Maladies cardio-pulmonaires et plongée · Surpression pulmonaire Rupture cavit ... Risque de...

Maladies cardio-pulmonaires

et

plongée

Dr JY BerneyQuadrimed

25.01.2018

Tout médecin diplômé peut être amené à délivrer des CM

d’aptitude ou de non contre-indications à la pratique de la

plongée de loisir (bouteilles et apnée)

Absence de cadre législatif en Suisse mais les clubs exigent ce CM(Pour la plongée professionnelle, la réglementation est régie par la SUVA)

Le médecin devra évaluer les risques auxquels le plongeur est

exposé, en fonction des contraintes physiologiques liées à

l’immersion

GénéralitésMaladies cardio-pulmonaires

et plongée

Le médecin engage sa responsabilité en délivrant un tel CM


et plongée

Rev Med Suisse 2014; 10: 1772-8

Quel plongeur pour quelle plongée?

Débutant ou plongeur confirmé?

Plongeur en apnée ou en bouteilles?

Loisir ou plongeur TEK (Trimix He/N2/O2)?


et plongée

Antécédents d'accidents de plongée?

Bonne santé ou comorbidités?

Quand référer au spécialiste?

Plongée de loisir activité très sportive

mais:

Avant/après la plongée: 20-40 kg d’équipement

travail respiratoire: densité air, PaCO2, Ŕ VA

Capacité de faire face à des situations imprévues:

Courants/porter secours/nager sous l’eau, en surface…

Cœur et fitness to dive

Bonne condition physique: palmage de 1.8 km/h

Risque risque cardiaque primaire

Incapacité physique noyade

= 4ème cause de accidentelle

après AVP, homicide et suicide

= 1ème cause de en plongée


Effort intense

(courant, palmage, capelé…)

+

pathologie CV

Mortalité en plongée

N = 23 sur 8 ans (Marseille)


1 ATA =

1.01 bar

101 kPa

760 mm Hg / Torr

1033 cm H2O

14.5 psi

Pression: unités


Pression hydrostatique P

= colonne d’eau (1 bar/10 m)

=Pression absolue

30

m

3 bar

1 bar

4 bar

+ PatmP

Cœur et fitness to dive - Physiologie

Pression x Volume

= Constante

Loi de Boyle et

Mariotte


1

1/2

1/3

1/4

10 m

20 m

30 m

1 bar

2 bar

3 bar

4 bar

Surface

200%

132%

Apnée

Compression des gaz Pression x Volume = Cste

1

10 m

20 m

30 m

1 bar

2 bar

3 bar

4 bar

Surface

2

3

4

SCUBA

Loi de dissolution des gaz

la quantité d’un gaz dissous dans un

tissu est // à la Ppartde ce gaz

Loi de Henry


pression ambiante Compression néoprène

Stimulation diurèse ADH / F natriurétique

vol sang intra-thoracique

500-1000 ml

Redistribution

Qc 30% + FE

Blood shift

pré-charge

pression ambiante

Compression néoprène

Vasoconstriction

P intrathoracique

post-charge

T° visage

Bradycardie

Hypothermie

OPI

T° visage

Bradycardie

Hypothermie

Qc / VO2

Syncope

Schwerzmann, Seiler, Swiss Medical Weekly 25/26, 131, 2001, p361-96

Maladie coronarienne

Diving reflex

pré-charge

volume éjection post-charge

Bradycardie


Vignette

Homme 55 ans, tabagique, non sportif

BMI 28, TA 155/90,

Demande un certificat de non contre-indication (plongée)

Comment abordez-vous cette situation?


• survient chez le nageur ou plongeur

• toux, essoufflement, crachats sanglants

• survient après 20-30’ de plongée

• s’aggrave à la remontée

• résolution spontanée fréquente

• récidive souvent lors de plongées ultérieures

• plus grave en eau froide

• souvent chez sujets avec hypertension artérielle modérée

• confondu avec ADD

L’OAP du plongeur

Œdème pulmonaire d’immersion (OPI)Swimming-induced pulmonary oedema,

Immersion-related pulmonary oedema

L’OAP du plongeur

• Immersion central blood shift

précharge cardiaque et pression pulmonaire (13 à 21 mmHg)

• Si T eau 17-18 °C, vasoconstriction ce phénomène

• CRF, VF, inégalité rapport ventil/perf,

hypoxémie vasoconstriction pulmonaire mais inhomogène

insuffissance capillaire durant l’effort et OAP

L’OAP du plongeur

Œdème pulmonaire d’immersionPhysiopathologie

597 accidents plongées2000-2009St Marguerite, Marseille

L’OAP du plongeur

• Résolution rapide et souvent spontanée

• O2thérapie normobare

• Diurétique

• Bon contrôle HTA

L’OAP du plongeur

Œdème pulmonaire d’immersionTraitement

Bulles tissulaires

Coeur

Poumons< 0.3 ml/kg/min

Expiration

Shunt A-VChokes

Malformations

Barotrauma

Foramen ovale

Système veineux Système artériel

Dégâts tissulaires

PAP

Le FOP

Accidents de décompression

Formation de bulles N2(gaz dissous)

volume cavités aériennes barotraumatisme

Artérialisationd’air

Surpression pulmonaire

Rupture cavité

PneumothoraxPneumomédiastinPneumopéricardeMaladie de décompression

Embolie gazeuseartérielle

Plaquage masqueOreille/Sinus

Vertige dysbarique

Le FOP

Type I (mineurs) Type II (majeurs)

Ostéo-arthro-musculaires

(Bends)

Cutanés: puces, moutons

Accidents neurologiques

Lymphatiques

Fatigue intense, malaise

Cardio-respiratoires: Chokes

Cochléo-vestibulaires

Maladie de décompression

Médullaires Centraux

La maladie de décompression

60% ADD sont dits « immérités »

Validation des tables chez plongeurs mâles

jeunes et sportifs

Difficultés +++ des plongeurs à accepter leur ADD

Respect des procédures (vitesse/palier/ordi)

Les tables de plongée et les ordinateurs de plongée =

approximation des phénomènes de saturation / désaturation

chez le « plongeur moyen »

Le FOP

• Souvent (± 80% des cas), on retrouve un FOP

– Germonpré et al. 1998 (J Appl Phys)(c-ETO):

• ADD cérébral : 83% FOP

• ADD médullaire: 43% FOP -- (contrôles : 37.5% FOP)

– Cantais et al. 2003 (Crit Care Med)(c-DTC) :

• ADD cérébral : 83% DTC positif (50% violation des tables MN90)

• ADD médullaire: 37.9% DTC positif (60% violation des tables MN90)

– Torti et al. 2004 (Eur Heart J) (c-ETO) :

• 64% FOP en cas d’ADD « majeur »

ADD « immérités »

Le FOP

Ann Intern Med. 2001;134:21-24.

Le FOP

Solysafe DeviceCARAG AG, Baar, Switzerland

Premere DeviceSJM, St. Paul, Minnesota, USA

Faut-il fermer le FOP ?

Le FOPLe FOP

Etude longitudinale, prospective, non-randomisée

104 plongeurs avec antécédent d’ADD type II

Heart 2011;97:1932-1937

104

39 absence de FOP 39 non-fermeture FOP 26 fermeture FOPAmplatzer 25 mm

Suivi: baseline, 1, 3 et 5 ans avec anamnèse, ETO et IRM cérébrale

81’654 plongées dont 18’394 durant suivi

Le FOP

Le FOP

Principales contre-indications cardiaques à la plongée


Hyperbarie1

Densité air // profondeur

↑ résistances dynamiques des voies aériennes

↑ travail muscles respiratoires insp et exp

A 60 m ↓VEMS de 25 % et ↓ VMM de > 50%

Intérêt de l’hélium (Heliox, Trimix)

Poumons et fitness to dive - Physiologie

Détendeur ↑ espace mort et résistances

↑ pression lésions microtraumatiques alvéolaires et bronchiques

↑ pression hydrostatiques blood shift 1000 ml

↓ compliance pulmonaire et ↑ travail respiratoire

Immersion céphalisation du diaphragme

Vt est bas dans la CV (idem chez obèse)

Poumons et fitness to dive - Physiologie

Evaluer le risque de barotraumatisme pulmonaire

Evaluer le risque d’épuisement respiratoire

Evaluer le risque d’accident de décompression

Syndromes obstructifs: asthme, BPCO, bronchectasies

Emphysème, pneumothorax, pneumopathies interstitielles,

cavernes, pneumatocèles

Syndromes restrictifs et obstructifs

Echangeur gazeux N2 insuffisant

Toute HTAP (ouverture shunt droit-gauche)

Facteurs de risque: essoufflement, fatigue

Quels risques pulmonaires?

Poumons et fitness to dive

L’asthme

Années 30: barotraumatismes mortels (Marine américaine) tous

problèmes pulmonaires inaptitude

= attitude empirique encore d’actualité

Théorie: 1. Risque de bronchospasme en profondeur favorisé par:

Air sec /froid/dense, effort physique, stress, inhalation d’eau de mer, contamination du gaz respiré (pollens, hydrocarbures)

2. Risque de barotraumatisme pulmonaire et d’AGE à la

remontée (air-trapping)

3. Risque d’ADD (échangeur N2, médiateurs pro-inflammatoires)x

4. Risque de panique noyade/ pts 2 et 3 ci-dessus

Poumons et fitness to dive - Asthme

• A 33-year-old woman with a life-long history of asthma

– medical clearance to take scuba diving lessons had been refused by her

pulmonologist

• After ascending from a depth of 5 m

– severe headache, vertigo, vomiting, near-syncope, confusion

• Hyperbaric oxygen therapy

– multiple episodes of bronchospasm during ascent in the chamber


Odds ratio 1.58 ns (CI 0.8-2.99)

Statistiques DAN (Divers Alert Network) 1991:

1213 ADD et AGE, dont 54 asthmatiques, dont 25 ttt

Risque de maladie de décompression non augmenté

Risque d’AGE sur barotrauma pulmonaire:

Asthme actif

Odds ratio 1.98 ns (CI 0.8-2.99)

Corson KS, Undersea Biomed Res 1991;18:16-7

Statistiques Université de Rhodes Island

1183 décès chez plongeurs de 1970-1980

Dans aucun cas, asthme cause du décès

Mc Aniff, Report N URI-SSR-91-92, National underwater Accident data center, 1991


Aptitude = sujet controversé ++++

France: CI absolue jusqu’à récemment

Angleterre: très permissif

Suisse: entre-deux

Attitude prudente et individualisée

Australie: plutôt restrictif


www.suhms.org

Poumons et fitness to dive – Asthme en Suisse

Stade 1: oui si spirométrie normale et asymptomatique (discuter profil peak-flow, test d’effort pneumologique)

Stade 2: risque existe, se référer à un pneumologue

Stade 3 et 4: contre-indications absolues

Aptitude

Poumons et fitness to dive – Asthme en Suisse

B2 avant la plongée?

par sécurité si asymptomatique

si symptomatique

• Un PSP survenant sous l’eau peut rapidement se mettre sous tension à la remontée, condition le plus souvent mortelle.

• Une histoire de PSP est généralement considérée comme une contre-indication à la pratique de la plongée bouteille.

Pneumothorax (spontané primaire PSP) Contre-indications pulmonaires à la plongée

• Un PSP survient généralement sans facteur déclenchant chez une personne sans pathologie pulmonaire apparente

• Cependant les observations chirurgicales et TDM ont démontré une haute prévalence de blebs sous-pleuraux ou de bulles chez les patients avec PSP

• Taux de récidive: 25 - 54 %, souvent durant la 1ère année

Recurrence of primary spontaneus pneumothoraxThorax 1997;52:805-9

• 153 patients admis à l’hôpital pour PSP

• 54 % récidivent, dont ¼ contro-latéral

• 74% des récidives surviennent dans les 2 ans


Taux de récidive ipsilatérale après différentes procédures

• Am J Med Sci 1993;305:297-303

– Tube drainage alone 38.5 %

– Chemical pleurodesis 26.5 %

– Surgical pleurodesis 0 %

• J Thorac Cardiovasc Surg 1994;107:1410-15

• Eur J Cardiothorac Surg 1997;11:22-31

– Thoracoscopic surgery 5-10 %

• Eur Respir J 2007 ;29(4): 757

– Talc thoracoscopy 5 %


British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for divingThorax 2003;58:3-13

• Previous spontaneous pneumothorax is a contraindication unless

– treated by bilateral surgical pleurectomy AND

– associated with normal lung function and thoracic CT scan

performed after surgery

• Previous traumatic pneumothorax may not be a contraindication

if

– healed

– associated with normal lung function and thoracic CT scan


Rev Med Suisse 2014;10:2182-2189

Principales contre-indications pulmonaires à la plongée

Poumons et fitness to dive

Certificat de non contre-indications à la plongée

www.suhms.org

Certificat de non contre-indications à la plongée

Francis J, Pulmonary fitness to diveSouth Pacific Underwater Medicine Society (SPUMS) Journal Volume 31 No. 4 December 2001

Bibliographie Contre-indications à la plongée

British Thoracic Society guidelines on respiratory aspects of fitness for divingThorax 2003;58:3–13

Wuillemin T, Dos Santos Bragança A, Ziltener JL, Berney JY, Lanier C. Certificats médicaux pour les séjours en haute montagne et la plongée sous-marine. Rev Med Suisse 2014 ;10 :1772-8

Cœur et plongée, V. Lafay, éditions Ellipses, 2017

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