MANUEL DE FORMATION SUR LA PRISE EN CHARGE DU …

MINISTERE DE LA SANTE BURKINA FASO

---------------------- ------------- SECRETAIRE GENERAL Unité-Progrès-Justice

MANUEL DE FORMATION SUR LA PRISE EN

CHARGE DU PALUDISME DANS LES

FORMATIONS SANITAIRES

MANUEL DU PARTICIPANT

Révision de Mars 2014

Manuel du participant _ révision de mars 2014

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SOMMAIRE

SIGLES ET ABREVIATIONS………………………………………………………… 3

INTRODUCTION………………………………………………………………………. 4

OBJECTIF DE LA FORMATION…………………………….....................................6

MODULE 1 : DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE DU PALUDISME…………..…7

MODULE 2 : PREVENTION MEDICAMENTEUSE DU PALUDISME…………. 15

I . TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT (TPI)…………………………..15

DU PALUDISME CHEZ LA FEMME ENCEINTE………………………………… 15

1. Définition du TPI chez la femme enceinte ……………………………………..16

II . TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT DU NOURRISSON A LA

SULFADOXINE-PYRIMETHAMINE (TPIn-SP)…………………………………… 16

1. Définition………………………………………………………………………… 17

2. Contre-indication de la SP dans le cadre du TPIn-SP……………………….. 17

III.CHIMIO PREVENTION DU PALUDISME SAISONNIER ENFANTS MOINS

DE 5 ANS……………………………………………………………………………….. 18

IV.LES AUTRES MESURES DE PREVENTION………………………………….. 19

MODULE 3 : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME………………… 20

MODULE 4 : PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME SIMPLE……… 23

MODULE 5 : PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME GRAVE………. 32

MODULE 6 : ÉVALUATION DE LA GUÉRISON ET COMMUNICATION POUR

LE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT………………………………………. 59

MODULE 7 : SUIVI ET EVALUATION ……………………………………………..63

ANNEXES………………………………………………………………………………. 86

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES……………………………………. 103


3

SIGLES ET ABREVIATIONS

AAS Acide acétyl salicylique ACT Artemisinin based combinations therapy (Combinaisons thérapeutiques à base

d’artémisinine) CCC Communication pour le changement de comportement CHR Centre hospitalier régional CHU Centre hospitalier universitaire CMA Centre médical avec antenne chirurgicale Cp Comprimé DGISS Direction générale de l’information et des statistiques sanitaires ECG Electrocardiogramme ECT Echec clinique tardif ETP Echec thérapeutique précoce FRP Faire reculer le paludisme GE Goutte épaisse IM Intra musculaire IR Intra rectal IVD Intra veineuse directe LAL Lutte anti-larvaire LCR Liquide céphalo rachidien MII Moustiquaires imprégnées d’insecticide MILDA Moustiquaire imprégnée d’insecticide à longue durée d’action OAP Œdème aigu du poumon OMS Organisation mondiale de la santé ORL Oto rhino laryngologie PCIME Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant PEV Programme élargi de vaccination PID Pulvérisation intra domiciliaire PNLP Programme national de lutte contre le paludisme PG Paludisme grave PS Paludisme simple RBM Roll Back Malaria RCPA Réponse clinique et parasitologique adéquate SGI Sérum glucosé isotonique SIDA Syndrome immunodéficitaire acquis SP Sulfadoxine pyriméthamine SRO Sel de réhydratation orale SSI Sérum salé isotonique TDR Test de diagnostic rapide TNF Tumor necrosis factor TPI Traitement préventif intermittent VIH Virus de l’immunodéficience humaine


4

INTRODUCTION

Le présent manuel a été élaboré en vue de répondre au besoin de formation des

prestataires pour la prévention et la prise en charge des cas de paludisme simple et de

paludisme grave aux différents niveaux du système de soins. Il vise à améliorer la qualité

de la prise en charge du paludisme au niveau des structures de santé.

Le manuel sert aussi bien à la formation initiale qu’à la formation en cours d’emploi des

agents de santé impliqués dans la prise en charge du paludisme.

Il fournit des informations essentielles sur la prévention, l’épidémiologie, le diagnostic

(clinique et biologique) et la prise en charge des cas de paludisme simple et grave, et les

modalités d’utilisation des antipaludiques. La communication pour le changement de

comportement, le suivi-évaluation sont également abordées dans ce manuel.

Ce manuel s’appuie sur les directives nationales de prise en charge du paludisme dans les

formations sanitaires du Burkina Faso qui constitue un document normatif par lequel le

Ministère de la santé se fixe une ligne de conduite en matière de prévention et prise en

charge du paludisme.

Dans ce manuel, les modules suivants seront développés :

Module 1 : Définition et épidémiologie du paludisme

Module 2 : Prévention médicamenteuse du paludisme

Module 3 : Diagnostic biologique du paludisme

Module 4 : Prise en charge des cas de paludisme simple

Module 5 : Prise en charge des cas de paludisme grave

Module 6 : Evaluation de la guérison et communication pour le changement de

comportement

Module 7 : suivi-évaluation


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NIVEAUX DE SOINS ET CAPACITÉS DE PRISE EN CHARGE DES

CAS DE PALUDISME AU BURKINA FASO

Le diagramme ci-dessous précise les capacités de prise en charge et le type de personnel pour

chaque niveau de soins. La formation de ce personnel doit être fonction des capacités de prise en

charge attendues.

Diagramme : Capacités de prise en charge des cas de paludisme selon les niveaux de soins

NIVEAU DE SOINS TYPE DE PERSONNEL

CAPACITÉS DE PRISE EN

CHARGE

TERTIAIRE

Centres Hospitaliers

Universitaires, Hôpitaux

nationaux

Médecins spécialistes

Biologistes

Médecins généralistes

Pharmaciens, Internes,

Attachés (es) de santé,

Préparateurs d’Etat en

pharmacie, Technologistes

biomédicaux, Infirmiers

(ères), Sages-femmes /

Maïeuticiens.

Soins intensifs pour les cas de

paludisme grave

SECONDAIRE

Centres Hospitaliers

régionaux, Hôpitaux de

district, Centres Médicaux

Médecins spécialistes,

Médecins généralistes,

Pharmaciens, Attachés (es) de

santé, Préparateurs d’Etat en

pharmacie, Technologistes

biomédicaux, Infirmiers

(ères), Sages-femmes /

Maïeuticiens

- Confirmation du diagnostic

clinique des cas de PG avec TDR

et/ou GE/Frottis sanguin

- Evaluation des complications

- Choix et administration d’un

traitement adéquat pour les cas

graves

- Référence rapide des cas

compliqués nécessitant des soins

intensifs

- Prévention et CCC

PRIMAIRE

Centres de santé et de la

promotion sociale

Infirmiers (ères),

Accoucheuses brevetées,

Agents Itinérants de Santé,

Accoucheuses auxiliaires.

Sages-femmes / Maïeuticiens

- diagnostic clinique des cas simple

et grave de paludisme avec

confirmation par les TDR

- Choix et administration d’un

traitement adéquat pour les cas

simples

- Référence rapide des cas de PG

- Prévention et CCC

NB :

Un système de référence et de contre référence existe entre le niveau inférieur et le niveau

immédiatement supérieur.

Les structures sanitaires privées et confessionnelles selon le type, leur personnel et

l’équipement sont placées dans les différents niveaux de soins ci-dessus.

Il existe une prise en charge des cas de paludisme simple par les ACT au niveau

communautaire.


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OBJECTIFS DE LA FORMATION

OBJECTIF GÉNÉRAL

Renforcer les compétences des participants sur la prevention et la prise en charge du

paludisme dans les formations sanitaires.

OBJECTIFS SPECIFIQUES

A la fin de la formation théorique et pratique, le participant devrait être capable de :

1) Décrire la situation épidémiologique du paludisme.

2) Confirmer le diagnostic du paludisme à l’aide d’un test de diagnostic rapide (TDR).

3) Prendre en charge correctement un cas de paludisme simple.

4) Prendre en charge correctement un cas de paludisme grave.

5) Assurer la prévention du paludisme chez la femme enceinte.

6) Assurer la prévention du paludisme chez le nourrisson.

7) Assurer la prévention du paludisme chez l’enfant.

8) Animer une séance de causerie pour le changement de comportement.

9) Assurer un suivi-évaluation des activités de lutte contre le paludisme

10) Restituer la formation à ses collaborateurs.


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MODULE 1 : DÉFINITION ET ÉPIDÉMIOLOGIE DU PALUDISME

Objectifs pédagogiques

A la fin de ce module, le participant doit être capable de :

Définir un cas de paludisme

Citer les agents pathogènes du paludisme

Décrire le cycle de transmission du paludisme

Décrire l’épidémiologie du paludisme

Décrire les faciès épidémiologiques du paludisme au Burkina Faso

Décrire les formes cliniques de paludisme

Définir la résistance aux antipaludiques et les facteurs qui la favorisent

Définir les différents types d’échec thérapeutique

1. Définition du paludisme

Le paludisme est une maladie infectieuse due à un parasite, le plasmodium. Il se manifeste

cliniquement par une fièvre le plus souvent, parfois accompagnée de maux de tête, de

frissons, d’un affaiblissement général et d’une transpiration abondante. Il y a deux formes

cliniques du paludisme (simple et grave).

Un cas de paludisme se définit comme suit :

Une fièvre (température axillaire supérieure ou égale à 37,5°C ou antécédent de corps

chaud dans les 72 dernières heures) et la mise en évidence du plasmodium dans le sang par

un examen microscopique (goutte épaisse/frottis sanguin) ou par un test de diagnostic

rapide (TDR) positif.

2. Vecteur et modes de transmission du paludisme

Le paludisme se transmet essentiellement par la piqûre de l’anophèle (moustique) femelle

Des études entomologiques menées ont montré que les principaux vecteurs du paludisme

sont l’Anophèles gambiae s.l. et Anophèles funestus qui sont pour la plupart endophiles.

On constate l’apparition de populations d’anophèles de plus en plus résistantes aux

insecticides les plus couramment utilisés.

Autres voies de transmission :

contamination par voie transplacentaire : lorsqu'une femme enceinte infectée

contamine son fœtus. Le nouveau-né présentera alors un paludisme congénital ;

contamination par voie sanguine : lors d’une transfusion sanguine.


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3. Agents pathogènes

Plasmodium falciparum est l’espèce plasmodiale la plus répandue en Afrique. Il est à

l’origine de 98 % des cas de paludisme et responsable d’une mortalité importante.

D’autres espèces, notamment P. malariae, P. vivax, et P. ovale sont responsables de 2%

des cas. P. vivax est très rare en Afrique, bien qu’en Éthiopie et en Érythrée, il représente

40% des cas de paludisme. Il est de plus en plus noté des cas de paludisme dus à P.

knowlesi dans les pays de l’Asie du Sud Est (Thaïlande).

Les espèces plasmodiales responsables du paludisme au Burkina Faso sont :

Plasmodium falciparum dans plus de 90% des cas, responsable d’une mortalité

Importante.

Plasmodium malariae (3-8%).

Plasmodium ovale (0,5-2%).

4. Cycle évolutif du parasite

Le cycle de Plasmodium comporte deux étapes essentielles : une phase asexuée chez

l’Homme, et une phase sexuée chez le moustique.

L’anophèle femelle injecte à l’homme le parasite sous forme de "sporozoïte". Celui-ci

migre rapidement, via la circulation sanguine, vers le foie. Il pénètre dans la cellule

hépatique, où il se divise très activement pour donner naissance, en quelques jours, à des

dizaines de milliers de nouveaux parasites : les "mérozoïtes". La cellule du foie éclate en

libérant ces parasites dans le sang : là, ils pénètrent à l’intérieur des globules rouges et se

multiplient. Lorsque ces derniers éclatent à leur tour, les mérozoïtes libérés dans la

circulation sanguine infectent de nouveaux globules rouges (cycle érythrocytaire).

Après quelques cycles de réplication des mérozoïtes, des parasites sexués mâles et

femelles (gamétocytes) sont formés à l’intérieur des globules rouges. Lorsqu’un

moustique pique une personne infectée, il ingère ces gamétocytes, qui se transforment en

gamètes mâles et femelles. Leur fécondation engendre un zygote, qui se différencie en

oocyste à la face externe de l’estomac du moustique. Les oocystes mûrs éclatent et

libèrent des sporozoïtes, qui migrent vers les glandes salivaires du moustique et seront

inoculés à l’Homme lors d’une prochaine piqure.

Les rechutes tardives de paludisme observées lors d’infections par P.vivax et P. ovale sont

dues à la possibilité pour ces espèces de subsister sous une forme latente ("hypnozoïte")

dans la cellule hépatique de l’Homme.

http://www.pasteur.fr/actu/presse/images/cycle.jpg


9

5. Epidémiologie du paludisme

5.1. Niveau d’endémicité du paludisme

En Afrique, le niveau d’endémicité varie d’un pays à l’autre et parfois d’une région à

l’autre dans le même pays. Au nombre des facteurs responsables des variations de

l’endémicité figurent :

La pluviométrie ;

L’altitude ;

La température.

Une pluviométrie élevée s’accompagne d’une forte transmission du paludisme, tandis

que les endroits situés en altitude élevée et connaissant des températures basses tendent

à être caractérisés par des niveaux de transmission plus faibles.

Remarque : Ce sont là des facteurs qui n’affectent que l’incidence du paludisme, et

non la gravité.


10

5.2. Types épidémiologiques ou niveau de transmission du paludisme

Paludisme stable – La maladie se transmet toute l’année, avec parfois des

variations saisonnières. Les adultes vivant dans ces zones acquièrent habituellement

une certaine protection contre le paludisme et sont moins exposés au paludisme

grave.

Paludisme instable – Il se caractérise par une transmission intermittente qui peut

être annuelle, semestrielle ou par une épidémie en rapport avec une immunité

insuffisante contre le paludisme.

Zones exemptes de paludisme – Généralement, la population n’a aucune immunité

contre le paludisme. En cas de migration en zone endémique, toutes les tranches d’âge

sont exposées au paludisme grave.

Des épidémies peuvent survenir lors de mouvements de populations peu exposées au

paludisme vers des zones hautement endémiques.

Au Burkina Faso, le type de transmission du paludisme est stable. La maladie se

transmet toute l’année, avec des variations saisonnières. On distingue 3 faciès

épidémiologiques (voir carte en Annexe 1) :

- une transmission saisonnière courte au nord du pays d’une durée de 2-3 mois avec

des risques potentiels d’épidémies de paludisme ;

- une transmission saisonnière longue au Centre d’une durée de 4-6mois ;

- une transmission permanente au Sud et au Sud-Ouest qui dure toute l’année.

5.3 Morbidité et mortalité liées au paludisme

Dans le monde, le paludisme touche une centaine de pays, particulièrement les zones

tropicales d'Afrique, d'Asie et d'Amérique Latine. Selon le rapport mondial sur le

paludisme 2013, OMS, le paludisme menaçait quelque 3,4 milliards de personnes en 2012.

Parmi eux 1,2 milliards de personnes exposées à un risque élevé d’infection, vivaient pour

la plupart dans les régions de l’Afrique (47 %) et l’Asie du Sud Est (37 %). 207 millions

de cas ont été enregistrés dans le monde en 2012.

L'Afrique est de loin le continent le plus touché avec 165,6 millions de cas de paludisme

enregistrés en 2012 soit près de 80% des cas dans le monde.

En 2012, les décès associés au paludisme sont estimés à 627 000 dont 90% dans la région

de l’Afrique. À l’échelle mondiale, 77 % des décès imputables au paludisme ont concerné

des enfants de < 5 ans (rapport mondial sur le paludisme 2013, OMS).

Au Burkina Faso, en 2012, le nombre total de cas de paludisme rapportés par les

formations sanitaires était de 6 970 700 dont 444 207 cas graves (6,37%) et 7963 décès.


11

Le paludisme a représenté en 2013 dans les structures sanitaires, 46,50% des

motifs de consultation, 61,50% des motifs d’hospitalisation et 30,50% des causes

de décès.

Chez les enfants de < 5 ans, le paludisme reste malheureusement la première

cause de morbidité et de mortalité. En effet, dans cette tranche d’âge le

paludisme a été responsable en 2013 de 53,90% des motifs de consultation,

63,20% des motifs d’hospitalisation et 49,60% des causes de décès.

Ces données ne sont que la partie visible de l’Iceberg.

6. Classification des formes cliniques des cas de paludisme

Pour permettre une prise en charge correcte du paludisme, le Burkina Faso a adopté la

classification en deux formes : le paludisme simple et le paludisme grave.

6.1. Paludisme simple

Il se définit par :

- une fièvre (température axillaire supérieure ou égale à 37,5°C ou antécédent de corps

chaud dans les 72 dernières heures) et la mise en évidence du plasmodium dans le sang

par un examen microscopique (goutte épaisse/frottis sanguin) ou par un test de

diagnostic rapide (TDR) positif et une absence de signe de gravité (voir définition de

paludisme grave).

Le cas de paludisme simple doit être précocement et correctement pris en charge.

6.2. Paludisme grave

Il se définit comme étant un cas de paludisme à Plasmodium falciparum avec au moins un

(01) des signes de gravité suivants :

Signes cliniques :

troubles de la conscience ou léthargie ;

convulsions répétées ;

pâleur sévère (anémie grave) ;

prostration (incapacité de boire, manger et s’asseoir) ;

détresse respiratoire (respiration profonde, rapide,…) ;

œdème Aigu du Poumon (OAP) ;

choc ou Collapsus cardio-vasculaire (hypotension, pouls rapide, extrémités

froides,…) ;

hémoglobinurie (Urines foncées ou coca cola) ;

ictère franc ;

hémorragies spontanées ;

oligo-anurie (urines rares ou absentes) : diurèse < 400 ml/24 heures chez l’adulte et <

12 ml/kg/24 heures chez l’enfant.


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Signes biologiques :

Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L) ;

Hyperlactatémie (> 5 mmol/L) ;

Insuffisance rénale (créatinémie : > 265µmol/L chez l’adulte, > à la valeur normale

pour l’âge chez l’enfant) ;

Hyperparasitémie (> 4% chez les sujets non immuns et >20% chez les sujets immuns) ;

Anémie grave (taux d’hémoglobine < 5g/dl ou taux d’hématocrite <15%) ;

Acidose métabolique (pH <7,25 mmol/L ou bicarbonates <15 mmol/L…).

NB : Chez les enfants, un cas de paludisme confirmé associé à au moins un des signes de

danger suivants, est considéré comme paludisme grave :

Convulsions actuelles ou antécédents de convulsions.

Vomit tout ce qu’il consomme /Vomissement incoercible .

Léthargie/inconscience.

Incapacité de boire ou de téter.

7. Résistances aux antipaludiques

La résistance est l’aptitude d’une souche de plasmodiums à survivre ou à se reproduire

malgré l’administration et l’absorption d’un médicament antipaludique, employé à des

doses thérapeutiques.

Les facteurs favorisant la survenue de la résistance sont les suivants :

la pression médicamenteuse ;

la non observance des prescriptions des antipaludiques ;

l’automédication ;

la prescription irrationnelle des antipaludiques ;

la non utilisation des combinaisons d’antipaludiques ;

les antipaludiques de mauvaise qualité (contre façon, sous dosage) .

Ces facteurs contribuent à sélectionner des souches résistantes du plasmodium

(gamétocytes porteurs du gène de résistance).

8. Echec thérapeutique

8.1 Définition

L’échec thérapeutique est l'impossibilité d'avoir la réponse thérapeutique souhaitée après

l'administration d'un traitement antipaludique pour un paludisme confirmé

biologiquement. On pourrait envisager un échec thérapeutique si la fièvre ou les autres

signes persistent plus de trois jours après un traitement adéquat avec une posologie

correcte.


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8.2 Classification de la réponse au traitement antipaludique

Pour les programmes de lutte contre le paludisme (PNLP) des pays endémiques, la

guérison clinique est l’objectif premier de la prise en charge des cas de paludisme. En

effet, l’élimination totale des parasites dans la population est difficile du fait de

l’importance du réservoir d’infection, des taux d’infection élevés et du nombre élevé de

porteurs asymptomatiques.

On distingue quatre (4) catégories de réponse au cours des tests d’efficacité thérapeutiques

(cf. directives 2003, OMS) :

Echec thérapeutique précoce (ETP)

Echec clinique tardif (ECT)

Echec parasitologique tardif (EPT.)

Réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA).

Dans les régions de transmission intense on peut noter :

• Echec thérapeutique précoce (ETP)

Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave aux jours 1, 2 ou 3, en

présence d’une parasitémie.

Parasitémie au jour 2 supérieure à celle du jour 0, quelle que soit la température

axillaire.

Parasitémie au jour 3 avec température axillaire ≥ 37,5 °C.

Parasitémie au jour 3 ≥ 25% à celle du jour 0.

• Echec clinique tardif (ECT)

Apparition de signes de danger ou d’un paludisme grave entre le jour 4 et le jour

28 Présence d’une parasitémie, sans qu’aucun critère d’Echec thérapeutique

précoce n’ait été satisfait auparavant.

Présence d’une parasitémie et d’une température axillaire ≥ 37,5°C entre le jour 4

et le jour 28, sans qu’aucun critère d’Echec thérapeutique précoce n’ait été

satisfait auparavant.

• Echec parasitologique tardif (EPT)

Présence d’une parasitémie entre le jour 7 et le jour 28 et température axillaire <

37,5 °C, sans qu’aucun critère d’Echec thérapeutique précoce ou d’Echec clinique

tardif n’ait été satisfait auparavant.

• Réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA)

Absence de parasitémie au jour 28 quelle que soit la température axillaire,

sans qu’aucun critère d’échec thérapeutique précoce, d’échec clinique tardif ou

d’échec parasitologique tardif n’ait été satisfait auparavant.


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9. Vaccin contre le paludisme

Aucun vaccin n'est disponible à ce jour. Cependant, des essais cliniques sont en cours au

Burkina Faso et dans d’autres pays. Le vaccin est attendu pour 2015. Les cibles

concernées sont celles du PEV.

Exercice 1

1. (a) Quel est l’agent pathogène du paludisme ?_____________________________

(b) Quelle est l’espèce de Plasmodium la plus répandue en Afrique ?__________

(c) Qu’est-ce qui transmet le paludisme ? ________________________________

(d) Quel est le principal symptôme du paludisme ?_________________________

(e) Quelle espèce de Plasmodium provoque le paludisme grave ?______________

2. Citez les facteurs responsables des variations de l’endémicité du paludisme?

i) _____________________________________________________________

ii) _____________________________________________________________

iii) _____________________________________________________________

3. Quels sont les faciès épidémiologiques de transmission du paludisme dans notre

pays ?

4. Citez sept (7) signes du paludisme grave.

i) _____________________________________________________________

ii) _____________________________________________________________

iii) _____________________________________________________________

iv) _____________________________________________________________

v) _____________________________________________________________

vi) _____________________________________________________________

vii) _____________________________________________________________

5. Qu’est-ce que l’échec thérapeutique ?

6. Quels sont les facteurs favorisants de la chimiorésistance ?


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MODULE 2 : PREVENTION MEDICAMENTEUSE DU PALUDISME

La prévention médicamenteuse du paludisme chez la femme enceinte, chez le nourrisson

et chez l’enfant est une priorité. Elle est basée d’une part sur le traitement préventif

intermittent chez les femmes enceintes (TPI), chez les nourrissons de 3 à 11 mois

(TPIn-SP) et d’autre part sur la chimioprévention du paludisme saisonnier chez les

enfants de 3 à 59 mois (CPS).

I . TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT (TPI) DU PALUDISME CHEZ

LA FEMME ENCEINTE



expliquer l’importance de la prévention du paludisme chez la femme

enceinte

définir le traitement préventif intermittent (TPI) du paludisme chez la

femme

enceinte ;

définir le calendrier d’administration des doses de SP du TPI chez la

femme enceinte ;

citer les contre-indications de la SP chez la femme enceinte

Un paludisme contracté pendant la grossesse peut avoir pour conséquence :

1. conséquences du paludisme sur la grossesse

- un faible poids de naissance chez l’enfant ;

- un avortement ;

- un accouchement prématuré ;

- retard de croissance intra-utérin ;

- mort fœtale.

2. conséquences du paludisme chez la femme enceinte

- dans les zones de faible transmission, il comporte un risque accru de paludisme grave;

- une aggravation de l’anémie

- décès


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1. Définition du TPI chez la femme enceinte

Le TPI chez la femme enceinte consiste à administrer 3 comprimés de SP en une prise

orale à partir du deuxième trimestre de la grossesse après apparition des mouvements

actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée) jusqu’à l’accouchement en respectant

un intervalle minimum d’un mois entre deux prises. Au Burkina Faso, il est recommandé

au moins trois doses de SP pendant la grossesse.

NB :

La prise de la SP doit être supervisée au niveau de la formation sanitaire par un

agent qualifié ;

La SP peut être prise même à jeun ;

2. Contre-indications de la SP dans le cadre du TPI chez la femme enceinte

avant l’apparition des mouvements actifs du fœtus (avant 16 semaines

d’aménorrhée)

prise de SP ou autre sulfamide dans les 4 semaines précédentes ;

allergie aux sulfamides ;

femmes sous prophylaxie au cotrimoxazole.

Cas clinique :

Mme ZIO Antoinette, une jeune enseignante de votre aire sanitaire se présente pour la

première fois à la SMI de votre CSPS. Elle déclare une aménorrhée de 4 mois et demi et

son carnet médical montre qu’elle a fait sa première consultation prénatale pendant les

vacances dans son village à Sapouy. L’examen clinique ne signale aucune anomalie et

vous percevez les mouvements actifs du fœtus. Ce que confirme la cliente qui déclare que

depuis quelques jours l’enfant bouge. Elle affirme aussi n’être sous aucun traitement

médicamenteux depuis un mois.

1. Peut-elle recevoir sa première dose de TPI ?

- Si non pourquoi ?

- Si oui, quel médicament, à quelle dose et avec quelles précautions ?

2. Quel seront ses prochains rendez-vous pour le TPI ?

3. Quelle autre disposition prendriez-vous et quels conseils lui donneriez-vous pour

qu’elle se protège du paludisme ?

II . TRAITEMENT PREVENTIF INTERMITTENT DU NOURRISSON A LA

SULFADOXINE-PYRIMETHAMINE (TPIn-SP)

L’efficacité du TPIn-SP a été prouvée dans les pays d’Afrique de transmission modérée à

forte du paludisme. Elle fait baisser de 30% la fréquence du paludisme clinique et de 21%

la fréquence des anémies au cours de la première année de vie.


17



Expliquer l’importance du TPIn-SP

Définir le traitement préventif intermittent du nourrisson à la SP (TPIn-

SP) ;

Décrire le calendrier d’administration des doses de SP du TPIn-SP

Citer les contre-indications de la SP dans le cadre du TPIn-SP

1. Définition

Le traitement préventif intermittent du paludisme chez le nourrisson à la Sulfadoxine-

Pyriméthamine (TPIn-SP) consiste à administrer au cours de la vaccination de routine,

trois (03) doses thérapeutiques de SP aux nourrissons de 3 à 11 mois.

Calendrier d’administration du TPIn - SP

Tous les nourrissons âgés de 3 mois venus pour le DTC-HepB-Hib2, VPO2 et Rota2

Pneumo2, de 4 mois pour le DTC-HepB-Hib3, VPO3 Rota3, Pneumo3 et de 9 mois pour

la rougeole et la fièvre jaune reçoivent le TPIn-SP selon le calendrier suivant :

Vaccins correspondants TPIn-SP correspondant Poids de l’enfant Posologie de la SP

DTC-HepB-Hib2 VPO2,

rota 2 et pneumo 2 TPIn-SP 1

≤ 5 kg 1/4 comprimé

> 5 kg 1/2 comprimé

DTC-HepB-Hib3 VPO3,

rota 3 et pneumo3 TPIn-SP 2



Vaccins contre la rougeole

et la fièvre jaune TPIn-SP 3



2. Contre-indication de la SP dans le cadre du TPIn-SP

Sont exclus du TPIn-SP les enfants qui:

ont reçu une dose de SP ou d’un autre sulfamide dans les 4 semaines précédentes ;

sont recrutés dans un programme de PTME donnant du co-trimoxazole ;

ont des antécédents de réactions indésirables à un sulfamide.


18

Exercice 2

1. Qu’est-ce que le TPIn-SP ?

2. Quelle est la cible du TPIn-SP ?

3. Quelles sont les périodes d’administration de la SP dans le cadre du TPIn-SP et à quelle

dose ?

4. Quelles sont les contre-indications de la SP dans le cadre du TPIn-SP ?

III. CHIMIOPREVENTION DU PALUDISME SAISONNIER CHEZ LES ENFANTS

DE TROIS (3) MOIS A CINQ (5) ANS (CPS)



définir la CPS

décrire la périodicité d’administration des doses de SP+AQ de la CPS dans

notre pays

Citer les contre-indications de la SP et de l’AQ

La chimioprévention du paludisme saisonnier (CPS) consiste en l’administration

intermittente de traitement complet par une combinaison de médicament antipaludique

chez les enfants de moins de cinq ans au cours de la période de haute transmission pour

éviter le paludisme", l’objectif étant de maintenir des concentrations thérapeutiques en

médicaments antipaludiques dans le sang pendant cette période où le risque palustre est le

plus élevé.

L’efficacité de la CPS a été prouvée dans les zones de forte transmission saisonnière du

paludisme dans la région du sahel et sous-sahel de l’Afrique sub-saharienne entre 2002 et

2011. Elle prévient environ 75% de tous les cas de paludisme, prévient environ 75% des

formes graves, pourrait entrainer une diminution de la mortalité infantile d’environ 1 pour

1000, réduit probablement l’incidence de l’anémie, n’entraine pas une augmentation du

paludisme clinique pendant la saison suivante de transmission du paludisme après un an

de l’administration de la CPS.

Les conséquences de l’administration de la CPS n’ont pas encore été évaluées sur

plusieurs années ; aussi, des évènements indésirables graves n’ont pas encore été signalés ;

ils sont probablement rares.

Les médicaments utilisés pour la CPS sont l’Amodiaquine et Sulfadoxine-Pyriméthamine

(AQ+SP).


19

La mise en œuvre de la stratégie CPS à l’AQ+SP se fera sous forme de campagne

et durera 4 jours par mois au cours des mois d’août, de septembre d’octobre et de

novembre ;

Les médicaments sont administrés aux enfants âgés de 3 à 59 mois à raison de 3 jours

par mois durant les 4 mois de la période de haute transmission du paludisme ;

La distribution de l’AQ+SP se fera par les distributeurs communautaires (DC) sous la

supervision des infirmiers chefs de poste (ICP).

Tableau V : Posologie de la CPS à l’AQ-SP

AGE Jour 1 Jour 2 Jour 3

AQ S-P AQ S-P AQ S-P

3 mois à 11mois 75 mg ½ CP 75 mg 0 75 mg 0

12 mois à cinq (5) ans 150 mg 1 CP 150 mg 0 150 mg 0

NB : Il est recommandé d’identifier et de notifier les événements indésirables susceptibles

d’être liés à l’utilisation des antipaludiques. Pour cela les prestataires doivent rechercher

ces événements auprès du malade, remplir la fiche de notification et l’acheminer au

service des vigilances de la DGPML.

RECAPITULATIF

1. Qu’est-ce que la CPS ?

2. Quelle est la cible de la CPS au Burkina Faso ?

3. Quelles sont les périodes d’administration de la CPS dans notre pays?

IV. LES AUTRES MESURES DE PREVENTION

En plus de la prévention médicamenteuse, d’autres mesures préventives du paludisme doivent

être appliquées :

Mesures individuelles : utilisation des MILDA tous les jours, toutes les nuits et

toute l’année, de crèmes répulsives, port de vêtements protecteurs…

Mesures collectives : assainissement du cadre de vie, lutte anti larvaire,

pulvérisation intra domiciliaire, grilles anti moustiques…


20

MODULE 3 : DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE DU PALUDISME



Expliquer le principe des TDR.

Réaliser les TDR pour le diagnostic du paludisme.

Interpréter les résultats des TDR.

expliquer comment transporter et conserver les TDR.

Participer au contrôle de la qualité des TDR.

Interpréter les résultats d’une goute épaisse et d’un frottis sanguin.

Le diagnostic biologique à l’heure actuelle pour le traitement du paludisme repose

essentiellement sur deux techniques : le diagnostic microscopique sur goutte épaisse et

frottis sanguin et les tests de diagnostic rapide (TDR).

1. Tests de diagnostic rapide

1.1 Définition

Les Tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme sont des méthodes

immunologiques simplifiées de détection de l’infection palustre.

Ces tests détectent les antigènes du parasite du paludisme en utilisant la

méthode immunochromatographique.

Ils sont présentés sous la forme de cassettes, de cartes ou de bandelettes

réactives dirigées contre les antigènes du parasite.

Les résultats peuvent être obtenus en 15 à 30 minutes.

Plusieurs types de tests de différentes marques sont actuellement

commercialisés.

Les TDR ne doivent pas être utilisés pour le contrôle de l’évolution de la

maladie

Au Burkina Faso, en plus des signes cliniques, les TDR devront être obligatoirement faits

pour confirmer les cas de paludisme dans les CSPS et dans les structures de référence.

NB : les TDR sont aussi utilisés au niveau communautaire pour la confirmation

des cas.

1.2 Principes des TDR

Les Tests de diagnostic rapide (TDR) du paludisme détectent les antigènes

spécifiques (protéines et enzymes) produits par les parasites du paludisme à l’aide

d’anticorps anti-plasmodium fixés sur une bandelette de nitrocellulose.


21

Les antigènes à détecter sont présents dans le sang des personnes infectées, que

l'infection soit récente ou non. Le test de diagnostic rapide signale leur présence par un

changement de couleur ou l’apparition d’une bande.

Ces tests peuvent détecter une seule ou plusieurs espèces à la fois, en repérant la

protéine riche en histidine (HRP2), la lactate-déshydrogénase (PLDH), ou l’aldolase

spécifique au parasite.

Les TDR donnent un résultat plus rapidement que la microscopie qui prend plus de

temps.

1.3 Description des TDR

Les Tests de diagnostic rapide (TDR) sont constitués par une bandelette de

nitrocellulose recouverte d’une couche d’anticorps anti-Plasmodium qui captureront les

antigènes à rechercher. Selon la présentation, la bandelette peut être nue (bandelette et

carte) ou logée dans une cassette (cassette).

Les cassettes et les cartes coûtent souvent plus chères mais sont plus simples

d'utilisation.

Au Burkina Faso, la forme qui est utilisée est la forme cassette qui détecte le HRP2,

antigène spécifique à Plasmodium falciparum.

Les TDR peuvent être aussi performants que la microscopie dans le diagnostic du

paludisme.

Ils peuvent atteindre une sensibilité similaire à celle couramment produite par la

microscopie sur le terrain (supérieure ou égale à 95 %) pour une détection d’environ

100 parasites/μl. Cependant la sensibilité des tests de diagnostic rapide du paludisme

est déterminée par :

1. la densité parasitaire ;

2. la qualité du TDR ;

3. l’exactitude de la technique utilisée pour réaliser le test

4. l’exactitude de l’interprétation par la personne qui lit le test.

2. Transport et stockage des TDR

2.1 Transports terrestres

Quelle que soit l'étape de livraison, le transport terrestre doit être effectué sans retard et en

surveillant la température qui doit être inférieure à 40°C. Lorsque le véhicule roule ou

lorsqu'il est en stationnement, les TDR rapide ne doivent pas être laissés au soleil.

2.2 Stockage

Dans les installations centrales et les installations locales de destination, le stockage doit

avoir lieu dans les conditions spécifiées par le fabricant (température inférieure ou égale à

40 °C : cas du laboratoire SD BIOLINE MALARIA Ag pf/Pan).


22

La durée de stockage des TDR dans des conditions centralisées et contrôlées doit être

maximisée ; tandis que la durée de stockage non contrôlée dans les zones reculées doit être

minimisée. Des boîtes de petites dimensions pourraient contribuer à atteindre cet objectif.

Dans les zones périphériques, il convient de choisir un lieu de stockage frais. Le transport

et le stockage à des températures supérieures à 40 °C sont parfois inévitables, comme c'est

le cas dans de nombreux endroits reculés où les TDR doivent être utilisés. Le contrôle de

la sensibilité des TDR à intervalles appropriés est donc indispensable. L'OMS établit des

recommandations pour l'assurance de la qualité afin de tenter de résoudre ces problèmes.

3. Contrôle de qualité des TDR

Le contrôle de qualité est l’ensemble des activités visant à s’assurer de la

performance de l’utilisation du TDR sur le terrain.

Une proportion de TDR sera prélevée pour le contrôle de qualité.

Les agents de santé qui utilisent ces tests doivent être formés et feront l’objet d'une

supervision systématique pour la préparation et l'interprétation des tests.

4. Réalisation des TDR

Selon leur présentation et la marque, le mode d’utilisation des TDR peut varier. Tenir

compte des instructions du fabricant relatives aux conditions de réalisation du test, à

l’interprétation des résultats.

De façon générale, l’utilisation consistera à déposer une goutte de sang dans un puits,

d’une cassette ou sur la membrane d’une bandelette, déposer l’ensemble sur un plan

horizontal pour permettre à la goutte de migrer le long de la bandelette. Le contact avec la

bande d’anticorps permettra la capture des antigènes et l’apparition d’une bande visible.

Conditions de réalisation du test

Les TDR ne doivent en aucun cas être utilisés dans les conditions suivantes :

péremption ;

rupture de l’étanchéité ;

lot défectueux ;

conditions d’application inadaptées : soleil, poussière, absence de plan

horizontal de travail ;

mauvaise température de conservation etc.

(Voir annexe 5 pour la réalisation du TDR SD Bioline)


23

MODULE 4 : PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME SIMPLE



Définir le paludisme simple.

Mener un interrogatoire correct et complet.

Effectuer une évaluation clinique complète.

Identifier les examens biologiques appropriés pour le diagnostic du

paludisme simple.

Diagnostiquer un cas de paludisme simple.

Prescrire un traitement antipaludique approprié.

Suivre l’évolution et modifier éventuellement le traitement.

Dans ce module vous apprendrez à mener un interrogatoire correct, effectuer un examen

clinique et prendre en charge les cas de paludisme simple. Notez que bien que la fièvre soit

le principal signe clinique du paludisme, elle peut aussi être due à d’autres pathologies

qu’il faut savoir rechercher.

L’objectif premier de l’évaluation des cas de paludisme simple est de pouvoir :

diagnostiquer rapidement du paludisme simple (TDR ou GE/FS) ;

administrer un traitement rapide et efficace afin d’éviter l’évolution vers le paludisme

grave ;

limiter la durée d'évolution de la maladie et réduire le risque de propagation de la

maladie ;

éliminer les autres causes habituelles de maladies fébriles.

1. Définition du paludisme simple

Il se définit par :

- une fièvre (température axillaire supérieure ou égale à 37,5°C) ou antécédent de corps

chaud dans les 72 dernières heures ;

- la mise en évidence du plasmodium à l’examen microscopique par goutte

épaisse/frottis sanguin ou la positivité du Test de diagnostic rapide (TDR) ;

- une absence de signe de gravité (voir définition de paludisme grave).


24

2. Démarche diagnostique

2.1 Interrogatoire

Un interrogatoire complet doit rechercher en plus des symptômes que présentent le

malade, l'âge, le lieu de résidence et la notion de voyages récents (à l’intérieur ou à

l’extérieur du pays).

Demander l'existence de symptômes suivants :

fièvre ou corps chaud au toucher ou antécédents de corps chaud dans les 72

heures précédentes ;

frissons, sensation de froid et tremblements ;

courbatures ;

maux de tête ;

fatigue ;

anorexie ;

vomissements ;

douleurs abdominales ;

baisse de l’activité de l’enfant ;

diarrhée.

Demandez également l'existence de signes courants chez l'enfant, en particulier la toux ou

les difficultés respiratoires, les otalgies et les antécédents de rougeole au cours des trois

derniers mois.

2.2 Examen général et physique

Température axillaire ≥ 37,5°C.

Pâleur (surtout enfants et femme enceinte).

Splénomégalie, surtout chez les enfants.

Hépatomégalie.

Exclure les signes de maladie grave.

Réaliser un examen complet du malade appareil par appareil (ne pas occulter

l’examen obstétrical) à la recherche d’autres pathologies.

Les primipares des zones à forte transmission sont plus à risque d’infection placentaire ou

d’anémie chronique.

2.3 Examens biologiques :

Goutte épaisse/ Frottis sanguin

Le diagnostic du paludisme simple repose sur des signes cliniques et une goutte

épaisse/frottis sanguin positif dans les formations sanitaires de référence. Toutefois, si

la Goutte épaisse et le Frottis sanguin ne sont pas réalisables immédiatement, le TDR

pourra être utilisé.

Test de diagnostic rapide (TDR)

En plus des signes cliniques, les TDR devront être obligatoirement faits pour

confirmer les cas de paludisme dans les CSPS et dans les structures de référence.


25

NB : les TDR sont aussi utilisés au niveau communautaire pour la confirmation des cas.

3. Diagnostic différentiel

Rechercher les autres causes de fièvre :

Infections virales :

Infections respiratoires aiguës basses et hautes.

Rougeole (forte fièvre, éruption généralisée avec toux, catharre occulo-

nasale, plaies de la bouche).

Oreillons (habituellement avec tuméfaction angulo-maxillaire).

Varicelle (s’accompagnera d’une éruption vésiculeuse).

Dengue,

Etc.

Infections bactériennes :

Pneumonie (toux avec respiration rapide) ;

Otite aiguë chez les enfants

Infections urinaires (mictions fréquentes ou douloureuses, douleurs

lombaires)

Fièvre typhoïde (fièvre persistante plus de 7 jours)

Méningites (raideur de la nuque)

Angines (douleurs à la déglutition)

Etc.

4. Traitement du paludisme simple

4.1 Traitement étiologique

Les médicaments recommandés pour le traitement du paludisme simple au Burkina Faso

sont les combinaisons fixes : Artésunate + Amodiaquine ou Artémether +

Luméfantrine et la quinine par voie orale.

Les posologies pour ces combinaisons sont :

Combinaison fixe Artésunate + Amodiaquine par voie orale :

Poids (âge) Présentations Jour 1 Jour 2 Jour 3

> 4,5 à < 9 kg

(2 -11mois)

Artésunate 25 mg

Amodiaquine 67,5 mg

1 cp 1 cp 1 cp

> 9 à <18 kg

(1 -5 ans)

Artésunate 50 mg

Amodiaquine 135 mg

1 cp 1 cp 1 cp

> 18à <36 kg

(6 - 13 ans)

Artésunate 100 mg

Amodiaquine 270 mg

1 cp 1 cp 1 cp

> 36 kg

(> 14 ans)

Artésunate 100 mg

Amodiaquine 270 mg

2 cp 2 cp 2 cp


26

N.B. :

La dose journalière est administrée en prise unique.

Expliquez au malade ou à l’accompagnant pourquoi le médicament est administré.

Montrez comment mesurer et prendre ou donner la dose appropriée.

Observez le malade prendre la première dose du médicament.

L’Artésunate + Amodiaquine est aussi utilisée chez la femme enceinte après le

premier trimestre de la grossesse c’est-à-dire après l’apparition des mouvements

actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée).

Combinaison fixe Artémether (20 mg) + Luméfantrine (120 mg) par voie orale

(directives pour le de traitement du paludisme, OMS 2010) :

Poids (âge) Jour 1* Jour 2 Jour 3

5 - 14 kg

(< 3 ans) 1 cp x 2 1 cp x 2 1 cp x 2

15- 24 kg

(≥3 - 8 ans) 2 cp x 2 2 cp x 2 2 cp x 2

25 - 34 kg

(≥9 - 14 ans) 3 cp x 2 3 cp x 2 3 cp x 2

> 34 kg

(>14 ans) 4 cp x 2 4 cp x 2 4 cp x 2

*La deuxième dose du premier jour de traitement doit être administrée 8 heures après la première.

Les doses du deuxième et du troisième jour sont administrées en 2 prises avec un intervalle de 12

heures.

N.B. :

Expliquez au malade ou à l’accompagnant pourquoi le médicament est administré.

Montrez comment mesurer et prendre ou donner la dose appropriée.

Observez le malade prendre la première dose du médicament.

Dans les formations sanitaires le poids sera préféré à l’âge dans le traitement du

malade.

L’Artémether + Luméfantrine est aussi utilisée chez la femme enceinte après le

premier trimestre de la grossesse c’est-à-dire après l’apparition des mouvements

actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée).

La quinine comprimée

La quinine comprimé est le médicament recommandé pour le traitement du paludisme

simple chez la femme enceinte quelque soit l’âge de la grossesse, à la posologie de 8

mg/Kg de quinine base (sans dépasser 480 mg par prise) toutes les 8 heures pendant

7 jours par voie orale.


27

4.2 Traitement symptomatique

En cas de température élevée > 38,5°C

Faites appliquer une serviette humide et évitez de trop se couvrir.

Administrez du paracétamol toutes les 6 heures : 15 mg/kg aux enfants (chez les

enfants de moins de 10 kg, 7,5mg/kg).

500 à 1000 mg aux adultes.

• Ou donnez 2 à 3 fois par jour 500-1000 mg d’acide acétylsalicylique AAS aux adultes

Conseillez aux malades de prendre plus de liquides par voie orale et des repas

supplémentaires.

5. Suivi

Demandez au malade de revenir si la fièvre persiste deux jours après le début du

traitement ou immédiatement si son état se détériore ou s’il présente des signes de

paludisme grave. Si le malade revient, demandez-lui s’il a suivi le traitement prescrit et

refaire un frottis sanguin pour la recherche des parasites du paludisme. Procédez à une

évaluation complète pour exclure toute autre cause de fièvre.

CONSEILS DES PRESTATAIRES AUX MALADES OU ACCOMPAGNANTS

POUR LE TRAITEMENT PAR VOIE ORALE À DOMICILE

Expliquer au malade ou à l’accompagnant pourquoi le médicament est administré.

Expliquer que les comprimés doivent être pris jusqu’à la fin du traitement même si le

malade se sent bien

Expliquer au malade ou à l’accompagnant la nécessité de respecter l’espacement entre

les prises de médicaments

Indiquer quand le malade doit revenir

Vérifier que le malade ou l’accompagnant a bien compris vos explications avant de

quitter la formation sanitaire

Conseiller le malade de dormir tous les jours, toutes les nuits et toute l’année sous

MILDA

Conseiller le malade d’assainir son cadre de vie


28

Exercice 3

1. (a) Quels sont les 3 éléments importants à prendre en compte dans la définition du

paludisme simple ?______________________________________________________

(b) Citez au moins 6 signes cliniques du paludisme simple ?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(c) Quels sont les examens nécessaires pour confirmer le diagnostic du paludisme ?

_________________________________________________________________

2. Avez-vous toujours besoin d’un laboratoire pour le diagnostic de paludisme simple ? ________________________________________________________________

Pourquoi ? _________________________________________________________

3. En dehors du paludisme, citez au moins cinq (5) maladies responsables de fièvre

chez l’enfant ? __________________________________________________________________

4. (a) Qui doit recevoir un traitement antipaludique ? ___________________________

(b) Quel antipaludique donneriez-vous à une femme enceinte souffrant de paludisme

simple ?_____________________________________________________________

5. Quels sont les médicaments antipaludiques recommandés au Burkina Faso pour le

traitement du paludisme simple ?____________________________________________

_______________________________________________________________________

6 .Formulez au moins trois (3) conseils importants que le prestataire doit donner à un

malade sur la prise des médicaments à domicile ? ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


29

CAS CLINIQUES

PATIENT A

Dans une zone d’endémie palustre

B.J., un garçon de 08 mois est amené au service de consultation externe du CSPS de

YOU. YOU est une localité d’environ 2.000 habitants et où le paludisme sévit pendant

toute l’année. Selon sa mère, il allait bien jusqu’à ce matin. Aux environs de 10 heures,

elle a constaté qu’il avait le corps chaud au toucher et elle lui a donné un ¼ de

comprimé de paracétamol 500mg.

A l’examen de l’enfant, vous trouvez qu’il a un bon état général, bien nourri et qui

pèse 9,150 kg. Ses conjonctives sont bien colorées. Il est éveillé et a une température

axillaire de 38,5°C. Le reste de l’examen est normal.

1. (a) Quelles est l’hypothèse diagnostique la plus probable ? ___________________

(b) Pourquoi ?________________________________________________________

(c) Que ferez-vous pour confirmer votre diagnostic ?_________________________

(d) Vous réalisez un TDR qui se revele positif, quel médicament allez-vous

prescrire (forme, posologie, voie d’administration et durée du traitement) ?

i) ___________________________________________________________________

ii) ___________________________________________________________________

iii) __

_________________________________________________________________

iv) ___________________________________________________________________

2. Que conseillerez-vous à la mère pour assurer un traitement correct?

i) __________________________________________________________________

ii) __________________________________________________________________

iii) __________________________________________________________________

iv) __________________________________________________________________

La mère revient à la fin du traitement prescrit et vous dit que l’état de l’enfant ne s’est pas

aggravé, mais qu’il a encore de la fièvre et n’a pas d’appétit. Vous l’examinez et trouvez

qu’il a un état général satisfaisant, mais sa température est à 38,5°C.

3. A quoi pensez-vous devant cette situation ?____________________________________

4. Que feriez-vous dans ce cas ? _______________________________________________

Un mois plus tard, B.J. est ramené au CSPS pour la vaccination de routine. Il est

apparemment en bon état et sa maman signale qu’il n’a aucun problème.


30

5. En plus de la vaccination, quelles autres mesures prendriez-vous ?

PATIENT B

Dans une zone impaludée

On vous amène au CMA une fillette de 36 mois ayant de la fièvre et une toux sèche

depuis 2 jours. A l’examen, vous constatez que son état général est satisfaisant,

qu’elle pèse 12 kg. Ella a une température de 39,2°C et des difficultés à avaler sa

salive et la nourriture. Une goutte épaisse/frottis met en évidence le Plasmodium

falciparum dans le sang avec une densité parasitaire à 800 GR parasités /mm3.

1. Quel sera votre diagnostic ?_______________________________________________

2. Quel traitement administrerez-vous ? _______________________________________

3. Qu’avez-vous appris sur le paludisme à partir de ce cas ?_______________________

4. Si la goutte épaisse/ frottis avait été négatif, auriez-vous administré des antipaludiques ?

Pourquoi ? ____________________________________________________________

PATIENT C

Dans une zone impaludée où le plasmodium est sensible à l’association Artésunate +

Amodiaquine.

Un garçon de 4 ans et demi se réveille le matin et refuse de prendre le petit déjeuner. Il est

plutôt tranquille (L’enfant est plus calme que d’habitude et ne s’amuse plus), mais n’a pas

de fièvre. Sa mère pense à un paludisme et lui donne un (01) comprimé

Artésunate+Amodiaquine. Ce jour-là, quand il revient de l’école, il est apparemment

normal. L’administration de Artésunate+Amodiaquine est interrompue. Deux jours plus

tard, dans la soirée, l’enfant présente de la fièvre et vomit. Sa mère lui donne alors un

autre comprimé Artésunate+Amodiaquine. Le lendemain matin, l’enfant refuse encore

de manger et sa maman constate que son corps est légèrement chaud au toucher. Sa mère

décide de l’amener au CSPS.

1. La mère avait-elle raison d’arrêter l’association Artésunate+Amodiaquine ?

Pourquoi ?_____________________________________________________________

2. A votre avis, que devrait faire l’Agent de santé ? _____________________________________________________________________

3. L’enfant a-t-il un paludisme résistant à Artésunate+Amodiaquine?

Justifiez votre réponse ?________________________________________________


31

4. Quel traitement donneriez-vous à ce malade si le TDR est positif ? __________________________________________________________________

5. Quels conseils donneriez-vous à la mère ? _________________________________

Quelques jours plus tard, la maman de l’enfant revient au CSPS pour sa CPN. A

l’interrogatoire, elle signale une sensation de corps chaud et des frissons. Sa température

est de 38°5C. L’examen obstétrical est normal avec une hauteur utérine à 20 cm et des

BDCF positifs (130/mn). Elle signale la perception des mouvements fœtaux.

6. Quel diagnostic pouvez-vous évoquer devant ce cas ?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

7. Pourquoi ?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

8. Quelle sera votre conduite à tenir pour prendre en charge cette femme ?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Citez au moins trois conséquences du paludisme sur la grossesse ?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Quels conseils donneriez-vous à cette patiente ?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________


32

MODULE 5 : PRISE EN CHARGE DES CAS DE PALUDISME GRAVE



Définir le paludisme grave.

Citer les groupes à risque de paludisme grave.

Citer les facteurs qui influencent la gravité du paludisme.

Expliquer les mécanismes des complications du paludisme.

Conduire l’examen clinique complet du malade.

Diagnostiquer le paludisme grave.

Citer les éléments de diagnostic différentiel du paludisme grave.

Demander les autres examens complémentaires nécessaires pour la prise en

charge du paludisme grave.

Traiter le paludisme grave.

Assurer le suivi des patients atteints de paludisme grave.

Le paludisme grave est une urgence médicale. La présence de tout signe de gravité menace

la vie du patient. Dans l’évaluation de tout malade suspect de paludisme, il faut donc

rechercher minutieusement les signes de paludisme grave.

Dans les zones à forte transmission, le paludisme est une des causes les plus courantes de

fièvre et de décès, surtout chez les enfants et les femmes enceintes. L’état des malades

peut s’altérer rapidement en quelques heures ou quelques jours et mener à des situations

potentiellement mortelles telles que le coma, les convulsions répétées, le choc, l’anémie

sévère, etc.

1. Définition du paludisme grave

Il se définit comme étant un cas de paludisme à Plasmodium falciparum avec au moins

un (01) des signes de gravité suivants :

Signes cliniques :

Troubles de la conscience ou léthargie

Convulsions répétées

Pâleur sévère (anémie grave)

Prostration (incapable de boire, manger et s’asseoir)

Détresse respiratoire (respiration profonde, rapide,…)

Œdème Aigu du Poumon (OAP)

Choc ou Collapsus cardio-vasculaire (hypotension, pouls rapide, extrémités froides,…)

Hémoglobinurie (Urines foncées ou coca cola)

Ictère franc

Hémorragies spontanées


33

Oligo-anurie (urines rares voire absentes) : diurèse < 400 ml/24 heures chez l’adulte et

< 12 ml/kg/24 heures chez l’enfant.

N.B. : Chez les enfants, un cas de paludisme confirmé associé à au moins un des

signes de danger suivants est considéré comme paludisme grave :

Convulsions actuelles ou antécédents de convulsions.

Vomit tout ce qu’il consomme/Vomissements incoercibles.

Léthargie/inconscience.

Incapacité de boire ou de téter.

Signes biologiques :

Hypoglycémie (< 2,2 mmol/L)

Hyperlactatémie (> 5 mmol/L)

Insuffisance rénale (créatinémie : > 265µmol/L chez l’adulte, > à la valeur normale

pour l’âge chez l’enfant)

Hyperparasitémie (> 4% chez les sujets non immuns et >20% chez les sujets immuns)

Anémie grave (taux d’hémoglobine < 5g/dl ou taux d’hématocrite <15%)

Acidose métabolique (pH <7,25 mmol/L ou bicarbonates <15 mmol/L…).

2. Personnes à risque du paludisme grave

Les enfants de < 5 ans dans les zones de forte endémicité.

Les personnes de tout âge dans les zones de faible endémicité.

Les personnes qui reviennent dans des zones de forte endémicité après une longue

absence (plus de 6 mois).

Les voyageurs en provenance de zones faiblement impaludées (transmission

instable) ou exemptes de paludisme

Les femmes enceintes des régions impaludées, surtout les primipares.

Les personnes déplacées.

Les drépanocytaires.

Les patients splénectomisés.

Les personnes infectées par le VIH.

Les enfants malnutris aigus sévères, etc.

L’absence de prémunition, l’immaturité immunitaire et la défaillance immunitaire

expliqueraient le risque de paludisme grave chez les personnes citées ci-dessus.


34

3. Facteurs influençant la gravité du paludisme

Espèce plasmodiale : le paludisme grave n’est causé que par P. falciparum.

Facteurs liés à l’hôte et au niveau d’endémicité : les adultes qui se rendent pour

la première fois dans les zones endémiques, les enfants de < 5 ans, les femmes

enceintes et les terrains débilités sont plus exposés au paludisme grave.

La résistance du parasite aux médicaments : le niveau de résistance aux

médicaments de la région influe aussi sur la gravité du paludisme.

La qualité de la prise en charge du paludisme : retard à la consultation, mauvais

diagnostic, mauvais traitement.

4. Mécanismes et signes des complications du paludisme

Les manifestations de l’infection du paludisme vont de l’infestation totalement

asymptomatique à la maladie grave mortelle ; plusieurs facteurs influencent les

manifestations cliniques. Il s’agit, entre autres, des cytokines produites par l’individu en

réaction à l’infection palustre dont les facteurs de nécrose tumorale (TNF : Tumor necrosis

factor).

Elles peuvent provoquer certains des signes de paludisme grave, ex. : coma,

hypoglycémie, acidose, détresse respiratoire de l’adulte. D’autres mécanismes tels que la

séquestration des hématies parasitées dans les capillaires profonds pourraient expliquer les

troubles de conscience1. Voici certaines des manifestations courantes du paludisme grave.

4.1. Anémie

L’anémie est la complication la plus courante du paludisme. Elle est due à la destruction

des hématies parasitées ; même celles qui ne sont pas parasitées, sont détruites plus

rapidement pendant la maladie. Elle est plus importante chez les enfants africains car

ceux-ci sont souvent malnutris et polyparasités, aggravant ainsi l’anémie.

Les enfants et les femmes enceintes sont les plus souvent touchés. Ils présentent alors une

altération de l’état général, une pâleur palmaire grave ou une pâleur des muqueuses et des

conjonctives.

4.2 Coma Le coma est dû à la séquestration des parasites dans le cerveau. Un malade dans le coma

ne réagit pas au milieu extérieur, ne peut parler ou suivre ce que vous faites ou demandez.

Il peut s’installer progressivement ou brutalement ou quelquefois après des convulsions. Il

peut être modéré ou profond (coma profond), sans réaction à des stimuli très douloureux

(application d’une pression sur le sternum). Le coma peut être dû à plusieurs signes de

gravité (hypoglycémie, insuffisance rénale, hyperparasitémie).

1 Macpherson CG, Warrell MJ, White NJ et al (1985) Human cerebral malaria. A quantitative

ultrastructural analysis of parazited erythrocyte sequestration. American Journal of pathology, 119, 385-401


35

Mais rappelez-vous qu’il y a plusieurs causes de coma en dehors du paludisme tels que la

méningite, l’encéphalite, les intoxications médicamenteuses, les traumatismes crâniens

etc.

4.3 Convulsions

Les convulsions sont dues à une décharge hyper synchrone électrique des neurones. Les

malades ont des mouvements involontaires des membres (bras ou jambes) ou de tout le

corps, se mordent quelquefois la langue ou sont incontinents. Elles peuvent être absentes

chez un patient comateux, mais elles sont multiples et focalisées, lorsqu’elles surviennent

(voir photo 5).

Les convulsions peuvent être dues à une forte fièvre, surtout chez l’enfant ou à une

hypoglycémie. Les autres causes de convulsions fébriles sont : les méningites aiguës, les

septicémies, les tumeurs notamment bulbaires.

4.4. Difficultés respiratoires

Les malades atteints de paludisme grave peuvent avoir une respiration rapide ou au

contraire lente ; irrégulière ou encore difficile due à l’un des facteurs suivants :

Anémie sévère.

Détresse respiratoire due à la présence de parasites du paludisme dans les poumons ou à

l’œdème pulmonaire lésionnel. Elle se caractérise par de la mousse aux lèvres, une

cyanose (extrémités et langue bleues) et parfois des râles crépitants à l’auscultation

pulmonaire.

L’acidose qui entraîne une respiration rapide et profonde.

Remarque : Œdème aigu pulmonaire (après une perfusion abondante) se manifestant

généralement par de la mousse aux lèvres et une détresse respiratoire marquée

(voir photo 5).

4.5. Hypoglycémie

L’hypoglycémie (glycémie 2,2 mmol/L) peut être due à un dysfonctionnement hépatique

ou à une consommation excessive de glucose par les parasites en maturation. Chez les

enfants, l’hypoglycémie peut aussi résulter d’un manque d’appétit ou d’une mauvaise

alimentation. La quinine favorise également la survenue de l’hypoglycémie en augmentant

la production d’insuline par le pancréas. L’hypoglycémie est néfaste pour le cerveau. Les

malades peuvent avoir un changement de comportement, un pouls rapide, des convulsions,

une perte de connaissance ou un coma profond. Quelquefois les symptômes sont vagues

(faiblesse, transpiration avec peau froide). 4.6. Urines foncées

Une émission d’urines foncées peut survenir chez un malade atteint de paludisme. Elle est

souvent due à une déshydratation ou à une destruction massive des globules rouges

parasités ou des médicaments (primaquine, quinine, sulphonamides, etc.). Ce qui entraîne

le passage de l’hémoglobine dans l’urine. L’hémoglobinurie doit être distinguée des urines

concentrées de la déshydratation, une autre complication potentielle du paludisme grave. Il

existe d’autres causes d’hémoglobinurie liées au déficit en glucose 6 phosphate


36

déshydrogénases (G6PD) déclenchés par l’administration des antipaludiques comme la

quinine et les associations à base de sulfamides.

4.7. Insuffisance rénale

Elle est due à une hypovolémie liée aux pertes hydriques provoquées par la fièvre, les

vomissements, et la diarrhée ; conduisant à une hypotension consécutive à la

déshydratation ou au choc. Elle est facilement réversible, mais cela peut prendre beaucoup

de temps. Le malade présente des signes de déshydratation, urine très peu (oligurie) ou pas

du tout (anurie), et l’exploration de la fonction rénale montre une augmentation des taux

sanguins d’urée, de créatinine et de potassium. L’insuffisance rénale peut être due à une nécrose tubulaire secondaire à la séquestration

des parasites dans les capillaires rénaux. Dans cette situation, elle est organique et peut

nécessiter une dialyse.

4.8. Hémorragies spontanées

Certains malades atteints de paludisme peuvent avoir un saignement spontané des gencives

ou de la peau ou des saignements prolongés aux points d’injection ou de piqûre. Il s’agit

d’un trouble de la coagulation grave qui peut être rapidement mortel. Il est lié à un déficit

de production des plaquettes provoquant une thrombopénie sévère.

5. Examen clinique complet du malade

Lors de l’évaluation clinique d’un malade atteint de paludisme grave, il convient d’avoir à

l’esprit les principes suivants :

le malade atteint de paludisme grave peut être guéri, à condition qu’il soit diagnostiqué

rapidement et qu’un traitement adéquat soit administré précocement ;

même dans les zones d’endémie, la maladie peut s’aggraver très rapidement ;

il faut rechercher soigneusement les symptômes et les signes de gravité de la maladie

lors de l’évaluation d’un malade atteint de paludisme.

il faut toujours rechercher les symptômes et les signes d’autres maladies courantes afin

d’exclure les autres maladies graves.

5.1 Interrogatoire

Des antécédents de séjours ou de voyages dans une zone non endémique ou de traitement

récent avec des antipaludiques ou d’autres médicaments sont importants à noter.

Suspectez le paludisme grave chez tout malade qui présente un des signes sus-mentionnés.

En plus des antécédents d’ordre général, comme pour le paludisme simple, renseignez-

vous sur les points suivants.

Chez les enfants, rechercher les signes généraux de danger. Demander ou observer :

L’enfant peut-il boire ou téter ?

L’enfant vomit-il tout ce qu’il consomme ?

L’enfant convulse ou a t-il convulsé ?

L’enfant est-il léthargique ?


37

Un enfant atteint de paludisme et qui présente l’un de ces signes généraux de danger

nécessite des soins urgents. Terminez rapidement l’évaluation et commencez le

traitement approprié.

Chez tous les malades, recherchez :

La faiblesse extrême (prostration) caractérisée par l’incapacité de manger et de boire ou

de faire quoi que ce soit sans aide. Une notion d’affaiblissement progressif doit vous

alerter immédiatement car le malade pourrait être en train d’évoluer vers un paludisme

grave.

Le changement de comportement ou le coma : demandez aux parents quels sont les

changements observés dans le comportement du patient depuis le début de la maladie,

ou le début de l’absence de réaction ?

Les convulsions : Informez Ŕ vous sur le nombre d’épisodes, le siège des convulsions,

les antécédents convulsifs, l’heure de début du dernier épisode.

La somnolence ou l’altération de l’état de conscience.

L’heure du dernier repas depuis le début de la maladie.

La respiration rapide, qui peut être due à l’œdème pulmonaire ou à l’acidose.

La diminution de la diurèse (heure de la dernière miction).

La couleur des urines, foncée ou couleur coca cola (ceci peut faire penser à une

destruction massive des hématies ou une déshydratation).

La grossesse.

Renseignez-vous sur les antécédents afin d’éliminer les autres maladies graves telles

que :

La méningite (le cou raide ou douloureux, le contexte d’épidémie de méningite à

méningocoque).

Le diabète sucré (diabétique connu ou miction excessive et soif).

Antécédents de prise de médicaments

Il convient de noter tous les médicaments pris avant la maladie et pour la maladie.

Renseignez-vous en particulier sur les antipaludiques, les salicylates et les produits des

plantes médicinales qui peuvent influer sur le traitement ou provoquer certains des

symptômes.

Maladies antérieures

Renseignez-vous sur tout antécédent de maladie fébrile récente et de traitement qui

pourrait faire évoquer un échec thérapeutique ou une rechute (évoquez la fièvre typhoïde,

le paludisme et d’autres infections).

5.2 Examen clinique

Il vous permet de rechercher la présence des signes de paludisme grave et d’identifier

d’autres causes possibles de maladie.


38

Les éléments suivants doivent être évalués :

5.2.1 Examen général

Vérifiez :

La température, le poids et s’il s’agit d’un enfant, évaluez l’état nutritionnel.

L’état général du malade, ex. s’il :

est léthargique ou inconscient ou incapable de se tenir debout ou de

marcher.

a des difficultés à respirer ou respire rapidement dans le cas des enfants

La fréquence respiratoire

Recherchez les signes de pâleur grave ou d’ictère.

La présence d’une éruption cutanée peut suggérer la rougeole / d’autres maladies

virales chez l’enfant ou la méningite à méningocoque.

Les signes de déshydratation (lèvres sèches, persistance du pli cutané après

pincement ou enfoncement des globes oculaires surtout chez les enfants)

Les adénopathies (augmentation de la taille des ganglions) : elles peuvent faire

évoquer le SIDA, la tuberculose ou la trypanosomiase.

5.2.2 Examen des appareils

Il convient d’examiner systématiquement et attentivement les organes vitaux du malade

pour rechercher les signes de paludisme grave et éliminer toute autre maladie grave.

Toutefois, cet examen doit être rapide.

Système nerveux central

Évaluez l’état de conscience du malade et s’il est dans le coma, utilisez une échelle de

coma basée sur la capacité du malade à ouvrir les yeux, à bouger ou à répondre aux

ordres verbaux ou à des stimuli douloureux. A l’admission, efforcez-vous d’utiliser une

échelle objective telle que :

L’échelle de coma de Glasgow pour les adultes (dès 3 ans et plus).

L’échelle modifiée de Glasgow (Blantyre) pour les enfants de moins de 3 ans.

(annexe 4).

Appareil respiratoire

Déterminez la fréquence respiratoire en cas de respiration difficile, rapide ou

profonde

Recherchez un tirage sous - costal, surtout chez les enfants

Auscultez les poumons à la recherche de râles ou tout autre bruit anormal.

Appareil cardiovasculaire

Prenez le pouls, une attention particulière à la fréquence et à l’amplitude (un pouls

rapide peut suggérer une insuffisance cardiaque consécutive à une anémie sévère

tandis qu’un pouls faible et rapide suggère un choc..).

Extrémités froides ou allongement du temps de recoloration cutané (plus de 3

secondes).


39

Prendre la tension artérielle (Hypotension).

Ausculter le cœur.

Autres appareils

Palpez le foie (un gros foie mou et douloureux est un signe d’insuffisance

cardiaque)

Des douleurs lombaires font évoquer une pyélonéphrite

Palpez l’abdomen à la recherche d’une grosse rate

6. Diagnostic du paludisme

6.1 Diagnostic positif

Il repose sur les signes cliniques évoquant le paludisme grave associé à une goutte épaisse,

frottis ou un TDR positif au Plasmodium falciparum.

6.2 Diagnostic différentiel

Méningite : le malade peut avoir une raideur du cou.

Salmonelloses (Fièvre typhoïde).

Encéphalite : se manifeste parfois par des convulsions répétées ou un coma profond.

Infections urinaires hautes.

Affections respiratoires aigües (pneumonie).

Septicémie : malade en très mauvais état général, dans un état de choc toxique avec des

extrémités froides.

Diabète sucré : le malade peut être déshydraté, en acidose ou dans le coma.

Épilepsie : généralement, absence de fièvre et notion d’antécédents de convulsions

Pré-éclampsie : convulsions chez une femme enceinte, sans fièvre avec une

hypertension ;

Dengue

Etc.

7. Examens complémentaires nécessaires pour la prise en charge du

paludisme grave

Le but des examens complémentaires chez un malade souffrant de paludisme grave est de :

- Confirmer le diagnostic clinique de paludisme.

- Mettre en évidence les complications et évaluer leur gravité.

- Déceler les autres maladies graves.

Les examens (minimaux) recommandés pour les malades hospitalisés pour paludisme

grave doivent comprendre :

La goutte épaisse et le frottis sanguin pour la recherche des parasites du paludisme.

Le taux d’hématocrite / hémoglobine.


40

la glycémie.

L’examen cytobactériologique et chimique du LCR chez le malade présentant des

troubles neurologiques.

L’examen des urines à la recherche :

du sucre (pour éliminer le diabète) ;

des protéines (pour éliminer l’hypertension de la grossesse ou toxémie

gravidique) ;

d’infections urinaires (cytobactériologiques).

Des investigations plus poussées peuvent être menées dans les hôpitaux. On peut par

exemple faire :

L’hémogramme complet.

L’ionogramme et le taux d’urée (chez les malades déshydratés).

La créatininémie.

L’hémoculture (pour éliminer la septicémie).

La radiographie du thorax (œdème pulmonaire.

Les gaz du sang ( Pa O2, Pa CO2 , PH, Bicarbonates).

Le scanner.

Remarques sur le diagnostic de paludisme grave

L’évolution du malade doit être suivi et le traitement adapté le cas échéant.

La densité parasitaire pourrait ne pas refléter la gravité de la maladie.

Une goutte épaisse positive ne signifie pas que le paludisme est l’unique cause de

maladie chez un patient.

Chaque malade doit donc avoir un examen complet pour déceler les autres maladies

graves.

8. Traitement du paludisme grave

Les décès par paludisme grave peuvent être dus, soit à la maladie elle-même, soit à ses

complications. Il importe par conséquent de commencer sans retard et d’urgence les

traitements antipaludiques et symptomatiques appropriés.

8.1 Traitement d’urgence

8.1.1 Malade inconscient ou dans le coma

Libérer les voies respiratoires par une aspiration douce du nez et de l’oropharynx

(Assurez-vous que le malade respire)

Mettez le malade en position latérale de sécurité (allongé sur le côté ou avec la tête sur

le côté en hyper extension : la tête doit être plus basse que les pieds).

Prenez une voie veineuse pour l’administration des médicaments et des solutés.

Mettez en place une sonde nasogastrique.

Mettez en place une sonde urinaire


41

Corrigez l’hypoglycémie :

Enfants :

1 ml/kg pour le SG à 30 % en bolus et

5 ml/kg pour le SG à 10% en perfusion normale.

Adultes : 25 ml de glucose dosé à 50% en bolus.

Lorsque l’administration par voie intraveineuse est impossible, donnez du

glucose ou toute autre solution sucrée par sonde nasogastrique.

Continuez de surveiller le taux de glycémie jusqu’à ce qu’il se stabilise, ou si

vous ne pouvez pas le faire, continuez avec le sérum glucosé et mettre en place

la sonde nasogastrique pour l’alimentation par voie orale ou l’administration de

solution de glucose.

8.1.2 Convulsions

Vérifiez que les voies respiratoires sont libres et que le malade respire.

Corrigez l’hypoglycémie et / ou faites baisser la température.

Chez les enfants, administrez 0,5 mg/kg de diazépam par voie intra rectale. Si

les convulsions continuent, ré-administrez 0,5 mg/kg de diazépam puis 10 à 15

mg/kg de phénobarbital en I.M.

Chez les adultes, administrez 10 mg de diazépam en I.V.

Si les convulsions continuent sans cause évidente malgré le traitement ci-dessus,

référer le malade pour des examens plus poussés.

8.1.3 Déshydratation sévère ou choc

En cas de déshydratation sévère ou de choc hypovolémique,

Enfant de moins d’un an : perfuser 30 ml/kg de solution de Ringer en 1

heure de temps puis 70 ml/kg en 5 heures.

Enfant de plus d’un an : perfuser 30 ml/kg de solution de Ringer en 30 mn,

puis 70 ml/kg en 2h 30 mn.

Le malade doit être réévalué toutes les 30 mn pour déterminer ses besoins en

liquides en fonction de son état d’hydratation. Noter toujours la quantité de

liquides administrés avant le transfert éventuel du malade.

Après correction de la déshydratation, s’assurer que la mère peut maintenir

l’hydratation en administrant à l’enfant la solution de SRO par voie orale.

8.1.4 Anémie sévère

Administrez d’urgence du sang aux malades présentant une anémie grave avec

pâleur sévère.

Administrez un culot globulaire (10-15 ml/kg chez les enfants) ou du sang total

(20-30 ml/kg) : entre 2 à 4 heures.

Au cas où il n’y aurait pas de sang à administrer transférez d’urgence le

malade vers une formation sanitaire de référence disposant de produits

sanguins.


42

8.2 Traitement spécifique

Les médicaments recommandés pour le traitement du paludisme grave au Burkina Faso

sont : l’artésunate injectable, l’artéméther injectable et la quinine injectable.

N.B. : il est recommandé d’administrer des antipaludiques par voie parentérale

pendant au moins 36 heures à partir du début du traitement (que le malade soit

capable ou non de tolérer une thérapie orale) jusqu’à ce que le malade soit sur le

point de tolérer une thérapie orale, puis poursuivre le traitement par les ACT

(artéméther + luméfantrine ou artésunate + amodiaquine) pendant 03 jours par voie

orale ou compléter le traitement à 7 jours par la quinine.

8.3 Posologies

8.3.1. Artésunate injectable :

Chez l’adulte comme chez l’enfant : 2,4 mg/kg de poids corporel en intraveineuse ou en

intramusculaire dès l’admission (temps zéro), puis au bout de 12 et 24 heures et ensuite

une fois par jour jusqu’à possibilité de la voie orale. Ne pas dépasser sept (7) jours de

traitement à l’artésunate injectable.

Tableau III : posologie de l’Artésunate injectable : 2,4 mg/kg

Kg de poids Jour 1 Jour 2 Jour 3

0 h 12h 24h 48h

≤10Kgs ½ amp ½ amp ½ amp ½ amp

10-25kgs 1 amp 1 amp 1 amp 1 amp

26 - 50 Kgs 2 amp 2 amp 2 amp 2 amp



>100 Kgs 5 amp 5 amp 5 amp 5 amp

Une ampoule est dosée à 60 mg/ml

N.B. : Poursuivre le traitement jusqu’à la possibilité du relais par la voie orale.

8.3.2. Artéméther injectable :

Chez l’adulte comme chez l’enfant : 3,2 mg/kg de poids corporel en intramusculaire dès

l’admission, puis 1,6 mg/kg de poids corporel par jour jusqu’à possibilité de la voie orale.

Ne pas dépasser sept (7) jours de traitement à l’artéméther injectable.


43

N.B. : Il faut toujours rechercher et traiter les complications (hypoglycémie, anémie

grave, convulsions, oligurie, etc.).

8.3.3. Quinine

La posologie recommandée pour la quinine est de 16 mg de Quinine base / kg de poids

corporel en dose de charge puis 8 mg de Quinine base / kg de poids corporel en dose

d’entretien toutes les 8 heures chez l’adulte et toutes les 12 heures chez l’enfant.

Si la durée de la perfusion dépasse 48 heures, réduire la dose d’entretien à 4mg/kg de

quinine base jusqu’à possibilité de la voie orale.

8.4. Précautions d’emploi

Précautions d’emploi de l’artésunate injectable :

Ne pas utiliser chez la femme enceinte au premier trimestre de la grossesse.

Pour la présentation en poudre pour solution injectable, bien s’assurer que le

produit est totalement dissous et administrer sans délai après reconstitution. Jeter la

préparation si elle apparait trouble ou avec un précipité.

Précautions d’emploi de l’artéméther injectable

Ne pas utiliser chez la femme enceinte au premier trimestre de la grossesse.

Utiliser une seringue de 1 ml pour administrer la dose correcte chez l’enfant vu les

faibles volumes correspondant à cette tranche d’âge.

Précautions d’emploi de la quinine

1) Il faut toujours tenir compte de la teneur en quinine base dans les différentes

présentations de sels de quinine (cf. annexe II).

2) Il faut également avoir à l’esprit que la stabilité de la molécule de quinine en

perfusion est compromise au-delà de quatre (04) heures. Chaque dose de quinine

doit donc être passée en quatre (04) heures.

3) Ne pas dépasser 960 mg de quinine base en dose de charge et 480 mg pour les

doses d’entretien.

4) Dès que la voie orale est possible après 36 heures de traitement avec la quinine

injectable, compléter le traitement avec la quinine comprimé à la posologie de 8

mg /kg toutes les 8 heures (sans dépasser 480 mg par prise) pour compléter le

traitement à sept (07 jours),, ou avec des ACT pendant 3 jours (confère protocole

de traitement du paludisme simple).

5) Si le malade a pris de la quinine dans les 24 heures ou de la méfloquine au cours

des 7 jours précédents, ne pas faire de dose de charge. Administrer directement la

dose d’entretien à 8 mg/kg de quinine base en perfusion dans du soluté glucosé à

5% (10 ml/kg), à passer en quatre (4) heures.


44

6) Si la durée de la perfusion dépasse 48 heures, réduire la dose d’entretien à 4 mg/kg

de quinine base.

7) Utiliser la formule suivante pour calculer le débit (volume à perfuser par unité de

temps) en fonction de la quantité de soluté à perfuser :

D = débit = Q / (3 x H)

- D = nombre de gouttes/mn

- Q = quantité de soluté à perfuser (en ml)

- H = durée prévue (en heure)

Exemple : perfuser 500 ml de SGI en 4 heures

D = 500 / 3 x 4 = 500 / 12 = 42 gouttes de SGI par minute

8) L’administration de la quinine en IM est fortement déconseillée à cause des

multiples risques (atteinte nerveuse, douleur, abcès, contaminations diverses, etc.).

Cependant si malgré vos efforts la voie veineuse n’est pas accessible :

administrer le traitement en IM à la dose de 8 mg /kg toutes les 12 heures chez

l’enfant et toutes les 8 heures chez l’adulte en prenant les mesures suivantes:

diluer la dose de quinine à administrer dans du sérum salé isotonique (SSI) à la

concentration de 60 % (60 mg/ml), administrer la moitié de la dose dans la face

antéro-externe d’une cuisse, et l’autre moitié dans la face antéro-externe de la

seconde cuisse. Pour la voie IM, il n’y a pas de dose de charge ;

alimenter le malade par une sonde naso-gastrique pour prévenir

l’hypoglycémie ;

9) aux doses normales, la quinine est habituellement bien supportée par les patients.

Cependant, la marge entre la concentration plasmatique thérapeutique (8 à 15

mg/l) et la concentration plasmatique pouvant donner lieu à des effets secondaires

(à partir de 20 mg/l) étant faible, il est indispensable de respecter scrupuleusement

les conditions d’utilisation de la quinine ;

10) en cas de surdosage, les symptômes et signes suivants peuvent apparaître :

acouphènes, hypoacousie, voire surdité, amblyopie, nausées, douleurs

abdominales, céphalées, vertiges, fièvre, urticaires, bronchospasme, hémolyse,

thrombopénie, agranulocytose, hypoglycémie parfois sévère, complications

cardiaques, etc. Selon la gravité des signes, prendre les mesures adéquates :

diminuer les doses, arrêter le traitement, réanimer le malade ou référer le malade ;

11) les doses doivent être répétées toutes les 8 heures chez l’adulte et toutes les 12

heures chez l’enfant car la demi-vie de la molécule est de huit (8) heures en

moyenne (entre 5 et 10 h) quel que soit l’excipient et quelle que soit la formule ;

12) en aucun cas une seule injection ou une seule prise de quinine par 24 heures ne

doit être prescrite pour un traitement de paludisme ;

13) la quinine est tout à fait utilisable chez la femme enceinte : elle n’a pas d’action

sur le déclenchement du travail notamment. Mais l’hypoglycémie induite par la

quinine est particulièrement à craindre chez la femme enceinte comme chez

l’enfant.


45

Précautions générales pour la prise en charge correcte du paludisme

grave

1) mettre en route une perfusion intraveineuse ;

2) en cas de convulsions, arrêter d’abord la crise convulsive par une administration de

diazépam. Chez l’enfant, administrer 0,5 mg/kg/dose de diazépam en Intra-rectal

(En cas de convulsions répétées, administrer une seconde dose de diazépam puis

du Phénobarbital 5-10 mg/kg /24 heures en IM en une dose) ;

Puis rechercher et traiter éventuellement une cause décelable (hypoglycémie,

hyperthermie).

3) Corriger l’hypoglycémie au cas où elle existe :

Soluté glucosé hypertonique à 30 % par voie IVD en 10 à 15 mn :

Chez l’enfant comme chez l’adulte: 1 ml/kg de poids corporel.

A défaut du glucosé à 30%, utiliser un soluté glucosé hypertonique à 10 %.

Par voie IVD, en 20 à 30 mn : chez l’enfant comme chez l’adulte : 5 ml/kg de

poids corporel.

Contrôler la glycémie au bout de 30 mn si possible.

Continuer avec une perfusion de glucosé ou de dextrose à 5 % pour maintenir

la glycémie.

4) Evaluer la quantité de soluté glucosé isotonique (10 ml/kg de sérum glucosé à 5%

ou du dextrose à 5%, ou tout autre soluté équivalent disponible) nécessaire sur la

base du poids corporel, et placer le volume à passer au cours des 4 premières

heures. Attention aux perfusions à dose excessive ou à débit incontrôlé, qui peuvent

favoriser la survenue d’un œdème aigu du poumon.

5) Ajouter dans le soluté glucosé isotonique la quinine, à la dose correcte calculée

selon le poids du malade.

6) Faire baisser la température: paracétamol ou acide acétyl salicylique par voie orale,

veineuse ou rectale, enveloppement humide ou bain tiède.

7) Apprécier la nécessité d’une transfusion sanguine (taux Hb < 5g/dl ou la présence

de signes d’intolérance : dyspnée, tachycardie, troubles de la conscience…).

8) Dans tous les cas la corticothérapie est déconseillée dans le traitement du paludisme

grave.

9) La surveillance du malade doit être très étroite : débit d’écoulement de la perfusion,

état de conscience, constantes, diurèse, etc.

10) Entre deux cures de quinine, maintenir la voie veineuse en plaçant un soluté

glucosé isotonique. Adjoindre des électrolytes au traitement (NaCl, KCl, Ca).

11) Utiliser le score de Glasgow (chez les plus de 3 ans) ou de Blantyre (chez les moins

de 3 ans) pour la surveillance de l’état de conscience : Voir annexe III.


46

10. Traitement symptomatique

10.1. Fièvre élevée

Donnez du paracétamol (comprimés/suppositoires) si la température est >

38,5°C, lavez le malade avec de l’eau tiède, faire un enveloppement humide et

éventez-le pour faire baisser la température.

Chez les adultes, vous pouvez également utiliser l’AAS.

10.2. Détresse respiratoire due à un œdème pulmonaire

Mettez le malade en position demi-assise, administrez-lui de l’oxygène et du

furosémide en I.V. (2-4 mg/kg); vérifiez qu’il ne présente pas une insuffisance

cardiaque due à l’anémie sévère.

10. Oligo anurie (Insuffisance rénale)

Administrez des solutés si le malade est déshydraté, 20 ml/kg de sérum salé

isotonique et avec 1-2 mg/kg de furosémide.

Placez une sonde vésicale pour contrôler l’émission d’urines.

Si le malade n’émet pas d’urines dans les 24 heures qui suivent, transférez-le

pour une hémodialyse ou une dialyse péritonéale.

Il n’est pas nécessaire d’adapter la 1ère

dose de quinine à administrer en cas

d’insuffisance rénale. Cependant, lorsque l’on ne peut pas faire un

électrocardiogramme (ECG), il est recommandé de réduire les doses de quinine

lorsque l’insuffisance rénale persiste après le 3ème

jour de traitement

10.4. Hémorragie spontanée

Transfusez le malade avec du sang total si possible ou administrez-lui un

traitement (quinine en I.M, prévenir l’hypoglycémie) avant de le transférer

d’urgence vers un centre de santé de référence.

10.5. Autres traitements possibles

Si vous suspectez la méningite purulente et ne pouvez l’éliminer

immédiatement par une ponction lombaire, administrez les antibiotiques

appropriés.

Les autres maladies graves doivent être traitées conformément aux schémas

appropriés.

11. Traitements non recommandés

Les traitements suivants sont inutiles dans le traitement du paludisme :

5 Corticoïdes et autres anti-inflammatoires

6 Substances utilisées contre l’œdème cérébral

7 Adrénaline

8 Héparine

9 Vitamine K1…


47

12. Surveillance et Nursing (voir fiche de surveillance en annexe)

Le paludisme grave est une affection sérieuse et les malades doivent être suivis de près par

des médecins et des infirmiers. Les soins infirmiers doivent par conséquent inclure

l’ensemble des actes suivants :

12.1. Surveillance des constantes vitales

Pouls

Température

Fréquence respiratoire

Tension artérielle

Ces constantes doivent être surveillées toutes les 6 heures.

12.2. Surveillance de l’alimentation et l’élimination des excrétas du malade :

Pour tous les malades souffrant de paludisme grave, on doit noter

rigoureusement sur un tableau tout ce qui est ingéré et éliminé pendant 24

heures.

Consultez-le régulièrement pour tout signe de déshydratation ou de

surcharge liquidienne.

12.3. Surveillance du malade comateux :

Chez le comateux, toutes les constantes vitales doivent être notées plus

régulièrement et attentivement pour la surveillance de l’évolution.

Surveiller le niveau de conscience au moins toutes les 6 heures.

Changez régulièrement la position des malades au lit pour éviter les

escarres toutes les 2 heures.

12.4. Surveillance du traitement (dossier et fiche de température) :

On doit tenir une fiche (tableau) de surveillance du traitement où sont notés tous les

médicaments administrés avec leurs posologies précises (dose, heure et nombre

d’administration par jour).

Les femmes enceintes doivent être suivies de près afin de s’assurer qu’elles ne

développent pas d’hypoglycémie et que le fœtus se porte bien. Redouter une anémie

sévère et un œdème pulmonaire.

12.5. Surveillance paraclinique

12.5.1 Surveillance de la parasitémie

Effectuez des frottis sanguins pour déterminer la parasitémie tous les jours

si la parasitémie reste élevée après 2-3 jours.

Vérifiez l’adéquation de la posologie des médicaments.


48

12.5.2. Surveillance de la glycémie

Faites la glycémie toutes les 6 heures au moins et si elle reste < 2,2 mmol/L,

traitez l’hypoglycémie

Maintenez l’administration du sérum glucosé à raison de :

soluté glucosé hypertonique à 30 % par voie IVD en 10 à 15 mn : 1 ml/kg de

poids corporel ;

ou soluté glucosé hypertonique à 10 % par voie IVD, en 20 à 30 mn 3 ml/kg

de poids corporel.

ou soluté glucosé hypertonique à 50 % : 25 ml par voie IVD

- (voie IV ou orale) si vous ne pouvez pas surveiller la glycémie.

- Contrôler l’administration de liquide ou veillez à ce que le malade prenne

des aliments par la sonde nasogastrique.

12.5.3. Surveillance de l’hémoglobine/hématocrite

Si le taux d’hémoglobine est inférieur ou égale à 5g/ dl (15% pour l’hématocrite),

ou si le malade présente des signes d’intolérance de l’anémie (dyspnée,

tachycardie…) transfusez-le, même s’il l’avait été auparavant.

13. Conduite à tenir avant la référence d’un cas de paludisme grave à partir du

CSPS

Le transfert devient obligatoire dans les circonstances suivantes :

femme enceinte atteinte de paludisme grave,

persistance des convulsions,

oligo-anurie,

anémie grave,

persistance du coma.

Avant tout transfert dans un centre de référence, un traitement doit être instauré :

prendre la voie veineuse avec du SGI 5% ;

Administrer un antipaludique recommandé ;

prendre en charge les signes de danger.


49

CAS CLINIQUES

Patient A

Une femme de 25 ans est conduite à la maternité du CHU YO où vous travaillez.

Elle est l’épouse d’un Chef d’entreprise, et est au septième mois de sa grossesse.

Elle est malade depuis cinq jours, avec des frissons, une sudation excessive et des maux de

tête. Un antibiotique a été prescrit et son état a semblé s’améliorer, mais hier elle a

présenté des courbatures et des vomissements incoercibles.

Aujourd’hui, elle a été transférée au CHU-YO en raison de trouble de la conscience.

L’examen révèle une femme à demi consciente, parlant difficilement. Elle ouvre ses yeux

quand on l’appelle et les referme aussitôt, donne des réponses confuses aux questions, et

retire la main lors d’un stimulus douloureux. Elle n’a pas le cou raide et ne présente pas

d’ictère, de pâleur ou d’éruptions. Sa température axillaire est à 39° C, le pouls à 90

pulsations/min, la fréquence respiratoire à 30 cycles/min et la tension artérielle à 110/70

mm Hg. Le fond utérin est palpable (26-28 semaines d’aménorrhée) et l’on peut percevoir

les bruits du cœur fœtal, réguliers et normaux.

Questions

1. Quelle évaluation faites-vous de l’état de conscience de cette patiente ?

____________________________________________________________

2. Quels sont les examens à demander d’urgence ?

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

3. Si la glycémie est de 1,2 mmol/l, quel traitement administrerez-vous ?

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

4. Au vu des résultats de la parasitémie à 250 000 GR parasités/mm3 et de

l’aspect du liquide céphalorachidien qui est normal à l’exception de

l’hypoglycorachie :

a. Quel antipaludique administrerez-vous et par quelle voie ?

_____________________________________________________________

b. Administreriez-vous une dose de charge de la quinine ? (Justifiez votre

réponse) ?

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________


50

c. Quelles autres précautions et traitement ferez-vous à cette femme ?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

d. Quels sont les principaux éléments de surveillance du traitement ?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

e. Quels sont les éléments importants de surveillance de la malade?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

5. Après 6 heures, la malade devient de plus en plus agitée. La fréquence

respiratoire passe à 40 cycles/min. La glycémie est normale :

a. Dans ces conditions, quelles dispositions particulières prendrez-vous ?

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

b. Quelle serait votre conduite à tenir pratique ? _____________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________

c. Quelles autres éléments de surveillance sont particulièrement importants

cette malade ?

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

d. Quelles autres questions poseriez-vous aux accompagnants de la malade ?

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________


51

Patient B

Lieu : CMA dans une zone d’hyper endémie de P. falciparum.

Un enfant de 20 mois est fébrile depuis deux jours et a vomi plusieurs fois aujourd’hui. Il

y a une heure, l’enfant a eu des convulsions répétées que la mère a décrites comme des

contractions répétitives des membres et de la bouche, suivies d’une perte de connaissance

qui a duré quelques minutes. L’enfant est maintenant fébrile (39°C), pèse 12 kg, est

conscient, se soustrait rapidement à tout stimulus douloureux. La goutte épaisse révèle la

présence de P. falciparum avec une densité parasitaire à 15 000 GR parasités/mm3.”

L’enfant renvoie tout antipaludique administré par voie orale.

Questions

1. De quelle forme de paludisme souffre cet enfant ? Pourquoi ?

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

2. Quels sont les traitements que vous pouvez administrer ? (Précisez les posologies et

les modes d’administration)

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

3. Après 48 heures de traitement au centre de référence, il était toujours fébrile et la

parasitémie était toujours positive. Cela laisse-t-il penser que l’enfant a un

paludisme chimiorésistant ? (Expliquez) ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

4. L’enfant se portait bien et la recherche de parasite était négative le troisième jour ; il

continue son traitement par voie orale pour terminer la cure à la fin de laquelle un

examen sanguin supplémentaire a révélé la présence de gamétocytes “+.”

Quelle est la conduite à tenir lorsque des gamétocytes sont présents dans le sang

après traitement ?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Quels conseils donnerez-vous aux parents de cet enfant ?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________


52

Patient C

Lieu : Pays d’hyper endémie de P. falciparum.

Le malade, un économiste de 28 ans, est né et a grandi dans le pays, mais il a suivi

pendant cinq ans des études universitaires en Europe du Nord. Il est rentré dans son pays

le mois dernier.

Il y a une semaine, il a fait de la fièvre, et a conclu qu’il ne pouvait s’agir de paludisme

puisqu’il avait grandi dans une région impaludée, ce qui à son avis lui conférait une

immunité. Il y a deux jours, il est entré dans un état de confusion qui se manifeste surtout

la nuit. Il est resté alité, assisté par un domestique qui aujourd’hui a appelé le médecin

parce que le malade était de plus en plus confus. La dernière miction remonte à 24 heures

avec des urines très foncées et peu abondantes.

A l’examen, le malade est un adulte bien nourri, non fébrile (température rectale 36,5°C).

Il est agité mais peut répondre brièvement et correctement aux questions, et localiser les

stimuli douloureux. Il saigne légèrement des gencives, et présente quelques hémorragies

rétiniennes.

Questions

1. Diagnostic

a. Quels sont les diagnostics possibles?

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

b. Quels sont les examens possibles pour confirmer vos hypothèses

diagnostiques ?

c. Le TDR/GE est positif, justifier le fait que ce patient soit sujet à faire un

paludisme grave.

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

d. Le malade avait-il raison de penser qu’il était immunisé contre le

paludisme ? (Justifiez votre réponse)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________


53

2. Le frottis mince montre que 10% des hématies sont parasitées.

a. Quelle interprétation faites-vous de ce résultat ?

____________________________________________________________

____________________________________________________________

b. Quel autre examen prescrirez-vous pour explorer la tendance au

saignement ?

____________________________________________________________

____________________________________________________________

c. Quel traitement est nécessaire pour le saignement ?

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

3. Le malade n’a pas émis d’urines depuis 24 heures. Quels sont les examens et les

mesures appropriés ?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

4. Un sondage vésical a permis d’obtenir 15 ml d’urines de couleur brun sombre.

L’examen d’urine par des bandelettes réactives a révélé la présence d’albumine “++”,

de sang “+++”. L’examen du culot urinaire a révélé de nombreux leucocytes et

bactéries. Comment interprétez-vous ces résultats ?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

5. L’insuffisance rénale aiguë est confirmée. Les reins peuvent-ils retrouver un

fonctionnement normal ? Justifiez votre réponse.

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

6. Comment la quinine ou les dérivés de l’artémisinine doivent-ils être administrés

compte tenu de l’insuffisance rénale ? ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________


54

Patient D

Une fillette de deux ans est amenée tard dans la soirée par sa mère au service de

consultations externes de votre centre de santé. L’enfant se portait bien jusqu’à hier matin

(il y a 36 heures), lorsqu’elle a commencé à faire de la fièvre. Hier, elle a pris ses repas

mais a semblé amorphe ; aujourd’hui elle a refusé de manger, et n’a bu que très peu. La

mère déclare que l’enfant a eu une “crise” ce matin et a repris conscience immédiatement.

Au cours de ces dernières heures, l’enfant est devenu de plus en plus somnolent, et est

resté inconscient au cours de la dernière heure écoulée.

A l’examen, l’enfant est bien nourrie et inconsciente ; elle a des mouvements des yeux

inadaptés, gémit et retire le membre en réaction à la douleur. Elle n’est pas déshydratée.

Sa température axillaire est à 40,2°C ; le poids à 15kg, le pouls régulier à 120

pulsations/mn, la fréquence respiratoire à 36 cycles/min et la tension artérielle à 90/70 mm

Hg. Il n’y a pas de raideur du cou. On constate dans le conduit auditif gauche un

écoulement gluant jaunâtre. Le malade n’a pas d’éruptions.

Questions

1. Quelle appréciation faites-vous de l’état de conscience de cet enfant ? justifiez

votre réponse.

_________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Quels examens de laboratoire essentiels effectuerez-vous pour guider votre

prise en charge du malade suspecté de paludisme ?

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

a. Pourquoi le dosage de la glycémie est-il prioritaire dans ce cas ?

___________________________________________________________

___________________________________________________________

b. Devriez-vous attendre le résultat de la glycémie s’il doit prendre plus de 2

heures ?

____________________________________________________________

c. Si non, que devez-vous faire ?

___________________________________________________________

___________________________________________________________

3. Chez cet enfant, le dosage de la glycémie par des bandelettes réactives effectué sur


55

du sang capillaire prélevé après piqûre du doigt révèle une glycémie de 1,0

mmol/L (18 mg/dl). Du sérum glucosé à 30% a été administré par voie

intraveineuse, mais l’enfant est resté inconscient.

Que suggère cette situation ?

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

4. Cet enfant présente une parasitémie à P. falciparum “300 000/mm3" avec hypoglycémie :

a. Cela exclut-il un diagnostic de méningite ? justifiez votre réponse

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

b. Si le malade ne présente pas de raideur de cou, est-il toujours nécessaire de

faire une ponction lombaire ? Pourquoi ?

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

c. Un liquide céphalo-rachidien clair et incolore exclut-il une méningite ?

____________________________________________________________

____________________________________________________________

5. Quel antipaludique administrerez-vous au malade ?

a. Quel médicament ?

____________________________________________________________

b. Quelle posologie ?

____________________________________________________________

c. Quelle voie d’administration ?

6.

a. L’hématocrite est à 19%. Que ferez-vous dans ce cas ?

___________________________________________________________

b. A quel moment considérerez-vous la transfusion sanguine comme

obligatoire ?

____________________________________________________________

____________________________________________________________

c. Si la transfusion devient nécessaire, quel type de sang allez-vous

administrer? Quantité ? Durée d’administration ?

____________________________________________________________

____________________________________________________________


56

7. Quels paramètres cliniques surveillerez-vous pendant le traitement de ce

malade ?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

8. Quels examens de laboratoire reprendrez-vous (et quand) pendant le traitement ?

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

9. Que devrait-on rechercher après la guérison de l’enfant ?

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________


57

PHOTOS MONTRANT DES ASPECTS CLINIQUES DU PALUDISME GRAVE

Photo 1 : Anémie sévère (taux d’hémoglobine = 1,2g/dl) consécutive à des épisodes

répétés de paludisme chez un enfant africain (© D.A. Warrell)

Photo 2. Dissociation du regard chez une patiente atteinte de paludisme cérébral les axes visuels

ne sont pas parallèles, ni dans le plan vertical, ni dans le plan horizontal (© D.A. Warrell)

Photo 3. Hémorragies rétiniennes multiples chez un enfant atteint de paludisme cérébral (© K.

Marshal)


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Photo 4 . Œdème aigu du poumon survenu immédiatement après l’accouchement

chez une femme atteinte de paludisme grave. Mousses aux lèvres (© Sornchai Looareesuwan)

Photo 5. Tirage sous Ŕ costal chez un enfant en détresse respiratoire avec

acidose métabolique et atteint de paludisme grave (© D.A. Warrell)


59

MODULE 6 : ÉVALUATION DE LA GUÉRISON ET COMMUNICATION POUR

LE CHANGEMENT DE COMPORTEMENT



évaluer le degré de guérison du malade ;

assurer le suivi du malade après la sortie ;

assurer la communication pour le changement de comportement.

Le présent module permet de connaître les besoins essentiels de tout malade hospitalisé

qui s’est rétabli et doit sortir de l’hôpital.

1. Évaluation de la guérison

1.1 La guérison Les notes et les observations faites contribueront à évaluer la guérison des malades:

1.1.1 Aspect clinique

normalisation de la température ;

émission normale d’urines ;

amélioration de l’état de conscience.

Il est également important de noter la capacité du malade à :

parler

manger ou boire

s’asseoir

se tenir debout ou marcher

1.1.2 Aspect paraclinique

Densité parasitaire (absence de parasites à J3). Contrôler l’hémoglobine/hématocrite et faire la recherche des parasites du

paludisme à la sortie du malade.

Le résultat de cette évaluation permettra de décider la sortie du malade. 1.2 Recherche de séquelles

Après le rétablissement complet, examinez le malade pour rechercher d’éventuelles

séquelles. Vous devez au minimum : 1. évaluer l’aptitude du malade à faire ce qu’il pouvait faire avant sa maladie ;

2. évaluer la vue et l’audition en demandant s’il peut voir ou entendre ; utiliser pour les

enfants des objets ou des hochets bruyants.


60

1.3 Résumé de la maladie

1) Si le malade n’a pas été référé :

Faire un résumé de la maladie, en présentant les caractéristiques, les

examens de laboratoire, le traitement administré, l’évolution sous

traitement et toute séquelle éventuelle.

Prendre des mesures pour le suivi de votre malade.

2) Si le malade a été référé :

Faire un résumé de la maladie, en présentant les caractéristiques, les

examens de laboratoire, le traitement administré, l’évolution

traitement et toute séquelle éventuelle.

Prendre des mesures pour le suivi de votre malade.

faire un rapport succinct de la prise en charge à la structure d’origine

(contre référence).

2. Suivi après la sortie du malade

1. Évaluez le malade en posant des questions sur la fièvre ou tout autre symptôme et

faites un examen clinique à la recherche de séquelles et de tout autre signe nouveau.

2. Les 7e et 14

e jours suivant le rétablissement, faites la goutte épaisse et le taux

d’hémoglobine.

3. Si la goutte épaisse reste positive, vérifiez que le malade suit bien le traitement et

prenez les mesures appropriées.

4. Si l’anémie persiste, donnez de l’acide folique et du sulfate ferreux et refaites

l’examen après 14 jours pour vérifier le taux d’hémoglobine ou d’hématocrite.

3. Cas du paludisme simple

Demandez au malade de revenir si la fièvre persiste deux jours après le début du

traitement ou immédiatement si son état se détériore ou s’il présente des signes de

paludisme grave.

4. Communication pour le changement de comportements

Les agents de santé doivent dispenser l’éducation pour la santé aux malades ou à leurs

accompagnants. Cette éducation doit porter sur la maladie dont souffrent le patient, le

traitement et la prévention du paludisme. 4.1 Importance du diagnostic précoce et du traitement rapide

Chercher à se faire soigner rapidement et.

prendre les antipaludiques qui vous seront prescrits.

4.2 Donnez des conseils aux malades sur leur maladie et son traitement

Expliquez au malade ou à la mère de l’enfant pourquoi un médicament précis

est prescrit.

Montrez comment mesurer et prendre ou donner la dose correcte.

Expliquez que les comprimés doivent être pris jusqu’à la fin du traitement,

même si le malade se sent bien.


61

Indiquez quand revenir immédiatement ou pour le suivi.

Assurez-vous que le malade ou la mère, avant de quitter l’établissement de

soins, vous a bien compris.

Expliquez l’importance de la prise d’antipyrétiques et de liquides à la maison.

Donner des conseils sur l’alimentation.

Prévention et protection individuelle

Promouvoir l’utilisation de grillage anti-moustiques dans l’aménagement des

maisons et vêtements protecteurs.

Promouvoir l’utilisation de matériaux (moustiquaires, rideaux, tentes, …),

imprégnés d’insecticide.

Promouvoir l’utilisation d’insecticides et de produits repelants.

Promouvoir une bonne hygiène du milieu et en particulier, réduction des sites

favorisant la reproduction des moustiques.

TPI chez la femme enceinte et chez le nourrisson.

4.4 Mobilisation communautaire pour la lutte contre le paludisme

Faites appel aux agents de santé communautaire pour le suivi des malades

Travaillez en collaboration avec les comités de développement communautaire

existants et d’autres organisations et leaders communautaires.

Travaillez avec des personnes d’autres secteurs s’intéressant au

développement social et économique de la communauté.

Exercice 4

1. Reportez-vous au cas clinique D de l’exercice 3 pour répondre aux questions

suivantes.

a) Quelles séquelles rechercherez-vous chez ce malade ?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

b) Quand examinerez-vous de nouveau le malade et reprendrez-vous le dosage du taux

d’hémoglobine/hématocrite ?

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

2. Quels messages de CCC communiqueriez-vous à la mère de ce malade ?

i) ___________________________________________________________________

ii) ___________________________________________________________________

iii) __________________________________________________________________


62

iv) __________________________________________________________________

v) ___________________________________________________________________

vi) __________________________________________________________________

vii) __________________________________________________________________

3 .Que conseilleriez-vous à la mère de cet enfant en matière de prévention du

paludisme ?

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________


63

OBJECTIFS DU MODULES

Objectif général Renforcer les compétences des participants sur le suivi-évaluation

Objectifs spécifiques

Définir les concepts utilisés dans le cadre du suivi-évaluation ;

Identifier les indicateurs utilisés et les sources de données sur le paludisme ;

Décrire les méthodes et outils de collecte de données sur le paludisme ;

Analyser les données sur le paludisme.

Assurer le contrôle de qualité des données sur le paludisme

Utiliser les données sur le paludisme pour la prise de décision

MODULE 7 : SUIVI ET EVALUATION

Le but du suivi et de l'évaluation est de mesurer l'efficacité des programmes. Les outils de

suivi et d'évaluation peuvent servir à démontrer aux planificateurs et autres acteurs de

mise en œuvre, que les efforts d'un projet ont véritablement produit un impact mesurable

sur les résultats attendus. Le suivi et l'évaluation peuvent également indiquer où les

ressources sont utilisées le plus efficacement et où il conviendrait en revanche d'envisager

de nouvelles stratégies d'allocation des ressources.

Le suivi-évaluation revêt une très grande importance dans la mise en œuvre des activités

de lutte contre le paludisme en ce sens qu’il va permettre de disposer des informations

fiables sur les progrès réalisés et facilitera la prise de décision et les échanges au niveau

national et international pour des actions plus efficientes.

Les prestataires devront collecter des données de qualité à l’aide des registres et des fiches

de patients. Ces données serviront à générer les indicateurs clés qui seront interprétés pour

identifier les points forts et faibles aidant à prendre de bonnes et opportunes décisions afin

d’améliorer les services de santé.

Ce module ne remplace pas les guides d’utilisation des outils de collecte de données

primaires développés par la DGESS mais vise plutôt à :

expliquer l’importance de la collecte des données ;

expliquer aux prestataires ce qu’ils doivent faire pour contrôler et assurer la qualité

des données ;

apprendre aux prestataires comment ils peuvent analyser et utiliser les données

collectées quotidiennement en vue de la prise de décision.


64

1. Définition des concepts

1.1 Programme

Un programme est constitué par un ensemble de projets en rapport les uns avec les autres, mis en

œuvre et gérés de manière coordonnée pour fournir à une population définie, des services

organisés de façon cohérente. Il vise l’atteinte d’objectifs déterminés en rapport avec un

problème bien précis. La traduction du programme au niveau des structures d’exécution est la

planification annuelle des activités. Au cours de cette planification chaque structure identifie

les cibles du programme. Cela permet une meilleure allocation anticipée du temps et des

ressources.

1.2 Projet

Un projet est un ensemble de ressources et d’activités mise en œuvre, afin de produire dans

des délais et selon un budget bien défini un certain nombre de résultats concrets permettant

d’atteindre un but particulier. Ainsi, le projet :

sert à résoudre un problème donné ;

vise un objectif précis ;

est limité dans le temps et dans l’espace.

1.3 Suivi

C’est un processus qui consiste à observer, surveiller et analyser régulièrement ou

continuellement le déroulement des activités dans le but de s’assurer qu’elles permettent

d’obtenir les résultats escomptés, dans les conditions prescrites et d’apporter les correctifs

nécessaires en cours d’opération. Le suivi est également la collecte, l’analyse et l’utilisation

systématique et continue d’informations en vue de la prise de décision dans la gestion d’un

projet ou d’un programme.

Le suivi fait partie intégrante de la gestion au jour le jour. Il permet d’avoir des informations

pour identifier et résoudre les problèmes de mise en œuvre et d’apprécier l’avancement du

projet par rapport à la programmation.

1.4 Evaluation

C’est une opération limitée dans le temps qui consiste en une revue systématique, au cours

d’une période, des jalons et étapes franchis, en somme de l’état d’avancement du projet par

rapport aux objectifs prédéterminés, de l’impact du projet et du degré d’atteinte des objectifs

préalablement déterminés. L’évaluation peut également porter sur les effets ou d’autres

questions de développement. Elle est opérée de manière sélective pour répondre à des

questions précises afin d’orienter les décideurs ou responsables de programme et dégager des

informations sur la validité des théories et hypothèses à la base de l’élaboration des

programmes, les actions efficaces et les autres, et les raisons de cette efficacité ou inefficacité.


65

1.5 Différence et complémentarité entre Suivi & Evaluation

Il existe d'importantes distinctions, parfois fort compliquées, entre « Suivi » et «

Évaluation ». Toutefois, dans ce module, nous mettons l’accent sur les aspects

opérationnels à savoir que:

Les activités de suivi sont celles qui produisent les données de résultats

périodiques immédiatement et directement liées à des activités spécifiques du

programme (Ex.: Nombre de femmes enceintes ayant reçu une moustiquaire lors

de la CPN, Nombre de TDR réalisés, etc.).

L'évaluation ou estimation d'impact implique une analyse ou interprétation

approfondie des résultats, souvent dans le but de comprendre la manière dont un

programme a produit un impact, ou la mesure dans laquelle le crédit d'un

changement mesuré au niveau d'un résultat global peut être attribué à un

programme.

Dans le management de projets/programmes, le suivi et l'évaluation sont deux

concepts différents mais complémentaires. L'évaluation ne peut être facilement

et correctement réalisée que s'il y a eu au préalable un suivi rigoureux. En effet,

l'évaluation s'effectue en s'appuyant sur l'exploitation des informations générées

par les instruments mis en place par le système de suivi du projet. Par conséquent,

les résultats obtenus par le système d'évaluation auront une forte corrélation avec

ceux du système de suivi.

Exemples:

Suivi : L’ ICP peut suivre l’utilisation des TDR et les ACT par les Agents de santé

communautaires des villages couverts par son CSPS au fil du temps.

Evaluation : Au niveau du district : l’Equipe cadre du district peut vouloir aussi

déterminer dans quelle mesure un accroissement brusque des cas de paludisme

peut être lié à l’utilisation des TDR par les ASBC. Ceci permet de comprendre

l’existence des personnes souffrant du paludisme qui se sont soignées sans recourir

ni aux ASBC ni au CSPS.

Exemple de suivi de la performance

Graphique du suivi de la performance : l'axe vertical peut représenter n'importe

quel indicateur de suivi, l'axe horizontal représente la durée du programme, et

chaque barre représente la mesure périodique de l'indicateur sur la durée du

programme.


66

Titre : Evolution mensuelle du nombre de cas d’anémie aigue chez les enfants de moins de 5 ans au centre de sante de Kossou.

Comme l'illustre ce graphique, le suivi implique la connaissance de quelques éléments

clés au sujet des résultats considérés. Pour comprendre ce graphique, disons toutefois

que le suivi implique un besoin de données, pour le calcul des indicateurs des résultats

poursuivis en différents points. Au minimum, le programme doit disposer de toutes les

données nécessaires au calcul de la valeur de l'indicateur avant ou vers le début de

l'intervention et en fin d'intervention ou après sa conclusion.

Le suivi mesure l'indicateur à intervalles réguliers, en cours d'exécution du programme,

tant pour suivre la progression des performances du programmes que pour identifier la

nécessité éventuelle d'ajustement des activités ou d'autres facteurs en cours d'intervention,

afin d'en améliorer le résultat ultime. Par exemple, en présence d'épuisements de stocks

répétés, l'augmentation des niveaux d'approvisionnement ou la multiplication des

livraisons pourrait mener à un fort usage des produits disponibles sous l'effet du

programme au moment de l'évaluation finale.

Remarquez que le suivi ne cherche pas à déterminer ou attribuer la cause d'un

changement au niveau de l'indicateur mesuré. Même les données agrégées permettent

le suivi des performances - le taux de variation n'est pas examiné ; seul le changement

global du niveau d’un résultat pertinent sur une période de temps est considéré. Les

questions méthodologiques sont moins complexes que celles à considérer lors de la

conception et de l'exécution d'une analyse d'évaluation.

1.6 Plan de Suivi & Evaluation

Le plan de Suivi et Evaluation est un document associé à tout projet ou programme qui

permet de décrire quand et comment les activités dudit projet seront suivies et évaluées

afin d’une mise en œuvre efficace et efficiente.


67

De ce fait, il définit les stratégies, les approches, les méthodes, les outils, les indicateurs et

les personnes qui seront utilisés et comment ils le seront pour l’exécution des activités de

S&E d’un programme de manière chronologique et cohérente. Le plan de S&E fait partie

intégrante du processus de planification et de programmation du projet.

1.7 Cadre de Suivi & Evaluation

Un cadre de suivi et d’évaluation, clairement établit et dûment accordé parmi toutes les

principales parties prenantes à la fin de l’étape de planification, est fondamental pour

mener systématiquement un suivi et une évaluation. Ce cadre sert de plan pour le suivi et

l’évaluation et doit indiquer :

Ce qui doit être suivi ou évalué ;

Les activités nécessaires au suivi et à l’évaluation ;

A qui incombe la responsabilité de chacune des activités de suivi et d’évaluation ;

Quand les activités de suivi et d’évaluation sont-elles prévues (calendrier) ;

Comment le suivi et l’évaluation sont-ils menés (méthodes) ;

Quelles sont les ressources nécessaires et à qui sont-elles confiées.

2. Indicateurs et sources de données sur le paludisme

La bonne gestion d’un programme repose sur la collecte et l’analyse de données fiables

pour prendre des décisions et améliorer la mise en œuvre des interventions. Ces données

collectées au niveau de la mise en œuvre (c’est-à-dire dans les centres de santé, au niveau

de la prise en charge communautaire du paludisme et des activités de prévention) servent à

calculer, générer les indicateurs.

2.1 Indicateurs

Définition d’un Indicateur

Un indicateur est une variable qui mesure une activité ou un aspect d’un projet ou

programme. C’est une variable quantitative ou qualitative simple et fiable qui permet de

mesurer et d’informer des changements liés à l’intervention ou d’aider à apprécier la

performance d’un acteur.

De façon opérationnelle, c’est la variable qui (i) Quantifie chaque niveau de l’activité ; (ii)

Permet de suivre et d’apprécier le degré de réalisation des activités et (iii) Permet de

savoir si le résultat attendu a été obtenu.

L’indicateur de santé est une variable qui aide à la mesure d’un changement d’état de

santé directement ou indirectement et qui évalue la progression vers l’objectif à atteindre.

Il permet également de décrire l’état sanitaire d’une population et de comparer des

groupes ou des populations, de mesurer le changement dans le temps et dans l’espace.


68

Caractéristiques d’un bon indicateur

Un bon indicateur doit respecter les caractéristiques suivantes :

Spécifique : lié à une activité d’un projet/programme bien déterminée,

Mesurable : qui peut être mesuré,

Accessible : qui peut être atteint,

Réalisable : qui peut être réalisé en tenant compte des ressources disponibles et du

contexte

Temporel: capacité d’être suivi dans une période de temps déterminé.

Comment choisir un indicateur

Quatre critères sont prépondérants dans la sélection d’un indicateur. Ce sont : La

disponibilité des données : s’assurer que les données relatives au calcul de l’indicateur

existent et sont disponibles.

La disponibilité des ressources : s’assurer que les ressources existantes permettent

de collecter et d’analyser les données

Les besoins/demande en information : s’assurer que l’indicateur montre les

résultats du projet/programme et qu’ils servent à une meilleure prise de décision,

planification, exécution, suivi et évaluation du projet.

Les exigences des bailleurs de fonds : s’assurer que les indicateurs à retenir

prennent impérativement en compte les préoccupations du bailleur de fonds

(besoins en information)

Les différents types d’indicateurs

Types d’indicateurs Description Niveau

Indicateurs d’intrants

Ils sont liés aux ressources humaines, financières, matérielles

et informationnelles que nous devons apporter pour réaliser

les activités d’un projet.

Exemples :

- Budget alloué aux activités

- Nombre de véhicules disponibles

- Nombre de kits d’urgence disponibles

- Nombre d’ASBC à utiliser dans le projet

Ressources du projet

Indicateurs de

processus

Ils sont liés aux activités et permettent de mesurer ce qui se

passe durant l’exécution des activités du projet

Exemple :

- Nombre de sessions de formation organisées

- Nombre de kits d’urgence distribués

Activités du projet (exécution)


69

Types d’indicateurs Description Niveau

Indicateurs d’extrants

Ils permettent de mesurer les résultats immédiats de la mise

en œuvre de l’activité.

Exemple :

- Nombre de personnes formées

- Nombre de cas de paludisme grave traités

Résultats immédiats du projet

/programme

Indicateurs d’effets

Les résultats sont les changements de comportement ou

d’acquisition de compétences. Ce sont les résultats constatés

à moyen terme d’un projet/programme.

Exemple :

- Pourcentage d’enfants de moins de 5 ans ayant passé

la nuit dernière sous une moustiquaire

Objectifs spécifiques du projet

/programme

Indicateurs d’impacts

Ce sont les résultats mesurables à long terme.

Exemples :

- Taux de morbidité du paludisme chez les moins de 5

ans

- Taux de mortalité du au paludisme chez les femmes

enceintes

Objectif général du projet

But du projet

Comment se présente un indicateur

Présentation Mode de calcul Explication

Nombre absolu Comptage Il s’agit de compter le nombre de personnes ou d’événements

Proportion (exprimée

en %)

Rapport

(Numérateur

Dénominateur)

Numérateur : l’effectif qui présente la caractéristique recherchée.

Dénominateur : l’effectif global dans lequel est compris le

numérateur

Taux

Rapport

(Numérateur

Dénominateur)

C’est la proportion rapportée à un effectif dans un intervalle de

temps

Ex: Pourcentage des personnes atteintes du paludisme en 2013 au

Burkina Faso

Ratio

Rapport

(Numérateur

Dénominateur)

C’est le rapport entre deux effectifs mais le numérateur n’est pas

compris dans le dénominateur

Ex: Nombre de médecins par habitants;

Indice

Rapport

(Numérateur

Dénominateur)

Un indice est le rapport entre deux quantités désignant des

événements différents.

Par exemple, la proportion de décès puerpéraux est le rapport entre

le nombre de décès maternels de cause puerpérale et le nombre de

femmes ayant accouché. Ce rapport n’est ni un ratio (le numérateur

et le dénominateur ne sont pas mutuellement exclusifs), ni une

proportion (le numérateur n’est pas un sous-ensemble du

dénominateur), ni un taux. Il s’agit d’un indice.


70

2.2 Sources de données

Qu’est-ce qu’une source de données ?

Ce sont des documents, personnes, sites, … susceptibles de fournir des données fiables

permettant de calculer un indicateur. Les principales sources de données permettant de

calculer les indicateurs sont :

les registres. ex : registres de consultations, registres de laboratoire, registres de

gestion des stocks, registres de réception des clients, registres d’état civil, registres

des décès, registres de commande des médicaments ou autres fournitures.

les rapports du projet. ex : rapport d’activités, rapport financier ; rapport de

formation ; rapport d’assistance technique, rapport ENDOS, Rapport

BD_Malaria, TLOH, Rapport des ASBC, etc.

les rapports de mission, de supervision ou de visite de terrain,

les rapports d’enquêtes ex : enquêtes de service, enquêtes de surveillance,

enquêtes de comportement, enquêtes démographique de santé, recensement de la

population.

les rapports d’évaluation ex : rapport d’audit, rapport d’inventaire, rapport

d’évaluation de performance ou de compétences.

les documents administratifs et financiers officiels ex : journaux officiels,

budgets nationaux et autres documents officiels.

Les cartes et graphiques officiels. ex : carte à risque, graphiques linéaires et

modèles d'élévation numériques, cartes cadastrales.

3. Méthodes et outils de collecte de données sur le paludisme

Une donnée est un fait brut, non traité. L’information est un ensemble de données

organisées en fonction des caractéristiques démographiques, géographiques…

La collecte est le rassemblement systématique et organisé de données dans un but

particulier, à partir de diverses sources.

Quelles sont les différentes méthodes de collecte de données sur le paludisme ?

Les méthodes de collecte des données sont regroupées en 2 grands groupes. Les méthodes

quantitatives et les méthodes qualitatives. Ces méthodes de recherche peuvent être

appliquées pour suivre et évaluer des activités de lutte contre le paludisme.

Les méthodes quantitatives sont celles qui se fondent généralement sur des approches

structurées ou normalisées ; elles permettent de rassembler et d’analyser des données

numériques.


71

Ces méthodes quantitatives permettent d’étudier la presque totalité des questions

d’évaluation ou de recherches parce que la plupart des phénomènes peuvent être mesurés

numériquement.

La collecte de données de routine sur le paludisme utilise principalement les

méthodes quantitatives. En effet, les données collectées en routine permettent de mesurer

et expliquer les niveaux numériques de la situation du paludisme.

Les méthodes qualitatives sont celles qui se fondent généralement sur les approches semi

structurées ou semi ouvertes. Elles permettent d’analyser et de rassembler des données sur

les comportements et aptitudes et pratiques. Cette méthode de collecte est aussi utilisée

dans le cadre de la lutte contre le paludisme. Mais, son utilisation semble limitée au niveau

des centres de santé.

En effet, très peu de prestataires cherchent à comprendre les raisons dans la communauté

de la recrudescence des cas de paludisme, le niveau d’utilisation de la moustiquaire. Or il

est important pour les prestataires, après analyse chronologique des cas du paludisme de

chercher à comprendre et à expliquer les tendances par le comportement de la population.

L’organisation des discussions de groupes et des interviews approfondies avec les

membres de la communauté, devrait les aider à comprendre les tendances de certains

indicateurs.

Tableau comparatif des méthodes de collecte de données

QUANTITATIVES QUALITATIVES

Mesure les évolutions, les niveaux, etc. Permet d’explorer les attitudes, les motivations, les

pratiques etc.

Décrit: Combien, combien de fois Détermine “pourquoi”

A un objectif défini: tous les termes sont définis;

les questions sont fermées

Le questionnaire est ouvert (l’information provient des

interviewés)

Plus difficile de prendre en compte les questions

sensibles Permet d’explorer les sujets sensibles

Exige des échantillons importants N’a pas besoin d’échantillons de grande taille

Coûteux et prend du temps Peu coûteux et prend moins de temps.

Les résultats peuvent être généralisés à des

populations plus larges

Les résultats ne peuvent pas être généralisés à des

populations plus larges

Connaissances statistiques indispensables pour

l’analyse

Connaissances statistiques non indispensables pour

l’analyse

Il y a beaucoup de données et l’analyse est

relativement facile Il y a beaucoup de données et l’analyse est fastidieuse

Les biais peuvent être maîtrisés L’interprétation peut être biaisée par le chercheur


72

Outils de collecte de données sur le paludisme

Fiches d’activités des ASBC dans le cadre de la PECADO

Fiches d’activités des ASBC toutes maladies confondues

Fiches d’activités des ASBC dans le cadre de la contractualisation

Registre de consultations journalières

Registre de mise en observation

Registre de consultation prénatale

Registre de consultation post-natale

Dossier d’hospitalisation du patient

Canevas du Rapport mensuel d’activités

Canevas du Rapport ENDOS

Canevas du Rapport mensuel spécifique paludisme (BD Malaria)

Canevas du Rapport hebdomadaire TLOH

Quelles sont les étapes de la collecte des données sur le paludisme?

En routine, l’enregistrement d’un cas de paludisme devra suivre les étapes

suivantes (CSPS et ASBC):

Renseigner les informations identitaires (nom et prénoms, sexe, âge, provenance,

…) ;

Noter tous les signes cliniques ;

Noter les informations sur le test réalisé (TDR ou GE) et le résultat du test

(positif) ;

Noter le diagnostic ;

Noter les informations relatives au traitement prescrit / administré.

De façon hebdomadaire, le rapportage des cas de paludisme dans le TLOH, devra suivre

les étapes suivantes :

Vérifier la disponibilité d’un support du rapport TLOH ;

Identifier les sources de données (registres consultation et maternité) ;

Exploiter les sources de données ;

Vérifier l’exactitude des données ;

Remplir le rapport de TLOH ;

Transmettre le rapport TLOH rempli au district (CISSE).

Mensuellement, le remplissage du Rapport mensuel d’activités, devra suivre les étapes

suivantes :

Vérifier la disponibilité d’un support vide du rapport mensuel d’activités ;

Identifier les sources de données (registres de consultation, prénatale et rapport

ASBC) ;

Exploiter les sources de données (renseigner le Rapport mensuel d’activités

(RMA)) ;



73

Comparer la somme des données des TLOH transmis du mois avec celles du BD

Malaria ;

Corriger les incohérences entre les 3 résultats (BD Malaria, TLOH, RMA) ;

Transmettre le RMA rempli au district (CISSE).

Mensuellement, le remplissage du BD_Malaria au niveau district, devra suivre les

étapes suivantes :

Vérifier la disponibilité et le fonctionnement du BD_Malaria ;

Identifier les sources de données (RMA, rapport spécifique du paludisme) ;

Exploiter les sources de données (renseigner les indicateurs du BD_Malaria) ;


Remplir la base de données BD _ Malaria ;

Comparer les données avec celles d’ENDOS pour les mêmes informations ;

Corriger les incohérences entre les 2 résultats obtenus (ENDOS et BD_Malaria) ;

Transmettre le rapport BD_Malaria (2 formats) rempli à la DRS (CISSE).

4. Contrôle et assurance qualité des données sur le paludisme

La Qualité est synonyme de conformité par rapport aux exigences. Intuitivement la

qualité correspond à « la valeur » d’une chose. C’est l’Aptitude d’un produit à satisfaire

les utilisateurs selon l’AFNOR. Plusieurs définitions de la qualité existent de nos jours.

Par exemple, ISO 9001, ISO 9000, … ont donné différentes définitions de la qualité. Il

faut retenir que la qualité apparaît comme la capacité d’un produit, un service, un bien à

satisfaire les exigences de son utilisateur/demandeur.

4.1 Pourquoi la qualité des données est importante ?

Nous savons que les données sont utilisées pour : (i) orienter la mise en œuvre des

activités (ii), la prise de décision régulière ; (iii) savoir l’adhésion aux standards établis.

De ce fait, une mauvaise qualité des données va conduire à : (i) une mauvaise qualité de

projet ; (ii) une mauvaise décision ou décision à crédibilité faible ; (iii) des données non

utilisables et non utilisées.

4.2 Comment définir la qualité des données ?

La qualité ne peut être définie qu’à travers ces standards liés aux critères explicites et

clairs que sont les dimensions. Les dimensions de la qualité des données sont :

Exactitude/validité, Fiabilité, Précision, Exhaustivité, Promptitude, Probité et

Confidentialité. D’autres dimensions sont ajoutées selon le domaine et dans certains pays.

Exactitude/validité

Les données exactes/valides sont des données correctes. Les données exactes/valides

réduisent les risques d’erreur à un point négligeable (exemple: distorsions dues à

l’enregistrement ou à l’enquêteur, erreur de transcription, erreur d’échantillonnage).


74

Fiabilité

Les données issues d’un système d’information de programmes sont basées sur des

protocoles et procédures qui ne changent pas selon celui qui les utilise, quand et comment

ils sont utilisés. Les données sont fiables parce qu’elles sont mesurées et recueillies

invariablement.

Précision

La précision signifie que la marge d’erreur sur les données est inférieure au résultat

correspondant au changement attendu dans le programme. La marge d’erreur acceptable se

trouve entre 0 et 10%

Exhaustivité/ complétude

L’exhaustivité signifie que le système d’information dont les résultats proviennent tient

compte de toutes les données qui devraient être collectées et rapportées.

Promptitude

Les données sont promptes (opportunes) quand elles sont à jour (courantes) et quand les

informations sont disponibles à temps. La promptitude dépend : (i) de la fréquence à

laquelle le système d’information du programme est mis à jour; (ii) du rythme de

changement des activités du programme; et (iii) du moment où les informations sont

réellement utilisées ou demandées.

Probité

On parle de probité quand les données générées par le système d’information d’un

programme sont protégées contre les distorsions délibérées ou des manipulations pour des

raisons politiques ou personnelles.

Confidentialité

Les personnes auprès desquelles les données sont collectées sont rassurés que ces données

sont bien conservées ou gardées selon les normes nationales ou internationales.

Méthodes de contrôle de la qualité des données

Méthode manuelle: parcourir tous les registres, supports de collecte, les rapports

pour identifier les problèmes de la qualité des données.

Méthodes informatiques: mettre en place des règles ou outils informatiques telles

que les valeurs Minimum/Maximum, les graphiques, la triangulation des données, les

systèmes d’alerte, etc. pour identifier les problèmes de qualité des données.

4.4 Exemples de problèmes de qualité des données

◊ Absence des données : Champ vide

◊ Variations brusques ou inhabituelles des données d’une période à une autre,

◊ Données absurdes : nombre à virgule à la place des nombre absolus ou vis-versa,


75

◊ Duplication des données : les mêmes données sont reportées pour deux périodes

consécutives,

◊ Données reportées dans des mauvais champs,

◊ Erreur de cohérence : Deux ou plusieurs indicateurs sont incohérents

◊ Données non conformes: nombre de test réalisés inférieur au nombre de personnes

testées

◊ Erreur de saisie : Saisir 1 au lieu de 7

◊ Transposition des chiffres : Saisir 39 au lieu de 93

◊ Erreur de sommation : Hommes +Femmes >Total

◊ Non concordance des données des différents registres et celles contenues dans le

rapport

Comment améliorer la qualité des données sur le paludisme ?

4.5.1 Mesures générales

◊ Apporter les réponses basées sur le rapport d’évaluation de la qualité des données

◊ Résoudre les problèmes identifiés lors du contrôle systématique de la qualité des

données

4.5.2 Au niveau des prestataires

◊ Utiliser les bons outils de collecte pour chaque activité réalisée

◊ S’assurer / vérifier que la fiche de collecte est bien remplie

◊ Remplir la fiche de façon systématique : Ne pas attendre longtemps après la mise

en œuvre des activités pour remplir la fiche de collecte

◊ S’assurer de la concordance entre les données des rapports transmis et les outils de

vérification : liste de présence, registre, fiches intermédiaires, etc.

◊ Faire signer la fiche par le bénéficiaire : optionnel pour certains types d’activités

◊ Faire un rapport de chaque activité

◊ Mettre à jour les fiches et les registres

◊ Transmettre les chiffres exacts

◊ Corriger les données transmises lorsque vous vous apercevez d’une erreur

4.5.3 Au niveau du responsable de l’ICP ◊ S’assurer que les fiches des relais, prestataires sont correctement remplies et

qu’elles sont remplies systématiquement après la mise en œuvre des activités

◊ S’assurer que chaque ASC dispose des outils appropriés pour renseigner le

diagnostic et le traitement au niveau communautaire

◊ Vérifier la concordance entre les fiches remplies et les outils de vérification

pour chaque prestataire : liste de présence, registre, fiches intermédiaires, etc.

◊ Comparer les fiches et les données des prestataires entre eux pour apprécier les

risques de doubles comptages : Fiches, villages couverts, etc.

◊ Comparer les données globales avec les objectifs pour apprécier les écarts

◊ Vérifier qu’il n’y a pas d’erreurs de calcul ni d’omissions dans les fiches de

rapport

◊ Vérifier la concordance entre les activités réalisées et les données renseignées


76

◊ Organiser une réunion de partage et de validation des données avant leur

transmission

◊ Faire des visites de terrain avec feedbacks et des rapports de supervision

◊ Transmettre les rapports dans les délais

◊ S’assurer que les ASC et les agents du CSPS ont leurs rapports élaborés et

déposés

◊ Vérifier et contrôler les outils renseignés

◊ Former les ASC et les agents du CSPS sur l’utilisation des fiches de collecte

5. Analyse et utilisation des données sur le paludisme

L’analyse des données consiste en leur exploitation en vue de produire des informations

utiles à la prise de décision. Plusieurs méthodes sont utilisées pour analyser les données en

fonction de leur type et aussi du but et objectifs pour lesquels l’analyse devrait être

conduite. Dans le cadre de la lutte contre le paludisme, l’analyse des données devrait se

faire à tous les niveaux du système sanitaire.

Comme dit plus haut, avant de commencer tout processus d’analyse des données, il est

important de trouver les réponses aux questions suivantes : Que recherchons-nous ? Que

voulons-nous montrer, démontrer ou partager ? A qui voulons-nous montrer ou

démontrer ? Que veulent-ils savoir ? Que devraient-ils savoir ? Que veulent-ils en faire ?

Sous quelles formes les informations devront être présentées pour être plus

compréhensibles et utilisables ? […] Pourquoi devrons nous analyser les données dont

nous disposons ?

5.1 Les étapes de l’analyse des données sur le paludisme au niveau des prestataires

a. Contrôle de la qualité des données

◊ Compiler manuellement les données des ASC, de la maternité et de la

consultation

◊ Ressaisir un échantillon des fiches déjà saisies

◊ Faire vérifier l’exactitude et la concordance des indicateurs par une tierce

◊ Corriger les erreurs ou trouver des explications aux éventuelles aberrations

◊ Vérifier la concordance entre le rapport ENDOS et le rapport BD_Malaria

◊ Vérifier et corriger ou expliquer les incohérences dans les données reçues ;

Ex. : Nombre de ACT distribués inférieur au nombre de TDR positifs au

cours du mois, Nombre de femmes enceinte ayant reçu un TPI supérieur au

nombre de femmes venues en CPN au cours du mois.

b. Traiter les données

◊ Calculer les indicateurs clés du paludisme

◊ Générer des tableaux de comparaison entre les ASC, les villages, les

secteurs


77

◊ Générer les tableaux de comparaison entre les semaines, les mois pour

chaque village, pour la maternité et le CSPS

◊ Tracer les différents graphiques/courbe d’évolution des indicateurs

primaires du paludisme : Nombre de cas traités, Nombre de cas confirmés

(TDR+ et GE+), Nombre de personnes testées (TDR et GE réalisés),

Nombre femmes enceintes ayant reçu les TPI i Nombre de personnes

sensibilisées, …

c. Interpréter les résultats

◊ Donner du sens aux différents constats faits lors du traitement des données

◊ Répondre aux questions suivantes : Qu’est-ce que ces résultats présentés

dans le tableau, le graphique ou la courbe, veulent nous montrer ? Pourquoi

avons-nous obtenu un tel résultat ? Que devraient Ŕêtre les résultats dans ce

village, ce secteur ? Que s’est-il passé les mois antérieurs, semaines

antérieures ?

◊ Faire des analyses additionnelles pour mieux interpréter les résultats

◊ Rédiger un rapport narratif d’interprétation des résultats obtenus

5.2 Utiliser les résultats obtenus pour la prise de décisions

◊ Identifier les canaux de diffusion des résultats obtenus

◊ Identifier les utilisateurs des données et les potentiels décideurs

◊ Partager le rapport narratif avec les utilisateurs et décideurs potentiels

◊ Répondre aux questions suivantes à partir des interprétations des résultats :

Que faut-il faire ? En quoi nous sommes interpellés ? Quels sont ceux qui

sont interpellés à travers ces résultats ? Quelles sont les actions à

entreprendre ou à renforcer ? Comment les impliquer dans ces actions

d’amélioration ? Quels risques /conséquences si rien n’est fait ?

Exercices 5

Les Concepts clés

Pour chacune des définitions ci-dessous, quelle la phrase correspondante ? Entourez la

lettre correspondant à la meilleure réponse.

1. Le suivi

a. est une activité périodique dans la vie d’un programme.

b. est une activité continue dans la vie d’un programme.

c. est une intervention dans l’évaluation.


78

2. La supervision des activités d’un programme

a. est une intervention dans le suivi de ce programme.

b. est une intervention continue

c. est une forme d’évaluation

3. L’évaluation des résultats d’un programme

a. apprécie le bon déroulement des activités

b. analyse les ressources du programme

c. analyse les effets dans la population

4. L’évaluation d’un programme de santé

a. avise les gestionnaires du programme des problèmes qui se posent dans l’exécution

des activités et leur offre plusieurs mesures correctrices possibles.

b. avise les gestionnaires seulement de l’échec de leur programme.

c. offre au gestionnaire de santé plusieurs choix en matière de stratégie et de

politique.

5. Le suivi permet de :

a. savoir quelles sont les activités conduites et quels sont les résultats atteints.

b. donner les résultats obtenus au niveau de la population

c. savoir si les activités sont exécutées comme prévu

6. Le suivi offre aux administrateurs de programme

a. la possibilité d’identifier et corriger les éventuels problèmes au cours de

l’exécution du programme.

b. plusieurs choix en matière de stratégie et de politique.

c. la possibilité d’apprécier périodiquement l’impact des interventions.

7. Un bon indicateur doit être

a. mesurable, accessible, sensible, spécifique, illimité.

b. spécial, appréciable, commun, temporel, mesurable, accessible et spécifique.

c. accessible, mesurable, spécifique, réaliste et temporel.

8. Un indicateur

a. s’exprime uniquement en nombre

b. ne s’exprime pas en nombre

c. s’exprime en nombre ou en proportion

9. Le cadre du suivi évaluation est défini comme étant :

a. la représentation schématique des domaines d’un projet

b. la représentation graphique des relations entre les éléments des intrants


79

c. la représentation schématique des liens entre les différentes composantes d’un

projet

10. Une donnée est dite de bonne qualité quand elle respecte

a. la fiabilité, la spécificité, la précision, l’exhaustivité, l’accessibilité et la validité

b. l’exactitude, la fiabilité, la précision, l’exhaustivité, la promptitude, la probité et la

confidentialité

c. la validité, la fiabilité, l’exhaustivité, la flexibilité, la précision et la spécificité

11. L’utilisation des données du suivi sert à :

a. améliorer la mise en œuvre du programme

b. renforcer les capacités de plaidoyer

c. planifier les activités

12. Un plan de Suivi et Evaluation (S&E) est :

a. un document permettant de décrire les activités à mettre en œuvre

b. la partie du plan d’action du projet/programme relative aux activités de S&E

c. un document qui fait une analyse de situation de S&E

Indicateurs et Sources de données

1. Une femme de 25 ans est conduite à la maternité du CHU YO où vous travaillez. Elle

est au septième mois de sa grossesse. Elle est malade depuis cinq jours, avec des

frissons, une sudation excessive et des maux de tête. Un antibiotique a été prescrit et

son état a semblé s’améliorer, mais hier elle a présenté des courbatures et des

vomissements incoercibles. Aujourd’hui, elle a été transférée au CHU-YO en raison de

trouble de la conscience.

2. B.J, un garçon de 10 mois est amené au service de consultation externe du CSPS de

DOUEHIBA. Selon les explications de sa mère, B.J présente les signes d’un paludisme

simple. Les TDR réalisés par l’ICP confirment que B.J souffre effectivement d’un

paludisme simple.

Questions

a. Qu’est un indicateur ?

b. Quelles sont les caractéristiques d’un bon indicateur ?

c. Qu’est-ce qu’une source de données ?

d. Quelle est la différence entre une source de données et un outil de collecte ?

e. Quels les sources de données qui seront utilisées pour enregistrer les cas ci-

dessous ?

f. Quels sont les différents indicateurs concernés après la prise en charge de ces cas ?


80

g. Parmi les indicateurs ci-dessous, cochez ceux qui sont SMART ?

a. Nombre de TDR réalisés au cours du mois par les ASC

b. Pourcentage de cas de paludisme simple traités par les ACT au cours du

mois

c. Niveau d’utilisation des intrants par les ASC

d. Nombre de cas de paludisme grave chez les enfants en janvier 2014

e. Pourcentage des femmes enceintes ayant bénéficié du TPI2 lors des CPN

au cours du mois

f. Taux de couverture de la campagne universelle de distribution des

MILDA de 2013

Collecte et Traitement des données

A partir des registres de consultations du CSPS/CMA visite ce matin dont vous avez une

copie, remplir le tableau ci-dessous.

Tableau 1

Indicateurs Jour 1 Jour 2 Jour 3 Jour 4

Nombre de cas de paludisme simple traités

Nombre de TDR réalisés dans le CSPS

Nombre de TDR positifs dans le CSPS

Nombre de cas de paludisme grave traités

Nombre de décès dus au paludisme enregistrés

Nombre d’enfants de moins de 5 ans présentant les signes

de paludisme simple, testés positifs et qui ont été traités

Nombre de patients référés

Nombre de patients référés suite un paludisme grave

Nombre total consultations enregistrés

Nombre total de consultations dues au paludisme

Quel commentaire faites-vous à partir des résultats obtenus?

Contrôle de la qualité des données

Les données présentées dans le tableau ci-dessous sont les résultats obtenus par le CSPS

de DOUEHIBA au cours de ses six premiers d’activités après son ouverture.


81

Travail à faire :

1. En se basant sur les exemples d’erreurs affectant la qualité des données, présentées

lors de la formation, déceler toutes les erreurs affectant la qualité des données

contenues dans le tableau ci-dessous.

2. Corriger si possible les erreurs décelées afin d’améliorer la qualité de ces données

3. Une fois les données vérifiées et corrigées, commenter les tendances de cas

paludisme simple au cours du semestre.

4. Expliquer les différents niveaux des cas présomptifs traités sans confirmation

5. Que dire des cas de paludisme grave notifiés et traités ?

Tableau 2

Indicateurs Janvier Février Mars Avril Mai Juin

Pourcentage de femmes enceintes ayant

bénéficié du TPI 2 au cours des CPN 51% 34% 38% 38% 52% 54%


bénéficié du TPI 3 au cours des CPN N/A N/A 47% 47% 40% 38%

Nombre de femmes enceintes reçues en

CPN1 643 686 702 702 687 582


reçu une MILDA lors des CPN 24% 15% 33% 33% 15% 33%

Nombre de TDR réalisés 355 368 465 465 378 503

Pourcentage des TDR positifs 67% 80% 65% 65% 78% 66%

Nombre de gouttes épaisses réalisées 0 0 0 0 0 0

Pourcentage des Gouttes épaisses positives N/A N/A N/A N/A N/A N/A

Nombre de cas de paludisme notifiés 435 380 452 503 355 458

Nombre de cas de paludisme simple traités

selon les directives nationales 392 341 412 468 286 412

Nombre de cas de paludisme simple

confirmés et traités selon les directives

nationales

832 294 302 344 190 331

Nombre de cas de paludisme non

confirmés mais traités avec les ACT 154 74 110 124 124 18

Nombre de cas de paludisme graves traités

selon les directives nationales 43 39 40 35 14 46

Pourcentage de patients hospitalisés pour

paludisme grave 1% 2% 2% 3% 2% 2%

Nombre de cas de paludisme simple chez

les femmes enceintes 216 152 164 167 172 134


82

Indicateurs Janvier Février Mars Avril Mai Juin

Nombre de cas de paludisme grave chez les

femmes enceintes 18 17 21 15 19 21

Nombre de cas de paludisme simple chez

les enfants de moins de 5 ans 186 173 324 212 142 201

Nombre de cas de paludisme grave chez les

enfants de moins de 5 ans 20 24 19 20 18 24

Analyse et utilisation des données

Les tableaux ci-dessous présentent les résultats du CSPS de DOUEHIBA qui dessert 8

villages dont vous êtes l’Infirmier Chef de Poste (ICP).

Travail à faire :

A. Donner du sens aux résultats présentés en ressortant les points clés suivants :

A.1. Quels sont les 3 villages dont le paludisme sévit le plus à partir de ces résultats.

A.2 Pourquoi ?

A.3 Quelles sont les actions à entreprendre ?

A.4 Quels sont ceux qui devront être impliqués ?

A.5 Quels seront les rôles et responsabilités de ces personnes ?

B. Qu’est-ce que ces résultats présentés dans le tableau veulent nous montrer ?

C. Pourquoi avez-vous obtenu un tel résultat ?

D. Pour analyser l’utilisation des TDR par les ASC, quels sont les indicateurs clés

permettant d’apprécier la gestion des TDR (approvisionnement, utilisation, gestion

de stock, disponibilité) ?

E. En se basant sur le « Pourcentage des TDR positifs dans chaque village »,

E.1 Tirer des conclusions pertinentes concernant l’utilisation des TDR,

E.2 Que dire du diagnostic fait par les ASC

E.3 Que pouvez-vous penser au-delà du paludisme ?

E.5 Que pensez-vous de la capacité technique des ASC dans la conduite des

diagnostics ?

E.6 Que faut-il faire pour améliorer l’approvisionnement et l’utilisation des TDR ?


83

Tableau 3

Indicateurs Village

A

Village

B

Village

C

Village

D

Village

E

Village

F

Village

G

Village

H

Total

CSPS Nombre de cas de

Paludisme simple

traites

63 37 22 17 54 14 33 19

259

Nombre de cas de

Paludisme grave traites

8 12 3 6 14 5 6 11

65

Décès dus au Paludisme 3 1 1 2 1 2 3 1

14

Nbre d'individus referee

pour paludisme par

l'ASC

1 18 6 8 12 9 15 11

80

Nombre de

consultations

enregistrés

178 88 65 39 120 45 54 34

623

Population estimé 850 600 670 800 780 670 700 760 5830

Distance par rapport au

CSPS 0 Km 5 Km 8 Km 8 Km 3 Km 15 Km 8 Km 22 Km

Tableau 5

Indicateurs Village

A

Village

B

Village

C

Village

D

Village

E

Village

F

Village

G

Village

H

Total

CSPS

Nombre de TDR réalisés par

les ASC 45 22 20 18 30 35 25 43

238

Nombre de cas paludisme

simple traites par les ACT

par les ASC

19 10 16 17 18 8 18 12

118

Nombre d'ACT disponibles

chez l'ASC 10 0 5 8 0 0 2 0

25

Nombre de jours de rupture

de stock 0 6 5 0 2 10 2 15

40


84

Annexes : Quelques indicateurs du paludisme avec leurs modes de calcul et définitions

Indicateurs Mode de calcul Source de données

Prévention

Pourcentage de femmes enceintes

ayant bénéficié du TPI 2 au cours

des CPN

N : Nombre de femmes enceintes

ayant bénéficié de TPI 2 au cours des

CPN

D : Nombre femmes enceintes reçues

en CPN1

Registre de CPN


ayant bénéficié du TPI 3 au cours

des CPN


ayant bénéficié de TPI 3 au cours des

CPN

D : Nombre femmes reçues en CPN1

Registre de CPN

Pourcentage d’enfants de 3 à 11

mois ayant bénéficié du TPI

N: Nombre des enfants de 3 à 11 mois

ayant bénéficié du TPI dans les FS

D : Nombre d’enfants de 3 à 11 mois

Registre de la

Maternité

Pourcentage d’enfants de 12 à 59

mois ayant bénéficié du TPI

N: Nombre des enfants de 12 à

59mois ayant bénéficié du TPI dans

les FS

D : Nombre d’enfants de 12 à 59 mois

Registre de la

Maternité


ayant reçu une MILDA lors des

CPN


ayant reçu une MILDA en CPN

D : Nombre de grossesses attendues Registre de CPN

Nombre de personnes d’autres

groupes vulnérables ayant reçu une

MILDA

Nombre de personnes d’autres

groupes vulnérables ayant reçu une

MILDA

Rapport d’activité

PNLP

Couverture de la campagne

universelle des MILDA

N : Nombre de ménages ayant reçu

des MILDA lors de la campagne

universelle

D : Nombre total de ménages recensés

Rapport d’activité

PNLP

Diagnostic

Nombre de TDR réalisés

Comptage

Def. Tous les tests de diagnostics

rapides (TDR) réalisés pour

confirmer un cas présumés de

paludisme

Registre de

consultation

Rapports ASC

Pourcentage des TDR positifs

N : Nombre de TDR réalisés qui sont

positifs

D : Tous les tests de diagnostics

rapides (TDR) réalisés pour


paludisme au cours de la période de

référence

Registre de

consultation

Rapports ASC

Nombre de gouttes épaisses réalisées Comptage

Def. Tous les tests de Gouttes

épaisses (GE) réalisées pour


paludisme

Registre de

laboratoire

Pourcentage des Gouttes épaisses

positives

N : Nombre de GE réalisées qui sont

positives

D : Tous les tests de Gouttes épaisses

Registre de

laboratoire


85

(GE) réalisées pour confirmer un cas

présumés de paludisme au cours de la

période de référence

Nombre de cas présomptifs notifiés Def. Tous les cas présumés de

paludisme traités sans être confirmés

par l’un de 2 tests (TDR et GE)

Registre de

consultation

Traitements

Nombre de cas de paludisme

simple traités selon les directives

nationales

Def. Tous les cas de paludisme simple

confirmés ou non traités selon les

directives nationales

Registre de

consultation

Pourcentage de cas de paludisme

simple traités chez moins de 5 ans

N : Nombre de cas de paludisme

simple confirmés ou non traités chez

les moins de 5 ans

D : Nombre total de cas de paludisme

simple confirmés ou non traités au

cours de la période de référence

Registre de

consultation


simple confirmés et traités selon les

directives nationales

Comptage Def. Tous les cas de paludisme simple

pour les TDR ou GE a été positif

avant d’être traités selon les directives

nationales

Registre de

consultation

Pourcentage des cas de paludisme

non confirmés mais traités avec les

ACT

N : Nombre de cas de paludisme

simple non confirmés par un test mais

traités avec les ACT

D : Nombre total de cas de paludisme

simple confirmés ou non traités au

cours de la période de référence

Registre de

consultation

Nombre de cas de paludisme graves

traités selon les directives

nationales

Comptage Def. Tous les cas de paludisme jugés

graves selon les directives nationales

et ont été traités

Registre de

consultation

Pourcentage de patients hospitalisés

pour paludisme grave

N : Nombre de patients hospitalisés

pour paludisme graves

D : Nombre total de patients

hospitalisés au cours de la période de

référence

Registre

d’hospitalisation

Indicateurs d’Impact


simple chez les femmes enceintes

Nombre de cas de paludisme grave,

notifiés annuellement chez les

femmes enceintes

Rapport ENDOS

BD Malaria

Nombre de cas de paludisme grave

chez les femmes enceintes


notifiés annuellement chez les

femmes enceintes

Rapport ENDOS

BD Malaria


simple chez les enfants de moins de

5 ans

Nombre de cas de paludisme simple,

notifiés annuellement chez les enfants

de moins de 5 ans

Rapport ENDOS

BD Malaria

Nombre de cas de paludisme grave

chez les enfants de moins de 5 ans


notifiés annuellement chez les enfants

de moins de 5 ans

Rapport ENDOS

BD Malaria


86

ANNEXES


87

MALI

COTE D'IVOIRE

GHANA

TOGO

NIGER

BENIN

0 100

kilomètres

200

Bobo-Dioulasso

Ouagadougou

*

%

Echelle:

J.ROUAMBASource: Centre Muraz

LEGENDE

Burkina Faso

Afrique

Zones de transmission du paludisme au Burkina Faso.

transmi par _IDZones transmission du paludisme

Transmission permanente

Transmission saisonnière longue

Transmission saisonnière courte

LEGENDE

Limites d'Etat

Ville

Capitale

Annexe 1 : Faciès épidémiologiques du paludisme au Burkina Faso


88

Annexe 2 : PROPRIETES DE CERTAINS ANTIPALUDIQUES

Nous présentons ici une brève description des antipaludiques actuellement utilisés ou en cours de développement ainsi que des conseils qui aideront à déterminer comment, quand et à quel niveau de soins utiliser les médicaments. La figure 1 ci-après illustre l’action des antipaludiques dans le cycle de vie du parasite du paludisme.

FIGURE 1

Cycle de vie du parasite et lieu d’action des antipaludiques

Primaquine

Artemisinins

Amodiaquine

Antifolates

Mefloquine

Halofantrine

Quinine

Artemisinins

Luméfantrine

Primaquine


89

1. Artémether + Luméfantrine Présentations L’Artémether + Luméfantrine se présente sous forme de comprimé en combinaison à dose fixe. Il existe quatre (04) présentations sur le marché :

Poids (âge) Présentations

5 à 14 kg

(< 3 ans) Artémether 20 mg + Luméfantrine 120 mg

15 à 24 kg

(≥ 3 - 8 ans) Artémether 40 mg + Luméfantrine 240 mg

25 à 34 kg

(≥ 9 - 14 ans) Artémether 60 mg + Luméfantrine 360 mg

> 34 kg

(> 14 ans) Artémether 80 mg + Luméfantrine 480 mg

Efficacité L’association Artémether + Luméfantrine possède une action schizonticide et une action gametocytocide. Usage Cette combinaison est recommandée par l’OMS comme médicament de première intention dans les zones de chloroquinoresistance. L’Artémether + Luméfantrine n’est pas recommandée pour le traitement du paludisme grave même dans les régions sensibles à l’Artémether + Luméfantrine. Absorption et élimination du médicament

L’association Artémether + Luméfantrine s’absorbe facilement lorsqu’elle est administrée par voie orale. Les concentrations plasmatiques maximales étant atteintes après 2 heures pour l’Artémether et 6 à 8 heures pour la Luméfantrine. L’ingestion au cours d’un repas augmente l’absorption et la biodisponibilité des deux composantes. La demi-vie d’élimination de l’ Artémether est de 2 heures alors que pour la Luméfantrine elle est de 4 à 6 jours chez les sujets atteints de paludisme. Utilisation pendant la grossesse et l’allaitement

L’association Artémether + Luméfantrine peut être utilisée chez la femme enceinte après le premier trimestre de la grossesse dès l’apparition des mouvements actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée). Effets indésirables

Aux doses thérapeutiques habituelles, les effets secondaires les plus courants sont: nausées, vomissements, douleurs abdominales, troubles du sommeil, céphalées, arthralgie et myalgie, éruption cutanée et prurit. Contre-indications : Hypersensibilité à des substances actives ou à l’un de ces excipients


90

2. Artésunate + Amodiaquine Présentations L’association Artésunate + Amodiaquine se présente sous forme de comprimé en combinaison à dose fixe. Il existe quatre (04) présentations sur le marché :

Poids (âge) Présentations

> 4,5 à < 9 kg

(2 -11mois) Artésunate 25 mg + Amodiaquine 67,5 mg

> 9 à <18 kg

(1 -5 ans) Artésunate 50 mg + Amodiaquine 135 mg

> 18à <36 kg

(6 - 13 ans) Artésunate 100 mg + Amodiaquine 270 mg

> 36 kg

(> 14 ans) Artésunate 100 mg + Amodiaquine 270 mg

Efficacité L’association Artésunate + Amodiaquine possède une action schizonticide et gamétocytocide. Utilisation pendant la grossesse et l’allaitement :

L’association Artésunate + Amodiaquine peut être utilisée chez la femme enceinte après le premier trimestre de la grossesse dès l’apparition des mouvements actifs du fœtus (après 16 semaines d’aménorrhée). Effets indésirables

L’artémisinine et ses dérivés sont bien tolérés et aucun effet secondaire majeur n’a été signalé. Les effets indésirables les plus courants sont : céphalées, nausée, douleurs abdominales, vomissements et diarrhées, les symptômes associés au paludisme se résorbant avec le traitement approprié. Malgré une neurotoxicité constatée chez l’animal à des doses par kg fortement supérieures à celles utilisées dans le traitement du paludisme, de tels effets secondaires n’ont pas été signalés chez l’homme. L’utilisation répétée et prolongée de l’amodiaquine a été associée à la leucopénie et à l’agranulocytose. Cependant, les réactions indésirables aux doses normales d’amodiaquine utilisées pour le traitement du paludisme sont les suivantes: nausée, vomissements, douleurs abdominales et diarrhée. Il a été constaté quelques démangeaisons. Contre-indications

L’amodiaquine est contre-indiquée chez les sujets souffrant de troubles hépatiques ou présentant une hyper-sensibilité à cette substance.

L’artésunate : hypersensibilité a des substances actives ou a l’un de ces excipients.


91

3. Sulfadoxine-Pyriméthamine Présentations

Ce médicament se présente sous forme de comprimés et de préparation injectable. Les comprimés contiennent 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine, les ampoules 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine dilués dans 2,5 ml de solution injectable. La sulfadoxine-pyriméthamine se présente uniquement sous forme de comprimés contenant 500 mg de sulfadoxine et 25 mg de pyriméthamine.

Mode d’action

La sulfadoxine-pyriméthamine, appelée sulfalène-pyriméthamine dans certains pays, appartient au groupe des antipaludiques antifolates. La sulfadoxine ou sulfalène agit en synergie avec la pyriméthamine contre les enzymes spécifiques aux parasites, la synthétase de dihydroptéroate et la réductase de dihydrofolate.

Efficacité

Ces substances sont des schizonticides sanguins extrêmement actifs contre le P. falciparum mais moins efficaces contre les autres espèces. Il n’y a pas de résistance croisée avec les aminoquinolines- 4, la méfloquine, la quinine ou les dérivés d’artémisinine. Les SP n’ont pas d’action gamétocytocide mais se sont avérées sporontocide chez l’animal. En raison de leur durée de demi-vie élevée, les associations sulfa - pyriméthamine peuvent être administrées en dose unique et cela facilite l’observance du traitement. Le désavantage est que celles-ci fournissent une pression sélective puissante pour la résistance aux parasites dans des régions de haute transmission. Ces médicaments sont généralement bien tolérés mais, contrairement à la chloroquine, n’ont pas d’effet antipyrétique, ce qui peut les rendre moins acceptables dans certaines communautés. Il est donc recommandé de les administrer avec un antipyrétique tel que le paracétamol. Il a été démontré que l’acide folique administré en même temps que la sulfa-pyriméthamine peut neutraliser l’action de la sulfadoxine (Watkins et al., 1985). Cet effet réduira ou abolira la synergie des médicaments et réduira considérablement leur efficacité. Par conséquent, l’apport complémentaire d’acide folique devrait être administré une semaine après le traitement à la sulfa-pyriméthamine pour éviter l’effet inhibiteur sur l’efficacité antipaludique.

Utilisation et posologie

Ce médicament est recommandé comme antipaludique de première intention dans des régions chloroquinorésistantes ou de deuxième intention dans des zones où la chloroquine est utilisée comme antipaludique de première intention. Il s’agit d’un traitement à dose unique dont la posologie est la suivante : 25 mg/kg de poids corporel de sulfadoxine et 1,25 mg/kg de pyriméthamine pour la sulfadoxine-pyriméthamine ou 25 mg/kg de sulfalène et 1,25 mg/kg de pyriméthamine pour la sulfalène-pyriméthamine, administrés en 3 comprimés à prise unique pour les adultes. La prescription est donc généralement bien respectée puisque les doses ne sont pas répétées.

Utilisation pendant la grossesse

Des incertitudes demeurent quant à l’utilisation de la SP pour le traitement du paludisme pendant la grossesse. Dans la notice, le fabricant recommande de ne pas l’utiliser pendant le premier et le troisième trimestre. Toutefois l’hypothèse théorique selon laquelle ces médicaments pourraient causer l’ictère


92

nucléaire chez le nouveau-né n’a pas été démontrée (Dorangeon et al., 1992). Au Malawi, où la SP est largement utilisée depuis 1993 au cours du troisième trimestre, rien n’indique que ce médicament accroît le risque d’ictère nucléaire. Il est nécessaire de disposer de plus amples informations concernant les effets possibles associés à l’utilisation de la sulfadoxine-pyriméthamine pendant le premier trimestre. Absorption du médicament

Tous les médicaments intervenant dans l’association se lient étroitement aux protéines avec des demi-vies relativement longues: environ 180 heures pour la sulfadoxine, 65 heures pour la sulfalène et 95 heures pour la pyriméthamine. La pyriméthamine subit une métabolisation importante tandis qu’une petite partie de la sulfadoxine se transforme en dérivés acétyl et glucuronide. L’élimination se fait principalement par voie urinaire. Toutes ces substances traversent la barrière placentaire et sont également décelées dans le lait maternel. Effets indésirables

Parmi les effets graves, on relève certaines formes sévères de réaction cutanée, telles que le syndrome de Stevens Johnson et la nécrolyse épidermique toxique. Ces manifestations se présentent surtout chez les Européens et les Nord-américains qui prennent ce médicament pour la prophylaxie du paludisme. La nécrolyse épidermique toxique semble plus fréquente chez les patients infectés par le VIH. Ces réactions cutanées sont mortelles dans 10-20% des cas, ne sont pas liées à la posologie et ne peuvent être prévues sur la base d’antécédents d’allergie aux sulfonamides. Il convient d’encourager les pays qui ont recours à ces médicaments comme traitement de première intention pour le paludisme à se documenter et à diffuser des informations concernant ces effets secondaires. Contre-indications

Cette association médicamenteuse est contre-indiquée en cas d’hypersensibilité aux sulfamides ou à la pyriméthamine, en cas de dysfonctionnement hépatique ou rénal grave, chez les nourrissons au cours des deux premiers mois de la vie et est déconseillée pour la chimio prophylaxie. 4. Quinine Présentations

Les sels de quinine se présentent sous différents dosages, en comprimés ou préparations injectables. Les plus courants sont le chlorhydrate de quinine, le dichlorhydrate de quinine et le sulfate de quinine contenant respectivement 82%, 82% et 82,6% de quinine base. Les comprimés contiennent 200 mg et 300 mg de quinine base; les ampoules injectables 150 mg/ml ou 300 mg/ml en ampoules de 2 ml. Efficacité

La quinine est un alcaloïde extrait de l’écorce du quinquina. Il s’agit d’un schizonticide sanguin efficace contre les infections à falciparum résistant à la chloroquine et aux associations sulfamides pyriméthamine. Certains spécialistes se sont inquiétés de l’évolution de la résistance à la quinine en Afrique. La question est de savoir s’il s’agit d’une modification de la sensibilité, d’un problème de respect des prescriptions et de posologie inadéquate ou d’une opinion fondée sur la préférence du consommateur et du prestataire. Il faut donc approfondir les recherches opérationnelles pour disposer de preuves concrètes confirmant cette observation


93

Utilisation et posologie

La quinine est un médicament utilisé pour le traitement du paludisme grave. Pour l’administration par voie intramusculaire, il faut diluer dans de l’eau stérile ou une solution salée (pas dans le glucose); 60 mg/ml pour les enfants et 120 mg/ml pour les adultes. La dose recommandée par cette voie est 10 mg/kg de poids corporel, réadministrée après 4 heures et ensuite toutes les 8 heures pour les adultes et toutes les 12 heures chez les enfants. L’administration d’une dose d’attaque est déconseillée par cette voie. Chez les adultes, la quinine en i.v. doit être utilisée avec une dose d’attaque de 20 mg de sels de chlorhydrate/kg de poids corporel dilués dans 10 ml de liquide isotonique/kg pendant 4 heures. Ensuite, 8 heures après la dose d’attaque, donner la dose de maintien, 10 mg de sel/kg pendant 4 heures. Cette dose sera réadministrée toutes les 8 heures, à partir du début de la perfusion précédente, jusqu’à ce que le patient puisse avaler. A la fin du coma, passer aux comprimés de quinine: 10 mg/kg toutes les 8 heures pour achever le traitement de 7 jour ou, autre possibilité, administrer 25 mg/kg de sulfadoxine et 1,25 mg/kg de pyriméthamine en dose unique. Compte tenu du risque d’hypoglycémie, l’injection doit contenir 5% de glucose. La posologie pour les comprimés de quinine figure à l’annexe 1. Chez les enfants, la quinine est administrée avec une dose d’attaque de 20 mg/kg de sels de quinine dilués dans 10 ml de soluté isotonique en perfusion intraveineuse pendant 4 heures; ensuite, 12 heures après la dose d’attaque, administrer une dose de maintien de sel de quinine de 10 mg/kg pendant 2 heures. Cette dose doit être répétée toutes les 12 heures, à partir du début de la perfusion précédente, jusqu’à ce que le malade puisse prendre le médicament par voie orale; puis passer aux comprimés de quinine, 10 mg/kg toutes les 8 heures pour achever le traitement de 7 jours ou 25 mg/kg de sulfadoxine-pyriméthamine et 1,25 mg/kg de pyriméthamine en dose unique dans les régions encore sensibles. La quinine a été utilisée en association avec la tétracycline, la doxycycline et la clindamycine pour le traitement du paludisme simple dans des régions où les parasites sont moins sensibles à ce médicament, en particulier dans le Sud-est asiatique. Cette association est actuellement déconseillée dans la Région africaine où la sensibilité de la quinine est encore très forte. Absorption du médicament

Prise par voie orale la quinine s’absorbe rapidement et les concentrations plasmatiques maximales sont atteintes après 1 à 3 heures. De par son association étroite avec les protéines, elle se répartit dans tous les liquides du corps. La quinine franchit la barrière placentaire et se retrouve dans le liquide céphalorachidien. Son métabolisme s’opère en grande partie au niveau du foie. Elle dispose d’une demi-vie de 10-12 heures chez les individus sains et est excrétée par voie urinaire, principalement sous forme de métabolites hydroxylés. Utilisation pendant la grossesse

La quinine est sans risque pendant la grossesse. Des études ont montré que les doses thérapeutiques ne provoquent pas l’accouchement prématuré et que la stimulation des contractions utérines et les signes de souffrance fœtale associés à l’utilisation de la quinine pourraient être attribués à la fièvre et à d’autres effets de l’accès palustre (OMS, 1990).


94

Effets indésirables

Ceux qui prescrivent le traitement et les malades doivent savoir que ce médicament provoque des bourdonnements d’oreille, une baisse de l’acuité auditive, parfois le vertige et des étourdissements. Ces symptômes apparaissent généralement le deuxième ou troisième jour du traitement et ne constituent pas en soi une raison suffisante pour arrêter le traitement. Ils sont normalement réversibles. Les effets néfastes liés à la posologie se limitent surtout aux systèmes cardio-vasculaire, gastro-intestinal et nerveux central. Ils sont en général attribués à une administration excessive mais aussi à une accumulation lors de la prise par voie orale. Lorsqu’elle est injectée trop rapidement, la quinine peut provoquer une hypotension grave. On constate dans certains cas une toxicité cardiaque accrue si le traitement est administré à des patients qui ont pris de la méfloquine pour la prophylaxie du paludisme. L’hypoglycémie peut également se manifester car la quinine stimule la sécrétion d’insuline par les cellules bêta du pancréas. 5. Artémisinine et dérivés Historique L’artémisinine (qinghaosu) est un principe actif antipaludique isolé par des scientifiques chinois à partir de l’Artemisia annua. Cette substance est utilisée en Chine depuis de nombreuses années pour le traitement de la fièvre. Chimie

Il s’agit d’une lactone sesquiterpène se liant au peroxyde. Il semble que l’une des deux fractions du peroxyde soit responsable de son action antipaludique. Présentations

Le médicament se présente sous forme de comprimés, capsules, préparation injectable et suppositoires.

La Chine et le Vietnam restent les principaux producteurs d’artémisinine et des dérivés de cette

substance. Sont actuellement disponibles :

Voie orale

Comprimés et capsules d’artémisinine (Vietnam) Comprimés d’artésunate (Chine, Vietnam, France, Suisse) Comprimés et capsules d’artéméther (Chine) Comprimés de dihydroartémisinine (Chine)

Voie parentérale

(i) Administration par voie intramusculaire Préparation injectable d’artéméther (ii) Administration par voie intraveineuse ou intramusculaire Artésunate Voie rectale

Artémisinine (Vietnam)


95

Artésunate (Chine, Suisse) Dihydroartémisinine (Chine)

Efficacité

Ce sont actuellement les schizonticides sanguins les plus rapidement efficaces. Une action gamétocytocide a également été observée récemment (Price et al., 1996). Leur demi-vie est courte. Certains craignent qu’une utilisation incontrôlée de l’artémisinine et de ses dérivés par voie orale entraîne un déclin rapide de leur efficacité. Afin de protéger leur puissante activité antipaludique, l’OMS a, en 1995, recommandé que leur usage soit limité essentiellement au traitement du paludisme grave. On constate toutefois que ces médicaments sont aujourd’hui facilement disponibles en Afrique sur le marché privé où leur vente n’est pas réglementée. En conséquence, l’OMS a récemment recommandé de continuer à envisager les formes orales, seules ou en association avec les antipaludiques courants tels que la chloroquine et la sulfadoxine-pyriméthamine, pour une utilisation potentielle en cas de paludisme simple dans les régions résistant à la chloroquine et/ou à la SP. Utilisation

En 1998, l’OMS (OMS, 1998) a adopté les recommandations suivantes concernant l’utilisation de l’artémisinine et de ses dérivés : (i) L’artémisinine et ses dérivés constituent une alternative sans risque et efficace à la quinine pour le traitement du paludisme grave. Ces médicaments sont le traitement de choix dans les zones où la sensibilité de P. falciparum à la quinine est réduite. Dans les autres régions, le remplacement de la quinine par l’artémisinine et ses dérivés n’améliorera pas nécessairement le taux de survie, mais certains préféreront ces substances parce que les effets secondaires sont moins importants et qu’elles sont faciles à administrer. (ii) C’est pour améliorer l’efficacité et retarder l’apparition d’une résistance qu’il faut toujours utiliser ces médicaments en association avec un autre antipaludique efficace. Dans des circonstances exceptionnelles, notamment en cas d’antécédent de réaction indésirable aux agents associés, on conseillera une monothérapie d’artémisinine mais il est recommandé de suivre un traitement de 7 jours et de s’assurer que la prescription est bien respectée. L’utilisation de préparations d’artémisinine injectables par voie parentérale chez des malades pouvant prendre des médicaments par voie orale ne se justifie pas. Posologie 1. Monothérapie

Lorsque l’utilisation d’associations à l’artémisinine est impossible, on peut recourir à une monothérapie de ce médicament suivant un schéma posologique de 7 jours en veillant à ce que le traitement soit respecté. L’administration de schémas plus courts chez des malades non immunisés entraîne une fréquence des recrudescences excessivement élevée. Les schémas posologiques actuellement recommandés pour l’administration par voie orale sont les suivants :


96

Artémisinine: 20 mg/kg de poids corporel le premier jour en une dose d’attaque divisée, puis 10 mg/kg une fois par jour pendant 6 jours.

Artésunate: 4 mg/kg de poids corporel le premier jour en une dose d’attaque divisée, puis 2 mg/kg une fois par jour pendant 6 jours.

Artéméther :

o Enfants : 3,2 mg/kg en IM le 1er jour, puis 1,6 mg/kg par jour pendant 3 jours au

maximum ou jusqu’à ce que le malade puisse prendre un traitement antipaludique par

voie orale. Chez les enfants, il est recommandé d’utiliser les seringues à insuline (ou à

tuberculine) car les quantités à injecter sont petites.

o Adultes : 160 mg en IM le 1er jour puis 80 mg les jours suivants.

2. Traitement du paludisme grave

Les schémas posologiques suivants sont recommandés pour les adultes et les enfants de plus de 6 mois. Toutefois, il faudrait mener d’autres recherches pour déterminer les schémas optimaux. Artésunate par voie intraveineuse

2,4 mg/kg de poids corporel le premier jour en dose d’attaque, puis 1,2 mg/kg quotidiennement pendant au moins 3 jours jusqu’à ce que le malade puisse prendre un antipaludique efficace par voie orale. Artéméther par voie intramusculaire

3,2 mg/kg de poids corporel le premier jour en dose d’attaque, puis 1,6 mg/kg quotidiennement pendant au moins 3 jours jusqu’à ce que le malade puisse prendre un antipaludique efficace par voie orale. La dose quotidienne d’artéméther peut être administrée en injection unique. Chez les enfants, on conseillera d’utiliser une seringue tuberculinée d’1ml compte tenu des volumes injectés réduits. Les suppositoires de dérivés d’artémisinine peuvent être utilisés pour le traitement initial du paludisme grave dans les formations sanitaires périphériques avant l’orientation vers des niveaux de soins supérieurs. Des recherches sur l’utilisation potentielle de ces suppositoires ont été initiées en Afrique et devraient bénéficier d’une attention prioritaire. L’intérêt d’une utilisation prophylactique de l’artémisinine ou de ses dérivés n’a jusqu’à présent pas été démontré. Utilisation pendant la grossesse

L’artémisinine et ses dérivés n’ont pas révélé d’actions mutagènes ou tératogènes mais ont causé, à doses relativement faibles, une résorption fœtale chez les rongeurs. On dispose de très peu d’informations sur leur utilisation pendant la grossesse. Toutefois, le paludisme étant particulièrement dangereux chez les femmes enceintes, ces médicaments peuvent être utilisés au cours du deuxième et du troisième trimestre de la grossesse dans des zones polypharmacorésistantes si aucun autre traitement efficace n’est disponible, mais leur utilisation au cours des trois premiers mois n’est pas recommandée.


97

Effets indésirables

L’artémisinine et ses dérivés sont bien tolérés et aucun effet secondaire majeur n’a été signalé. Les effets indésirables les plus courants sont : céphalées, nausée, douleurs abdominales, vomissements et diarrhées, les symptômes associés au paludisme se résorbant avec le traitement approprié. Malgré une neurotoxicité constatée chez l’animal à des doses par kg fortement supérieures à celles utilisées dans le traitement du paludisme, de tels effets secondaires n’ont pas été signalés chez l’homme.


98

Annexe 3 : Equivalence des présentations de quinine commercialisées au Burkina Faso

DESIGNATION

(Forme, dosage, présentation)

COMPOSITION Équivalence en SELS DE

QUININE Équivalence en QUININE

2

BASE

Teneur en QUININE

BASE

QUININE RESORCINE soluté injectable (générique) :

- 200mg/2ml

- 400mg/4ml

1ml de Quinine résorcine contient :

- 96,10mg de quinine résorcine bichlorhydrate = 59,3 mg de quinine base

- 2,55mg de quinidine résorcine bichlorhydrate = 1,6 mg de quinidine base

- 0,68mg de cinchonine résorcine bichlorhydrate = 0,4mg de cinchonine base

- 0,67mg de cinchonidine résorcine bichlorhydrate = 0,4mg de cinchonidine base

(Quantité à multiplier par 2 pour les ampoules à 200mg et par 4 pour les ampoules à 400mg)

1 amp de 2ml = 200mg




61,5%

QUININE SULFATE

comprimé (générique) :

- 300mg

1 comp de quinine sulfate 300mg contient :

- 300mg de sulfate de quinine = 240mg de quinine base

1comp de 300mg = 300mg

1 comp de 300mg = 240mg

80,0%

QUINIMAX®

comprimé pelliculé sécable :

- 125 mg

- 500 mg

1 comp de Quinimax® 125 contient :

- 146,82mg de quinine chlorhydrate = 120,00mg de quinine base

- 3,855mg de quinidine chlorhydrate = 3,30mg de quinidine base

- 1,06mg de cinchonine chlorhydrate = 0,85mg de cinchonine base

- 1,0075mg de cinchonidine chlorhydrate = 0,85mg cinchonidine base

(Quantité à multiplier par 4 pour les comprimés de 500mg)



1 comp de 125mg =125mg


81,7%

2 On entend par « quinine » l’ensemble des alcaloïdes du quinquina que sont la quinine, la quinidine, la cinchonine et la cinchonidine.


99

QUINIMAX®

soluté injectable :

- 125mg/1ml

- 250mg/2ml

- 500mg/4ml

1ml de Quinimax® contient :

- 192,5625mg de quinine gluconate = 120,00mg de quinine base

- 5,295mg de quinidine gluconate = 3,30mg de quinidine base

- 1,06mg de cinchonine chlorhydrate = 0,85mg de cinchonine base

- 1,0075mg de cinchonidine chlorhydrate = 0,85mg de cinchonidine base

(Quantité à multiplier par 2 pour les ampoules à 250mg et par 4 pour les ampoules à 500mg)







62,5%

ARSIQUINOFORME® dragée :

225 mg

1 comp d’Arsiquinoforme® contient :

- 150 mg d’acétarsolate de quinine = 81,15mg de quinine base

- 75mg de formiate de quinine = 61,47mg de quinine base

1 comp de 225mg = 225 mg


63,6%

QUINIFORME®

soluté injectable :

- 250mg/1ml

- 500mg/2ml

1ml de Quiniforme® contient :

- 250mg de formiate basique de quinine = 209mg de quinine base

(Quantité à multiplier par 2 pour les ampoules à 500mg)





83,6%

QUININE HYDROCHLORIDE

soluté injectable (générique) :

- 600mg/2ml

1ml de Quinine hydrochloride contient :

- 300mg de chlorhydrate de quinine = 246mg de quinine base

(Quantité à multiplier par 2 pour les ampoules à 600mg)

1 amp de 2ml = 600mg 1 amp de 2ml = 492mg

82,0%


100

Annexe 4 : Échelles d'évaluation du niveau de conscience

Autres méthodes diagnostiques : Echelles d’évaluation du niveau de conscience Échelle de coma de Glasgow

Ouverture des yeux :

Spontané, volontaire

En réaction à la parole

En réaction à la douleur

Pas de réponse

Points

4

3

2

1

Meilleure réponse verbale : Juste

Confuse

Paroles inappropriées

Paroles inintelligibles

Pas de réponse

5

4

3

2

1

Meilleure réponse motrice : Obéit aux ordres

Localise la douleur

Adaptée avec retrait

Inadaptée en flexion

Inadaptée en extension

Pas de réponse

6

5

4

3

2

1

Additionnez les points de toutes les sections pour obtenir le total des points de l’échelle

de Glasgow.

Échelle de coma de Glasgow modifiée (Blantyre)

Mouvements des yeux :

Bien adaptés (suit le visage des

mères ou les objets)

Inadaptés

Points

1

0 Réponse verbale :

Cri approprié

Gémissement ou cri inapproprié

Aucune

2

1

0 Meilleure réponse motrice :

Localise les stimuli douloureux*

Retire le membre en réaction à la

douleur**

Non spécifique ou absence de

réponse

2

1

0

* frottement d’une jointure d’un doigt sur le sternum du malade

** pression ferme sur l’ongle du pouce avec un crayon placé horizontalement.


101

Additionnez les points de toutes les sections pour obtenir le total des points de l’échelle de

Glasgow modifiée. Interprétation

Normal 13-15

coma stade I (obnubilation) 8-12

coma stade II 6-7

coma stade III 4-5

coma stade IV 3


102


103

REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

1. Directives OMS pour le traitement du paludisme. OMS, Edition 2007 ISBN

9241546948.

2. Manuel de formation pour la prise en charge du paludisme au niveau des formations

sanitaires périphériques. PNLP Niger, Juillet 2007.

3. Diagnostic et prise en charge du paludisme à Plasmodium falciparum. Guide du

stagiaire, OMS, Juin 2002.

4. Prévention et contrôle du paludisme pendant la grossesse. Guide pour le facilitateur.

Deuxième édition, JHPIEGO 2008.

5. Prévention et contrôle du paludisme pendant la grossesse. Manuel de référence pour le

prestataire de soins de santé. Deuxième édition JHPIEGO 2008.

6. Prévention et contrôle du paludisme pendant la grossesse. Guide du participant.

Deuxième édition JHPIEGO 2008.

7. Comment utiliser les tests de diagnostic du paludisme. Un guide pour la formation au

niveau du village et du district ; OMS 2008

8. Directives nationales pour la prise en charge du paludisme. PNLP, Sénégal 2006.


104

POUR TOUTE INFORMATION COMPLEMENTAIRE, CONTACTEZ-NOUS AU

PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE CONTRE LE PALUDISME

Tel : 50 32 63 32 Fax : 50 33 49 38

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