ................................................................................................................................... 77

    Questions posesQuestions values par la mthode Grade ............................................................................... 78

    Questions non values par la mthode Grade ...................................................................... 78

    Synthse des recommandations .................................................................................................. 79

    Synthse des cotations et des recommandations ................................................................. 80

    Revue officielle de la Socit fRanaiSe dHygine HoSpitaliRe

    Directeur De la publication

    bernarD GrynfoGelRevue indexe dans PASCAL/INIST-CNRS

    rDactionUniversit Claude-Bernard

    Laboratoire dpidmiologie et sant publique

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    Tl. : 04 78 78 56 05 E.mail : [email protected]

    rDacteur en chefJacques fabry (Lyon)

    responsable bulletin sf2hhlne boulestreau (Bordeaux)

    nosothmenathalie sanlaville, sanDrine yvars

    (Lyon)

    secrtaire De rDactionvalrie surville (Lyon)

    comit De rDactionM. Aggoune (Paris)

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    Dpt lGal : octobre 2013 Health & Co

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  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 42

    s o m m a i r e

    Liste des tableaux............................................................................................................................... 84

    Liste des figures .................................................................................................................................. 84

    Argumentaire scientifiqueLa dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle ...................... 87 le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie cardiaque ?

    La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle ...................... 90 le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie orthopdique prothtique programme ?

    La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle ...................... 93 le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe 1 de contamination (propre), autre que la chirurgie cardiaque et orthopdique prothtique programme ?

    La dcolonisation du portage de Staphylococcus aureus diminue-t-elle ...................... 93 le taux dinfection du site opratoire S. aureus chez les patients bnficiant dune chirurgie de classe 2 de contamination (propre-contamine sale) ?

    Le dpistage nasal de S. aureus est-il un pralable indispensable ................................... 95 la dcolonisation du portage de S. aureus ?

    Quelle stratgie de dcolonisation du portage de S.aureus .............................................. 95avec ou sans dpistage pralable faut-il privilgier pour rduire le taux dinfections du site opratoire S. aureus, en tenant compte des aspects cot/efficacit ?

    Si une stratgie de dpistage a t dcide, quelle mthode diagnostique ............... 98 faut-il privilgier pour le dpistage nasal propratoire de S. aureus ?

    Quels produits anti-infectieux peuvent tre recommands ............................................. 99 pour la dcolonisation nasale de S. aureus et selon quel schma prophylactique ?

    Doit-on associer la dcolonisation dautres sites de portage de S. aureus .................... 102 la dcolonisation nasale et avec quel produit antiseptique ?

    Doit-on surveiller lapparition de la rsistance de S. aureus la mupirocine ? ............. 104

    Annexes ............................................................................................................. 110

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 43

    Prface

    Depuis la confrence de consensus du 5 mars 2004 sur la Gestion propratoire du risque infectieux, il sest quasiment coul dix ans. Les recommanda-tions mises lpoque ont permis de formaliser une vri-table stratgie de prvention du risque infectieux li lacte opratoire incluant le patient dans les actions de prven-tion. Ces prconisations ont mme t en avance dans cer-tains domaines comme dans le cas du type dantiseptique recommand pour la dsinfection cutane qui base sur quelques preuves scientifiques (B3) et du bon sens avaient lpoque recommand lutilisation dantiseptique alcoo-lique sur la peau saine. Ceci a t confirm par des tudes cliniques rcemment publies (Darouiche 2010). Depuis cette confrence de consensus, plusieurs recommanda-tions internationales ont t publies tant amricaines (anDerson 2008, mangram 1999) quanglaises (NICE 2008) et la promotion de la check-list Scurit du patient au bloc opratoire en France par la Haute Autorit de sant (haute autorit De sant [HAS] 2012) a permis de rappeler limpor-tance de la prparation du champ opratoire et de lanti-bioprophylaxie. De nouvelles publications sur le portage

    nasal de Staphylococcus aureus notamment celle de BoDe et al (BoDe 2010) ont soulev la question de lactualisation de la question 1 En propratoire, quels dpistages systma-tiques et quelles stratgies prventives appliquer pour rduire le risque infectieux ? . Tout ceci a conduit la Socit franaise dhygine hospitalire (SF2H) en lien avec les socits par-tenaires quant au sujet dintrt de proposer une ractua-lisation de certaines recommandations de 2004. LuDwig serge aho gLL et DiDier LePeLLetier ont coordonn ce tra-vail de mise jour et au nom de la socit, je les remercie de lnorme travail ralis ainsi que lensemble des membres du groupe de travail. Cette actualisation, base sur une mthodologie scientifique rigoureuse utilisant notamment la mthode Grade permettant une meilleure analyse de la littrature scientifique, ncessitera une appropriation par les diffrents acteurs puis une discussion pluridisciplinaire visant dfinir dans son tablissement la stratgie de meil-leure prvention du risque dinfection du site opratoire.

    Pr. PhiLiPPe BertheLotPrsiDent De La sF2h

    rfrences Darouiche ro, waLL mJ Jr., itani Km, otterson mF, weBB aL, carricK mm, et al. Chlorhexidine-alcohol versus povidone-Iodine for surgi-cal-site antisepsis. N Engl J Med 2010; 362: 18-26. anDerson DJ, Kaye Ks, cLassen D, arias Km, PoDgorny K, Burstin h, et al. Strategies to prevent surgical site infections in acute care hos-pitals. Infect Control Hosp Epidemiol 2008; 29 Suppl 1: S51-61. mangram aJ, horan tc, Pearson mL, siLver Lc, Jarvis wr. Guide-line for prevention of surgical site infection, 1999. Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Infect Control Hosp Epide-miol 1999; 20 : 250-278.

    NICE. CG74 Surgical site infection : full guideline. 2008; Accessible : http://publications.nice.org.uk/surgical-site-infection-cg74. haute autorit De sant (HAS). Check-list Scurit du patient au bloc opratoire . HAS 2012; Accessible : http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_821871/fr/la-check-list-securite-du-patient-au-bloc-operatoire. BoDe Lg, KLuytmans Ja, wertheim hF, Bogaers D, vanDenBroucKe-grauLs cm, roosenDaaL r, et al. Preventing surgical-site infections in nasal carriers of Staphylococcus aureus. N Engl J Med 2010; 362: 9-17.

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 45

    Les infections du site opratoire (ISO) sont des v-nements indsirables rares mais pouvant prsenter des consquences svres en termes de morbidit, de mortalit et de cots. Leur surveillance et prvention reprsentent donc un enjeu de sant publique important. Des stratgies de prvention ont t proposes et dve-loppes ces dernires annes dans des guides nationaux, comme la confrence de consensus sur le risque infectieux propratoire en 2004 (Socit franaise dhygine hospi-talire [SF2H], mars 2004), le Guide sur la qualit de lair au bloc opratoire (SFHH, octobre 2004) et plus rcemment et de manire synthtique dans le guide co-diffus par le Haut Conseil de la sant publique et la SF2H en 2010 Sur-veiller et prvenir les infections associes aux soins (SF2H, sep-tembre 2010).

    Les diffrentes stratgies de prvention peuvent tre stratifies en priodes pr-, per- et postopratoires. Dans les mesures propratoires, lensemble des recomman-dations nationales et internationales ne recommandait pas jusqu prsent la dcolonisation nasale de Staphylo-coccus aureus pour rduire les ISO S. aureus, bien que de nombreuses publications dtudes pidmiologiques avec comparaisons historiques en chirurgie propre, notam-ment cardiaque, montraient des succs isols (simor 2011, maLani2013).

    Il est dsormais dmontr, travers un essai rando-mis de bonne valeur mthodologique en chirurgie car-diaque, leffet bnfique de la dcolonisation nasale cible des patients dpists positifs S. aureus dans la rduction des ISO S. aureus. Dautres mesures de prvention ont t associes la dcolonisation nasale (dcolonisation oro-pharynge et corporelle rpte), ce qui justifie la mise en uvre dune stratgie de dcolonisation, plus que la seule dcolonisation nasale. Ces nouvelles donnes scientifiques

    ont conduit la SF2H mener une rflexion mthodologi-quement rigoureuse et valide, partir dune revue de la littrature, afin de rviser la confrence de consensus sur la gestion du risque infectieux propratoire. Celle-ci ne recommandait depuis 2004 la dcolonisation nasale de S. aureus quen cas de taux dISO suprieur 2 %. Une dis-tinction prcisait le cas particulier de la prvention des ISO S. aureus rsistant la mticilline, dont lincidence actuelle en France en chirurgie propre est en diminution (Rseaux dalerte dinvestigation et de surveillance des infections nosocomiales [RAISIN]), comparativement S. aureus sen-sible la mticilline, ces deux bactries reprsentant des enjeux et des caractres pidmiologiques diffrents (Lucet 2010, LePeLLetier 2013).

    Dans ce contexte dune vidence scientifique solide dans une situation, la chirurgie cardiaque pour des patients porteurs de S. aureus en propratoire, il restait dfinir le champ des chirurgies qui pouvaient bnficier de la dco-lonisation et les conditions de son utilisation. Les donnes scientifiques y sont beaucoup moins solides, et le groupe de travail a formul des recommandations qui seront sans doute amenes voluer. La question de la dcolonisa-tion en chirurgie propre non cardiaque, notamment ortho-pdique prothtique, reste ouverte. En effet, la relation portage nasal infection est moins claire quen chirurgie cardiaque, la physiopathologie de lISO est moins bien ta-blie, le taux dISO et la part de S. aureus dans les ISO plus faibles (BertheLot 2010). Un essai dintervention avec ana-lyse cot-efficacit est ncessaire.

    Compte tenu de lvolution des donnes scientifiques rcemment disponibles sur dautres mesures de prven-tion du risque infectieux propratoire, la SF2H a galement rvis les recommandations concernant la prparation cutane de lopr (principalement le traitement des pilo-

    avant-propos

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 46

    avant-propos

    dictes en 2004. Certaines sont peut-tre utiles, mais sans dmonstration de leur efficacit ce jour. Dautres sont superflues, par exemple la rptition quasiment incanta-toire des douches antiseptiques propratoires.

    Les autres mesures per- et postopratoires nont pas t abordes dans ces nouvelles recommandations.

    Le groupe de travail sest appuy sur la mthode de recommandation pour la pratique clinique de la Haute Autorit de sant (HAS).

    La diffusion de ces nouvelles recommandations est trs attendue des quipes oprationnelles dhygine, mais ga-lement des quipes chirurgicales. Un travail pdagogique devra sorganiser vers ces quipes dans les tablissements de soins franais pour une scurit infectieuse des op-rs rationnelle et base sur les donnes scientifiques. Ces recommandations doivent tre intgres de manire insti-tutionnelle et pluridisciplinaire dans une stratgie globale de surveillance et de prvention des ISO, sans occulter la logique des soins ni les organisations dans les services de chirurgie et les blocs opratoires.

    Pour la Socit franaise dhygine hospitalire et les soci-ts savantes partenaires,

    DiDier LePeLLetier, LuDwig serge aho gLL.

    sits, les douches propratoires, la dtersion et lantisepsie du site opratoire). La prparation de la peau avant chirur-gie avait fait lobjet de recommandations dans la mme confrence de consensus de 2004. Le droulement mme dune confrence de consensus, o celui-ci doit tre obtenu en 48 heures aprs la prsentation publique des travaux des experts sur une journe peut amener faire des recomman-dations qui vont au-del du niveau de preuve fourni par la littrature. Ainsi, les preuves de lefficacit de la douche propratoire, voire des douches propratoires, du type de savon utiliser, de la dtersion avant antisepsie en salle opratoire, sont modestes ; et pourtant, certaines recom-mandations avaient t cotes de niveau 1.

    Les recommandations de 2004 ne pouvaient quavoir un impact sur la rduction du risque infectieux. Certes ! Mais elles reprsentent un cot financier et humain, qui impose que chaque recommandation soit pese au regard de lvi-dence scientifique, de son impact sur le risque infectieux et les consquences mdico-lgales ventuelles. Certaines recommandations vont surprendre, voire choquer. Elles sappuient sur une revue rigoureuse de la littrature scienti-fique, et se rapprochent maintenant des recommandations internationales sur la prvention des ISO. Rien ninterdit de conserver les mesures de prvention telles quelles taient

    rfrences socit Franaise Dhygine hosPitaLire (sFhh). Gestion prop-ratoire du risque infectieux. Confrence de consensus. Hygines 2004; 216 p. socit Franaise Dhygine hosPitaLire (sFhh). La qualit de lair au bloc opratoire. Recommandations dexperts. SFHH 2004; 64 p. socit Franaise Dhygine hosPitaLire (sFhh). Surveiller et pr-venir les infections associes aux soins. Hygines 2010; 4: 111-119. simor AE. Staphylococcal decolonisation : an effective strategy for prevention of infection ? Lancet Infect Dis, 2011; 12: 952-962. maLani PN. Preventing postoperative Staphylococcus aureus infec-tions : the search continues. JAMA 2013; 13: 1408-1409.

    rseaux DaLerte Dinvestigation et De surveiLLance Des inFections nosocomiaLes (RAISIN). Surveillance des infections du site opra-toires, France 2011. Accessible : http://invs.sante.fr. Lucet Jc, regnier B. Screening and decolonization : does methicil-lin-susceptible Staphylococcus aureus hold lessons for methicillin-resistant S. aureus ? Clin Infect Dis 2010; 5: 585-590. LePeLLetier D, Lucet Jc. Controlling meticillin-susceptible Staphy-lococcus aureus : not simply meticillin-resistant S. aureus revisited. J Hosp Infect 2013; 1: 13-21. BertheLot P, grattarD F, cazorLa c, Passot JP, FayarD JP, meLey r, et al. Is nasal carriage of Staphylococcus aureus the main acquisi-tion pathway for surgical-site infection in orthopaedic surgery ? Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010; 4: 373-382.

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 47

    Participants

    CoordinationLudwig-Serge Aho-Gll, Didier Lepelletier

    Comit de pilotageLudwig-Serge Aho-Gll, Didier Lepelletier, Jean-Christophe Lucet, Olivia Keita-Perse, Bruno Grandbastien

    Chargs de projetAnnick Lefebvre, Philippe Saliou

    Groupe de travailLa SF2H tient remercier les membres du groupe de travail et du groupe de lecture dont les noms suivent :

    Nom Spcialit Socit savante Ville Sous-groupe prfrentiel*

    Michle Aggoune Hygine hospitalire SF2HSocit franaise dhygine hospitalire

    Paris Prparation cutane

    Ludwig-Serge Aho-Gll Hygine hospitalire SF2H Dijon Prparation cutane

    Philippe Boisrenoult OrthopdieSOFCOT/ORTHORISQSocit franaise de chirurgie orthopdique et traumatologique

    Versailles Dpistage

    Henri Bonfait Orthopdie SOFCOT/ORTHORISQ Paris Dpistage

    Franck Bruyre Urologie AFUAssociation franaise durologie

    Tours Dpistage

    Thierry Caus Chirurgie cardiaqueSFCTCVSocit franaise de chirurgie thoracique et cardiovasculaire

    Amiens Dpistage

    Stphane Chadapaud InfectiologieSPILFSocit de pathologie infectieuse de langue franaise

    Hyres Dpistage

    Catherine Chapuis Hygine hospitalire SF2H Lyon Prparation cutane

    Marie Froesch IBODEUNAIBODEUnion nationale des associations dinfirmiers de bloc opratoire diplms dtat

    Colmar Prparation cutane

    Bruno Grandbastien Hygine hospitalire SF2H Lille Dpistage

    Olivia Keita-Perse Hygine hospitalire SF2H Monaco Dpistage

    Alexandre Le Guyader Chirurgie thoracique SFCTCV Limoges Prparation cutane

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 48

    ParticiPants

    Annick Lefebvre Hygine hospitalireCharg de projetAssistante hospitalo-universitaire, sant publique

    Dijon Prparation cutane

    Alain Lepape Anesthsie-ranimationSFARSocit franaise danesthsie et de ranimation

    Lyon Dpistage

    Didier Lepelletier Hygine hospitalire SF2H Nantes Dpistage

    Alain Lortat-Jacob Orthopdie SOFCOT/ORTHORISQ Paris Dpistage

    Jean-Christophe Lucet Hygine hospitalire SF2H Paris Dpistage

    Pascale Mariani Chirurgie digestive SFCDSocit franaise de chirurgie digestive

    Paris Prparation cutane

    Olivier Mimoz Anesthsie-ranimation SFAR Poitiers Prparation cutane

    Bruno Raynard RanimateurSFNEPSocit francophone de nutrition clinique et mtabolisme

    Paris Dpistage

    Pierre-Hugues Roche Neurochirurgie SFNCSocit franaise de neurochirurgie

    Marseille Prparation cutane

    Philippe Saliou Hygine hospitalireCharg de projetAssistant hospitalo-universitaire, sant publique

    Brest Dpistage

    Jean-Paul Stahl Infectiologie SPILF Grenoble Dpistage

    Emmanuel de Thomasson Orthopdie SOFCOT/ORTHORISQ Paris Dpistage

    * Les membres du groupe de travail ont tous abord les deux thmes, prparation cutane et dpistage, avec un approfondissement de lun des thmes.Coordination sous-groupe Prparation cutane : Ludwig-Serge Aho-Gll (pilote), Olivier Mimoz (co-pilote).Coordination sous-groupe Dpistage : Didier Lepelletier (pilote), Jean-Christophe Lucet (co-pilote).

    Groupe de relecture Les membres du Conseil scientifique de la SF2H (www:\sf2h.net)

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 49

    sigles et abrviations

    ANAES (actuellement HAS) Agence nationale daccrditation et dvaluation en sant ATB Antibiotique CHX Chlorhexidine DL Der Simonian-Laird (mthode de mta-analyse ; modle effets alatoires) FDA (US) Food and Drug Administration GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation HAS Haute Autorit de sant IC Intervalle de confiance IN Infection nosocomiale ISO Infection du site opratoire MH Mantel-Haenszel (mthode de mta-analyse ; modle effets fixes) PBI Pellicule bactrio-isolante PCR Polymerase Chain Reaction PVI PoVidone iode RD Risk Difference (diffrence de risque : DR) RR Risque relatif SaO2 Saturation artrielle en oxygne SARM Staphylococcus aureus rsistant la mticilline SASM Staphylococcus aureus sensible la mticilline SF2H Socit franaise dhygine hospitalire UFC Unit formant colonie

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 411

    Ces recommandations, comme mentionn dans lavant-propos, font suite celles de 2004 (Socit franaise dhygine hospitalire, mars 2004).Un comit de pilotage et un groupe dexperts ont t

    constitus, aprs avoir sollicit les socits savantes parte-naires de la confrence de consensus de 2004 (cf. liste des socits savantes partenaires).

    Le comit de pilotage et le groupe de travail ont dfini les objectifs de la rvision de la confrence de consensus et retenu deux thmes principaux rviser, en accord avec la littrature rcente : la prparation cutane (douche prop-ratoire, dpilation, dtersion et antisepsie du site opratoire, utilisation des champs opratoires imprgns dantisep-tiques) et la dcolonisation nasale des patients porteurs de S. aureus.

    Deux sous-groupes de travail ont t dfinis, afin de rpondre aux questions poses pour chacun des deux thmes.

    Pour chacun de ces thmes, des sous-questions ont t poses. La mthode Grade (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) (guyatt 2008) a t utilise pour certaines dentre elles. La mthode Grade permet de standardiser la dmarche dlaboration des recommandations, et surtout de la rendre transparente pour le lecteur. Elle est adapte des questions comportant des stratgies alternatives. Elle consiste raliser une mta-analyse de la littrature sur la question et valuer son niveau de preuve partir de la qualit des articles, lhtro-gnit, limprcision, la prsence dune mesure indirecte et la mise en vidence dun probable biais de publication.

    Les mta-analyses existantes ont t mises jour, si besoin, en prenant en compte la littrature rcente.

    Pour les tudes randomises, les critres retenus pour

    juger de la qualit de larticle taient : lallocation cache ; la dmarche en aveugle (pour le patient, le soignant, la per-sonne qui recueillait la variable dintrt et le statisticien) ; les perdus de vue ; lanalyse en intention de traiter ; le report slectif des variables dintrt et les ventuels autres biais. Les critres pour les tudes non randomises taient : la pro-venance de la mme population pour les exposs et non exposs ; la possibilit dun surappariement (overmatching) ou dun sousappariement (undermatching) pour les tudes cas-tmoins ; les mesures de lexposition et de la variable dintrt adquates et identiques pour tous les patients ; le recueil et la prise en compte des facteurs de confusion ; le suivi adquat et complet des patients ; les autres biais potentiels.

    Lhtrognit a t value grce au test du i2 et au test du 2 dhtrognit. Limprcision a t value grce aux intervalles de confiance des risques relatifs et des dif-frences de risque. La mesure indirecte concerne soit la variable explique, soit la population tudie, soit dans lin-tervention, soit une analyse indirecte de deux interventions. Enfin, la prsence dun biais de publication tait recherche laide dun funnel-plot (graphique en entonnoir).

    Les mta-analyses ont t ralises par les mthodes de Mantel-Haenszel (modles effets fixes) et par la mthode de DerSimonian et Laird (modles effets alatoires). Lorsque lhtrognit tait juge importante par les tests du 2 dhtrognit et du i2, les rsultats du modle effets alatoires taient utiliss. Dans les autres cas, le modle effets fixes a t utilis. Le module metan (harris 2010, sterne 2009) du logiciel stata (version 11) (statacorP 2009) a t mis en uvre.

    Pour les questions traites par la mthode Grade, une revue de la littrature sans limitation sur la date de paru-

    mthodologie

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 412

    mthodologie

    Les articles ayant t inclus dans la mta-analyse nont pas t analyss individuellement. La qualit des tudes a t value grce aux grilles utilises pour la mthode Grade. La mthodologie de lANAES, inspire de Kish (Kish 2001), a t utilise pour laborer les recommandations pour ces questions :

    Niveaux de recommandations :A. Il est fortement recommand de faireB. Il est recommand de faireC. Il est possible de faire ou de ne pas faireD. Il est recommand de ne pas faireE. Il est fortement recommand de ne pas faire

    Niveaux de preuve :1. Au moins un essai randomis de bonne qualit2. Au moins un essai non randomis ou une tude cas/tmoins ou une tude multicentrique ou une srie histo-rique ou au moins des rsultats indiscutables dtudes non contrles3. Opinion dexpert, rsultats dune exprience clinique, tude descriptive ou rsultats dun consensus de profes-sionnels

    Quelle que soit la mthode mise en uvre (Grade ou non), toutes les tudes ont t analyses par un binme expert au sein du groupe de travail.

    tion a t ralise et chaque article a t analys selon la mthode Grade.

    Les questions ayant bnfici de la mthode Grade taient les questions de la douche propratoire (utilit de la douche propratoire et produit utiliser), la dter-sion du site opratoire, et la dcolonisation ciblant Staphy-lococcus aureus (faut-il raliser une dcolonisation ciblant S. aureus chez les patients de chirurgie cardiothoracique, orthopdique et pour les autres types de chirurgie ?).

    Le logiciel graDeProFiLer (the graDe worKing grouP 2009) a t utilis pour constituer les tableaux de synthse selon la mthode Grade.

    Divers aspects mthodologiques de la mta-analyse ne sont pas discuts dans ce document. Ils concernent en particulier : la mtrique retenue pour valuer leffet du trai-tement (odds ratio, risque relatif), le type de modle uti-lis (effets fixes ou alatoires), la recherche dhtrognit (i2, Q), la recherche de biais de publication (funnel plot, test statistique), etc. Pour la justification de nos choix, voir les ouvrages de rfrence (higgins 2009, Borenstein 2009).

    Pour les questions non traites par la mthode Grade pour le niveau de preuve, lanalyse de la littrature a concern uniquement les articles publis depuis la paru-tion des recommandations de 2004. Lorsquil existait une mta-analyse, celle-ci tait retenue et analyse en priorit.

    rfrences socit Franaise Dhygine hosPitaLire. Gestion propratoire du risque infectieux. Confrence de consensus. Hygines 2004; 216 p. guyatt gh, oxman aD, vist ge, Kunz r, FaLcK-ytter y, aLonso-coeLLo P, et al. Grade : an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336: 924-926. harris r, BraDBurn m, DeeKs J, harBorD r, aLtman D, steichen t, et al. Metan : Stata module for fixed and random effects meta-analy-sis. Statistical Software Components: Boston College Department of Economics; 2010, 25 p. sterne JAC. Meta-analysis in Stata : an updated collection from the Stata journal. College Station, Tex.: Strata Press; 2009.

    statacorP. Stata Statistical Software : Release 11. College Station, TX: StataCorp LP; 2009. the graDe worKing grouP. GRADEprofiler. Grade handbook for gra-ding quality of evidence and strength of recommendation. Version 3.2, 2009. Accessible : http://www.cc-ims.net/gradepro. higgins JPt, green s. Cochrane handbook for systematic reviews of interventions. Chichester Wiley-Blackwell; 2008, 649 p. Borenstein m, heDges Lv, higgins JPt, rothstein hr. Introduction to Meta Analysis. Chichester : Wiley; 2009, 421 p. Kish MA, Infectious Diseases Society of A. Guide to development of practice guidelines. Clin Infect Dis 2001; 32: 851-854.

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 413

    Questions posesRemarque prliminaire : certaines questions figurant

    dans largumentaire ont une formulation un peu diffrente, compte tenu de la littrature analyse (produit spcifique-ment tudi).

    Douche propratoireRemarque prliminaire : le terme savon est souvent

    utilis dans la littrature. Il peut sagir dune solution mous-sante.

    Question D1 : Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire (quel que soit le produit) diminue-t-elle le risque dISO (par rapport aucune instruction de douche) ? (Grade)

    Question D2 : Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire avec une solution moussante antiseptique est-elle plus efficace que la douche sans antiseptique pour la prvention des ISO ? (Grade)

    Question D3 : Combien de douches propratoires faut-il raliser ?

    Question D4 : A quel moment raliser la douche pro-pratoire ?

    Question D5 : Faut-il raliser un shampoing lors de la douche propratoire et avec quel produit ?

    Question D6 : Faut-il enlever le vernis sur les ongles (notamment pour la chirurgie de la main ou du pied) ?

    Question D7 : En cas dindication dune douche pro-pratoire, les tissus imprgns dantiseptiques repr-sentent-ils une alternative la douche propratoire ?

    Traitement des pilosits

    Question P1 : Faut-il traiter les pilosits ?

    Question P2 : Si une dpilation est malgr tout ralise, quelle mthode doit tre privilgie (tonte, rasage mca-nique, crme dpilatoire) ?

    Question P3 : Si une dpilation est malgr tout ralise, quelle priode faut-il privilgier (la veille de lintervention ou le jour de lintervention) ?

    Dtersion

    Question De1 : Faut-il raliser une dtersion propra-toire immdiate ? (mthode Grade)

    Premire Partie

    Prparation cutane de lopr

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 414

    I prparation cutane de lopr

    autres

    Question Pbi1 : Les pellicules bactrio-isolantes pr-sentent-elles un intrt dans la prvention des ISO ?

    Question Ca1 : Les champs adhsifs non imprgns dantiseptiques prsentent-ils un intrt dans la prven-tion des ISO ?

    Question Ca2 : Les champs adhsifs imprgns danti-septiques prsentent-ils un intrt dans la prvention des ISO ? Si oui, un antiseptique utilis pour limprgnation est-il suprieur un autre ?

    antisepsie

    Question a1 : Quelle substance active (chlorhexidine, ou povidone iode) utiliser ?

    Question a2 : Quelle formulation antiseptique (alcoo-lique ou aqueuse) utiliser ?

    Question a3 : Les tissus imprgns dantiseptiques pr-sentent-ils un intrt pour la ralisation de lantisepsie cutane ?

    Question a4 : Si les tissus imprgns dantiseptiques pr-sentent un intrt, un antiseptique utilis pour limpr-gnation est-il suprieur un autre ?

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 415

    synthse des recommandations

    recommandations douche propratoire

    Remarque prliminaire : le terme savon est souvent utilis dans la littrature. Il peut sagir dune solution mous-sante.

    d1 il est recommand de raliser au moins une douche propratoire. (B3)

    d2 aucune recommandation ne peut tre mise sur le type de savon (savon antiseptique ou savon non anti-septique) utiliser pour la douche propratoire. (C2)

    d3 aucune recommandation ne peut tre mise concernant le nombre de douches propratoires. (C3)

    d4 aucune recommandation ne peut tre mise concernant le moment de la douche propratoire. (C3)

    d5 aucune recommandation ne peut tre mise concernant la ralisation systmatique dun shampoing. (C3)Un shampoing peut tre prescrit lors dune chirurgie de la tte ou du cou. (C3)il est recommand de raliser un shampoing propra-toire quand le cuir chevelu est dans le champ opratoire. (B3)de mme que pour la douche propratoire, aucune recommandation ne peut tre mise concernant le pro-duit utilis (antiseptique ou non) pour la ralisation du shampoing. (C3)

    d6 aucune recommandation ne peut tre mise sur le retrait systmatique du vernis en prvention du risque infectieux. (C3)il est recommand denlever le vernis avant toute inter-vention lorsque le doigt (main ou pied) est compris dans le champ opratoire. (B3)

    d7 aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns pour la ralisation de la douche propratoire. (C2)

    recommandations traitement des pilosits

    p1 dans le but de rduire le risque diso, il est recom-mand de ne pas pratiquer une dpilation (rasage mca-nique, tonte ou dpilation chimique) en routine. (B2)

    p2 si la dpilation est ralise, il est recommand de privilgier la tonte. (B2)si la dpilation est utile, il est fortement recommand de ne pas recourir au rasage mcanique. (e1)aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de crmes dpilatoires. (C2)

    p3 aucune recommandation ne peut tre mise concernant la priode de dpilation (veille ou jour de lin-tervention). (C2)

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 416

    synthse des recommandations

    recommandations autres

    pbi1 aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes dans la prvention des iso. (C2)

    Ca1 il est recommand de ne pas utiliser en routine des champs adhsifs non imprgns dantiseptiques pour la prvention du risque infectieux. (d1)

    Ca2 aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation en routine des champs adhsifs imprgns dantiseptique pour la prvention du risque infectieux. (C2)aucune recommandation ne peut tre mise concernant la supriorit dun antiseptique par rapport un autre antiseptique. (C3)

    recommandations dtersion

    de1 aucune recommandation ne peut tre mise concernant la dtersion avant la ralisation dune anti-sepsie sur une peau sans souillure. (B2)il est recommand de raliser une dtersion sur une peau souille. (C3)

    recommandations antisepsie

    a1 sil est fortement recommand de pratiquer une dsinfection large du site opratoire (a1), aucune recom-mandation ne peut tre mise concernant lantiseptique utiliser entre la chlorhexidine et la povidone iode. (C2)aucune recommandation ne peut tre mise concernant lapplication successive de deux antiseptiques de gamme diffrente (chlorhexidine, povidone iode) dans la pr-vention des infections du site opratoire. (C3)

    a2 il est recommand de privilgier un antiseptique en solution alcoolique. (B3)

    a3 aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns dantiseptique pour lan-tisepsie cutane. (C2)

    a4 aucune recommandation ne peut tre mise sur lantiseptique utilis dans les tissus imprgns dantisep-tique. (C3)

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 417

    SynthSe deS recommandationS

    douche propratoire

    il est fortement recommand de pratiquer au moins une douche propratoire avec une solution moussante antiseptique. (a1)

    il est recommand denlever bijoux, alliance, pier-cings, vernis, etc., avant toute intervention, quand ils pr-sentent un risque pour lintervention. (B1)

    traitement des pilosits

    il est recommand de privilgier la non-dpilation, condition de ne pas nuire aux impratifs per et postop-ratoires. (B1)

    si les conditions locales justifient la dpilation, il est recommand de privilgier la tonte ou la dpilation chimique. (B1)

    il est fortement recommand de ne pas faire de rasage mcanique la veille de lintervention. (e1)

    il est dconseill : y de dpiler le patient en salle dopration. (d3)

    dtersion

    il est fortement recommand de pratiquer une dter-sion laide dune solution moussante antiseptique suivie dune dsinfection large du site opratoire. (a1)

    il est conseill deffectuer : y La phase de dtersion qui se situe aprs le traitement

    des pilosits, immdiatement avant la dsinfection ; elle doit tre suivie dun rinage abondant leau strile et dun essuyage. (B3)

    antisepsie

    il est recommand de privilgier un antiseptique alcoolique. (B3)

    il est conseill deffectuer : y Lapplication dun produit antiseptique selon des

    modalits de ralisation qui doivent tenir compte des sites opratoires et des pathologies. (B3)

    il est conseill : y dattendre le schage spontan complet du champ

    opratoire avant le collage des champs. (B3)

    autres

    il est dconseill : y de recourir une prparation quelconque du champ

    opratoire la veille de lintervention (technique dite de lemballage). (d3)

    rappel et synthse des recommandations de 2004

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 419

    Question d1

    Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire (quel que soit le produit) diminue-t-elle le risque diso (par rapport aucune instruction de douche) ? (Grade)

    d1 il est recommand de raliser au moins une douche propratoire. (B3)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Avis dexpert.Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Avis dexpert.Commentaires D1 :

    La littrature ne met pas en vidence de bnfice de la douche propratoire, mais le niveau de preuve est trs faible.

    Question d2

    Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire avec une solution moussante antiseptique est-elle plus efficace que la douche sans antiseptique pour la prvention des iso ? (Grade)

    d2 il est recommand de raliser au moins une douche propratoire. (B3)aucune recommandation ne peut tre mise sur le type de savon (savon antiseptique ou savon non antiseptique) utiliser pour la douche propratoire. (C2)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 3. Risque de biais : faible (n = 1) ; important (n = 1) ; trs important (n = 1).tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss :RR : 1,02 ; IC : 0,57-1,84 (non significatif ).

    Commentaires D2 :Le produit utilis doit tre conditionn en monodose (jetable).La littrature a surtout valu les solutions moussantes base de chlorhexidine.La ralisation de la (des) douche(s) propratoire(s) doit tre trace.

    synthse des cotations et des recommandations

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 420

    synthse des cotations et des recommandations

    Question d5

    Faut-il raliser un shampoing lors de la douche pro-pratoire et avec quel produit ?

    d5 aucune recommandation ne peut tre mise concer-nant la ralisation systmatique dun shampoing. (C3)Un shampoing peut tre prescrit lors dune chirurgie de la tte ou du cou. (C3)il est recommand de raliser un shampoing propratoire quand le cuir chevelu est dans le champ opratoire. (B3)de mme que pour la douche propratoire, aucune recommandation ne peut tre mise concernant le pro-duit utilis (antiseptique ou non) pour la ralisation du shampoing. (C3)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Aucune tude retrouve.Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Aucune tude retrouve.Commentaires D5 :

    Aucune tude concernant le shampoing lors de la douche propratoire na t retrouve.

    Question d6

    Faut-il enlever le vernis sur les ongles (notamment pour la chirurgie de la main ou du pied) ?

    d6 aucune recommandation ne peut tre mise sur le retrait systmatique du vernis en prvention du risque infectieux. (C3)il est recommand denlever le vernis avant toute inter-vention lorsque le doigt (main ou pied) est compris dans le champ opratoire. (B3)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Aucune tude retrouve.Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Aucune tude retrouve.Commentaires D6 :

    Lexistence de vernis peut entraver la bonne surveillance des tguments, que celle-ci soit visuelle ou ralise laide de capteurs de SaO2.Quant au retrait des bijoux, il sintgre galement dans la protection des biens des personnes.Les bijoux peuvent galement prsenter des incompatibilits avec lutilisation de llectrochirurgie.

    Question d3

    Combien de douches propratoires faut-il raliser ?

    d3 aucune recommandation ne peut tre mise concernant le nombre de douches propratoires. (C3)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 2.Risque de biais : faible (n = 1), important (n = 1).tudes exprimentale (volontaires sains) : n = 2.Faible puissance dans les 2 tudes.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Pas de mta-analyse.Rduction de la colonisation cutane aprs deux douches. Rduction moins importante au-del.Les concentrations cutanes en chlorhexidine ont t galement tudies, avec une divergence des rsultats.

    Commentaires D3:Il est nanmoins recommand de raliser au moins une douche propratoire (cf. recommandation D1).

    Question d4

    quel moment raliser la douche propratoire ?

    d4 aucune recommandation ne peut tre mise concernant le moment de la douche propratoire. (C3)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 1.Risque de biais : faible.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Pas de mta-analyse.Les diffrences de concentrations cutanes en chlorhexidine, lies aux diffrents moments de la prise de la douche, ne sont pas statistiquement significatives.

    Commentaires D4 :En pratique, la douche devra tre ralise au plus prs de lintervention.

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 421

    synthse des cotations et des recommandations

    Question p1

    Faut-il traiter les pilosits ?

    p1 dans le but de rduire le risque diso, il est recom-mand de ne pas pratiquer une dpilation (rasage mca-nique, tonte ou dpilation chimique) en routine. (B2)

    rasage mcanique (vs absence de dpilation)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 4.Risque de biais : important (n = 2) ; trs important (n = 2).tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss : RR : 1,92 ; IC 1,05-3,51 (significatif ).

    Tonte (vs absence de dpilation)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 2.Risque de biais : important (n = 1) ; trs important (n = 2).tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss : RR : 1,19 ; IC : 0,56-2,55 (non significatif ).

    Dpilation chimique (vs absence de dpilation)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 1.Risque de biais : trs important.tudes observationnelles : n = 0

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss : RR : 1,02 ; IC : 0,45-2,31 (non significatif ).

    Commentaires P1 :Aucune des comparaisons deux deux, ni la mta-analyse comparant la dpilation vs l'absence de dpilation, na permis de mettre en vidence un effet statistiquement significatif de la dpilation.

    Question d7

    en cas dindication dune douche propratoire, les tissus imprgns dantiseptiques reprsentent-ils une alternative la douche propratoire ?

    d7 aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns pour la ralisation de la douche propratoire. (C2)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 1.Risque de biais : important.tudes observationnelles : n = 3.Risque de biais : faible (n = 1), trs important (n = 2).tudes conomiques : n = 1.Risque de biais : faible.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Pas de mta-analyse.Pas deffet sur la rduction des ISO.Rduction de la colonisation cutane staphylocoque coagulase ngative.Augmentation de la concentration cutane de chlorhexidine (vs douche la chlorhexidine).Stratgie cot-efficace dans de nombreuses situations (analyse de sensibilit).

    Commentaires D7 :La substance dimprgnation des tissus mise disposition sur le march est soit un dtergent, soit un antiseptique.Lantiseptique le plus valu dans la littrature est la chlorhexidine.Les dtergents servant dimprgnation ont t peu valus.La prsentation habituelle de ces tissus est prt lemploi .

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 422

    synthse des cotations et des recommandations

    Question p3

    si une dpilation est malgr tout ralise, quelle priode faut-il privilgier (la veille de lintervention ou le jour de lintervention) ?

    p3 aucune recommandation ne peut tre mise concernant la priode de dpilation (veille ou jour de lin-tervention). (C2)

    rasage la veille vs le jour de linterventionRsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 1.Risque de biais : faible.tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Pas de mta-analyse.RR : 0,81 ; IC : 0,41-1,61 ; pour les ISO J15.RR : 0,88 ; IC 95 % : 0,52-1,51 ; pour les ISO J30.

    Tonte la veille vs le jour de linterventionRsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 1.Risque de biais : faible.tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Pas de mta-analyse.RR : 2,26 ; IC 95 % : 0,72-7,11 (non significatif ) ; pour les ISO J15.RR : 2,30 ; IC 95 % : 0,98-5,41 (non significatif ) ; pour les ISO J30.

    Commentaires P3 : Pas de commentaire.

    Question p2

    si une dpilation est malgr tout ralise, quelle mthode doit tre privilgie (tonte, rasage mca-nique, crme dpilatoire) ?

    p2 si la dpilation est ralise, il est recommand de privilgier la tonte. (B2)si la dpilation est utile, il est fortement recommand de ne pas recourir au rasage mcanique. (e1)aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de crmes dpilatoires. (C2)

    rasage mcanique vs TonteRsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 4.Risque de biais : faible (n = 1) ; important (n = 3).tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss : RR : 1,96 ; IC : 1,12-3,45 (significatif ).

    rasage mcanique vs crme dpilatoireRsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 8.Risque de biais : faible (n = 1) ; important (n = 5) ; trs important (n = 2).tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss :RR (effets fixes) : 1,95 ; IC : 1,21-3,16 (significatif ).RR (effets alatoires) : 1,93 ; IC : 0,90-4,15 (non significatif ).

    Commentaires P2 :Si la dpilation est juge utile, celle-ci doit tre rduite autant que possible la zone dincision, et/ou la zone permettant davoir un pansement (ou poche de colostomie) occlusif.

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 423

    synthse des cotations et des recommandations

    Question a1

    Quelle substance active (chlorhexidine, ou povidone iode) utiliser ?

    a1 sil est fortement recommand de pratiquer une dsinfection large du site opratoire (a1), aucune recom-mandation ne peut tre mise concernant lantiseptique utiliser entre la chlorhexidine et la povidone iode. (C2)aucune recommandation ne peut tre mise concernant lapplication successive de deux antiseptiques de gamme diffrente (chlorhexidine, povidone iode) dans la pr-vention des infections du site opratoire. (C3)

    alcool dans les deux groupes dantiseptiquesRsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 3.Risque de biais : faible (n = 3).tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss : chlorhexidine vs povidone iodeRR (MH) : 0,68 ; IC : 0,47-0,97 (significatif, limite ).RR (DL) : 0,68 ; IC : 0,45-1,01 (non significatif, limite ).

    Pas dalcool dans les deux groupes dantiseptiquesRsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 2.Risque de biais : faible (n = 2).tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss : chlorhexidine vs povidone iodeRR (MH) : 0,67 ; IC : 0,40-1,11 (non significatif ).RR : 0,50 ; IC : 0,10-2,39 (non significatif ).

    Commentaires A1 :Si une dtersion a t dcide, il nest pas obligatoire de recourir la mme gamme de produits antiseptiques (squence dtersion puis antisepsie).Lapplication successive de deux antiseptiques de gamme diffrente sest montre efficace et nentrane pas deffet indsirable dans la prvention des infections lies aux cathters (squence antisepsie, i.e. premire couche puis antisepsie, i.e. seconde couche).Il sagit donc dun raisonnement par analogie en

    Question de1

    Faut-il raliser une dtersion propratoire imm-diate ? (mthode Grade) ?

    de1 aucune recommandation ne peut tre mise concernant la dtersion avant la ralisation dune anti-sepsie sur une peau sans souillure. (B2)il est recommand de raliser une dtersion sur une peau souille. (C3)

    Critre de jugement : isoRsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 3 ;Risque de biais : important (n = 1) ; trs important (n = 2).tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss : RR : 1,08 ; IC : 0,57-2,03 (non significatif )

    Critre de jugement : colonisation cutaneRsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 2.Risque de biais : important (n = 2).tudes observationnelles : n = 2.Risque de biais : important (n = 2).

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss : RR : 0,90 ; IC : 0,72-1,14 (non significatif ).

    Commentaires De1 :La littrature ne montre pas de bnfice de la dtersion avant la ralisation dune antisepsie sur le taux dISO.N.B. : les termes souillure , propre , macroscopiquement souill , macroscopiquement propre sont subjectifs et difficiles dfinir. Le terme souillure a t retenu par le groupe de travail.

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 424

    synthse des cotations et des recommandations

    Question a3

    Les tissus imprgns dantiseptiques prsentent-ils un intrt pour la ralisation de lantisepsie cutane ?

    a3 aucune recommandation ne peut tre mise sur lutilisation de tissus imprgns dantiseptiques pour lan-tisepsie cutane. (C2)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 1 (volontaires sains ; cf. plan factoriel 2 X 2).Risque de biais : important.tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Pas de mta-analyse.Critre de jugement : colonisation cutane.Rduction significative de la colonisation cutane inguinale avec les tissus imprgns, par rapport une antisepsie classique (chlorhexidine).Pas de diffrence significative de la colonisation cutane abdominale.

    Commentaires A3 :Lantiseptique le plus valu dans la littrature est la chlorhexidine.La prsentation habituelle de ces tissus est prt lemploi .

    Question a4

    si les tissus imprgns dantiseptiques prsentent un intrt, un antiseptique utilis pour limprgnation est-il suprieur un autre ?

    a4 aucune recommandation ne peut tre mise sur lantiseptique utilis dans les tissus imprgns dantisep-tiques. (C3)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Aucun article retrouv.Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Aucun article retrouv.Commentaires A4 : Pas de commentaire.

    ce qui concerne la prvention des infections du site opratoire (cf. niveau de cotation C3 de la recommandation).Les donnes relatives aux drivs chlors ne sont pas disponibles dans la littrature.N.B. : le terme dsinfection (cf. dsinfection large du site opratoire ) concerne lantisepsie, comme dans les recommandations SFHH 2004.

    Question a2

    Quelle formulation antiseptique (alcoolique ou aqueuse) utiliser ?

    a2 il est recommand de privilgier un antiseptique en solution alcoolique. (B3)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Pas de cotation Grade.Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Pas de mta-analyse.Commentaires A2 :

    Lutilisation dun antiseptique en solution alcoolique sest montre plus efficace dans la prvention des infections lies aux cathters.Il sagit donc dun raisonnement par analogie en ce qui concerne la prvention des infections du site opratoire (cf. supra).

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 425

    synthse des cotations et des recommandations

    Question Ca2

    Les champs adhsifs imprgns dantiseptiques pr-sentent-ils un intrt dans la prvention des iso ? si oui, un antiseptique utilis pour limprgnation est-il suprieur un autre ?

    Ca2 aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation en routine des champs adhsifs imprgns dantiseptiques pour la prvention du risque infectieux. (C2)aucune recommandation ne peut tre mise concernant la supriorit dun antiseptique par rapport un autre antiseptique. (C3)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 2.Risque de biais : niveau de preuve modr , selon weBster et al., 2007.tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss :RR : 1,03 ; IC : 0,66-1,64 (non significatif ).

    Commentaires CA2 :Lutilisation de champs adhsifs imprgns dantiseptiques vs la non-utilisation de champs adhsifs ne met pas en vidence de diffrence statistiquement significative, en ce qui concerne la prvention des ISO.Aucune tude comparant les champs adhsifs imprgns dantiseptiques vs les champs non imprgns dantiseptiques na t retrouve.Aucune tude comparant un champ adhsif imprgn dun type dantiseptique vs un champ adhsif imprgn dun autre type dantiseptique na t retrouve.

    Question pbi1

    Les pellicules bactrio-isolantes prsentent-elles un intrt dans la prvention des iso ?

    pbi1 aucune recommandation ne peut tre mise concernant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes dans la prvention des iso. (C2)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 3.Risque de biais : important (n = 2) ; trs important (n = 1).tudes observationnelles : n = 1.Risque de biais : important.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss :RR : 0,10 ; IC : 0,02-0,54 (significatif ).tudes observationnelles :RR : 0,34 ; IC : 0,15-0,81 (significatif ).

    Commentaires Pbi1 : Pas de commentaire.

    Question Ca1

    Les champs adhsifs non imprgns dantiseptiques prsentent-ils un intrt dans la prvention des iso ?

    Ca1 il est recommand de ne pas utiliser en routine des champs adhsifs non imprgns dantiseptiques pour la prvention du risque infectieux. (d1)Rsultat de la cotation Grade like (qualit du niveau de preuve) :

    Essais randomiss : n = 5.Risque de biais : niveau de preuve lev , selon weBster et al., 2007tudes observationnelles : n = 0.

    Rsultat de la mta-analyse ralise partir des articles valus :

    Essais randomiss : RR : 1,23 ; IC : 1,02-1,48 (significatif ).

    Commentaires CA1 :Les champs adhsifs non imprgns dantiseptiques entranent un accroissement modr du risque dISO, par rapport labsence dutilisation de champs adhsifs.

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 426

    32 .......... Tableau i ...................... tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine la douche au savon non antiseptique, pour la prvention des ISO

    32 .......... Tableau ii ..................... tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo, pour la prvention des ISO

    33 .......... Tableau iii ................... tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche, pour la prvention des ISO

    33 .......... Tableau iV ................... tudes comparant la douche propratoire au savon non antiseptique ou avec un placebo aucune instruction de douche, pour la prvention des ISO

    34 .......... Tableau V..................... tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit, aucune instruction de douche, pour la prvention des ISO

    35 .......... Tableau Vi ................... tudes valuant le nombre de douches propratoires36 .......... Tableau Vii ................. tudes valuant le moment de la ralisation de la douche propratoire36 .......... Tableau Viii................ tudes valuant lintrt des tissus imprgns pour la douche propratoire39 .......... Tableau iX ................... Mta-analyses des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine

    un placebo (prcision des estimateurs). Diffrence de risque40 .......... Tableau X .................... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine

    un placebo (Prcision des estimateurs). Analyse de sensibilit. Diffrence de risque43 .......... Tableau Xi ................... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine

    aucune instruction de douche (Prcision des estimateurs). Diffrence de risque48 .......... Tableau Xii ................. Synthse Grade (douche propratoire) : chlorhexidine vs savon non antiseptique

    ou placebo48 .......... Tableau Xiii ............... Synthse Grade (douche propratoire) : chlorhexidine vs placebo49 .......... Tableau XiV ............... Synthse Grade (douche propratoire) : chlorhexidine vs aucune instruction

    de douche49 .......... Tableau XV ................. Synthse Grade (douche propratoire) : chlorhexidine vs savon non antiseptique

    ou placebo49 .......... Tableau XVi ............... Synthse Grade (douche propratoire) : savon non antiseptique ou placebo vs aucune

    instruction de douche49 .......... Tableau XVii ............. Synthse Grade (douche propratoire) : quel que soit le produit vs aucune instruction

    de douche52 .......... Tableau XViii ............ tudes comparant les diffrentes modalits de traitement des pilosits57 .......... Tableau XiX ............... tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule61 .......... Tableau XX ................. Synthse Grade (dtersion) : dtersion puis antisepsie vs antisepsie seule64 .......... Tableau XXi ............... tudes comparant les substances actives des antiseptiques (chlorhexidine vs povidone

    iode)65 .......... Tableau XXii .............. tudes comparant les antiseptiques selon le type de solution (alcoolique ou aqueuse)65 .......... Tableau XXiii ............ tudes valuant lintrt des tissus imprgns pour la ralisation de lantisepsie69 .......... Tableau XXiV............ tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisation de ces

    pellicules72 .......... Tableau XXV ............. tudes comparant lutilisation des champs adhsifs la non-utilisation de ces champs

    Liste des tableaux

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 427

    37 .............Figure 1 ............... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Forest plot)

    37 .............Figure 2 ............... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Funnel plot)

    38 .............Figure 3 ............... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Forest plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif

    38 .............Figure 4 ............... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine au savon non antiseptique (Funnel plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif

    39 .............Figure 5 ............... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Risque relatif

    39 .............Figure 6 ............... Mta-analyses des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Diffrence de risque

    39 .............Figure 7 ............... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Funnel plot). Risque relatif

    40 .............Figure 8 ............... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif

    40 .............Figure 9 ............... Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Forest plot). Analyse de sensibilit. Diffrence de risque

    40 .............Figure 10 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo (Funnel plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif

    41 .............Figure 11 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif

    41 .............Figure 12 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif

    41 .............Figure 13 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Diffrence de risque

    42 .............Figure 14 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit.

    42 .............Figure 15 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo ou un savon (Forest plot). Risque relatif

    43 .............Figure 16 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Diffrence de risque

    43 .............Figure 17 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif

    44 .............Figure 18 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit

    44 .............Figure 19 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit

    45 .............Figure 20 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire au savon non antisep-tique un placebo (Forest plot). Risque relatif

    45 .............Figure 21 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire au savon non antisep-tique un placebo (Funnel plot). Risque relatif

    46 .............Figure 22 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif

    Liste des figures

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 428

    I prparation cutane de lopr

    46 .............Figure 23 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif

    47 .............Figure 24 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit

    47 .............Figure 25 ............ Mta-analyse des tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit aucune instruction de douche (Funnel plot). Risque relatif

    53 .............Figure 26a ......... Mta-analyse des tudes comparant les diffrentes modalits de traitement des pilosits (Forest plot). Risque relatif

    54 .............Figure 26b ......... Mta-analyse des tudes comparant la dpilation (quelle que soit la mthode) avec labsence de dpilation (Forest plot). Risque relatif

    55 .............Figure 27 ............ Mta-analyse des tudes comparant les diffrentes modalits de traitement des pilosits (Forest plot). Diffrence de risque

    59 .............Figure 28 ............ Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Risque relatif

    59 .............Figure 29 ............ Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Funnel plot). Risque relatif

    59 .............Figure 30 ............ Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Diffrence de risque

    59 .............Figure 31 ............ Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Colonisation cutane. Risque relatif

    60 .............Figure 32 ............ Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Funnel plot). Colonisation cutane. Risque relatif

    60 ............. Figure 33.............. Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Colonisation cutane. Risque relatif. Agrgation des donnes pour une mme tude

    60 ..............Figure 34 ............... Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Funnel plot). Colonisation cutane. Risque relatif. Agrgation des donnes pour une mme tude

    60 .............Figure 35 ............ Mta-analyse des tudes comparant la dtersion suivie dune antisepsie une antisepsie seule (Forest plot). Colonisation cutane. Risque relatif. Analyse de sensibilit (essais randomiss)

    66 .............Figure 36 ............ Mta-analyse des tudes comparant les substances actives des antiseptiques ; chlorhexidine vs povidone iode ; (Forest plot). Risque relatif

    66 .............Figure 37 ............ Mta-analyse des tudes comparant les substances actives des antiseptiques ; chlorhexidine vs povidone iode ; (Funnel plot). Risque relatif

    67 .............Figure 38 ............ Mta-analyse des tudes comparant la prsence ou non dalcool dans les deux groupes danti-septiques ou absence dalcool dans les deux groupes, chlorhexidine vs povidone iode ; (Forest plot). Analyse en sous-groupes. Risque relatif

    67 .............Figure 39 ............ Mta-analyse des tudes comparant la prsence ou non dalcool dans les deux groupes danti-septiques ou absence dalcool dans les deux groupes, chlorhexidine vs povidone iode ; (Fun-nel plot). Risque relatif

    67 .............Figure 40 ............ Mta-analyse des tudes comparant la prsence ou non dalcool dans les deux groupes danti-septiques, chlorhexidine vs povidone iode (Forest plot). Analyse de sensibilit. Risque relatif.

    70 .............Figure 41 ............ Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utili-sation de ces pellicules (Forest plot). Risque relatif

    70 .............Figure 42 ............ Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utili-sation de ces pellicules (Funnel plot). Risque relatif

    70 ............. Figure 43.............. Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisa-tion de ces pellicules (Forest plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit (qualit mthodologique)

    71 ............. Figure 44.............. Mta-analyse des tudes comparant lutilisation de pellicules bactrio-isolantes la non-utilisa-tion de ces pellicules (Funnel plot). Risque relatif. Analyse de sensibilit (qualit mthodologique)

    72 ............. Figure 45 .............Risque de biais des tudes incluses dans la mta-analyse de weBster et al. (2007)

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 431

    La douche propratoireRemarque prliminaire : le terme savon est souvent utilis dans la littrature. Il peut sagir dune solution moussante.

    Pour la question de la douche, une mta-analyse, celle de weBster et al., 2006 (weBster 2006) a t retrouve. Un article postrieur cette mta-analyse a t galement retrouv. Larticle de veiga et al. (veiga 2009) publi en 2009, comparait : (1) absence de consigne pour la douche, (2)douche laide dune solution placebo, (3) douche laide dune solution de chlorhexidine. Il montre une diff-rence significative entre les trois groupes en ce qui concerne la colonisation chez les patients bnficiant dune chirur-gie plastique propre. La comparaison douche la chlorhexi-dine vs un des deux autres groupes na pas t rapporte dans larticle. Il semble cependant que la diffrence entre douche avec chlorhexidine et douche avec une solution placebo ne soit pas statistiquement significative (respecti-vement 16,4 59,4 vs 37,4 81,2 ; estimation a posteriori de p = 0,14). Aucune diffrence statistique na t mise en vi-dence pour le critre de jugement infection du site opra-toire. Ceci semble li la taille de lchantillon (n = 50 pour chacun des trois groupes).

    La mta-analyse de weBster et al. (weBster 2006) publie en 2006 concerne six essais randomiss publis entre 1983 et 1992. Lobjectif tait de savoir si une douche propratoire diminuait le taux dinfections du site opratoire. Les caract-ristiques des tudes retenues figurent dans le tableau i . Trois tudes comparaient bain la chlorhexidine vs bain avec une solution placebo. Trois tudes comparaient chlorhexidine vs savon en pain (bar soap). Deux tudes comparaient chlorhexi-dine vs absence de consigne pour le bain (no requested bath). Aucune diffrence statistiquement significative na t mise en vidence pour lensemble des comparaisons. Nous avons mis jour ces mta-analyses en y intgrant ltude de veiga et al. 2009 (veiga 2009). Des mta-analyses supplmentaires ont galement t ralises pour comparer la douche la chlorhexidine avec la douche au savon non antiseptique ou au placebo dune part, et la douche au savon non anti-septique ou au placebo avec aucune instruction de douche dautre part. Nous avons fait lhypothse que le placebo tait en fait constitu dune base dtergente qui le rend assimi-lable au savon non antiseptique. Dans les quatre tudes uti-lisant un placebo dans un des bras (hayeK et al. [hayeK 1987],

    de rotter et al. [rotter 1988], de Byrne et al. [Byrne 1992] (in weBster, 2006 [weBster 2006]) et de veiga et al. 2009 [veiga 2009]), le placebo contenait en effet une base dtergente. Aucune des mta-analyses ralises ne montrait de diff-rence significative entre les diffrents groupes.

    La revue de la littrature publie par JaKoBsson et al. (JaKoBsson 2011) en 2011 avait pour objectif de dterminer le nombre de douches propratoires (ainsi que le moment optimal). Ce travail reprend des tudes anciennes hormis celle deDminston et al. (eDmiston 2008) publie en 2008. Cette tude incluait des sujets sains et avait pour objectif destimer et comparer les concentrations cutanes de chlorhexidine, aprs une douche la chlorhexidine, dans trois groupes parallles : (1) douche le matin, (2) douche le soir, (3) douche soir et matin. Les concentrations sont significativement dif-frentes entre le groupe douche soir et matin et le groupe douche le soir. Aucune diffrence significative na t mise en vidence dans les autres comparaisons deux deux.

    Les tissus imprgns de chlorhexidine sont des dis-positifs mdicaux prts lemploi et usage unique. Ils permettraient daugmenter la concentration cutane en chlorhexidine.

    Deux tudes non randomises, portent sur le taux din-fections du site opratoire. Les groupes ont t constitus sur la base de lobservance (respect total du protocole dapplication des tissus imprgns vs respect partiel ou non-ralisation du protocole). Lobservance pouvait tre celle du patient ou celle de lquipe chirurgicale. Celle de Johnson et al. (Johnson 2010) publie en 2010 portait sur les arthroplasties de hanche. Elle ne montrait aucune dif-frence significative entre les deux groupes (14/897 chez les non-observants vs 0/157 chez les observants ; p = 0,23). Celle de zywieL et al. (zywieL 2010) publie en 2010 portait sur les arthroplasties de genou. Elle montrait une diffrence entre les deux groupes (21/711 chez les non-observants vs 0/136 chez les observants ; p = 0,036, calcul a posteriori sur la base des rsultats supra).

    Une tude randomise porte sur la colonisation cuta-ne. Il sagit de ltude de murray et al. (murray 2011) publie en 2011, qui portait sur la chirurgie de lpaule. Elle comparait douche avec un savon (sans autre indica-tion concernant le type de savon, antiseptique ou non) et douche avec savon (idem supra) puis application aprs une heure de tissus imprgns la chlorhexidine. La rduction

    argumentaire scientifique

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 432

    I prparation cutane de lopr

    site opratoire en chirurgie orthopdique de hanche et de genou. Elle suggre que lutilisation des tissus imprgns est cot-efficace, en combinant diffrentes hypothses def-ficacit et dobservance. Un point de dpart (pour une stra-tgie cot-efficace) pourrait tre une efficacit 10 % et une observance 30 % environ.

    Descriptif des tudes

    Question : Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine est-elle plus effi-cace que la douche au savon non antiseptique pour la prvention des iso ? (Grade) (tableau i)

    Question : Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine est-elle plus effi-cace que la douche avec un placebo pour la prven-tion des iso ? (Grade) (tableau ii)

    du nombre de bactries tait significativement plus impor-tante dans le groupe ayant appliqu les tissus imprgns. Il ny avait pas de diffrence significative sur les infections du site opratoire.

    Ltude deDminston et al. (eDmiston 2008) publie en 2008 portait sur des volontaires sains et comparait lappli-cation de tissus imprgns de chlorhexidine vs une douche la chlorhexidine selon trois timings diffrents : le matin, le soir, ou soir et matin. Les volontaires ralisaient une douche la chlorhexidine, puis aprs une priode de wash-out de sept jours, ralisaient une application de tissus imprgns de chlorhexidine. Cette tude montrait des concentrations cuta-nes de chlorhexidine suprieures avec les tissus imprgns par rapport la douche dans les trois situations (p < 0,001).

    Ltude conomique de BaiLey et al. (BaiLey 2011) publie en 2011 avait pour objectif dvaluer le cot dune stratgie propratoire consistant dispenser aux patients des tissus imprgns de chlorhexidine pour prvenir les infections du

    tableau i - tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine la douche au savon non antiseptique, pour la prvention des iso.

    rfrence origine mthode Participants interventions Outcome rsultats risque de biaisweBster

    et al. 2007earnchaw et al.

    1989Essai

    randomis66 reconstructions

    vasculaires(1) Douche avec de la chlorhexidine 4 %(2) Douche avec un savon non antiseptique

    ISO (1) 8/31(2) 4/35

    Trs important* (randomisation non claire, pas daveugle, instructions diffrentes dans les deux groupes)

    hayeK et al. 1987

    Essai randomis

    2 015 chirurgies de routine

    (1) Douche avec de la chlorhexidine 4 %(2) Douche avec un placebo (avec dtergent)(3) Douche avec un savon non antiseptique

    ISO (1) 62/689(2) 83/700(3) 80/626

    Important* (randomisation non claire, pas daveugle, pas danalyse en cluster)

    ranDaLL 1983 Essai randomis

    94 patients oprs pour vasectomie

    (1) Douche avec de la chlorhexidine 4 %(2) Douche avec un savon non antiseptique(3) Aucune instruction de douche

    ISO (1) 12/32(2) 10/30(3) 9/32

    Faible*

    * Daprs les lments de la mta-analyse de weBster et al.

    tableau ii - tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine un placebo, pour la prvention des iso.

    rfrence origine mthode Participants interventions Outcome rsultats risque de biaisweBster

    et al. 2007Byrne et al. 1992 (in weBster 2006)

    Essai randomis

    3 733 chirurgies propres ou

    potentiellement contamines

    3 douches propratoires (admission, veille au soir et matin)(1) Douche la chlorhexidine 4 %(2) Douche avec un placebo

    ISO (1) 256/1 754(2) 272/1 735

    Faible*

    hayeK et al. 1987 Essai randomis

    2 015 chirurgies de routine

    (1) Douche la chlorhexidine 4 %(2) Douche avec un placebo

    (avec dtergent)(3) Douche avec un savon non antiseptique

    ISO (1) 62/689(2) 83/700(3) 80/626

    Important* (randomisation non claire, pas daveugle,

    pas danalyse en cluster)

    rotter et al. 1988 Essai randomis

    2 953 chirurgies propres

    (1) Douche la chlorhexidine 4 %(2) Douche avec un placebo

    ISO (1) 37/1 413(2) 33/1 400

    Faible*

    veiga et al. 2009

    Brsil Essai randomis

    150 chirurgies plastiques propres

    (1) Douche la chlorhexidine 4 % (n = 50)(2) Douche avec un placebo (n = 50)(3) Contrle (n = 50)(Base dtergente pour (1) et (2))

    ISO

    Colonisation cutane

    (1) 1/50(2) 1/50(3) 0/50

    (1) 1 S. aureus(2) 2 S. aureus(3) 4 S. aureus

    Faible

    Faible

    * Daprs les lments de la mta-analyse de weBster et al.

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 433

    I prparation cutane de lopr

    Question : Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire la chlorhexidine diminue-t-elle le risque diso (par rapport aucune instruction de douche) ? (Grade) (tableau iii)

    tableau iii - tudes comparant la douche propratoire la chlorhexidine aucune instruction de douche, pour la prvention des iso.

    rfrence origine mthode Participants interventions Outcome rsultats risque de biaisweBster et al.

    2007.chLeBicKi et al.

    2012

    wihLBorg et al. 1987

    Essai randomis

    1 530 chirurgies des voies biliaires, hernie inguinale et cancer

    du sein

    (1) Douche corps entier avec chlorhexidine

    (2) Douche du site opratoire avec chlorhexidine

    (3) Pas de chlorhexidine

    ISO (1) 9/541(2) 23/552(3) 20/437

    Important (pas dallocation cache, pas daveugle)

    ranDaLL 1983 Essai randomis

    94 patients oprs pour vasectomie

    (1) Douche avec chlorhexidine 4 %(2) Savon non antiseptique(3) Aucune douche

    ISO (1) 12/32(2) 10/30(3) 9/32

    Faible

    veiga et al. 2008

    Brsil Essai randomis

    contrl

    114 chirurgies propres, plastiques,

    abdominales ou thoraciques

    (1) Douche la PVI 10 % (n = 57)(2) Aucune instruction aux patients

    concernant la douche (n = 57)

    Cultures

    ISO

    (1) 1 S. aureus(2) 12 S. aureus

    Aucune ISO observe

    Faible

    Trs important (suivi non prcis, ne semble pas

    tre dans les objectifs de ltude)

    veiga et al. 2009

    Brsil Essai randomis

    150 chirurgies plastiques propres

    (1) Chlorhexidine 4 % (n = 50)(2) Placebo (n = 50)(3) Contrle (n = 50)Base dtergente pour (1) et (2)

    Colonisation cutane

    ISO

    (1) 1 S. aureus(2) 2 S. aureus(3) 4 S. aureus

    (1) 1/50(2) 1/50(3) 0/50

    Faible

    Faible

    tableau iV - tudes comparant la douche propratoire au savon non antiseptique ou avec un placebo aucune instruction de douche, pour la pr-

    vention des iso.

    rfrence origine mthode Participants interventions Outcome rsultats risque de biaisweBster et al. 2007 ranDaLL 1983 Essai

    randomis94 patients oprs pour vasectomie

    (1) Douche avec chlorhexidine 4 %(2) Savon non antiseptique(3) Aucune douche

    ISO (1) 12/32(2) 10/30(3) 9/32

    Faible

    veiga et al. 2009 Brsil Essai randomis

    150 chirurgies plastiques

    propres

    (1) Chlorhexidine 4 % (n = 50)(2) Placebo (n = 50)(3) Contrle (n = 50)Base dtergente pour (1) et (2)

    Colonisation cutane

    ISO

    (1) 1 S. aureus(2) 2 S. aureus(3) 4 S. aureus

    (1) 1/50(2) 1/50(3) 0/50

    Faible

    Faible

    Question : Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire au savon non antiseptique ou avec un placebo diminue-t-elle le risque diso (par rapport aucune instruction de douche) ? (Grade) (tableau iV)

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 434

    I prparation cutane de lopr

    Question : Chez les patients de chirurgie, la douche propratoire (quel que soit le produit) diminue-t-elle le risque diso (par rapport aucune instruction de douche) ? (Grade) (tableau V)

    tableau V - tudes comparant la douche propratoire quel que soit le produit, aucune instruction de douche, pour la prvention des iso.

    rfrence origine mthode Participants interventions Outcome rsultats risque de biaisweBster et al. 2007 chLeBicKi et al. 2012

    wihLBorg et al. 1987 Essai randomis

    1 530 chirurgies des voies biliaires, hernie inguinale et

    cancer du sein

    (1) Douche corps entier avec chlorhexidine

    (2) Douche du site opratoire avec chlorhexidine

    (3) Pas de chlorhexidine

    ISO (1) 9/541(2) 23/552(3) 20/437

    Important (pas dallocation cache,

    pas daveugle)

    ranDaLL 1983 Essai randomis

    94 patients oprs pour vasectomie

    (1) Douche avec chlorhexidine 4 %(2) Savon non antiseptique(3) Aucune douche

    ISO (1) 12/32(2) 10/30(3) 9/32

    Faible

    veiga et al. 2008 Brsil Essai randomis

    contrl

    114 chirurgies propres, plastiques,

    abdominales ou thoraciques

    (1) Douche la PI 10 % (n = 57)(2) Aucune instruction aux

    patients concernant la douche (n = 57)

    Cultures

    ISO

    (1) 1 S. aureus(2) 12 S. aureus

    Aucune ISO observe

    Faible

    Trs important (suivi non prcis, ne semble pas tre dans les objectifs

    de ltude)veiga et al. 2009 Brsil Essai

    randomis150 chirurgies

    plastiques propres(1) Chlorhexidine 4 % (n = 50)(2) Placebo (n = 50)(3) Contrle (n = 50)Base dtergente pour (1) et (2)

    Colonisation cutane

    ISO

    (1) 1 S. aureus(2) 2 S. aureus(3) 4 S. aureus

    (1) 1/50(2) 1/50(3) 0/50

    Faible

    Faible

  • gestion propratoire du risque infectieux - Hygines - volume xxi - n 435

    I prparation cutane de lopr

    Question : Combien de douches propratoires raliser ? (Tableau Vi)

    tableau Vi - tudes valuant le nombre de douches propratoires.

    rfrence origine mthode Participants interventions Outcome rsultats Risque de biais

    JaKoBson et al. 2011

    (revue)

    eDminston et al 2008, USA

    Essai randomis,

    groupes parallles

    60 volontaires sains,

    3 groupes

    (1) Application le soir de savon au gluconate de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib 2 % de gluconate de chlorhexidine (B)

    (2) Application le matin de savon au gluconate de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib 2 % de gluconate de chlorhexidine (B)

    (3) 2 applications (soir/matin) de savon au gluconate de chlorhexidine (A) puis de tissu imbib de gluconate de chlorhexidine 2 % (B).

    7 jours de wash-out entre (A) et (B)

    Concentrationcutane de

    chlorhexidine

    Concentration cutane en

    chlorhexidine plus importante dans le

    groupe douche soir/matin que dans le groupe soir. Pas de diffrence significa-tive entre le groupe

    soir/matin et le groupe matin.

    Risque faible

    Kaiser et al. 1988, USA

    Essai randomis

    N = 39, 6 groupes

    (1) Une douche le soir (3 groupes : chlorhexidine, PVI, savon non anti-septique)

    (2) Une douche le soir et une douche le matin (3 groupes : chlorhexidine, PVI, savon non antiseptique)

    Colonisation cutane

    staphylocoque

    Diminution du nombre de colonies aprs deux douches

    par rapport une douche (p < 0,005)

    Risque important : dernire douche

    le soir dans le groupe une seule

    douche, donc dernire douche

    moins proche de la chirurgie dans ce

    groupeByrne et al. 1990,

    Royaume-Unitude

    exprimentale10 volontaires

    sainsDouche la chlorhexidine 1/jour pendant 6 jours

    Colonisation cutane

    Rduction de la colo-nisation cutane

    la plus importante aprs deux douches,

    rduction moins importantes aprs les

    3e et 4e douchesRduction de 94 % aprs la 1re douche

    (p < 0,005), 77 % aprs la deuxime douche (p < 0,005)

    Effectifs faibles

    PauLson et al. 1993, USA

    tude exprimentale

    5 volontaires sains

    Douche au gluconate de chlorhexidine, 1/jour pendant 5 jours

    Colonisation cutane

    Effet cumulatif dans la rduction du

    nombre de bactries

    Effectifs faibles

    Byrne et al., Royaume-Uni, 1991

    Voir Tableaux ci-dessus, cochrane question douche

    Ne rpond pas la question

    earnshaw et al., Royaume-Uni, 1989

    gariBaLDi, USA, 198