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Syndrome infectieux-L3 -UE9
21 jan. 19
Manifestations de l’interaction
homme – agent infectieux
Syndrome infectieux
Catherine Leport
UFR Médecine, Université Paris Diderot
hôpital Claude Bernard,
1884: Cholera
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PLAN du COURS
Définition – physiopathologie
Manifestations cliniques
Urgences infectieuses - signes de gravité
Infections au retour de voyage
Impacts individuels et collectifs – enjeux éthiques
Manifestations de l’interaction
homme – agent infectieux
Syndrome infectieux C. Leport
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Maladie infectieuse - Définitions
• Maladie = altération de la santé,
• Santé = complet bien-être physique, mental & social, et pas
seulement absence de maladie ou infirmité (OMS, 1946)
• Maladie infectieuse (MI) = liée à introduction et multiplication
agent infectieux dans l’organisme
Manifestations :
- troubles, gênes, inconforts ressentis par le pt (S. subjectifs)
à l’interrogatoire (présentiel vs tél.)
- anomalies constatées par médecin – infirmière (S.objectifs)
à l’examen clinique
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Interactions homme –agent infectieux
Portage : présence, mais pas
de pénétration organisme;
agent infectieux saprophyte
Présence symptomatique =
malade infectieuse (MI) = agent détectable, gênes et anomalies
cliniques
MI = Maladie liée à introduction
et multiplication d’un agent
infectieux dans l’organisme =
agent infectieux pathogène
Présence asymptomatique
(invisible ) = agent détectable, mais aucune gêne
Infection : pénétration
dans organisme humain
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MI = interaction Hote – Agent infectieux
• Bactéries
• Virus
• Parasites
• Champignons
• Prions (PROteinaceous
INfectious particle (particule
protéique infectieuse) = ATNC
(agent transmissible non
conventionnel)
AGENTS
INFECTIEUX
HOMME
ANIMAL
VEGETAL
Autre MICRO-
ORGANISME
HÔTE
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Lésions
provoquées
AGENT INFECTIEUX HÔTE
Mécanismes
de défense
hôte
PHYSIOPATHOLOGIE des MI
Manifestations
cliniques = MI
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• Lésions visibles
organes
• Lésions
microscopiques
tissus et cellules
• Lésions
moléculaires
AGENTS INFECTIEUX
Réaction
inflammatoire
Réaction à
polynucléaires ou
histiolymphocytaire
Collection
purulente = abcès
HÔTE
Mécanismes de
défense hôte :
-barrière cutanéo-
muqueuse
Réponse
immunitaire :
naturelle, acquise
cellulaire,
humorale
PHYSIOPATHOLOGIE des MI
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INFECTIONS sur CATHETER
ORIGINEs des BACTERIES
EXOGENE = ENDOGENE =
transcutanée bactériémie
implantation M.E foyers inf. à distance
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Syndrome infectieux-M1 20 jan 2014
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Syndrome infectieux-M1 20 jan 2014
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Syndrome infectieux-M1 20 jan 2014
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VALVE LESEE
VEGETATION STERILE
BACTERIE
VEGETATION INFECTEE
Conséquences
LOCALES = EXTRA-CARDIAQUES =
MALADIE CARDIAQUE MALADIE SYSTEMIQUE
VEGETATIONS Bactéries Embols Antigènes
DESTRUCTION
OBSTRUCTION
PERFORATION VASCULARITE
ANEVRYSME
MYCOTIQUE
SOUFFLE
INSUFFISANCE CARDIAQUE MANIFESTATIONS
TROUBLES CONDUCTION FOYERS INFECTIEUX IMMUNOLOGIQUES
SECONDAIRES = abcès INFARCTUS
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PRESENTATION des MI
conduite diagnostique
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MI-MANIFESTATIONS CLINIQUES
• FIEVRE , maitre signe d’infection
70 à 80% fièvres d’origine infectieuse
• Signes Généraux: asthénie, anorexie,
amaigrissement
• Signes Locaux: adénopathie satellite de
la porte d’entrée, organe(s) atteint(s)
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FIEVRE – DONNEES CLINIQUES
QUEL USTENSILE
non disponible
chez ~ x % français ?
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• Fièvre = T° matin > 37°5C
T° soir > 37°8C
• Fièvre aiguë :
• Fièvre persistante ou prolongée :
• Fièvre récente de durée intermédiaire :
< 5 j
> 21 j
> 5 j et < 21j
• Dérèglement centres thermo-régulateurs par
substances pyrogènes
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FIEVRE AIGUE – DONNEES CLINIQUES
• INTERROGATOIRE ESSENTIEL
Fièvre caractéristiques : début date et mode, profil
Contexte de survenue:
profession, mode de vie, porte d’entrée: plaie, morsure,
ATCD: voyages, autre maladie (immunodépression),
contage, exposition à risque, vaccinations...
Signes associés
Médicaments déjà prescrits et effets
• EXAMEN CLINIQUE COMPLET
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CARACTERES DE LA FIEVRE
• Durée
• Ancienneté
• Aspect : récurrente, en plateau, anarchique…
Courbe de fièvre aiguë
Courbe de fièvre prolongée
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Profils de fièvre
ACCES
ONDULANTE
RECURRENTE
EN PLATEAU
ANARCHIQUE (Rémittente)
Paludisme
Brucellose
Borréliose
Typhoïde, fièvre Q, amibiase hépatique
Leishmaniose, trypanosomose (1ère période)
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CARACTERISTIQUES de la FIEVRE
• Isolée ou non : douleur, toux , gêne respiratoire,
troubles sensoriels, du transit….
• Ancienneté
• Aspect : récurrente, en plateau, anarchique…
• Contexte d’apparition: voyage, contage,
morsure
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MI- signes cliniques - ADENOPATHIE
• LOCALISEE, satellite de la PORTE d’ENTREE
• INFLAMMATION :
Tuméfaction
Douleur
Rougeur
COLLECTION parfois fluctuante, fistulisée , écoulement
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MI- S. fonctionnels d’ATTEINTE d’ORGANE
• DOULEUR
Thoracique: pneumopathie
Abdominale: cholécystite, appendicite
Céphalée: méningite-sinusite
Odinophagie : pharyngite
• TOUX : bronchite - pneumopathie
• BRULURES Urinaires – POLLAKIURIE : cystite, pyélonéphrite
• DIARHEE – VOMISSEMENTS : gastro – entérite, entéro-colite
• DEFICIT MOTEUR , TROUBLE de la SENSIBILITE, TROUBLE de CONSCIENCE…. : méningite, encéphalite..
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MI- S. physiques d’ATTEINTE d’ORGANE
• Crépitants, matité thoracique : pneumopathie, pleurésie
• Souffle cardiaque : endocardite
• Douleur palpation abdomen : cholécystite, appendicite, entérocolite
• Douleur fosse lombaire : pyélonéphrite, abces rein
• Raideur de la nuque : méningite
• Tuméfaction amygdales : angine
• Splénomégalie (volume rate augmenté ) : septicémie – bactériémie
• Hépatomégalie (volume foir augmenté ) : abces foie
• Paralysies, convulsions, confusion, coma : encéphalite, abcès cerveau
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Diagnostic différentiel = VARICELLE
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FIEVRE
DIARRHEE
ADENOPATHIES
HEMORRAGIES
ICTERE
HEPATOMEGALIE
SPLENOMEGALIE
S. NEURO-PSYCHIQUES
EXANTHEME
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MI – un EXAMEN BIOLOGIQUE clé
NFS (± CRP)
HYPERLEUCOCYTOSE GB Nx ou LEUCOPENIE CRP > 50 mg/l CRP < 20 mg/l
Infection
BACTERIENNE
Infection
VIRALE
En première
approche
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EXAMENS à PRATIQUER en l’ABSENCE
d’ORIENTATION vers un FOYER INFECTIEUX
• NFS
• créatininémie, transaminases
• Rx thorax F + P
• ECBU
• Hémocultures (cf indications)
• Frottis Goutte Epaisse, si séjour tropical
Répétés à J3, si persistance de la fièvre
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Infection pulmonaire : pneumopathie
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MI-EVOLUTION • PORTE D’ENTREE
• LOCALISATION INITIALE ± adénopathie
• DIFFUSION à distance
• LOCALISATIONS secondaires
- par voie SANGUINE :septicémie/bactériémie,
virémie - parasitémie
- par CONTIGUÏTÉ
DÉCÈS
0 80 %
RESOLUTION ( spontanée ou sous Tt) :
complète GUERISON
partielle SEQUELLES - RECHUTE
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Profil évolutif des MI-- SUIVI
• MI AIGUE, quelques jours ou semaines :
grippe, méningite, pneumonie, cystite, gastro-
entérite, hépatite virale, primoinfection
herpétique…
• MI SUBAIGUE, quelques semaines à mois :
endocardite, hépatite virale, tuberculose…
• MI CHRONIQUE, quelques mois à années :
Infection VIH, infection osseuse, hépatite virale..
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ORDONNANCE pour
RECHUTE de FIEVRE
(fièvre inexpliquée)
• En cas de REPRISE FEBRILE CONFIRMEE :
• Consulter en URGENCE, MEDECIN TRAITANT
ou SAU
• Pour faire EXAMENS COMPLEMENTAIRES
> au moins NFS, CRP, HEMOCULTURE ou
prélèvement local
• AVANT toute PRISE d’ANTI-INFECTIEUX
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URGENCES INFECTIEUSES
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URGENCES en PATHOLOGIE INFECTIEUSE
Liées ETAT INFECTIEUX vs atteinte VISCERALE
• Urg. THERAPEUTIQUE vs DIAGNOSTIQUE
• Pronostic VITAL vs FONTIONNEL
• Urg. MEDICALE vs CHIRURGICALE
Scores de GRAVITE
Urgence vraie : pronostic vital, 24h
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URGENCES en PATHOLOGIE INFECTIEUSE :
défaillances viscérales
Circulatoire : CHOC SEPTIQUE, hypovolémie
Respiratoire : Syndrome Détresse Respiratoire Aigu, SDRA
Neurologique : conscience, convulsions, déficit,Sd méningé
Rénale : Insuf. Rénale Aigue
Endocrinienne-métabolique : Insuf. Surrénale Aigue,
coma diabétique, hypoglycémie
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Signes de gravité cliniques et biologiques
Défaillance cardio-vasculaire
Marbrures
Fc < 55/min ou > 120/min
PA systolique < 80 mm Hg
Défaillance respiratoire
signe de lutte, tirage
Fr < 5/min ou > 50/min
Pa CO2 > 50 mmHg
Défaillance neurologique
Score de Glasgow < 7
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Défaillance rénale
Oligurie ou anurie < 500 ml/j
Créatininémie > 300 µmol/l
Défaillance hématologique
Leucocytes < 1000/mm3
Hématocrite < 20 %
Plaquettes < 20 000/mm3
Défaillance hépatique
Encéphalopathie hépatique
TP < 15 % ou facteur V < 40 %
Bilirubinémie > 100 µmol/l
Signes de gravité cliniques et biologiques
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URGENCES en Pathologie Infectieuse liées au
« TERRAIN » (connu ou découvert )
Immunodépression - Corticothérapie
- Immunosuppresseurs, chimiothérapie
- Neutropénie
- Cancer, hémopathie
- VIH Stade SIDA ou CD4 < 200/mm3
- Déficit immunitaire, splénectomie
Age > 70 ans ou < 28 jours
Grossesse
Insuffisance viscérale chronique
- Insuffisance cardiaque
- Insuffisance respiratoire
- Insuffisance rénale
- Insuffisance hépatique
Diabète, drépanocytose, chirurgie récente
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PRINCIPALES SITUATIONS D’URGENCE
en PATHOLOGIE INFECTIEUSE
?
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PRINCIPALES SITUATIONS D’URGENCE
en PATHOLOGIE INFECTIEUSE
PURPURA FULMINANS
ETAT SEPTIQUE GRAVE
PALUDISME
MENINGITE PURULENTE
MENINGO-ENCEPHALITE
Liquide clair
ERISYPELE
CELLULITE EXTENSIVE
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Apprécier le degré d’urgence
Insuffisance
Respiratoire aiguë
coma Choc septique Purpura
Interroger et examiner
Contexte ou symptômes
d’orientation et/ou examen
clinique contributif
Absence de symptômes
et/ou examen
clinique non contributif
Examens paracliniques orientés
FEG, Rx, echo, ponction….
Examens de 1ère intention
NFS, iono, BHC, FEG, HC
ECBU, Rx…
Traitement +/- hospitalisation Réexaminer et/ou hospitaliser
Dg souvent porté
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Situations nécessitant Gestes Diagnostiques Urgents • syndrome septique avec ou sans signes d’insuffisance circulatoire
aigue : hémocultures, recherche d’une porte d’entrée
• syndrome méningé ou coma fébrile : PL, neuroradiologie
• purpura fulminans :PL, hémoc.
• lombalgie fébrile (pyélonéphrite sur obstacle) : hémoc., ECBU, échographie rénale
• douleur abdominale fébrile (appendicite) : scanner abdominal, avis chirurgical …
• suspicion de paludisme : frottis sanguin, goutte épaisse
• dermohypodermite nécrosante, gangrène gazeuse : hémoc., prélèvements locaux
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FIEVRE AU RETOUR DES TROPIQUES
Causes classiques
• PALUDISME
• THYPOIDE
• ARBOVIROSES
(dengue)
• AMIBIASE
hygiène réduite - risques infectieux spécifiques
Toute fièvre au retour de zone tropicale
est un paludisme
jusqu’à preuve du contraire
La recherche d’hématozoaire est
obligatoire dans la demi-journée
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Terrain, âge, antécédents pathologiques et notamment déficit
immunitaire (splénectomie, infection VIH, traitt immunosuppresseur)
Vaccinations, avec l’examen du carnet de vaccination, en
connaissant les limites de certaines protections vaccinales.
Interrogatoire - Voyageur
Observance prophylaxies pendant séjour et au retour ?
• Prophylaxies anti-vectorielles : moustiquaire imprégnée ou non,
vêtements imprégnés d’insecticides, répulsifs cutanés.
• Chimioprophylaxie antipaludique : adaptatée aux zones visitées
et à prévalence de chloroquinorésistance de Plasmodium
falciparum
Une chimioprophylaxie adaptée et bien observée ne doit pas
faire éliminer un paludisme.
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Pays, zones visités, car risques infectieux différents selon zones géographiques
et aussi zones rurales ou urbaines (ex : pas de paludisme urbain en Amérique du Sud
et en Asie, par opposition à Afrique sub-saharienne)
Se référer aux cartes de répartition des infections dans
- ouvrages référence,
- sites internet : situation
épidémiologique actualisée/pays
Interrogatoire – Voyageur – Où ?
Ex : carte fièvres Hémorragiques virales
MAE
Institut Pasteur
OMS
ECDC
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Dates de départ et de retour, durée du séjour
permettent de confronter le délai entre le retour du voyage et l’apparition
des symptômes avec le délai d’incubation des maladies
Interrogatoire – Voyageur - Quand ?
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48
Conditions du séjour. Opposition schématique risque infectieux :
- séjour en ville, hôtel climatisé, voyageur d’affaires
- circuit en brousse du routard
- même si cuisinier hôtel de luxe parfois porteur de salmonelles ou d’amibes.
Facteurs d’exposition à rechercher : baignade en eau douce, consommation
d’eau non traitée, nourriture locale, bivouac en forêt, raid aventure (rafting),
rapport sexuel non protégé.
Interrogatoire – Voyageur – Comment ?
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FIEVRE AIGUE - Prise en charge thérapeutique
• Hospitalisation à discuter
• Examen clinique approfondi avec interrogatoire détaillé
• Examens complémentaires fonction orientation clinique
• Examens microbiologiques, minimum:
– Hémocultures, ECBU+/- LCR et FGE
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GROUPE HOSPITALIER
BICHAT – CLAUDE BERNARD
URGENCES en MALADIES
INFECTIEUSES et TROPICALES
3 A
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GROUPE HOSPITALIER
BICHAT – CLAUDE BERNARD
URGENCES en MALADIES
INFECTIEUSES et TROPICALES
ADMISSION
APPEL
AUGMENTIN
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17%
31%
3%4%
8%
1%
2%
2%
5%
3%
13%
2%
4% 5%Pénicilline A
Amoxicilline + ac. clavulanique
Pénicilline M
C1G+C2G
C3G
Carbapénèmes
Autres bêta-lactamines
Sulfamides
MLS
Aminosides
Fluoroquinolones
Glycopeptides
Imidazolés
Divers
BMR, UN DETERMINANT ESSENTIEL :
LA CONSOMMATION
Distribution des familles d’antibiotiques à visée systémique,
tous établissements confondus (N= 1 115)
RAISIN, 2010
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ADMISSION
Tout patient ayant une FIEVRE AIGÜE
consultant aux URGENCES doit :
ETRE HOSPITALISE
au moins quelques HEURES
AVOIR une FORMULE sanguine
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Maladie INFECTIEUSE EMERGENTE (MIE)
IMPACTs INDIVIDUELs et COLLECTIFs
ENDEMIES ou
EPIDEMIE - PANDEMIE = VAGUE
NOUVELLE MI = Emergente (MIE) inconnue ou oubliée
2 CARACTERISTIQUES CONTAGIOSITE GRAVITE : décès 43% PVD vs 1% pays développés
Dimensions INDIVIDUELLES et COLLECTIVES
Professionnels soignants - acteurs de santé publique
Mission COREB nationale – 2018 - Diaporama générique REB
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MIE: facteurs et Situations d’émergence
MIE : intersection de
3 ensembles conditions
nécessaires
Equilibres dynamiques multiples
Agents infectieux (AI) humains
Origine animale : 58 % ; Environnement : 42 % Augmentation voyages
Mission COREB nationale – 2018 - Diaporama générique REB
- Accroissement
réservoirs d’AI: élevage
intensif, urbanisation,
Augmentation population..
- Augmentation contacts
homme - animal ou
vecteurs d’AI :
promiscuité, hygiène,
modifications écologiques..
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1-Dépister 2-Protéger
3-Prendre en charge
4-Alerter 5-Orienter
Procédure standardisée de prise en charge par le
SAU et les SMUR devant un patient suspect
d’infection REB (Presse Med , avril 2011)
Mesures individuelles
Mesures collectives
L’avenir d’un
malade
dépend du
1er médecin
qui le voit
L’avenir d’une
épidémie
dépend du 1er
soignant qui
voit le 1er
malade
Mission COREB nationale – 2018 - Diaporama générique REB
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Fièvre + autres signes éventuels infection (toux, diarrhée, éruption..)
Et exposition possible : retour pays à risque, autre exposition…
Objectif de dépistage dès l’entrée à l’hôpital, pt suspect MIE
Evaluation IOA aux urgences (Infirmier chargé de l’Organisation et de l’Accueil)
Patient SUSPECT ISOLEMENT ALERTE
prélèvement agent MIE
Risque MIE
Mission COREB nationale – 2018 - Diaporama générique REB
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• Exemple 1 - 16 janvier 2009 Signalement par le CH de Compiègne à
la Ddass de l'Oise , cas de lésions ulcéro-nécrotiques
• Personnes en contact avec des rats de compagnie achetés dans une
même animalerie de l'Oise
18 février 2009 = 21 Infections cutanées à Cowpoxvirus
".. doit être signalé tout syndrome infectieux dont la fréquence et/ou les circonstances de
survenue et/ou la présentation clinique et/ou la gravité sont jugées inhabituelles par le
praticien.. "
Signalement des phénomènes inhabituels
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SECRET MÉDICAL,REGI PAR LA LOI
• « Excepté dans les cas de dérogation,
expressément prévus par la loi, ce secret
couvre l'ensemble des informations
concernant la personne venues à la
connaissance du professionnel de santé, de tout
membre du personnel de ces établissements ou
organismes et de toute autre personne en relation, de
par ses activités, avec ces établissements ou
organismes » (CSP, art.1110-4, al. 2).
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SANCTION
• - Code Pénal, Article 226-13 :
«La révélation d'une information à caractère secret par
une personne qui en est dépositaire, soit par état, ou par
profession, soit en raison d'une fonction ou d'une mission
temporaire, est punie d'un an d'emprisonnement et de 15
000 euros d'amende. »
• - Article 226-14 :
«L'article 226-13 n'est pas applicable dans les cas où la
loi impose ou autorise la révélation du secret […]
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« QUESTION DE CONFIANCE »
Il n’y a pas de médecine sans confiance,
de confiance sans confidence
et de confidence sans secret
Pr Louis PORTES, Communication
à l’Académie des Sciences Morales et Politiques,
5 juin 1950
Relation médecin – malade : Une conscience qui rencontre une confiance
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« Les maladies infectieuses :
il en naîtra de nouvelles,
il en disparaîtra lentement
quelques unes ; celles qui
subsisteront ne se montreront
plus sous les formes que nous
leur connaissons
aujourd’hui »
Charles Nicolle (1933)