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1

Prise en charge du diabète de

type 2 chez les patients âgés

Dr Manuel SANCHEZ

Séminaire de capacité de gériatrie

L’« épidémie » du diabète

International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas, 7th edn.

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Epidémiologie

En France en 2007, 26% des diabétiques avait 75 ans ou plus (+ 4 points par rapport à 2001)

Ancienneté du diabète par âge,n=1852

0%

10%

20%

30%

40%

0-4 ans 5-9 ans 10-20 ans ≥ 20 ans

55-64 ans Médiane : 10 ans

0%

10%

20%

30%

40%

0-4 ans 5-9 ans 10-20 ans ≥ 20 ans

65-74 ansMédiane : 10 ans

0%

10%

20%

30%

40%

0-4 ans 5-9 ans 10-20 ans ≥ 20 ans

75-84 ansMédiane : 12 ans

0%

10%

20%

30%

40%

0-4 ans 5-9 ans 10-20 ans ≥ 20 ans

≥ 85 ansMédiane : 12 ans

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Histoire naturelle du diabète

Prise de poids

Amaigrissement

Fonction β

Insulinémie

Insulinorésistance

diagnostic

tpsEfficacité des RHD+++

ADO, insulinosensibilisateurs++

Insulinorequérance

Diabetes and Metabolism 2012

• 987 DT2 >70 ans,

• Inclusion:

– Tout traitement

– ≥ 1 an de diabète

– ADL score ≥ 3/6

• Suivi 5 ans

• Critères primaires

– Mortalité à 5 ans entre

<7,5 vs ≥7,5% d’HbA1c

• Critères secondaires

– Complications

– Evolution tests

fonctionnels gériatriques

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Diabetes and Metabolism 2012

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A âge identique, le diabète :

• multiplie par 2 le risque d’hospitalisation

• Multiplie par 2 la nécessité d’aides au domicile

• Multiplie par 3 la morbidité

• Multiplie par 2 les consultations médicales

• Multiplie par 3 le risque de dépression

Traitement du diabète chez le sujet âgé : quels

problèmes ?

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Traitement du diabète chez le sujet âgé : quels

problèmes ?

La maladie:

• Décompensation aiguë

• Hyperglycémie chronique

Le docteur:

• Iatrogénie

• Hypoglycémie+++

Hyperglycémie chronique

DCCT, 1993

Les complications sont dépendantes de la glycémie d ans le type 1 et le type 2

Les complications microvasculaires, cardiovasculair es et la mort sont plus fréquentesQuand l’HbA1c est élevée, au moins jusqu’à 70-75 an s

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Bénéfice du TTT sur le risque cardio vasculaire et la mortalité ?

UKPDS suivi à 25 ans

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Huang ES, Diabetes Care, 2011

Hyperglycémie chronique

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• Glycosurie (Glycémie >1.8 g/l):• Perte de calories = dénutrition• Infections urinaires• Inconfort (polyurie)

• Risque de déshydratation et de basculement vers le coma hyperosmolaire

• Déséquilibre glycémique = carence en insuline• perte de son effet anabolisant

• Catabolisme = perte de masse musculaire, dénutrition++

• Insulinoresistance (musculaire)

• Déséquilibre = déficit immunitaire• augmentation des infections microbiennes• Retard à cicatrisation• Risque d’ulcération augmenté

L’hyperglycémie chronique

Décompensation aiguë

71 092 patients >60 ans (moyenne 71 ans)

L’hyperglycémie chronique augmente le risque de complications

aiguës chez les sujets âgés Huang ES, Diabetes Care, 2011

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• Le diabète est associé à une augmentation du risque de « pathologies » gériatriques:• Troubles cognitifs

• Dépression

• Impotence fonctionnelle

• Chutes et fractures

• Dénutrition

L’hyperglycémie chronique

2009

Troubles cognitifs

Figure 2. Adjusted relative risk for all dementia ( A), Alzheimer's disease (B), and vascular dementia ( C) in older diabetic adults compared with non-diabetics in pros pective population-based studies.

Lu F-P, et al. (2009) PLoS ONE

Démence

Alzheimer Démence vasculaire

Méta-analyse, patients >60 ans

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Impotence fonctionnelle

Park et al. Diabetes 2006

Without diabetes

Diabetes HbA1c < 8%

Diabetes HbA1c > 8%

Malgré une masse musculaire souvent plus élevé chez le diabétique ( poids

plus élevé):

•Force musculaire diminué chez le diabétique

•D’autant plus que diabète déséquilibré et ancien

Without diabetes

Diabetes HbA1c < 6 years

Diabetes HbA1c > 6 years

Impotence fonctionnelle

Incidence of inability to perform physical and hous ehold tasks among women aged ≥65 years with and without diabetes.

Gregg E W et al. Diab Care 2002

8,344 women ≥65 years. Diabetes : n = 527

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Risque de chute

Schwartz et al. Diab Care 2002

9,249 women ≥67 years. Diabetes : n = 629

Augmentation du risque de fractures

9,249 women ≥67 years. Diabetes : n = 629

Strotmeyer, Arch Int Med, 2005

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NEJM 2011

Hypoglycémie – Identifier les signes

Sensation de

faim

Pâleur

Sueur

Tachycardie

Tremblement

Asthénie

Flou visuel

Confusion

Difficultés de concentration

Coma

Glycémie < 0,60 g/l

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• Diminution des symptômes d’hypoglycémies chez sujet âgé

Hypoglycémie chez sujet âgé

n=13, 51 vs 70 ans

Bremer et al., Diab Care, 2009

Yaffe, JAMA Int Med, 2014

Health ABC Study: 783 Diab, 74 ans, suivi 12 ans

Troubles cognitifs Hypoglycémies

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Traitement du diabète chez sujet âgé

HYPERGLYCEMIE IATROGENIE

Complications aiguës :

•Déshydratation

•Dénutrition

•Infections

•Plaies

•Coma hyperosmolaire

Complications chroniques

•Hypoglycémies et

ses conséquences

•Polymédication

•Risque nutritionnel

Quels objectifs pour quels patients?

Hétérogénéité de la population

DiabétologiqueAncienneté du diabète

Type

complications (podo++, ophtalmo)

Fonction rénale

Insulinopénie (=perte de poids),

HbA1c

profil glycémique

GérontologiqueDépendance,

conditions de vie

Nutrition

co-morbidités, espérance de vie, motivation

FRAGILITE

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Nouvelles stratégies thérapeutiques

Individualisation

des stratégies

thérapeutiques

Spécificité sujet âgé

• Complications chroniques du diabète

– Lié à la sévérité de l’hyperglycémie et surtout à la

durée d’exposition à l’hyperglycémie

– Intérêt d’un contrôle strict

• Diabète récent

• Non compliqué

• Bénéfice à long terme

Importance de l’évaluation du contexte du

patient (espérance de vie,…) dans le

bénéfice d’un contrôle strict

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Objectifs personnalisés

Sujet âgé

vigoureuxSujet âgé fragile Sujet âgé dépendant

Prévention vasculairePrévention µangiopathiePrévention de la démence ??

Prévention compl gériatPrévention compl métabPrévention vasculaireAttention œil et piedPrévention iatrogénie

Prévention iatrogéniePrévention compl métabQualité de vie

Diabète et comorbidités

Prévention de la micro angiopathie

Efficacité de l’équilibre glycémique, surtout les 10 premières années

Rétinopathie :

- FO annuel au minimum

- Contrôle HTA

- PEC précoce des lésions

pré-proliférantes

- PEC des comorbidités

(cataracte, DMLA,

glaucome…

Néphropathie :

- Contrôle HTA

- IEC ou ARA2

- Surveillance microAlb

- Adaptation des TTT

Neuropathie :

- Sensibilité, monofilament

- Douleur ?

- Examen podologique

- Dysautonomie ?

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Le pied diabétique

• Grade 1 : Erreurs au monofilament

– Education+++

• Grade 2 : + AOMI ou trouble de la statique

plantaire

– Pédicurie (4 séances/ an)

• Grade 3 : ATCD plaie > 3 mois

– Pédicurie (6/an)

– Semelles (1/an) +/- Chaussures orthopédiques

Surveillance – Les points clefs

• HbA1c : tous les 3 mois

• Pieds : à chaque consultation

• FO : 1/an au minimum

• microAlb : 1/an

• ECG de repos : 1 /an

• Artériopathie : Clinique+++ (pouls, souffles, IPS)

• Pas d’examens inutiles en prévention primaire

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Recommandations – HAS 2013

SFD Oct 2017

De manière générale, chez les sujets âgés, il est essentiel de minimiser le

risque d’hypoglycémie, notamment d’hypoglycémie sévère. Ce risque existe

sous sulfamides hypoglycémiants (« sulfamides » dans ce texte), répaglinide, et

insuline, et il est plus important lorsque l’HbA1c est inférieure à 7 %.

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Correspondance glycémies/HbA1c

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Lipska, JAMA Int Med 2015

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Régime chez sujet âgé

• Pas de restriction– “In view of their limited benefits, restrictive

diets should be avoided in those patients 70 years and older, and in those with undernutrition.” Position statement of IAGG 2012

• Activité physique = toujours

Thérapeutiques

Apport en hydratesde carbone

↑ Glycémie� Inhibiteurs

α glucosidase

↑ Excrétion de glucose

� Inhibiteurs SGLT2

↑ Sécrétion insuline

� Sulfamides/ glinides� Inhibiteurs DPP-IV� Analogues GLP-1

Insuline

↑ Captationet utilisation du glucose↓ Libération

de glucose ↓ Lipolyse

� Metformine

↓ Glycémie

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Roussel, Arch. Intern. Med. nov2010

REACH Registry of diabetic patients in secondary prevention

Survival according to Metformin Use

Metformine et insuffisance rénale

Clairance entre 30 et 60 ml/min : diminution de la

dose à 1500 mg/j

Surveillance Créatinine tout les 3 mois

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Metformine

- Traitement de 1ère intention chez tout les diabétiques

- A tout les stades de la maladie - Très peu de contre-indications

- Clairance < 30 ml/min- Situation aiguë ou risque élevé de situation

aiguë

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Insulinosécréteurs

sulfamides et apparentés

Glibenclamide

(Daonil)

Gliclazide

(Diamicron)

Glimépiride

(Amarel)

Glipizide

(Glibénèse)

Repaglinide

(Novonorm)

Demi-vie Recommandations Vidal

Pas d’adaptation si Cl>30

5 à 8 heures CI si IR sévère, <30

2 à 4 heures CI si IR sévère, <30

12 à 20 heures CI si IR sévère, <30

1 à 3 heuresCI si IR sévère, <30

Un essai 20 à 30 :

Adaptation poso

Env. 5 heures

Fréquemment prescrit hors indication, en dialyse

Insulinosécréteurs:

sulfamides et apparentés

• Avantages

– Faible coût

– Efficacité (-1.5%)

• Inconvénients

– Hypoglycémies +++

• Repaglinide

– Faible demi vie : intérêt en cas de prise alimentaire

irrégulière

– Utilisé fréquemment chez l’ins. rénal

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Sulfamides hypoglycémiants

Lipska JAMA 2015

Souvent trop prescrit chez le sujet âgé fragile, à risque

Inhibiteur DPP-4 et Insuffisance rénal

Januvia

Velmetia Galvus Onglyza Trajenta

Aucune

adaptation

50 mg si

Cl <5050 mg si

Cl <50

25 mg si

<30

2,5 mg si

Cl < 30

D’après Scheen A, Diab Obesity Metab, 2010

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Inhibiteurs DPP4 chez le sujet âgé

• Traitement intéressant chez le sujet âgé• Bien toléré, peu d’effets secondaires• Utilisable en insuffisance rénale avec

adaptation des doses

• Signal pancréas?• Insuffisance cardiaque?

GLP-1

Diapo Dr Varroud-Vial

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• Peu de données disponibles

• Vigilance :– Risque de déshydratation, d’IRA– Perte de poids, dénutrition

• Peu ou pas d’indications chez sujet âgé

• Autres bénéfices à étudier (CV…?)

Analogues du GLP-1 chez sujet âgé

SGLT1

(10%)

Les inhibiteurs de SGLT-2 : mécanisme d’action

SGLT2

(90%)

Capillaire

Péritubulaire

Tube

Proximale

≅ 140-150 g de glucose filtré/jour

seuil de réabsorption du glucose ≅ 1.80 g/l

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Inhibiteurs de SGLT-2

• Efficacité glycémique modérée et comparable

aux inhibiteurs DPP-IV :

- 0,7 à -1,0 % d’HbA1C

• Perte de poids modérée et baisse modérée

de la Pression Artérielle (PAS : - 4 mmHG, PAD : - 2 mmHG)

• Augmentation des infections génito-urinaires et pollakiurie

(risque de cancer de vessie?)

• Envisageable en "Add-on" de tout traitement

hypoglycémiant

• Quel effet sur la néphropathie ?

• Effet atténué quand la fonction rénale est abaissée, sans

toxicité rénale

?

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SFD 2017 – Bithérapie orale

SFD 2017 – Bithérapie orale

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SFD 2017 – Personnes âgées

Insulinothérapie chez le sujet âgé

Pourquoi?

• Diabète devenu insulinoprive :

• perte de poids, fonte musculaire (dénutrition)

• Objectifs glycémiques non atteints

• Contre-indication aux ADO, polypathologie

• Indications transitoires :

• maladie intercurrente, complications aiguë

• Sécurité du traitement via le passage d’une IDE

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Analogue rapide

DuréePicDébut d’actionType d’Insuline

6-8 heures2-4 heures30-45 minRapide :Insuline humaine, ordinaire

(Actrapid)

<5 heures30-90 min0-15 minUltra-rapide (lispro, aspart, glulisine)

Insuline semi-lente

NPH insulin - Neutral Protamine Hagedorn / Isophane

NPH insulin

Regular insulin

Protaminezinc insulin

Hours

Blo

od

Glu

cose

Début d’action Pic d’action Durée d’action

1-2 h 6-12 h 12-18h

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Analogues lents

Glargine U100/U300, Detemir, Degludec

Lepore, et al. Diabetes. 1999;48(suppl 1):A97.

Insulines intermédiaires

InsulineNom

commercial

Début

d'action

Pic d'action

(h)

Durée

d'action (h)

Semi-lente NPHINSULATARD 1-2 h 4-8 12-18h

UMULINE NPH 1-2 h 4-8 12-18h

PrémixNPH + Aspart NOVOMIX 30 / 50 / 70

NPH + Lispo HUMALOG Mix 25 / 50

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8h 12h 18h 3h

Insuline Lente

Marge de sécurité = 1,20 g/l au réveil soit 6,6 mmol/l

Glycémie à jeun vs post prandiale

Comment introduire l’insuline en échec de bithérapie ?Essai 4-T, résultats à un an (âge moyen inclusion 61 ans)

Holman, NEJM, 2007

HbA1c Hypoglycémies

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Quelle insuline introduire en échec de bithérapie ?

NPH

Glargine

Rosenstock, Diabetologia, 2009

a minor clinical benefit of treatment with long-acting

Insulin analogues for patients with diabetes mellitus

type 2 treated with "basal" insulin regarding symptomatic

nocturnal hypoglycaemic events

Cochrane, 2007

Conclusion – SFD Oct 2017

En cas d’insulino-requérance ou d’échec d’une bithérapie metformine + I-DPP4,

l’introduction d’une insuline lente est à privilégier chez le patient âgé si les objectifs

(personnalisés) ne sont pas atteints.

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Insuline lente – mode d’emploi

– Action sur la glycémie à jeun– Glycémie stable à l’équilibre, même en cas de

jeûne – Marge de sécurité chez le sujet âgé – Durée d’action : 16-24h– Injection à distance d’un repas possible, heures +/-

fixes– Augmentation des doses tous les 2-3j SB– Baisse immédiate en cas d’hypoglycémie – Dose de départ ? 03-04 UI/kg/j ou 10 UI…– Titration si possible sans ADO ou metformine seule

Escalade dans l’insulinothérapie

• Réfléchie+++ (objectifs du patient, sécurité

d’emploi, faisabilité…)

• Introduction d’un analogue rapide au moment

du repas le plus hyperglycémiant = « basal

plus »

• Pas de basal/bolus d’emblée…

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Cas cliniques

• Mme J., 76 ans

• DT2 depuis 3 ans

• Metformine 500 mg x 2/j

• HbA1c 6.4% il y a 6 mois

• Horton mis sous cortancyl 20 mg/j

• HbA1c 8.5%

Cas cliniques

• Mme J., 56 ans

Matin Midi Soir

Lundi 0.78

Mardi 0.96

Mercredi

Jeudi 0.85

Vendredi

Samedi 0.82

Dimanche

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Cas cliniques

• Mme J., 56 ans

Matin Midi Soir

Lundi 0.78

Mardi 0.96 2.32 1.65

Mercredi 2.68

Jeudi 0.85 1.45

Vendredi 0.83 2.89 1.78

Samedi 2.51 1.56

Dimanche 0.76

Insulinothérapie et Corticothérapie

Exemple d’un cas particulier

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39

Corticoïdes

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0 4 8 12 16 20 24

Néoglucogénèse hépatique

sous la dépendance

du cortisol endogène

Dans le diabète de type 2

Néoglucogénèse hépatique

sous la dépendance du trt

corticoïde

Glycémie basse au réveil

De l’insuffisant surrénalien

Corticoïdes

• NPH (+/- repaglinide)

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0 4 8 12 16 20 24

Gly

cém

ie (

g/l

)

Heures

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0 4 8 12 16 20 24

Gly

cém

ie (

g/l

)

Heures

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

0 4 8 12 16 20 24

Gly

cém

ie (

g/l

)

Heures

• Premix (NPH +

rapide) au

petit-déjeuner

• +/- rapide à midi

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Conclusion

• Objectifs personnalisés+++ (évaluation diabétologique et gériatrique),– ne pas surtraiter les patients « dépendants »,

– ne pas sous traiter les patients « robustes »

• L’âge ne prémunie pas des complications : dépistage++, prévention et PECprécoce

• Traitement personnalisé mais en respectant les règles de bonne pratiques,la balance bénéfice risque, le niveau de preuve…

• Cas particuliers : avis diabétologique, peu d’urgences à introduire un TTTdans la plupart des cas

• Prise en compte des comorbidités, de l’autonomie, du risque dedénutrition et de troubles cognitifs accrus…