MEP off 25

S O M M A I R E

CPPAP n° 1203 T 81023ISSN n° 1286-2185

Revue diffusée nominativement à 10 000 exemplaires

IMPRIMERIE : DUMAS TITOULET 42000 SAINT-ETIENNE

MAQUETTE : ATELIER EQUIPAGE - MARSEILLE

DIRECTEUR DE LA RÉDACTION : J.-P. LELLOUCH

SECRÉTARIAT DE RÉDACTION : M. AFFERGAN

SERVICE PRESSE : LAURENT DE VILLEPIN

ENQUETES MÉDICALES : ARICK SON LELLOUCH

ESPACE ET DÉVELOPPEMENT : FRANCK BENJAMIN

LES MAITRES D’OUVRAGE ET LES PARTENAIRESD’OFFICIEL SANTÉ FIGURENT EN PAGES 4 ET 5

Actualités hospitalières

Trimestriel n° 25Mars / Avril 2004

RÉDACTEUR EN CHEF :DOCTEUR FRANÇOIS AUBART

DOSSIERS SCIENTIFIQUES :PROFESSEUR OLIVIER GOULET

PROFESSEUR PHILIPPE HARTEMANN

DIRECTEUR DE LA PUBLICATION :STEPHAN J.P. LELLOUCH

RÉALISATION : NETCOM MEDICAL

COORDINATION EDITORIALE :P.E.C (PRESSE EDITION COMMUNICATION)

14, BD DU COMMANDEUR – 13009 MARSEILLE

TÉL : 04 96 20 06 06 – FAX : 04 96 20 06 09

Officiel Santé • mars/avril 2004 • 3

La mode est à la « comm », auxeffets, à l’apparence. A l’hôpital noussavons bien que ce n’est pas ainsi quese dégageront les changements et lesvrais accords fondateurs. Officiel Santé poursuit son cheminailleurs dans l’information et ledébat indépendant en apportantanalyses et propositions. Un grand remerciement à tous ceuxqui participent à la réussite de cenuméro (un peu exceptionnellementréduit pour des soucis techniques).

Dr François Aubart

Le mot du Rédacteur en chef

5 Editorial L’équipe et le capitaine

6 Actualités 10 Assurance maladie, hôpital : l’urgent, le nécessaire,Pharmaceutiques l’inacceptable

12 Remise de l’OSCAR MEDEC 2004 à l’ANAES

14 Dossier : 14 Qu’est-ce que l’hygiène hospitalière ?

Hygiène par le Pr Philippe Hartemann, CHU Nancy

Hospitalière 17 La légionellose nosocomiale : un vrai problèmeet une prévention difficilepar le Pr Philippe Hartemann, CHU Nancy

22 L’hygiène hospitalière : une discipline récentepar le Dr Jean Claude Labadie, CHU Bordeaux

24 Organisation de la lutte contre les infections nosocomialespar le Dr Jean Claude Labadie, CHU Bordeaux

30 Le bon usage des antibiotiquespar le Dr Hubert Tronel, CHU Nancy

33 Editorial 33 Insuffisance intestinale et maladies orphelinesdu Pr O. Goulet digestivesprésident par le Pr Olivier Goulet et le Pr Yann Révillon,

CHU Necker APHP

du 2nd World Congress37 Le Comité de Nutrition de la SFP : pourquoi, pour qui,of Pediatric

comment ?par le Pr Dominique Turck, CHU Lille

Gastroenterology,Hepatology

40 L’obésité de l’enfant et de l’adolescent :and Nutritionproblème de santé publique

wcpghan 2004 par le Dr Myriam Dabbas-Tyan, CHU Necker APHP

44 Hépatites, virales et autres, chez l’enfantpar le Dr Florence Lacaille, CHU Necker APHP

47 La maladie de Crohn en 2004par le Dr Frank Ruemmele, CHU Necker APHP

51 Les cholestases néonatalespar le Pr Emmanuel Jacquemin, CHU Bicêtre APHP

Dossier scientifique Hépato Gastroentérologieet Nutrition pédiatriques

MEP off 25 9/06/04 11:42 Page 3

LES PARTENAIRES D’OFFIC IEL SANT

CCCCOOOOOOOORRRRDDDDIIII NNNNAAAATTTT IIII OOOO NNNNMMMM ÉÉÉÉDDDDIIII CCCCAAAA LLLL EEEE HHHH OOOO SSSSPPPPIIII TTTTAAAA LLLL IIII EEEE RRRR EEEE

Président : Dr F. Aubart CHI Simone Veil (Eaubonne Montmorency)Tél : 01 34 06 61 21 - Fax : 01 34 06 61 29

e-mail : Franç[email protected]

Secrétaires :Dr F. Thuillier : Centre hospitalier de Meaux

6/8, rue St Fiacre, 77100 MeauxTél : 01 64 35 38 13 - Fax : 01 64 35 37 06

e-mail : [email protected] JP Garnier - Paris

Délégué général :Dr N. Skurnik - Neuilly sur Marne

e-mail : [email protected]

Trésorière :Dr P. Suter - CHG d’Argenteuil

Tél : 01 34 23 27 21

Fédération nationale dessyndicats de pharmaciens biologistes

des hôpitauxFNSPBHPrésident : Pr J.-G. Gobert

Tél : 01 42 16 26 52 - Fax : 01 42 16 26 54e-mail : [email protected]

Syndicat des pneumologueshospitaliersSPH

Président : Dr P. LaurentTél : 05 59 92 47 23 - Fax : 05 59 92 48 50


Syndicat de la médecinehospitalièreSMH

Président : Dr J.-L. BourdainTél : 01 34 97 40 68 - Fax : 01 34 97 42 91

[email protected]

Syndicat national despraticiens attachésSYNPAPrésident : Dr M. Marchand

Tél : 01 40 03 24 71 e-mail : [email protected]

Syndicat national des médecins deshôpitaux et des établissements de soins

à but non lucratif SYMHOSPRIVPrésident : Dr M. Angebault

Tél : 01 49 08 20 20

Syndicat nationalde gérontologie cliniqueSNGC

Président : Dr J.-M. VetelTél - Fax : 02 43 87 02 88

[email protected]

LES PARTENAIRES D’OFFIC IEL SANT

DDDDÉÉÉÉLLLL ÉÉÉÉGGGGUUUUÉÉÉÉSSSS RRRRÉÉÉÉGGGGIIII OOOONNNNAAAA UUUUXXXXDDDD EEEE LLLL AAAA CCCCMMMM HHHH

Alsace Dr LAEDLEINN-GREILSAMMER CHU Mulhouse 03 89 64 87 25

Alsace Pr Gabrielle PAULI CHU Strasbourg 03 88 11 68 56

Antilles Dr L. MERAULT CHU P.-à-Pitre

Aquitaine Dr Pierre FIALON CHU Bordeaux 05 56 79 58 37

Aquitaine Dr P. SIMON CHU Bordeaux 05 56 56 35 05

Auvergne Dr J.P. MABRUT CHU Clermont-Ferrand 04 73 43 55 19

Auvergne Pr D. CAILLAUD CHU Clermont-Ferrand 04 73 75 16 53

Basse-NormandiePr F. BUREAU CHU Caen 02 31 06 65 40

Basse-NormandieDr A. DANJOU CH Bayeux 02 31 51 51 28

Bourgogne Dr A. LAROME CHU Dijon 03 80 42 48 48

Bourgogne Dr PATOURAUX CH Pougues les Eaux 03 86 60 60 05

Bretagne Dr LENOT CH Saint Brieuc 02 96 01 70 55

Bretagne Pr P. SADO CH Rennes 02 99 33 39 00

Centre Dr Th. DUFOUR CHR Orléans 02 38 51 47 24

Centre Dr BOULAIN CHR Orléans 02 38 22 95 57

Champ.-ArdennesPr M. GUENOUNOU CHU Reims 03 56 91 37 24

Champ.-ArdennesDr Paul MEEKEL CH Troyes 03 25 49 49 37

Corse Dr F. CICHERI CHI Corte 04 95 47 29 18

Corse Dr J. AMADEI CHG Bastia 04 95 55 11 11

Franche-Comté Dr A. DEPIERRE CHU Besançon 03 81 66 81 66

Franche-Comté Dr A. KARA CH Belfort 03 84 58 15 15

Haute-NormandieDr Ch. NAVARRE CH du Rouvray 02 32 95 11 01

Haute-NormandieDr Loïc FAVENNEC Hôpital Ch. Nicolle 02 32 88 66 39

Ile-de-France Pr D. VIGNON CH Foch-Suresnes 01 46 25 28 27

Ile-de-France Dr J.L. BOURDAIN CH F. Quesnay 01 34 97 40 68

Langu.-RoussillonPr Jean-Pierre BALI CHU Montpellier 04 67 54 33 44

Langu.-RoussillonDr Eric BOGAERT CHS Thuir 04 68 84 66 00

Limousin Pr B. MELLONI CHU Limoges 05 55 05 68 81

Limousin Dr M. HABRIAS CH Bourganeuf 05 55 54 51 44

Lorraine Dr H. LAMBERT CHU Nancy 03 83 85 20 59

Lorraine Pr P.E. BOLLAERT CHU Nancy 03 83 85 14 94

Midi-Pyrénées Dr A. CAUDRILLIER CH Lannemezan 05 62 99 55 70

Midi-Pyrénées Pr Ph. COURRIERE CAC Toulouse

Nord Dr H. BARBIEUX CH Roubaix 03 20 99 31 76

Nord Pr F. FOURRIER CHR Lille 03 20 44 64 35

Pays-de-Loire Dr A. MERCAT CHU d'Angers 02 41 35 38 15

Pays-de-Loire Dr F.X. LEBAS CH Le Mans 02 43 43 25 43

Picardie Dr F. MARTIN CH Compiègne 03 44 23 62 71

Picardie Dr P.Y. LALLEMENT CH Soissons 03 23 75 74 34

Poitou-Charentes Dr L. ROUX CH Saintes 05 46 92 76 56

Poitou-Charentes Dr A. RAULT CH Niort 05 49 32 79 79

PACA Dr R. JULIEN CHS Marseille 04 91 87 67 34

PACA Dr M.H. BERTOCCHIO CH Aix en Provence 04 42 16 16 38

Rhône-Alpes Pr Gilles AULAGNER CHU Lyon 04 72 35 73 07

Rhône-Alpes Dr Dominique TREPO CHU Lyon 04 72 11 06 22

4 • Officiel Santé • mars/avril 2004

MEP off 25 9/06/04 11:42 Page 4

e‘


C IEL SANTEC IEL SANTE

Syndicat national despharmaciens praticiens hospitaliers et

praticiens hospitaliers universitairesSNPHPUPrésident : Pr G. Aulagner


Collégiale des médecins légistes hospitalierset hospitalo universitairesCMLHHU

Président : Dr M. DeboutTél : 04 77 12 05 23


Syndicat des chirurgiens hospitaliersSCHPrésident : Dr T. Dufour

Tél : 02 38 51 47 24 - Fax : 02 38 51 41 41e-mail : [email protected]

Syndicat national des chirurgiensanciens CU et CESSNCACC

Président : Dr J.F. DilhasTél : 01 64 92 92 92

[email protected]

Syndicat des psychiatres de secteursSPSPrésident : Dr N. Skurnik

Tél : 01 49 44 40 40 - Fax : 01 40 30 40 [email protected]

Syndicat des urgences hospitalièresSUHPrésident : Dr D. Sebbe


Syndicat national des médecinsréanimateurs des hôpitaux publicsSNMRHP

Président : Pr P.-E. BollaertTél : 03 83 85 14 94


Syndicat national des biologistesdes hôpitaux privésSNBHPPrésident : Dr H.-R. Caillet

Tél : 01 48 71 06 74 - Fax : 01 48 71 27 29

Association des Médecins UrgentistesHospitaliers de FranceAMUHF

Président : Dr P. PellouxTél : 01 49 28 30 70


Membre Associé :Dr J.C. DucreuxTél : 04 77 44 31 07 - Fax 04 77 44 31 15

Président d’Honneur duSyndicat national des médecins

anesthésistes-réanimateursdes hôpitaux CH/CHGSNMARHNU

L’équipe constitue la clé de voûte de l’organisationhospitalière. Elle s’est beaucoup transformée ces dernières années. Elle s’est surtout beaucoupfragilisée. La prise en charge du malade est devenue plus complexe. Certains citent le chiffre de 120 métiers participant à cette prise en charge. Chacun intervient au nom d’une compétence, d’un savoir faire. Chacun intervient à un temps donné, un temps limité d’autant que la pénurie de recrutement et la réduction du temps de travail ont mis à mal la continuité des prises en charge. Entre tous ces métiers, entre tous ces moments de professionnels auprès du malade, il est apparu d’importants dysfonctionnements par manque de coordination.La réponse technocratique à ces manques a été de créer un corps administratif pour assurer la mission de coordination. Nous avons, dans ces colonnes, déjà expliqué les conséquencestrès néfastes d’une coordination verticale hiérarchique par les directions de soins. Or, l’équipe est ce qui fonde la spécificité du travailhospitalier. Son morcellement actuel entraîne une perte de sens pour l’institution et donc pourle malade.

Il est temps que cela change. Il faut assurer une nouvelle coordination de tous ceux et de toutescelles qui interviennent auprès du malade. Or cette coordination ne peut être basée que sousla responsabilité médicale. C’est cette seule responsabilité médicale qui peut être utilementidentifiée par le malade. C’est la seule logique qui peut assurer sur des bases de compétences et de partage des informations un vrai service médical rendu au malade. C’est aussi sur la based’une responsabilité médicale retrouvée qu’il faudra bien parler des transferts de compétences. Il est évident que l’on ne remplacera jamais un psychiatre par un psychologue mais il est tout à fait aussi évident qu’une infirmière spécialisée en 5 ou 6 ans dispose d’une formation initiale qui doit être prise en considération. Il est égalementsur que les acquis de l’expérience sont fondateursde la compétence. Au-delà des problèmes incontournables liés à la chute inévitable du nombre de médecin spécialiste, il est logiqueque dans la médecine hospitalière du XXI e siècleune répartition des tâches différentes entre professionnels soit discutéeOn le voit, multiplicité des métiers, temps de travail, fractionnement des activités, transfert de compétence sont autant de sujets qui imposentune affirmation clairement retrouvée de la respon-sabilité médicale.

Dr François Aubart

llll ’’’’ééééqqqquuuu iiiippppeeeeeett llee ccaappiittaaiinnee

MEP off 25 9/06/04 11:42 Page 5

Depuis longtemps,nous savons quechaque Ministre de la

santé nouvellement promus al’habitude de constater untrou considérable dans lebudget de l’assurance mala-die et en général, peu detemps avant son départ, setargue de l’avoir comblé. Cejeu d’apparence et de com-munication ne peut masquerplus longtemps une situationdéficitaire qui lègue auxgénérations à venir, unendettement majeur.La réforme est donc indispen-sable et urgente. Elle nousconcerne tous en tant quecitoyen, en tant que cotisant.Mais elle nous concerneaussi en tant qu’hospitalier :– parce que l’hôpital et

l’assurance maladie ontune fonction essentielle decohésion sociale,

– parce que l’hôpital a unrôle pivot dans le systèmeet l’organisation des soins,les hospitaliers doiventmontrer dans le train de laréforme.

Je cotise, nous sommesmalades, que paie-t-ellle ?

Depuis l’ordonnance du 4octobre 1945, l’assurancemaladie offre en théorie untrès large et égal accès auxsoins à tous. Cependant, aufil du temps, l’assurancemaladie a abandonné ouconcédé à des tiers la priseen charge de toute ou partiede certains services ou decertaines prises en charge. Ilest classique d’évoquer lessoins dentaires, les lunettesmais aussi les accidents sco-laires ou sportifs… A l’hôpi-tal, le ticket modérateurappliqué notamment en fonc-tion de la référence à un Ksupérieur à 50, le forfait jour-nalier, les limites de prise encharge de certaines patholo-gies sont autant d’exemplesde la limitation progressivede la prise en charge par

l’assurance maladie. A cestransferts de charges à dessous traitants que sont lesmutuelles et les assureurs pri-vés s’ajoutent les transferts àla charge directe des maladesou des familles. Mais toutesces limitations sont pourl’essentiel implicites. Il n’y apas de vrai débat ni de lieud’arbitrage pour travailler defaçon explicite à la nature leschoix nécessaires et utiles aupatient. Car il est vrai quel’offre de soins ne cessed’augmenter et que tout cequi est proposé n’a pas lamême qualité. Mais le choixdu remboursable et du rem-boursé reste le fait de glisse-ments successifs pris defaçon conjoncturel à l’occa-sion des plans de retour àl’équilibre successifs. Il fautdonc changer.La réforme propose la créa-tion d’une Haute Autorité desanté qui serait chargée dedéfinir « le périmètre » dessoins remboursables. L’idéeva dans le sens de larecherche d’un lieu de choixexplicite du remboursé et duremboursable. En théorie, ils’agit bien de répondre à uncahier des charges qui vise-rait à définir sur la base de laqualité et de la pertinence,l’ensemble des soins quiserait pris en charge parl’assurance maladie obliga-toire. Si le principe sembleêtre utile, sa mise en œuvreparaît par contre critiquable.Le modèle qui est choisi estcelui du CSA ou du conseilconstitutionnel.Comme pour l’audiovisuel,ce sont les corps constitués(Présidence de la république,Présidence de l’assembléenationale, Présidence dusénat et du conseil écono-mique et social) qui désigne-raient la douzaine demembres constituant cettehaute autorité.Point de professionnels !Point de représentants desmalades ! Peut-on trai terselon la même méthodel’examen de l’offre de soins

et la distribution des fré-quences hertziennes numé-riques à des distributeurs desons ou d’image ? La HauteAutorité doit être indépen-dante, compétente et effi-cace. Le schéma proposé faitdouter de la réalisation desobjectifs.

Maitrise comptable :cachez ce sein que je ne saurais voir

Naturellement, il est politi-quement totalement incor-rect d’évoquer une maîtrisecomptable des dépenses desanté. On parle de maîtrisemédicalisée et surtout onpropose de confier à lahaute autorité le soin defaire entrer les dépensesdans l’enveloppe globalevotée par le parlement(ONDAM). Pour ce faireavec tact et dissimulation oninstitue des tarifs flottants. Al’hôpital comme en ville, lestarifs des actes et des consul-tations verront leurs tarifsvarier dans des « couloirs »en fonction de l’observanceou non de la limitation glo-bale de l’enveloppe. Cesmêmes tarifs flottants apparuet disparus avec le planJuppé refonds surface. Appli-qué aux dépenses de santéle « fluctuat nec mergitur »est évidemment incompa-tible avec le slogan affichédu redressement par la qua-lité.

Le long fleuve, pas tranquille du tout, de l’organisation des soins

Le vieillissement de la popu-lation, l’augmentation de lapart des maladies chro-niques dans les besoins de lapopulation sont facteursd’augmentation des besoinsmais surtout d’une augmen-tation de la complexité de laprise en charge. Spécialistes,généralistes, ville et hôpital

sont autant d’intervenantsqui exercent souvent enautarcie quand ce n’est pasdans des citadelles.La réforme veut instituer undossier médical personnel. Ils ’agit d’éviter les redon-dances, de coordonner lesprises en charges et de trans-férer de façon moderne desinformations médicales. Surde tels objectifs, i l s’agitd’un outil essentiel à l’orga-nisation et à la qualité dessoins. Sur une base docu-mentaire partagée et limitée,des informations concrètessur la prise en charge dumalade et son cheminementdoivent pouvoir être obte-nues. Encore faut-il que cedossier soit réaliste etfinancé !Malheureusement, commu-nication oblige, 8 jours aprèsavoir présenté la carte vitaleporteur de la photographiedu patient, le Ministre envisite dans une clinique tou-lousaine donnait l’exempledu transfert d’image et de lacoronographie pour vanterles mérites du dossier médi-cal personnel. Il laissait ainsientendre au grand publicque la création prochained’une sorte de « carte vitalevidéo », carte magique sup-port d’un dossier médical,serait la clé de tous les pro-blèmes. En fait la faisabilitédu dossier médical person-nel suppose non seulementle transfert de données maisleur gestion. Elle impose laprotection absolue du secretmédical et une concision quirende le système opération-nel. Ces impératifs ne serontpas résolus par un magiqueopérateur Internet ou desoutils type cartes bancairesdont l ’actuali té montrechaque jour les défaillances.Alors plus que de l’affichagemédiatique, la réussite de cedossier médical personneldoit imposer de répondre àde nombreuses questions.Comment seront associés lesreprésentants médicaux à ladémarche ? Quelle procé-


AAAAssss ssssuuuurrrraaaannnncccceeee mmmmaaaallllaaaaddddiiii eeee ,,,, HHHHôôôôppppiiii ttttaaaa llll ::::l’url’urgent, le nécessairgent, le nécessaire, l’inacceptablee, l’inacceptable

MEP off 25 9/06/04 11:43 Page 10


dure de sécurisation et deprotection du secret profes-sionnel sera mise en œuvre ?Comment se fera le l ienentre médecine de ville etmédecine hospitalière ? Etpuis il faut que les finance-ments soient prévus. Lesanglais pour une fois enavance, consacrent sur cesujet 3,4 milliards de Livressur un plan d’investissementdédié. Qu’en sera-t-i l enFrance ?

Responsabilisationdu malade : la valse à 1€avant celle à 1 000 €

Le projet prévoit la « res-ponsabilisation » du maladeà hauteur d’1€ par consulta-tion ou acte médical réaliséen vi l le ou en externe àl’hôpital ; ce même projetprévoit de façon solennelleque ni les mutuelles ni lesassureurs privés ne pourrontcouvrir cette contribution. Ilest temps de faire payer lesabus et les profiteurs du sys-tème !Faut- i l rappeler que lespatients, les cotisants, c’est-à-dire nous tous, sommes

déjà responsabilisés puisquenos cotisations abondentl’assurance maladie et pourbeaucoup l’assurance com-plémentaire ? Cette contribu-tion supplémentaire ne peutque rendre plus di f f ici lel’accès aux soins des plusdémunis. Alors repérer lesabus et corriger les pratiquesdéviantes est bien sur indis-pensable. Pour autant lapart icipat ion f inancière,directe aujourd’hui symbo-lique et demain importante,à fait la preuve de son ineffi-caci té et de ses consé-quences néfastes en termed’accès aux soins. Même sides exemptions sont pré-vues, il reste que, commepour le forfait journalier àl’hôpital, cette contributionva augmenter et pénaliserde plus en plus lourdementles malades.

Malades : je vous aime !

Le projet de loi prévoit uneorganisation de la prise encharge du patient par l’inter-médiaire d’un médecin trai-tant choisi par le patient.Malheureusement, ce méde-

cin traitant a déjà un profillimité. Seuls les médecinsgénéralistes ou quelquesspécial i tés part icul ières(pédiatrie, ophtalmologiepar exemple) pourront êtreainsi labellisés.Tant que la médecine géné-rale ne sera pas effectivementrevalorisée au travers de laréforme du 3e cycle des étudesmédicales, la mise en œuvrede ce concept est critiquable,surtout que le projet de loiprévoit qu’une liberté tarifairesoit donnée aux médecinsspécialistes qui recevraientdes patients choisissant volon-tairement d’accéder directe-ment à un avis spécialisé. Detoute évidence, cela vaconduire à favoriser des cir-cuits à deux vitesses. Lemalade qui financièrement lepourra, choisira d’aller chezun médecin spécialiste poten-tiellement satisfait de pouvoirexercer sa liberté tarifaire. Ilest probable que les assureursse chargeront d’une partie dela prise en charge de ces cir-cuits particuliers sélectionnanteux aussi les risques et lesassurés. Les malades lesmoins fortunés prendront lafile d’attente…

Hôpital et médecine de ville :la longue muraille de Chine

Comme nous l’évoquions, lacomplexité des prises encharge notamment pour lespathologies du vieillissementet les maladies chroniquesconduit à imaginer un fonc-tionnement en réseau entre laville et l’hôpital.Or, les deux secteurs restentdans la loi très séparés ; certes,les ARH et les URCAMdevront au niveau des régionsprendre en charge un certainnombre d’objectifs communs.Mais ces objectifs sont limitéset il y a fort à parier que soitainsi encouragé le maintiend’une véritable rupture dansde nombreuses prises encharge. On l’a vu à proposdes maladies chroniques et duvieillissement mais aussi àpropos de la permanence dessoins ou des plateaux tech-niques, la qualité de l’organi-sation des soins impose detrouver des lieux communs decoordination de financement.Là encore le projet de loilaisse l’essentiel de ces objec-tifs sur le quai de la gare.

François Aubart

RESIDENCE INN3333eeee eeeetttt 4444eeee ââââggggeeee

19 bis, rue Domrémy - 75013 PARIS

Tél. : 01 44 06 08 00

www.residences-inn.com

«à 2 mn de la Bibliothèque Mitterrand»

Une surveillance 24 H sur 24, grand standing au cœur de Paris, dans un cadre verdoyant et calme.

Ambiance chaleureuse - Animations

Pour dépendants, indépendants, Alzheimer, désorientés, ...

MEP off 25 9/06/04 11:43 Page 11

Les médecins décernent à l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé (Anaes) l’Oscar Medec 2004 de l’aide à la décision médicaleDans le cadre d’une enquête organisée pour le Medec 2004,les médecins ont choisi de décerner à l’Anaes, l’Oscar 2004de l’aide à la décision médicale. Ce prix a été remis le mardi 16 mars à son directeur général,Alain Coulomb.

La remise des oscars du Medec 2004 de la démarche qualité aété effectuée le mardi 16 mars 2004 au cours de l’inaugurationofficielle et de l’ouverture des 2e assises nationales de la qualitéen Santé.

C’est le Pr Jean-François MATTEI, alors ministre de la Santé, de la Famille et des Personnes handicapées qui a remis cet oscarau directeur général de l’Anaes, en présence du Dr Jean ROCHON, ancien ministre de la Santé et des Services sociaux duQuébec, du Dr Claude MAFFIOLI, président du Comité médical du Medec, de Marc GOMBEAUD, journaliste à DestinationSanté et de Bruno SOUBIRAN, commissaire général du Medec.

L’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé a reçu l’Oscar Medec 2004 de l’aide à la décision médicale. Ceprix a été remis à Alain Coulomb, directeur général de l’Agence, par le ministre de la Santé. Il a été décerné par les médecinsqui ont ainsi salué le rôle de l’Anaes dans l’aide à la décision médicale. D’après l’enquête menée auprès des praticiens, 48 % des répondants ont cité l’Agence comme l’acteur majeur de l’aide à ladécision médicale.Dans le cadre de sa mission d’évaluation, l’Anaes établit l’état des connaissances en matières préventive, diagnostique et théra-peutique. A cet effet, elle élabore des recommandations pour la pratique clinique (« vaccination contre le virus de l’hépatite B »- 2003). Elle publie des études d’évaluations technologiques, économiques («Évaluation clinique et économique de l’intérêt dudépistage de l’hémochromatose génétique en France» - 2004) et des référentiels de pratiques professionnelles (« Dépistage dudiabète de type 2 » - 2003).Dans le cadre de sa mission d’accréditation, l’Agence a d’ores et déjà engagé tous les établissements de santé dans l’évaluationde leur fonctionnement, de leur organisation et de leur management. La deuxième procédure d’accréditation qui débutera fin2004, comprendra également des outils d’aide aux professionnels de santé afin qu’ils évaluent leur pratique.


ASSURANCE MALADIE :

Une concertation virtuelle et des propositions à modifier profondément

La concertation « virtuelle » qui a réuni hier les représentants des médecins hospitaliers et libéraux esttotalement insuffisante dans la forme et très préoccupante sur le fond.Après une remise en séance de fiches, une « conversation ouverte » sur le dossier médical partagé aconstitué l’essentiel de cette réunion où les sujets prioritaires ont été systématiquement éludés :• La haute autorité de santé qui se réduirait à une structure déléguée par les corps constitués, oublie les

représentants des malades et les professionnels. Chargée de la définition du panier de soins rembour-sables et des conditions « flottantes » de sa prise en charge par l’assurance maladie, cette haute autoritése trouverait investie de prérogatives majeures sans que ne soient définies de façon explicite celles del’Etat et du Parlement.

• la coordination entre la médecine hospitalière et la médecine de ville, un des enjeux essentiels, est réduiteà des propositions floues et très limitées : un conseil de l’hospitalisation, placé sous la tutelle directe duministre ne contribuerait qu’au suivi du financement. Au niveau régional, un rapprochement finalementvague est proposé entre les URCAM et les ARH.

• S’agissant des recettes et des tarifs, le système mettrait en place une régulation flottante. Les assurés severraient taxés d’un euro par consultation ou par acte médical en sachant que, comme pour les tarifsopposables, cette contribution augmenterait ultérieurement en fonction des déficits accumulés. Quant àceux-ci, ils seront en grande partie détournés vers les générations futures

Les médecins hospitaliers ont « choisi » un exercice au service du public et dans un système qui se veutsolidaire et juste. Le dossier médical partagé, des indicateurs de qualité et de performance, une évaluationdes pratiques sont autant d’objectifs qu’il est urgent de mettre en œuvre. Pour autant, dans un système quirisque fort de laisser aux assurances complémentaires une place de plus en plus grande, ces objectifs peu-vent être dévoyés et utilisés aux seules fins de la régulation par le marché.La réforme profonde du système de santé et de l’assurance maladie doit être urgente et prioritaire. En l’état,ces propositions ne sont pas conformes aux attentes. Le bureau national de la Coordination MédicaleHospitalière réuni de façon exceptionnelle le 27 mai 2004 a décidé de s’associer à la journée d’actions et demanifestations du 5 juin 2004.

Les dossiersqui fâchent

– Plages additionnelles : lepaiement des plages addition-nelles reste partiel, limité à cer-taines activités et fonction deschoix budgétaires. Cela estcontraire aux engagements.Nous ne l’acceptons pas. Nouslançons une campagne derecensement des situations denon paiement. Pour faire lepoint sur votre situation, votreservice ou votre hôpital avant le20 juin. Contactez nous : cmh-hopital.org– RTT des Praticiens Attachés,les difficultés de mise en œuvrene peuvent perdurer le SYNPAet la CMH interviennent auprèsde la DHOS pour le respect decette obligation.– Astreintes: le dossier est enjachère alors qu’une négociationsur ce sujet était prévue. Uneaction de terrain sera organiséedès septembre si il n’y a pasouverture du dossier.

llll ’’’’AAAANNNNAAAAEEEESSSS,,,, ddddéééévvvveeeellllooooppppppppeeeerrrr llllaaaa qqqquuuuaaaallll iiii ttttéééé eeeennnn ssssaaaannnnttttéééé

MEP off 25 9/06/04 11:43 Page 12

Cette discipline médicale assez récente n’ayant pasencore les honneurs du dictionnaire, nous devons,pour la définir, procéder par approches succes-

sives, et la caractériser comme une application del’Hygiène au milieu hospitalier.

L’Hygiène est la discipline médicale qui s’attache à mainte-nir les relations entre l’homme et son environnement dansun état tel que l’homme bénéficie de la meilleure santépossible et que l’environnement ne souffre pas (trop !) de laprésence de l’homme. La santé se caractérise elle-mêmeselon la classique définition de l’Organisation Mondiale dela Santé comme un état de complet bien-être physique,mental et social.

L’Hygiène ne se résume donc pas à la seule acception classiquement répandue, synonyme de propreté, defosses septiques et de nettoyage, mais englobe tous les aspects de la vie susceptibles de retentir sur la santé del’individu, d’où ses applications : Hygiène du milieu, Hygiène alimentaire, Hygiène mentale, Hygiène sociale,etc…

Ainsi, l’Hygiène Hospitalière, application au milieu hospitalier de la discipline Hygiène, va consister à recher-cher à maintenir les hôtes de l’hôpital (patients et personnel) dans le meilleur état de Santé possible par rapportà cet environnement très particulier que constitue ce dernier. Elle s’attachera donc aux aspects physiques, men-taux et sociaux de l’hospitalisation des malades et des conditions de travail du personnel ainsi qu’à la préven-tion des nuisances potentielles de l’hôpital pour l’environnement. Nous savons que les tâches primordialesfixées aux directions des hôpitaux ces dernières années ont été la mise en œuvre d’une politique d’humanisa-tion, la lutte contre les infections nosocomiales et dernièrement un fonctionnement dans des « meilleures »conditions d’exercice financier.

Les services d’Hygiène Hospitalière créés en France l’ont été avant tout pour lutter contre les infections acquisesdans les hôpitaux, véritables fléaux, et priorité légitime d’une politique de prévention des atteintes nosocomialeset donc de qualité d’hospitalisation. Mais les Comités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (CLIN) étantobligatoires depuis le décret de mai 1988 dans tous les établissements et chargés de coordonner cette lutte, leservice d’hygiène hospitalière ou l’Equipe Opérationnelle d’Hygiène, en est un acteur, certes primordial, maisnon exclusif parmi d’autres tels que biologistes, infectiologues, cliniciens, chirurgiens réanimateurs, paramédi-caux, administratifs et ingénieurs. Il apparaît donc clairement d’autres missions à exercer, et que le champd’intervention ne se limite pas à l’épidémilogie et à la prévention de l’infection.

Professeur Philippe Hartemannprésident de la société française

d’hygiène hospitalière


QQQQUUUU’’’’EEEESSSSTTTT----CCCCEEEE QQQQUUUUEEEELLLL’’’’HHHHYYYYGGGGIIIIEEEENNNNEEEE

HHHHOOOOSSSSPPPPIIIITTTTAAAALLLLIIIIEEEERRRREEEE ????

MEP off 25 9/06/04 11:43 Page 14


1. Epidémiologie et Prévention de l’infectionnosoconiale

– recueil systématique descas (collaboration avec leDIM et le microbiologiste)

– enquêtes spécifiques :- incidence (ISO, BMR,

Septicémies, etc…)- prévalence- études d’épidémie

– mise en évidence de fac-teurs de risque

– définition des mesures pré-ventives

…

2. Conseil

– organisation des soins, etméthodes, protocoles tech-niques

– choix des méthodes et desproduits (nettoyage, anti-sepsie, désinfection, etc…)

– choix des protocoles dia-gnostiques et thérapeutiques

– aide auc choix budgétaires(produits, matériels, travaux)

– humanisation des hôpitaux :organisation et architecture

…

3. Formation

– formation initiale : écolesparamédicales et tout per-sonnel à sa prise de fonction

– formation continue– éducation pour la santé au

sein et au dehors de l’éta-blissement

…

4. Assurance qualité et accréditation

– évaluation de la prise encharge du patient hospita-lisé, hébergement, soins,alimentation,

– humanisation des hôpi-taux, charte du malade,

– audits sur le respect desprotocoles diagnostiques etthérapeutiques

Le référentiel de l’A.N.A.E.S.fait largement appel à des cri-tères liés à activité d’hygiènehospitalière…

5. Hygiène et sécurité

– prévention des nuisancesliées à l’établissement hospi-

talier (eaux usées, déchets,pollution atmosphérique…)

– hygiène et sécurité au seinde l’hôpital (ex. solvants,gaz anesthésiques, cytosta-tiques…)

– conditions et organisationdu travail (ex. blanchisserie,manipulations des rayonne-ments et radioéléments…)

…

6. Prestation de service

– mission de recherche et detests des matériels et tech-niques

– laboratoire de contrôle dequalité (eau, air, aliments,stérilité, etc…)

– stérilisation, désinfection(éventuellement)

CONCLUSION

L’Hygiéniste hospitalier appa-raît de plus en plus comme unpartenaire incontournabledans l’assurance qualité et lefonctionnement des servicesde soins, médicotechniques etlogistiques. Il doit intervenirtant en amont pour la concep-tion des locaux, le conseil, lechoix des techniques, maté-riels et protocoles qu’en avalpour l’évaluation des résultats,la gestion et la correction deséventuelles anomalies. Il doitégalement intervenir pour laformation du personnel, lesuivi épidémiologique et lecontrôle de qualité durantl’hospitalisation.A notre avis, il participe large-ment à ce que l’hôpital,comme toute entreprise, doitposséder, c’est-à-dire un sys-tème d’assurance qualité etd’évaluation et de gestion des

risques, de plus en plus indis-pensable là comme ailleurs,dans une situation de concur-rence et de meilleure informa-tion du « consommateur » desoins. Il doit tendre vers unniveau d’accueil plus efficient,à l’amélioration de la sécuritéet de la qualité des soins dis-pensés au patient, de l’envi-ronnement et des conditionsde travail. Il doit permettre unemeilleure adéquation entrel’optimum conceptuellementsouhaitable et la pratique quo-tidienne. De la conception deslocaux, aux soins du maladeen passant par la formation,l’évaluation et le suivi épidé-miologique, l’Hygiéniste hos-pitalier a un vaste programmede travail… qui se termineavec l’élimination des déchetset des effluents de l’hôpital,rejoignant là le domaine oùles gens non informés le can-tonnent volontiers. ■

Les missions d’un hygiéniste hospitaliersont donc les suivantes et la figure 1 les résume.

Les diverses activités de l’hygiène hospitalière et les relations avec d’autres disci-plines ou structures.

HYGIÈNE HOSPITALIERE

MEP off 25 9/06/04 11:43 Page 15

par le Pr Philippe Hartemann, service d’hygiène hospitalière - CHU Nancy


1. Introduction

La légionellose et son agentpathogène ont été découvertsen 1976-77 après un congrèsde l’American Legion qui eutlieu du 21 au 24 juillet 1976 àl’hôtel Bellevue-Statford de Phi-ladephie ; 182 personnes sur4400 développèrent une pneu-monie, dont 29 décédèrent. (1)L’investigation de l’épidémie aduré un an et demi et a néces-sité 8 études épidémiologiquesdifférentes. Elle montra quel’exposition avait été ponc-tuelle, que la période d’incuba-tion était de 2 à 10 jours et que

le mode de transmission étaitaérien, localisé dans le hall del’hôtel.L’agent fut activement recher-ché. Après avoir écarté les pre-mières hypothèses faisant inter-venir des agents inertes (métauxlourds, toxiques autres), unebactérie à gram négatif fut iso-lée des tissus pulmonaires de 4sujets décédés, après inocula-tion à des cobayes par voieintrapéritonéale déclenchantune pathologie fébrile mortelle.Des tests d’immunofluores-cence indirecte sur des sérumsde sujets guéris, positifs, ontpermis d’attribuer cette pneu-mopathie au germe, appeléensuite « Legionella pneumo-phila » en 1980. Des enquêtessérologiques rétrospectives ontégalement permis d’associerdes épidémies de pneumopa-thies jusqu’alors non élucidéesà cette bactérie et de montrerque cette maladie n’était pasnouvelle, mais pouvait enfinêtre diagnostiquée.Depuis, les épidémies de légio-nellose se sont succédées, et lesconnaissances concernantl’épidémiologie de cette patho-logie se sont accrues. La prisede conscience de l’importanceen fréquence et en gravité de lalégionellose s’est fait jour pro-gressivement, stimulée parl’influence plus ou moins heu-reuse de la presse. En France,l’attitude des pouvoirs publics aévolué progressivement, durecensement des cas de légio-nelloses à la surveillance envi-ronnementale de la contamina-tion de l’eau dans lesétablissements recevant dupublic (dont les hôpitaux), aveccomme but final la préventionprimaire de ces infections. Lalégionellose a ainsi mieux étédéclarée, la surveillance envi-ronnementale s’est lentementinstaurée, et actuellement, deshypothèses se font jour quantau risque que représentent lesniveaux de contamination del’eau de ces établissements.Cependant, l’évaluation de cerisque reste assez grossière par

manque de connaissances desdoses d’exposition et de la rela-tion liant la dose et les effetspathogènes des légionelles. Lesmesures préventives, prisessouvent sous la pression, sem-blent avoir eu un effet positif enmilieu hospitalier tout en évi-tant de céder à la tentation del’application maximaliste duprincipe de précaution.Cet article a pour objectif defaire rapidement une synthèsedes connaissances sur lesLegionella, leur écologie, lescaractéristiques épidémiolo-giques des pathologies rencon-trées dans les établissements desanté et les mesures de préven-tion actuellement mises enœuvre en France, qui en fontun pays très « à part » (enavance?) dans ce domaine.

2. L’agent infectieuxet son écologie

Les Légionella sont des bacillesGram négatif, aérobies, pré-sents naturellement dans lescours d’eau, les lacs et parfoisdans le sol. La taille des légio-nelles est comprise entre 0,5 et0,7 µm de large et 1 à quelquesµm de long. Le plus souvent,les concentrations mesuréesdans les milieux naturels sontimportantes, notamment aprèspollution thermique (de 103 à107 UFC/L).43 espèces regroupant 65sérogroupes de Légionellesont été identifiées. La plusrépandue est Legionella pneu-mophila, mais il est très fré-quent de rencontrer des conta-minations avec des espècesnon pathogènes ou très peupathogènes, parfois en asso-ciation, parfois mono-espèce,sans que l’on sache ce quipeut favoriser ces situations.Les acides aminés jouent unrôle indispensable dans lemétabolisme des Légionelles ;les plus importants sont la L-cystéine (indispensable), l’argi-nine, l’acide L-glutamique. Elles

nécessitent également du ferpour se développer.Leur mise en évidence dans unmilieu se fait par une techniquede culture sur milieu spécial(BCYE). Le résultat est expriméen Unité Formant Colonies(UFC) par litre. La limite dedétection dans les échantillonsd’eau est 50 à 250 UFC/L,selon la qualité de l’eau, laméthode et le laboratoire. Lacroissance est relativementlente, pouvant aller de 3 à 10jours, selon les espèces. Destechniques de biologie molécu-laire permettent de comparerles différentes souches de labactérie, avec un fort pouvoirdiscriminant. Ainsi, pour Legio-nella pneumophila sérogroupe1, plus de 60 variantes géné-tiques ont été identifiés.Leur température optimale decroissance varie de 30 à 40°C.Elles survivent en deçà de 25°Cet se multiplient au-delà. Il fautarriver aux alentours de 50°Cpour parler de destruction (enquelques heures). Vers 60°C, letemps de destruction devienttrès court (de l’ordre de laminute). La bactérie tolère unelarge gamme de pH. Ces bacté-ries ont également la capacitéd’infester des amibes ciliées oud’autres protozoaires, qui pos-sèdent une forme kystique derésistance vis-à-vis du milieuextérieur et notamment desagents désinfectants. Cesamibes peuvent donc être unvéritable « cheval de Troie », àla fois dans les réseaux de dis-tribution d’eau et pour un hôteéventuel. De même les Légio-nelles se développent beau-coup mieux en associationavec des Cyanobactéries, avecdes Flavobactéries, des Pseudo-monas, en particulier au seinde biofilms.On ne sait encore que peu dechoses sur la virulence desLégionelles. Il est remarquableque plus de 90 % des légionel-loses sont dues à Legionellapneumophila, et que parmicelles-ci L.p.1 est responsablede plus de 95 % des infections


Colonie de légionelles

un vrai prun vrai pr oblème médiatique,oblème médiatique,une prévention difune prévention dif ficile et onérficile et onér euseeuse

la légionellose nosocomiale :

MEP off 25 9/06/04 11:43 Page 17

(2). Parmi les Legionella pneu-mophila 1 il y aussi clairementdes souches plus virulentes qued’autres. En simplifiant àoutrance il n’est donc pasabsurde de dire que le dangertrès majoritaire dans les établis-sements de santé est Legionellapneumophila et parmi cetteespèce surtout L.p.1. Ceciconduit a être circonspectquant à tout ce qui prétend« éradiquer » les Légionelles,diverses expériences ayantmontré que l’on risquait defaire disparaître des légionellespeu ou pas pathogènes pourfaire émerger une monoconta-mination à Legionella pneumo-phila : « Paix aux Legionella debonne volonté! ».La bactérie est retrouvée danstous les milieux hydriques(réservoir naturel du germe) :eau douce (lacs et rivières), eaude distribution publique (sou-vent en dessous des seuils dedétection de la méthodeAFNOR), au sein des réseauxintérieurs d’immeuble d’autantplus que l’eau y stagne et queles conditions de proliférationsont bonnes (température,nutriments, biofilms etc..), dansles circuits de fluide de réfrigé-ration (tours aérofrigérantes).La transmission s’effectue essen-tiellement par aérosolisation degouttelettes d’eau comportantune agitation, les nébuliseurs,les tours aérofrigérantes etc…

3. L’hôte, la ported’entrée, la pathologie

Même si tout individu est sus-ceptible de développer uneinfection lorsqu’il inhale unequantité très importante deLegionella pathogène, de mul-tiples épidémies ont permis

d’identifier les facteurs derisque de légionellose : sexemasculin, âge, éthylo-taba-gisme, affection respiratoirechronique, immunodépressioninduite (diabète, cancer, hémo-pathie, transplantation, cortico-thérapie, etc…) (2 - 3)Les Legionelles, et surtoutLegionella pneumophila, laplus virulente, vont se dévelop-per dans les cellules pulmo-naires après pénétration dansl’arbre bronchique (fonction dela taille des goutelettes). Cecipeut se produire essentielle-ment par inhalation et éven-tuellement fausses routes liées àla présence d’une sonde enmilieu hospitalier. Il n’a jamaisété décrit de transmission inter-humaine.Après un temps d’incubation de2 à 10 jours, la « maladie deslégionnaires » s’installe avecune fièvre élevée (39,5°-40°C),constante dans cette pathologie.Elle peut être accompagnée decéphalées et de myalgies. Rapi-dement, une toux s’installe,d’abord improductive, puis fai-blement productive avec desexpectorations modérémentpurulentes au bout de 3 à 4jours. Il existe fréquemment unedyspnée progressive, évoluantvers la détresse respiratoire.Les signes extra-pulmonairessont fréquents. Il s’agit :• d’une part de signes neuro-

psychiques (25 à 50 % descas) avec une céphaléeimportante, une désorienta-tion et une confusion. Onretrouve parfois une ménin-gite, une encéphalite ou uneplyradiculonévrite;

• d’autre part des troublesdigestifs vagues (10 à 50 %des cas) : douleurs abdomi-nales, diarrhées, nausées.

Le diagnostic de légionellose

doit donc être évoqué devanttoute pneumopathie accompa-gnée d’une fièvre élevée, designes extrapulmonaires surve-nant chez un sujet à risque,dont les prélèvements bactério-logiques usuels sont négatifs.Actuellement, on préconise unerecherche de légionellosedevant toute pneumopathie sur-venant chez un patient hospita-lisé.Cette forme typique représente-rait selon les auteurs 6 à 10 %des pneumopathies commu-nautaires nécessitant une hospi-talisation en France (4).Le nombre de cas annuels delegionelloses (source : déclara-tions) est de l’ordre de 1000 (2)en augmentation des dernièresannées en raison d’unemeilleure connaissance decette pathologie et de l’amélio-ration du recensement des casmais stable en 2003 (Fig. 1).Ceci représente une incidencede 1,7 pour 100000, sensible-ment homogène au niveaueuropéen, avec des variationssaisonnières (plus grande fré-quence en été). Les cas nosoco-

miaux sont en légère régressionpar rapport à l’ensemble etreprésenteraient actuellementenviron 10 %. La léthalité estélevée, de l’ordre de 20 %, plusélevée pour les cas nosoco-miaux en raison des terrains surlesquels ils surviennent.Après une période d’incubationplus forte (environ 36 heures) ilest possible de voir apparaîtreune atteinte bénigne des voiesaériennes supérieures, de typesyndrome pseudogrippal, appe-lée Fièvre de Pontiac. La fièvreretombe en 2 à 5 jours avecguérison, la léthalité est nulle,et on ne connaît pas les raisonsde cette différence: contamina-tion plus faible, exposition pluscourte, souche moins virulente,terrain plus résistant etc… ???

4. Mesures de prévention

Les bases de la prévention tech-nique reposent sur:• la bonne conception des

réseaux en fonction desusages prévus,

• la connaissance de la carto-graphie précise du réseau,

• le maintien de températuresadaptées dans les réseaux,

• la maintenance parfaite desréseaux (eau chaude et eaufroide),

• le respect de règles d’utilisa-tion lorsque les canalisationsn’ont pas été utilisées depuislongtemps (ex. purge),

• la connaissance et le respectdes précautions à prendrelors de différents travaux quipourraient être effectués surces canalisations.

Ces mesures permettent demaîtriser la contamination parLegionella, mais il est illusoirede penser que ces bactériessont absentes, même si lesrésultats des contrôles sontnégatifs, car souvent le niveaude concentration est inférieur àla limite de détection de laméthode et la croissance repar-


MEP off 25 9/06/04 11:44 Page 18

tira de plus belle lorsque la« pression » de ces mesurestechniques sera relâchée.Ceci entraîne deux consé-quences (5) :• Il ne faut jamais « relâcher la

pression », ce qui impliqueune stratégie d’assurance-qualité et une organisationsans faille, qui visent à maî-triser la concentration enLegionella pneumophila,l’adversaire le plus dange-reux.

• Les patients les plus à risquene peuvent être totalementprotégés par cette stratégiegénérale pour l’établisse-ment de santé ; il convientdonc de prévoir pour euxdes mesures complémen-taires, permettant de garantirune eau exempte de Legio-nella pour les usages avecexposition.

Dans cette stratégie globale, lecontrôle microbiologique per-met de valider le résultat desmesures mises en place et dedétecter les dérives éventuelles.Il doit porter sur des points cri-tiques, bien réfléchis (en raisondu coût de l’analyse !), duréseau de distribution de l’eaupuisque, malheureusement, onne dispose pas encore desmoyens d’analyse en routinedes Légionelles dans l’air, seulvrai reflet des conditions

d’exposition. Or on connaîtencore mal la relation entrecontamination de l’eau et risquede légionellose. Le ConseilSupérieur d’Hygiène Publiquede France a donc proposé unestratégie à deux niveaux (6):• pour les patients classiques

et à risques• niveau cible < 103 UFC

Legionella pneupophila/L- niveau alerte : 103 UFC

L.p/L- niveau maximal : 104 UFC

L.p/LLe fait d’atteindre le niveaud’alerte doit déclencher uneréflexion sur les causes decette contamination et la miseen place progressive desmesures en fonction de cetteconnaissance, y compris desmesures curatives si néces-saires.Au niveau maximal l’expositiondoit être stoppée et des mesurescuratives doivent permettre derevenir au niveau cible.• pour les patients à haut

risque• niveau cible : inférieur au

seuil de détection- niveau alerte : 50 UFC

Legionella sp./L- niveau maximum : 100

UFC Legionella sp./LLa Direction Générale de laSanté a souhaité par précautionconfondre niveau d’alerte et

niveau maximum à 50 UFC/L,mais la norme AFNOR ne per-met plus, dans sa nouvelle ver-sion de donner un résultat chif-fré en déçu de 250 UFC/L.Les mesures curatives sur unréseau sont :• le choc thermique, très diffi-

cile à réaliser pour des rai-sons techniques et la sécuritédes usagers

• le choc chloré (ou autremolécule) dont le résultat esten général bon dans lessuites immédiates, mais larecolonisation apparaît rapi-dement.

Les mesures préventives sont(outre un bon réseau) surtout lemaintien d’une températureadéquate (> 55 °C pour l’eauchaude, < 20°C pour l’eaufroide), voire l’utilisation encontinu d’un faible niveau deproduit désinfectant agréé parle Ministère de la Santé. Pourles patients à haut risque il estsouvent ajouté en terminal unfiltre à 0,22 µm. Toutes cesmesures sont décrites dans unecirculaire de la DGS (7) et unguide technique sur l’eau dansles Etablissements de Santé (8).Le prélèvement et l’analyse del’eau pour contrôle doivent êtreréalisés selon des modalitésnormalisées (AFNOR NF T90431 (ISO 1731) en cours derévision)

5. Discussion

Les cas de légionellose nosoco-miale (probablement mieuxrepérés et déclarés que lesautres) ont atteint un maximumde 119 en 2000 en France(20 % de tous les cas déclarés).En 2002 leur nombre était de100 (10 % de tous les cas) et ilsemble qu’en 2003 les épidé-mies nosocomiales connuesaient été surtout dues à unecontamination par une exposi-tion à des aérosols issus detours aérofrigérantes.Faut-il y voir le résultat desefforts déployés par l’ensembledes acteurs, après une prise deconscience parfois tardive duproblème et souvent sous la« contrainte » de textes issus duMinistère de la Santé? Ceux-cisont nés dans un contextemédiatique difficile, suite auxcas de l’hôpital G. Pompidou,maintenant connus de tous lesfrançais et de tous les spécia-listes étrangers.Cet épisode a eu le mérite defaire prendre conscience à tousceux qui n’avaient pas encoreintégré ce paramètre, que lesréseaux d’eau dans les établisse-ments de santé représentent unesource de danger et que la maî-trise du risque de légionellosepasse par des mesures sérieuses


Le laboratoire GOJO met son savoir faire dans la désinfectionpar friction au service des zones à risque élevé en vous propo-sant PURELL® 85, une formule adaptée aux besoins des blocsopératoires.

Conforme à la norme EN 12791 en seulement 3 minutes enapplications de 3 ml, PURELL® 85 vous aidera à augmenterl’observance dans les zones à risque, gagner en temps et ensécurité, et aura un impact bénéfique sur la peau des soignantspar rapport aux produits habituellement utilisés.

Le tout nouvel appareil distributeur automatique (iNXT), dis-tribuera la quantité de produit désirée (par exemple 3 ml parpassage),sans contact avec la main, facilitant ainsi le respectdu protocole de désinfection chirurgicale par tous.

Dès aujourd’hui, PURELL® 85 et iNXT vous permettent demettre en œuvre une nouvelle approche de la désinfection chi-rurgicale, attendue par tous les professionnels. Contactez nous!

GOJO France – 94, avenue Albert 1 et – 92 500 Rueil MalmaisonTel : 01.41.29.00.00 – Fax : 01.41.29.00.01

MEP off 25 9/06/04 11:44 Page 20


de conception, de réalisation etde maintenance de ces réseaux.Pour cela la situation ne pourraqu’être améliorée et il étaitassez invraisemblable, maisvéridique, qu’un certainnombre d’établissements d’uncertain âge ne possédaientaucun plan réellement à jour deleurs réseaux. La mémoire duplombier ou d’un responsabletechnique pouvait parfois sup-pléer cette lacune! En revanchela prise de mesures correctivesdans l’urgence (désinfectiontous azimuths, filtres terminauxà tous les points d’eau etc …) aeu des conséquences funestestechniquement et/ou économi-quement.Si l’on raisonne en terme desanté publique, la question dela légionellose nosocomiale quia occupé pendant plusieursannées la scène médiatiquefrançaise a quelque peu occultéles vrais problèmes liés à la pré-vention des infections nosoco-miales. Une centaine de casd’infections, quelques dizainesde mors annuelles, bien évi-demment tout à fait inutiles,anormales et regrettables carsusceptibles de prévention, ontplus focalisé de moyens et decrédits que la centaine de mil-liers d’autres infections nosoco-miales et les quelques milliersde morts, certes souvent plusdifficilement évitables si liées àde l’auto-contamination. Lamoitié du budget de notre labo-ratoire d’hygiène hospitalièreest utilisé pour les seules ana-lyses de Légionelles aux pointscritiques de notre CHU, tout enayant bien précisé qu’il étaithors de question de respecterles fréquences d’échantillon-nage initialement proposées parla circulaire ministérielle de1998 !! Cette même circulairedestinée à l’ensemble des éta-blissements recevant du publica eu le mérite d’obliger ces éta-blissements à prendre encompte cette question. Maiselle est également responsablede nombreux problèmes surve-nus sur et dans des réseaux donton a pensé que l’on pouvait lesdébarrasser des Légionelles pardes désinfections répétées.L’usage de chlore a conduit àcorroder bien des tuyaux et àfaire émerger une contamina-tion plus néfaste à Legionellapneumophila 1, dont on peutpenser qu’elle a des aptitudesparticulières à recoloniser lesréseaux.Dans le même temps la majo-rité des pays de développementcomparable suit la position prô-

née par les C.D.C. des Etats-Unis : pas d’intervention sur lesréseaux d’eau s’il n’y a pas denotion épidémiologique delegionellose et surveillanceanalytique limitée à un écou-villonnage des robinets avec unniveau d’alerte fixé à 30 % derobinets positifs à Legionella.On est la vérité??La balance penche plutôt ducoté de la position française,dans sa déclinaison plus modé-rée de la circulaire de 2002 (7)et avec une gestion raisonnéeet raisonnable de ce risque,dont on conviendra qu’elle estplus difficile à mettre en œuvrelorsque le sujet fait la une detous les médias ! La pressionétant retombée, il faut mainte-nant évaluer les progrès obte-nus tant dans la maintenancedes réseaux que dans l’impactépidémiologique de la maladie.Dans cette optique tous les spé-cialistes annonçaient la néces-sité de ne pas trop se focalisersur l’exposition liée auxdouches, mais de se consacreraussi à celle liée aux aérosolsdes tours aérofrigérantes.L’actualité a montré que cetterecommandations n’était pastotalement stupide: de plus elleétait fondée sur des tentativesde démarche d’évaluation durisque.

6. Conclusion

La légionellose nosocomiale estune infection cliniquementgrave, grevée d’une lourde lit-tralité en raison de la fragilitédes terrains sur lesquels ellepeut survenir. Elle est d’autantmoins admise par les patients etleur famille que sa source estobligatoirement environnemen-tale et que l’exposition se faitpar une exposition à un aérosolcontaminé qui pourrait êtreprévenue. Elle est donc tou-jours considérée comme fautivepar un tribunal.Elle a été placée sous le feu del’actualité et sa prévention a faitl’objet de nombreux textes etde mesures maintenant effi-caces, mais cependant encorecoûteuses. La prévention restedifficile car avec un germehydrique il ne faut jamais« abaisser la garde ». Heureuse-ment le nombre de cas semblestable, sinon en régression,malgré une sensibilisationcroissante de tous les acteurs àson diagnostic, ce qui est unedémonstration de l’efficacitédes efforts consacrés en Franceà cette prévention. ■


1. FRASER DW, TSA, TR, ORENSTEIN W et al. : Légionnairesdisease : description of an epidemie of pneumonia, N. Eng. J.Med 1977, 297 (22). 1189-97

2. CAMPESE L, CHE D, MAINE C et DECLUDT B. : Les légionel-loses déclarées en France en 2002, Bull. Epid. Hebdo. 2003,(32) 153-155

3. DEN BOER JW, YZERMMAN PF ; SCHELLEKENS et al. : A largeoutbreak of Legionnaires’didease at a flower show, theNetherlands 1999, Emergy Infect. Db. 2002, 8 (1) 37-43

4. Anonyme : Guide d’investigation d’un ou plusieurs cas delegionellose, Bull. Epid. Hebdo 1997, (20-22) 83-105

5. SIMON L, DI MAJO P, PICHON M et HARTEMANN P. :Proposition de niveaux et concentrations en legionelles dansl’eau chaude sanitaire à l’hôpital, Hygiène’s 2001, 9 (1) 25-30

6. Anonyme : Gestion du risque lié aux légionelles. ConseilSupérieur d’Hygiène Publique de France, Editions LavoisierParis, 2002, 61p

7. Circulaire DGS/SD7A/SDJL-DHOS/E4 n°2002/243 du22/04/2002, relative à la prévention du risque lié aux legio-nelles dans les établissements de santé, Bull. Off. MinistèreEmploi et Solidarité 2002

8. Anonyme : Guide technique sur l’eau dans les établissementsde Santé, Ministère de la Santé DGS-DHOS-CSHPF 2004.

BBiibblliiooggrraapphhiiee

MEP off 25 9/06/04 11:44 Page 21

Apparue en France à la findes années soixante avecla création des premiers

services d’hygiène hospitalièreaux CHU de Strasbourg et deRouen et ensuite de Lyon, deCaen, de Rennes, de Marseille,de Bordeaux… au début desannées soixante-dix, l’hygiènehospitalière n’a connu un réelessor que depuis la fin desannées quatre-vingt. Vingt ansde gestation, et le coup depouce des années SIDA, ont éténécessaires pour qu’émergecette discipline nouvelle, qu’ellese structure et qu’elle trouve saplace au sein des établissementsde santé publics et privés. Sicelle-ci est désormais bien préci-sée dans le cadre hospitalo-uni-versitaire, en particulier enmatière de recrutement, dans lecadre de la 45e section du CNU(Conseil National des Universi-tés) sous le titre «Bactériologie-Virologie, Hygiène Hospita-lière », ce sont essentiellement,au départ, des enseignants hos-pitalo-universitaires de SantéPublique qui ont développé lespremiers services d’hygiène hos-pitalière dans les CHU français.Par la suite, Microbiologistes etInfectiologues se sont à leur tourintéressés à cette discipline etplus particulièrement à son ver-sant clinique que constituel’infection nosocomiale. Eneffet, l’hygiène hospitalière estune discipline au périmètre trèslarge et qui tout naturellementest l’héritière de l’hygiène tradi-tionnelle et notamment del’hygiène du milieu. L’aspectspectaculaire et médiatique del’infection nosocomiale est sou-vent l’arbre qui cache la forêtd’un ensemble beaucoup plusvaste et complexe.Dés 1965, Roger SOHIER, alorsen charge de la Présidence duCongrès National d’Hygiène,trace le portrait de l’hygiénistehospitalier. « L’hygiéniste estcelui qui peut le plus rapide-ment et le plus efficacementintervenir utilement dans lamesure où il connaît l’étiologieet l’épidémiologie de ces infec-tions et surinfections, les méca-nismes de leur transmission, leséléments divers qui les favori-sent, les méthodes de protectiongénérale, la technique sanitaire,

les procédés d’immunisation,sans perdre de vue l’interventiondes facteurs sociaux, écono-miques, administratifs oulégaux ».En décembre 1966, lors du pre-mier colloque européen surl’hospitalisme qui se tient à Parisà l’initiative du Conseil Supé-rieur d’Hygiène Publique deFrance (CSHPF) est définie unedoctrine de lutte contre l’hospi-talisme (terme alors préféré ànosocomiale). Il est notammentproposé au Ministre des AffairesSociales de créer dans chaquehôpital un Comité ou une Com-mission chargée de veiller surles problèmes de l’hygiène hos-pitalière et de proposer desmesures susceptibles de limiterles effets de l’hospitalisme.Il faudra plus de vingt ans pourque ces vœux aboutissent enmai 1988 à un décret créant lespremiers Comité de Lutte contreles Infections Nosocomiales(CLIN1) dans les établissementsd’hospitalisation publics et pri-vés participant au service publichospitalier. A partir de cettedate, les choses iront en s’accé-lérant et la décennie des annéesquatre-vingt dix verra la Luttecontre les Infections Nosoco-miales (LIN) se structurer sur leplan national, inter-régional etdes établissements de santé.La création des Equipes Opéra-tionnelles en Hygiène Hospita-lière (EOHH2) va être l’occasionde développer la discipline enl’ouvrant largement au niveaudu recrutement des praticienshospitaliers notamment enaccueillant dans cette fonctionde PH de nombreux pharma-ciens, mais aussi des spécialistesmédicaux en souhait de recon-version comme certains anes-thésistes-réanimateurs ou micro-biologistes. Parallèlement, sedéveloppera la formation denombreux personnels soignants(IDE, IBODE, IADE, Cadre desanté…) à l’hygiène hospitalière.En 2004, quelles sont les mis-sions des EOHH ? Elles sontmultiples et transversales, ets’appuient sur l’ensemble despersonnels des établissementsde santé: soignants, techniques,administratifs. Le CLIN a pourmission de définir annuellementun programme de LIN et de

fixer des objectifs à atteindre. Laréalisation des actions à mettreen œuvre pour y arriver est duressort de l’EOHH.• La prévention des infectionsnosocomiales repose sur la miseen oeuvre d’un ensemble demesures comme:• L’appropriation des « recom-mandations de bonnes pratiquespour la maîtrise du risque infec-tieux liés aux soins » et leur tra-duction en procédure, proto-coles, fiches techniques quidoivent être élaborées en com-mun entre soignants concernéeset EOHH, puis mises en œuvre,évaluées, corrigées;• La maîtrise de l’environne-ment et de sa qualité hygié-nique. Qu’il s’agisse de l’air àl’hôpital et de la maîtrise durisque aspergillaire par exemple,de l’eau à l’hôpital et de la maî-trise du risque légionelle parexemple, ou de l’organisationdes circuits (linge sale, déchetsde tout ordre) ou de l’entretienet de la désinfection des locauxhospitaliers, la composanteenvironnement représente unepart importante de l’activité del’EOHH. Le choix et la mise enœuvre des techniques (traite-ment d’air, traitement d’eau,traitement des déchets, tech-niques de bionettoyage) nécessi-tent souvent une approche pluri-disciplinaire où médecinshygiénistes, microbiologistes, dutravail, pharmaciens, IDE, tech-niciens, ingénieurs etconseillères techniques sont despartenaires incontournables ;• La connaissance des mesuresréglementaires et leur mise enapplication : depuis plus de 15ans, lois, décrets, arrêtés, circu-laires jalonnent le parcours del’hygiéniste. Il lui appartientd’en prendre connaissance, d’eninformer la communauté hospi-talière et de tout faire avec lesacteurs concernés pour en assu-rer la mise en œuvre. A titred’exemple, citons la circulaireDGS/5C/DHOS/E2/2001 n° 138du 14 mars 2001 « relative auxprécautions à observer lors desoins en vue de réduire lesrisques de transmission d’agentstransmissibles non convention-nels ». Ce texte lourd de consé-quences dans sa mise en œuvrevis à réduire le risque liée aux

ATNC (prions) dans pratique-ment tous les actes de soins dufait de la large diffusion tissu-laire du nouveau variant de laMaladie de Creutzfeld Jacob(nvMCJ).L’endoscopie bronchique oudigestive est un domaine où lerisque est présent et où des pro-cédures nouvelles ont dû êtremise en œuvre pour répondreaux conditions de sécuritérequises dans les actes d’endo-scopie et notamment cellesconcernant le nettoyage et ladésinfection des endoscopesque ce soit en procéduresmanuelles ou automatiques enmachine.• La mise en œuvre par leMinistère de la Santé d’un pro-gramme national de LIN pro-posé par le Comité Techniquedes Infections Nosocomiales(CTIN). Ce programme définitdes axes de travail que leshygiénistes doivent prendre àleur compte.– La surveillance des infectionsnosocomiales est devenue, enFrance, une préoccupation etune priorité du programmenational de lutte contre lesinfections nosocomiales. Ellerepose sur une structure enréseau, le Réseau d’Alerted’Investigation et de Sur-veillance des Infections Nosoco-miales (RAISIN) qui ne peut agirque dans la mesure où les éta-blissements de santé lui fournis-sent les données nécessaires à lamise en œuvre de la sur-veillance.Ici aussi, l’hygiéniste hospitalierest la cheville ouvrière de la col-lecte des données. Il lui appar-tient de convaincre ses col-lègues cliniciens de participer àces réseaux de surveillance, decollecter leurs données et d’enassurer la transmission auCCLIN de son inter-région. Desconnaissances en méthode épi-démiologique et la maîtrise dequelques logiciels informatiques(comme EPI-INFO) sont desbases nécessaires à l’accomplis-sement de cette fonction.– L’investigation de situationd’alerte ou d’épidémie et lesignalement de certaines infec-tions nosocomiales font aussiparti des obligations auxquellesdoivent souscrire les hygiénistes.


par le Dr Jean Claude Labadie, responsable du CCLIN Sud OuestMCU Santé Publique, praticien hospitalier - CHU Bordeaux

l’hygiène hospitalièreune discipline récenteune discipline récente

MEP off 25 9/06/04 11:44 Page 22



Cela demande à la fois descompétences scientifiques ettechniques mais aussi un senscertain des relations humaineslorsqu’il s’agit d’investiguer uneépidémie forcément indésirabledans un service clinique ou unétablissement de santé.– L’hygiéniste doit aussi être àmême d’apporter aux soignants,à la direction de son établisse-ment ainsi qu’aux services tech-niques des avis compétents etéclairés sur la construction etl’aménagement de nouveauxlocaux hospitaliers ou la rénova-tion de locaux anciens. Cesconseils ont pour objet d’aiderla communauté hospitalière àmaîtriser d’emblée le risqueinfectieux nosocomial dans sacomposante architectural etdans l’organisation de grandesfonctions et des circuits essen-tiels (linge sale, déchets desoins…). Le choix de certainsmatériaux pour les revêtementsde sols ou de murs, le choix decertains équipements pour deslocaux techniques (bloc opéra-toire, chambre d’immunodé-primé…) sont aussi du domainede sa compétence.– Depuis quelques années,l’hygiéniste est amené de plusen plus à travailler en « ges-

tionnaire de risques » et envigilant (nosocomiovigilance).De fait, il est alors associé deplein droit à la gestion desrisques au sein des établisse-ments. De même la mise enœuvre de la procédured’accréditation des établisse-ments de santé par l’ANAESl’oblige aussi à se préoccuperde « qualité ».Gestionnaire de risques, quali-ticien : les compétences del’hygiéniste ne cessent decroître.– A toutes ces missions s’enajoute une fondamentale quiconcerne la formation des per-sonnels soignants à la maîtrisedu risque infectieux liés auxsoins. En effet, il apparaît claire-ment que toutes les actionsmises en œuvre pour prévenir ledéveloppement des infectionsnosocomiales ne peuvent trou-ver leur pleine efficacité quedans la mesure où le personnelsoignant (médecins, infir-miers…) en a compris le sens,l’intérêt et concoure alors à leurréalisation. Pour cela, il fautd’abord informer, par exemple,des obligations réglementaires àrespecter, mais il faut surtoutformer. Alors que la formationinitiale des médecins est déplo-

rable dans ce cadre précis, celledes infirmiers diplômés d’Etat etdes spécialistes que sont lesIBODE, IADE et puéricultricesest bien meilleure.Mais elles n’est pas suffisante etnécessite une formation conti-nue que l’hygiéniste a l’obliga-tion de développer, de promou-voir et de réaliser pour partie.Comme on le voit la tache desEOHH est immense et sanscesse renouvelée. Elle nécessitedes connaissances scientifiqueset techniques de plus en plusimportantes et précises et unenécessaire réactualisation dusavoir ce à quoi des sociétéssavantes, comme la SociétéFrançaise d’Hygiène Hospita-lière, s’attachent à traverscongrès annuels, publicationsrégulières et conférences deconsensus.Mais à côté de ces nécessairescompétences, il en est uneautre très importante. Il s’agitdes qualités relationnelles quedoivent posséder les hygié-nistes pour convaincre et moti-ver leurs interlocuteurs.L’hygiéniste n’est ni un contrô-leur ni un arbitre encore moinsun inquisiteur. Il se doit d’éta-blir des relations de confiancequi sont un gage de reconnais-

sance institutionnelle. Il se doitaussi de travailler en relation etcollaboration avec toutes lescomposantes humaines del’établissement de santé.Comme on le voit, il s’agitd’une fonction complexe,d’interface souvent, mais richecar au contact de tous lesmétiers de l’établissement. Oncomprend bien qu’elle inté-resse de nombreux soignantscadres ou non pour sa dimen-sion humaine et relationnelle.L’hygiène hospitalière est doncdevenue une discipline à partentière dont l’objectif priori-taire est de travailler avecl’ensemble des partenaires dela communauté hospitalière audéveloppement de la qualité etde la sécurité des soins vis àvis du risque infectieux tantdans l’intérêt des malades quedans celui des personnels. ■

Composition qualitative et quantitative : Solution de digluconate de chlorhexidine à 20 % 2,66 g - Quantité correspondant à digluconate de chlorhexidine 0,50 g - Ethanol à 96 % 75 ml -Colorant rouge (D&C Red 33 (CI 17 200)) - eau purifiée q.s.p. 100 ml - Titre alcoolique : 70 % v/v. Liste des excipients à effet notoire : Ethanol. Forme pharmaceutique : Solution pourapplication cutanée. Données cliniques : Indications thérapeutiques : Antisepsie chirurgicale : antisepsie de la peau du champ opératoire. Remarque : les agents à visée antiseptique nesont pas stérilisants : ils réduisent temporairement sur la peau et les muqueuses le nombre de micro-organismes - Posologie et mode d’administration : NE PAS AVALER. NE PASINJECTER. USAGE EXTERNE EXCLUSIVEMENT. La solution prête à l’emploi est utilisée en badigeonnage du champ opératoire - Contre-indications : Hypersensibilité à la chlorhexidine.Cette préparation ne doit pas être utilisée pour la désinfection du matériel médico-chirurgical. Cette préparation ne doit pas être mise en contact avec le cerveau, les méninges, l’œil, nipénétrer dans le conduit auditif en cas de perforation tympanique. Cette préparation ne doit pas être utilisée sur les muqueuses, notamment génitales - Mises en garde et précautionsparticulières d’emploi : Bien que la résorption transcutanée de la chlorhexidine soit très faible, le risque d’effets systémiques ne peut être exclu. Ils sont d’autant plus à redouter quel’antiseptique est utilisé sur une grande surface, sur une peau lésée (notamment brûlée), une muqueuse, une peau de prématuré ou de nourrisson. Laisser sécher avant utilisation d’uninstrument électrique en raison d’un risque de brûlure - Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : compte tenu des interférences possibles (antagonisme,inactivation), l’emploi simultané ou successif d’antiseptiques et de savon est à éviter - Grossesse - Allaitement : D’UNE FAÇON GENERALE, IL CONVIENT AU COURS DE LAGROSSESSE ET DE L’ALLAITEMENT DE TOUJOURS DEMANDER AVIS A VOTRE MEDECIN OU VOTRE PHARMACIEN AVANT DE PRENDRE UN MEDICAMENT - Effets indésirables :Risque d’allergie locale, se manifestant généralement par un eczéma de contact. Le risque est majoré en cas d’utilisation sur la peau lésée ou sur les muqueuses. - Risque d’allergiegénérale pouvant (rarement) aller jusqu’au choc anaphylactique. Les applications fréquentes sur la peau peuvent provoquer des irritations et une sécheresse de la peau - Surdosage encas d’ingestion orale massive, contacter un centre anti-poison. Tenir compte de la teneur en alcool. Propriétés pharmacologiques : Propriétés pharmacodynamiques : ANTISEPTIQUE(D : Dermatologie) - Solution de chlorhexidine dans l’alcool éthylique au titre alcoolique de 70°. Antiseptique bactéricide sur les germes Gram+ et, à un moindre degré, Gram-. Actionantifongique sur Candida albicans. L’addition du véhicule alcoolique permet d’éliminer une grande partie de la flore "résidente" - Propriétés pharmacocinétiques : La résorptiontranscutanée par la peau normale est négligeable, même chez le nouveau-né. Son absorption digestive est pratiquement nulle (environ 99 % de la dose orale administrée est retrouvéeinchangée dans les fecès) - Données pharmaceutiques : Incompatibilités : Incompatibilités physico-chimiques avec les dérivés anioniques - Durée de conservation : 3 ans - Précautionsparticulières de conservation : A conserver à une température inférieure à 25° C - Nature et contenance du récipient : 125 ml de solution en flacon avec capsule vissable. 250 ml desolution en flacon avec capsule vissable - Présentation et numéro d’identification administrative : 561 267-6 : flacon de 125 ml (UCD : 920 767 1). 561 268-2 : flacon de 250 ml(UCD : 921 579 4). Agréés collectivités - Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché : Laboratoires GILBERT - Avenue du Général de Gaulle - BP 115 (F) - 14204 Hérouville Saint ClairCedex - Date de révision : Novembre 2003

Antisepsie de la peau du champ opératoire

...la chlorhexidine alcooliquecolorée Gilbert passe au rouge

2 présentations : flacons de 125 ml et 250 ml

Protection garantissantl’inviolabilité du produit

Solution colorée permettant de délimiter le champ opératoire.

Prête à l’emploi, sans préparationextemporanée.

Capsule service et étiquette noticefacilitant l’utilisation de la solution

NOUVEAU...

1. Le manuel du CLIN,Hygiène’S 2001 volume IXn° 2

2. Hygiéniste dans les établisse-ments de santé Hygiène’S2001 volume IX n° 6.


MEP off 25 9/06/04 11:45 Page 23

Au Royaume Uni, la pre-mière recommandationa été formulée par le

« British Medical ResearchCouncil » (MRC) en 1941pour la prévention des infec-tions du site opératoire. Ellepréconisait la mise en place« d’officier » à temps plein etappointé pour supperviser lecontrôle des infections. Ilsdeviendront « Control of Infec-tion Officier » (CIO) puis« Infection Control Doctor »(ICD) en 1988. De même, leMRC crée en 1944 un « Infec-tion Control Comittee » (ICC)puis à partir de 1950 se meten place le corps des « Infec-tion Control Nurse » (INC)pour assister les CIO.Au début des années soixante,en grande partie en raison dela pandémie d’infections àstaphylocoques qui se répan-dait aux USA, les hôpitauxaméricains ont spontanémentconstitué des « infectioncontrol committees » pour lut-ter contre les infections noso-comiales. A cette époque les« Centre for Disease Control »(CDC) commencèrent àrecommander que les hôpi-taux conduisent une sur-veillance des infections noso-comiales pour obtenir lesbases épidémiologiquesnécessaires à leur contrôle.Ces recommandations suggé-

raient que ces activités soientconduites par un médecin(appelé « hospital epidemiolo-gist ») disposant d’une forma-tion spécifique.En 1970, plusieurs étudesmontrèrent que ce travail pou-vait être fait par des infir-mières spécialement formées.Les CDC recommandèrentqu’une infirmière spécialiséepour 250 lits effectivementoccupés soit consacrée àplein temps pour la sur-veillance et le contrôle desinfections nosocomiales. Aucours des années soixante-dix,le programme de formationdes CDC portait principale-ment sur la façon de mettre enplace une surveillance desinfections nosocomiales,l’écriture et l’application deprotocoles de soins (ex : lessondes urinaires) et la réduc-tion du nombre de prélève-ments microbiologiques systé-matiques de l’environnement.A cette époque fût égalementpréconisé que les chirurgiensreçoivent régulièrement letaux d’infection des plaiesopératoires de leurs interven-tions dans le but de rendre lesopérateurs plus attentifs àleurs pratiques.Le système d’accréditationdes hôpitaux américainsconstitua un puissant moteurau développement des pro-

grammes de control desinfections nosocomiales. LeFederal Medicare ProspectivePayment Système (PPS) a defaçon exemplaire rendu res-ponsable les hôpitaux desconséquences économiquesdes infections nosocomiales.Les hôpitaux américains ontété fortement incités àréduire le nombre de cesinfections ainsi que leursincidences financières.C’est en 1970 que les Centersfor Disease Control (CDC)organisèrent un recueild’information sur les infec-tions nosocomiales, le Natio-nal Nosocomial InfectionsSurveillance System (NNIS).Depuis 1992, il existe 4 pro-tocoles de surveillance stan-dardisés :• Surveillance étendue (tous

les services, tous lespatients),

• Les unités de réanimationd’adulte et de pédiatrie,

• Les maternités à hautrisque (néonatalogie),

• Les patients opérés.En Janvier 1974, les CDC ini-tièrent le Study on the Effi-cacy of Nosocomial Infection

Control, le SENIC project,avec trois objectifs princi-paux :• Estimer l’importance des

infections nosocomialesaux USA,

• Apprécier la manière dontles hôpitaux américainsmettaient en œuvre lesprogrammes de sur-veillance et de contrôledes infections nosoco-miales,

• Evaluer quelle était l’effica-cité de ces programmes surla diminution du risqued’infection nosocomiale.

Une des principales conclu-sions des auteurs a été quel’association d’une infirmièreépidémiologiste et d’unmédecin ayant développédes capacités en épidémiolo-gie hospitalière peut prévenirplus d’un tiers des infectionsnosocomiales.En France la lutte contre lesinfections nosocomiales aconnu les étapes suivantes :Le premier Colloque Euro-péen sur l’Hospitalisme1 tenule 2 et 3 décembre 1966 à laMaison de la Chimie à Parisconstitue le point de départ


par le Dr Jean Claude Labadie, CHU Bordeaux

Depuis les années 1950 les infections nosocomiales

sont de plus en plus étudiées et donc mieux connues.

Leur prévention s’est d’abordorganisée dans les pays

anglo-saxons notamment au Royaume-Uni

et au États-Unis d’Amérique.

organisation de la luttecontrcontr e les infections e les infections

nosocomialesnosocomiales

MEP off 25 9/06/04 11:45 Page 24


d’une réflexion puis d’unedémarche qui mettra plus devingt ans à entrer dans la réa-lité. Réalisé à l’initiative duConseil Supérieur d’HygiènePublique de France (CSHPE),ce colloque se propose dedéfinir une doctrine de luttecontre l’hospitalisme (termepréféré alors à nosocomialeet emprunté à la langue alle-mande). Lors de la séanceinaugurale le ProfesseurMOLLARET déclare :« Nul fait scientifique n’estplus solidement démontré quecelui de l’hospitalisme, nonpas l’hospitalisme d’avantSEMMELWEISS, la légendairemalédiction nosocomiale àlaquelle les conquêtes pasto-riennes avaient paru devoirdonner le coup de grâce, maisl’hospitalisme d’aujourd’hui,l’hospitalisme d’après FLE-MING, le plus maléfiqueparce que le plus sournoise-ment dissimulé quant à sonimplacable progression dansles transmissions hospita-lières de maints germespathogènes, et cela dans lesillage de la contaminationintra-hospitalière majeure,celle du staphylocoque…De la réalité de l’hospita-lisme, les démonstrationsscientifiques sont surabon-dantes, au point que rarementla courbe d’un phénomènebiologique en progressionaccélérée aura autant revêtupareille allure d’une asymp-tote vers l’horizontale del’ordonnée 100 pour 100... Mais le besoin fondamental

pour le succès de ces deuxjournées est de surpasser lesstatistiques et de viser enfin àl’élaboration d’une doctrinecohérente et pratique : la doc-trine de l’antihospitalisme.L’ère contemplative destableaux de chiffres est révo-lue, dépassée, écrasée qu’elleest par le paradoxe d’inactionqui, en France tout au moins,n’a que trop duré ».A l’issue du Colloque desvoeux sont écrits et publiésavec les actes du Colloque. Lelecteur pourra remarquer quela doctrine est posée et quetout l’appareil futur de la luttecontre les infections nosoco-miales est décrit dans ce docu-ment qui nous parait être l’actefondateur de cette démarcheen France. A l’issue de cesdeux journées, le Directeur deCabinet du Ministre de AffairesSociales prononce une allocu-tion dont nous retiendrons lespassages suivants:« Votre colloque a permis defaire le point, de préparerune doctrine, mais il restel’essentiel du point de vuematériel et du point de vuehumain, l’un et l’autre sontliés…C’est pourquoi le Ministredes Affaires Sociales retientvotre suggestion et vousremercie de l’avoir proposée,qui est de créer, dans chaquehôpital ou dans chaquegrand ensemble hospitalier,un Comité ou une Commis-sion chargée de l’hygiène.Dans son sein, médecins,chirurgiens, biologistes,

hygiénistes, administratifs,veilleront et enquêteront surles problèmes de l’hygiènehospitalière et proposerontdes mesures susceptibles delimiter les effets de l’hospita-lisme.Car en fin de compte, unedes idées fondamentales queje retiens de votre Colloque,c’est la nécessité de mainte-nir et de renforcer toutes lesrègles d’hygiène et d’asepsietraditionnelles. Ce n’est ninouveau ni original ; maisc’est l’essentiel et regardetous les échelons de la pro-fession médicale et paramé-dicale. Il faut que toutes lesprécautions soient prisesnon pas à l’occasion maisen permanence, à chaqueinstant et pour chaque geste.Il n’y a pas que des textes àprendre, des règlements àédicter. Encore faut-il quechacun et les médecins lespremiers aient la volontéconstante, quotidienne, deles respecter et de les fairerespecter ».A partir de cet évènementdes initiatives vont se déve-lopper au travers des datessuivantes. On remarquera lalenteur du démarrage etl’accélération donnée à partirde 1988.

18 octobre 1973 : Circulairedu Ministre de la SantéPublique et de la SécuritéSociale relative à la préven-tion des infections hospita-lières : Création des Comitésde lutte contre l’Infection(CLI) dans les hôpitauxpublics (en réalité quelquesCHU).

8 mai 1988 : Décretn° 88.657 relatif à l’organisa-tion de la surveillance et dela prévention des infectionsnosocomiales dans les éta-blissements d’hospitalisationpublics et privés participantau service public hospitalier :Création des Comités de luttecontre les Infections Nosoco-miales (CLIN).

13 octobre 1988 _ Circulairen° 263 du Ministre de la Soli-darité de la Santé et de laProtection Sociale porteparole du gouvernement rela-

tive à l’organisation de la sur-veillance et de la préventiondes infections nosocomiales.Elle explique et détaille lecontenu des disposition dudécret n° 88.657 du 6 mai1988 et remplace celle du 18octobre 1973.

3 juin 1992 _ Publication des« 100 recommandations pourla surveillance et la préven-tion des infections nosoco-miales » par le Conseil Supé-rieur d’Hygiène Publique deFrance (CSHPF) Section« Prophylaxie des maladies »Groupe de Travail « Infec-tions nosocomiales » 2.

3 août 1992 : Arrêté du 3août 1992 du Ministre de laSanté et de l’action humani-taire relatif à l’organisationde la lutte contre les infec-tions nosocomiales : Créationdu Comité Technique Natio-nal des Infections Nosoco-miales (CTIN) et des cinqCentres de Coordination deLutte contre les InfectionsNosocomiales (CCLIN).

3 novembre 1994 : Présenta-tion par le Ministre délégué àla Santé du « Plan gouverne-mental de lutte contre lesinfections nosocomiales1995-2000 ».

19 avril 1995 : CirculaireDGS - DH n° 17 relative à lalutte contre les infectionsnosocomiales dans les éta-blissements de santé publicsou privés participants à l’exé-cution du service public :évolution et informationscomplémentaires…

1er juillet 1998 : Loi n° 98.535relative au renforcement dela veille sanitaire et ducontrôle de la sécurité sani-taire des produits destinés àl’homme :

- Art 4 / art L 711-1 : organi-sation de la lutte contre lesinfections nosocomiales

- Art L 711-2-2 : Signale-ment des infections noso-comiales.

6 décembre 1999 : Décret3

n° 99-1034 relatif à l’organi-sation de la lutte contre lesinfections nosocomiales dans


MEP off 25 9/06/04 11:45 Page 25

les établissements de santé etmodifiant le chapitre 1er dutitre 1er du livre VII du Code dela Santé Publique (deuxièmepartie : Décrets en conseild’Etat).Il abroge le décret n° 88-657du 08 mai 1988.

29 décembre 2000 : Circu-laire DGS/DHOS/E2 n° 645relative à l’organisation de lalutte contre les infectionsnosocomiales dans les éta-

blissements de santé.26 juillet 2001 : Décret3 n°2001-671 relatif à la luttecontre les infections nosoco-miales dans les établisse-ments de santé (signalementdes IN).

30 juillet 2001 : CirculaireDHOS/E2 – DGS/SD56 n°2001-383 relative au signale-ment des infections nosoco-miales et à l’information despatients en matière d’infec-

tions nosocomiales dans lesétablissements de santé.

04 mars 2002 : Loi3 n° 2002-303 relative aux droits desmalades et à la qualité dusystème de santé.Article L 1413-14 du Codede la Santé Publique : « Toutprofessionnel ou établisse-ment de santé ayant constatéou suspecté la survenue d’unaccident médical, d’uneaffection iatrogène, d’uneinfection nosocomiale oud’un événement indésirableassocié à un produit de santédoit en faire la déclaration àl’autorité administrative com-pétente ».Article L. 6111-1 du Code dela Santé Publique : « Les éta-blissements de santé, publicset privés, assurent les exa-mens de diagnostic,… etorganisent en leur sein lalutte contre les infectionsnosocomiales… ».

22 janvier 2004 : CirculaireDHOS/E2 - DGS/SD5C n°21relative au signalement desinfections nosocomiales et àl’information des patients dansles établissements de santé.

Elle abroge et remplace lacirculaire n° 2001-383 du 30juillet 2001.

A ce jour les structures delutte contre les infectionsnosocomiales dans les éta-blissements de santé s’organi-sent autour de comités et deprofessionnels.

Les comités

• Le Comité TechniqueNational des Infections Noso-comiales (ou CTIN créé en1992), remplacé prochaine-ment par le Comité Tech-nique des Infections Nosoco-miales et des Infections Liéesaux Soins (CTINILS 2004),commission dépendante duConseil Supérieur d’HygiènePublic de France (CSHPF),section des maladies trans-missibles, a pour mission de :– fournir une expertise en

matière d’évaluation et degestion du risque infec-tieux chez l’homme enmilieu de soins,

– d’examiner les questionsscientifiques ou techniquess’y rapportant,


MEP off 25 9/06/04 11:46 Page 26

– d’élaborer des avis relatifsà ce risque,

– de valider ou élaborerdes recommandations debonnes pratiques d’hygiène,

– de répondre aux saisinesdu Ministre chargé de laSanté,

– de s’auto-saisir dans sondomaine de compétences,

– de solliciter des experts sinécessaires.

• Les 5 Centres de Coordina-tion de la Lutte contre lesInfections Nosocomiales (ouCCLIN créé en 1992) ont encharge dans le cadre d’unevaste inter-région :– la coordination des actions

des CLIN,– le recueil des données épi-

démiologiques,– la formation des person-

nels soignants,– la gestion documentaire,– l’élaboration de recom-

mandations de bonnes pra-tiques,

– la mise au point de proto-coles d’investigation épi-démiologique,

– la réalisation d’études mul-ticentriques sur les risquesinfectieux et leur préven-tion,

– l’assistance technique auxétablissements.

• Le Comité de Lutte contreles Infections Nosocomiales(CLIN 1988 & 1999)4. Danschaque établissements desanté publics ou privés, il :– coordonne l’action des

professionnels de l’établis-sement de santé,

– prépare le programmed’actions annuelles delutte contre les infectionsnosocomiales avecl’EOHH

– élabore le rapport annueld’activités de la luttecontre les infections noso-comiales,

– définit les méthodes etindicateurs adaptés auxactivités des établissementsde santé pour identifier,analyser et suivre lesrisques infectieux nosoco-miaux,

– est consulté lors de la pro-grammation de travaux,aménagement de locaux,acquisition d’équipementssusceptibles d’avoir unerépercussion sur la préven-tion des infections nosoco-miales dans l’établissementde santé.

• Le RAISIN5 ou Réseaud’Alerte d’Investigation et deSurveillance de l’InfectionNosocomiale réunit le CTIN,les 5 CCLIN, l’InVS, l’ANAES,l’AFSSAPS et assure lerecueil, le traitement statis-tique et la publication desdonnées épidémiologiquesconcernant l’infection noso-comiale.

Les professionnels

Ce sont essentiellement lesmembres des équipes opéra-tionnelles d’hygiène hospita-lière6 (EOHH) composées depersonnel médical, pharma-

ceutique et infirmier néces-saires à la mise en œuvre desactions de lutte contre lesinfections nosocomiales défi-nies à l’article R-711-1-9 duCode de la Santé Publique(décret n° 99-1034 du 06décembre 1999)

Cette équipe :– est chargée de mettre en

œuvre et d’évaluer le pro-gramme de lutte contre lesinfections nosocomialesadapté par l’établissementde santé,

– a un rôle d’expert dans lagestion du risque infectieux,

– intervient dans le choix desméthodologies à mettre enœuvre,

– participe en coopérationavec les services concernésà l’élaboration de recom-

mandations techniques, debonnes pratiques, assure ladiffusion, mise en place etleur évaluation,

– organise le recueil et le trai-tement des données de sur-veillance,

– participe à la formation desprofessionnels à la gestiondu risque infectieux,

– réalise des investigations etinterventions lors de la sur-venue d’évènements indési-rables.

comme le définit la circulaireDGS/DHOS/E2 n° 645 du 29décembre 2000. Cette mêmecirculaire prévoit que soientdésignés parmi les personnelsde chaque service ou secteurd’activité un correspondantmédical et un correspondantparamédical pour relayer lamise en œuvre du programmed’actions. Ils doivent agir eninterface entre EOHH et lespersonnels de leurs servicesou secteurs d’activités.Une structure particulière« cellule infections nosoco-miales », commune à la Direc-tion Générale de la Santé(DGS) et à la Direction del’Hospitalisation et de l’Orga-nisation des Soins (DHOS)assure un lien entre ces deuxdirections, le CTIN et lesCCLIN ainsi que d’autres par-tenaires (InVS, ANAES, RAI-SIN, Sociétés savantes…).L’organigramme joint permetde mieux comprendre lesrelations entre chaque élé-ment de la structure de luttecontre les infections nosoco-miales. ■


1. Premier Colloque Européen sur l’Hospitalisme. Les contamina-tions intra-hospitalières par le staphylocoque et l’antibiothérapieantistaphylococcique. Conseil Supérieur d’Hygiène Publique deFrance, Paris 2 - 3 décembre 1966 ; 1 vol 474 p 1967

2. 100 recommandations pour la surveillance et la prévention desinfections nosocomiales :

• BEH numéro spécial ; Juillet 1993 1ère édition• Ministère de l’emploi et de la solidarité, Secrétariat d’Etat à la

Santé et à l’Action Sociale, Direction Générale de la Santé,Direction des Hôpitaux. Imprimerie nationale 1999 2e édition.

3. L’Officiel infections nosocomiales, Hygiène’S 2003 Hors série4. Le manuel du CLIN, Hygiène’S 2001 volume IX n° 25. Surveillance des infections du site opératoire en France en 1999

et 2000. Résultats RAISIN, 1 volume InVS 20036. Hygiéniste dans les établissements de santé, Hygiène’S 2001

volume IX n° 6



Prévalence des patients infectés, prévalence des infections. Diminution du nombrede patients concernés par les infections nosocomiales au cours des 10 dernièresannées dans les établissements de santé de l'inter-région Sud-Ouest.

MEP off 25 9/06/04 11:46 Page 27

L’amélioration de la qualitéde l’utilisation des antibio-tiques dans les établisse-

ments de soins, mais aussi enmédecine praticienne ambula-toire est devenue une prioritéde santé publique. Le dévelop-pement des résistances bacté-riennes, et l’utilisation exces-sive des antibiotiques ont fixédeux objectifs principaux: l’unquantitatif de réduction dunombre de prescriptions d’anti-biotiques, l’autre qualitatifd’optimisation des traitements.

Une utilisation trop impor-tante des antibiotiques

Selon les données de l’Assu-rance Maladie (www.ameli.fr)(conférence de presse du 4octobre 2002), le nombre deprescriptions d’antibiotiquesdélivrées chaque année enFrance est évalué à 100 mil-lions, dont 80 % en médecinede ville et 20 % à l’hôpital. Plusd’un tiers des prescriptionsd’antibiotiques concernent desmaladies virales pour lesquellesles antibiotiques ne sont pasactifs. Sur 9 millions de pres-criptions d’antibiotiques pour letraitement d’une angine, lenombre de prescriptions justi-fiées est évalué à 2 millions ;40 % des rhinopharyngites,80 % des bronchites, 80 % desotites moyennes aiguës, et90 % des angines sont traitéespar des antibiotiques.A l’hôpital, environ 40 % despatients hospitalisés (70 % deceux admis en réanimation)reçoivent des antibiotiques entraitement curatif ou en antibio-prophylaxie. Parmi ces pres-criptions, de 20 à 50 % ne cor-respondent pas auxrecommandations, et en anti-bioprophylaxie chirurgicale, laproportion des prescriptionsinappropriées peut atteindre90 %. Au plan européen, lesdonnées de vente d’antibio-tiques hors de l’hôpital en1997, converties en nombre de« doses quotidiennes standard »(defined daily doses : DDD),placent la France au 1er rangavec 36,5 DDD par jour pour1000 habitants, versus 33 à 25DDD pour l’Espagne, le Portu-gal, la Belgique, le Luxem-

bourg, 24 à 18 DDD pour l’Ita-lie, la Grèce, la Finlande,l’Irlande, le Royaume-Uni, et14 à 9 pour l’Autriche, l’Alle-magne, la Suède, le Danemark,et les Pays-Bas (1). Ces diffé-rences inexpliquées par l’épidé-miologie des maladies infec-tieuses procèdent de raisonsmultiples impliquant les pres-cripteurs (expertise variable eninfectiologie clinique), lespatients (méconnaissance etconsumérisme), l’influence dela relation médecin-patient, lesystème de soins, l’industriepharmaceutique (2). Les don-nées relatives à la consomma-tion hospitalière d’antibiotiquesplacent la France au 2nd rangaprès la Belgique, mais avant leRoyaume-Uni, la Finlande,l’Autriche, l’Allemagne, l’Italie,les Pays-Bas et la Suède. EnFrance, le taux d’accroissementmoyen de la fréquence deconsommation des antibio-tiques a été de 3,7 % par anentre 1980/81 et 1991/92 selonl’étude basée sur les EnquêtesDécennales sur la Santé et lesSoins Médicaux (Observatoiredes Prescriptions et des Médi-caments. Rapport 1998).

Les conséquences individuelles

La sélection de bactéries résis-tantes est un effet inéluctablede l’utilisation des antibiotiqueschez un malade. Cet impact surl’écologie bactérienne s’exerceau site du foyer infectieux (pou-vant être à l’origine d’un échecthérapeutique), mais aussi auniveau des flores commensales.A ce niveau, la sélection debactéries résistantes augmentele risque d’être secondairementcolonisé et/ou infecté par desbactéries résistantes de traite-ment plus complexe, et celuide la dissémination de ces bac-téries vers l’entourage et la col-lectivité. Il en résulte unaccroissement de la morbidité,de la durée de séjour, de lacharge de soins, des coûtsd’hospitalisation, et chez lespatients fragilisés un risqueaccru de mortalité par inadé-quation de l’antibiothérapie ini-tiale. La diminution de ceseffets passe par une limitation

de la durée d’un traitementantibiotique, et donc par saréévaluation systématique.

Les conséquences collectives

Les données épidémiologiquesmontrent l’existence d’unevariation de la prévalence desrésistances aux antibiotiques enfonction du pays, de l’hôpital etde l’unité d’hospitalisation. Laprévalence de Staphylococcusaureus résistant à la méticilline(SARM) a été mesurée dans dif-férents pays européens en1990-1991, à partir des don-nées de laboratoires hospitaliers(3). Il existe un gradient nord-sud (prévalence des SARM infé-rieure à 1 % en Suède et auDanemark ; prévalence com-prise entre 30 et 35 %, enFrance, en Espagne et en Italie).Cette répartition a peu variédepuis. Ce type de gradientnord-sud a été observé dansune étude portant sur 9 166souches de bactéries à Gramnégatif isolées en 1994-1995chez des patients hospitalisésen unités de soins intensifs,dans 5 pays européens (Bel-gique, France, Portugal,Espagne, Suède). Ainsi, parmiles souches de Pseudomonasaeruginosa isolées dans cetteétude, 35 % étaient résistantesà la ciprofloxacine en France,8 % en Suède) (4).La résistance du pneumocoquea continué de progresser dansla période récente. Depuis leurapparition en 1979, la préva-lence des souches de pneumo-coque de sensibilité diminuée àla pénicilline G (PSDP) a aug-menté : évaluée à 40,5 % en1997, puis à 44 % en 1999,elle atteint 55,4 % en 2001 (5).Parmi les PSDP, la prévalencedes souches résistantes à lapénicilline G était de 13,5 %en 1997, 12,3 % en 1999, et14 % en 2001. Par ailleurs, laprévalence des PSDP isoléschez l’enfant reste supérieure àcelle qui est observée chez lesadultes (71 % versus 46 % en2001, contre 53 % versus 40 %en 1999) (5). Les donnéesacquises à l’échelle euro-péenne montrent l’existenced’un gradient nord-sud dans ladistribution de la prévalence

des PSDP (proportion de PSDP< 3 % dans les pays d’Europedu nord) (6), et l’existenced’une corrélation entre cetteprévalence et l’utilisation desbêta-lactamines et des macro-lides (7). Plus généralement, ladétermination de la prévalencede la résistance des bactéries àcertains antibiotiques (définis-sant un couple : bactérie/anti-biotique) permet d’approcherl’écologie microbienne poten-tiellement impliquée dans desinfections communautaires(Streptococcus pneumoniae/pénicilline G, macrolides),(Streptococcus pyogenes/macrolides), (Salmonella sp/fluoroquinolones), (Escherichiacoli/aminopénicillines, fluoro-quinolones) ; ou dans des infec-tions nosocomiales (Staphylo-coccus aureus/méticilline,fluoroquinolones), (Enterococ-cus sp/vancomycine), (Kleb-siella sp/céphalosporines de 3e

génération), (Enterobactersp/céphalosporines de 3e géné-ration, fluoroquinolones).

La relation entre l’utilisationdes antibiotiques et lesrésistances bactériennes

Différentes observations sont enfaveur de l’existence d’un lienentre l’utilisation des antibio-tiques et l’émergence de bacté-ries résistantes voire multirésis-tantes : parallélisme entre laconsommation d’antibiotiqueset l’incidence des infections àbactéries résistantes; fréquencede la résistance plus grandechez les souches isoléesd’infections nosocomiales quechez celles isolées d’infectionscommunautaires ; lors d’épidé-mies d’infections à bactériesrésistantes, les patients infectésont reçu significativement plussouvent des antibiotiques queles témoins non infectés ; plusforte prévalence de bactériesrésistantes dans les services, oules hôpitaux qui consommentle plus d’antibiotiques; relationentre le dosage et la duréed’administration d’antibio-tiques, et le risque de colonisa-tion et/ou d’infection par desbactéries résistantes.Les éléments de preuve d’unerelation entre l’utilisation des


Dr Hubert Tronel, hygiène hospitalière, CHU Nancy

le bon usage

des antibiotiquesdes antibiotiques

MEP off 25 9/06/04 11:47 Page 30


antibiotiques à l’hôpital, et larésistance des bactéries à cesantibiotiques ont été séparés en4 catégories : plausibilité biolo-gique, associations cohérentes,relations dose-effet, et variationsconcomitantes (8). Cependant,cette relation n’est pas toujoursfacile à démontrer du fait debiais de sélection, ou dumanque de puissance statistiquede certaines enquêtes, ou defacteurs de confusion [efficacitédes mesures d’hygiène (modu-lant l’importance de la colonisa-tion), importance relative de larésistance d’origine communau-taire, nature du service étudié,spécificité du couplebactérie/antibiotique étudié],ou d’une prise en compteinsuffisante du délai néces-saire à l’observation d’un effetdes consommations d’antibio-tiques sur la résistance. Lesvariations concomitantes enprenant en considération laséquence temporelle entre lacause (changement de consom-mation d’antibiotiques), et l’effetattendu (changement de résis-tance dans le même sens)constituent les preuves les plusconvaincantes (9).

L’effet de la réduction del’utilisation des antibiotiques

Selon le principe de variationconcomitante, la diminution dela consommation d’un antibio-tique (donc de la pression desélection) doit s’accompagnerd’une diminution de la résis-tance bactérienne à cet antibio-tique. Ainsi, en Finlande en1992, le pourcentage de strep-tocoques du groupe A résistantsà l’érythromycine était de16,5 %. En 1996, suite à unecampagne de sensibilisation(réduction de l’utilisation desmacrolides dans les infectionsrespiratoires et cutanées), letaux a été ramené à 8,6 % (10).Deux études dans le nord del’Europe ont démontré que laprévalence des PSDP pouvaitêtre contrôlée par la maîtrise del’antibiothérapie (7). Cepen-dant, la diminution de la résis-tance (après diminution de laconsommation des antibio-tiques) apparaît plus lentementque l’augmentation de la résis-tance (observée lorsques’exerce la pression de sélec-tion d’une consommationimportante) (11).

Les mesures pour la promotion du bon usagedes antibiotiques

Identifiée par l’OMS en 1998comme une priorité de santépublique, la lutte contre le

développement des résistancesbactériennes aux antibiotiquesa récemment déterminé diffé-rentes initiatives. En Europe, 2conférences d’experts (Copen-hague 1998, à l’origine de laconstitution du réseau EARSS(European antimicrobial resis-tance surveillance system) ;Bruxelles 2001) ont inspiré à laCommunauté Européenne ladéfinition d’une stratégie delutte contre l’extension de larésistance bactérienne, enjoi-gnant les Etats membres à déve-lopper les actions définies (enparticulier diminution de l’utili-sation des antibiotiques chezl’homme, les animaux, et lesvégétaux). En France, en 1999,l’Assurance Maladie lançaitl’expérimentation pilote d’untest de diagnostic rapide (TDR)de l’angine en Bourgogne, avecpour effet une réduction de50 % des prescriptions pour letraitement de l’angine. Ennovembre 2001, le MinistreDélégué à la Santé s’appuyaitsur le rapport « Propositionspour un Plan national pour pré-server l’efficacité des antibio-tiques 2001-2005 » pourannoncer la mise en place d’un« Plan d’action national pourpréserver l’efficacité des anti-biotiques » structuré selon 7axes : informer les médecins etle public sur l’usage raisonnédes antibiotiques; aider les pro-fessionnels par la mise à dispo-sition des tests (TDR); améliorerle bon usage des antibiotiquesà l’hôpital ; améliorer leséchanges d’information ville-hôpital ; promouvoir les actionsde formation en les intégrantdans la FMC; améliorer la sur-veillance conjointe de laconsommation des antibio-tiques et de la résistance auxantibiotiques ; améliorer lacoordination nationale desactions.L’application de ce plan s’esttraduite par la parution (2 mai2002) de la circulaireDHOS/DGS 272-02 (relative aubon usage des antibiotiquesdans les établissements desanté et à la mise en place àtitre expérimental de centres deconseil en antibiothérapie pourles médecins libéraux), et lacampagne de sensibilisationengagée à l’automne 2002 :« Les antibiotiques, c’est pasautomatique ». Cette circulairea succédé à plusieurs textesantérieurs : Recommandationsde l’Andem (1996), de l’InVS(1999), Conférence de consen-sus de la SPILF (Société dePathologie Infectieuse deLangue Française) (6 mars2002) : « Comment améliorer laqualité de l’antibiothérapiedans les établissements desoins ?». Cette conférence défi-

nissait : une raison d’agir (l’étatde la résistance bactérienneaux antibiotiques) ; deux objec-tifs (l’un quantitatif : réductionde l’excès de prescription desantibiotiques, l’autre qualitatif :optimisation des traitements) ;trois freins (la banalisation desantibiotiques, le niveau inégaldes connaissances des mul-tiples prescripteurs, et l’organi-sation insuffisante de la pres-cription, de la dispensation etdu suivi). Les recommandationsconsistaient en des propositionsde mobilisation, d’organisationet d’actions, prenant en consi-dération le contexte de la diver-sité des établissements de soins,de l’ouverture des frontièreshôpital-ville, des initiatives etavancées locales, des responsa-bilités partagées. Quatreacteurs sont identifiés, ils s’ins-crivent dans un double cadre :celui de la prescription et celuides structures (commission desanti-infectieux) : le prescripteur(effectue le diagnostic, etconserve la responsabilité desdécisions thérapeutiques) ; lemicrobiologiste (fournit les don-nées des analyses, les donnéesd’épidémiologie microbienne,et alerte en cas de situation derésistance anormale) ; le phar-macien (analyse les prescrip-tions, informe le clinicien desnon-conformités, fournit lesdonnées de consommation); leclinicien référent en infectiolo-gie (intervient à la demande ousur alerte, conseille, et assureun compagnonnage pédago-gique). Cinq propositions ontété formulées (relatives à lastructure, aux outils, à l’organi-sation) : une structure opéra-tionnelle en 3 niveaux (la com-mission des anti-infectieux(CAI), l’équipe opérationnelleen infectiologie (EOI), les cor-respondants en antibiothérapiedes services cliniques) ; uneaide à la prescription (référen-tiels et recommandations) ; unencadrement de la prescription(liste des antibiotiques à dispen-sation contrôlée, ordonnancesspécifiques nominatives, rééva-luation des traitements à J2-3 età J7) ; une politique d’évalua-tion (audits cliniques de pres-cription, surveillance desconsommations antibiotiques etde l’épidémiologie bactérienneet des résistances aux antibio-tiques) ; une formation (forma-tion universitaire, formationmédicale continue à l’échellede l’hôpital).La circulaire DHOS/DGS 272-02 comporte 2 points majeurs:elle donne à la commission desantibiotiques existant dans denombreux hôpitaux un statutréglementaire ; elle recom-mande la nomination d’unmédecin référent (clinicien

reconnu pour ses compétencesen antibiothérapie, désigné parle directeur d’établissement surproposition de la CME/CCM).Cependant, le texte ne reprendpas les recommandations de laconférence de consensus rela-tives à une équipe opération-nelle d’infectiologie, et ne pré-cise pas assez le niveau requisde qualification du médecinréférent (12).A l’automne 2002, la CNAMlançait la campagne de sensibi-lisation du public: « Les antibio-tiques, c’est pas automatique ».La comparaison des chiffresrelatifs au nombre de prescrip-tions faites lors du 2nd semestre2002, et lors de la mêmepériode en 2003 fait état d’unebaisse globale de 10 % desprescriptions en ville. L’avène-ment des TDR dans la prise encharge des angines a étél’opportunité d’une action plusgénérale favorisant la moindreprescription. Pour les hôpitaux,les données disponibles indi-quent une stabilisation.

Les principales règles dubon usage des antibiotiques

• Limiter l’antibiothérapie auxinfections dont l’origine bacté-rienne est documentée ou pro-bable, et pour lesquellesd’autres mesures thérapeu-tiques ne suffisent pas.• Respecter des posologiessusceptibles d’assurer desconcentrations antibiotiquesappropriées au site de l’infec-tion.• Préférer, parmi des antibio-tiques à activité comparable,ceux dont l’impact sur la florecommensale est le plus faible.• 0Limiter la durée totale dutraitement: privilégier les traite-ments courts avec réévaluationdu choix initial au 3e jour.

La stratégie de contrôlede la résistance bactérienneaux antibiotiques

La maîtrise de l’antibiothérapieassociée aux mesures d’hygiènedoit induire une diminution dela prévalence de la résistance,et de l’impact de la transmis-sion croisée.A l’hôpital : la politique de luttecontre les bactéries multirésis-tantes (BMR) aux antibiotiquesrepose sur des actions menéesselon 2 axes complémentaires:• La prévention de la diffusiondes BMR par transmission croi-sée : en complément desmesures d’hygiène « stan-dard », les actions concernent:l’identification des patients por-


Suite page 54

MEP off 25 9/06/04 11:48 Page 31


La Pédiatrie, ou médecine de l’enfant, a bien entendu une histoire aussilongue que celle de la médecine elle-même. Cependant, la Pédiatriedans sa forme actuelle d’organisation et de pratique est beaucoup plus

récente et a nécessité une grande volonté de la part de ceux qui l’ont inven-tée. Il est bon de rappeler que c’est à un illustre Pédiatre français, leProfesseur Robert Debré et à ses nombreux élèves, que nous devons l’essen-tiel de la Pédiatrie actuellement pratiquée en France et même dans le monde.Son côté visionnaire, lui a permis d’adapter la Pédiatrie aux besoins del’époque. Plus tard et sur la base d’une Pédiatrie dite « générale » bien éta-blie, il est devenu nécessaire de développer une Pédiatrie spécialisée, orien-tée vers des spécificités d’organes (rein, coeur, foie, tube digestif, systèmenerveux), de tissus (immunologie, hématologie, oncologie) ou de métabo-lisme. Bien adossées à des unités de recherche très performantes, ces « surs-pécialités » ont permis des progrès considérables dans le diagnostic et laprise en charge de maladies souvent rares et complexes.C’est dans ce contexte que se sont naturellement réunis trois aspects essen-tiels de la Santé et de la pathologie de l’enfant : la Gastroentérologie recou-

vrant les maladies digestives, l’Hépatologie regroupant celles des maladies du foie et la Nutritionde l’enfant normal ou en situation pathologique. C’est à la même période que sont apparues lessociétés « Savantes » contribuant au développement de ces surspécialités tant du point de vuescientifique que pédagogique. En France, le Groupe Francophone d’Hépatologie,Gastroentérologie et Nutrition (GFHGNP) fédère ces activités. Le Comité de Nutrition de laSociété française de Pédiatrie est très actif également en élaborant des recommandations nutri-tionnelles pour le nourrisson et l’enfant. L’European Society for Pediatric Gastroenterology andNutrition (ESPGHAN) a été fondée en 1968 et n’a cessé de s’accroître en nombre de membres eten influence depuis. Grâce à cette position, il était tout naturel que le deuxième congrès mondialde Gastro-entérologie, Hépatologie et Nutrition Pédiatriques soit organisé par l’ESPGHAN. Ilfaut se réjouir que cette manifestation ait lieu en France, pays porteur d’une longue tradition etdétenteur d’une grande expérience dans ces disciplines.Les enjeux de la Pédiatrie moderne ne sont plus ceux d’il y a 50 ans quand la morbidité et lamortalité pédiatriques étaient encore élevées, liées à des problèmes fort heureusement en grandepartie résolus actuellement comme le rachitisme, les maladies infectieuses et contagieuses, lesgrandes déshydratations, de nombreuses intoxications etc… L’environnement actuel (écologique,économique, social, …), les progrès des thérapeutiques, l’émergence ou l’accroissement de cer-taines maladies (maladies inflammatoires, maladies auto-immunes, allergie, cancer, …), l’identifi-cation de maladies dites « orphelines », la transplantation d’organes ou de tissus, ont bouleverséles besoins de la Pédiatrie actuelle.Ce Congrès Mondial est une occasion exceptionnelle d’échanger et de collaborer dans la pers-pective des nouveaux enjeux de la Santé de l’enfant. Le choix des thèmes abordés dans cenumero d’Officiel Santé illustre la diversité de ces enjeux, qu’il s’agisse de maladies du foie et demaladies inflammatoires intestinales ou d’importants problèmes de Santé Publique comme la pré-vention des hépatites, les conséquences de l’alimentation de l’enfant sur sa Santé à l’âge adulteou les actions menées pour stopper l’accroissement inquiétant de la prévalence de l’obésité.Il est indispensable de rappeler que les enfants doivent être pris en charge par des Pédiatres etqu’au delà de la reconnaissance et du traitement des maladies, une de leurs missions essentiellesest d’assurer à l’enfant une croissance harmonieuse, exigence légitime et enjeu de toute la vie,une bonne santé à l’âge adulte par l’éducation, en particulier nutritionnelle, et l’utilisation de tousles moyens, actuellement disponibles, de prévention des maladies. Avec ces objectifs, unecoopération harmonieuse entre les différents acteurs de la Pédiatrie, qu’ils soient en ville, àl’Hôpital Général ou dans les Centres Hospitaliers et Universitaires, et les restructurations hospi-talières devenues nécessaires, doivent permettre de préserver la Santé de l’enfant, bien le plusprécieux que peut lui offrir la Société.

Professeur Olivier GOULETprésident

wwccppgghhaann 22000044

2nd W2nd World Congress of Pediatricorld Congress of PediatricGastroenterologyGastroenterology,,

Hepatology and NutritionHepatology and NutritionParis 3-7 July 2004Paris 3-7 July 2004

La FranceLa France : une T: une Terer rr e Historiquee Historique

MEP off 25 9/06/04 11:48 Page 32


D O S S I ED O S S I E RR

Scie

ntifiq

ue

Les progrès thérapeutiquesdes trois dernières décen-nies ont totalement trans-

formé la conception que nousavions de certaines situationspathologiques et ont fait émer-ger de nouveaux concepts etde nouvelles maladies.L’objectif de ce court article estde mettre en évidence laconvergence de 2 concepts :l’insuffisance intestinale et lesmaladies orphelines digestives.De telles situations nécessitentune prise charge thérapeutiquetrès spécifique reposant essen-tiellement sur la nutritionparentérale prolongée et dansun nombre croissant de cas surla transplantation intestinale.D’autre part, la recherche surces maladies est indispensable.Elle repose sur une descriptionphénotypique précise et lagénétique moléculaire. Elledevrait permettre dans les pro-chaines années de mieux com-prendre la physiopathologie deces maladies, de progresserdans la connaissance de la bio-logie du développement intes-tinal et d’améliorer les moyensdiagnostiques.

Insuffisance intestinale

L’insuffisance intestinale estdefinie comme l’incapacité del’intestin grêle d’assurer desfonctions de digestion etd’absorption suffisantes pourpermettre de maintenir un étatnutritionel stable chez l’adulteet une croissance normalechez l’enfant (1). Elle peut êtrepartielle ou totale, temporaireou permanente. Dans tous lescas elle nécessite une nutritionparentérale plus ou moins pro-longée. C’est à la fin desannées soixante que des chi-rurgiens américains ont utiliséla nutrition parentérale (NP)chez des enfants présentantdes malformations graves dutube digestif et chez ceux quiavaient subi une résectionintestinale. Depuis, la tech-nique a considérablement pro-gressé et les indications de laNP se sont élargies permettant

ainsi la réhabilitation nutrition-nelle d’un grand nombred’enfants, la prévention de ladénutrition peri-opératoire et laprise en charge de maladiesdigestives rares et graves.C’est ainsi qu’a émergé unepopulation d’enfants chez les-quels la NP a été initiée en rai-son de troubles sévères de lamotricité intestinale ou de diar-rhée dite « grave rebelle ». Lapersistance des troubles malgréle repos digestif obtenu en NP,la correction des désordresnutritionnels, et des enquêtesétiologiques poussées, a conduità identifier des situations spéci-fiques d’insuffisance intestinale,aux quelles ne pouvaient sur-vivre pratiquement aucun enfantavant l’apparition de la NP.C’est donc dans ce contextequ’ont été reconnues de nou-velles maladies responsablesd’insuffisance intestinale per-manente : les syndromes depseudo-obstruction intestinalechronique et un certainnombre d’entéropathies congé-nitales. Il s’agit de maladiesgraves que l’on peut qualifier« d’orphelines » en raison deleur rareté et de leur originegénétique.Historiquement donc, la NP abénéficié aux enfants ayantsubi une résection intestinaleétendue les mettant, de façonprolongée ou parfois définitive,en situation d’insuffisanceintestinale que l’on pourraitqualifier « d’anatomique ». Lesyndrome de grêle court estdéfini par une malabsorptionintestinale consécutive à laréduction anatomique de toutou partie de l’intestin grêle. Lessyndromes de grêle court res-tent la cause la plus classiqueet la plus fréquente d’insuffi-sance intestinale. La survie desnourrissons et des enfants pré-sentant un syndrome de grêlecourt, a considérablement aug-menté dépassant, actuelle-ment, 95 % à 15 ans (2,3).Tous ne recouvrent cependantpas une fonction digestive suf-fisante pour être totalement etdurablement sevrés de la NPdemeurant ainsi en insuffi-

sance intestinale « définitive »partielle voire parfois subto-tale. Des reconstructions chi-rurgicales et/ou des traitementshormonaux par l’hormone decroissance et probablementbientôt par le glucagon-likepeptide 2, peuvent dans cer-tains cas permettre d’obtenirune autonomie digestive défi-nitive (1). Dans les cas de grêleultra-court (<10 cm résiduelaprès résection) ou en l’absenced’autonomie digestive totale etdurable malgré toutes les tenta-tives évoquées précédemment,la survie de ces enfants dépendde la capacité de poursuivre laNP ou de réaliser une trans-plantation intestinale.

Maladies orphelines

Les maladies de la motricité digestiveLa maladie de Hirschsprung estune neuropathie digestivecaractérisée par l’absence decellules ganglionaires sur unepartie plus ou moins étenduede l’intestin à partir de sonextrémité distale. Elle touche 1enfant pour 5000 naissances etses déterminants génétiquessont en partie connus. Dans 2à 3 % des cas, l’aganglionoses’étend à l’intestin grêlejusqu’à un niveau parfois trèsproximal. Le degré d’insuffi-sance intestinale est alors fonc-tion de l’étendue de l’aganglio-nose sur le grêle. Lorsquel’aganglionose n’épargne que50 cm de grêle ou moins,l’insuffisance intestinale estconsidérée comme majeure etirréversible (4).Les syndromes de « pseudo-obs-truction intestinale chronique »(POIC), autrefois appeléspseudo-Hirschsprung ou adyna-mie intestinale constituent unecause majeure d’insuffisanceintestinale. Il s’agit d’une obs-truction intestinale récurrentevoire permanente sans obstacleanatomique identifiable. Ils inté-ressent environ 1 enfant pour50000 naissances. Ils s’associentune fois sur deux à une uropa-

thie avec megavessie (5,6). Leurdiagnostic est néonatal dans laplupart des cas s’associant alorsà un pronostic particulièrementgrave. Leur physiopathologieexacte demeure actuellementinconnue, mais une classifica-tion histologique permet de dis-tinguer deux grandes formes: lesneuropathies et les myopathiesdigestives (6). Les premières sesubdivisent en plusieurs groupesselon l’expression histologiquesuivant que les anomalies inté-ressent les cellules ganglionaires,les motoneurones, ou les inter-neurones. Les myopathies diges-tives ont un caractère familialet/ou correspondent, dansquelques rares cas analysés, àdes anomalies de la chaîne res-piratoire mitochondriale. Dansla plupart des cas, ces syn-dromes de POIC sont très invali-dants nécessitant une prise encharge thérapeutique très lourdeassociant : dérivation digestive(iléostomie ou jéjunostomie ter-minale), aspiration digestive pargastrostomie et nutrition parenté-rale prolongée. L’absenced’autonomie digestive et la NPprolongée conduisent à descomplications infectieuses ethépatiques mettant en jeu le pro-nostic vital. L’insuffisance intesti-nale apparaissant progressive-ment irréversible, associée auxrisques vitaux et au grand incon-fort de la situation anatomiqueconduit actuellement à proposerla transplantation intestinale (1).

Les entéropathies congénitales par anomaliesdu développement entérocytaire

Les trois dernières décenniesont permis d’identifier desmaladies du dévelopement dela muqueuse intestinale. Ils’agit d’entéropathies fami-liales, transmises selon lemode autosomique récessif.Leur incidence n’est pas parfai-tement connue en raison deleur description relativementrécente, de leur rareté et deleur distribution ethnique, maischacune toucherait, en France,un enfant pour 50 000 à

par le Pr Olivier Goulet,département de gastroentérologie hépatologie nutrition pédiatriques,

CHU Necker Enfants-Malades - APHP

et par le Pr Yann Révillon, chirurgie pédiatrique et transplantation,CHU Necker Enfants-Malades - APHP

insuffisance intestinaleet maladies orphelines digestiveset maladies orphelines digestives

MEP off 25 9/06/04 11:48 Page 33


100 000 naissances. Elles serévèlent en période néonatale etsont caractérisées par unemalabsorption sévère se tradui-sant par une diarrhée hydriquetrès abondante, résistante aurepos digestif, rapidementléthale en l’absence d’une priseen charge appropriée en NP (7).L’atrophie microvillositaire aété décrite au début des années80. Elle est caractérisée par uneabsence totale ou subtotaled’expression de la bordure enbrosse des entérocytes del’ensemble de la muqueuseintestinale, colon compris (8)(figure 1). Elle s’associe à desmicro-granules dans le cyto-plasme entérocytaire. Sonexpression clinique sévère etprécoce conduit au diagnostichistologique, autrefois basé surla microscopie électronique,actuellement beaucoup plussimple à condition d’utiliser descolorations appropriées enmicroscopie optique (figure 2 A-B-C)). Cette affection met enpermanence en jeu le pronosticvital en raison de l’importancede la diarrhée conduisant enquelques heures à une déshy-dratation majeure. Elle exposede surcroît aux risques infec-tieux et hépatiques de toute NPprolongée. Autrefois toujoursléthale avant l’âge de 2 ans, sonpronostic s’est amélioré d’abord

grâce à la NP prolongée etdépasse maintenant 80 % desurvie à 3 ans après transplanta-tion intestinale (9).La dysplasie épithéliale intesti-nale a été identifiée plus récem-ment (10). Son expression estassez voisine quoiqu’un peumoins spectaculaire et précoce.Histologiquement elle se carac-térise par des anomalies trèsparticulières de l’agencementdes entérocytes au niveau del’ensemble du tractus digestif.L’épithelium est festonné avec,au sommet des courtes villosi-tés, une accumulation d’entéro-cytes formant des amas ou« tufts » très caractéristiques. Saphysiopathologie précise n’estpas connue mais de nombreuxarguments plaident en faveurd’anomalies des protéinesd’adhésion cellulaires (11). Ladysplasie épithéliale est relative-ment hétérogène dans sonexpression selon la gravité del’atteinte digestive et/ou l’exis-tence d’atteintes extra-diges-tives. Il est intéressant de noterque dans plus de la moitié descas, la dysplasie épithéliales’associe à des anomalies del’épithelium cornéen, se tradui-sant par une kératite ponctuéesuperficielle. Le degré d’insuffi-sance intestinale et la sévéritédu pronostic justifient égalementque soit envisagée la transplan-tation intestinale.La diarrhée dite « syndroma-tique » a été décrite en 1994(12). Elle est caractérisée par unensemble de symptomes com-prenant : un retard de croissanceintra-utérin, une dysmorphiefaciale (front bombant, micro-gnatisme, hypertélorisme), desanomalies des cheveux atteintsde tricorrhexie noueuse et uneatrophie villositaire persistante.Son pronostic est très réservésouvent aggravé par un déficitfonctionnel de l’immunitéhumorale. La fréquence de laconsanguinité et l’existence dequelques cas familiaux suggè-rent une hérédité dont le modede transmission n’est pas claire-ment identifié. Son incidence estinférieure aux deux affectionsprécédentes. Sa prise en chargerepose sur la NP prolongée etdes traitements substitutifs enimmunoglobulines. Aucunetransplantation intestinale n’aactuellement été rapportée danscette affection.

Les entéropathies autoimmunesLes entéropathies autoim-munes (EAI) sont très hétéro-gènes dans leur expression.Elles résultent d’une activationanormale des lymphocytes Tau niveau de l’ensemble de lamuqueuse intestinale.La forme majeure ne touchantque les garçons, s’associe à un

diabète, une atteinte cutanée etparfois une néphropathie glo-mérulaire. Cette forme estmaintenant clairement identi-fiée comme IPEX ( ) (13). Ellerésulte de mutations du gèneFoxp3 situé sur le chromosomeX et codant pour des facteursde régulation des lymphocytes

T. Son traitement repose sur laNP prolongée et une immuno-suppression majeure (corti-coides, tacrolimus, serum anti-lymphocytaire) et en cas deréponse insuffisante, sur lagreffe de moelle osseuse (14).D’autres formes d’EAI, tou-chant plus les garçons et que

Figure 1 : Image en microscopieélectronique d’une atrophiemicrovillositaire montrant :• un entérocyte comportantune bordure en brosse entérocytaire anormale, avec des microvillosités courtes,raréfiées et désorganisées.• des inclusions intracytoplasmiques, situées à la partie apicale du cytoplasme, comportant sur leur face interne, des fragments de bordure en brosse.

Figure 2 : Biopsies duodénales (Clichés dûs à l’obligeance duPr Nicole Brousse Hôp Necker)A) Aspect normal de la bordure épithéliale colorée par le par lePAS à la partie apicale des entérocytesB) Atrophie microvillositaire : images de granules intracytoplas-miques colorés par le PAS à la partie apicale des entérocytesavec un aspect en double contour de la membrane apicale.C) Atrophie microvillositaire même les mêmes granules intracyto-plasmiques marqués par l’anticorps anti-CD10 à la partie apicaledes entérocytes.

2a

2b

2c

MEP off 25 9/06/04 11:48 Page 34


Scie

ntifiq

ue

les filles, se limitent à uneatteinte digestive répondant engénéral au traitement immuno-suppresseur (corticoides, tacro-limus, azathioprine). Elles sontencore plus rares que les pré-cédentes et leur origine n’estpas actuellement connue.

Stratégies de prise en charge

La prise en charge de l’insuffi-sance intestinale de l’enfant nepeut se concevoir que dans derares centres très spécialisésdans lesquels sont réunis lesmoyens diagnostiques et théra-peutiques pour assurer le trai-tement adapté à chaque typede pathologie. Il est, de plus,indispensable que ces centrescomportent des structures derecherche en particulier dansles domaines de la génétiqueet de l’immunologie et intè-grent un programme de trans-plantation intestinale.

Nutrition parentéraleà domicileDès la phase diagnostique, laprise en charge repose sur lanutrition parentérale d’abord enmilieu hospitalier, puis dès quecela est possible, à domicile. Lepremier Centre Agréé de Nutri-tion Parentérale à Domicile(NPAD) Pédiatrique a été crééen 1982 à l’Hôpital Necker-Enfants Malades sous l’impul-sion du Pr Claude Ricour (15-17). C’est, en effet, dans cethôpital que s’est développé uncentre de prise en charge glo-bale de l’insuffisance intestinaled’abord basée sur la nutritionparentérale prolongée hospita-lière, et à domicile. Dans lesvingt dernières années, nousavons pris en charge plus de400 enfants en NPAD, représen-tant plus de la moitié desenfants en NPAD dans la mêmepériode en France. La NPADsuppose une logistique très par-ticulière sur la base d’une colla-boration entre médecins, phar-maciens, services sociaux etd’hospitalisation à domicile. LaNP prolongée implique unerecherche clinique dont le butest d’améliorer son efficacité etde réduire l’incidence de sescomplications infectieuses ethépatiques qui à terme mettenten jeu le pronostic vital (18,19)

Transplantation intestinaleLa transplantation intestinalen’est envisagée qu’après plu-sieurs mois ou années d’évolu-tion et après avoir confirmé lecaractère irréversible de l’insuffi-sance intestinale. La réalisationde la transplantation intestinaledépend alors du niveau de tolé-rance et d’efficacité de la NP etde l’incidence de ses complica-tions. La transplantation hépa-

tique associée n’est indiquéequ’en cas de cirrhose biliairesecondaire et constitue, alors, laseule option thérapeutique.Actuellement, plus de 1000transplantations intestinales ontété réalisées dans le mondeprincipalement aux Etats-Unis,en France, au Royaume Uni, etau Canada. Les deux tiers ontété réalisées chez l’enfant etplus de la moitié associées àune transplantation hépatique.Les données du régistre interna-tional sont disponibles sur le siteintestinaltransplant. org. Plus de80 transplantations ont été réali-sées en France, dont la quasi-totalité à l’Hôpital Necker-Enfants Malades. La survieactuarielle à 3 ans dépassemaintenant 70 % et dépend dutype de transplantation et del’expérience du centre.

Programmes combinés

L’association de ces deux acti-vités suppose des compétenceset infrastructures médico-chi-rurgicales spécifiques pourassurer une prise en chargeadaptée en fonction de chaquestade de l’insuffisance intesti-nale. Il est, à cet égard, fonda-mental que chaque étapepuisse se dérouler dans lesmeilleures conditions de sécu-rité, d’efficacité et d’humanité.Le « flux » initial, et le plus

important, est celui de la nutri-tion parentérale à domicile. Elleconstitue une étape obligatoirepour assurer une croissanceoptimale dans le meilleur envi-ronnement psycho-affectif pos-sible en dépit d’un handicapdigestif majeur. Il est regrettablede devoir maintenir en milieuhospitalier et à un coût trèsélevé, durant des semaines voiredes mois, des enfants qui répon-dent à tous les critères de priseen charge en NP à domicile.Cette situation est en grandepartie liée à l’insuffisance desmoyens mis à la disposition desstructures d’hospitalisation àdomicile pour assurer les flux desortie du milieu hospitalier.La transplantation intestinale,lorsqu’elle est indiquée est aumieux réalisée dans le mêmecentre. Cependant actuellement,environ la moitié des enfantstransplantés sont adressés pard’autres centres agrées de NP àdomicile en France (Lille, Lyon,Marseille, Nancy, Toulouse) oupar des centres européens. Latransplantation intestinalenécessite, quant à elle, uneéquipe chirurgicale entrainée etétroitement connectée à l’Eta-blissement Français des Greffes,une équipe médicale multidisci-plinaire (gastroenterologie,hépatologie, immunologie,histo-pathologie…) et un pla-teau technique approprié.

Conclusions

Il n’est, fort heureusement, pasencore d’usage en France,comme c’est le cas aux Etats-Unis, de considérer l’insuffi-sance intestinale sous un angleessentiellement financier. Noscollègues d’Outre-Atlantiqueconsidèrent, en effet, que lecoût d’une transplantationintestinale réussie est voisin decelui d’une année de nutritionparentérale à domicile. Detelles comparaisons doiventêtre très prudentes. Cepen-dant, i l est indispensabled’optimiser les moyens et leurrépartition pour permettre uneprise en charge efficace del’insuffisance intestinale entermes de diagnostic et de trai-tement qu’il s’agisse de lanutrition parentérale à domi-cile ou de la transplantationintestinale.Il est par ailleurs indispensableque les progrès de la géné-tique moléculaire profitent auxmaladies digestives « orphe-lines » que la NP a révélé dansles dernières décennies.L’identification des gènes res-ponsables devrait permettre dedévelopper des moyens dediagnostic ante ou post natalpermettant d’adapter aussi pré-cocement que possible la priseen charge thérapeutique. ■

1. Goulet O, Ruemmele F, Lacaille F, Colomb V.Irreversible intestinal failure. J Pediatr GastroenterolNutr 2004; 38: 250 – 269

2. Goulet O, Révillon Y, Jan D, et al : Neonatal shortbowel syndrome. J Pediatr 1991, 119: 18-23.

3. Goulet O, Baglin-Gobet S, Jais JP et al. Outcome andlong-term growth after extensive small bowel resec-tion in the neonatal period: a survey of 87 children.Eur J Pediatr Surg 2004 (in press)

4. Révillon Y, Aigrain Y, Jan D, Yandza T, Goulet O,Lacaille F. Improved quality of life by combinedtransplantation in Hirschsprung’s disease with a verylong aganglionic segment. J Pediatr Surg 2003; 38:422-4.

5. Goulet O, Jobert-Giraud A, Michel JL, Jaubert F,Lortat-Jacob S, Colomb V et al. Chronic intestinalpseudoobstruction syndrome in pediatric patients.Eur J Pediatr Surg. 1999; 9: 83-9.

6. Lapointe SP, Rivet C, Goulet O, Fekete CN, Lortat-Jacob S. Urological manifestations associated withchronic intestinal pseudo-obstructions in children. JUrol. 2002; 168: 1768-70.

7. Goulet O, Brousse N, Canioni D, Walker-Smith JA,Schmitz J, Phillips AD. Syndrome of intractable diar-rhoea with persistent villus atrophy in early child-hood : A clinicopatological survey of 47 cases. JPediatr Gastroenterol Nutr 1998 ; 26: 151-161.

8. Phillips AD, Schmitz J. Familial microvillus atrophy :A clinicopathological survey of 23 cases. J PediatrGastroenterol Nutr 1992; 14: 380-96.

9. Ruemmele F, Révillon Y, Jan D et al. New perspec-tives for children with microvillous inclusion disease:early small bowel transplantation. Transplantation2004; 77: 1024-8.

10. Goulet O, Kedinger M, Brousse N et al. Intractablediarrhea of infancy: a new entity with epithelial andbasement membrane abnormalities. J Pediatr 1995;127: 212-9.

11. Patey N, Scoazec JY, Cuenod-Jabri B, et al.Distribution of cell adhesion molecules in infantswith intestinal epithelial dysplasia (tufting enteropa-thy). Gastroenterology 1997; 113: 833-43.

12. Girault D, Goulet O, Le Deist F, et al. Intractableinfant diarrhea associated with phenotypic abnorma-lities and immunodeficiency. J Pediatr. 1994; 125 :36-42.

13. Wildin RS, Ramsdell F, Peake J, et al. .X-linked neo-natal diabetes mellitus, enteropathy and endocrino-pathy syndrome is the human equivalent of mousescurfy. Nat Genet. 2001 27: 18-20.

14. Baud O, Goulet O, Canioni D et al. Treatment of theimmune dysregulation, polyendocrinopathy, entero-pathy, X-linked syndrome (IPEX) by allogeneic bonemarrow transplantation. N Engl J Med. 2001 344 :1758-62.

15. Ricour C. Gorski A. M, Goulet O, et al: Home paren-teral nutrition in children: 8 years of experience with112 patients. Clin Nutr 1990, 9: 65-71.

16. Howard L, Hassan N. Home parenteral nutrition: 25years later. Clin Nutr 1998,27: 418-512.

17. Colomb V, Goulet O, Ricour C. Home enteral andparenteral nutrition. Bailliere’s Clin Gastroenterol1998; 122: 877-894.

18. Colomb V, Fabeiro M, Dabbas M, Goulet O, MerckxJ, Ricour C. Central venous catheter-related infectionsin children on long-term home parenteral nutrition:incidence and risk factors. Clin Nutr 2000; 19: 355-9.

19. Colomb V, Jobert-Giraud A, Lacaille F, Goulet O,Fournet JC, Ricour C. Role of lipid emulsions in cho-lestasis associated with long-term parenteral nutritionin children. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2000; 24:345-50.

20. Grant D. Intestinal transplantation : 1997 Report ofthe International Registry. Transplantation 1999; 15:1061-1064

21. Goulet O, Lacaille F, Revillon, Jan D. Intestinal trans-plantation : indications, results and strategy. CurrOpin Clin Nutr Metab Care. 2000 ; 3 : 329-38.Review.

22. Goulet O, Lacaille F, Colomb V, Jan D, Canioni D,Cezard J, Ricour C, Revillon Y. Intestinal transplanta-tion in children : Paris experience. Transplant Proc.2002; 34: 1887-8.



MEP off 25 9/06/04 11:48 Page 35



Scie

ntifiq

ue

La caractéristique princi-pale de l’enfant est qu’ilgrandit et se développe,

tant sur le plan physique queneuro-comportemental ousocial. Très rapidement, dèsle milieu du XIXe siècle,période d’individualisationprogressive de la pédiatrie ausein des spécialités médi-cales, l’importance de lanutrition dans la croissancestaturo-pondérale et le déve-loppement de l’enfant et del’adolescent a été appréhen-dée, en particulier pendantles périodes de croissancetrès rapide, c’est à dire la pre-mière année de la vie et lapuberté. Dans les pays endéveloppement, la malnutri-tion protéino-énergétique liéele plus souvent aux carencesd’apport fait encore desravages et contribue de façoninacceptable à la mortalitéinfantile ; la déficience envitamine A est la premièrecause de cécité et la défi-cience en iode ; cette liste descarences n’est malheureuse-ment pas exhaustive et unlong chemin reste à parcourirdans la lutte contre les patho-logies nutritionnelles. Cettemalnutrition n’a pas encoretotalement disparu dans lespopulations les plus défavori-sées des pays industrialisésmais elle a laissé progressive-ment la place au cours de cesdernières années à l’obésitéet à l’allergie alimentaire,dont la prévalence augmentde façon régulière et trèsinquiétante. En outre, lacarence en fer et le déficit envitamine D n’ont pas disparudans nos pays, en particulierchez les adolescents.

Pourquoi ?

Individualisé au sein de laSociété française de pédia-trie, le Comité de nutrition(Cnsfp) a pour objectifs lapublication et la divulgationde recommandations sur : 1)les besoins nutritionnels desnourrissons, des enfants etdes adolescents ; 2) la supé-riorité de l’allaitement mater-nel sur l’alimentation par despréparations lactées indus-trielles à base de protéines dulait de vache ou de protéinesde soja, que ce soit dans lespays industrialisés ou dansles pays en développement ;3) l’alimentation des nourris-sons, des enfants et des ado-lescents en bonne santé ; 4)l’âge d’introduction et lemode de réalisation de ladiversification alimentaire ; 5)la composition des alimentsspécifiquement destinés auxnourrissons et aux jeunesenfants, qu’il s’agisse des pré-parations pour nourrissons (0à 4-6 mois), des préparationsde suite (4-12 mois), des pré-parations pour enfants en basâge (1-3 ans), des céréalespour enfants et des alimentsde diversification ; 6) la com-position des aliments destinésà des fins médicales spé-ciales, c’est à dire aux nour-rissons ou aux enfants ayantune situation particulière(prématurité, retard de crois-sance intra-utérin) ou patho-logique (allergie, maladiehéréditaire du métabolisme,mucoviscidose, maladieinflammatoire de l’intestin,grêle court,…) ; 7) les consé-quences de la malnutrition

sur le développement phy-sique et neuro-comportemen-tal du nourrisson et du jeuneenfant ; 8) les risques associésà une alimentation déséquili-brée et à une activité phy-sique inadéquate pourl’apparition ultérieure d’uneobésité, de maladies cardio-vasculaires, de diabète et depathologies métaboliques.

Pour qui ?

Le Cnsfp est l’interface pourtous les sujets de nutritionconcernant le nouveau-né, lenourrisson, l’enfant et l’ado-lescent entre la Société fran-çaise de pédiatrie, quiregroupe l’ensemble des5600 pédiatres hospitaliers etlibéraux français, et lestutelles administratives[Direction générale de lasanté (Dgs) ; Direction del’hospitalisation et de l’orga-nisation des soins (Dhos) ;Direction générale de la de laconcurrence, de la consom-mation et de la répressiondes fraudes (Dgccrf)], et lesagences [Agence française desécurité sanitaire des ali-ments (Afssa) ; Agence fran-çaise de sécurité sanitaire desproduits de santé (Afssaps) ;Agence nationale d’accrédi-tation et d’évaluation ensanté (Anaes)]. Dans le res-pect scrupuleux de son indé-pendance, le Comité denutrition a également descontacts avec le Syndicatfrançais des aliments del’enfance et de la diététique(Sfaed) ; il est en effet indis-pensable de discuter avec les

industriels qui élaborent desproduits pour lesquels leComité de Nutrition établitdes avis et des recommanda-tions.Un ou plusieurs membres duCnsfp font également partiedu Comité d’experts spéciali-sés de nutrition humaine del’Afssa, de la délégation fran-çaise au Codex Alimentarius,de l’Autorité européenne desécurité des aliments (Efsa)ou du Comité de nutrition dela Société européenne degastroentérologie, hépatolo-gie et nutrition pédiatriques(Espghan).Ainsi, le Comité de nutritiona participé à la déterminationsous l’égide de l’Afssa à la 3e

édition des apports nutrition-nels conseillés pour la popu-lation française, au rembour-sement des solutés deréhydratation orale au coursdes diarrhées aiguës du nour-

par le Pr Dominique Turck, coordonnateur du comité de nutrition de la société française de pédiatrie,

hôpital Jeanne de Flandre - CHU Lille

pourquoi, pour qui, comment ?

le comité de nutrition de lale comité de nutrition de lasociété française de pédiatriesociété française de pédiatrie

MEP off 25 9/06/04 11:48 Page 37


risson et du jeune enfantaprès avis favorable del’Afssaps, à la conférence deconsensus sur la prise encharge des patients atteintsde mucoviscidose et auxrecommandations de pra-tique clinique de l’allaite-ment matrenbel et de la priseen charge de l’obésité del’enfant, sous l’égide del’Anaes, à l’avis publié enjanvier 2004 par l’Afssa surla collation matinale àl’école et au guide de nutri-tion consacré aux enfantsdans le cadre du Programmenational nutrition santé(Pnns), qu’il s’agisse de l’édi-tion destinée aux parents oudes éditions destinées auxprofessionnels de santé etaux enseignants.Le Comité de nutrition a éga-lement été chargé par la Dgsde publier, toujours dans lecadre du Pnns, un fasciculerésumant les bénéfices santéde l’allaitement maternel,qu’il s’agisse de la préventiondes infections, de l’allergie,des maladies métaboliquesnotamment le diabète insu-lino-dépendant ou des dysli-pidémies. Il a également par-ticipé avec l’Institut nationalde prévention et d’éducationpour la santé (Inpes) à larédaction de brochuresconsacrées à l’obésité del’enfant et à la mise au pointdu disque de calcul del’indice de corpulence, ainsiqu’à 2 groupes de travailconsacrés respectivement à

la place de la nutrition dansles programmes scolaires et àla mise au point d’un kitd’apprentissage de la nutritionpour les collégiens et leslycéens. Ces derniers mois, leComité de nutrition a été solli-cité par la Société française depédiatrie et la Dgs sur lesaspects de la loi de program-mation de santé publique rela-tifs à la nutrition de l’enfant.

Comment ?

Le Comité de nutrition a étécréé il y a une trentained’années par une dizaine depédiatres hospitalo-universi-taires, convaincus de lanécessité de créer une struc-ture de réflexion et d’actiondans le cadre des missionsdétaillées plus haut. C’estgrâce à leur énergie et à leurdétermination que le Cnsfpest devenu au fil des annéesun interlocuteur « naturel »des tutelles pour tout ce quiconcerne la nutrition del’enfant. Le premier coordon-nateur du Cnsfp fut le Profes-seur Jean Rey de l’HôpitalNecker-Enfants Malades àParis, également cofondateurdu Comité de nutrition del’Espghan. Plusieurs coordon-nateurs se sont ensuite succé-dés : le Professeur JeanNavarro de l’Hôpital RobertDebré à Paris, puis le Profes-seur Jacques Ghisolfi de Tou-louse, et le Professeur MichelVidailhet de Nancy.

Dans sa composi t ion, leComité de Nutrition tentede refléter au mieux les dif-férents aspects de la nutri-t ion pédiatrique. I l com-prend ainsi des pédiatreshospitalo-universitaires maiségalement des pédiatreshospitaliers, des pédiatresorientés dans le domaine dela santé publique ou de larecherche plus fondamen-tale, ou encore dans ledomaine de la néonatolo-gie. Les membres actuels du

Comité de nutrition sont parordre alphabétique :– le Docteur Alain Bocquet(Besançon), représentantl’Association française depédiatrie ambulatoire (Afpa)– le Professeur Jean LouisBresson (Necker-EnfantsMalades, Paris)– le Docteur André Briend,actuellement en poste àl’Organisation mondiale dela santé à Genève– le Docteur Jean PierreChouraqui (Grenoble)– le Professeur DominiqueDarmaun (Nantes)– le Professeur ChristopheDupont (Saint Vincent dePaul, Paris)– le Docteur Marie LaureFrelut, (Pouponnière de laCroix Rouge, Margency etRobert Debré, Paris)– le Professeur Jacques Ghi-solfi (Toulouse)– le Professeur Jean PhilippeGirardet (Trousseau, Paris)– le Professeur Olivier Goulet(Necker-Enfants Malades,Paris), président du comitéd’organisation du 2e congrèsmondial de gastro-entérolo-gie, hépatologie et nutritionpédiatriques (Paris, 3-7 juillet2004)– le Professeur Guy Putet(Lyon)

MEP off 25 9/06/04 11:48 Page 38



Scie

ntifiq

ue

– le Professeur Daniel Rieu(Montpellier)– le Professeur Jacques Rigo(Liège)– le Professeur DominiqueTurck (Lille), actuel coordon-nateur du Comité de nutrition– et le Professeur MichelVidailhet (Nancy)Le Comité se réunit pendant

une journée complète 4 foispar an pour échanger et tra-vailler sur les différentsthèmes de nutrition pédia-trique. Le travail se poursuitbien sûr entre chaqueréunion grâce au courrierélectronique. Le comitérépond donc aux sollicita-tions de la Société française

de pédiatrie et des différentesautorités de tutelles, et publieses recommandations dans lejournal de la Société fran-çaise de pédiatrie, lesArchives de Pédiatrie.Voici quelques articlesrécemment parus :Alimentation du nourrisson etde l’enfant en bas âge. Réalisa-tion pratique (2003)La collation de 10h en milieuscolaire: un apport alimentaireinadapté et superflu (2003)La supplémentation en fluordoit être débutée dès la nais-sance chez l’enfant enFrance (2002)Traitement nutritionnel desdiarrhées aiguës du nourris-son et du jeune enfant (2002)Aliments fonctionnels etnutrition infantile (2001)Les préparations pour nour-rissons et les préparations desuite à base de protéines desoja (2001)La promotion de l’allaitementmaternel : c’est aussi l’affairedes pédiatres… (2000)La nutrition iodée (2000)Les formules à charge antigé-nique réduite (2000)

Pour les années à venir, denombreuses tâches attendentencore le Cnsfp, par exemplela contribution à la formationdes pédiatres et des méde-cins généralistes à la nutri-tion pédiatrique, la poursuitede la collaboration avec lesautorités de tutelle, françaisesou européennes, et avec lesagences telles que l’Afssa,l’Afssaps et l’Anaes.Nous devons participer sansrelâche à la lutte contre lamalnutrition dans lescouches les plus défavoriséesde la population française etaussi à la lutte contre lespathologies qui émergentdans les sociétés industriali-sées depuis une quinzained’années, c’est à dire l’obé-sité infantile et ses consé-quences dramatiques enterme de santé publique etde coût financier, ou encorel’allergie alimentaire. Der-nière tâche dans cette liste,mais qui n’est pas lamoindre, la poursuite déter-minée du soutien et de lapromotion de l’allaitementmaternel dans notre pays. ■

VBC

Conc

ept

Olivier MagneÉquipe de France de Rugby

Pour toutes informations techniques,appelez notre infirmière conseil au :

0800 17 37 57

Extensa® PLUS Bande de championExtensa® Plus est une nouvelle bande adhésivehypoallergénique. Elle est spécialement adaptée : - à la contention souple adhésive en pathologie

articulaire, tendineuse et musculaire,- au traitement élasto-compressif en phlébologie- au maintien de pansements post-opératoires.Son support 100% coton,particulièrement souple,lui confère une bonne tolérance cutanée et uneexcellente conformabilité.

Extensa® Plus existe en 3, 6, 8,10, 15 et 20 cm de largeurPrésentation L.P.P.R. et spé-ciale clubs sportifs.

*Liste des Produits et Prestations Remboursables

L.P.R.R.*

Laborato i res PAUL HARTMANN • Châtenois • F • 67607 Sélestat Cedex • Tél . : 03 88 82 43 43 • Fax : 03 88 82 44 65 • www.hartmann. info

MEP off 25 9/06/04 11:48 Page 39


Une enquête des Servicesde Santé Scolaire de laVille de Paris, faite en

1996 sur 3 621 élèves scolari-sés en CM2 (âge moyen de 10ans et 6 mois) représentatifs detous les arrondissements, amontré un pourcentage d’obé-sité de 13,5 %.Selon une autre enquête natio-nale réalisée en 2001 par l’Edu-cation Nationale à partir d’unéchantillon de 30 000 élèvesâgés de 6 ans, 14 % présen-taient une obésité. Les enfantsdes grandes agglomérationssont plus fréquemment touchésavec un pourcentage à 16,6 %en région parisienne. En outre,les études montrent une aug-mentation de la prévalencebeaucoup plus rapide pour lesobésités massives que pour lesobésités modérées.Le principal risque de l’obésitéinfantile est sa persistance àl’âge adulte et les complica-tions qui en découlent. Le coûtdirect de l’obésité adulte enFrance a été estimé à 2 % dubudget de la santé en 1992(12 milliards de Francs).On est donc en présence d’unvéritable problème majeur desanté publique.Dans un communiqué de juin1997, l’OMS a déclaré :« l’obésité est reconnue commeune véritable maladie… L’obé-sité chez l’enfant étant particu-lièrement préoccupante ».Face à ce problème, le Pro-gramme Nationale NutritionSanté (PNNS) mis en place parle Ministère de la Santé en2001 s’est fixé parmi ses objec-tifs prioritaires d’interromprel’augmentation de cette préva-lence.

Définition - Diagnostic

L’obésité est un excès de lamasse grasse qui peut avoir desconséquences néfastes pour lasanté. Les méthodes de mesurede la masse grasse sont diffi-ciles, il est néanmoins néces-saire de se donner les moyensde le faire. Elle peut être esti-mée par des mesures anthropo-métriques tels que : le poids, lataille, les plis cutanés et l’indicede masse corporelle.En pratique clinique courante,l’estimation de la masse grassefait appel à l’indice de massecorporelle (IMC = poids en kg/taille2 en mètre). Cet indice estindépendant de la taille et estcorrélé au poids et à la massegrasse.Chez l’enfant, les valeurs deréférence de l’IMC varient enfonction de l’âge et du sexe.Pour suivre l’évolution de lacorpulence des enfants au coursde la croissance, des courbes dedistributions observées dans despopulations de référence ont étéconstruites et figurent dans lescarnets de santé en France,depuis 1995 (Rolland-Cachera).La zone d’excès pondéral estdéfinie par un IMC supérieur au97e percentile.Une définition internationale aété proposée par l’InternationalObesity Task Force (IOTF) pourassurer une continuité entrel’âge pédiatrique et l’âgeadulte ainsi que des comparai-sons épidémiologiques entreles différents pays. La popula-tion de référence est constituéedes données représentativesrecueillies dans 6 pays (Brésil,Etats-Unis d’Amérique, Grande-

Bretagne, Hollande, HongKong, Singapour) ; les courbesde centile de l’IMC rejoignantles valeurs 25 et 30 de l’IMC del’adulte à l’âge de 18 ans ont étéconstruites.En France, un groupe d’expertsréuni dans le cadre du PNNS aétabli une définition de l’obésitéadaptée à la pratique cliniquequotidienne qui prend encompte les seuils de définitionde l’IOTF.Les enfants dont l’IMC est supé-rieur au 97e percentile présen-tent un excès pondéral (le 97e

français et la courbe 25 del’IOTF étant proches, ce dernierne figure pas sur les nouvellescourbes PNNS). Cette zone estséparée en deux niveaux (obé-sité de degré 1 et obésité dedegré 2) par le centile supérieurde la définition de l’IOTF (unecourbe du centile atteignant lavaleur 30 à l’âge de 18 ans).(figure)Ces courbes sont adaptées àtoutes les origines ethniques.

Causes et facteursde risque d’obésité

Le développement de l’obésitéchez l’enfant résulte d’un bilanénergétique positif prolongé,l’énergie excédentaire est alorsmise en réserve dans le tissuadipeux. Les déterminants géné-tiques sont des facteurs de pré-disposition.La grande majorité des obésitésde l’enfant est primaire sanspathologie spécifique à l’origine« obésité commune ».Les obésités secondaires sontrares et s’accompagnent tou-jours d’autres symptômes (retardstatural, retard mental, dysmor-phie, hypotonie néonatale…).Tout retard statural associé àune prise pondérale nécessiteobligatoirement un bilan dansune unité spécialisée (endocri-nologique et/ou génétique).Même si l’existence d’une pré-disposition génétique à l’obésitécommune semble établie, il n’ya pas actuellement d’élémentspermettant de prédire le nombrede gènes impliqués, de variantsdans chaque gènes, leurs effetsrespectifs et leurs éventuelles

interactions avec l’environne-ment.Le rôle des facteurs environne-mentaux est prépondérant.Beaucoup d’études dans la litté-rature se sont intéressées auxfacteurs d’environnement asso-ciés à l’obésité, et malgré leslimites de certaines études, unprofil des facteurs associés àl’obésité infantile commence àse dessiner.1- l’alimentation: le niveau desapports énergétiques, la compo-sition en macro-nutriments del’alimentation et les conduitesalimentaires sont les trois princi-paux facteurs nutritionnels res-ponsables de l’excès pondéralchez l’enfant.De nombreuses études physio-logiques et comportementalesmettent en évidence le rôle dela densité énergétique élevéedes aliments ainsi que laconsommation alimentairerapide ou répétée au cours de lajournée dans le processus destockage au niveau du tissu adi-peux, et plus particulièrementen situation de faible niveaud’activité physique.Malgré les difficultés d’interpré-tation des résultats d’études quise sont intéressées à l’alimenta-tion du nourrisson, l’allaitementmaternel apparaît comme fac-teur protecteur contre l’obésitéde l’enfant. La durée de l’allaite-ment prise en compte et l’exclu-sivité de cet allaitement sembles’associer à ce risque.Des études complémentairessont nécessaires pour préciserl’intérêt de l’allaitement mater-nel pour la prévention de l’obé-sité de l’enfant.2- l’activité physique et lasédentarité : la réduction del’activité physique favorisel’excès pondéral. Ceci sembleparticulièrement vrai à desmoments critiques de la viecomme la période pré-puber-taire chez la jeune fille. Cer-taines études montrent quel’inactivité physique estiméeindirectement par le nombred’heures passées à regarder latélévision durant l’enfance estsignificativement associée àl’obésité signalant l’effet délétèrede notre mode de vie contem-porain sur l’évolution épidé-

par le Dr Myriam DABBAS-TYAN, pédiatrepraticien hospitalier, CHU Necker - APHP

L’obésité infantile a augmentérapidement ces dernières années

dans de nombreux pays, dont la France.La prévalence des enfants obèses

(situés au dessus du 97e percentile descourbes de corpulence françaises)

a augmenté de 3 % en 1965 à 5,1 % en 1980 et à 10-12 % en 1996 pour

atteindre 16 % en 2000.

prpr oblème de santé publique ...oblème de santé publique ...une prise en charune prise en char ge adaptéege adaptée

l’obésité de l’enfant et de l’adolescent :

MEP off 25 9/06/04 11:48 Page 40



Scie

ntifiq

ue

mique de l’obésité.Une activité physique modéréesemble être un facteur protec-teur. L’exercice physique aug-mente la dépense énergétiquetotale et de repos en favorisantle développement de la massemusculaire. Il agit aussi sur ladistribution de la masse grasse,puisqu’il a un effet préférentielsur le tissu adipeux abdominal(sous cutané et viscéral).Les études menées chez l’enfantobèse montrent un effet marquéde l’activité physique régulièresur la composition corporelle etsur l’amélioration des anomaliesmétaboliques associées.3- le niveau socio-écono-mique: un niveau socio-écono-mique élevé est un facteur derisque d’obésité dans les pays

pauvres tandis qu’un niveau basest généralement un facteur derisque dans les pays développés.En France, les données les plusrécentes montrent une préva-lence de l’obésité plus impor-tante chez les enfants et adoles-cents scolarisés dans les régionsd’éducation prioritaire, et chezles enfants dont la mère a unniveau de scolarité faible oumoyen.Selon les pays, l’influence dulieu de résidence, urbain ourural, fait varier le risque d’obé-sité. En France, une étude natio-nale montre une prévalenceplus élevée selon l’urbanisationdes régions et surtout en agglo-mération parisienne.

4- l’origine ethnique : l’origineethnique peut prédisposer à un

risque d’obésité chez l’enfant.Hormis la prédisposition biolo-gique, une des pistes à explorerce sont les divers modes de vieentre les différentes communau-tés ethniques qui cohabitentdans le même pays.

5- l’obésité parentale : uneassociation significative entrel’IMC des parents et celui desenfants a été mise en évidencedans plusieurs études et ce dèsl’âge de 3 ans jusqu’à l’âgeadulte. Il semble égalementexister une corrélation entrel’IMC de la mère avant le débutde la grossesse et l’IMC del’enfant. Néanmoins dans cesétudes il est impossible de disso-cier l’origine génétique d’uneorigine environnementale.Dans des études portant sur des

enfants adoptés, une corrélationa été observée entre l’IMC desenfants et celui des parents bio-logiques suggérant une prédo-minance de l’origine génétique.La corrélation avec les parentsadoptifs existait tant que lesenfants vivaient avec ces der-niers et ne persistait pas à l’âgeadulte.

6- le poids de naissance : lesdonnées de la littérature sont enfaveur d’une association positiveentre le poids de naissance etl’IMC dans l’enfance et à l’âgeadulte.Un petit poids de naissance,témoin d’un retard de crois-sance intra-utérin prédispose àune distribution de masse grassedifférente et à un plus fort risquede complications cardio-vascu-laires en l’absence d’un IMCsupérieur.

7- le rebond d’adiposité pré-coce : au cours de la crois-sance, la corpulence varie demanière physiologique. Globa-lement, l’évolution normale dela masse grasse se traduit parune augmentation de l’IMC aucours de la première année devie suivie d’une diminutionjusqu’à l’âge de 6 ans, puis parun accroissement jusqu’à la finde la croissance. Cette remon-tée de la courbe vers l’âge desix ans définie le rebond d’adi-posité ; plus il est précoce plusle risque d’obésité à l’âgeadulte est élevé.La valeur de l’IMC - avant etau moment du rebond - doitêtre prise en compte pour uneévaluation plus fine du risque.Il est important de suivre ladynamique de la courbe decorpulence pour dépister uneobésité en train de se consti-tuer. Les enfants dont la courbecroise vers le haut les courbesde référence sont considérés àhaut risque de développer uneobésité.Le caractère modifiable ougénétiquement programmé durebond d’adiposité est actuelle-ment en cours d’étude.

Morbidité et mortalitéassociées à l’obésité

La probabilité qu’un enfantobèse le reste à l’âge adulte variede 20-50 % avant la puberté à50-70 % après la puberté. Laprésence d’une obésité parentalemajore ce risque chez le jeuneenfant. Ce risque de persistancede l’obésité à l’âge adulte prédis-pose les enfants obèses auxcomplications de l’obésité àl’âge adulte.La prévalence du syndromemétabolique chez des adultesobèses est de 10 % chez lesadultes qui était non obèses dansl’enfance contre 28 % chez lesadultes obèses dans l’enfance.Néanmoins, le retentissement à

MEP off 25 9/06/04 11:49 Page 41


court terme chez l’enfant peutêtre multiple:1- Psychosocial chez certainsenfants et adolescents.2- Morphologique : adipomas-tie, gynécomastie, vergetures3- Cardio-vasculaire : l’hyper-tension artérielle est significati-vement plus fréquente et la pres-sion artérielle moyenne plusélevée chez les enfants obèsescomparés aux enfants nonobèses. Cette pression artérielleest positivement corrélée àl’IMC.4- Métabolique : - Hyperinsuli-nisme et insulino – résistance.L’incidence du diabète a étémultipliée par dix aux Etats Unischez les sujets âgés de 10-19ans entre 1982 et 1994. Cetteprévalence n’est pas connueactuellement chez les enfants etadolescents obèses en France.

- Dyslipidémie: hypertriglycéri-démie, HDL-cholestérol bas.5- Respiratoire : syndromed’apnée du sommeil, asthme…6- Ostéo-articulaire et troublede la statique: genu valgum, épi-hysiolyse de la tête fémorale…Les études épidémiologiquesmontrent que l’obésité dansl’enfance est associée à uneaugmentation du risque de mor-talité à l’âge adulte, surtoutd’origine cardiovasculaire.

Stratégies de prise en charge

Sans prise en charge adaptée, latendance spontanée est àl’aggravation progressive del’obésité sur plusieurs années.Face à l’explosion épidémiquede cette pathologie à haut

risque, les solutions proposéesjusqu’à présent pour sa prise encharge, étant conventionnelles,souvent limitées dans le tempset reposant sur des acteurs iso-lés, ont été marquées parl’échec. La composante multi-factorielle de l’obésité, les diffi-cultés de sa prévention, le retardà son dépistage, la nécessité ques’impliquent de nombreuxacteurs de proximité pour saprise en charge et son suivi pro-longé en rendent en partiecompte.

La stratégie thérapeutique doitprendre en compte l’aspect glo-bal de l’obésité de l’enfant, enagissant sur l’alimentation, nonsur le mode de l’interdit mais surcelui de la promotion de com-portements favorables à la santéet en insistant sur les bienfaits del’activité physique.Il est également indispensable deconnaître le contexte familial etscolaire et d’évaluer les difficul-tés psychologiques consécutivesou non à l’obésité.Il est possible de réduire, à courtterme, l’exposition à certainsfacteurs de risque et de promou-voir certains facteurs de protec-tion, laissant augurer une réduc-tion de la morbidité et à pluslong terme de la mortalité.La prise en charge pluridiscipli-naire de l’obésité de l’enfant uti-lise les compétences de plu-sieurs acteurs de santé: médecinde famille, pédiatre, médecinscolaire, médecin de PMI… eten étroite collaboration avec deséquipes pédiatriques hospita-lières spécialisées dans la priseen charge de l’obésité. Ceséquipes doivent être sollicitéespour les situations complexesnécessitant une approche multi-disciplinaire qui réunit méde-cins, psychologues, diététiciens,kinésithérapeutes, travailleurssociaux et plateaux techniques.Elles le sont aussi pour menerdes actions d’éducation et deformation tant pour les enfantset leurs familles que pour lesacteurs de santé qui sont ame-nés à s’occuper de cette patho-logie dans leur exercice quoti-dien.Devant l’ampleur de ce pro-blème majeur de santépublique, devant les échecsantérieurs de sa prise en charge,et la nécessité d’un système desoin transversal regroupant enpartenariat tous les acteursautour de l’enfant et de safamille dans un projet cohérent,global, et de long terme ; unestratégie nouvelle est proposéepour la prise en charge de l’obé-sité pédiatrique : c’est le réseaude santé Ville - Hôpital.

Réseau Ville-Hôpitalpour la prise en chargeet la prévention de l’obésité en pédiatrie

C’est dans ce contexte, qu’en2001, le Programme NationalNutrition Santé « PNNS » s’estfixé 9 objectifs prioritaires, dontdeux étaient centrés surl’obésité : l’un est d’interromprel’augmentation de sa prévalence

La collation de 10 heures en milieu scolaire : Un apport alimentaire inadaptéet superflu.• Comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie, Paris, France. A. Bocquet et

al./ Archives de Pédiatrie 10 (2003) 945-947.• Agence Française de Sécurité Sanitaire des Aliments « afssa » : avis relatif à la collation

matinale à l’école (23 janvier 2004). www.afssa.fr

MEP off 25 9/06/04 11:49 Page 42


Scie

ntifiq

ue

chez les enfants, l’autre est decombattre la sédentarité quireprésente un facteur de risquemajeur.Sur le plan régional, la mise enplace de réseau de santé autourde l’obésité de l’enfant répondau besoin urgent de tenter derésoudre ce problème de santépublique.L’obésité chez l’enfant est unepathologie chronique nécessi-tant des compétences pluridisci-plinaires à plusieurs niveauxd’action avec une parfaite inter-action et une pérennisation desa prise en charge ; par ailleursle rôle de la prévention tant pri-maire que secondaire est pri-mordial.Cette stratégie de prise encharge est :– Centrée sur l’enfant et safamille– Pilotée par le médecin trai-tant et soutenue par l’experthospitalier– Précoce et pluridisciplinaire• Partenaires :Tous les acteurs autour del’enfant du monde de la santéet/ ou de l’éducation sont parte-naires du réseau:– La médecine ambulatoire : lemédecin traitant, généralisteou pédiatre est le correspon-dant principal de l’enfant et desa famille.– La médecine communau-taire : médecins scolaires ou dela protection maternelle etinfantile ont un rôle essentieldans le dépistage, l’accompa-

gnement et la prévention.– Les établissements de santéassurent l’expertise des obésitéssévères et / ou compliquées.– Les professionnels del’enfance paramédicaux: diététi-ciens, psychologues, kinésithé-rapeutes…– Les structures jeunesse etsport, le milieu scolaire, les ser-vices sociaux…Tous ces partenaires sont enga-gés dans une charte généralequi précise le cadre éthique etdéontologique de l’interventiondes professionnels et le respectdu rôle de chaque acteur.

• Objectifs :Impliquer tous les professionnelsau contact des enfants et leursparents dans un projet cohérentet coordonné de:1. Prévention : la plus appro-priée à l’âge de l’enfant (nais-sance, maternelle, primaire,collège…).2. Dépistage : le plus précocepossible.3. Prise en charge : couplée del’enfant obèse et de ses parents,associant pluridisciplinarité,continuité et qualité de soins.4. Formation et information surl’obésité à l’intention desenfants, de leurs familles et desprofessionnels qui les entourent.

• Organisation:L’enfant et sa famille sont aucentre de l’organisation.Il est recommandé un dépistagesystématique le plus tôt possiblede l’obésité mais aussi des fac-

teurs de risque (obésité fami-liale, rebond d’adiposité pré-coce, accélération de la crois-sance pondérale…) et quinécessite une prise en chargeprécoce et adaptée par tous lesprofessionnels du réseau.Cette prise en charge doit êtresous la responsabilité du méde-cin traitant. Elle suit des objectifscommuns et partagés de:– Stabilisation de l’IMC ou saréduction dans les cas sévères ;– Modifications durables ducomportement alimentaireindividuel et des habitudesfamiliales.– Diminution de la sédentaritéet augmentation de l’activitéphysique régulière structurée etde loisirs.Le suivi est régulier et est fait enambulatoire pour la majorité despatients. Une expertise hospita-lière n’est programmée quedans les obésités morbides et /ou compliquées.

• Système d’information:Le réseau a pour objectif de rap-procher les acteurs de santé dusecteur hospitalier et libéraldans le but d’organiser les soinsautour du patient avec des par-tenaires multiples grâce à unetransmission d’information denature médicale et administra-tive d’une façon sécurisée et res-pectant les droits du patient.Le cœur de ce système étantl’utilisation d’un dossier médi-cal partagé entre les acteurs duréseau assurant globalité,cohérence et qualité de la priseen charge.

• Evaluation:Il est prévu une évaluationexterne périodique et une éva-luation interne continue et évo-lutive.Cette évaluation de la perti-nence, de l’efficience et de lacohérence du réseau est centréesur :– Le patient et sa famille : le ser-vice rendu au patient en terme

d’effet sur la santé et de satisfac-tion des usagers.– Les partenaires médicaux :amélioration des pratiques,satisfaction…– Le fonctionnement duréseau : les inclusions, la coor-dination…

Prévention

Il est urgent d’élaborer des poli-tiques de prévention à l’inten-tion de l’ensemble de la popula-tion consistant à promouvoir desmodes de vie sains.L’étiologie de l’obésité est multi-factorielle ; les nombreux fac-teurs impliqués étant étroite-ment liés au style de vie(abondance de produits à fortedensité énergétique, sédenta-rité…), la coopération des auto-rités en matière de santépublique est nécessaire.Les directives cliniques pour laprévention de l’obésité chezl’enfant doivent être adaptées etmodifiées en fonction des parti-cularités régionales, du milieusocio -culturel et essentielle-ment de la tranche d’âge.Le milieu scolaire est un lieuprivilégié d’information etd’éducation des enfants et desadolescents. Le programme édu-catif doit viser à sensibiliserl’enfant et sa famille à la finalitéde la nutrition dans sa dimen-sion diététique, sociale et rela-tionnelle et à la nécessité de lut-ter contre la sédentarité.L’objectif des actions de préven-tion primaire est de stabiliser oude diminuer la progression de laprévalence de l’obésité en stabi-lisant l’IMC moyen de la popu-lation. Des actions de sensibili-sation et de prise de consciencesont nécessaires pour l’accom-plissement de ces objectifs. Plu-sieurs actions de prévention pri-maire sont actuellement encours en France.Ces interventions resteront limi-tées dans leur impact si ellessont isolées, d’où la nécessitéd’intégration dans un systèmede soin global et pluridiscipli-naire comme le réseau de santépour la prise en charge et la pré-vention de l’obésité en pédiatrieen Ile de France « REPOP Ile deFrance ». ■

• Il faut bouger chaque jour…• Aller à l’école à pied ou à vélo plutôt qu’en voiture ou en poussette• Diminuer le temps passé devant un écran de télévision ou d’ordinateur…• Faire une activité de loisirs tous les jours ; à l’intérieur : danse, gymnastique… ou à l’exté-

rieur : roller, vélo, marche…• Profiter des occasions pour bouger plus: prendre l’escalier plutôt que l’ascenseur, sortir le

chien, aller acheter le pain à pied…• Le week- end et pendant les vacances : aller à la piscine, faire des promenades avec la

famille• S’inscrire dans un club de sport, l’enfant devrait choisir le sport qu’il aime.

• ANAES: recommandations pour la pra-tique clinique : prise en charge del’obésité de l’enfant et de l’adolescent,Septembre 2003. www.anaes.fr

• Institut national de la santé et de larecherche médicale. Obésité : dépis-tage et prévention chez l’enfant.Paris : Editions INSERM, 2000, 325p.

• rubrique « Nutrition », les documentssur le PNNS et les outils pédiatriquessont téléchargeables sur le site.


MEP off 25 9/06/04 11:49 Page 43


Les hépatites à virusalphabétiques restentbien compliquées pour

le clinicien non spécialiste :laquelle attrape-t-on en trek-kant au Ladakh, pourquoirecommande-t-on un vaccincombiné pour la Thaïlande,qui va déclencher une sclé-rose en plaques, et l’hépatite Cest-elle aussi dangereuse quele Sida? Certains commencentà recommander le vaccincontre l’hépatite A dans lecalendrier de vaccinations desenfants ; de nombreux méde-cins, pédiatres ou non, sontrestés sur l’annonce fracas-sante du ministre de la Santéde l’époque, un matin entre leradio-réveil et le café au lait,suspendant la vaccinationanti-hépatite B systématiquedes collégiens ; et d’encoreplus nombreux accueillent ladécouverte d’une sérologiepositive pour l’hépatite C chezun enfant avec, envers lesparents, la mine catastrophéede rigueur pour l’annonce destrès mauvaises nouvelles.Limitons-nous à ce tout débutd’alphabet, les autres lettresétant anecdotiques chezl’enfant. Disons aussi un motde cette autre « hépatite » nonpas infectieuse mais inflamma-toire, qu’est l‘hépatite auto-immune.

La première notion est celledu mode de transmission

• L’hépatite A ne se transmetque par voie digestive (les« mains sales ») ;

• l’hépatite B par voie san-guine (donc néo-natale),sexuelle, et intra-familiale

(horizontale) – noyau fami-lial sous le même toit,c’est-à-dire sans doute unetransmission parentéralepassée inaperçue (que vontfaire en Thaïlande ceux àqui on recommande lavaccination combinée ?marketing du laboratoire,ou risque d’accident de lavoie publique et de trans-fusion…) ;

• l’hépatite C par voieparentérale - donc aussi dela mère à l’enfant, ce quiest le mode presque exclu-sif des enfants contaminésen France dans les 10 der-nières années ; la sécuritétransfusionnelle étantpresque parfaite, nousallons commencer à voirles cas de transmission parpiercing ; le virus C étantbeaucoup moins conta-gieux que le B, on nedécrit pas de contamina-tion intra-familiale.

Une deuxième notion estcelle de l’évolution

L’hépatite A est toujoursaiguë (parfois prolongée), leshépatites B et C sont généra-lement chroniques chezl’enfant – persistant plus de 6mois, selon la définition, eten pratique beaucoup pluslongtemps -, l’infection sepérennisant souvent jusqu’àl’âge adulte. Seules celles-civont occuper des créneauxde consultation pendant desannées. Pas l’hépatite A, saufen cas d’évolution suraiguë :si elle a évolué vers la néces-sité d’une transplantation enurgence. Quoi qu’il en soit, il

est bien rare chez l’enfantqu’une infection récente B ouC, sans préjuger de son évo-lution ultérieure, soit respon-sable d’une symptomatologietrès bruyante.

Troisième notionimportante : les hépatites A et B peuventévoluer de façon fulgurante

C’est-à-dire vers la destruc-tion du foie dans lesquelques semaines qui sui-vent le début de la maladieclinique.C’est exceptionnel en casd’hépatite A, mais c’est laseule complication à dépisteren cas d’infection récente :0,1 % des formes ictériques(qui ne concernent que 10 à20 % des infections). Doncdoser le temps de prothrom-bine au pic de l’ictère.C’est par contre plus fréquentpour l’infection virale B : 1 %des infections ictériques, quisont 20 à 50 % des infections– l’exception notable étantle nouveau-né, qui, quoiqueinfecté de façon aiguë à lanaissance par les échangesde sang avec sa mère, déve-loppe très exceptionnelle-ment une infection aiguëgrave : la raison en est la tolé-rance immunitaire du nou-veau-né envers le virus, sansdoute induite par le passagetransplacentaire de l’antigèneHBe, qui explique l’évolutionquasi-constante de l’infectionsur un mode chronique.Comme la transmission néo-natale est de très loin lemode de contamination le

plus fréquent dans l’enfance,l’hépatite B fulminante estexceptionnelle en pédiatrie.L’hépatite C n’évolue pas defaçon fulminante.L’hépatite A est une des trèsrares causes d’hépatite fulmi-nante où l’on peut observerune récupération spontanéede la fonction hépatique :d’où l’extrême difficulté dedécider à bon escient latransplantation en urgence.Ce dilemme n’existe pas pourl’hépatite B, dont l’évolutionfulminante est invariablementfatale sans transplantation,celle-ci étant grevée durisque de rechute de l’infec-tion sur le greffon.

L’évolution chroniqued’une infection viralealphabétique hépatiquepeut-elle être cause dedécompensation dansl’enfance ?

Oui, mais très rarement, si levirus est B.Non (ou quasi-certainementnon, car on trouvera d’excep-tionnels cas cliniques rappor-tant le contraire) en casd’infection C.L’évolution étant lente, une(rare) cirrhose virale B n’estpas évidente avant l’adoles-cence – parfois dès 10 ans s’ilexiste une co-infection delta :le virus delta est un virus défi-cient qui ne peut que surin-fecter une infection virale B,et qui se transmet de la mêmefaçon. Donc on surveille uneinfection chronique B commeune maladie potentiellement,mais lentement, fibrosante :examen clinique et échogra-

par le Dr Florence Lacaille, praticien hospitalier,fédération de pédiatrie, CHU Necker - APHP

que faut il absolument savoir ?que faut il absolument savoir ?quand appeler le spécialiste ?quand appeler le spécialiste ?

hépatites, virales et autres, chez l’enfant :

MEP off 25 9/06/04 11:49 Page 44



Scie

ntifiq

ue

phie une à deux fois par an,interdiction d’alcool dès quel’âge s’y prête.Faut-il évaluer le degré defibrose par une biopsie? Celle-ci est plus utile, comme nousallons le voir, quand se discuteun traitement. Sinon, elle nechange pas fondamentalementla stratégie de surveillance.Celle-ci n’est pas très différentepour le virus C. Seule l’écho-graphie se discute, car en casd’infection B, elle dépiste sur-

tout les (rares) cancers. Or iln’y a pas d’hépatocarcinomesur hépatite chronique C dansl’enfance. La question du trai-tement étant toujours posée(par Internet, par les collèguesadultes, peut-être par lesparents…), se pose aussi cellede la biopsie dans l’infectionC : il paraît raisonnable de ladiscuter passés 12-15 ansd’infection, plus tôt en cas defacteurs de risque associés.Bien entendu la stratégie de

surveillance est renforcée(échographie et biopsie plussystématiques et plus précoces)s’il existe d’autres facteurs derisque hépatiques : doubleinfection B et C, ou VIH ethépatite virale, antécédent dechimiothérapie, médicamentshépatotoxiques indispensables(méthotrexate, etc)….

Faut-il craindre un cancer dufoie ?

Le virus B a un potentiel carci-nogène direct, que n’a pas levirus C. Même si l’hépatocar-cinome est rare dansl’enfance, il n’est pas excep-tionnel, même sans cirrhose,et doit être dépisté. Les parentsdoivent en être informés, sanspsychose, pour les fidéliser àla surveillance. Les examens etleur rythme sont discutésmême chez les adultes…Disons que l’échographiehépatique et l’alphafoetopro-téine doivent être contrôléesune à deux fois par an.

Comment évolue unehépatite chronique ?

Dans tous les cas, il ne sert àrien de priver l’enfant dechocolat ni de frites. Le seulaliment mauvais pour le foie,c’est l’alcool ; et ce n’est pasune boutade de dire que lerôle principal du pédiatre,parlant d’hépatites chro-niques virales, est la préven-tion de l’alcoolisation. Laquestion ne se pose pas encas d’hépatite aiguë, carl’enfant est nauséeux et ano-rexique ; qu’il mange ce qu’ilveut bien… Aucun « protec-teur hépatique » ne sert àrien (à part à enfoncer le troude la Sécu).

– L’hépatite A (sauf fulmi-nante…) guérit et il ne fautplus s’en préoccuper.– La plupart des enfantscontaminés par le virus Bl’ont été très tôt, à la nais-sance ou par voie horizontaledans les premiers mois, etsont initialement tolérantsvis-à-vis du virus. Celui-ci,qui n’est pas cytotoxique surles hépatocytes, se multiplielibrement, ce dont témoignele taux d’ADN viral circulanttrès élevé, et n’entraîne pasde réaction immune, d’oùl’absence d’infiltrat inflam-matoire à la biopsie et lestransaminases normales. Lesrisques sont la contaminationhorizontale (non négligeableet nécessitant la vaccinationimmédiate, éventuellementaprès sérologie de dépistage,de tous les membres de lafamille) et l’hépatocarcinomesur foie non cirrhotique (trèsrare). Un jour (de la petiteenfance à jamais), survient larupture de tolérance, le« réveil » de la réactionimmune contre le virus,l’attaque par les lymphocytesdes hépatocytes infectés,l’infiltrat inflammatoire à labiopsie, l’augmentation destransaminases (car les hépa-tocytes infectés sont détruitset relarguent leurs enzymes),et la diminution de la virémiecar le virus se multipliemoins librement. Alors seconstituent les lésions nécro-tico-inflammatoires, et leursséquelles fibreuses. Puis lamultiplication virale estcontrôlée, et on observe ladisparition des marqueurs deréplication, que sont l’anti-gène HBe (antigène d’enve-loppe du virus B) et l’ADNviral circulant ; les anticorpscontre l’antigène HBe appa-raissent : c’est la séroconver-

1. Hépatite A : particules virales dans les selles, vues en microscopie électronique.

2. Hépatite B : hépatocycles « en verre dépoli »,typiques de l’infection par le virus de l’hépatite B.

3. hépatite auto-immune : nécrose importante et inflitrat inflammatoire majeur, chez une petite filleprésentant un ictère et une altération de l’état généraldus à une hépatite auto-immune avec anticorps anti-muscle lisse ; avec 6 ans de recul, elle va très bienavec de toutes petites doses d’immunosuppresseurs.

MEP off 25 9/06/04 11:49 Page 45


sion HBe. Cette phase del’infection est appelée« quiescente » ou « nonréplicative ». Mais le virus Bétant un virus à ADN, por-tant une activité transcriptaseinverse, il s’est intégré dansle génôme hépatocytaire à laphase précoce de l’infection :ceci explique la productionpersistante de virions défec-tifs, constitués seulementd’antigène HBs (protéines desurface du virus) après laséroconversion. Ils peuventpersister indéfiniment, oudisparaître après des années.L’évolution au long cours dela maladie hépatique estdéterminée par l’intensité deslésions constituées pendantla phase réplicative, et leurremaniement ultérieur. Si laphase nécrotico-inflamma-toire est brève (moinsquelques années), le risquede lésions sévères à potentielcirrhogène est faible. Quoiqu’il en soit, la surveillancedoit se poursuivre après laséroconversion HBe, sansdoute même après la dispari-tion de l’antigène HBs, si ellesurvient – mais cela dépendalors généralement de nosconfrères d’adultes !– Le virus de l’hépatite Cquant à lui persiste dans aumoins 80 % des cas après lacontamination (évolutionchronique). Sans doute lamoitié des patients vont-ilsaprès un délai plus ou moinslong (3, 10, 20 ans ?) éliminerspontanément et définitive-ment le virus : c’est ce queprouvent les études réalisées10-20 ans après une hépatite« non A- non B ». Un enfantsur 3 ou 4 contaminé par samère élimine le virus dans les3-4 premières années. Lesenfants porteurs du virus sontdans leur immense majoritéasymptomatiques ; une petiteproportion peut avoir deslésions de fibrose à l’histolo-gie. A long terme il est décrit,chez les adultes, après 15-25ans d’évolution, 20 % de cir-rhose : les facteurs de risquesont la contamination à l’âgeadulte, le sexe masculin,l’alcool, les maladies asso-ciées (en particulier celle quia justifié la transfusion). Dans

la majorité des infectionspédiatriques, l’hépatite C estdonc une maladie bénigne.

Existe-t-il des traitements ?

Les hépatites B et C sont trèsgénéralement bénignes, et lerapport bénéfice (préventiond’un danger potentiel dansun avenir plutôt lointain) –risque, est à considérer.L’interféron alpha, médica-ment de base, n’est en effetpas anodin : myélotoxicité,syndrome grippal, effets psy-chiatriques (attention à lapériode de l’adolescence !),effet sur la croissance, admi-nistration par injections sous-cutanées. Pour une hépatitechronique B, les facteurs pro-nostiques d’une bonneréponse (arrêt de la multiplica-tion virale et séroconversionHBe) sont : pas de contamina-tion néonatale, transaminasesaugmentées (> 200 UI), ADNviral pas trop haut (< 200 pg) ;toutes circonstances rares enpédiatrie ! L’autre médica-ment de l’hépatite B, la lami-vudine, est facile à adminis-trer (sirop ou comprimés),très bien toléré, mais a deuxinconvénients majeurs : iln’est le plus souvent quevirostatique (quand l’arrête-t-on ?), et il induit la sélectionde mutants résistants (20-30 % après 1 an, 60-70 %après 3 ans). On ne l’utilisedonc que dans des cas trèsparticuliers. En pratique,rares sont les enfants que l’onveut et que l’on peut traiter. Ilest donc justifié, avant d’indi-quer un traitement, de faireune biopsie hépatique.Pour une hépatite chroniqueC, les seules données dispo-nibles sont des études chezles adultes, qui recomman-dent une bithérapie interfé-ron-ribavirine, pendant 6 à12 mois. Sans doute celavaut-il d’être discuté pour ungénotype (un des sous-typesde virus) 2 ou 3, pour les-quels les chances d’éradica-tion après 6 mois sont de80 %. Pour un génotype 1 ou4, elles sont d’à peine 50 %,avec un an de traitement : ilfaut tourner 7 fois son stylo

dans sa main avant de pres-crire un tel traitement, entout cas certainement avecles résultats d’une biopsie.

Prévenir, c’est guérir…

Le vaccin contre l’hépatite Aest disponible, très bien toléré,non remboursé (mais l’abon-nement du téléphone portableet les chaussures de tennisphosphorescentes non plus),et s’administre en deux injec-tions à 6-12 mois d’intervalle(forme adulte ou enfant enfonction du gabarit). Il n’y asans doute pas besoin de rap-pels. En cas de contage, ilpeut être efficace pour préve-nir une épidémie familiale, s’ilest administré assez tôt (moinsde 10 au mieux, en tout casmoins de 20 jours).Le vaccin contre l’hépatite Best extrêmement efficace etparfaitement toléré dans lemonde entier, en dehors del’Hôpital de la Pitié-Salpê-trière à Paris (d’où est sortie saresponsabilité dans le déclen-chement de la sclérose enplaques). Même les avocatsaméricains n’ont pas réussi àdémontrer qu’il pouvaitrendre malade… Il est com-posé de protéines de surfacedu virus (antigène HBs). Ils’administre en deux injec-tions à 1 mois d’intervalle, la3e à 6-12 mois (primo-vacci-nation). En dehors de facteursde risque (famille d’un porteurchronique, immuno-déprimé,personnel de santé), il n’y apas besoin de rappel : sinon, ilfaut, soit contrôler la sérologie(anticorps protecteurs anti-HBs > 10 UI), soit refaire uneinjection tous les 5-10 ans.Et ce n’est pas demain qu’onaura un vaccin contre l’hépa-tite C, le virus posant sur leplan virologique des pro-blèmes voisins du VIH, carmutant très rapidement.

Qu’est-ce qu’une hépatiteauto-immune ?

Aucun virus n’est en cause,mais une réaction anormalede l’organisme contre ses

propres hépatocytes : c’est lemême mécanisme pour lediabète insulino-dépendant,le vitiligo, la thyroïdite deBasedow ou de Hashimoto, lapolyarthrite… Il est du restefréquent de trouver l’une deces maladies, soit chezl’enfant, soit dans sa famille.Les symptomes sont variables,soit chez un jeune enfant,garçon ou fille, soit chez uneadolescente : découverte for-tuite d’une augmentation destransaminases, hépatite graveou fulminante (ictère et coa-gulopathie), cirrhose. Commeon l’a dit plus haut, ces deuxdernières circonstances sontexceptionnellement dues àune hépatite virale chezl’enfant. La biologie montreune hypergammaglobuliné-mie souvent très importante(25-40 g/l), et des auto-anti-corps, soit anti-muscle lisse ±anti-nucléaires, soit anti-microsomes de foie et de rein(LKM). L’histologie montreune infiltration inflammatoiredes espaces-porte, détruisantplus ou moins le lobule. Letraitement immunosuppres-seur, par prednisone et aza-thioprine, est très efficace, etle pronostic généralementbon. Le risque est celui d’unerechute à l’arrêt du traitement(pas avant 2 ans, et après unebiopsie hépatique decontrôle), qui peut justifier lapoursuite à vie d’une immu-nosuppression à petite dose.

En conclusion

En dehors des rares hépatitesfulminantes, qu’il est urgentde diagnostiquer et de trans-férer en milieu spécialisé, leshépatites virales sont généra-lement asymptomatiqueschez l’enfant. Mais bien desinquiétudes seront éliminéespar la vaccination ! Devantune symptomatologie hépa-tique sévère, il faut savoirpenser à d’autres maladies,comme l’hépati te auto-immune ou des maladiesmétaboliques ou génétiquescomme la maladie de Wil-son (surcharge en cuivre,chez un enfant de plus de 3-4 ans). ■

MEP off 25 9/06/04 11:49 Page 46



Scie

ntifiq

ue

La maladie de Crohn (MC)est une maladie chroniquede la muqueuse intestinale

caractérisée par une inflamma-tion transmurale de la paroiintestinale potentiellement inté-ressant toute les parties de l’axedigestif. Les formes pédia-triques de la MC représentent10 à 15 % de l’ensemble desMC. Elles peuvent se révéleravant l’âge de 10 ans et excep-tionnellement dans les 2 pre-mières années de vie. La MCest plus fréquente dans les paysdu Nord en milieu urbain etdans les zones où le niveausocio-économique est relative-ment élevé (1). En France, sonincidence a été estimée à 2 caspar année pour 100 000enfants de moins de 17 ans.Des nouvelles approches derecherche fondamentale ontpermis d’identifier les premiersmécanismes moléculaires etgénétiques impliqués dans lapathogénie de la maladie deCrohn. Les données actuellesaccréditent de plus en plusl’hypothèse de la MC commeune conséquence d’une réac-tion inappropriée et exagéréedu système immunitaire de lamuqueuse intestinale vis-à-visd’antigènes intraluminauxd’origine microbienne. Cetteactivation immunitaire anor-male est en partie génétique-ment déterminée.

Bases génétique de la MC

Des données toutes récentesindiquent l’existence de gènesde susceptibilité à la MC situésur le chromosome 16 (2,3). Legène sur chromosome 16 a éténommé CARD15 et il est l’ana-logue du gène du facteur Ridentifié chez les plantes et quiprotège contre des infections.CARD15 fait partie d’unefamille de protides intracellu-laires, la famille des NOD quiest impliquée dans la recon-naissance des structures bacté-riennes et joue ainsi un rôle clédans le système immunitaire

inné (4). Ces résultats confir-ment l’hypothèse d’une réac-tion immunitaire pathologiquechez les patients ayant uneMC. Le séquençage deCARD15 chez les patientsayant une MC a permis d’iden-tifier l’insertion d’une cytosineen position 3020 dans l’exon11 il ‘s’agit d’un codon–stop.De plus, 2 mutations non-sensont été identifiées chez despatients ayant une MC et pré-sentant une mutation de CARD15 (2,3). La présence d’unemutation de CARD15 aug-mente le risque relatif de déve-lopper une MC, d’un facteur 3.Avec deux mutations deCARD15, le risque relatif estmultiplié par trente-huit. Chezles patients hétérozygotes com-posites (avec deux mutationsdifférentes de CARD15), lerisque de développer une MCest augmenté de quarante-quatre fois (3).Les mécanismes moléculairesexacts, par lesquels une molé-cule CARD15 non fonction-nelle, contribue à l’inflamma-tion chronique de l’intestin, nesont pas encore élucidés. Despremiers résultats de recherchefondamentale indiquent undéficit particulier de défenseanti-bactérienne chez lespatients ayant une moléculeCARD15 non-fonctionelle.

Mécanismesd’inflammation de la MC

Le système immunitaire de lamuqueuse intestinale estexposé à une multitude d’anti-gènes d’origine alimentaire oumicrobienne. En conséquent, lamuqueuse intestinale a déve-loppé différentes stratégies afinde prévenir et/ou contrôler uneréaction inflammatoire liée àcette charge antigénique. End’autres termes, le systèmeimmunitaire de la muqueuseintestinale est physiologique-ment dans un état d’activationréduit malgré cette charge anti-génique massive et perma-nente. Actuellement, les don-

nées concernant la réponseinflammatoire au cours de laMC ont été acquises en partie àpartir des modèles animaux. Ladiversité des modèles animauxde MITD indique que différentsmécanismes moléculaires inter-fèrent dans le développementd’une réaction inflammatoirechronique. La colite induite parl’administration de TNBS chezles souris SJL/J, qui entraîne uneinflammation transmurale avecformation de granulomes(comme chez les patientsatteints de maladie de Crohn),correspond à un profil d’inflam-mation de type Th1 (5). Auniveau de la muqueuse inflam-matoire de ces souris, les tauxde cytokines interleukine (IL)-12, interféron (IFN)g et TNFasont très élevés. Des analyseschez les patients ayant uneMITD confirment cette dichoto-mie entre réactions immuni-taires de type Th1 chez lespatients ayant une MC versusune réaction de type Th2 chezles patients atteints de RCH (6).Des macrophages isolés deslésions inflammatoires despatients atteints d’une MCsécrètent des taux extrêmementélevés d’IL-12, comparés auxmacrophages de patientscontrôles ou de patients ayantune RCH. Ces résultats ont ététout récemment confirmés parune étude menée par Neurathet al. (7) qui ont observé unniveau élevé d’activation deSTAT4 et une importante pro-duction de facteurs de trans-cription T-bet par les lympho-cytes des patients ayant uneMC. L’activation de ces facteursde transcription dirige les cel-lules vers une réaction de typeTh1. De plus, les lymphocytesdes patients ayant une MCexpriment à un niveau élevé, lachaîne IL12 R_2 du récepteurIL12. Sur la base de ces obser-vations et de ces données, il estlogique d’attribuer un rôleessentiel à l’IL-12 dans la géné-ration d’une réaction inflamma-toire au niveau de la muqueuseintestinale. D’ailleurs, l’utilisa-

tion d’anticorps monoclonauxdirigés contre l’IL-12, chez dessouris présentant une coliteexpérimentale, bloque complè-tement la réaction inflamma-toire au niveau de la muqueuseintestinale. Une étude utilisantdes anticorps anti IL-12 adébuté chez des patientsatteints de MC. Contrairementaux données relativementclaires sur le rôle de IL-12 dansl’initiation de l’inflammation,les résultats analysant le rôle del’IFNg sont moins bien com-pris. Par exemple, des souris« knock out » pour l’IFNg ouson récepteur peuvent déve-lopper une colite de type Th1.Une étude clinique utilisant unanticorps neutralisant dirigécontre l’IFNg est actuellementen cours.L’initiation d’une réponseimmunitaire de type Th1 estsous le contrôle de plusieursfacteurs. L’IL-10 joue un rôleclé dans l’inhibition d’unepolarisation vers un type Th1.Cette cytokine appartenantaux cellules de type Th2 estun inhibiteur très puissant dela production de l’IL-12, parles cellules de type Th1 ou lesmacrophage. Ceci consiste unmécanisme essentiel dans lapathogénie des MC commecela est démontré par lesmodèles de souris KO pourl’IL-10. Ces souris dévelop-pent spontanément une coliteen condition non axénique(8). De plus, l’administrationexogène d’IL-10 protège com-plètement ces souris du déve-loppement d’une colite. Enrevanche, une fois quel’inflammation de lamuqueuse est établie, l’admi-nistration d’IL-10 n’a pratique-ment plus d’effet. D’ailleurs,les résultats initialement trèsencourageants chez lespatients traités par IL-10 ne sesont pas confirmés dans uneétude clinique de phase 2.Néanmoins, l’effet de l’admi-nistration d’IL-10 sur lamuqueuse colique, reste extrê-mement intéressant. A cet

par le Dr Frank M. Ruemmele, praticien hospitalier, service de gastroentérologie et nutrition pédiatriques,

CHU Necker - APHP

la maladie de Crohnen 2004en 2004

MEP off 25 9/06/04 11:49 Page 47



Scie

ntifiq

ue

égard, Steidler et al. (9) onttout récemment démontré destaux extrêmement élevés d’IL-10 au niveau de la muqueusecolique après administrationde bactéries de type lactococ-cus génétiquement modifiéespour produire de grandes

quantités d’IL-10. Une autrefaçon d’augmenter la produc-tion d’IL-10 au niveau de lamuqueuse intestinale inflam-matoire a été tout récemmentproposée en utilisant des cel-lules T régulatrices génétique-ment modifiées.

Mécanismes de la régulationimmunitaire

1) Cellules T régulatrices.Comme cela a été soulignéprécédemment, la muqueuseintestinale est exposée en per-manence à un nombre impor-tant d’antigènes alimentairesou bactériens pouvant poten-tiellement déclencher uneréaction inflammatoire. Dansces conditions, le systèmeimmunitaire associé à l’intestin(Gut Associated Lymphoïd Tis-sue, GALT) est capable dedévelopper un certain nombrede stratégies pour prévenir unprocessus inflammatoire. L’uned’entre elles est connue sous lenom de « tolérance orale ». Lesbases moléculaires de la tolé-rance orale reposent sur ladélétion clonale des cellules Teffectrices ou sur l’induction decellules T suppressives de typeTh3 produisant des quantitésimportantes de TGF-b. Une desquestions importantes concer-nant les MITD est l’existenceou non d’un défaut d’acquisi-tion de tolérance orale. Actuel-lement, cette importante ques-tion n’a pas de réponse claireen raison de difficultés à mettreau point des modèles expéri-mentaux de même qu’aux

manques de données fonction-nelles chez les patients atteintsde MITD. Cependant, uneétude importante de Duch-mann et al. (10) suggère unerupture de la tolérance oralechez les patients atteints deMC. Les cellules T isolées de lamuqueuse intestinale ne réagis-sent ni par prolifération, ni paractivation lorsqu’elles sont sti-mulées par la flore intestinaledes patients. Cependant, chezles patients atteints de MC, ilexiste une activation significa-tive des lymphocytes T de lalamina propria induite par leurpropre flore bactérienne (10).Cette réaction inflammatoirepeut être due à une activationpathologique des cellules Teffectrices ou bien secondaire àun déficit des cellules T régula-trices. Actuellement, il n’y apas d’argument en faveur del’implication des cellules Trégulatrices dans la pathogéniedes MITD.L’analyse de colites expérimen-tales induites par le transfert decellules CD45 RBhigh à des sou-ris SCID ou Rag-2 déficientes amontré que le co-transfert avecdes cellules CD45 RBlow permetde prévenir le développementd’une colite (11). Les cellules Trégulatrices qui diminuent oubloquent l’activation des cel-

Le MDP (muramyl-dipeptide) est reconnu par CARD15,qui par la suite induit une réaction inflammatoire à tra-vers de NFkB. Chez les patients avec une mutation dugène nod2/CARD15, ce mécanisme pro-inflammatoireest défectueux, car CARD15 ne répond plus à une stimu-lation par MDP. Ce défaut semble de diminuer la défenseanti-bactérienne au niveau de la barrière intestinale.

C’est le Professeur Jean Calop (CHU de Grenoble) qui a coordonné lanouvelle édition de ce guide pédagogique à l’usage des étudiants en 5e

année de pharmacie. Il a été épaulé par le Dr Denis Richard, pharmaciendu centre hospitalier Henri Laborit de Poitiers qui a également contribuéà cette mise à jour. La dernière édition datait de cinq ans, et cette réac-tualisation sous l’égide du Moniteur Hospitalier et du Moniteur Internatest donc la bienvenue. « Il s’agit d’un guide de fonctions (une quinzaineau total) qui intègre tout ce qu’un étudiant peut être amené à faire dansune unité de soins ou un service pharmaceutique » résume le Pr Calop.Circuit du médicament, actualités réglementaires… « nous avons pro-cédé à une mise à jour juridique d’ensemble assortie de commentaires etintégrée aux différentes fonctions décrites dans le guide » précise-t-ilencore. Ce guide répond à un besoin puisque l’on entend parfois des étu-diants dire qu’ils sont perdus en

arrivant à l’hôpital. Mais les auteurs ont eu aussi la bonne idée de le dou-bler d’une version allégée, éditée en format poche, qui s’adresse, elle,aux médecins hospitaliers qui encadrent ou reçoivent les étudiants enpharmacie. Ainsi les uns et les autres, qui sont amenés à passer la moitiéde leurs temps ensemble lors de cette cinquième année, disposent chacundu vademecum approprié à une bonne formation hospitalo-universitaire.A la genèse de ce travail, on trouve une collaboration initiée par Bristol-Myers Squibb avec l’Association Nationale des Enseignants enPharmacie Clinique (ANEPC), présidée par le Pr Chopineau de Clermont-

Réalisée avec le soutien de Bristol-Myers Squibb, une versionactualisée du guide pédagogique à l’usage des étudiants en5e année de pharmacie est diffusée par les éditions duGroupe Liaisons. En prime, une version de poche s’adresseaux médecins hospitaliers qui les encadrent.

MEP off 25 9/06/04 11:50 Page 49


lules T effectrices sont suppo-sées protéger ces souris SCIDou Rag-2 déficientes d’unecolite. Cette hypothèse peutêtre confirmée par le fait que letransfert isolé des cellules Trégulatrices de type CD4-CD25+ au lieu de CD45 RBlow

assure le même effet préventif.La principale cytokine anti-inflammatoire dans ce modèlede colite est le TGF-b. L’admi-nistration simultanée d’un anti-corps neutralisant le TGF-bsupprime totalement l’effet pré-ventif des cellules CD4-CD25+dans ce modèle de colite expé-rimentale. Cependant, le rôleprécis du TGF-b en tant quecytokine régulatrice dans lesMITD doit être confirmépuisque les cellules T régula-trices CD25+ de souris défi-cientes en TGF-b1 gardent uneactivité suppressive in vitro. Lesessais cliniques avec du TGF-b1 sont actuellement en cours.Cependant les effets bénéfiquesd’une diète riche en TGF-b uti-lisé en nutrition entérale dansla MC ne peuvent être que par-tiellement attribués à cettecytokine (12).

2) Tumor necrosis factor (TNF)Des stratégies thérapeutiquessont actuellement dirigéescontre le TNF-a en tant qu’ini-tiateur et effecteur de la réac-tion inflammatoire. Au débutdes années 90, le TNF-a a étéidentifié comme un des effec-teurs majeur de l’inflammationdans des modèles animaux decolite Crohn-like ou chez despatients atteints de MC. Lescellules mononuclées isoléesde la muqueuse intestinale depatients atteints de MC produi-sent des quantités nettementsupérieures de TNF-a par rap-port à celles de patients atteintsde RCH ou chez des sujetscontrôles (13). Des quantitésimportantes de TNF-a sontmises en évidence dans lesselles d’enfants atteints de MCet constitue une méthode bio-logique non invasive d’évalua-tion de l’inflammation intesti-nale. Ainsi, il était naturel dedévelopper des stratégies théra-peutiques pour neutraliser oudiminuer l’effet de concentra-tions tissulaires élevées deTNF-a. A cet égard, le premieressai clinique contrôlé utilisantun anticorps murin humaniséanti- TNF-a (infliximab) a mon-tré une capacité spectaculaire àinduire une rémission cliniquechez des patients présentantune MC résistante (14). Actuel-lement, il existe un grandnombre d’essais cliniquesdémontrant l’effet bénéfique del’administration d’Infliximabchez des patients présentant

une MC résistante, et/ou fistuli-sante. Il a été démontré quel’administration d’Infliximabpermet, non seulement uneamélioration clinique, maiségalement histologique.L’Infliximab n’est pas le seulanticorps anti-TNF actuelle-ment utilisé en clinique.Récemment, un anticorpshumanisé (CDP 571, Humi-cade®) est disponible. Humi-cade est aussi efficace queInfliximab. Son avantage résidedans une meilleure humanisa-tion (5 % de protéine de souriscontre 25 % pour l’Infliximab)le rendant ainsi moins immu-nogène. Des nouveaux anti-corps anti-TNF complètementhumanisés sont actuellementen cours d’étude. Une autreapproche pour supprimerl’effet biologique du TNF-a estl’administration d’une protéinede fusion faite du récepteur auTNF (p55 (Onercept) ou p75(Etanercept)) couplé audomaine Fc de l’immunoglo-buline G1. Curieusement, laprotéine de fusion Etanercept(Enbrel®) est moins efficaceque l’Infliximab ou le CDP 571dans le traitement des MC alorsque son efficacité est remar-quable dans l’arthrite rhuma-toïde. Il en est de mêmed’Onercept qui se révèle peuprometteur pour la MC.Une approche tout à fait diffé-rente des stratégies thérapeu-tiques classiques anti- TNF-aconsiste en l’inhibition de lasynthèse même du TNF-a.Ainsi, la thalidomide est unagent anti-TNF qui dégrade sonARN messager. De plus, la tha-lidomide bloque sélectivementla biosynthèse de l’IL-12. Eneffet, actuellement deux essaispilotes non contrôlés ontdémontré l’efficacité thérapeu-tique de la thalidomide.Cependant, l’utilisation cli-nique de la thalidomide restelimitée en raison de ses effetstératogènes bien connus.Récemment donc, la compré-hension des mécanismes molé-culaires des thérapeutiquesanti-TNF s’est clarifiée.L’Infliximab de même que leCDP 571 ont des mécanismesd’action voisins. Compte tenudu fait que leur effet thérapeu-tique dure de l’ordre de 8semaines, il est peu probableque cet effet soit strictement liéà la neutralisation de l’effet bio-logique du TNF. Des analysesex vivo et in vitro, on permitd’identifier un effet pro-apopto-tique de l’infliximab des lym-phocytes T activés et desmacrophages de la muqueuseintestinale (15). En effet, l’élimi-nation sélective de sous-popu-lations de lymphocytes T et/ou

de macrophages pourrait logi-quement expliquer l’effet pro-longé de l’administration d’unedose unique d’anti-TNF. Pouraller dans le sens de cettehypothèse, l’Etanercept qui n’apas des effets aussi importantsdans la MC, est incapable deneutraliser le TNF-a fixé à lamembrane cellulaire. Parconséquent, l’Etanercept estincapable d’induire l’apoptosede la cellule présentant du TNFmembranaire.

Conclusion

L’étude des mécanismesmoléculaires de l’inflamma-tion dans les MITD a permisde développer de nouvelles

stratégies thérapeutiques.Mais à l’heure actuelle, cetteapproche thérapeutique (trai-tement biologique) dirigé spé-cifiquement contre des cyto-kines ou des moléculesbiologiques reste un traite-ment symptomatique. Lesdonnées génétiques impli-quant actuellement CARD15et la défense anti-microbienneouvrent des voies de rechercheessentielles dont on peutattendre d’importantes retom-bées thérapeutiques commela thérapie génique. Parcontre, cette approche théra-peutique est seulement envi-sageable en cas de défautgénétique touchant des cel-lules hématopoïétique. ■

1. Tysk C, Lindberg E, Jarnerot G, Floderus-Myrhed B. Ulcerative coli-tis and Crohn’s disease in an unselected population of monozygo-tic and dizygotic twins. A study of heritability and the influence ofsmoking. Gut. 1988; 29: 990-6.

2. Hugot JP, Chamaillard M, Zouali H et al. Association of NOD2leucine-rich repeat variants with susceptibility to Crohn’s disease.Nature. 2001; 411: 599-603.

3. Ogura Y, Bonen DK, Inohara N, et al. A frameshift mutation inNOD2 associated with susceptibility to Crohn’s disease. Nature.2001; 411: 603-6.

4. Chamaillard M, Girardin SE, Viala J, Philpott DJ. Nods, Nalps andNaip : intracellular regulators of bacterial-induced inflammation.Cell Microbiol. 2003; 5: 581-92.

5. Neurath MF, Fuss I, Kelsall BL, Stuber E, Strober W. Antibodies tointerleukin 12 abrogate established experimental colitis in mice. JExp Med. 1995 1; 182: 1281-90.

6. Romagnani S; Th1/Th2 cells. Inflamm Bowel Dis. 1999; 5: 285-947. Neurath MF, Weigmann B, Finotto S, et al. The transcription factor

T-bet regulates mucosal T cell activation in experimental colitisand Crohn’s disease. J Exp Med. 2002; 195: 1129-43.

8. Kuhn R, Lohler J, Rennick D, Rajewsky K, Muller W. Interleukin-10-deficient mice develop chronic enterocolitis. Cell. 1993; 75:263-74.

9. Steidler L, Hans W, Schotte L, Neirynck S, Obermeier F, Falk W,Fiers W, Remaut E. Treatment of murine colitis by Lactococcus lac-tis secreting interleukin-10. Science. 2000; 289: 1352-5.

10. Duchmann R, Kaiser I, Hermann E, Mayet W, Ewe K, Meyer zumBuschenfelde KH. Tolerance exists towards resident intestinal florabut is broken in active inflammatory bowel disease (IBD) Clin ExpImmunol. 1995; 102: 448-55.

11. Powrie F, Leach MW, Mauze S, Caddle LB, Coffman RL. Phenoty-pically distinct subsets of CD4+ T cells induce or protect fromchronic intestinal inflammation in C. B-17 scid mice. Int Immunol.1993; 5: 1461-71.

12. Fell JM, Paintin M, Arnaud-Battandier F, Beattie RM, Hollis A, Kit-ching P, Donnet-Hughes A, MacDonald TT, Walker-Smith JA.Mucosal healing and a fall in mucosal pro-inflammatory cytokinemRNA induced by a specific oral polymeric diet in paediatricCrohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14: 281-9.

13. Breese EJ, Michie CA, Nicholls SW, Murch SH, Williams CB,Domizio P, Walker-Smith JA, MacDonald TT. Tumor necrosis fac-tor alpha-producing cells in the intestinal mucosa of children withinflammatory bowel disease. Gastroenterology. 1994; 106: 1455-66.

14. Targan SR, Hanauer SB, van Deventer SJ, Mayer L, Present DH,Braakman T, DeWoody KL, Schaible TF, Rutgeerts PJ. A short-termstudy of chimeric monoclonal antibody cA2 to tumor necrosis fac-tor alpha for Crohn’s disease. Crohn’s Disease cA2 Study Group. NEngl J Med. 1997; 337: 1029-35.

15. Van den Brande JM, Braat H, van den Brink GR, Versteeg HH,Bauer CA, Hoedemaeker I, van Montfrans C, Hommes DW, Pep-pelenbosch MP, van Deventer SJ. Infliximab but not etanerceptinduces apoptosis in lamina propria T-lymphocytes from patientswith Crohn’s disease. Gastroenterology. 2003; 124: 1774-85.


MEP off 25 9/06/04 11:50 Page 50



Scie

ntifiq

ue

Les cholestases de l’enfant,qui se présentent le plussouvent dans la période

néonatale, constituent la prin-cipale cause d’hospitalisationdans un service d’hépatologiepédiatrique et représentent80 % des indications de trans-plantation hépatique chezl’enfant. La transplantationhépatique a bouleversé le pro-nostic des cholestases del’enfant avec un taux globalde survie à 10 ans de 80 %.Par ailleurs, les gènes respon-sables des principales choles-tases génétiques ont étérécemment identifiés ce quirend en théorie possible undiagnostic antenatal et devraitpermettre de mieux com-prendre la physiopathologiede ces cholestases et de déve-lopper dans l’avenir d’autrestraitements que la transplanta-tion hépatique. Le nouveau-néest particulièrement exposé àdévelopper une cholestase enraison de l’immaturité desmécanismes de la sécrétionbiliaire [1]. Les cholestases dunouveau-né sont particulièrespar leur incidence relative-ment élevée (1/2500 nais-sances), la grande variété deleurs causes et la gravité dupronostic d’un grand nombred’entre elles[2]. L’objectifprincipal, devant un nouveau-né présentant un ictère choles-tatique, est d’en identifier trèsrapidement la cause (Figure1). En particulier, Il est extrê-mement important de faire lediagnostic précoce d’atrésiedes voies biliaires, principalecause de cholestase à cet âge,dont le pronostic dépendbeaucoup de la précocité del’intervention chirurgicale cor-rectrice [3, 4].

Diagnostic de cholestase [2]

L’existence d’une cholestasedoit être suspectée systémati-quement chez un nouveau-néictérique chez qui l’ictère per-siste ou apparaît après 10-15jours de vie. L’ictère cholesta-tique s’accompagne d’une

décoloration prolongée par-tielle ou complète des selles(Figure 2), d’urines foncéescolorant les couches, et leplus souvent d’une hépatomé-galie. En présence d’un ictèrenéonatal, la décoloration desselles doit être recherchée dèsles premiers jours de vie par lepédiatre de maternité. Le pru-rit n’existe pas chez le nou-veau-né cholestatique etn’apparaît jamais avant l’âgede 4-5 mois. La bilirubinémieest augmentée avec une pré-dominance de bilirubineconjuguée et est le plus sou-vent associée à une augmenta-tion des phosphatases alca-lines, de la gamma-glutamyltransférase (GGT) et desacides biliaires dans le sang.Lorsqu’il existe une décolora-tion complète des selles et unehépatomégalie ferme, ou s’ilexiste un syndrome de poly-splénie, le diagnostic d’atrésiedes voies biliaires est très pro-bable sur les seules donnéescliniques.Les traits cliniques des ictèrescholestatiques du nouveau-néles distinguent nettement desictères à bilirubine non conju-guée (urines claires, sellescolorées, pas d’hépatoméga-lie) qui peuvent être prolongésau-delà de la premièresemaine de vie et dont l’étio-logie est très différente. Lerisque, chez un enfant nourriau sein, est de porter parexcès le diagnostic d’ictère aulait de mère chez un enfantatteint d’atrésie des voiesbiliaires. Il est égalementimportant de distinguer lesictères cholestatiques (ou letemps de Quick est normalaprès injection parentérale devitamine K) des ictères parinsuffisance hépato-cellulairerévélant une galactosémie ouplus rarement une tyrosiné-mie, une intolérance hérédi-taire au fructose ou une hépa-tite virale aiguë.Tout nouveau-né suspect decholestase doit recevoir, dèsque possible, une injectionparentérale de 10 mg de vita-mine K pour prévenir les com-

plications hémorragiques. Ildoit ensuite être orienté sansattendre vers un centre hospi-talier ou une équipe médico-chirurgicale expérimentéeconduira les investigationsétiologiques et pourra prendreen charge l’enfant de manièreà lui donner les meilleurschances de survie à longterme. En cas d’atrésie desvoies biliaires, il faut quel’enfant soit confié à uneéquipe chirurgicale habituée àopérer plus de 5 nouveaux casd’enfants atteints d’atrésie desvoies biliaires par an [4].Les modalités pratiques de laconduite diagnostique sontdétaillées dans la référence 2.La crainte de méconnaître uneatrésie des voies biliaires doitêtre constamment présente àl’esprit. Les conditions du dia-gnostic étiologique se fondentsur des éléments cliniques,biologiques et radiologiquessimples dont les résultats doi-vent être obtenus en quelquesjours. Il est cependant des casoù la cause n’est pas rapide-ment identifiée. Une biopsiehépatique à l’aiguille doit êtrealors rapidement faite et inter-prétée par un pathologisteayant l’expérience des mala-dies du foie de l’enfant. L’exa-

men recherchera avant toutdes signes d’obstacles sur lesvoies biliaires (fibrose porte,prolifération de voies biliaireset bouchon de bile dans lesvoies biliaires) et l’existencede tels signes doit conduire àdiscuter rapidement une opa-cification des voies biliaires(cholangiographie transparié-tale, endoscopique rétrogradeou lors d’une laparotomieexploratrice) qui permettra defaire la preuve de l’atrésie desvoie biliaires. L’opacificationdes voies biliaires peut aussiêtre faite d’emblée sans biop-sie hépatique quand il existeune forte suspicion d’atrésiedes voies biliaires (décolora-tion complète, précoce etdurable des selles, hépatomé-galie ferme voire dure, écho-graphie montrant un aspecthyperéchogène triangulaire duhile hépatique, une vésiculebiliaire atrophique, ou un syn-drome de polysplénie).

Etiologieet physiopathologie

La cholestase se définitcomme l’ensemble des mani-festations dues à la diminution

par le Pr Emmanuel Jacquemin,service d’hépatologie pédiatrique, CHU Bicêtre - APHP

Figure 1. Les cholestases néonatales : une enquête étiolo-gique urgente. La crainte de méconnaître une atrésie desvoies biliaires doit être constamment présente à l’esprit.

les cholestsases néonatales :du pédiatrdu pédiatr e de matere de mater nité nité au serau ser vice d’hépatologievice d’hépatologie

pédiatriquepédiatrique

MEP off 25 9/06/04 11:50 Page 51


ou à l’arrêt du flux biliaire ouà une anomalie de formationde la bile. La cholestase peutêtre secondaire à des lésionsdes voies biliaires extrahépa-tiques, extra et intrahépa-tiques, intrahépatiques, à desanomalies métaboliques d’ori-gine hépatocytaire ou à desfacteurs externes comme uneinfection bactérienne ou unenutrition parentérale. Lesatteintes exclusives des voiesbiliaires extrahépatiques nereprésentent qu’une petiteproportion (5 %) des causesde cholestase néonatale. Lescauses de cholestase néona-tale sont rapportées dans laréférence 2 et les principalessont rapportées dans la figure3 et détaillées dans les para-graphes suivants.

1. L’atrésie des voiesbiliaires [4]C’est la cause la plus fré-quente de cholestase néona-tale (1 cas sur 10 000 nais-sances) et représente à elleseule 50 % des causes de cho-lestase néonatale. Elle est laprincipale indication de trans-plantation hépatique chezl’enfant. Elle est le résultatd’une oblitération acquise, decause inconnue, ante ouimmédiatement post-natale,des voies biliaires qui touchel’ensemble des voies biliairesdans 80 % des cas. Une ori-gine génétique peut être évo-quée en cas d’associationavec un syndrome de poly-splénie (10 % des cas) [5]. Ladécouverte d’une image kys-tique liquidienne sous-hépa-tique sur une échographieanté-natale est fortement évo-catrice d’atrésie des voiesbiliaires et nécessite un dépis-tage néonatal de la cholestase.Une intervention correctrice(intervention de Kasaï) anasto-mosant une anse intestinale(hépatoportoentérostomie) oula vésicule biliaire (hépatopor-tocholecystostomie) au hile dufoie permet un rétablissement

du flux biliaire. Si cette inter-vention chirurgicale est faiteavant l’âge de 30 jours onpeut espérer que 50 % desenfants opérés seront en vieavec leur foie natif à l’âge de5 ans. Avec le temps, leschances de succès de l’inter-vention diminuent rapidementpour s’annuler quasimentaprès l’âge de 4 mois. En casd’échec de l’intervention,l’évolution se fait vers ladécompensation de la cir-rhose et nécessite une trans-plantation hépatique, le plussouvent entre un et deux ans.Tous les efforts doivent donctendre à faire le diagnosticd’atrésie des voies biliairesavant l’âge d’un mois pourtenter de réduire le nombred’enfants qui nécessiterontune transplantation hépatiquedans les premières années devie. Cependant, même en casde rétablissement du fluxbiliaire une cirrhose existedans presque tous les cas en

raison de l’atteinte associéedes voies biliaires intrahépa-tiques. Ces enfants sont expo-sés aux complications géné-rales des cirrhoses, à laréapparition secondaire d’unictère, à des cholangites bac-tériennes, à une nécroseischémique du foie et unetransplantation hépatique estsouvent nécessaire dans laseconde enfance ou à l’ado-lescence. Environ 10 % desenfants ayant bénéficié del’intervention de Kasaï sont envie avec leur foie natif à l’âgede 20 ans.

2. Le Syndromed’Alagille [6]Ce syndrome représente 10 à15 % des causes de cholestasenéonatale (1 cas sur 100 000naissances). Il est caractérisépar l’association de cinq cri-tères majeurs : un faciès parti-culier (front bombé, petitmenton pointu, hypertélo-risme), un embryotoxon posté-rieur, des anomalies verté-brales à type de vertèbre enaile de papillon, une sténosepériphérique des branches del’artère pulmonaire et unecholestase chronique due àune paucité des voies biliairesinterlobulaires. Le diagnosticest posé sur l’association d’aumoins trois des cinq critères.La paucité des voies biliairesest définie par l’absence devoie biliaire visible dans plusde 50 % des espaces portessur une biopsie de foie conte-nant au moins 10 espacesportes complets. L’évolutionvers la cirrhose n’est pasconstante et peut apparaître àpartir de l’adolescence. Une

transplantation hépatique plusprécoce peut aussi être indi-quée en cas d’ictère persistantdepuis la naissance associé àdes xanthomes et un pruritsévère. La transmission se faitsur un mode autosomiquedominant. Des mutations dugène Jagged 1 situé sur lechromosome 20 ont été iden-tifiées chez 70 % des patients.Ce gène code une protéinequi lie un récepteur trans-membranaire (Notch) impli-qué dans la différenciationcellulaire à des étapes pré-coces du développement. Undiagnostic moléculaire ante-natal est maintenant dispo-nible, mais dans 2/3 des casles mutations sont spora-diques.

3. Le déficit en alpha-1-antitrypsine [7]Cette maladie qui représente 5à 10 % des causes de choles-tase néonatale, est transmisesur un mode autosomiquerécessif. Seul le phénotype PiZest associé à une maladie dufoie. En France, la fréquencedes homozygotes ZZ est esti-mée à 1 cas sur 10 000 nais-sances. Seulement 15 à 20 %des enfants ZZ vont présenterune cholestase néonatale etenviron 30 % d’entre eux vontdévelopper une cirrhose quisera une indication à la trans-plantation hépatique. Iln’existe pas de manifestationspulmonaires de la maladie àl’âge pédiatrique. Le diagnos-tic est le plus souvent suggérépar l’absence de pic d’alpha1-globuline sur l’électropho-rèse des protéines sériques etconfirmé par le dosage pondé-

Figure 2. Selles de trois nouveau-nés nourris exclusive-ment au lait maternel ou maternisé. La décolorationpartielle ou totale des selles signe la cholestase et doitfaire envisager systématiquement le diagnostic d’atré-sie des voies biliaires. Chez un nouveau-né ictérique,une décoloration des selles doit être systématiquementrecherchée dès le séjour à la maternité.

Figure 3. Etiologie des cholestases du nouvau-né. VB, voies biliaires ; PFIC, choles-tase intrahépatique progressive familiale.

MEP off 25 9/06/04 11:50 Page 52



Scie

ntifiq

ue

ral d’alpha 1-antitrypsine etl’étude du phénotype et dugénotype. Le gène est situé surle chromosome 14 et la diffé-rence essentielle entre la pro-téine normale et la protéinemutée est une substitutionacide glutamique-lysine enposition 342 de la séquenced’acides aminés. Un diagnos-tic prénatal de la maladie estdisponible. L’atteinte hépa-tique pourrait être due à uneabsence de dégradation del’alpha 1-antitrypsine dans lereticulum endoplasmique.

4) Les cholestasesintrahépatiquesprogressives familiales (PFIC1-3) [8, 9]Les maladies du foie regrou-pées sous cette appellationcorrespondent à un groupehétérogène d’entités (Maladiede Byler) qui représentent10 % des causes de cholestasenéonatale (1 cas sur 100 000naissances) et qui ont étérécemment démembrées. Ils’agit d’une cholestase detransmission autosomiquerécessive, d’origine hépatocel-lulaire et évoluant vers l’insuf-fisance hépatocellulaire sou-vent avant l’adolescence.Dans les 2 premiers types(PFIC1, PFIC2), la cholestaseest caractérisée par un débutsouvent néonatal, un pruritféroce, et une activité sériquetoujours normale de la GGT.La PFIC1 est due à une muta-tion du gène FIC1, situé sur lechromosome 18, dont la fonc-tion n’est pas précisementconnue. La PFIC2 est due àune mutation du gène BSEP,situé sur le chromosome 2,qui code le transporteur cana-liculaire impliqué dans lasécrétion biliaire des acidesbiliaires. Par opposition aux 2premières, la PFIC3 débuteplus tard dans la vie et estsouvent compliquée parl’apparition d’hypertensionportale et d’insuffisance hépa-tocellulaire plus tardive. Elleest caractérisée par un pruritinconstant et modéré, uneactivité sérique élevée de laGGT et une prolifération duc-tulaire malgré des voiesbiliaires normales. Les patientsont des mutations du gèneMDR3, situé sur le chromo-some 7, qui code le transpor-teur canaliculaire responsablede la sécrétion biliaire desphospholipides. Un diagnosticmoléculaire antenatal desPFIC est possible. Le traite-ment de référence reste latransplantation hépatiquemais certains enfants atteintsde PFIC peuvent bénéficierd’un traitement par l’acideursodésoxycholique ou d’une

dérivation biliaire externe. Lesdéficits de synthèse des acidesbiliaires primaires [10-12]sontaussi des maladies de trans-misssion autosomique réces-sive qui étaient confonduesavec les PFIC et représententmaintenant des entités biencaractérisées sur le plan cli-nique et moléculaire. Ellesrelèvent d’un traitement parl’acide cholique.

5) La cholestase néonatale transitoire (ou bénigne) [13]Elle représente 5 à 10 % descauses. Son évolution estspontanément favorable et sonorigine est probablement mul-tifactorielle. Elle pourrait avoirun mécanisme initial résultantde la conjonction d’une souf-france foetale aiguë ou chro-nique entraînant une ischémieou une hypoxie hépatique etde l’immaturité de la sécrétionbiliaire en cas de prématurité.Il s’agit d’un diagnostic d’éli-mination qui ne peut êtreretenu qu’après avoir éliminéles autres causes de cholestasenéonatale et si le contexte estévocateur.

Traitement

Un traitement symptomatiqueest toujours nécessaire. Toutenfant suspect de cholestasedoit recevoir, dès que pos-sible, une injection parentéralede 10 mg de vitamine K pourprévenir les complicationshémorragiques. Une prise encharge nutritionnelle est indis-pensable et des vitamines lipo-solubles A, D, E et K sont don-nées par voie intramusculairesi l’ictère persiste. Un traite-ment par la rifampicine permetsouvent de contrôler le prurit.Une alimentation hyper-calo-rique enrichie en triglycéridesà chaîne moyenne et dextrinemaltose doit rapidement êtreproposée, éventuellementcomplétée par une alimenta-tion entérale continue noc-turne (sonde nasogastrique) encas de croissance insuffisante.Dans les cas extrêmes dedénutrition, en particulier chezles enfants atteints d’atrésie desvoies biliaires décompensée, ilpeut être nécessaire de débuterune nutrition parentérale enattendant la transplantationhépatique.Le traitement spécifique desprincipales causes de choles-tase néonatale a déjà étéabordé dans les paragraphesprécédents. En ce qui concerneles causes les plus rares : unedilatation des voies biliaires enéchographie conduit à une

cholécystographie transhépa-tique éventuellement associéeà une intervention chirurgi-cale en cas de kyste du cholé-doque. Une lithiase peut êtretraitée par le simple lavagedes voies biliaires au cours dela cholangiographie ; un traite-ment spécifique doit aussi êtreutilisé pour la toxoplasmosecongénitale, la syphilis congé-nitale, une insuffisance surré-nale, une infection urinaire ; ilest possible qu’un traitementpar l’acide ursodésoxycho-lique puisse avoir un effetbénéfique en cas de cholan-gite sclérosante ou de muco-viscidose. Dans l’avenir lathérapie cellulaire, génique oupharmacologique cibléepourra peut être représenterune alternative à la transplan-tation hépatique pour cer-taines cholestases [9].

La surveillance ultérieure com-porte : la vaccination contreles virus des hépatites A et B,

l’organisation de la transplan-tation hépatique pour lesenfants atteints d’une maladiemenaçant d’une évolution versune cirrhose ou une insuffi-sance hépato-cellulaire (atrésiedes voies biliaires, cholestasesintrahépatiques progressivesfamiliales, cholangite scléro-sante, déficit en alpha-1-anti-trypsine) ; l’identification desmaladies pour lesquelles latransplantation hépatique estcontre-indiquée (Niemann-Pick type C, maladie des per-oxysomes) ou doit être discu-tée avec précaution (déficit dela chaîne respiratoire mito-chondriale) ; la mise en placedes conditions d’un conseilgénétique et d’un éventueldiagnostic anté-natal en cas degrossesse lorsqu’il est dispo-nible ; le contrôle de la guéri-son sans séquelle hépatiquedes cholestases néonatalestransitoires, des foetopathies,des kystes du cholédoque etdes lithiases biliaires. ■

1. Jacquemin E. Développement et physiopathologie de la sécré-tion biliaire. Arch Fr Pédiatr 1992 ; 49 : 741-48.

2. Jacquemin E, Bernard O. Diagnostic des cholestases du nou-veau-né. Mt Pédiatrie 1998; 1 : 357-64.

3. Bernard O. Plaidoyer pour le diagnostic précoce de l’atrésie desvoies biliaires. Arch Pédiatr 1995; 2 : 937-9.

4. Chardot C. Treatment for biliary atresia in 2003. J Pediatr Gas-troenterol Nutr 2003 ;37 :407-8.

5. Jacquemin E, Cresteil D, Raynaud N, Hadchouel M. CFC1 genemutation and biliary atresia with polysplenia syndrome. J PediatrGastroenterol Nutr 2002 ; 34 :326-7.

6. Crosnier C, Driancourt C, Raynaud C, Dhorne-Pollet S, Pollet N,Bernard O et al. Mutations in JAGGED1 gene are predominantlysproradic in Alagille syndrome. Gastroenterology 1999 ; 116 :1141-8.

7. Marcus N, Teckman JH, Perlmutter DH. α1-antitrypsin defi-ciency : From genotype to childhood disease. J Pediatr Gastroen-terol Nutr 1998 ; 27 : 65-74.

8. Jacquemin E. Progressive familial intrahepatic cholestasis :Genetic basis and treatment. In Pediatric liver. Clinics in liverdisease 2000; 4 :753-63.

9. Baussan C, Cresteil D, Gonzales E, Raynaud N, Dumont M, Ber-nard O, Hadchouel M, Jacquemin E. Genetic cholestatic liverdiseases: the example of progressive familial intrahepatic cholesta-sis and related disorders. Acta Gastroenterologica Belgica; in press.

10. Jacquemin E, Setchell KDR, O’Connell NC, Estrada A, MaggioreG, Schmitz J et al: A new cause of progressive intrahepatic cho-lestasis : 3ß-Hydroxy-C27-steroid dehydrogenase/isomerase defi-ciency. J Pediatr 1994 ; 125 : 379-84.

11. Cheng JB, Jacquemin E, Gerhardt M, Nazer H, Cresteil D, HeubiJE, Setchell KD, Russell DW. Molecular genetics of 3 beta-hydroxy-delta5-C27-steroid oxidoreductase deficiency in 16patients with loss of bile acid synthesis and liver disease. J ClinEndocrinol Metab 2003 ; 88 :1833-41.

12. Gonzales E, Cresteil D, Baussan C, Gerhardt MF, Dabadie A,Jacquemin E. Gene analysis in delta4-oxosteroid 5beta-reduc-tase deficiency : evidence for primary genetic defect. J Hepatol2004 ; 40 :715-9.

13. Jacquemin E, Lykavieris P, Chaoui N, Hadchouel M, Bernard O.Transient neonatal cholestasis : Origin and outcome. J Pediatr1998 ; 133 : 563-7.


MEP off 25 9/06/04 11:50 Page 53


teurs de BMR (détection,signalisation, transfert, infor-mation au patient), les précau-tions d’isolement technique etgéographique, les mesurescomplémentaires (dépistage,traitement des réservoirshumains).• La réduction de la pressionde sélection exercée par lesantibiotiques sur les BMR.A l’extérieur de l’hôpital : ladiffusion des BMR de l’hôpitalvers la communauté est unesituation objectivée par denombreux travaux. Cette situa-tion justifie des relations ren-forcées entre la ville et l’hôpi-tal du point de vue de laprévention de la diffusion desBMR, et de la promotion dubon usage des antibiotiques.

Conclusion

En ville comme à l’hôpital, laconsommation des antibio-tiques est en France l’une desplus élevées en Europe : lesdonnées 2002 du programmeESAC (Surveillance Européennede la Consommation d’Antibio-tiques) confirment cette situa-tion, malgré l’observation de larécente baisse de consomma-tion. Après les premiers effetsobservés de la campagne de2002, de nombreux objectifsont été définis : renforcer la for-mation initiale (et continue) desmédecins ; améliorer l’accès àl’information (la DGS prévoitun site Internet consacré auxantibiotiques, pour une présen-

tation synthétique des diffé-rentes informations diffusées) ;développer des actions (deconseil et de suivi) à l’hôpital etdans le cadre de réseaux ville-hôpital ; assurer dans les hôpi-taux l’informatisation du suivides médicaments ; évaluerl’efficacité des mesures de régu-lation de l’utilisation des anti-biotiques par le développementdes méthodes de surveillance etde suivi des consommations, etde l’évolution de la sensibilitébactérienne aux antibiotiques(cependant, la circulaireDHOS/DGS 272-02 n’est tou-jours pas pleinement opération-nelle…) ; identifier les popula-tions et les pathologies selon lesvolumes d’antibiotiques pres-crits…L’amélioration de la qualité del’antibiothérapie passe par uneréduction des volumes de pres-criptions, et par l’optimisationdes traitements. Cet impératifest justifié par l’émergence derésistances bactériennes, dontcertaines ont pu générer dessituations d’impasse thérapeu-tique, d’autant plus préoccu-pantes que les perspectives denouveaux antibiotiques dansles prochaines années sontlimitées. La nature de l’enjeucollectif est la préservation del’activité des antibiotiques. Lapromotion des actions visantau bon usage des antibiotiquesdoit, au delà de l’obtention durespect de règles de prescrip-tion, susciter l’évolution desmentalités, seule capable demaintenir la vigilance néces-saire à la pérennisation desrésultats obtenus. ■

B u l l e t i n à c o m p l é t e r e t à r e t o u r n e r à :P.E.C. - Ser vice Abonnements, 14, bd du Commandeur, 13009 Marseille

B U L L E T I N D ’ A B O N N E M E N Tje désire souscrire un abonnement annuel (4 numéros) à Officiel Santé.Veuillez trouver ci-joint mon règlement pour la somme totale de 18,29 € à l’ordre de P.E.C.■■■■ Chèque bancaire ■■■■ Chèque postal

NOM ……………………………………………………… PRÉNOM …………………………………………………………ADRESSE …………………………………………………………………………………………………………………………CODE POSTAL ……………………………………………… VILLE ………………………………………………………………

OUI

REMERCIEMENTS AUX PARTENAIRES D’OFFICIEL SANTÉGLOSTER SANTE EUROPEGOJO FRANCEMEAD JOHNSON NUTRITIONALSLABORATOIRES NOVALACLABORATOIRES PAUL HARTMANNRESIDENCE INNLABORATOIRES ROCHE NICHOLASSGA HYGIENE PRODUCTS

LABORATOIRES AMGENLABORATOIRES BAYER DIAGNOSTICS

LABORATOIRES BIOCODEXLABORATOIRES BMS UPSA

LABO CHIMIE FRANCECORPORATE SPORT ORGANISATION

LABORATOIRES ELUPSETLABORATOIRES GILBERT

Suite de la page 30

1. Cars O, Molstad S, Melander A. Variation in antibiotic use in the Euro-pean Union. Lancet. 2001; 357: 1851-3.

2. Monnet DL, Sorensen TL. The patient, their doctor, the regulator andthe profit maker : conflicts and possible solutions. Clin MicrobiolInfect. 2001; 7 Suppl 6: 27-30.

3. Voss A, Milatovic D, Wallrauch-Schwarz C, et al. Methicillin-resistantStaphylococcus aureus in Europe. Eur J Clin Microbiol Infect Dis.1994 ; 13: 50-5.

4. Hanberger H, Garcia-Rodriguez JA, Gobernado M, et al. Antibioticsusceptibility among aerobic gram-negative bacilli in intensive careunits in 5 European countries. French and Portuguese ICU StudyGroups. JAMA.1999; 281: 67-71.

5. BEH n° 37 (16 septembre 2003) Observatoires régionaux du pneumo-coque: analyse de la résistance aux antibiotiques et des sérotypes deStreptococcus pneumoniae en 2001.Accessible sur : http://www.invs.sante.fr/beh/2003/37/beh_37_2003.pdf

6. European antimicrobial resistance surveillance system. Annualreport EARSS 2002. Accessible sur : http://www.earss.rivm.nl./PAGINA/DOC/rep2002/annual-report-2002.pdf

7. Bronzwaer SL, Cars O, Buchholz U, et al. European AntimicrobialResistance Surveillance System. A European study on the relationshipbetween antimicrobial use and antimicrobial resistance. Emerg InfectDis. 2002; 8: 278-82.

8. McGowan JE, Jr. Is antimicrobial resistance in hospitals microorganismsrelated to antibiotic use?. Bull NY Acad Med. 1987 ; 63: 253-68.

9. Monnet DL, Lopez-Lozano JM, Campillos P, et al. Making sense ofantimicrobial use and resistance surveillance data : application ofARIMA and transfer function models. Clin Microbiol Infect. 2001; 7Suppl 5 : 29-36.

10. Seppala H, Klaukka T, Vuopio-Varkila J, et al. The effect of changesin the consumption of macrolide antibiotics on erythromycin resis-tance in group A streptococci in Finland. Finnish Study Group forAntimicrobial Resistance. N Engl J Med. 1997; 337: 441-6.

11. Austin DJ, Kristinsson KG, Anderson RM. The relationship betweenthe volume of antimicrobial consumption in human communitiesand the frequency of resistance. Proc Natl Acad Sci USA. 1999; 96:1152-6.

12. Société de Pahologie Infectieuse de langue Française et Associa-tion des Professeurs de Pathologie Infectieuse et Tropicale. Le bonusage des antibiotiques : une priorité politique. Comment devenirréférent en infectiologie ? : critères de l’APPIT. Infections en Ligne2002 ; 2 : 9-12. Accessible sur : http://www.infectiologie.com/public/documents/edi-tos/2002/referent-atb.PDF


MEP off 25 9/06/04 11:50 Page 54

MEP off 25

Documents

Transcript of MEP off 25